Fieber nach Tropenreise: Diagnostik und Management

Zusammenfassung

Fieber nach einer Tropenreise ist initial als Syndrom zu behandeln, bei dem drei Fragen parallel beantwortet werden: Ist der Patient zirkulatorisch oder respiratorisch instabil, könnte die Erkrankung übertragbar sein und eine sofortige Isolierung erfordern, und könnte der Patient eine Malaria haben? Gewöhnliche kosmopolitische Infektionen, vor allem Atemwegsinfektionen, Gastroenteritis und Harnwegsinfektionen, sind insgesamt häufiger als tropische Infektionen. Die Malaria macht dennoch etwa ein Fünftel der diagnostizierten Fieberepisoden bei Reiserückkehrern aus und muss nach Aufenthalt in einem Malariagebiet umgehend ausgeschlossen werden [1]. Bei möglicher Malaria sind Dicker Tropfen und dünner Blutausstrich notfallmäßig zu untersuchen, ergänzt durch einen Schnelltest, wenn dieser die Diagnostik beschleunigt. Ein negativer Schnelltest schließt eine Malaria nicht aus. Ist die initiale Mikroskopie negativ, besteht der Verdacht aber fort, wird die Untersuchung wiederholt, in der Regel insgesamt dreimal im Abstand von 12 bis 24 Stunden [2,3].

Reiseziel, genaue Reisedaten, Symptombeginn, Inkubationszeit und spezifische Expositionen bestimmen die weitere Diagnostik. Dengue ist nach Reisen nach Südostasien besonders häufig und geht oft mit Leukopenie und Thrombozytopenie einher. Bauchschmerzen, anhaltendes Erbrechen, Schleimhautblutungen, ein steigender Hämatokrit bei gleichzeitig fallenden Thrombozyten, Flüssigkeitsansammlungen und Kreislaufbeeinträchtigung sind Warnzeichen [4,5]. An enterisches Fieber ist vor allem nach Exposition gegenüber unsicheren Lebensmitteln oder unsicherem Wasser zu denken, insbesondere in Südasien. Blutkulturen vor Antibiotikagabe sind zentral. Eine Rickettsiose sollte nach Zeckenexposition vermutet werden, besonders bei Eschar oder Exanthem, eine Leptospirose nach Kontakt mit Süßwasser, Hochwasser oder Tierurin.

Patienten mit möglichem viralem hämorrhagischem Fieber, MERS, Masern oder einer anderen hochkontagiösen Infektion dürfen sich nicht im gemeinsamen Wartebereich aufhalten. Vor umfangreicher Probenentnahme oder Transport sind unverzüglich der infektiologische Hintergrunddienst, die Krankenhaushygiene und bei Bedarf die regionale Infektionsschutzbehörde zu kontaktieren. Bei stabilen Patienten kann eine gezielte Therapie häufig bis zum Vorliegen der Diagnostik warten. Bei Sepsis oder Organversagen werden rasch Kulturen abgenommen, die empirische Therapie und die übliche organunterstützende Behandlung dürfen jedoch nicht verzögert werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Fieber wird üblicherweise als Körpertemperatur von mindestens 38,0 °C definiert, aber auch anamnestisches Fieber, Schüttelfrost oder eine laufende antipyretische Behandlung können dasselbe Vorgehen rechtfertigen. Der Begriff Tropenreise umfasst hier Reisen in tropische und subtropische Gebiete sowie längere Aufenthalte dort. Der Artikel bezieht sich in erster Linie auf Erwachsene, die Grundprinzipien gelten jedoch auch für Kinder. Bei Kleinkindern, Schwangeren, älteren, splenektomierten und immunsupprimierten Patienten liegt die Schwelle für eine stationäre Aufnahme und fachärztliche Beurteilung niedriger.

In einer systematischen Übersichtsarbeit zu Fieber bei Reiserückkehrern und Migranten entfielen 33 Prozent der Diagnosen auf tropische Infektionen. Die Malaria machte 22 Prozent aus, Dengue 5 Prozent und enterisches Fieber 2 Prozent. Nicht-tropische Infektionen machten 36 Prozent aus, vor allem Gastroenteritis mit 14 Prozent und Atemwegsinfektionen mit 13 Prozent. Die Studien waren hinsichtlich Population, Reiseziel und Versorgungsstufe heterogen, was die Übertragbarkeit der Prozentangaben auf den einzelnen Patienten einschränkt [1].

Das Reiseziel beeinflusst die Wahrscheinlichkeit erheblich. Bei febrilen Rückkehrern aus Afrika südlich der Sahara ist die Falciparum-Malaria besonders relevant. Nach Reisen nach Südostasien ist Dengue oft die häufigste spezifische tropische Diagnose. Enterisches Fieber ist eng mit Südasien assoziiert, während das Afrikanische Zeckenbissfieber bei Reisenden häufig ist, die sich in ländlichen Gebieten oder auf Safari im südlichen Afrika aufgehalten haben. Die Schistosomiasis tritt vor allem nach Süßwasserkontakt in Afrika auf. Eine Leptospirose kann in den gesamten Tropen erworben werden, besonders nach Baden, Rafting, Überschwemmungen oder Kontakt mit Schlamm und Tierurin [6].

