Hypertonie bei älteren und gebrechlichen Menschen: Blutdruckziele, Medikamente und Deprescribing

Zusammenfassung

Hypertonie ist bei älteren Menschen sehr häufig, und die meisten haben eine isolierte systolische Hypertonie: Bei mehr als 80 Prozent der unbehandelten Personen über 60 Jahre mit Hypertonie ist der systolische Druck erhöht, der diastolische aber normal [1]. Der Nutzen der Behandlung ist bis ins hohe Alter gut belegt. In HYVET senkte Indapamid, bei Bedarf mit Perindopril, die Mortalität um 21 Prozent und die Herzinsuffizienz um 64 Prozent bei Personen über 80 Jahren mit einem systolischen Druck ab 160 mm Hg [2]. In SPRINT ergab ein systolisches Ziel unter 120 statt unter 140 mm Hg eine Hazard Ratio von 0,66 für kardiovaskuläre Ereignisse und von 0,67 für Tod bei Personen ab 75 Jahren ohne Diabetes [3], und in STEP ergab das Ziel 110 bis unter 130 statt 130 bis unter 150 eine Hazard Ratio von 0,74 bei 60- bis 80-Jährigen [4]. Die Cochrane-Übersichtsarbeit von 2024 weist in dieselbe Richtung: Ein niedrigeres Blutdruckziel führt zu weniger Schlaganfällen und wahrscheinlich zu weniger schweren kardiovaskulären Ereignissen, während die Wirkung auf die Mortalität unklar ist [5].

Die Schwierigkeit besteht darin, dass die Studienpopulationen gesünder waren als die Patienten im Alltag. Personen mit ausgeprägter Gebrechlichkeit waren in den Studien selten, und SPRINT schloss unter anderem Personen mit Diabetes, früherem Schlaganfall und einem systolischen Druck im Stehen unter 110 mm Hg aus [1,16,17]. Die ESC 2024 zieht deshalb eine Grenze: Ältere unter 85 Jahren ohne mittelschwere bis schwere Gebrechlichkeit werden wie jüngere Erwachsene behandelt, mit einem systolischen Ziel von 120 bis 129 mm Hg, sofern es vertragen wird (Klasse I, Evidenzgrad A). Ab einem Alter von 85 Jahren, bei symptomatischer orthostatischer Hypotonie, mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit oder einer Lebenserwartung unter drei Jahren sollte eine medikamentöse Behandlung erst ab 140/90 mm Hg erwogen werden, und nachgiebigere Ziele (systolisch unter 140 mm Hg) sollten oder können erwogen werden [1]. Der schwedische nationale Versorgungsablauf von 2026 nennt generell das Ziel unter 130/80 mm Hg, betont, dass das Alter allein das Ziel nicht bestimmt, und hält fest, dass die Ziele an Gebrechlichkeit und Komorbidität angepasst werden sollen [6].

In der Praxis braucht man vor der Blutdruckbehandlung einer älteren Person drei Dinge: einen bestätigten Wert (am besten mit Selbstmessung zu Hause oder 24-Stunden-Messung), den orthostatischen Blutdruck im Liegen oder Sitzen und nach 1 und 3 Minuten im Stehen sowie eine Beurteilung von Gebrechlichkeit, Funktion, Kognition und Lebenserwartung [1]. Mittel der ersten Wahl sind ein lang wirksamer Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ oder ein RAAS-Hemmer, danach ein niedrig dosiertes Diuretikum, möglichst keine Betablocker (ohne besondere Indikation) oder Alphablocker [1]. Die Behandlung wird vorsichtig begonnen und nach etwa einem Monat kontrolliert. Stürze sind in randomisierten Studien zur Blutdrucksenkung nicht häufiger, wohl aber Hypotonie, Synkope, akute Nierenschädigung und Hyperkaliämie [7], und Beobachtungsdaten deuten auf mehr schwere sturzbedingte Verletzungen bei mäßiger Behandlungsintensität hin, besonders bei Personen, die bereits eine solche Verletzung erlitten haben [8].

Das Deprescribing (Reduktion oder Absetzen von Medikamenten) ist sinnvoll, wenn der Druck mit zunehmender Gebrechlichkeit sinkt, bei Nebenwirkungen oder wenn die Behandlung nicht mehr zu den Zielen des Patienten passt. OPTIMISE zeigte, dass bei 80-Jährigen mit einem systolischen Druck unter 150 mm Hg ein Medikament abgesetzt werden kann, ohne dass der Druck nach 12 Wochen schlechter kontrolliert war [9], und RETREAT-FRAIL zeigte, dass eine stufenweise Reduktion bei Pflegeheimbewohnern mit einem systolischen Druck unter 130 mm Hg das Überleben weder verlängerte noch verkürzte (Mortalität 61,7 gegenüber 60,2 Prozent) [10]. Belege dafür, dass das Deprescribing irgendeinen harten Endpunkt verbessert, fehlen, und eine Metaanalyse von 2026 fand nach dem Absetzen mehr Fälle von Herzinsuffizienz (Odds Ratio 3,16, drei Studien mit wenigen Ereignissen) [11]. Das Deprescribing ist daher eine individuelle Entscheidung und kein generelles Ziel.

Hintergrund und Definitionen

Ältere, Hochbetagte und Gebrechliche

Die Altersgrenzen in Studien und Leitlinien unterscheiden sich, und sie sollten nicht vermischt werden. In SPRINT lag die Grenze bei 75 Jahren [3], in HYVET bei 80 Jahren [2], in STEP bei 60 bis 80 Jahren [4], und die ESC 2024 zieht ihre Grenze bei 85 Jahren [1]. Das kalendarische Alter ist ein grobes Maß, da ein älterer Patient vital sein kann, während ein jüngerer multimorbider Patient gebrechlich ist [1].

