Herzinsuffizienz bei älteren und gebrechlichen Patienten: Beurteilung, Behandlung und Versorgungsentscheidungen

Zusammenfassung

Herzinsuffizienz ist in erster Linie eine Erkrankung älterer Menschen. In den großen Studien zur Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion waren 41 bis 43 Prozent der Teilnehmenden 75 Jahre oder älter [9,11], und die Patienten im Alltag sind in der Regel älter und kränker als die Studienteilnehmer. Hohes Alter und Gebrechlichkeit (englisch Frailty) gehen häufig mit mehreren Erkrankungen, kognitiver Beeinträchtigung, eingeschränkter Nierenfunktion, Sarkopenie und Polypharmazie einher. Gebrechlichkeit ist für sich genommen ein starker Prädiktor für Krankenhausaufnahmen und Tod, und in DELIVER war die Ereignisrate bei den am stärksten Gebrechlichen mehr als doppelt so hoch wie bei den am wenigsten Gebrechlichen [8]. Bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz sollte die Gebrechlichkeit daher beurteilt werden; ESC 2026 gibt an, dass die Beurteilung von Gebrechlichkeit, Depression und Angst bei Herzinsuffizienz erwogen werden sollte (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [3,4].

Die wichtigste Botschaft der Studien ist, dass der Medikamenteneffekt mit Alter oder Gebrechlichkeit nicht verschwindet. SGLT2-Hemmer und Sacubitril/Valsartan zeigten in Altersanalysen großer randomisierter Studien bei Patienten ab 75 Jahren dieselbe Effektrichtung, Nebivolol erwies sich in einer Studie mit Patienten ab 70 Jahren als nützlich, und weil das Risiko höher ist, ist der absolute Nutzen oft mindestens ebenso groß [9,11,13,15,17,19,21]. Gleichzeitig nimmt der Gewinn an Lebenserwartung mit dem Alter ab: Modellrechnungen schätzen ungefähr 1,4 Jahre längeres Überleben für einen 80-Jährigen mit kombinierter Therapie, verglichen mit 6,3 Jahren für einen 55-Jährigen [23]. Gebrechliche erhalten zudem seltener eine prognoseverbessernde Therapie als andere, und die Evidenz für die allergebrechlichsten Patienten ist begrenzt [21,22].

In der Praxis geht es darum, Tempo und Intensität anzupassen, nicht darum, auf die Behandlung zu verzichten. SGLT2-Hemmer sind einfach zu geben, erfordern keine Auftitrierung, beeinflussen den Blutdruck wenig und sind daher oft der erste Schritt [10,14]. Die übrigen Wirkstoffgruppen werden nacheinander mit niedriger Anfangsdosis, Kontrolle von Blutdruck einschließlich orthostatischem Blutdruck, Puls, Kalium und eGFR sowie mit der höchsten tolerierten Dosis als Ziel eingeführt. Gleichzeitig werden Medikamente abgesetzt, die nicht zur prognoseverbessernden Therapie gehören und das Risiko für Hypotonie, Stürze und Verwirrtheit erhöhen. Training und Rehabilitation, die bereits während des Krankenhausaufenthalts beginnen, verbesserten in REHAB-HF die körperliche Funktion älterer Patienten mit Herzinsuffizienz, am stärksten bei den Gebrechlichen [34,35].

Versorgungsentscheidungen hängen von den Zielen des Patienten ab. Der ICD hat bei Herzinsuffizienz nichtischämischer Ursache nach dem 70. Lebensjahr einen schlechter dokumentierten Nutzen, während die CRT auch bei über 80-Jährigen ein anhaltendes Symptom- und Remodeling-Ansprechen bewirkt [38,39,40,41]. Bei fortgeschrittener Erkrankung, wiederholten Krankenhausaufnahmen oder zunehmender Abhängigkeit sollte parallel zur Herzinsuffizienztherapie ein palliativer Ansatz verfolgt werden, mit Versorgungsplanung, Reduktion von Medikamenten und Entscheidung über die Schockfunktion des ICD [3,42]. In der Primärversorgung bedeutet das, Gebrechlichkeit und kognitive Beeinträchtigung zu erkennen, unnötige Medikamente zu vermeiden, die Basistherapie auf einem für den Patienten tolerierbaren Niveau zu halten und rechtzeitig das Gespräch über Ziele und Versorgungsebene zu beginnen.