Das Risiko wird nicht allein durch das Land bestimmt. Stadt oder ländliche Region, Höhenlage, Regenzeit, Aufenthaltsdauer, Unterkunftsart und Aktivitäten sind oft aussagekräftiger als der Name des Landes. Personen, die Verwandte und Freunde besuchen, haben häufig längere Aufenthalte, engeren Kontakt zur lokalen Bevölkerung und nehmen seltener Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe in Anspruch. Sie sind daher unter Patienten mit Malaria und enterischem Fieber überrepräsentiert [7].

Eine Prophylaxe verringert das Malariarisiko, beseitigt es aber nicht. In einer amerikanischen Übersichtsarbeit hatten mehr als 70 Prozent der diagnostizierten Patienten keine Malariaprophylaxe eingenommen. Etwa 14 Prozent hatten eine schwere Malaria, und die Mortalität lag trotz Zugang zu moderner medizinischer Versorgung bei etwa 0,3 Prozent [8]. Eine europäische Fallserie veranschaulicht das klinische Risiko einer Verzögerung: Die mittlere Zeit vom Symptombeginn bis zur korrekten Diagnose betrug fast sieben Tage, und der einzige verstorbene Patient hatte eine lange diagnostische Verzögerung und bei Aufnahme ein Multiorganversagen [9].

Klinische Beurteilung

Sofortige Triage

Vitalparameter und Bewusstseinslage sofort beurteilen. Achten Sie auf:

• Hypotonie, verlängerte Rekapillarisierungszeit oder kleine Blutdruckamplitude
• Hypoxämie, Tachypnoe oder Lungenödem
• Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle oder Meningismus
• Hypoglykämie
• Oligurie oder akute Nierenschädigung
• Ikterus, ausgeprägte Blutung oder Koagulopathie
• schwere Anämie oder Hämolyse
• Dehydratation, anhaltendes Erbrechen oder fehlende Möglichkeit zur oralen Aufnahme
• Schwangerschaft, hohes Alter, Immunsuppression oder Asplenie.

Ein instabiler Patient wird nach den üblichen Prinzipien für ABCDE und Sepsis behandelt, während gleichzeitig eine Malaria notfallmäßig diagnostiziert und das Übertragungsrisiko beurteilt wird. Eine tropische Genese schließt bakterielle Sepsis, Pneumonie, Pyelonephritis, Meningitis, Endokarditis oder intraabdominelle Infektion nicht aus. Reisende können zudem nach Kontakt mit dem Gesundheitswesen oder nach Antibiotikatherapie im Ausland multiresistente gramnegative Bakterien tragen. Die empirische Antibiotikatherapie im septischen Schock ist daher nach klinischem Fokus, früheren Kulturbefunden, Behandlung im Ausland und lokaler Antibiotikapraxis zu wählen [10].

Beurteilung der Kontagiosität vor der Probenentnahme

Bereits bei der Triage erfragen:

• Aufenthalt in einem Gebiet mit laufendem Ausbruch von viralem hämorrhagischem Fieber innerhalb der letzten 21 Tage
• Kontakt mit erkrankten oder verstorbenen Personen, Gesundheitseinrichtungen, Beerdigungen, Körperflüssigkeiten, Nagetieren oder Wildtieren
• Fieber in Kombination mit Blutung, Diarrhö, Erbrechen oder ausgeprägter Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
• Reise auf die Arabische Halbinsel mit Atemwegssymptomen oder Kamelkontakt
• Fieber, Husten, Konjunktivitis und Exanthem, die auf Masern hinweisen können
• bekannte Tuberkuloseexposition oder Aufenthalt unter beengten Verhältnissen
• Vogelkontakt in einem Gebiet mit zoonotischer Influenza.

Bei relevanter Epidemiologie wird der Patient direkt in einem Einzelzimmer untergebracht. Bei Verdacht auf aerogene Übertragung werden ein Zimmer mit geeigneter Belüftung und adäquate persönliche Schutzausrüstung verwendet. Bei möglichem viralem hämorrhagischem Fieber sind vor jeder nicht notwendigen Probenentnahme der infektiologische Hintergrunddienst, die Krankenhaushygiene und der Infektionsschutz zu kontaktieren. Proben dürfen nicht routinemäßig versandt werden, ohne dass das empfangende Labor informiert wurde.