Gebrechlichkeit (englisch Frailty) ist ein altersbezogenes biologisches Syndrom mit verminderten Reserven in mehreren Organsystemen, das bei einer Belastung das Risiko für Funktionseinbußen, Krankenhausaufenthalt und Tod erhöht [1,12]. Die ESC schätzt, dass 7 bis 16 Prozent der über 65-Jährigen gebrechlich sind und dass Gebrechlichkeit bei Frauen häufiger ist [1]. Die Clinical Frailty Scale (CFS) ist die Skala, die die ESC für den Alltag empfiehlt. Sie wurde als siebenstufige Skala in der Canadian Study of Health and Aging entwickelt, wo jeder höhere Punktwert das Risiko für Tod und Heimunterbringung mittelfristig erhöhte [13]. Die ESC verwendet die neunstufige Version und teilt die Patienten in CFS 1 bis 5 (vitale bis leicht gebrechliche, die ihre persönliche Pflege selbst bewältigen) und CFS 6 bis 9 (mittelschwer bis schwer gebrechliche, die im Alltag Hilfe benötigen) ein [1]. Ein einfacheres Funktionsmaß ist die Ganggeschwindigkeit: In einer US-amerikanischen Bevölkerungsstudie wurden die Teilnehmer bei 0,8 m/s geteilt [14]. Eine vertiefte Beurteilung der Gebrechlichkeit findet sich im Artikel über Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie bei älteren Menschen.

Der Blutdruck verändert sich mit dem Alter

Der systolische Druck steigt mit dem Alter bis zum achten Lebensjahrzehnt an, während der diastolische Druck nach dem 50. bis 60. Lebensjahr abflacht oder sinkt, was wegen der steiferen Aorta zu einem zunehmenden Pulsdruck führt [1]. Deshalb ist die isolierte systolische Hypertonie (systolisch mindestens 140 bei diastolisch unter 90 mm Hg) die häufigste Form bei Älteren. Dass die Behandlung schützt, zeigte bereits SHEP: Bei 4 736 Personen ab 60 Jahren mit einem systolischen Druck von 160 bis 219 und einem diastolischen unter 90 mm Hg senkte die Stufentherapie mit Chlortalidon als erstem Schritt den Schlaganfall um 36 Prozent über im Mittel 4,5 Jahre [15]. Die relative Risikoreduktion durch Blutdrucksenkung ist in allen Altersgruppen im Großen und Ganzen ähnlich, während die absolute Risikoreduktion mit dem Alter zunimmt, sodass weniger Ältere behandelt werden müssen, um ein Ereignis zu verhindern [1].

Warum die Studien schwer anzuwenden sind

Drei Probleme kehren wieder. Erstens haben die Studien nur wenige Personen mit mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit eingeschlossen, und in SPRINT wurden Personen mit Diabetes, früherem Schlaganfall und einem systolischen Druck im Stehen unter 110 mm Hg ausgeschlossen [1,16,17]. Zweitens gehen Beobachtungsstudien in die entgegengesetzte Richtung: Bei gebrechlichen Älteren ist ein niedriger Blutdruck oft mit einer höheren Mortalität verbunden. In einer US-amerikanischen Kohorte (2 340 Personen ab 65 Jahren) hatten schnelle Geher mit einem systolischen Druck ab 140 mm Hg eine höhere Mortalität (Hazard Ratio 1,35), während bei langsamen Gehern kein Zusammenhang bestand, und bei denen, die den Gehtest nicht bewältigten, war ein erhöhter Druck mit einer niedrigeren Mortalität verbunden [14]. In PARTAGE (1 127 Pflegeheimbewohner, Durchschnittsalter 87,6 Jahre) hatten diejenigen mit einem systolischen Druck unter 130 mm Hg, die zwei oder mehr blutdrucksenkende Medikamente erhielten, eine fast 80 Prozent höhere Zweijahresmortalität als die übrigen (adjustierte Hazard Ratio 1,78) [18]. Die ESC weist darauf hin, dass solche Zusammenhänge als Grundlage für die Behandlung unzuverlässig sind, da Gebrechlichkeit selbst den Blutdruck senkt und die Mortalität erhöht (umgekehrte Kausalität) und da steife Arterien unabhängig von der Behandlung einen niedrigen diastolischen Druck und eine hohe Mortalität verursachen [1]. Drittens ist es schwer zu wissen, welches Risiko auf die Blutdrucksenkung und welches auf die Gebrechlichkeit zurückgeht. Nur randomisierte Studien können das unterscheiden [1].

Abklärung und Messung bei Älteren

Die Diagnose außerhalb der Praxis bestätigen

Ältere haben mehr Messartefakte als Jüngere: große Blutdruckschwankungen, Vorhofflimmern, steife Arterien und Anspannung in der Praxis. Die ESC empfiehlt eine Messung außerhalb der Praxis zur Bestätigung der Diagnose, da sie sowohl Weißkittelhypertonie als auch maskierte Hypertonie aufdeckt [1]. Die Selbstmessung zu Hause (Grenzwert 135/85 mm Hg) funktioniert für die meisten. Bei Vorhofflimmern, wo viele automatische Geräte nicht validiert sind, sollte eine manuelle auskultatorische Messung erwogen werden [1]. Die 24-Stunden-Messung (Grenzwert 130/80 mm Hg als Mittelwert über den Tag) ist wertvoll, wenn die Selbstmessung zu Hause nicht durchführbar oder schwer zu interpretieren ist, und die ESC empfiehlt sie nach Möglichkeit bei CFS 4 bis 5, während die Messung zu Hause oder über 24 Stunden bei mittelschwer bis schwer Gebrechlichen das Deprescribing leiten kann [1]. Indikationen und Interpretation finden sich unter ambulante Blutdruckmessung.

