Erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG): Ursachen und Abklärung

Zusammenfassung

Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist ein indirektes Maß dafür, wie schnell Erythrozyten in antikoaguliertem Blut sedimentieren. Der Test wird sowohl von Akute-Phase-Proteinen als auch von Anzahl, Größe und Form der Erythrozyten beeinflusst. Die BSG ist daher weder spezifisch für eine Entzündung noch sensitiv genug, um eine schwerwiegende Erkrankung auszuschließen. Das Ergebnis ist anhand des methodenspezifischen Referenzbereichs des Labors sowie unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Hämoglobinwert, Nierenfunktion, Schwangerschaft und früheren BSG-Werten des Patienten zu interpretieren.

Eine leichte oder mäßige isolierte BSG-Erhöhung bei einem Patienten in gutem Allgemeinzustand rechtfertigt in erster Linie eine klinische Beurteilung, ein Blutbild, CRP und häufig eine Kontrollmessung, nicht jedoch eine unsystematische Tumorsuche. Eine BSG von mindestens 100 mm/h ist dagegen stark mit einer relevanten zugrunde liegenden Erkrankung assoziiert. Infektionen, Malignome, entzündlich-rheumatische Erkrankungen und fortgeschrittene Nierenerkrankungen überwiegen, die Verteilung variiert jedoch erheblich zwischen Versorgungsstufen und Populationen. Die Abklärung sollte sich an Symptomen und klinischem Befund orientieren, mit besonderem Augenmerk auf Endokarditis, Spondylodiszitis, Abszess, Tuberkulose, Riesenzellarteriitis, Polymyalgia rheumatica, systemische Vaskulitis, Lymphom und Plasmazellerkrankung.

CRP und BSG ergänzen einander. Das CRP ändert sich schneller und spiegelt die aktuelle Entzündungsaktivität häufig besser wider, während die BSG langsamer reagiert und noch Wochen nach Abklingen der Entzündung erhöht bleiben kann. Eine hohe BSG bei normalem oder nur leicht erhöhtem CRP findet sich bei hohem Alter, Anämie, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, SLE und monoklonaler Immunglobulinproduktion. Eine normale BSG schließt eine Riesenzellarteriitis, eine Infektion oder ein Malignom bei hohem klinischem Verdacht nicht aus.

Hintergrund und Messprinzip

Die BSG misst die Strecke in Millimetern, um die sich die Grenze zwischen Plasma und sedimentierten Erythrozyten innerhalb einer Stunde verschiebt. Die internationale Referenzmethode beruht auf dem Westergren-Prinzip mit einer 200 mm langen senkrechten Pipette und mit Citrat oder EDTA antikoaguliertem Blut, das anschließend standardisiert verdünnt wird [1].

Erythrozyten tragen normalerweise eine negative Oberflächenladung, die einer Aggregation entgegenwirkt. Bei Entzündung steigen vor allem Fibrinogen und verschiedene Immunglobuline an. Diese Plasmaproteine verringern die Abstoßung zwischen den Erythrozyten und begünstigen so die Bildung geldrollenartiger Aggregate. Größere Aggregate sedimentieren schneller als einzelne Erythrozyten. Die BSG ist daher ein integriertes Ergebnis aus der Zusammensetzung der Plasmaproteine und den zellulären Eigenschaften des Blutes und keine direkte Konzentrationsbestimmung eines einzelnen Entzündungsmarkers.

Viele Labore verwenden automatisierte oder modifizierte Methoden. Internationale Vergleiche haben gezeigt, dass alternative Methoden insbesondere bei hohen Werten deutlich von der Westergren-Methode abweichen können. In einer internationalen Erhebung verwendeten nur 28 Prozent der Labore die unmodifizierte Westergren-Methode, und einige alternative Methoden wichen um mehr als 100 Prozent von der Referenzmethode ab [2]. Bei unerwarteten Ergebnissen oder wenn eine Veränderung mit einem Laborwechsel zusammenfällt, sollte die Analysemethode überprüft werden.