Das Lassafieber hat eine Inkubationszeit von 2 bis 21 Tagen und kann initial klinisch nicht von Malaria, enterischem Fieber oder einer anderen fieberhaften Erkrankung zu unterscheiden sein. Exposition gegenüber Nagetieren oder die Pflege einer erkrankten Person in Westafrika erhöhen den Verdacht [11]. Ebola und Marburg erfordern in der Regel direkten Kontakt mit Körperflüssigkeiten einer erkrankten Person oder eines infizierten Tieres. Blutungen fehlen häufig im Frühstadium und dürfen keine Voraussetzung dafür sein, dass ein Verdacht aufkommt.

Reiseanamnese

Die Reise chronologisch dokumentieren, einschließlich Zwischenlandungen und früherer Reisen im letzten Jahr.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit ist zur Priorisierung zu nutzen, nicht um allein darauf gestützt Diagnosen zu verwerfen. Die Exposition kann zu jedem Zeitpunkt der Reise erfolgt sein.

Dengue beginnt üblicherweise innerhalb von 3 bis 14 Tagen und wird sehr unwahrscheinlich, wenn die Symptome mehr als zwei Wochen nach Verlassen des Risikogebiets einsetzen. Die Falciparum-Malaria manifestiert sich meist innerhalb von drei Monaten, spätere Fälle kommen jedoch vor. P. vivax und P. ovale können sich durch Aktivierung ruhender Leberstadien nach Monaten und gelegentlich später manifestieren [2,7].

Symptome und klinische Befunde

Die Klinik ist häufig unspezifisch. Das Fehlen einer klassischen Fieberperiodik schließt eine Malaria nicht aus. Die gesamte Haut, einschließlich Kopfhaut, Achseln, Leisten, Perineum und Zehenzwischenräumen, auf Exantheme, Petechien und Eschar untersuchen. Konjunktiven, Mundhöhle, Lymphknoten, Leber, Milz, Gelenke und neurologischen Status beurteilen.

Splenomegalie, Thrombozytopenie und Hyperbilirubinämie erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Malaria, keiner dieser Befunde reicht jedoch aus, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen [1]. Beim Afrikanischen Zeckenbissfieber sind Fieber, Kopfschmerzen, Nackenmyalgien, ein oder mehrere Eschars und eine regionale Lymphadenitis typisch. Die Serokonversion erfolgt häufig verzögert, weshalb eine negative Akutprobe eine Infektion nicht ausschließt [12].

Abklärung und Diagnostik

Basale Notfalldiagnostik

Bei den meisten febrilen Patienten nach Tropenreise sollte Folgendes erwogen werden:

• Blutbild mit Differenzialblutbild und Thrombozyten
• CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Glukose und Leberwerte
• Bilirubin, LDH und Haptoglobin bei Verdacht auf Hämolyse
• Quick/INR, aPTT, Fibrinogen und D-Dimere bei Blutung oder schwerer Erkrankung
• Blutgasanalyse mit Laktat bei beeinträchtigtem Allgemeinzustand
• zwei oder mehr Blutkulturpaare vor Antibiotikagabe
• Urinstreifentest und Urinkultur
• Schwangerschaftstest, wenn relevant
• Atemwegs-PCR bei Atemwegssymptomen oder entsprechender aktueller Epidemiologie
• HIV-Test sowie HIV-RNA bei starkem Verdacht auf akute HIV-Infektion trotz negativem Kombinationstest
• Röntgen-Thorax bei Atemwegssymptomen, Hypoxämie oder unklarem schwerem Fieber
• Sonografie oder CT bei fokalen abdominellen Befunden, Hepatomegalie oder Verdacht auf Leberabszess.

Blutkulturen sind besonders wichtig bei Verdacht auf enterisches Fieber, Brucellose und Melioidose. Verdachtsdiagnose und Reise auf der Anforderung angeben. Brucella birgt ein Risiko laborerworbener Infektionen, weshalb das Labor vor der weiteren Bearbeitung der Kultur zu kontaktieren ist. Serologische Typhustests, einschließlich des Widal-Tests, haben eine unzureichende diagnostische Genauigkeit und sollten die Kultur nicht ersetzen [13].

Eine akute HIV-Infektion kann zwei bis vier Wochen nach sexueller oder blutassoziierter Exposition Fieber, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Exanthem, Diarrhö, Zytopenien und Transaminasenerhöhung verursachen. Kombinationstests der vierten Generation für Antigen und Antikörper haben das diagnostische Fenster verkürzt, HIV-RNA ist jedoch erforderlich, wenn der klinische Verdacht stark und der Kombinationstest noch negativ ist [14].

Malariadiagnostik

Alle Patienten mit Fieber oder anamnestischem Fieber nach Aufenthalt in einem Malariagebiet sind hinsichtlich einer notfallmäßigen Malariadiagnostik zu beurteilen. Eine frühere Malaria, eine korrekte Prophylaxe oder fehlende Mückenstiche schließen die Diagnose nicht aus.

Die Mikroskopie mit Dickem Tropfen und dünnem Blutausstrich ist die Referenzmethode. Der Dicke Tropfen hat bei niedriger Parasitämie eine höhere Sensitivität. Der dünne Ausstrich dient der Speziesbestimmung und der Quantifizierung der Parasitämie. Das Ergebnis ist umgehend mitzuteilen, und bei Nachweis von P. falciparum ist die Parasitämie in Prozent anzugeben [2].