Einige messbedingte Fallstricke sind bei Älteren besonders häufig:

• Unterschied zwischen den Armen: Wenn sich der systolische Druck zwischen den Armen um mehr als 10 mm Hg unterscheidet, sollte bei allen folgenden Messungen der Arm mit dem höchsten Wert verwendet werden [1].
• Ausgeprägte Verkalkung der Oberarmarterie (Osler-Zeichen) wird von der ESC als Ursache einer scheinbaren Therapieresistenz genannt, also falsch hoher Werte [1].
• Pulspalpation: Puls und Rhythmus werden bei jeder Messung beurteilt, da Vorhofflimmern Fehlerquellen mit sich bringt [1].
• Geräte, die älter als vier Jahre sind, können ungenau sein, und es sollten nur validierte Geräte verwendet werden [1].

Orthostatischer Blutdruck

Eine orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall um mindestens 20 mm Hg systolisch oder 10 mm Hg diastolisch 1 und/oder 3 Minuten nach dem Aufstehen) findet sich bei etwa 10 Prozent der Erwachsenen mit Hypertonie und bei bis zu 50 Prozent der Älteren in Pflegeheimen [1]. Die ESC empfiehlt, sie vor Beginn oder Intensivierung einer blutdrucksenkenden Therapie zu testen (Klasse I, Evidenzgrad B): Der Patient liegt oder sitzt 5 Minuten, und danach wird der Blutdruck im Stehen nach 1 und/oder 3 Minuten gemessen. Liegend-zu-stehend ist dem Sitzend-zu-stehend vorzuziehen, das Befunde übersehen kann, und die 24-Stunden-Messung eignet sich nicht zur formalen Beurteilung einer orthostatischen Hypotonie, kann aber bei Symptomen helfen, wenn der Patient ein Tagebuch führt [1]. Der orthostatische Druck sollte bei der ersten Diagnosestellung erwogen werden und danach, wenn Symptome hinzukommen (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1]. Details und Differenzialdiagnosen finden sich im Artikel über orthostatische Hypotonie und posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS).

Die ESC weist darauf hin, dass die orthostatische Hypotonie aus vier Gründen wichtig zu kennen ist: Die Ergebnisse aus Studien zur intensiven Behandlung gelten möglicherweise nicht bei ausgeprägter oder symptomatischer orthostatischer Hypotonie, sie kann die Verträglichkeit einer intensiveren Behandlung begrenzen, sie hängt mit Krankenhausaufnahmen wegen Hypotonie zusammen, und sie ist selbst mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden [1]. Gleichzeitig zeigen Daten, dass eine intensivere Behandlung die orthostatische Hypotonie nicht verstärkt. In einer individualdatenbasierten Metaanalyse von fünf Studien mit 18 466 Teilnehmern senkte die intensive Behandlung stattdessen das Risiko für eine orthostatische Hypotonie (Odds Ratio 0,93, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,86 bis 0,99), unabhängig davon, ob vor der Behandlung eine orthostatische Hypotonie vorlag. Die Messungen erfolgten jedoch im Sitzen und nicht in der ersten Minute nach dem Aufstehen [19]. In ganz SPRINT (ab 50 Jahren) war die orthostatische Hypotonie 1 Minute nach dem Aufstehen nicht mit mehr kardiovaskulären Ereignissen verbunden, wohl aber mit mehr Behandlungskontakten wegen Hypotonie (Hazard Ratio 1,77) [17]. Die Schlussfolgerung lautet, dass eine symptomlose orthostatische Hypotonie für sich allein kein Grund zum Deprescribing ist, während symptomatische orthostatische Hypotonie und Stürze Anlass sind, die Behandlung zu überprüfen [1,19,17].

Erste Beurteilung

Eine vertiefte Beurteilung der Medikamentenliste erfolgt gemäß dem Artikel über die Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen Älteren.

Evidenz der Behandlung bei Älteren

Die Studien

HYVET ist die einzige placebokontrollierte Studie bei Hochbetagten, und ihr Ziel lag bei 150/80 mm Hg, also nicht so niedrig wie in späteren Studien [2]. SPRINT und STEP zeigen, dass niedrigere systolische Ziele (unter 120 bzw. 110 bis unter 130 mm Hg) bei Älteren Nutzen bringen können, aber der Druck wurde mit standardisierter Technik gemessen, und Werte in der Alltagsversorgung können 5 bis 10 mm Hg höher liegen [1,3,4]. Die Cochrane-Übersichtsarbeit 2024 kommt zu dem Schluss, dass konventionelle Ziele für die meisten Älteren geeignet sein können, dass die Evidenz für über 80-Jährige und Gebrechliche aber begrenzt ist [5].

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Abbildung 3. Hazard Ratio mit 95-Prozent-Konfidenzintervall für ausgewählte Endpunkte in HYVET (ab 80 Jahren), SPRINT (ab 75 Jahren) und STEP (60 bis 80 Jahre). Die HYVET-Werte sind aus der berichteten relativen Risikoreduktion und ihrem Konfidenzintervall umgerechnet (im Original auf ganze Zahlen gerundet), sodass die letzten Dezimalstellen ungefähr sind. Die Studien haben unterschiedliche Blutdruckziele und Populationen und können nicht direkt verglichen werden [2,3,4].