Einflussfaktoren auf die BSG

Die BSG wird sowohl durch physiologische als auch durch pathologische und präanalytische Faktoren beeinflusst [3].

Referenzbereich und Schweregrade der Erhöhung

Der Referenzbereich ist methodenabhängig und beim analysierenden Labor zu erfragen. Alter und Geschlecht beeinflussen vor allem die Interpretation geringer Abweichungen. In einer norwegischen Populationsstudie an 3 910 subjektiv gesunden Erwachsenen lagen die geschätzten oberen Referenzgrenzen für Männer im Alter von 20, 55 und 90 Jahren bei 12, 14 bzw. 19 mm/h. Für Frauen betrugen die entsprechenden Werte 18, 21 und 23 mm/h [4]. Diese Werte zeigen, dass der Alterseffekt real ist, eine BSG von beispielsweise 70 oder 100 mm/h aber in der Regel nicht erklärt.

Historisch wurden altersadjustierte Faustregeln verwendet, sie sollten den Referenzbereich des Labors jedoch nicht ersetzen. Insbesondere besteht die Gefahr, dass eine klinisch bedeutsame Erhöhung bei älteren Menschen als normal eingestuft wird. Ein früher stabiler Wert kann aussagekräftiger sein als eine allgemeine Altersformel.

Die folgende Einteilung kann als klinisches Arbeitsinstrument dienen, ist aber keine international standardisierte Klassifikation:

Die Grenzwerte sollten nicht mechanisch angewendet werden. Ein Wert von 35 mm/h kann bei einer jungen Person ohne Anämie bedeutsam sein, während 25 mm/h bei einer älteren Frau nahe am erwarteten Bereich liegen kann. Der Verlauf ist oft wichtiger als eine Einzelmessung.

BSG im Vergleich mit CRP

BSG und CRP erfassen unterschiedliche Anteile der Akute-Phase-Reaktion und sind nicht austauschbar. CRP wird nach Zytokinstimulation in der Leber synthetisiert und kann innerhalb von Stunden ansteigen. Die BSG steigt langsamer an, häufig über ein bis zwei Tage, und normalisiert sich langsam, wenn Fibrinogen, Immunglobuline und die Erythrozytenpopulation zum Ausgangszustand zurückkehren [3,5].

Beide Parameter haben eine geringe Krankheitsspezifität. Sie sollten zusammen mit Anamnese, klinischem Befund und geschätzter klinischer Wahrscheinlichkeit verwendet werden, nicht als eigenständige diagnostische Tests [5].

In einer Bevölkerungsstudie an Personen ohne bekannte entzündliche Erkrankung wiesen 4,8 Prozent eine hohe BSG bei normalem CRP auf, was vor allem mit zunehmendem Alter assoziiert war. Ein hohes CRP bei normaler BSG fand sich bei 13,8 Prozent und war vor allem mit einem höheren BMI assoziiert [6].

Ursachen einer erhöhten BSG

Infektionen

Infektionen gehören zu den häufigsten Ursachen einer stark oder extrem erhöhten BSG. Der Test ist besonders nützlich, wenn die Infektion subakut oder chronisch verläuft. Beispiele sind:

• Endokarditis
• Spondylodiszitis und andere Osteomyelitiden
• periprothetische Gelenkinfektion
• tiefe Abszesse
• Tuberkulose
• komplizierte Harnwegsinfektion
• bakterielle Arthritis
• protrahierte Pneumonie
• Infektion bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie

Eine BSG von mindestens 100 mm/h hat eine hohe Spezifität für eine relevante Erkrankung, aber eine geringe Sensitivität. In einer klassischen Kohorte mit 1 006 Patienten wurde eine extreme BSG-Erhöhung bei 33 Prozent durch eine Infektion, bei 17 Prozent durch ein Malignom, bei 17 Prozent durch eine Nierenerkrankung und bei 14 Prozent durch eine entzündliche Erkrankung erklärt. Der positive prädiktive Wert für eine identifizierbare zugrunde liegende Erkrankung betrug 90 Prozent, jedoch hatten nur 36 Prozent aller Patienten mit Infektion eine BSG von mindestens 100 mm/h [7]. Eine niedrigere BSG schließt eine Infektion daher nicht aus.