Schnelltests können innerhalb von etwa 15 bis 20 Minuten ein Ergebnis liefern und sind eine wertvolle Ergänzung, wenn kein erfahrener Mikroskopiker sofort verfügbar ist. Der Test kann bei niedriger Parasitämie, bei bestimmten Antigenvarianten und bei anderen Spezies als P. falciparum falsch negativ sein. Er kann die Parasitämie nicht zuverlässig quantifizieren und sollte nicht zur Therapiekontrolle verwendet werden. Ein positiver oder negativer Schnelltest muss daher von einer Mikroskopie gefolgt werden [2,3].

Ist die erste Probe negativ, besteht aber weiterhin klinischer Verdacht, wird die Mikroskopie wiederholt, üblicherweise insgesamt drei Proben im Abstand von 12 bis 24 Stunden. Die PCR ist sensitiver und wertvoll für die Speziesbestimmung, Mischinfektionen und den Verdacht auf P. knowlesi, darf aber die Notfallbehandlung nicht verzögern [2].

Zeichen einer schweren Malaria sind Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, Schock, Lungenödem oder ARDS, akute Nierenschädigung, Azidose, Hypoglykämie, schwere Anämie, Koagulopathie, relevante Blutung oder hohe Parasitämie. Alle Organmanifestationen können auch bei moderater Parasitämie auftreten. Eine vermutete oder bestätigte Falciparum-Malaria ist in enger Abstimmung mit einem Infektiologen zu behandeln [8].

Dengue und andere Arboviren

An Dengue ist bei Fieber innerhalb von zwei Wochen nach Aufenthalt in einem Gebiet mit Transmission zu denken, insbesondere bei Kopfschmerzen, retroorbitalen Schmerzen, Myalgien, Exanthem, Leukopenie oder Thrombozytopenie. Die Erkrankung verläuft mit einer febrilen Phase, gefolgt von einer möglichen kritischen Phase um die Entfieberung. Eine klinische Verschlechterung bei Normalisierung der Temperatur ist daher ein Warnzeichen und kein Ausdruck der Genesung [15].

In der ersten Krankheitswoche werden vorrangig PCR oder NS1-Antigen eingesetzt. Später gewinnt die IgM-Serologie an Wert. Die Flavivirus-Serologie kann nach früherer Dengue, Zikavirusinfektion, Gelbfieber oder Impfung kreuzreagieren, und der Befund muss mit mikrobiologischer Expertise interpretiert werden.

Warnzeichen für schwere Dengue sind:

• starke oder zunehmende Bauchschmerzen
• anhaltendes Erbrechen
• Schleimhautblutung oder gastrointestinale Blutung
• Lethargie oder Unruhe
• Hepatomegalie
• Aszites oder Pleuraerguss
• steigender Hämatokrit bei gleichzeitig fallenden Thrombozyten
• kleine Blutdruckamplitude, kühle Peripherie oder ein anderes Schockbild.

In einer Metaanalyse waren Aszites, Pleuraerguss, Hepatomegalie, gastrointestinale Blutung und die Kombination aus steigendem Hämatokrit und fallenden Thrombozyten deutlich mit schwerer Dengue assoziiert [5].

Chikungunya verursacht häufiger ausgeprägte, symmetrische Polyarthralgien und Arthritis. Zika verursacht in der Regel eine milde Erkrankung mit makulopapulösem Exanthem, nicht-eitriger Konjunktivitis und Arthralgien. Bei Schwangerschaft oder möglicher sexueller Übertragung des Zikavirus sind eine individuelle Beratung und die Einbindung von Infektiologie, Geburtshilfe und Mikrobiologie erforderlich. Da sich frühe Dengue, Chikungunya und Zika klinisch überschneiden, sollte Dengue ausgeschlossen werden, bevor NSAR in Betracht gezogen werden [16].

Enterisches Fieber

Enterisches Fieber wird durch Salmonella Typhi oder Paratyphi verursacht und hat in der Regel eine Inkubationszeit von 7 bis 14 Tagen, die Spanne kann jedoch 3 bis 60 Tage betragen. Die Klinik umfasst anhaltendes oder allmählich steigendes Fieber, Kopfschmerzen, abdominelle Beschwerden, Anorexie, Diarrhö oder Obstipation, gelegentlich Hepatosplenomegalie und diskrete Roseolen. Perforation, gastrointestinale Blutung, Enzephalopathie und Schock kommen bei kompliziertem Verlauf vor [17].