Gebrechlichkeit und Behandlungseffekt

Die Frage ist, ob der Nutzen verschwindet, wenn die Gebrechlichkeit zunimmt. Drei Analysen der Studien sprechen dagegen, mit dem Vorbehalt, dass die Gebrechlichsten nur wenige waren. In HYVET wurde für die Teilnehmer ein Frailty-Index berechnet (Medianwert 0,17), und die Wirkung der Behandlung unterschied sich nicht zwischen Fitten und Gebrechlichen: Beide Gruppen schienen zu profitieren [21]. In ganz SPRINT (Durchschnittsalter 67,9 Jahre) hatten 26,7 Prozent eine Gebrechlichkeit nach einem Frailty-Index über 0,21. Sie hatten in beiden Armen ein höheres Risiko, aber die Wirkung der intensiven Behandlung auf den kombinierten Endpunkt war ähnlich, und schwere Nebenwirkungen nahmen bei Gebrechlichen nicht stärker zu. Die Ausnahme war der kardiovaskuläre Tod, bei dem die relative Wirkung bei Gebrechlichen geringer war (Hazard Ratio 0,91 gegenüber 0,30 bei Nicht-Gebrechlichen, p für Interaktion 0,01) [22]. In ESPRIT, einer chinesischen Studie mit dem Ziel unter 120 mm Hg und einem Durchschnittsalter von 64,6 Jahren, war die Wirkung auf schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei Nicht-Gebrechlichen, mäßig Gebrechlichen und schwer Gebrechlichen gleich (Risk Ratios 0,84, 0,83 und 0,86) [23].

Diese Analysen sprechen dafür, Älteren die Behandlung nicht allein wegen Gebrechlichkeit zu verweigern. Sie gelten jedoch vor allem für leichte bis mittelschwere Gebrechlichkeit, und die ESC betont, dass die Teilnehmer wahrscheinlich nicht mehr als eine leichte Gebrechlichkeit hatten [1]. Bei CFS 6 bis 9 gibt es keine randomisierten Belege dafür, dass eine intensive Behandlung nützt, und die ESC empfiehlt daher Vorsicht und eine gemeinsame Entscheidung [1]. In SPRINT wurde die Ganggeschwindigkeit bei Personen ab 75 Jahren durch die intensive Behandlung nicht beeinflusst (Unterschied 0,0004 m/s pro Jahr) [16].

Kognition

Bei Älteren ist die Kognition einer der wichtigsten patientennahen Endpunkte. In SPRINT MIND (9 361 Teilnehmer ab 50 Jahren, Durchschnittsalter 67,9) senkte die intensive Behandlung das Risiko für wahrscheinliche Demenz nicht signifikant (Hazard Ratio 0,83, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,67 bis 1,04), verringerte aber die leichte kognitive Störung (0,81) und das kombinierte Risiko für leichte kognitive Störung oder Demenz (0,85), mit dem Vorbehalt, dass die Studie vorzeitig beendet wurde und möglicherweise zu wenige Demenzfälle hatte [24]. Eine Metaanalyse von 12 Studien mit 92 135 Teilnehmern fand, dass die Blutdrucksenkung das Risiko für Demenz oder kognitive Beeinträchtigung verringerte (Odds Ratio 0,93, absolute Risikoreduktion 0,39 Prozentpunkte über im Mittel 4,1 Jahre) [25]. Das Absetzen der Behandlung verbesserte die Kognition ebenfalls nicht: In DANTE (385 Personen ab 75 Jahren mit leichten kognitiven Beschwerden) führte das Absetzen der Blutdruckmedikamente zu einem um 7,4 mm Hg höheren systolischen Druck, aber zu keinem Unterschied bei Kognition, Apathie, Depression, Funktion oder Lebensqualität nach 16 Wochen [26]. Siehe auch leichte kognitive Störung.

Schwellenwerte und Ziele nach Leitlinien

Die frühere ESC/ESH-Leitlinie von 2018 nannte für Personen ab 65 Jahren ein systolisches Ziel von 130 bis 139 mm Hg, und die ESC 2024 ersetzte es durch ein einziges Ziel (120 bis 129) für alle, mit Ausnahme der Ältesten und Gebrechlichsten [1]. Die ESC beschreibt auch, dass 18 von 34 geprüften Leitlinien 150 mm Hg als Ziel bei Älteren oder Gebrechlichen angaben und vier unter 130 oder unter 120 [1]. Die Unterschiede zwischen den Leitlinien betreffen also vor allem, wie viel Gewicht auf das Fehlen von Studien bei den Gebrechlichsten gelegt wird.

Eine Möglichkeit, die Patienten einzuteilen

Der folgende Algorithmus fasst die Einteilung der ESC mit Ergänzungen für schwedische Verhältnisse zusammen. Die ESC betont, dass auch Hochbetagten und Gebrechlichen der Nutzen der Behandlung nicht verwehrt werden sollte, wenn sie diese vertragen, dass aber personenzentrierte Entscheidungen Vorrang haben sollen [1].

