Raynaud-Phänomen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Das Raynaud-Phänomen ist ein episodischer Vasospasmus vor allem der Finger und Zehen, der in der Regel durch Kälte oder emotionalen Stress ausgelöst wird. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch scharf begrenzte Farbveränderungen mit mindestens zwei Phasen, vor allem Blässe und Zyanose, gestützt. Das primäre Raynaud-Phänomen manifestiert sich meist vor dem 30. Lebensjahr, verursacht keine Gewebeschäden und geht mit einer unauffälligen Nagelfalzkapillaroskopie einher. Ein sekundäres Raynaud-Phänomen ist zu vermuten bei spätem Beginn, rasch zunehmenden oder asymmetrischen Beschwerden, Beteiligung des Daumens, auffälligem Pulsstatus, digitalen Ulzera, Narbengrübchen, Gangrän, geschwollenen Fingern, Sklerodaktylie oder anderen Zeichen einer Systemerkrankung. Die systemische Sklerose ist die wichtigste zugrunde liegende Kollagenose.

Die Basisdiagnostik sollte eine sorgfältige Anamnese, einen Gefäßstatus, einen Haut- und Gelenkstatus, ein Blutbild, Entzündungsmarker, ANA und eine Nagelfalzkapillaroskopie umfassen. Weitere Laboruntersuchungen und Gefäßbildgebung richten sich nach der Klinik. Normale Kapillaren und negative ANA bedeuten eine niedrige Wahrscheinlichkeit für eine systemische Sklerose, während für die systemische Sklerose spezifische Antikörper, geschwollene Finger und ein Sklerodermiemuster in der Kapillaroskopie eine rheumatologische Abklärung und Verlaufskontrolle rechtfertigen.

Alle Patienten sollten den gesamten Körper vor Kälte schützen, das Rauchen aufgeben und, soweit möglich, Vibrationsarbeit sowie vasokonstriktorisch wirkende Arzneimittel meiden. Bei funktionell einschränkenden Symptomen ist ein Calciumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ Mittel der ersten Wahl, in der Regel Amlodipin oder Nifedipin mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Bei unzureichender Wirkung können PDE-5-Hemmer, vor allem Sildenafil, erwogen werden. Intravenöses Iloprost wird in spezialisierten Kliniken bei schwerer refraktärer Erkrankung, digitalen Ulzera oder drohender Ischämie eingesetzt. Persistierende Zyanose, starker Ruheschmerz, neu aufgetretene Ulzera oder Gangrän sind akute Warnzeichen und dürfen nicht wie ein unkompliziertes Raynaud-Phänomen behandelt werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Das Raynaud-Phänomen ist ein Symptomkomplex, der durch eine überschießende, vorübergehende Vasokonstriktion der digitalen Zirkulation verursacht wird. Beim primären Raynaud-Phänomen fehlt eine identifizierbare Grunderkrankung. Das sekundäre Raynaud-Phänomen wird durch eine andere Erkrankung, eine Gefäßschädigung, eine Exposition oder eine Arzneimitteltherapie verursacht oder ist damit assoziiert.

In einer systematischen Übersicht von 33 Beobachtungsstudien betrug die gepoolte Prävalenz des primären Raynaud-Phänomens 4,85 Prozent und die jährliche Inzidenz 0,25 Prozent. Weibliches Geschlecht war mit einer höheren Häufigkeit assoziiert, Odds Ratio 1,65. Eine familiäre Häufung zeigte eine starke Assoziation, Odds Ratio 16,6, während Rauchen und manuelle Arbeit schwächere, aber signifikante Risikomarker waren. Die unterschiedlichen Definitionen und die große Heterogenität der Studien begrenzen die Präzision der Prävalenzschätzung [1].

Das primäre Raynaud-Phänomen beginnt meist in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter. Die Symptome können belastend sein, führen jedoch nicht zu digitalen Ulzera, Nekrosen oder bleibendem Gewebeverlust. Das sekundäre Raynaud-Phänomen kann dagegen strukturelle Gefäßschäden und eine kritische digitale Ischämie nach sich ziehen. Bei systemischer Sklerose entwickeln bis zu etwa die Hälfte der Patienten im Verlauf digitale Ulzera [2].

Das Raynaud-Phänomen kann anderen Manifestationen der systemischen Sklerose um mehrere Jahre vorausgehen, insbesondere bei der limitierten kutanen systemischen Sklerose. Es kann außerdem bei Mischkollagenose (MCTD), systemischem Lupus erythematodes, entzündlicher Myopathie, Sjögren-Syndrom und seltener bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen auftreten.