Mindestens zwei Blutkulturpaare vor Antibiotikagabe abnehmen. Die Sensitivität einer einzelnen Blutkultur ist begrenzt und liegt in gepoolten Studien bei etwa 60 Prozent. Wiederholte Kulturen erhöhen die Ausbeute. Die Stuhlkultur kann positiv sein, unterscheidet aber nicht immer zwischen akuter Infektion und Trägerstatus. Die Resistenztestung ist entscheidend. Fluorchinolonresistenz ist in Südasien häufig, und ceftriaxonresistente, extensiv resistente Stämme haben sich von Pakistan aus verbreitet. Die empirische Wahl des Präparats ist daher an Reiseziel, Schweregrad und aktuelle Resistenzdaten anzupassen [13,17].

Leptospirose

An Leptospirose ist nach Kontakt mit Süßwasser, Schlamm, Überschwemmung oder Tierurin zu denken. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2 bis 21 Tage. Fieber, starke Kopfschmerzen, Wadenmyalgien, konjunktivale Suffusion, Thrombozytopenie und Nierenbeteiligung sind typische Hinweise. Eine schwere Erkrankung kann zu Ikterus, Nierenversagen, Myokarditis, Meningitis, Lungenblutung und Schock führen [18].

Die PCR aus Blut ist etwa in der ersten Krankheitswoche am aussagekräftigsten. Später können PCR aus Urin und Serologie eingesetzt werden. IgM kann früh negativ sein, während persistierende Antikörper falsch positive Befunde ergeben können. Ein positives PCR-Ergebnis spricht stark für eine aktive Infektion, ein negatives Ergebnis schließt die Erkrankung jedoch nicht aus [19].

Rickettsiose

Eine Rickettsiose ist nach Zeckenexposition, Aufenthalt im Busch oder Safari in Betracht zu ziehen, besonders im südlichen Afrika, im Mittelmeerraum und in Teilen Asiens. Aktiv nach Eschar und Exanthem suchen. Eine PCR aus Biopsie oder Abstrich des Eschars kann eine frühe Diagnose ermöglichen. Die Serologie ist in der ersten Woche häufig negativ, und eine Rekonvaleszentenprobe nach zwei bis vier Wochen kann erforderlich sein. Bei eindeutigem klinischem Verdacht darf die Behandlung nicht auf die Serokonversion warten [12].

Eosinophilie und akute Schistosomiasis

Eosinophilie wird üblicherweise als eosinophile Granulozyten über 0,5 x 10^9/L definiert. Eine neu aufgetretene Eosinophilie nach Tropenreise spricht vor allem für eine Helmintheninfektion, eine Arzneimittelreaktion oder eine allergische Erkrankung, nicht für Malaria oder Dengue. Bei Süßwasserkontakt und Fieber zwei bis neun Wochen später ist an eine akute Schistosomiasis, das Katayama-Fieber, zu denken. Häufige Manifestationen sind Fieber, Urtikaria, Husten, Dyspnoe, Bauchschmerzen, Diarrhö, Lungeninfiltrate und gelegentlich eine sehr hohe Eosinophilie [7].

Die Eiermikroskopie in Urin oder Stuhl und die Serologie können früh negativ sein, da die Würmer noch nicht geschlechtsreif sind. Eine wiederholte Diagnostik nach sechs bis acht Wochen kann erforderlich sein. Neurologische Symptome erfordern eine dringliche fachärztliche Beurteilung.

Prolongiertes Fieber

Bei Fieber über mehrere Wochen wird die Differenzialdiagnostik auf Tuberkulose, viszerale Leishmaniose, Brucellose, Amöbenleberabszess, Endokarditis, virale Hepatitis und nicht-infektiöse Erkrankungen erweitert. Die viszerale Leishmaniose verursacht häufig prolongiertes Fieber, Gewichtsverlust, ausgeprägte Splenomegalie und Panzytopenie. Der Amöbenleberabszess verursacht Fieber und Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen, oft ohne gleichzeitige Diarrhö, und wird durch Bildgebung in Kombination mit Serologie diagnostiziert [20].

Die Brucellose ist mit nicht pasteurisierten Milchprodukten und Kontakt zu Ziegen, Schafen, Rindern oder Schweinen assoziiert. Prolongiertes oder undulierendes Fieber, Nachtschweiß, Arthralgien, Rückenschmerzen und Hepatosplenomegalie sind häufig. Nach fokalen Infektionen, insbesondere Spondylitis, Neurobrucellose oder Endokarditis, muss aktiv gesucht werden [21].