Hintergrund und Epidemiologie

Altersverteilung in Studien und im Alltag

In randomisierten Studien zur Herzinsuffizienz sind die Teilnehmenden jünger und gesünder als die Patienten im Alltag. In DAPA-HF waren 24 Prozent der Teilnehmenden 75 Jahre oder älter, in PARADIGM-HF 19 Prozent, während der entsprechende Anteil in Studien zur Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion (EF) in DELIVER 41 Prozent und in EMPEROR-Preserved 43 Prozent betrug [9,11,13,17]. Die Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF) wird mit zunehmendem Alter deutlich häufiger [9] und kommt besonders bei weiblichem Geschlecht, Hypertonie, Vorhofflimmern, Diabetes und Nierenerkrankung vor (siehe Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion). ESC 2026 hat die Kategorie HFmrEF gestrichen und zählt eine EF unter 50 Prozent als HFrEF; in diesem Artikel wird die Einteilung der Studien verwendet (HFrEF bei einer EF von 40 Prozent oder niedriger), wenn Ergebnisse einzelner Studien berichtet werden [3].

Gebrechlichkeit und Prognose

Gebrechlichkeit ist ein Zustand mit verminderter physiologischer Reserve und erhöhter Vulnerabilität gegenüber äußerer Belastung. Eine Metaanalyse von 54 Beobachtungsstudien ergab, dass Gebrechlichkeit und Vorstufe der Gebrechlichkeit (Prä-Frailty) bei Herzinsuffizienz häufig sind. Wechselseitige Zusammenhänge zwischen Herzinsuffizienz und Gebrechlichkeit wurden vorgeschlagen, doch die Autoren betonen, dass longitudinale Studien erforderlich sind [7]. Das Positionspapier der HFA/ESC von 2019 stellt fest, dass eine einheitliche Definition von Gebrechlichkeit bei Herzinsuffizienz fehlt, dass Gebrechlichkeit mit schlechteren Outcomes sowie schlechterem Zugang zu und schlechterer Verträglichkeit von Behandlung verbunden ist, und schlägt eine eigene Definition sowie ein validiertes herzinsuffizienzspezifisches Erhebungsinstrument vor [4].

In DELIVER wurde bei nahezu allen Teilnehmenden ein Frailty-Index nach der Methode von Rockwood (akkumulierte Defizite) berechnet. Von den 6 258 Beurteilbaren waren 37,6 Prozent in Klasse 1 (nicht gebrechlich), 38,6 Prozent in Klasse 2 und 23,8 Prozent in Klasse 3 (am stärksten gebrechlich). Die Ereignisrate für den kombinierten Endpunkt (Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod) stieg von 6,3 pro 100 Personenjahre in Klasse 1 auf 8,3 in Klasse 2 und 13,4 in Klasse 3 [8].

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Abbildung 1. Kombinierter Endpunkt (Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod) pro 100 Personenjahre nach Grad der Gebrechlichkeit (Rockwood-Frailty-Index, FI) bei den Teilnehmenden von DELIVER [8].

Kognition, Sarkopenie und übrige Komorbidität

Kognitive Beeinträchtigung ist häufig. Eine Metaanalyse von 37 Studien (8 411 Patienten) ergab eine Prävalenz von 43 Prozent (95-%-KI 30 bis 55) in Herzinsuffizienzkohorten, und die Odds Ratio für kognitive Beeinträchtigung im Vergleich zu Personen ohne Herzinsuffizienz betrug 1,67 (KI 1,15 bis 2,42) [27]. In PARAGON-HF hatten 27 Prozent der Teilnehmenden grenzwertige Ergebnisse in der Mini-Mental State Examination (MMSE) und 10 Prozent eine MMSE unter 24; schlechtere Kognition ging mit einem stufenweise höheren Risiko für eine Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod einher (adjustierte Hazard Ratio 1,27 für MMSE 24 bis 27 und 1,58 für MMSE unter 24) [28]. Dieselbe Studie zeigte, dass Sacubitril/Valsartan die MMSE im Vergleich zu Valsartan nicht beeinflusste, was gegen die theoretische Sorge spricht, eine Neprilysinhemmung könnte die Kognition verschlechtern [29].

Sarkopenie und Kachexie sind häufige Begleiter. In einer Netzwerk-Metaanalyse von 43 Beobachtungsstudien (38 768 Patienten) waren niedrige körperliche Funktion (Short Physical Performance Battery, SPPB), niedrige Muskelkraft und niedrige Ganggeschwindigkeit mit schlechterer Prognose verbunden, doch die Evidenz wurde als von niedriger bis sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit eingestuft, und die Methoden unterschieden sich erheblich [32].

Klinisches Bild bei Älteren

Die Symptome der Herzinsuffizienz bei Älteren sind oft unspezifisch: Müdigkeit, verminderte Aktivität, Appetitlosigkeit, nächtlicher Harndrang, Verwirrtheit oder Stürze. Atemnot kann mit schlechterer Kondition erklärt werden, und periphere Ödeme können als venöse Insuffizienz oder Medikamentennebenwirkung (zum Beispiel von Kalziumantagonisten) fehlgedeutet werden. Bei Gebrechlichen sind die Symptome häufig eine Mischung aus Herzinsuffizienz, Sarkopenie, Anämie, Lungenerkrankung und Depression, sodass sich die Diagnose verzögern kann und das Ansprechen auf die Behandlung schwerer abzulesen ist. Differenzialdiagnosen und diagnostisches Vorgehen finden sich im Artikel Herzinsuffizienz: Symptome, Abklärung und Diagnose.