Zu den nicht-rheumatologischen Ursachen gehören unter anderem:

• Hand-Arm-Vibrationssyndrom
• atherosklerotische, thrombotische oder embolische Gefäßerkrankung
• Vaskulitis und Thrombangiitis obliterans
• Thoracic-outlet-Syndrom und andere proximale Gefäßkompression
• Kryoglobulinämie, Kälteagglutinine, Paraproteinämie und Hyperviskosität
• Hypothyreose
• Malignom oder paraneoplastische Zustände
• Karpaltunnelsyndrom und andere Nervenkompressionen
• arzneimittelinduzierte Vasokonstriktion

Hand-Arm-Vibration ist eine klinisch bedeutsame berufsbedingte Exposition. Eine systematische Übersicht ergab, dass vibrationsexponierte Beschäftigte ein etwa vier- bis fünffach erhöhtes Risiko für vaskuläre oder neurologische Schäden hatten. In Studien mit niedrigem Bias-Risiko betrug die Odds Ratio für ein Raynaud-Phänomen 6,85 [3]. Ein Verdacht auf vibrationsbedingte Schädigung rechtfertigt eine arbeitsmedizinische Beurteilung und eine frühzeitige Reduktion der Exposition.

Mehrere Arzneimittelgruppen können ein Raynaud-Phänomen auslösen oder verschlimmern. Am besten belegt ist dies für bestimmte Zytostatika, insbesondere Bleomycin und Cisplatin, sowie für Betablocker. Auch Sympathomimetika, Ergotamin-Derivate, zentrale Stimulanzien, Interferone, Ciclosporin und einige Tyrosinkinase-Inhibitoren wurden mit Symptomen oder digitaler Ischämie in Verbindung gebracht [4].

Pathophysiologie

Die Haut der Finger enthält zahlreiche arteriovenöse Anastomosen, die die Wärmeabgabe regulieren. Beim primären Raynaud-Phänomen ist die Störung überwiegend funktionell, mit einer verstärkten vasokonstriktorischen Antwort auf Kälte und Sympathikusaktivierung. Die nutritiven Kapillaren sind strukturell erhalten, was erklärt, warum keine bleibenden Gewebeschäden entstehen sollten.

Beim sekundären Raynaud-Phänomen, vor allem bei systemischer Sklerose, kommt eine strukturelle mikrovaskuläre Erkrankung hinzu. Endotheliale Dysfunktion, Intimaproliferation, Kapillarverlust und Obliteration kleiner Arterien reduzieren die Gefäßreserve und den Kollateralkreislauf. Das Gleichgewicht verschiebt sich unter anderem durch Endothelin-1, Angiotensin II und eine erhöhte adrenerge Empfindlichkeit in Richtung Vasokonstriktion, während gleichzeitig die stickstoffmonoxid- und prostacyclinvermittelte Vasodilatation beeinträchtigt ist. Thrombozytenaktivierung, gestörte Fibrinolyse und erhöhte Blutviskosität können zusätzlich beitragen [5].

Die Unterscheidung zwischen rein funktionellem Vasospasmus und Vasospasmus in Kombination mit struktureller Vaskulopathie bestimmt das Vorgehen. Vasodilatierende Arzneimittel haben beim primären Raynaud-Phänomen oft eine bessere symptomatische Wirkung als beim Raynaud-Phänomen im Rahmen einer systemischen Sklerose. Digitale Ulzera oder Gangrän zeigen, dass der Zustand nicht mehr als rein vasospastisch betrachtet werden kann.

Klinisches Bild

Typischer Anfall

Ein typischer Anfall beginnt nach Kälte oder emotionalem Stress distal an einem oder mehreren Fingern. Die klassische Dreiphasenreaktion besteht aus:

1. Blässe durch ausgeprägte Vasokonstriktion
2. Zyanose durch niedrige Perfusion und erhöhte Sauerstoffausschöpfung
3. Rötung durch reaktive Hyperämie

Nicht alle drei Phasen müssen auftreten. Internationale Konsensuskriterien besagen, dass mindestens zwei Farbphasen, wobei Blässe und Zyanose am stärksten gewichtet werden, die Diagnose stützen. Kälte ist der zentrale Auslöser. Taubheitsgefühl und Parästhesien sind häufig, für die Diagnose aber nicht erforderlich [6].