Praktisches Flussdiagramm

flowchart TD
A["Fieber nach Tropenreise"] --> B["ABCDE, Vitalparameter,<br>Glukose und Laktat"]
B -->|"Instabil"| C["Sepsistherapie,<br>Organunterstützung und Infektiologie"]
B -->|"Stabil"| D["Übertragungsrisiko beurteilen<br>vor Wartebereich und Probenentnahme"]
D -->|"Hohes Übertragungsrisiko"| E["Isolieren und kontaktieren:<br>Infektiologie, Krankenhaushygiene, Infektionsschutz"]
D -->|"Kein hohes Übertragungsrisiko"| F["Reiseziel, Daten,<br>Inkubation und Expositionen"]
C --> G["Möglicher Aufenthalt<br>im Malariagebiet"]
E --> G
F --> G
G -->|"Ja"| H["Notfallmäßig Dicker Tropfen,<br>Ausstrich und Schnelltest"]
G -->|"Nein"| I["Basislabor, Blutkulturen<br>und fokusgerichtete Diagnostik"]
H -->|"Positiv"| J["Spezies, Parasitämie,<br>Schweregrad und Therapie"]
H -->|"Negativ, Verdacht besteht fort"| K["Mikroskopie wiederholen,<br>insgesamt dreimal"]
H -->|"Negativ, geringer Verdacht"| I
I --> L["Gezielte Diagnostik auf Dengue,<br>enterisches Fieber, Rickettsiose,<br>Leptospirose oder andere Diagnose"]
L --> M["Stationäre Aufnahme bei Organversagen,<br>Warnzeichen oder unsicherer Nachsorge"]

Differenzialdiagnosen

Die Reise kann irrelevant sein. Folgendes ist stets parallel zu erwägen:

• Influenza, COVID-19 und andere virale Atemwegsinfektionen
• Pneumonie, einschließlich Legionellose
• Pyelonephritis
• Gastroenteritis
• bakterielle Sepsis ohne erkennbaren Fokus
• Meningitis oder Enzephalitis
• Endokarditis
• EBV oder CMV
• akute HIV-Infektion
• Arzneimittelfieber
• Lungenembolie
• Malignom oder entzündliche Systemerkrankung.

Weitere reiseassoziierte Diagnosen richten sich nach der Exposition. Gelbfieber kann nach Reisen in Teile Afrikas oder Südamerikas einen biphasischen Verlauf mit Fieber, Ikterus, Nierenversagen und Blutung verursachen. Die Erkrankung ist bei geimpften Reisenden sehr selten, ist aber bei ungeimpften internationalen Reisenden wieder aufgetreten [22]. An Melioidose ist bei Pneumonie, Abszessen oder Sepsis nach Boden- oder Wasserkontakt in Südostasien oder Nordaustralien zu denken, insbesondere bei Personen mit Diabetes, hohem Alkoholkonsum oder chronischer Nierenerkrankung. Q-Fieber, Brucellose und Tuberkulose sollten bei prolongiertem Fieber je nach Tierkontakt und Versorgungsumfeld berücksichtigt werden.

Therapie

Initiale Behandlung und Versorgungsstufe

Ein stabiler Patient ohne Warnzeichen kann gelegentlich ambulant abgeklärt werden, wenn die Malaria adäquat beurteilt wurde, Befunde rasch nachverfolgt werden können und der Patient klare Anweisungen zur Wiedervorstellung erhalten hat. Stationäre Aufnahme bei:

• vermuteter oder gesicherter Falciparum-Malaria
• Zeichen einer schweren Malaria oder unbekannter Plasmodium-Spezies
• Dengue mit Warnzeichen
• Sepsis, Blutung oder Organversagen
• Bewusstseinsstörung oder Krampfanfällen
• fehlender Möglichkeit zur oralen Aufnahme
• relevanter Zytopenie oder sich rasch verschlechternden Laborwerten
• Schwangerschaft, ausgeprägter Komorbidität oder Immunsuppression
• Verdacht auf hochkontagiöse Infektion
• unsicherer Diagnose oder nicht verlässlicher Nachsorge.

Im septischen Schock werden sofort Kulturen abgenommen, und es wird eine breite empirische Antibiotikatherapie gemäß den lokalen Sepsisempfehlungen verabreicht. Die Wahl wird durch den wahrscheinlichen Fokus, das Reiseziel, frühere Antibiotika und eine eventuelle Behandlung im Ausland beeinflusst. Malariatherapie und Antibiotika müssen unter Umständen gleichzeitig gegeben werden.

Malaria

Die schwere Malaria wird mit intravenösem Artesunat und intensivmedizinischer Versorgung oder Intermediate Care behandelt. Nach mindestens 24 Stunden parenteraler Therapie und sobald der Patient Medikamente oral einnehmen kann, wird die Behandlung mit einem vollständigen Zyklus einer artemisininbasierten Kombinationstherapie abgeschlossen [8]. Parasitämie und klinische Parameter werden engmaschig kontrolliert. Nach intravenösem Artesunat ist der Patient auf eine verzögerte Hämolyse zu überwachen, üblicherweise mit Blutbild und Hämolyseparametern über die folgenden vier Wochen.