Natriuretische Peptide sind bei Älteren auch ohne Herzinsuffizienz höher und steigen durch Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz weiter an, während Adipositas sie senkt. Daher werden altersadaptierte Grenzwerte verwendet: ESC 2026 gibt NT-proBNP-Werte an, oberhalb derer eine Herzinsuffizienz im ambulanten Bereich wahrscheinlich ist, mit 125 pg/mL oder mehr unter 50 Jahren, 250 pg/mL oder mehr zwischen 50 und 75 Jahren und 500 pg/mL oder mehr über 75 Jahren [3]. Bei akuter Atemnot in der Notaufnahme wurden altersgestufte Grenzwerte von 450, 900 und 1 800 pg/mL erprobt, und ein Wert unter 300 pg/mL schloss eine akute Herzinsuffizienz mit einem negativen prädiktiven Wert von 98 Prozent aus [26].

Die Echokardiografie ist auch bei sehr alten Patienten für die Klassifikation erforderlich, weil sich die Behandlung zwischen reduzierter und erhaltener EF unterscheidet und weil zugrunde liegende Erkrankungen wie Klappenerkrankungen und Amyloidose bei Älteren häufiger sind. Der Verdacht auf Transthyretin-Amyloidose (ATTR) sollte bei HFpEF älterer Männer mit linksventrikulärer Hypertrophie ohne Hypertonie, Karpaltunnelsyndrom oder spinaler Stenose aufkommen.

Beurteilung vor und während der Behandlung

Gebrechlichkeit und Funktionsstatus

Gebrechlichkeit lässt sich auf mehrere Arten messen. Die Wahl hängt weniger vom Instrument ab als davon, dass überhaupt eines verwendet wird, dass es bei Veränderungen wiederholt wird und dass das Ergebnis Entscheidungen beeinflusst.

Tabelle 1. Instrumente zur Beurteilung der Gebrechlichkeit bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz.

Ein kurzes Gespräch ergänzt die Einschätzung: Wie bewältigt der Patient die täglichen Aktivitäten und den Haushalt? Gab es im vergangenen Jahr Stürze, Gewichtsverlust oder Krankenhausaufenthalte? Wer hilft mit, und lebt der Patient allein? Für einen vitalen 80-Jährigen mit wechselhafter Kondition, aber voller Selbstständigkeit gelten andere Entscheidungen als für einen 80-Jährigen, der Hilfe bei der Körperpflege benötigt. Herzinsuffizienzspezifische Erhebungsinstrumente fehlen weiterhin [4], und ESC 2026 empfiehlt, die Beurteilung von Gebrechlichkeit, Depression und Angst zu erwägen (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [3]. Eine breitere Darstellung der Gebrechlichkeit im Allgemeinen findet sich in Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie bei Älteren.

Kognition und Selbstmanagement

Kognitive Beeinträchtigung beeinflusst die Fähigkeit, Medikamente einzunehmen, eine Verschlechterung zu erkennen, sich zu wiegen und Ratschlägen zu folgen, und oft auch, welche Hilfe zu Hause erforderlich ist. Ein Screening mit MMSE, MoCA oder Mini-Cog sollte bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz erwogen werden, besonders bei wiederholten Krankenhausaufnahmen, versäumten Dosen oder unerklärten Verschlechterungen. Bei neu aufgetretener Verwirrtheit ist ein Delir auszuschließen, und die Herzinsuffizienz selbst (Hypoperfusion, Hypoxie) kann dazu beitragen. Bei kognitiver Beeinträchtigung verlagert sich die Verantwortung auf Angehörige und häusliche Pflege: Dosierbox oder Verblisterung durch die Apotheke, tägliche Gewichtskontrolle durch eine andere Person und klare Hinweise, wann man sich melden soll.

Blutdruck, Orthostase und Nierenfunktion

Blutdruck und Puls sind vor jeder Auftitrierung im Liegen nach Ruhe sowie nach 1 und 3 Minuten im Stehen zu messen. Eine orthostatische Hypotonie (Abfall um mindestens 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch innerhalb von drei Minuten) ist bei Älteren häufig und wird durch Diuretika, vasodilatierende Medikamente und Dehydratation verstärkt; siehe orthostatische Hypotonie. Symptomatische Hypotonie ist nicht dasselbe wie niedriger Blutdruck ohne Symptome: Patienten mit einem systolischen Druck von 90 bis 100 mmHg ohne Schwindel können die Behandlung oft fortsetzen und langsam auftitriert werden (der Beginn von Sacubitril/Valsartan erfordert jedoch mindestens 100 mmHg), während orthostatische Symptome und Stürze eine vorherige Durchsicht der Medikamentenliste erfordern. Die Fachinformation zu Sacubitril/Valsartan gibt an, dass die Behandlung nicht begonnen werden soll, wenn der systolische Druck unter 100 mmHg liegt, dass eine symptomatische Hypotonie besonders bei Patienten ab 65 Jahren berichtet wurde und dass Kalium über 5,4 mmol/L bei Beginn ein Hindernis ist [44].