Der Anfall ist in der Regel reversibel und scharf begrenzt. Patienten beschreiben unter Umständen Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Ungeschicklichkeit oder vermindertes Gefühl. Während eines Anfalls aufgenommene Fotos sind oft diagnostisch wertvoll, da der Befund bei der Vorstellung in der Sprechstunde normal sein kann.

Finger und Zehen sind am häufigsten betroffen, aber auch Nasenspitze, Ohren, Lippen und Brustwarzen können beteiligt sein. Die Daumen sind beim primären Raynaud-Phänomen oft weniger betroffen. Eine Daumenbeteiligung ist nicht beweisend für eine sekundäre Erkrankung, sollte den Verdacht aber erhöhen, insbesondere bei weiteren atypischen Merkmalen.

Primäres und sekundäres Raynaud-Phänomen

Symmetrie ist keine zwingende Voraussetzung für ein primäres Raynaud-Phänomen, doch eine eindeutig einseitige oder anatomisch umschriebene Erkrankung spricht für eine lokale arterielle Obstruktion, eine Gefäßkompression oder ein früheres Trauma [6].

Warnzeichen

Folgende Befunde rechtfertigen eine zügige Abklärung auf eine sekundäre Ursache:

• Beginn nach dem 30. bis 40. Lebensjahr
• rasch zunehmende Häufigkeit oder Schwere
• asymmetrischer Anfall oder Befall eines einzelnen Fingers
• Daumenbeteiligung zusammen mit anderen atypischen Merkmalen
• digitale Ulzera, Narbengrübchen, Nekrose oder Gangrän
• anhaltende Blässe oder Zyanose nach Wiedererwärmung
• Ruheschmerz oder nächtlicher ischämischer Schmerz
• abgeschwächte Pulse, Blutdruckdifferenz zwischen den Armen oder Strömungsgeräusche
• geschwollene Finger, Sklerodaktylie, Teleangiektasien oder Kalzinose
• Arthritis, Muskelschwäche, Hautausschlag, orale Ulzera, Photosensitivität oder ausgeprägte Trockenheit
• auffällige Nagelfalzkapillaroskopie
• positive ANA, insbesondere zusammen mit einem für die systemische Sklerose spezifischen Antikörper

Abklärung und Diagnostik

Zunächst das klinische Phänomen bestätigen

Die Diagnose Raynaud-Phänomen ist klinisch. Erfragen Sie:

• welche Farben auftreten und in welcher Reihenfolge
• ob Blässe oder Zyanose tatsächlich vorkommen
• ob die Veränderung scharf begrenzt ist
• welche Finger, Zehen oder anderen Körperteile betroffen sind
• Symmetrie und Daumenbeteiligung
• Auslösung durch Kälte, Temperaturwechsel oder emotionalen Stress
• Anfallshäufigkeit, Dauer, Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung
• ob die Haut vollständig zur normalen Farbe zurückkehrt
• Ulzera, Infektionen, Narben oder Gewebeverlust
• Erkrankungsalter und Veränderung im Zeitverlauf

Vom Patienten aufgenommene Fotos können einen typischen Anfall von einer diffusen Kälteblässe oder einer permanenten Zyanose unterscheiden. Eine Provokation durch starke Abkühlung wird in der Routineversorgung nicht empfohlen, da sie selten entscheidende Informationen liefert und Schäden verursachen kann [6].

Mögliche sekundäre Ursache identifizieren

Die Anamnese sollte Symptome von Kollagenosen, Vaskulitis, arterieller Gefäßerkrankung, Hypothyreose, hämatologischer Erkrankung und Malignomen umfassen. Fragen Sie insbesondere nach beruflicher Vibrationsexposition, Arbeit in der Kälte, Tabak- und Nikotinkonsum, früheren Kälteschäden, Handtraumata und repetitiver Belastung.

Führen Sie eine vollständige Medikamentenanamnese durch. Die Neuverordnung oder Dosiserhöhung eines potenziell vasokonstriktorisch wirkenden Arzneimittels kann einen wichtigen zeitlichen Hinweis liefern. Ein medizinisch notwendiges Arzneimittel sollte nicht ohne Risikoabwägung abgesetzt werden, Alternativen mit geringerer peripherer Vasokonstriktion sollten jedoch erwogen werden.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Untersuchen Sie beide Hände und Arme systematisch:

• Hautfarbe, Temperatur und kapilläre Füllungszeit
• digitale Ulzera, Narbengrübchen, Fissuren, Paronychien und Gangrän
• Nägel und Nagelhaut
• geschwollene Finger, Sklerodaktylie, Teleangiektasien und Kalzinose
• Radialis-, Ulnaris- und weitere relevante Pulse
• Blutdruck an beiden Armen bei Verdacht auf proximale Gefäßerkrankung
• Allen-Test zur orientierenden Beurteilung der arteriellen Versorgung der Hand
• Zeichen von Synovitis, Myositis, Hautausschlag oder Vaskulitis
• neurologischer Status und Provokationstests für ein Karpaltunnelsyndrom
• supraklavikuläre Strömungsgeräusche oder Zeichen eines Thoracic-outlet-Syndroms

Ein digitales Ulkus sollte mit Lokalisation, Größe, Tiefe, Nekrose, Sekretion, umgebendem Erythem und Verdacht auf freiliegende Sehne oder freiliegenden Knochen beschrieben werden. Ulzera über den Fingerknöcheln oder über Kalzinosen können traumatischer oder mechanischer Genese sein und sind von ischämischen Ulzera der Fingerkuppen abzugrenzen.

Laboruntersuchungen

Eine sinnvolle Basisdiagnostik bei neu aufgetretenem oder klinisch relevantem Raynaud-Phänomen umfasst:

• Blutbild
• CRP und BSG
• Kreatinin und Elektrolyte
• Leberwerte
• Urinteststreifen
• TSH
• ANA

Bei positiven ANA oder klinischem Verdacht wird um phänotypgesteuerte Antikörper ergänzt. Bei Verdacht auf systemische Sklerose sind Anti-Zentromer-, Anti-Topoisomerase-I- und Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper zentral. Bei anderem klinischem Bild können unter anderem Anti-RNP, Anti-SSA, Anti-SSB, Anti-dsDNA, Myositis-Antikörper, Komplement und Kreatinkinase relevant sein.

Eine gezielte Labordiagnostik kann umfassen:

• Serumeiweißelektrophorese und Immunglobuline bei Anämie, erhöhter BSG, Neuropathie oder Verdacht auf Hyperviskosität
• Kryoglobuline und Komplement bei Purpura, Neuropathie, Glomerulonephritis oder kälteinduzierten Systemsymptomen
• Kälteagglutinine bei Verdacht auf Hämolyse oder persistierender Akrozyanose
• Antiphospholipid-Antikörper bei Thrombose, Livedo oder ischämischem Gewebeschaden
• Blutfette und Diabetesdiagnostik bei Atheroskleroserisiko
• Infektionsdiagnostik oder Vaskulitis-Laborwerte, wenn Anamnese und Befund dies rechtfertigen

Breite Antikörperpanels ohne klinische Fragestellung bergen das Risiko schwer interpretierbarer Zufallsbefunde. ANA sind zusammen mit Kapillaroskopie, körperlichem Befund und krankheitsspezifischen Antikörpern zu interpretieren.

Nagelfalzkapillaroskopie

Die Nagelfalzkapillaroskopie ist die wichtigste Untersuchung, um ein wahrscheinlich primäres Phänomen von einem Raynaud-Phänomen im Sklerodermiespektrum zu unterscheiden. Die Untersuchung kann mit einem Videokapillaroskop, einem Dermatoskop oder einem geeigneten USB-Mikroskop durchgeführt werden. Die Videokapillaroskopie bietet die besten Möglichkeiten für eine standardisierte Dokumentation [7].

Der Patient sollte sich mindestens 15 bis 20 Minuten bei Raumtemperatur akklimatisieren. Koffein, Nikotin und vasokonstriktorisch wirkende Arzneimittel sollten in den Stunden vor der Untersuchung nach Möglichkeit gemieden werden. Alle Finger mit Ausnahme der Daumen sollten beurteilt werden, da die Veränderungen ungleichmäßig verteilt sein können.

Normale Kapillaren sind haarnadelförmig und regelmäßig angeordnet. Ein Sklerodermiemuster ist durch Kombinationen folgender Befunde gekennzeichnet:

• Riesenkapillaren, meist über 50 Mikrometer
• Mikroblutungen
• verminderte Kapillardichte
• avaskuläre Areale
• verzweigte neoangiogenetische Kapillaren
• Desorganisation der Kapillararchitektur

Einzelne geschlängelte oder gekreuzte Kapillaren sind unspezifisch. Der Befund ist als Muster zu bewerten, nicht als isolierte Auffälligkeit.