flowchart TD
A["Älterer Patient mit erhöhtem Praxisdruck<br/>Mit Selbstmessung zu Hause oder 24-Stunden-Messung bestätigen"] --> B["Orthostatischer Druck liegend oder sitzend und stehend nach 1 und 3 Minuten<br/>Gebrechlichkeit (CFS), Funktion, Kognition, Sturzanamnese, Medikamente, Lebenserwartung"]
B --> C["Unter 85 Jahren, CFS 1 bis 5,<br/>keine symptomatische orthostatische Hypotonie"]
B --> D["Ab 85 Jahren oder<br/>symptomatische orthostatische Hypotonie"]
B --> E["CFS 6 bis 9 oder Lebenserwartung<br/>unter 3 Jahren"]
C --> C1["Wie jüngere Erwachsene behandeln: Beginn ab 140/90<br/>Ziel systolisch 120 bis 129, wenn vertragen, sonst der niedrigste vertretbare Wert<br/>Schwedischer Versorgungsablauf: generell unter 130/80"]
D --> D1["Medikamente erst ab 140/90 erwägen<br/>Ziel systolisch unter 140<br/>Beginn mit einem Medikament und langsame Aufdosierung"]
E --> E1["Gemeinsame Entscheidung, ob überhaupt behandelt wird<br/>Medikamente erst ab 140/90, Ziel unter 140/90 kann erwogen werden<br/>Monotherapie, engmaschige Kontrolle von Verträglichkeit und Nebenwirkungen"]
C1 --> F["Kontrolle nach etwa 1 Monat: Druck einschließlich orthostatischem, Symptome, Stürze, Kreatinin, Kalium, Natrium"]
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["Sinkender Druck bei zunehmender Gebrechlichkeit, Nebenwirkungen oder geänderten Zielen:<br/>Deprescribing erwägen, siehe Abbildung 5"]

Abbildung 4. Vorschlag für ein Entscheidungsschema bei Hypertonie im Alter, zusammengestellt nach ESC 2024 (Empfehlungstabellen 18 und 23) und dem schwedischen Versorgungsablauf [1,6].

Medikamentenwahl und Dosierung

Prinzipien

Die ESC 2024 gibt für Personen ab 85 Jahren und/oder mit mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit an, dass die Behandlung mit einem lang wirksamen Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ oder einem RAAS-Hemmer beginnen soll, in zweiter Linie mit einem niedrig dosierten Diuretikum, wenn es vertragen wird, und möglichst nicht mit einem Betablocker (wenn keine zwingende Indikation besteht) oder Alphablocker (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1]. Die Gründe sind folgende:

• Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ und RAAS-Hemmer beeinflussen die orthostatische Hypotonie wenig, und ihre mögliche orthostatische Wirkung tritt meist in den ersten zwei Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung auf [1].
• Thiazid und thiazidähnliche Diuretika werden als Ergänzung bevorzugt, sofern nicht Gicht, orthostatische Hypotonie oder Blasenfunktionsstörung (einschließlich Miktionssynkope) dagegensprechen [1]. Sie verursachen bei Älteren eine Hyponatriämie (siehe unten).
• Betablocker sind weniger geeignet, da sie die Herzfrequenz senken, Müdigkeit verursachen und die Amplitude der systolischen Pulswelle erhöhen, die steife zentrale Arterien nicht dämpfen können. Vasodilatierende Betablocker und direkte Vasodilatatoren (Hydralazin, Minoxidil) erhöhen das Risiko für eine orthostatische Hypotonie [1]. Sie behalten ihre Rolle bei Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern mit Frequenzkontrolle und nach Herzinfarkt.
• Alphablocker (Doxazosin, Prazosin, Terazosin) verursachen besonders häufig orthostatische Hypotonie und Stürze, vor allem ab 85 Jahren, und sollten als Blutdruckbehandlung vermieden werden [1].
• Kombinationsbehandlung von Beginn an wird bei den meisten Hochbetagten oder Gebrechlichen nicht empfohlen, sofern der Druck nicht sehr hoch ist. Das gilt auch für schwedische Expertengruppen, die gebrechliche Ältere ausnehmen [1,34]. Wenn eine geeignete Kombination gefunden ist, kann eine fixe Kombinationstablette die Adhärenz verbessern [1].
• Zeitplan: Die Wirkung zeigt sich nach 1 bis 2 Wochen, ist aber erst später vollständig. Die ESC schlägt eine Kontrolle nach 1 bis 3 Monaten (am besten 1 Monat) vor und dass das Behandlungsziel innerhalb von etwa 3 Monaten erreicht wird, mit langsamerer Aufdosierung und niedrigeren Dosen bei mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit, orthostatischer Hypotonie oder einem Alter ab 85 Jahren [1].

Wenn der Patient eine orthostatische Hypotonie in Kombination mit hohem Druck im Liegen hat, empfiehlt die ESC (Klasse I, Evidenzgrad A), Medikamente, die die orthostatische Hypotonie verschlimmern, auszutauschen, statt nur zu reduzieren [1]. Begleiterkrankungen bestimmen die Wahl: Siehe die Artikel über Hypertonie bei chronischer Nierenerkrankung, Hypertonie bei Diabetes und Herzinsuffizienz bei älteren und gebrechlichen Patienten.

Dosen

Die folgenden Dosen sind der Fachinformation des jeweiligen Arzneimittels entnommen.

Darüber hinaus gibt es schwedische Angaben, dass das Behandlungsziel für die meisten unter 130/80 mm Hg liegt und die Beurteilung nach vier Wochen erfolgen sollte [34]. Bei gebrechlichen Älteren gilt die Ausnahme vom Beginn mit zwei Medikamenten [34].