eGFR und Kalium sind vor Behandlungsbeginn und 1 bis 2 Wochen nach jeder Dosisänderung zu kontrollieren. Ältere haben oft eine eingeschränkte eGFR trotz normalem Kreatinin, weil die Muskelmasse gering ist; die Cystatin-C-basierte eGFR ist bei Gebrechlichen eine Ergänzung. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist kein Grund, auf die Behandlung zu verzichten, beeinflusst aber Auswahl und Beginn (MRA erfordert zum Beispiel Kalium und eGFR innerhalb sicherer Grenzen bei Beginn) [1]. Siehe kardiorenales Syndrom. In DAPA-HF wurde eine eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² ausgeschlossen, und in EMPEROR-Preserved bremste Empagliflozin den eGFR-Abfall unabhängig vom Alter gleich stark [11,13].

Ernährung, Kachexie und Sarkopenie

Mangelernährung, Sarkopenie und Kachexie sind häufig und verändern die Prognose. Kachexie wird in einem etablierten Konsensus definiert als unfreiwilliger Gewichtsverlust von mindestens 5 Prozent in 12 Monaten (oder BMI unter 20) zusammen mit mindestens drei von fünf Zeichen: verminderte Muskelkraft, Müdigkeit, Anorexie, niedrige fettfreie Masse und abweichende Biochemie [31]. Sarkopenie wird gemäß EWGSOP2 anhand niedriger Muskelkraft mit bestätigender niedriger Muskelmasse definiert [30]. Bei Herzinsuffizienz ist das Gewicht ein unzuverlässiges Maß, weil Flüssigkeitsretention einen Gewichtsverlust verdeckt; messen Sie daher auch den Oberarmumfang, die Handgriffkraft und die Ganggeschwindigkeit, und verfolgen Sie das Trockengewicht. Bei mangelernährten Älteren ist eine ausreichende Energie- und Eiweißzufuhr zentral, und strikte Diätrestriktionen können die Mangelernährung verschlimmern. Praktische Beurteilung und Behandlung finden sich in Mangelernährung bei Erwachsenen. Eisenmangel ist häufig und behandelbar; siehe Eisenmangel bei Herzinsuffizienz.

Medikamentenüberprüfung

Ältere Patienten mit Herzinsuffizienz nehmen oft viele Medikamente ein. Die Überprüfung hat zwei Ziele: Medikamente zu reduzieren, die der Herzinsuffizienz schaden oder das Risiko für Stürze und Verwirrtheit erhöhen, und Raum für prognoseverbessernde Medikamente zu schaffen. Zu überprüfen sind:

• NSAR, die Flüssigkeitsretention, Nierenschädigung und Hyperkaliämie verursachen.
• Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) bei reduzierter EF sowie Dihydropyridine, die ohne klare Indikation Ödeme verursachen.
• Medikamente, die ohne Prognosegewinn zu Blutdrucksenkung oder Orthostase beitragen: Alphablocker, Überdosierung von Nitraten, zentral wirkende Antihypertensiva.
• Psychopharmaka und sedierende Medikamente (Benzodiazepine, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva), die das Risiko für Stürze und Verwirrtheit erhöhen und Arrhythmien verursachen können.
• Thiazolidindione und einige Antidiabetika, die Flüssigkeitsretention verursachen.
• Überdiuretisierung: Eine zu hohe Dosis eines Schleifendiuretikums verursacht Orthostase, Nierenschädigung, Hyponatriämie und Stürze.

Behandlung

Evidenz für prognoseverbessernde Therapie bei Älteren und Gebrechlichen

SGLT2-Hemmer (sowohl bei reduzierter als auch bei erhaltener EF), Sacubitril/Valsartan und Nebivolol wurden in altersgestuften Analysen untersucht, SGLT2-Hemmer auch nach Gebrechlichkeit. Die Ergebnisse sind durchgehend übereinstimmend, doch die Studienpopulationen sind selektiert, und die am stärksten Gebrechlichen waren nur in geringem Umfang eingeschlossen.

Tabelle 2. Wirkung prognoseverbessernder Medikamente bei Älteren in großen randomisierten Studien.