Risiko für systemische Sklerose

Die Kombination aus Raynaud-Phänomen, geschwollenen Fingern, positiven ANA, einem für die systemische Sklerose spezifischen Antikörper und auffälliger Kapillaroskopie bildet die zentralen Risikomarker des VEDOSS-Konzepts. In der longitudinalen VEDOSS-Studie war das Fehlen von ANA stark mit einem niedrigen Risiko assoziiert. Nur 10,8 Prozent der ANA-negativen Teilnehmer progredierten innerhalb von fünf Jahren zu einer klassifizierbaren systemischen Sklerose. Unter Patienten mit sowohl geschwollenen Fingern als auch einem für die systemische Sklerose spezifischen Antikörper progredierten 94,1 Prozent, diese Schätzung beruhte jedoch auf einer kleinen Hochrisikogruppe [8].

Die ACR/EULAR-Kriterien für die systemische Sklerose umfassen unter anderem Raynaud-Phänomen, Fingerkuppenläsionen, Teleangiektasien, auffällige Nagelfalzkapillaren, interstitielle Lungenerkrankung oder pulmonal-arterielle Hypertonie sowie krankheitsspezifische Antikörper. Es handelt sich um Klassifikationskriterien, die die klinische Diagnosestellung nicht ersetzen [9].

Gefäßbildgebung

Bei typischem, symmetrischem und unkompliziertem primärem Raynaud-Phänomen ist keine Gefäßbildgebung erforderlich. Führen Sie eine Duplexsonographie, CT-Angiographie, MR-Angiographie oder konventionelle Angiographie durch bei:

• akuter oder persistierender Ischämie
• deutlicher Asymmetrie
• Pulsdefizit oder Blutdruckdifferenz
• Verdacht auf Embolie, Thrombose oder Atherosklerose
• Verdacht auf Thoracic-outlet-Syndrom
• Bedarf an Gefäßdarstellung vor gefäß- oder handchirurgischem Eingriff

Thermographie, Laser-Doppler und Perfusionsszintigraphie werden vorwiegend in spezialisierten Zentren oder in der Forschung eingesetzt. Die mangelnde Standardisierung begrenzt ihren Einsatz als eigenständige diagnostische Tests [5].

flowchart TD
A["Episodische Farbveränderungen<br>ausgelöst durch Kälte oder Stress"] --> B["Blässe oder Zyanose bestätigen<br>und Anfall dokumentieren"]
B --> C["Ulzera, Ruheschmerz,<br>Pulse und persistierende Ischämie beurteilen"]
C -->|"Akute Ischämie"| D["Akute Gefäßabklärung<br>und stationäre Behandlung"]
C -->|"Keine akute Ischämie"| E["Anamnese, Befund, ANA<br>und Kapillaroskopie"]
E --> F["Normaler Befund, normale Kapillaroskopie<br>und geringer klinischer Verdacht"]
F --> G["Wahrscheinlich primäres Phänomen<br>symptomorientierte Behandlung"]
E --> H["Warnzeichen, positive ANA<br>oder auffällige Kapillaroskopie"]
H --> I["Gezielte Labordiagnostik<br>und rheumatologische Abklärung"]
I --> J["Grunderkrankung behandeln<br>und Risikoprofil verfolgen"]

Differenzialdiagnosen

Therapie

Therapieziele

Ziel ist es, Anfallshäufigkeit, Schmerzen und Funktionseinschränkung zu verringern sowie digitale Ulzera und Gewebeverlust zu verhindern. Die Therapieintensität richtet sich nicht allein nach der Zahl der Anfälle. Dauer, Schmerz, Arbeitsfähigkeit, Schlaf, Handfunktion und das Vorliegen ischämischer Schäden sind mindestens ebenso wichtig.

Die internationale Evidenz und die Verfügbarkeit von Spezialarzneimitteln können von der schwedischen Fachinformation, der Erstattung und der regionalen Praxis abweichen. Iloprost, Bosentan und bestimmte Kombinationstherapien sind daher von Spezialisten zu führen, und die aktuell zugelassene Indikation sowie etwaige Verordnungsbeschränkungen in Schweden müssen geprüft werden.