Neuere Krankenhausdaten zeigen ähnliche Hauptkategorien, aber eine andere Verteilung. Unter 441 stationären internistischen Patienten mit einer BSG über 100 mm/h hatten 34 Prozent eine Infektion, 31,5 Prozent ein Malignom, 9,8 Prozent eine Nierenerkrankung und 3,8 Prozent eine rheumatologische Erkrankung. Bei 15,9 Prozent blieb die Ursache unklar [8].

Entzündliche und autoimmune Erkrankungen

Aktive entzündliche Erkrankungen können eine leichte bis extreme BSG-Erhöhung verursachen. Wichtige Diagnosen sind:

• Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica
• rheumatoide Arthritis
• SLE
• ANCA-assoziierte Vaskulitis
• Polyarteriitis nodosa
• Großgefäßvaskulitis
• chronisch-entzündliche Darmerkrankung
• Sarkoidose
• adulter Morbus Still
• andere systemische Bindegewebserkrankungen

Bei Patienten mit bekannter rheumatischer Erkrankung muss eine Infektion stets von einem Krankheitsschub abgegrenzt werden. In einer Kohorte mit einer BSG von mindestens 100 mm/h hatten 36,6 Prozent der Patienten mit rheumatischer Grunderkrankung eine gleichzeitige Infektion, 35,7 Prozent einen Krankheitsschub und 27,7 Prozent eine neue rheumatische Diagnose. Unter den Neudiagnosen überwogen Vaskulitiden, unter den Schüben entzündliche Arthritiden [9]. Die BSG allein kann somit nicht entscheiden, ob ein immunsupprimierter Patient eine Infektion oder entzündliche Aktivität aufweist.

Malignome und hämatologische Erkrankungen

Malignome verursachen eine hohe BSG vor allem über Entzündungsaktivierung, Gewebeschädigung, Anämie oder vermehrte Immunglobulinproduktion. Der Zusammenhang ist am stärksten bei:

• multiplem Myelom und anderen Plasmazellerkrankungen
• Lymphomen
• metastasierten soliden Tumorerkrankungen
• Nierenzellkarzinom
• Lungenkarzinom
• Tumorerkrankung mit Nekrose, Infektion oder ausgeprägter Anämie

Die BSG eignet sich nicht als allgemeiner Krebs-Screeningtest. Eine isolierte leichte BSG-Erhöhung bei einer asymptomatischen Person hat einen niedrigen positiven prädiktiven Wert und sollte ohne klinische Zielrichtung keine breite radiologische Abklärung auslösen [10]. Eine starke oder persistierende Erhöhung in Kombination mit Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Lymphadenopathie, Knochenschmerzen, Zytopenie, Hyperkalzämie, eingeschränkter Nierenfunktion oder hohem Gesamteiweiß rechtfertigt dagegen eine gezielte Tumorabklärung.

Nicht entzündliche Ursachen

Die BSG kann ohne aktive Infektion, Autoimmunerkrankung oder Malignom erhöht sein. Wichtige Ursachen sind:

• Anämie, insbesondere bei normal großen oder großen Erythrozyten
• Schwangerschaft
• hohes Alter
• fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung
• Hypoalbuminämie
• Herzinsuffizienz
• Adipositas
• Hypergammaglobulinämie
• kürzlich abgelaufene Entzündung
• technischer oder präanalytischer Fehler

Bei terminaler Niereninsuffizienz ist die BSG auch bei klinisch stabilen Patienten häufig deutlich erhöht. In einer Studie hatten 93 Prozent eine BSG von mindestens 25 mm/h, 57 Prozent über 60 mm/h und 20 Prozent mindestens 100 mm/h. Alter und Anämie trugen zur Erhöhung bei, die Dialysebehandlung selbst veränderte den Wert nicht wesentlich [11]. Die BSG ist daher in dieser Population für die Diagnose akuter Erkrankungen nur eingeschränkt verwertbar. CRP, klinische Veränderungen und andere gezielte Untersuchungen haben mehr Gewicht.