Die Altersanalysen zeigen also, dass Patienten über 75 Jahre dieselbe relative Wirkung erwarten können, jedoch mit größerer individueller Variation und schlechterer Verträglichkeit. Das gilt auch für Gebrechlichkeit: In DELIVER betrug die Hazard Ratio für Dapagliflozin 0,85 (KI 0,68 bis 1,06), 0,89 (KI 0,74 bis 1,08) und 0,74 (KI 0,61 bis 0,91) in Gebrechlichkeitsklasse 1, 2 und 3, ohne Interaktion (p 0,40). Die Verbesserung der Lebensqualität (KCCQ) war dagegen bei den am stärksten Gebrechlichen am größten: placebokorrigierte Differenz 3,4 Punkte in Klasse 3 gegenüber 0,3 in Klasse 1 (p für Interaktion 0,021). Nebenwirkungen und Therapieabbrüche waren bei Gebrechlichkeit häufiger, aber nicht häufiger mit Dapagliflozin als mit Placebo [8].

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Abbildung 2. Hazard Ratio (Punkt) und 95-%-Konfidenzintervall für den primären Endpunkt in altersgestuften Analysen von DAPA-HF und EMPEROR-Reduced sowie in Gebrechlichkeitsklassen in DELIVER. Werte unter 1 sprechen für das Medikament [8,13,15].

Zwei systematische Übersichtsarbeiten fassen die Lage zusammen. Eine Übersicht randomisierter Studien, die Endpunkte nach Gebrechlichkeit berichteten (12 Studien, davon 6 zu Medikamenten, 3 zu Training und Rehabilitation und 1 zum ICD), ergab, dass die Behandlungen, mit Ausnahme des ICD, sicher waren und bei Gebrechlichen mindestens denselben Nutzen hatten wie bei Nicht-Gebrechlichen. Da Gebrechliche mehr Ereignisse haben, wird die absolute Risikoreduktion größer [21]. Eine Metaanalyse von 34 Studien (92 916 Patienten, Alter 65 Jahre oder älter mit HFrEF) ergab einen Überlebensvorteil durch prognoseverbessernde Therapie (Hazard Ratio 0,69; KI 0,64 bis 0,74), aber auch, dass Gebrechliche seltener eine prognoseverbessernde Therapie erhielten (relatives Risiko 0,63) und dass Betablocker deutlich häufiger eine Bradykardie verursachten (relatives Risiko 3,98). Daten zu älteren Patienten mit allen vier Wirkstoffgruppen lagen nicht vor [22]. Die Schlussfolgerung ist, dass der Behandlungsgewinn wahrscheinlich ist, die Evidenz für die allergebrechlichsten Patienten aber schwach.

Eine Modellierungsstudie, die drei Studien kombinierte, schätzte den Gewinn einer kombinierten Therapie (ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer) im Vergleich zu konventioneller Therapie (ACE-Hemmer oder ARB mit Betablocker) auf 2,7 Jahre längere Zeit frei von kardiovaskulärem Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz und 1,4 Jahre längeres Überleben für einen 80-Jährigen, gegenüber 8,3 beziehungsweise 6,3 Jahren für einen 55-Jährigen [23]. Das Modell ist eine Extrapolation relativer Effekte, veranschaulicht aber, dass der Gewinn in Jahren geringer, aber auch im hohen Alter von Bedeutung ist.

Priorisierung und praktisches Vorgehen

Für die meisten Älteren funktioniert die folgende Reihenfolge, die durch Blutdruck, Nierenfunktion, Kalium, Puls und die Ziele des Patienten verändert werden kann. Details finden sich in medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz.

1. SGLT2-Hemmer zuerst (Dapagliflozin oder Empagliflozin 10 mg einmal täglich). Keine Titration, geringer Effekt auf Blutdruck und Kalium, Nutzen unabhängig von der EF und in allen Altersgruppen [2,9,11,13,15]. Erwägen Sie, die Dosis des Schleifendiuretikums zu verringern, wenn der Patient euvolämisch ist, und weisen Sie darauf hin, dass das Medikament bei Erbrechen, Durchfall oder unzureichender Flüssigkeitszufuhr vorübergehend pausiert werden sollte.
2. Betablocker bei HFrEF, mit langsamer Auftitrierung, am besten Bisoprolol, Metoprololsuccinat oder Carvedilol; Nebivolol ist im höheren Alter untersucht [19]. Eine Bradykardie war unter Betablockern bei Älteren in einer Metaanalyse deutlich häufiger [22].
3. MRA (Spironolacton oder Eplerenon bei HFrEF; laut ESC 2026 wird MRA bei symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der EF empfohlen, bei erhaltener EF auch das nichtsteroidale Finerenon; Klasse I, A), wenn Kalium und eGFR es erlauben und Kontrollen gesichert werden können [1,3]. Finerenon verringerte die Verschlechterung der Herzinsuffizienz und den kardiovaskulären Tod bei einer EF von 40 Prozent oder höher (Ratenverhältnis 0,84; KI 0,74 bis 0,95), mit mehr Hyperkaliämie [20].
4. ARNI oder ACE-Hemmer/ARB bei HFrEF. Sacubitril/Valsartan war über alle Altersgruppen besser als Enalapril, verursachte aber mehr Hypotonie, und Hypotonie, Nierenbeeinträchtigung und Hyperkaliämie wurden mit steigendem Alter häufiger [17,44]. ACE-Hemmer oder ARB sind eine vernünftige Alternative bei niedrigem Blutdruck oder wenn Kontrollen schwer durchführbar sind.
5. Schleifendiuretikum in der niedrigsten Dosis, die den Patienten frei von Kongestion hält (siehe Diuretika).