Die unkomplizierte Malaria wird nach Spezies, Reiseziel, Resistenzmuster, Schwangerschaft und Arzneimittelverfügbarkeit behandelt. Artemether-Lumefantrin ist eine gängige Erstlinienoption bei unkomplizierter Falciparum-Malaria. Atovaquon-Proguanil ist in ausgewählten Fällen eine Alternative. Bei P. vivax und P. ovale ist nach Behandlung des Blutstadiums über eine Eradikation der Hypnozoiten mit einem 8-Aminochinolin zu entscheiden. Vor einer solchen Behandlung muss die G6PD-Aktivität bestimmt werden. Die Arzneimittelverfügbarkeit in Schweden und die schwedische nationale Praxis können von internationalen Leitlinien abweichen, weshalb die Therapie in Absprache mit einem Infektiologen verordnet werden sollte.

Dengue

Es gibt keine etablierte antivirale Therapie. Paracetamol kann gegen Fieber und Schmerzen eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure und andere NSAR werden wegen des Blutungsrisikos vermieden, bis Dengue ausgeschlossen ist.

Die Flüssigkeitstherapie muss zurückhaltend und dynamisch gesteuert erfolgen. Im Schock werden vorrangig isotone Kristalloide eingesetzt, mit engmaschiger Neubeurteilung von Puls, Blutdruck, Blutdruckamplitude, Rekapillarisierungszeit, Diurese und Hämatokrit. Eine Überwässerung in der kritischen Phase kann zum Lungenödem führen, wenn das Kapillarleck sistiert. Prophylaktische Thrombozytentransfusionen werden allein aufgrund einer niedrigen Thrombozytenzahl nicht empfohlen. Blutprodukte werden bei klinisch relevanter Blutung gegeben und an Kreislaufsituation und Laborbefunde angepasst [4].

Enterisches Fieber

Ceftriaxon oder Azithromycin sind gängige empirische Optionen, die Behandlung ist jedoch an Reiseziel und Resistenzlage anzupassen. Fluorchinolone sollten nach Reisen nach Südasien wegen weit verbreiteter verminderter Empfindlichkeit und Resistenz nicht empirisch eingesetzt werden. Bei Verdacht auf extensiv resistente S. Typhi nach Reisen nach Pakistan oder bei schwerer Erkrankung mit möglicher Ceftriaxonresistenz sollte nach Rücksprache mit Infektiologie und Mikrobiologie ein Carbapenem erwogen werden. Randomisierte Studien liefern Evidenz niedriger bis sehr niedriger Qualität für Unterschiede zwischen Ceftriaxon, Azithromycin und Fluorchinolonen, und aktuelle Resistenzmuster sind wichtiger als ältere Vergleichsstudien [13].

Rickettsiose und Leptospirose

Bei starkem Verdacht auf Rickettsiose wird Doxycyclin gegeben, ohne die Serologie abzuwarten. Ein rasches klinisches Ansprechen stützt die Diagnose, bestätigt sie aber nicht. Doxycyclin deckt auch die Leptospirose ab und kann besonders geeignet sein, wenn die Differenzialdiagnose zwischen Rickettsiose und Leptospirose unsicher ist.

Eine milde Leptospirose kann mit Doxycyclin oder Amoxicillin behandelt werden. Eine schwere Leptospirose wird parenteral behandelt, beispielsweise mit Benzylpenicillin oder Ceftriaxon, zusammen mit intensiver organunterstützender Therapie. Die Evidenz aus Therapiestudien ist begrenzt, eine frühe empirische Antibiotikatherapie wird jedoch bei klinisch und epidemiologisch begründetem Verdacht empfohlen [18].

Akute Schistosomiasis und Brucellose

Praziquantel wirkt schlechter gegen unreife Schistosomen, und eine Behandlung in der akuten Phase muss möglicherweise nach Reifung der Würmer wiederholt werden. Bei ausgeprägten entzündlichen oder neurologischen Manifestationen kann nach fachärztlicher Beurteilung ein Kortikosteroid erforderlich sein. Die neurologische Schistosomiasis ist notfallmäßig durch einen Infektiologen gemeinsam mit einem Neurologen zu behandeln.

Die unkomplizierte Brucellose wird üblicherweise mit der Kombination aus Doxycyclin und Rifampicin über mindestens sechs Wochen behandelt. Eine fokale oder komplizierte Erkrankung erfordert eine längere Behandlung und häufig die Ergänzung um ein drittes Präparat. Eine Metaanalyse fand mit bestimmten Dreifachregimen ein geringeres Risiko für Therapieversagen und Rezidiv als mit Doxycyclin und Rifampicin, die Studien waren jedoch klein und heterogen [21].

Zusammenfassende Dosistabelle für ausgewählte Therapien

Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Schwangerschaft, Kinder, Organversagen und Arzneimittelinteraktionen erfordern eine gesonderte Beurteilung.

Nachsorge und Prognose

Die Nachsorge ist bereits beim ersten Kontakt zu planen. Ein entlassener Patient muss verstehen, dass er sich bei erneutem oder steigendem Fieber, Schwindel, Dyspnoe, Blutung, Bauchschmerzen, Erbrechen, verminderter Diurese, Ikterus, Verwirrtheit oder zunehmender Schwäche notfallmäßig vorstellen muss. Es muss einen namentlich benannten Empfänger für Kulturbefunde, Malariaergebnisse und gezielte mikrobiologische Befunde geben.