Klinische Beurteilung

Eine erhöhte BSG verursacht an sich keine Symptome. Das Vorgehen richtet sich nach Symptomen, zeitlichem Verlauf, Risikofaktoren und Ausmaß der BSG-Erhöhung.

Warnsymptome und Befunde

Folgende Befunde erfordern eine zeitnahe oder notfallmäßige Beurteilung:

• neu aufgetretene Kopfschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit der Kopfhaut, Claudicatio masticatoria, Diplopie oder Sehverschlechterung bei Personen über 50 Jahre
• Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, embolischen Phänomenen, Herzklappenprothese oder intravenösem Drogenkonsum
• starke lokale Rückenschmerzen, insbesondere mit Fieber, Bakteriämie, neurologischen Symptomen oder Immunsuppression
• reduzierter Allgemeinzustand, Hypotonie oder Verdacht auf Sepsis
• fokale Knochenschmerzen mit Anämie, Niereninsuffizienz oder Hyperkalzämie
• tastbare Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Nachtschweiß oder ungewollter Gewichtsverlust
• neu aufgetretene proximale Muskelschmerzen und Morgensteifigkeit bei Personen über 50 Jahre
• Hämoptysen, Glomerulonephritis, Purpura, Mononeuritis oder andere Zeichen einer systemischen Vaskulitis
• anhaltendes Fieber bei immunsupprimierten Patienten

Gezielte Anamnese

Beginn, Dauer und Veränderung der Symptome erfassen. Insbesondere fragen nach:

• Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und Gewichtsverlust
• Kopfschmerzen, Sehstörungen, Kauschmerzen und proximaler Steifigkeit
• Gelenkschwellung, Morgensteifigkeit, Exanthem, oralen Ulzera und Raynaud-Phänomen
• Rückenschmerzen, Knochenschmerzen und neurologischen Symptomen
• Husten, Dyspnoe und langanhaltenden Atemwegssymptomen
• Harnwegssymptomen und Flankenschmerzen
• Bauchschmerzen und veränderten Stuhlgewohnheiten
• kürzlich abgelaufener Infektion, Operation oder zahnärztlichem Eingriff
• Fremdmaterial, einschließlich Herzklappenprothese, Gefäßprothese und Gelenkprothese
• Tuberkuloseexposition und epidemiologischen Risiken
• Medikamenten, insbesondere Glukokortikoiden, Biologika und anderer Immunsuppression
• bekannter rheumatischer Erkrankung, Nierenerkrankung oder Malignom
• früheren BSG-, CRP- und Blutbildwerten

Klinischer Befund

Eine vollständige, aber hypothesengeleitete körperliche Untersuchung durchführen. Vitalparameter und Allgemeinzustand beurteilen. Lymphknoten und Abdominalorgane palpieren. Haut, Nägel und Schleimhäute inspizieren. Herz und Lunge auskultieren. Gelenke, Wirbelsäule und Skelett untersuchen. Bei älteren Patienten mit Kopfschmerzen oder Sehstörungen werden Temporalarterien (Pulsation und Druckschmerzhaftigkeit) sowie die Sehfunktion beurteilt. Ein neurologischer Status ist bei Rückenschmerzen, Vaskulitisverdacht oder fokalen Symptomen erforderlich.