Nichtmedikamentöse Therapie

Geben Sie allen Patienten individuelle Ratschläge:

• den ganzen Körper warm halten, mit mehreren Kleidungsschichten, Mütze und winddichter Oberbekleidung
• warme Handschuhe oder Fäustlinge bereits vor der Kälteexposition anziehen, nicht erst wenn die Hände kalt geworden sind
• bei längerem Aufenthalt im Freien Handwärmer verwenden
• die Hände während eines Anfalls schrittweise erwärmen, etwa in lauwarmem Wasser
• rasche Temperaturwechsel und direkten Kontakt mit Tiefkühlware vermeiden
• Arbeitsabläufe in kalter Umgebung planen und die Vibrationsexposition reduzieren
• mit dem Rauchen aufhören und andere Nikotinprodukte meiden
• emotionalen Stress als Auslöser erkennen und Strategien zur Stressreduktion anwenden
• die Haut vor Rissen und Mikrotraumata schützen
• infizierte Ulzera frühzeitig behandeln
• vasokonstriktorisch wirkende Arzneimittel überdenken, wenn eine sicherere Alternative verfügbar ist

Die Evidenz für Nahrungsergänzungsmittel, Ginkgo biloba, Akupunktur und andere alternative Therapien ist unzureichend. Sie dürfen eine etablierte Therapie nicht ersetzen, insbesondere nicht bei sekundärem Phänomen oder ischämischem Gewebeschaden [10].

Calciumkanalblocker

Calciumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ sind die Erstlinientherapie, wenn Allgemeinmaßnahmen nicht ausreichen. Amlodipin und Nifedipin mit veränderter Wirkstofffreisetzung werden am häufigsten eingesetzt. Mit niedriger Dosis beginnen und nach ein bis zwei Wochen unter Berücksichtigung von Blutdruck und Nebenwirkungen auftitrieren.

Eine Cochrane-Übersicht von 38 randomisierten Studien mit 982 Teilnehmern ergab, dass Calciumkanalblocker die Anfallshäufigkeit verringerten. Nach Ausschluss einer Studie mit extrem großem Effekt betrug die Reduktion im Mittel 2,93 Anfälle pro Woche. Der Schweregrad nahm auf einer zehnstufigen visuellen Analogskala um 0,62 cm ab. Der Effekt war beim primären Phänomen größer als beim sekundären, und höhere Dosen schienen wirksamer zu sein, die Evidenz war jedoch von niedriger bis moderater Qualität [11].

Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, Palpitationen, Knöchelödeme, Schwindel und Hypotonie. Bei Nebenwirkungen auf die zuletzt vertragene Dosis reduzieren und langsamer auftitrieren.

Zweitlinientherapie

Bei unzureichender Wirkung nach etwa sechs bis acht Wochen unter der höchsten vertragenen Dosis kann die Therapie gewechselt oder ergänzt werden. Eine Kombination ist sinnvoll, wenn der Calciumkanalblocker eine partielle Wirkung gezeigt hat. Die Evidenz für die meisten Alternativen ist begrenzt, und die Wahl sollte sich nach Blutdruck, Komorbidität, Auslösern der Anfälle und dem Vorliegen digitaler Ulzera richten.

PDE-5-Hemmer werden vor allem beim sekundären Raynaud-Phänomen und bei systemischer Sklerose eingesetzt. In einer Metaanalyse von sechs randomisierten Studien verringerten PDE-5-Hemmer den Raynaud Condition Score um 0,46 Einheiten, die Anfallshäufigkeit um 0,49 Anfälle pro Tag und die kumulative tägliche Anfallsdauer um 14,62 Minuten [12]. Sildenafil kann vorsichtig begonnen und auf 20 mg dreimal täglich auftitriert werden. PDE-5-Hemmer dürfen wegen des Risikos einer schweren Hypotonie nicht mit Nitraten kombiniert werden.

Losartan und Fluoxetin können in ausgewählten Fällen erwogen werden, die Datenlage ist jedoch deutlich schwächer als für Calciumkanalblocker und PDE-5-Hemmer. Fluoxetin kann eine Alternative sein, wenn emotionaler Stress im Vordergrund steht oder eine Hypotonie den Einsatz vasodilatierender Arzneimittel limitiert. ACE-Hemmer werden nicht allein wegen eines Raynaud-Phänomens empfohlen. Eine Cochrane-Übersicht fand unzureichende Evidenz für andere Vasodilatatoren beim primären Phänomen sowie ein Signal, dass ACE-Hemmer die Anfallshäufigkeit erhöhen können [13].

Topisches Glyceroltrinitrat kann lokal Symptome lindern, verursacht jedoch häufig Kopfschmerzen und systemische Vasodilatation. Eine Metaanalyse von sieben placebokontrollierten Studien fand einen moderaten gepoolten Effekt, Präparate, Dosierungen und Endpunkte variierten jedoch erheblich [14]. Verfügbarkeit und geeignete Darreichungsform in Schweden müssen geprüft werden. Die gleichzeitige Anwendung mit PDE-5-Hemmern ist kontraindiziert.