Bei Verdacht auf Dengue ohne Warnzeichen ist um die Entfieberung herum häufig eine tägliche klinische Kontrolle erforderlich, mit Blutbild und Hämatokrit je nach Krankheitstag und Klinik. Die Thrombozytenzahl allein darf die Versorgungsstufe nicht bestimmen. Kreislauf, Flüssigkeitsaufnahme, Diurese, Hämatokritverlauf und Warnzeichen sind wichtiger [4].

Nach Falciparum-Malaria wird die Parasitenclearance durch wiederholte Mikroskopie gemäß lokalem Standard verifiziert. Nach intravenösem Artesunat werden wegen des Risikos einer verzögerten Hämolyse Blutbild, Bilirubin, LDH, Haptoglobin und Retikulozyten über bis zu vier Wochen kontrolliert. Bei P. vivax oder P. ovale ist sicherzustellen, dass nach G6PD-Testung eine Radikalbehandlung geplant wurde.

Bei enterischem Fieber sind Kulturbefunde und Resistenztestung aktiv nachzuverfolgen. Eine ausbleibende Besserung nach mehreren Tagen kann auf Resistenz, Komplikation, Abszess oder Fehldiagnose beruhen. Rezidive und langfristiges Ausscheidertum im Stuhl kommen vor. Infektionsschutzregeln für Kontrollkulturen und die Rückkehr in Risikoberufe oder in die Kindertagesstätte richten sich nach der schwedischen Gesetzgebung und sind mit der behandelnden infektiologischen Klinik und der Infektionsschutzbehörde abzustimmen.

Nach einer Leptospirose können anhaltende Müdigkeit, eine Einschränkung der Nierenfunktion oder eine Uveitis folgen. Die Brucellose hat ein Rezidivrisiko von etwa 5 bis 10 Prozent und ist mindestens sechs Monate klinisch nachzuverfolgen, bei fokaler Erkrankung länger [21]. Nach Chikungunya können Arthralgien über Monate oder Jahre persistieren, besonders bei älteren Menschen und Personen mit ausgeprägter initialer Gelenkbeteiligung [16].

Wurde keine Diagnose gestellt, besteht das Fieber aber fort, ist die Reiseanamnese erneut zu erheben. Auch nicht-infektiöse Ursachen neu bewerten und die Haut erneut auf Eschar oder Exanthem untersuchen. Blutkulturen, Malariadiagnostik oder Serologie wiederholen, wenn der zeitliche Verlauf dies rechtfertigt. Frühe negative Befunde für Leptospirose, Rickettsiose, Schistosomiasis und akute HIV-Infektion müssen gegebenenfalls durch eine Rekonvaleszentenprobe oder PCR ergänzt werden.

Quellen

1. Buss I, Genton B, D'Acremont V. Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. Journal of Travel Medicine 2020. PMID: 33146395
2. Calderaro A et al. Malaria Diagnosis in Non-Endemic Settings: The European Experience in the Last 22 Years. Microorganisms 2021. PMID: 34835391
3. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23373854
4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Tsheten T et al. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
6. Paquet D et al. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 35469592
7. Abdel-Haq N, Asmar BI. Fever in the Returned Pediatric Traveler. Global Pediatric Health 2021. PMID: 34423077
8. Daily JP, Minuti A, Khan N. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Malaria in the US: A Review. JAMA 2022. PMID: 35916842
9. Kuna A et al. Imported Malaria in the Material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine: A Review of 82 Patients in the Years 2002-2014. BioMed Research International 2015. PMID: 26451382
10. Alp E, Erdem H, Rello J. Management of septic shock and severe infections in migrants and returning travelers requiring critical care. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2016. PMID: 26825315
11. Asogun DA et al. Lassa Fever: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Management and Prevention. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 31668199
12. Jensenius M et al. African tick bite fever. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 12954562
13. Kuehn R et al. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
14. Daskalakis D. HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies. Topics in Antiviral Medicine 2011. PMID: 21852712
15. Patterson J, Sammon M, Garg M. Dengue, Zika and Chikungunya: Emerging Arboviruses in the New World. Western Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 27833670
16. Eckerle I et al. Emerging souvenirs: clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29339224
17. Gibani MM, Britto C, Pollard AJ. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
18. Goarant C. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016. PMID: 30050339
19. Sykes JE et al. Role of Diagnostics in Epidemiology, Management, Surveillance, and Control of Leptospirosis. Pathogens 2022. PMID: 35456070
20. Roediger R, Lisker-Melman M. Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389368
21. Maduranga S et al. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical studies on antibiotic treatment of brucellosis. Scientific Reports 2024. PMID: 39152180
22. Wilder-Smith A. Yellow Fever in Travelers. Current Infectious Disease Reports 2019. PMID: 31673899