Abklärung und Diagnostik

Schritt 1: Befund bestätigen und bewerten

Referenzbereich und Analysemethode des Labors prüfen und klären, ob die Probe präanalytisch beeinflusst worden sein kann. Mit früheren Werten vergleichen. Ein unerwartetes isoliertes Ergebnis bei einem Patienten in gutem Allgemeinzustand kann vor Beginn einer umfangreichen Abklärung durch erneute BSG, CRP und Blutbild kontrolliert werden.

Gleichzeitig das Ausmaß der Abweichung beurteilen. Eine BSG von mindestens 100 mm/h sollte in der Regel ohne längeres Abwarten abgeklärt werden, auch wenn der Patient keine eindeutigen fokalen Symptome aufweist. Bei leichter Erhöhung und geringer klinischer Krankheitswahrscheinlichkeit ist eine Kontrolle nach einigen Wochen häufig sinnvoll. Ältere Literatur empfiehlt bei unauffälliger Anamnese und unauffälligem Befund eine Kontrollmessung statt einer umfangreichen Suche nach okkulter Erkrankung [10].

Schritt 2: Basislabordiagnostik

Folgende Untersuchungen sind bei ungeklärter, bestätigter oder deutlich erhöhter BSG häufig sinnvoll:

Kulturen sind bei klinischer Infektion abzunehmen, nicht allein wegen einer erhöhten BSG. Bei Fieber, Schüttelfrost, Endokarditisverdacht oder Sepsis werden Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen, sofern dies ohne Verzögerung der notwendigen Behandlung möglich ist.

Schritt 3: Gezielte Untersuchungen

Verdacht auf Riesenzellarteriitis oder Polymyalgia rheumatica

Eine Riesenzellarteriitis ist bei Personen über 50 Jahre mit neu aufgetretenen Kopfschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit der Kopfhaut, Claudicatio masticatoria, Sehstörungen oder ungeklärter systemischer Entzündung in Betracht zu ziehen. BSG und CRP haben eine gute Sensitivität, aber eine begrenzte Spezifität. In einer Biopsiekohorte betrug die Sensitivität 91,5 Prozent für die BSG und 96,2 Prozent für das CRP, die Spezifität dagegen 37,4 bzw. 41,3 Prozent [12].

Eine normale BSG schließt eine Riesenzellarteriitis nicht aus. Bei Sehstörungen oder hohem klinischem Verdacht dürfen Behandlung und zeitnahe Gefäßbildgebung oder Biopsie nicht durch das Abwarten einer erneuten BSG verzögert werden. Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica treten vor dem 50. Lebensjahr nur ausnahmsweise auf und gehen häufig mit gleichzeitig erhöhter BSG, erhöhtem CRP und erhöhten Thrombozyten einher [13].

Verdacht auf SLE oder andere Kollagenose

ANA nur bestimmen, wenn das klinische Bild für eine systemische Autoimmunerkrankung spricht. Bei positiven ANA und passendem Phänotyp werden krankheitsspezifische Antikörper, Komplement, Blutbild, Kreatinin, Urinstix und Urinprotein ergänzt.

Beim SLE kann die BSG deutlich erhöht sein, während das CRP relativ niedrig ist. Dies kann bei Krankheitsaktivität auftreten und ist an sich kein Beweis für eine Infektion. Ein ausgeprägter CRP-Anstieg, insbesondere über etwa 50 bis 60 mg/l ohne ausgeprägte Serositis oder Arthritis, sollte jedoch den Verdacht auf eine gleichzeitige Infektion verstärken [14].

Verdacht auf entzündliche Arthritis

Eine objektive Gelenkschwellung ist diagnostisch wegweisender als die BSG. Bei persistierender Synovitis können Rheumafaktor und Antikörper gegen citrullinierte Proteine indiziert sein. Eine erhöhte BSG oder ein erhöhtes CRP fließt unterstützend in die Klassifikation der rheumatoiden Arthritis ein, ein normaler Wert schließt die Erkrankung jedoch nicht aus [15].