Arzneimitteldosierungen

Die Dosierungen beruhen auf internationalen Studien und Expertenalgorithmen [5,15]. Die schwedische Fachinformation und die aktuelle regionale Anwendung sind stets zu prüfen.

Intravenöse Prostanoide

Intravenöses Iloprost wird bei schwerem sekundärem Raynaud-Phänomen empfohlen, das auf eine orale Therapie nicht angesprochen hat, sowie bei digitalen Ulzera oder drohender Ischämie. Die EULAR empfiehlt Nifedipin als Erstlinientherapie beim Raynaud-Phänomen im Rahmen einer systemischen Sklerose, PDE-5-Hemmer bei unzureichender Wirkung und intravenöses Iloprost bei schwerer Erkrankung [15].

Iloprost wird unter Überwachung von Blutdruck und infusionsbedingten Nebenwirkungen verabreicht. Kopfschmerzen, Flush, Übelkeit und Hypotonie sind häufig. Die Wirkung kann vorübergehend sein, und wiederholte Zyklen können erforderlich werden. Die Schemata unterscheiden sich zwischen den Zentren.

Digitale Ulzera bei systemischer Sklerose

Digitale Ulzera erfordern sowohl eine systemische vaskuläre Therapie als auch eine strukturierte lokale Wundversorgung. Aktuelle internationale Leitlinien empfehlen PDE-5-Hemmer und intravenöses Iloprost zur Behandlung aktiver ischämischer Ulzera. Bosentan wird zur Prävention neuer Ulzera bei Patienten mit rezidivierenden oder multiplen Ulzera empfohlen [16,17].

In RAPIDS-2 verringerte Bosentan die Zahl neuer digitaler Ulzera über 24 Wochen um 30 Prozent, von durchschnittlich 2,7 auf 1,9 pro Patient. Bosentan beschleunigte die Heilung des definierten Index-Ulkus nicht und verbesserte weder Schmerz noch Handfunktion [18]. Die Leberwerte müssen regelmäßig kontrolliert werden. Bosentan ist teratogen und erfordert eine sichere Kontrazeption und Schwangerschaftsüberwachung.

In der SEDUCE-Studie erreichte Sildenafil 20 mg dreimal täglich den primären Endpunkt Zeit bis zur Ulkusheilung nicht. Die Zahl der verbliebenen Ulzera war nach acht und zwölf Wochen jedoch geringer, was einen klinischen Nutzen bei ulzerierender Erkrankung stützt [19].

Die lokale Wundbehandlung sollte den Prinzipien Gewebebeurteilung, Infektionskontrolle, Feuchtigkeitsbalance und Förderung der Epithelisierung folgen. Beurteilen Sie den Bedarf an:

• atraumatischem Verband und Druckschutz
• adäquater Analgesie
• vorsichtigem Débridement, wenn nekrotisches Gewebe die Heilung behindert
• Kultur und Antibiotika bei klinischer Infektion
• Bildgebung bei Verdacht auf Ostitis oder Osteomyelitis
• handchirurgischer Beurteilung bei Abszess, tiefer Infektion, freiliegender Sehne oder Nekrose

Eine prophylaktische Antibiotikatherapie ohne klinische Infektionszeichen wird nicht empfohlen.

Akute kritische digitale Ischämie

Die kritische digitale Ischämie ist ein akuter Zustand. Persistierende Verfärbung, starker Ruheschmerz, rasch fortschreitende Ulzera, Nekrose oder Gangrän erfordern eine sofortige Beurteilung im Krankenhaus.

Das Vorgehen umfasst:

1. Patienten und Extremität warm halten
2. wirksame Analgesie verabreichen
3. Pulse und akuten Gefäßstatus beurteilen
4. Embolie, Thrombose, Vaskulitis, Infektion und proximale Obstruktion ausschließen
5. bei Verdacht auf makrovaskuläre Erkrankung zügig eine Gefäßbildgebung durchführen
6. eine potente vasodilatierende Therapie einleiten, häufig intravenöses Iloprost
7. PDE-5-Hemmer erwägen, sofern keine Kontraindikation besteht
8. Antikoagulation bei Verdacht auf eine akute thrombotische oder embolische Komponente erwägen, nicht routinemäßig bei unkompliziertem Vasospasmus
9. Rheumatologie, Gefäßmedizin und Handchirurgie frühzeitig hinzuziehen
10. Infektionen behandeln und nekrotisches Gewebe entfernen, wenn indiziert

Eine antithrombotische Therapie ist keine generelle Langzeittherapie des Raynaud-Phänomens. Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien sollten sich nach einer eigenständigen vaskulären Indikation richten.