Die Reihenfolge kann umgekehrt werden, wenn der Patient hohen Blutdruck, Tachykardie oder Vorhofflimmern hat, die eine Betablockade erfordern, oder wenn eine Hyperkaliämie ARNI/ACE-Hemmer warten lässt. Patienten mit HFpEF erhalten SGLT2-Hemmer und MRA als Grundlage sowie Diuretika bei Kongestion (siehe HFpEF).

Auftitrierung und Dosen

Die Auftitrierung darf bei Gebrechlichen gern in mehreren Schritten über Monate erfolgen. STRONG-HF verglich schnelle Auftitrierung mit enger Nachsorge nach Entlassung mit üblicher Versorgung. In einer Subanalyse von 493 Patienten über 65 Jahre (Durchschnittsalter 74) wurden an Tag 90 und 180 dieselben Dosen erreicht wie bei Jüngeren, die Hazard Ratio für Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz betrug 0,73 (KI 0,46 bis 1,15) bei den Älteren und 0,51 (KI 0,32 bis 0,82) bei den Jüngeren ohne statistisch gesicherten Unterschied (p 0,30), die Nebenwirkungen waren ähnlich, und die Verbesserung der Lebensqualität war bei Älteren geringer [24,25]. Die Studie spricht dafür, dass enge Nachsorge mit Kontrollen wichtiger ist als hohes Alter als Hindernis.

Tabelle 3. Anfangsdosen und Zieldosen, mit besonderen Hinweisen im hohen Alter. Die Dosen folgen der Fachinformation und ESC 2021 [1,44]. Die höchste tolerierte Dosis ist ein gültiges Ziel.

Empfohlene Schritte bei der Auftitrierung:

• Eine Wirkstoffgruppe auf einmal ändern, im Abstand von 2 bis 4 Wochen, damit sich Nebenwirkungen dem richtigen Medikament zuordnen lassen.
• Nach jedem Schritt Blutdruck im Liegen und Stehen, Puls, Gewicht, Kalium, Kreatinin/eGFR und Natrium kontrollieren.
• Bei symptomatischer Hypotonie: zuerst Diuretika reduzieren (wenn der Patient euvolämisch ist) und übrige blutdrucksenkende Medikamente ohne Prognosegewinn, und danach die prognoseverbessernden Medikamente so anpassen, dass das Medikament, das am meisten zur Blutdrucksenkung beiträgt, zuerst reduziert wird.
• Bei Hyperkaliämie: kaliumsteigernde Supplemente und NSAR absetzen, die Ernährung anpassen und Kaliumbinder erwägen, bevor MRA oder ARNI abgesetzt werden (siehe medikamentöse Behandlung).
• Das Ziel (volle Dosis oder höchste tolerierte Dosis) in der Krankenakte dokumentieren, damit der nächste Behandler eine niedrige Dosis nicht als gescheiterte Titration deutet.

Besondere Behandlungen

Eisen. Intravenöses Eisen bei Eisenmangel wird im ESC-Update 2023 empfohlen, um das Risiko einer Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz zu senken [2], und ist auch bei Älteren eine Option; siehe Eisenmangel bei Herzinsuffizienz.

Vorhofflimmern und Antikoagulation. Vorhofflimmern ist sehr häufig und verschlechtert die Herzinsuffizienz. Frequenzkontrolle, Rhythmuskontrolle und Antikoagulation werden individuell entschieden; Sturzrisiko ist selten allein ein Grund, auf Antikoagulation zu verzichten.

Diabetes und Hypertonie. Medikamente gegen diese Erkrankungen lassen sich oft mit den Herzinsuffizienzmedikamenten abstimmen (SGLT2-Hemmer, MRA).

Akute Verschlechterung. Gebrechliche Ältere vertragen Veränderungen des Volumenstatus schlechter, und Verwirrtheit oder Stürze können das erste Zeichen sein. Siehe akute Herzinsuffizienz und planen Sie die Nachsorge nach Entlassung innerhalb von ein bis zwei Wochen.