Fieber, Exanthem und sehr hohes Ferritin

Ein adulter Morbus Still sollte bei hohem, spikendem Fieber, Arthritis oder Arthralgien, flüchtigem lachsfarbenem Exanthem, Halsschmerzen, Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie erwogen werden. BSG und CRP sind in der Regel hoch, und das Ferritin kann extrem erhöht sein [16]. Infektion, Malignom und andere entzündliche Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Zytopenien, Leberbeteiligung, Koagulopathie und rasch ansteigendes Ferritin wecken den Verdacht auf ein Makrophagenaktivierungssyndrom.

Verdacht auf Plasmazellerkrankung

Bei unverhältnismäßig hoher BSG, insbesondere mit relativ niedrigem CRP, Anämie, Knochenschmerzen, eingeschränkter Nierenfunktion, Hyperkalzämie oder hohem Gesamteiweiß, sollte die Abklärung Folgendes umfassen:

• Serumeiweißelektrophorese
• Immunfixation im Serum
• freie Leichtketten im Serum und Quotient
• Urinuntersuchung gemäß lokalem hämatologischem Standard
• Blutbild, Calcium, Kreatinin und Albumin

In einer großen Studie aus der Primärversorgung war eine hohe BSG stärker mit einem Myelom assoziiert als ein hohes CRP, die BSG allein hatte jedoch eine unzureichende diagnostische Aussagekraft. Die Kombination aus normaler BSG und normalem Hämoglobin senkte die Wahrscheinlichkeit in der untersuchten Population deutlich [17]. Die definitive Myelomdiagnostik erfordert eine hämatologische Beurteilung und in der Regel eine Knochenmarkuntersuchung, ergänzt durch Bildgebung und Beurteilung von Organschäden [18].

Verdacht auf Knocheninfektion

Bei lokalen Knochenschmerzen, diabetischem Fußulkus, Rückenschmerzen oder prothesennahen Symptomen sollten Bildgebung und mikrobiologische Probenentnahme von der Lokalisation geleitet werden. Die BSG kann den Verdacht stützen, die Diagnose aber nicht sichern. Bei der Osteomyelitis des diabetischen Fußes zeigte eine Metaanalyse eine gepoolte Sensitivität von 0,70 und eine Spezifität von 0,77 für die BSG [19].

Bei Verdacht auf eine chronische Hüft- oder Knieprotheseninfektion werden BSG und CRP als Screeningkomponenten eingesetzt, gefolgt von Gelenkpunktion und Synoviaanalyse. In einer Metaanalyse ergab der BSG-Grenzwert von 30 mm/h bei Patienten ohne entzündliche Arthritis eine Sensitivität von 0,79 und eine Spezifität von 0,78. Synoviale Marker hatten eine bessere diagnostische Genauigkeit als die BSG [20].

Schritt 4: Bildgebende Diagnostik

Die Bildgebung soll eine klinische Fragestellung beantworten. Beispiele:

• Röntgen-Thorax oder CT-Thorax bei langanhaltendem Husten, Dyspnoe oder Tumorverdacht
• Echokardiographie bei Endokarditisverdacht
• MRT der Wirbelsäule bei Verdacht auf Spondylodiszitis oder epiduralen Abszess
• Ultraschall oder andere Gefäßbildgebung bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis
• CT Abdomen und Becken bei fokalen abdominellen Symptomen, Abszessverdacht, Lymphadenopathie oder ungeklärter ausgeprägter systemischer Entzündung
• gezielte Skelettbildgebung bei Verdacht auf Myelom oder Metastasen

Eine Ganzkörperuntersuchung ohne klinische Zielrichtung ist bei leichter, isolierter BSG-Erhöhung selten gerechtfertigt. Bei persistierender starker Erhöhung, konstitutionellen Symptomen und unauffälliger Basisabklärung kann eine breitere Bildgebung nach fachärztlicher Beurteilung dagegen sinnvoll sein.