Refraktäre Erkrankung und invasive Therapien

Eine digitale Sympathektomie kann bei gefährdetem Finger oder gefährdeter Zehe, schweren rezidivierenden Ulzera oder refraktärer schmerzhafter Ischämie trotz optimaler medikamentöser Therapie erwogen werden. Die Datenlage besteht überwiegend aus kleinen Beobachtungsstudien, und die Langzeitwirkung ist unsicher. Der Eingriff sollte interdisziplinär besprochen werden [17].

Für Botulinumtoxin wurden eine Schmerzreduktion und eine verbesserte Ulkusheilung berichtet, die Studien sind jedoch heterogen, und optimale Dosis sowie Injektionstechnik sind nicht etabliert. Eine systematische Übersicht von 11 Studien mit insgesamt 125 Patienten bewertete die Evidenz als unzureichend [20]. Neuere Expertenempfehlungen erlauben einen bedingten Einsatz bei schweren oder refraktären digitalen Ulzera in erfahrenen Zentren, betonen jedoch, dass kontrollierte Evidenz fehlt und eine vorübergehende Handschwäche auftreten kann [17].

Autologe Fetttransplantation und mikrochirurgische Revaskularisation sind spezialisierte Optionen mit begrenzter Evidenz. Sie sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Verlaufskontrolle bei wahrscheinlich primärem Phänomen

Bei typischem Beginn in jungem Alter, normalem Befund, normaler Kapillaroskopie und negativen ANA ist die Prognose gut. Kontrollieren Sie nach Beginn einer medikamentösen Therapie:

• Anfallshäufigkeit und Dauer
• Schmerz und Handfunktion
• Schwindel, Kopfschmerzen, Ödeme und Blutdruck
• Adhärenz bezüglich Kälteschutz und Rauchstopp
• Bedarf an saisonal angepasster Therapie

Der Patient sollte sich bei neu aufgetretenen Ulzera, persistierender Verfärbung, ausgeprägter Asymmetrie oder Symptomen einer Kollagenose erneut vorstellen. Jährliche Laborkontrollen sind bei einem stabilen Niedrigrisikopatienten ohne neue klinische Befunde nicht routinemäßig erforderlich.

Verlaufskontrolle bei Risiko einer sekundären Erkrankung

Patienten mit positiven ANA, auffälliger Kapillaroskopie, geschwollenen Fingern oder für die systemische Sklerose spezifischen Antikörpern sollten von einem Rheumatologen oder in Absprache mit ihm betreut werden. Ein angemessenes Intervall beträgt oft 6 bis 12 Monate, bei neu auftretenden Manifestationen kürzer.

Die Verlaufskontrolle sollte Haut- und Gefäßstatus, neue digitale Ulzera, Blutdruck, kardiale und pulmonale Symptome sowie eine an die vermutete Erkrankung angepasste Organdiagnostik umfassen. Bei gesicherter systemischer Sklerose sollte das Screening auf interstitielle Lungenerkrankung, pulmonale Hypertonie, Nierenbeteiligung und sonstige Organmanifestationen gesonderten Leitlinien folgen [16].

Eine normale Kapillaroskopie und negative ANA sind stark beruhigend, schließen jedoch nicht jede künftige Kollagenose aus. Umgekehrt bedeuten positive ANA allein nicht, dass der Patient eine systemische Sklerose hat oder entwickeln wird. Die Risikobeurteilung sollte auf der Kombination aus klinischem Phänotyp, Autoantikörpern und mikrovaskulären Befunden beruhen.

Quellen

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3. Nilsson T et al. Hand-arm vibration and the risk of vascular and neurological diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28704466
4. Khouri C et al. Drug-induced Raynaud's phenomenon: beyond beta-adrenoceptor blockers. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26949933
5. Ture HY et al. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vascular Specialist International 2024. PMID: 39040029
6. Maverakis E et al. International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon. Journal of Autoimmunity 2014. PMID: 24491823
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8. Bellando-Randone S et al. Progression of patients with Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a five-year analysis of the VEDOSS registry study. Lancet Rheumatology 2021. PMID: 38287630
9. van den Hoogen F et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an ACR/EULAR collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 24092682
10. Belch J et al. ESVM guidelines: the diagnosis and management of Raynaud's phenomenon. VASA 2017. PMID: 28895508
11. Rirash F et al. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29237099
12. Roustit M et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for the treatment of secondary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 23426043
13. Su KY et al. Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33998674
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