Nebenwirkungen und ihre Nachverfolgung

Hyponatriämie unter Thiaziden

Die thiazidassoziierte Hyponatriämie wird vor allem bei hohen Dosen, mehreren gleichzeitigen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Lebererkrankung und Malignität sowie bei gleichzeitiger Anwendung von NSAR, SSRI oder trizyklischen Antidepressiva gesehen [27]. Natrium sollte bei Patienten mit Risikofaktoren kontrolliert und bei neurologischen Symptomen, die auf einen niedrigen Spiegel zurückgehen können, rasch gemessen werden. Thiazide sollten vermieden werden, wenn der Patient früher eine diuretikaassoziierte Hyponatriämie hatte, und bei Risikofaktoren wird eine niedrige Dosis bevorzugt [27]. Siehe Hyponatriämie: Ursachen, Abklärung und Behandlung.

Stürze und sturzbedingte Verletzungen

Randomisierte Studien zeigen kein erhöhtes Sturzrisiko durch Blutdrucksenkung (Risk Ratio 1,05), aber sie umfassten gesündere Personen als diejenigen, denen das Medikament üblicherweise verschrieben wird [1,7]. In der US-amerikanischen Beobachtungsstudie von Tinetti und Mitarbeitern (4 961 zu Hause lebende Personen über 70 Jahren) war die antihypertensive Behandlung mit mäßiger Intensität mit mehr schweren sturzbedingten Verletzungen verbunden (Hüftfraktur und andere große Frakturen, Hirnverletzung, Gelenkluxation; Hazard Ratio 1,40), während der Unterschied bei hoher Intensität nicht signifikant war. In der Gruppe mit früherer sturzbedingter Verletzung (503 Personen) betrug die Hazard Ratio 2,17 (0,98 bis 4,80) für mäßige und 2,31 (1,01 bis 5,29) für hohe Behandlungsintensität [8]. Beobachtungsdaten können die Wirkung der Behandlung nicht von der Krankheitslast trennen, die sie begründete, aber die Botschaft für die Klinik lautet, dass eine frühere sturzbedingte Verletzung ein Grund ist, die Blutdruckbehandlung zu überprüfen und nicht nur weitere Maßnahmen hinzuzufügen. Die Sturzprävention wird im Artikel über Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie beschrieben. Die ESC hebt hervor, dass Krafttraining und Gleichgewichtstraining die Gebrechlichkeit verbessern können und dass reversible Ursachen der Gebrechlichkeit parallel zum Blutdruck angegangen werden sollten [1].

Deprescribing von Blutdruckmedikamenten

Was die Studien zeigen

Für das Deprescribing spricht, dass es sich durchführen lässt und die kurzfristige Sicherheit gut zu sein scheint, und in RETREAT-FRAIL erhöhte es die Mortalität in einer sehr gebrechlichen Gruppe nicht [9,10]. Gegen eine allgemeine Botschaft spricht, dass keine Studien bessere harte Endpunkte gezeigt haben, dass die Nachbeobachtung in OPTIMISE 12 Wochen betrug, dass die Cochrane-Auswertung einen Schaden nicht ausschließen konnte (geringe Evidenzsicherheit) und dass die neue Metaanalyse von 2026 auf mehr Fälle von Herzinsuffizienz nach dem Absetzen hinweist [29,11]. Die Autoren einer praxisorientierten Übersicht fassen zusammen, dass das Deprescribing als Reaktion auf Nebenwirkungen oder nach einem informierten Gespräch über unsichere Nutzen und Risiken erfolgen sollte und nicht routinemäßig [30]. Die ESC gibt an, dass es keinen automatischen Bedarf gibt, Medikamente bei Hochbetagten oder Gebrechlichen abzusetzen, die die Behandlung vertragen, dass man es aber erwägen kann, wenn der Druck mit zunehmender Gebrechlichkeit sinkt (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Wer und wie

Sheppard und Mitarbeiter schlagen einen stufenweisen Prozess vor [30]:

1. Patienten auswählen: Ältere (zum Beispiel ab 75 Jahren) mit hohem Nebenwirkungsrisiko, etwa einer früheren Nebenwirkung im letzten Jahr, mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit, Funktionseinbußen oder verlorener Selbstständigkeit. Vor- und Nachteile mit dem Patienten besprechen.
2. Den Druck prüfen: Praxisdruck systolisch unter 150 mm Hg ab 80 Jahren oder unter 140 bei 75 bis 79 Jahren. Das Deprescribing wird bei systolisch unter 130 am besten vertragen. Nicht versuchen, wenn der Druck unkontrolliert ist.
3. Medikamente auswählen: die Liste durchgehen und zuerst das absetzen, was ungeeignet geworden ist, zum Beispiel Alphablocker und andere periphere Vasodilatatoren. Behandlung mit einer anderen Indikation als Blutdruck (Betablocker bei Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz, Diuretika bei symptomatischer Herzinsuffizienz, RAAS-Hemmer bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) soll in der Regel nicht abgesetzt werden. Danach schlägt die Übersicht vor, Medikamente in umgekehrter Reihenfolge zu den Leitlinien abzusetzen: Betablocker, Thiazid und thiazidähnliche Diuretika, RAAS-Hemmer und zuletzt Calciumantagonisten, gestützt darauf, dass eine Sekundäranalyse von OPTIMISE zeigte, dass das Absetzen von Betablockern den Druck nicht beeinflusste, während das Absetzen von Calciumantagonisten häufiger zu unkontrolliertem Druck führte [30].
4. Ein Medikament nach dem anderen absetzen in Abständen von vier Wochen. Betablocker und hohe Dosen anderer Medikamente werden stufenweise reduziert, nicht auf einmal.
5. Nachverfolgen: Blutdruck nach vier Wochen sowie Zeichen eines starken Anstiegs (über 180/110), Herzklopfen, Prostatabeschwerden und Ödeme. Das Medikament in niedrigerer Dosis wieder einführen, wenn der Druck zu hoch wird [30].