Praktisches Flussdiagramm

flowchart TD
A["Erhöhte BSG"] --> B["Referenzbereich,<br>Methode und Vorwerte prüfen"]
B --> C["Symptome, Befund<br>und Warnzeichen beurteilen"]
C -->|"Akute Warnzeichen"| D["Notfallmäßige gezielte Abklärung<br>und Behandlung"]
C -->|"Keine akuten Warnzeichen"| E["CRP, Blutbild,<br>Kreatinin, Leberwerte,<br>Albumin und Urinprobe bestimmen"]
E --> F["BSG mindestens 100 mm/h<br>oder persistierend stark erhöht"]
F -->|"Ja"| G["Aktiv nach Infektion,<br>Entzündung, Malignom<br>und Nierenerkrankung suchen"]
F -->|"Nein"| H["Anämie, Alter,<br>Schwangerschaft, Nierenfunktion<br>und kürzliche Entzündung bewerten"]
G --> I["Gezielte Kulturen,<br>Serologie, Proteindiagnostik<br>und Bildgebung"]
H --> J["Klinisch ungeklärt<br>und Patient in gutem AZ"]
J --> K["BSG und CRP<br>nach angemessenem Intervall wiederholen"]
K -->|"Normalisiert"| L["Keine weitere BSG-Abklärung<br>ohne klinische Indikation"]
K -->|"Persistierend oder steigend"| G

Besondere Patientengruppen

Kinder

Bei Kindern ist eine Infektion die häufigste Ursache einer extremen BSG-Erhöhung, gefolgt von Bindegewebserkrankungen und Malignomen. In einer pädiatrischen Studie wiesen 3,9 Prozent der Analysen eine BSG von mindestens 100 mm/h auf. Auf Infektionen entfielen 49,5 Prozent, auf Bindegewebserkrankungen 26,3 Prozent, auf Malignome 12,1 Prozent und auf Nierenerkrankungen 8,1 Prozent [21].

Altersangepasste Referenzbereiche und der klinische Kontext sind zentral. Kawasaki-Syndrom, Osteomyelitis, septische Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, juvenile idiopathische Arthritis und Malignome sind je nach Symptomatik wichtige Differenzialdiagnosen. Die BSG darf bei Kindern in gutem Allgemeinzustand nicht als alleiniger Screeningtest eingesetzt werden.

Ältere Menschen

Höheres Alter geht mit einer mäßigen physiologischen BSG-Erhöhung einher, darf jedoch nicht als allgemeine Erklärung für Werte von 60 bis 100 mm/h herangezogen werden. Bei älteren Menschen sind Riesenzellarteriitis, Polymyalgia rheumatica, Infektion, Nierenerkrankung, Lymphom, Myelom und solide Tumorerkrankungen besonders wichtige Differenzialdiagnosen.

Die Symptome können diskret sein. Funktionsverlust, Anorexie, Verwirrtheit, Sturzneigung oder neu aufgetretene Anämie können stärker im Vordergrund stehen als Fieber und fokale Symptome.

Patienten unter Immunsuppression

Glukokortikoide, Zytostatika und Biologika können Fieber und CRP-Antwort abschwächen. Gleichzeitig kann die BSG aufgrund der Grunderkrankung chronisch erhöht sein. Eine Veränderung gegenüber dem individuellen Ausgangswert des Patienten, neue fokale Symptome und eine objektive Funktionsverschlechterung sind daher besonders wichtig. Eine Infektion ist auszuschließen, bevor ein vermuteter rheumatischer Schub mit intensivierter Immunsuppression behandelt wird.