Absetzen von Medikamenten (Deprescribing)

Das Absetzen von Medikamenten im hohen Alter ist Teil der Herzinsuffizienzbehandlung, kein Misserfolg. Das Prinzip ist, jedes Medikament an drei Fragen zu messen: Trägt es zu den Zielen des Patienten bei, verursacht es Symptome oder Schaden, und kommt der Nutzen innerhalb der Zeit zum Tragen, die dem Patienten voraussichtlich bleibt? Ein Übersichtsartikel beschreibt das stufenweise Absetzen mit Fokus auf Vereinfachung des Regimes, Wechselwirkungen und Adhärenz [33]. Für prognoseverbessernde Medikamente in der Herzinsuffizienzbehandlung gilt, dass sie meist fortgesetzt werden, solange sie vertragen werden und der Patient von ihnen profitiert, während Medikamente ohne symptomatische Wirkung bei fortgeschrittener Erkrankung abgesetzt werden können, besonders bei Hypotonie, Niereninsuffizienz, Kachexie oder Schluckbeschwerden. Das Positionspapier der HFA beschreibt, wie Medikamente reduziert und wie Gerätetherapie, zum Beispiel die Schockfunktion des ICD, in der chronischen Phase, der Krisenphase und der terminalen Phase deaktiviert werden können, wenn sich die Behandlungsziele ändern [42].

Training und Rehabilitation

REHAB-HF ist die größte randomisierte Studie zur frühen Rehabilitation im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz bei Älteren. Die Studie schloss 349 Patienten ein, die wegen akut dekompensierter Herzinsuffizienz stationär aufgenommen wurden (60 Jahre oder älter, Durchschnittsalter etwa 72 Jahre in der Subanalyse); 97 Prozent waren gebrechlich oder in der Vorstufe der Gebrechlichkeit, und sie hatten im Durchschnitt fünf Erkrankungen. Die Intervention war eine übergangsweise, individuell angepasste und gesteigerte Rehabilitation mit vier Domänen (Kraft, Balance, Mobilität und Ausdauer), die während oder kurz nach dem Krankenhausaufenthalt begann und von 36 Trainingseinheiten in der Ambulanz gefolgt wurde. 82 Prozent der Interventionsgruppe blieben in der Studie, und die Adhärenz an den Trainingseinheiten betrug 67 Prozent [34].

Nach drei Monaten betrug die SPPB 8,3 in der Interventionsgruppe und 6,9 in der Kontrollgruppe (Differenz 1,5 Punkte; KI 0,9 bis 2,0). Die Rehabilitation verringerte die Krankenhausaufenthalte nicht: Das Ratenverhältnis für Wiederaufnahmen jeglicher Ursache nach sechs Monaten betrug 0,93 (KI 0,66 bis 1,19), und die Mortalität war nicht niedriger (21 gegenüber 16 Todesfälle; Ratenverhältnis 1,17; KI 0,61 bis 2,27) [34]. In einer geplanten Subanalyse von 337 Patienten war der Effekt auf die SPPB bei den Gebrechlichen am größten (2,1 Punkte, KI 1,3 bis 2,9) im Vergleich zu denen in der Vorstufe (0,8 Punkte, KI -0,1 bis 1,6; p für Interaktion 0,03) [35].

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Abbildung 3. Differenz in der Short Physical Performance Battery (SPPB) nach drei Monaten zwischen Rehabilitation und Kontrolle (Intervention minus Kontrolle) in REHAB-HF, für alle Patienten und nach Grad der Gebrechlichkeit bei Einschluss. Punkt: mittlere Differenz; Linie: 95-%-Konfidenzintervall [34,35].

Der Cochrane-Review zur trainingsbasierten Rehabilitation bei Herzinsuffizienz (60 Studien, 8 728 Teilnehmende) fand keinen Unterschied in der kurzfristigen Mortalität (relatives Risiko 0,93; KI 0,71 bis 1,21), aber weniger Krankenhausaufnahmen jeglicher Ursache (relatives Risiko 0,69; KI 0,56 bis 0,86; mäßige Vertrauenswürdigkeit) und eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität (Minnesota-Living-with-Heart-Failure-Punktzahl, mittlere Differenz -7,39). Der Effekt war bei zentrumsbasiertem und heimbasiertem Training ähnlich. Ältere, Frauen und Patienten mit HFpEF waren unterrepräsentiert [36]. ESC 2026 empfiehlt personalisiertes Training für alle stabilen Patienten, am besten innerhalb einer multidisziplinären kardiologischen Rehabilitation (Klasse I, Evidenzgrad B1), und dass eine Rehabilitation erwogen wird, sobald dies nach einer Dekompensation sicher ist (Klasse IIa, Grad B1) [3].

Praktisch bedeutet das, dass allen älteren Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich bewegen können, strukturiertes Training angeboten werden sollte, mit Krafttraining und Balancetraining zusammen mit Konditionstraining, angepasst an das Funktionsniveau. Bei Gebrechlichen ist das Ziel Funktion und Selbstständigkeit, nicht allein Kondition. Physiotherapeuten mit Kenntnissen über Ältere und Herzinsuffizienz, sturzpräventive Maßnahmen (siehe Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie bei Älteren) und Adhärenzunterstützung zu Hause sind ebenso wichtig wie das Trainingsprogramm.