flowchart TD
A["Grund: Nebenwirkung (Stürze, Synkope, orthostatische Hypotonie, Nierenschädigung),<br/>zunehmende Gebrechlichkeit, niedriger Druck, geänderte Ziele oder Wunsch des Patienten"] --> B["Den Druck prüfen: unter 150 systolisch ab 80 Jahren,<br/>unter 140 bei 75 bis 79 Jahren. Einfacher, wenn unter 130"]
B --> C["Die Medikamente durchgehen: zuerst absetzen, was keine Blutdruckindikation hat<br/>oder eine orthostatische Hypotonie verursacht, zum Beispiel Alphablocker"]
C --> D["Ein Medikament nach dem anderen reduzieren oder absetzen<br/>in Abständen von vier Wochen"]
D --> E["Kontrolle nach etwa 4 Wochen:<br/>Blutdruck, Symptome, Nebenwirkungen"]
E --> F["Druck kontrolliert:<br/>fortfahren oder nächsten Schritt gehen, wenn es Gründe gibt"]
E --> G["Druck zu hoch oder Symptome:<br/>Medikament in niedrigerer Dosis wieder einführen"]

Abbildung 5. Stufenweises Deprescribing von Blutdruckmedikamenten bei Älteren, zusammengestellt nach einer praxisorientierten Übersicht und ESC 2024 [1,30].

Wie das in der Praxis aussehen kann

Bei einer 86-jährigen Frau im Pflegeheim mit CFS 7, einem systolischen Druck von etwa 120 mm Hg unter drei Medikamenten und Stürzen im letzten halben Jahr ist ein stufenweises Deprescribing ein vernünftiger Vorschlag, den man mit der Patientin und den Angehörigen besprechen kann: niedriger Druck, Gebrechlichkeit, Stürze und begrenzte Lebenserwartung. Das ist eine Gruppe, die RETREAT-FRAIL ähnelt, wo die Reduktion die Mortalität nicht erhöhte [10]. Bei einem 82-jährigen selbstständigen Mann (CFS 3) mit behandeltem Druck von 150/80 mm Hg sprechen die Studien dagegen dafür, die Behandlung fortzusetzen und bei Bedarf zu intensivieren: Er ist unter 85 Jahren und nicht gebrechlich, und die ESC gibt dann systolisch 120 bis 129 mm Hg an, wenn es vertragen wird, und sonst den niedrigsten vertretbaren Druck [1]. Zwischen diesen Extremen ist die Entscheidung individuell.

Besondere Situationen

• Pflegeheim: Eine orthostatische Hypotonie kommt bei bis zu 50 Prozent vor [1]. Beobachtungsdaten (PARTAGE) warnen vor Kombinationsbehandlung bei niedrigem Druck [18], und RETREAT-FRAIL zeigt, dass eine stufenweise Reduktion die Mortalität in dieser Gruppe nicht erhöhte [10].
• Demenz und kognitive Beeinträchtigung: Blutdrucksenkung verringert das Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung auf Gruppenebene (siehe oben), und das Absetzen brachte in DANTE keine kognitiven Vorteile [25,26]. Siehe Demenzabklärung und kognitive Erkrankung.
• Herzinsuffizienz, Nierenerkrankung und Diabetes: Die meisten Älteren mit diesen Erkrankungen benötigen wegen der Erkrankung mehrere Medikamente, und die Blutdruckziele werden gegen die Gebrechlichkeit abgewogen. Siehe die entsprechenden Artikel oben.
• Isolierte systolische Hypertonie mit niedrigem diastolischem Druck: Die ESC warnt vor therapeutischer Trägheit bei isolierter systolischer Hypertonie und rät bei steifen Arterien von Betablockern ab [1]. Der Zusammenhang zwischen niedrigem diastolischem Druck und hoher Mortalität wird teilweise gerade durch steife Arterien erklärt und sollte die Behandlung nicht allein bestimmen [1].
• Lebensende: Wenn die Behandlung innerhalb der erwarteten verbleibenden Zeit keinen Nutzen mehr bringen kann, kann sie beendet werden, und die Ziele des Patienten sind maßgebend [30].
• Sehr hoher Druck (ab 180/110): Eine hypertensive Krise wird ausgeschlossen. Siehe hypertensive Krise.

Nachverfolgung

Wann überweisen

• Symptomatische orthostatische Hypotonie, die auf einen Medikamentenwechsel und nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht anspricht, besonders mit hohem Druck im Liegen [1].
• Wiederholte Synkopen oder Stürze mit unklarer Ursache.
• Resistente Hypertonie trotz verträglicher Behandlung: siehe resistente Hypertonie.
• Komplexe Polypharmazie und unklare Behandlungsziele, bei denen eine geriatrische Beurteilung oder Medikamentenüberprüfung nötig ist.
• Rasch verschlechterte Nierenfunktion nach Beginn eines RAAS-Hemmers.

Häufige Fragen

Sollen 85-Jährige mit Bluthochdruck behandelt werden?

Ja, wenn sie es vertragen und es ihren Zielen entspricht. Die ESC empfiehlt, die Behandlung lebenslang fortzusetzen, auch nach dem 85. Lebensjahr, wenn sie vertragen wird (Klasse I, Evidenzgrad A), aber beim Beginn bis 140/90 mm Hg zu warten und ein nachgiebigeres Ziel unter 140 mm Hg systolisch zu wählen [1]. In HYVET senkte die Behandlung die Mortalität bei Personen über 80 Jahren mit einem systolischen Druck ab 160 [2].