Extrem erhöhte BSG

Eine BSG von mindestens 100 mm/h sollte als Alarmzeichen, nicht jedoch als Diagnose betrachtet werden. Die Wahrscheinlichkeitsverteilung wird durch Versorgungsstufe, Alter, geografische Region und Zuweisungsmuster beeinflusst. In einer internationalen Studie an Patienten mit Fieber unklarer Ursache und einer BSG von mindestens 100 mm/h hatten 53,2 Prozent eine Infektion, 10 Prozent ein Malignom und 9,3 Prozent eine nicht infektiöse entzündliche Erkrankung. Tuberkulose, HIV, Harnwegsinfektion, Endokarditis, Lymphom und Abszess gehörten zu den häufigsten Einzeldiagnosen. Bei 20,8 Prozent konnte die Ursache nicht geklärt werden [22].

Bei extremer BSG-Erhöhung sollte die Abklärung mindestens Folgendes umfassen:

1. Erneute vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung.
2. CRP, Blutbild, Kreatinin, Calcium, Leberwerte, Albumin, Gesamteiweiß, Ferritin, LDH und Urinanalyse.
3. Blutkulturen bei Fieber oder Endokarditisverdacht.
4. Eiweißelektrophorese, Immunfixation und freie Leichtketten bei Anämie, Nierenbeteiligung, Knochenschmerzen, hohem Gesamteiweiß oder diskordanter BSG und CRP.
5. Gezielte Bildgebung anhand von Symptomen und Befunden.
6. Beurteilung hinsichtlich einer Vaskulitis, insbesondere einer Riesenzellarteriitis bei Personen über 50 Jahre.
7. Überprüfung von Nierenerkrankung, Anämie, Schwangerschaft und Medikamenten als mögliche beitragende Faktoren.

Eine zugrunde liegende Erkrankung kann mehrere gleichzeitige Mechanismen bewirken. Beispielsweise kann ein Malignom Entzündung, Anämie und Sekundärinfektion verursachen. Die Abklärung sollte daher nicht automatisch beendet werden, sobald eine mögliche Teilerklärung gefunden wurde.

Verlaufskontrolle und prognostische Interpretation

Die BSG sollte nur dann im Verlauf kontrolliert werden, wenn das Ergebnis voraussichtlich das Vorgehen beeinflusst. Wiederholte Kontrollen ohne klinische Fragestellung führen leicht zur Abklärung biologischer und analytischer Schwankungen.

Bei Infektionen und akuten entzündlichen Zuständen sinkt das CRP in der Regel vor der BSG. Eine persistierend hohe BSG kurz nach klinischer Besserung bedeutet daher nicht zwingend ein Therapieversagen. Bleibt die BSG dagegen stark erhöht oder steigt sie zusammen mit neuen Symptomen, steigendem CRP, Anämie oder Organbeteiligung erneut an, sollten eine Komplikation, ein persistierender Fokus oder eine alternative Diagnose erwogen werden.

Die BSG kann als Teil der Verlaufskontrolle bei Polymyalgia rheumatica, Riesenzellarteriitis und rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, klinische Symptome und andere krankheitsspezifische Aktivitätsparameter haben jedoch großes Gewicht. Die BSG wurde auch bei Osteomyelitis und bestimmten Malignomen verwendet, darf aber nicht allein die Therapie oder die Beurteilung einer Remission bestimmen [23].

Bei Riesenzellarteriitis kann trotz normaler Entzündungsmarker Krankheitsaktivität vorliegen. Neu aufgetretene Sehstörungen, Claudicatio masticatoria oder neurologische Symptome erfordern unabhängig von der BSG eine sofortige klinische Beurteilung. Das Risiko eines Visusverlusts sinkt nach Beginn der Glukokortikoidtherapie rasch, weshalb die Behandlung bei hohem Verdacht nicht auf das Ergebnis der Biopsie oder Bildgebung warten sollte [24].

Die Prognose wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt, nicht durch den BSG-Wert an sich. Eine extreme BSG-Erhöhung ist vor allem ein Marker für eine hohe Krankheitslast. Ein normalisierter Wert ist nur dann beruhigend, wenn er mit der klinischen Besserung und den übrigen relevanten Untersuchungen übereinstimmt.

Quellen

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