Welches Blutdruckziel gilt für einen gebrechlichen Älteren?

Es gibt kein einheitliches Ziel. Die ESC nennt unter 140 systolisch bei einem Alter ab 85 Jahren und symptomatischer orthostatischer Hypotonie und unter 140/90 mm Hg bei mittelschwerer bis schwerer Gebrechlichkeit oder einer Lebenserwartung unter drei Jahren [1]. Die ESH nennt systolisch 140 bis 150 ab 80 Jahren [31,32], und der schwedische Versorgungsablauf betont die Individualisierung [6].

Führen Blutdruckmedikamente zu mehr Stürzen?

In randomisierten Studien war das Sturzrisiko nicht höher (Risk Ratio 1,05), das Risiko für Hypotonie (1,97), Synkope (1,28), akute Nierenschädigung (1,18) und Hyperkaliämie (1,89) dagegen schon [7]. Beobachtungsstudien sehen mehr schwere sturzbedingte Verletzungen, besonders bei Personen, die bereits eine hatten [8].

Kann man Blutdruckmedikamente bei Älteren absetzen?

Es geht, und kurzfristig scheint es sicher: In OPTIMISE blieb der Druck nach 12 Wochen bei den meisten unter 150 mm Hg [9], und in RETREAT-FRAIL erhöhte die stufenweise Reduktion die Mortalität bei Pflegeheimbewohnern nicht [10]. Langzeitendpunkte fehlen, und eine Metaanalyse von 2026 weist auf mehr Fälle von Herzinsuffizienz nach dem Absetzen hin [11]. Die Entscheidung sollte daher individuell sein.

Mit welchem Medikament soll man bei einem 80-Jährigen beginnen?

Mit einem lang wirksamen Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (zum Beispiel Amlodipin) oder einem RAAS-Hemmer, danach bei Bedarf einem niedrig dosierten Diuretikum. Betablocker und Alphablocker werden ohne besondere Indikation vermieden [1].

Wie oft soll ein älterer Mensch nachkontrolliert werden?

Etwa einen Monat nach Beginn oder Dosisänderung und danach mindestens jährlich, wenn der Druck stabil ist. Gebrechliche Patienten und solche mit orthostatischer Hypotonie werden engmaschiger kontrolliert, und der Druck wird auch im Stehen gemessen [1].

Quellen

1. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Beckett NS et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008. PMID: 18378519
3. Williamson JD et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27195814
4. Zhang W et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021. PMID: 34491661
5. Falk JM et al. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39688187
6. Nationales Programmgebiet Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Schweden). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Genehmigt 2026-05-28. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
7. Albasri A et al. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33568342
8. Tinetti ME et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24567036
9. Sheppard JP et al. Effect of antihypertensive medication reduction vs usual care on short-term blood pressure control in patients with hypertension aged 80 years and older: the OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 32453368
10. Benetos A et al. Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N Engl J Med 2025. PMID: 40879421
11. Floriani C et al. Deprescribing antihypertensive medications in older people: a systematic review and a meta-analysis. BMC Geriatr 2026. PMID: 41491674
12. Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013. PMID: 23395245
13. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
14. Odden MC et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012. PMID: 22801930
15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991. PMID: 2046107
16. Odden MC et al. Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017. PMID: 28166324
17. Juraschek SP et al. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT. Hypertension 2020. PMID: 31983312
18. Benetos A et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015. PMID: 25685919
19. Juraschek SP et al. Effects of intensive blood pressure treatment on orthostatic hypotension: a systematic review and individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med 2021. PMID: 32909814
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28. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age Ageing 2016. PMID: 26758532
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30. Sheppard JP et al. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022. PMID: 35881225
31. Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
32. American College of Cardiology. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC Latest in Cardiology 2024-02-05. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hypertension-Guideline-Update
33. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
34. Expertengruppe für Herz-Kreislauf-Erkrankungen des Arzneimittelausschusses der Region Stockholm. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Janusinfo, aktualisiert 2025-03-20. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hjartochkarlsjukdomar/hjartochkarlsjukdomar/inledbehandlingavhypertonimedtvalakemedeldirektdettaforattuppnamalblodtryckinomtremanadervilketraddarliv.5.3daa1b3d160c00a26d236f6.html
35. Claesson K et al. Nya rekommendationer om hjärt-kärlprevention med läkemedel (Läkemedelsverkets rekommendation). Läkartidningen 2014. https://lakartidningen.se/vetenskap/nya-rekommendationer-om-hjartkarlprevention-med-lakemedel/
36. Läkemedelsverket (Schwedische Arzneimittelbehörde). Amlodipin Krka Tablette, Fachinformation. https://docetp.mpa.se/LMF/Amlodipin%20Krka%20tablet%20SmPC_09001bee807a28ef.pdf
37. Läkemedelsverket (Schwedische Arzneimittelbehörde). Coversyl Novum 5 mg Filmtablette, Fachinformation. https://docetp.mpa.se/LMF/Coversyl%20Novum%205%20mg%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a3d81.pdf
38. Läkemedelsverket (Schwedische Arzneimittelbehörde). Candesartan Medical Valley Tablette, Fachinformation. https://docetp.mpa.se/LMF/Candesartan%20Medical%20Valley%20tablet%20SmPC_09001bee84ab81db.pdf
39. Fass. Natrilix Retard, Retardtablette 1,5 mg (Indapamid): Registrierung des Arzneimittels aufgehoben 2010-08-31, und Indapamid in fixer Kombination mit Perindopril. https://fass.se/LIF/substance?substanceId=IDE4POHYUC1B8VERT1&userType=0