Versorgungsentscheidungen: Geräte, Ziele und Lebensende

Gemeinsamer Entscheidungsweg

Entscheidungen über Intensität, Gerätetherapie und Versorgungsebene sollten sich an den Zielen, der Funktion und der erwarteten Lebenszeit des Patienten orientieren, nicht am kalendarischen Alter. Ein einfacher Weg ist, Gebrechlichkeit und Kognition zu beurteilen, ein Gespräch darüber zu führen, was dem Patienten wichtig ist, und danach den Pfad zu wählen.

flowchart TD
A["Älterer Patient mit Herzinsuffizienz<br>(Diagnose gesichert, Ursache abgeklärt)"] --> B["Gemeinsame Beurteilung: Gebrechlichkeit (CFS, Ganggeschwindigkeit),<br>Kognition, Alltagsfunktion, Ernährung, Sturzrisiko,<br>Orthostase, Nierenfunktion, Medikamentenliste"]
B --> C["Gespräch über Ziele: Funktion, Symptome,<br>Krankenhausaufenthalte, was der Patient vermeiden möchte,<br>wer an den Entscheidungen beteiligt sein soll"]
C --> D["Vital oder leicht gebrechlich,<br>gute Funktion und Prognose"]
C --> E["Mäßig bis ausgeprägt gebrechlich,<br>mehrere Erkrankungen oder kognitive Beeinträchtigung"]
C --> F["Fortgeschrittene Herzinsuffizienz, wiederholte Krankenhausaufnahmen,<br>Kachexie oder großer Hilfsbedarf"]
D --> G["Volle prognoseverbessernde Therapie mit aktiver Auftitrierung,<br>Training, ICD und CRT bei Indikation,<br>Herzinsuffizienz-Ambulanz"]
E --> H["SGLT2-Hemmer zuerst, danach ein Medikament nach dem anderen,<br>langsame Auftitrierung, vereinfachtes Regime,<br>Training, individuelle Entscheidung über ICD und CRT"]
F --> I["Palliativer Ansatz parallel: Symptomlinderung,<br>Reduktion von Medikamenten, Versorgungsplan,<br>Entscheidung über die ICD-Schockfunktion"]
G --> J["Nachsorge: Blutdruck im Liegen und Stehen, Puls,<br>Kalium, eGFR, Gewicht, Funktion"]
H --> J
I --> J
J --> K["Ziele neu bewerten bei Krankenhausaufnahme,<br>Sturz, verschlechterter Funktion oder neuer Erkrankung"]
K --> C

Abbildung 4. Algorithmus zur Beurteilung und Wahl des Behandlungspfads bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz. Schematisch.

ICD

Der ICD verhindert den plötzlichen Herztod, nicht aber den Tod durch Pumpversagen oder andere Erkrankungen, und im hohen Alter überwiegen die letzteren Ursachen. In DANISH (1 116 Patienten mit nichtischämischer systolischer Herzinsuffizienz, 58 Prozent mit CRT) verringerte der ICD den plötzlichen Herztod (Hazard Ratio 0,50; KI 0,31 bis 0,82), nicht aber die Gesamtmortalität (0,87; KI 0,68 bis 1,12) [37]. In einer präspezifizierten Altersanalyse senkte der ICD die Mortalität bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder jünger (Hazard Ratio 0,70; KI 0,51 bis 0,96), nicht aber bei den über 70-Jährigen (1,05; KI 0,68 bis 1,62). Der Anteil nicht plötzlicher Todesfälle war bei den Älteren höher: 5,4 gegenüber 2,7 Ereignisse pro 100 Patientenjahre [38]. Bei der Nachbeobachtung nach median 9,5 Jahren war das Muster dasselbe: Hazard Ratio für Tod 0,78 (KI 0,61 bis 0,99) für 70 Jahre oder jünger und 0,92 (KI 0,67 bis 1,28) für Ältere, und die Verringerung des plötzlichen kardiovaskulären Todes zeigte sich nur bei den Jüngeren (0,42; KI 0,24 bis 0,71, gegenüber 1,34; KI 0,56 bis 3,19 bei den über 70-Jährigen; 287 Patienten) [39]. Die Ergebnisse gelten für nichtischämische Ursache und sind Subgruppenanalysen. Bei ischämischer Herzerkrankung ist die Evidenz für einen Nutzen des ICD größer, doch der Nutzen nimmt ab, wenn bei Gebrechlichkeit und Multimorbidität konkurrierende Todesursachen überwiegen. Die systematische Übersichtsarbeit randomisierter Studien zu Herzinsuffizienz und Gebrechlichkeit ergab, dass der ICD die Ausnahme war, bei der der Nutzen bei Gebrechlichen nicht als derselbe wie bei Nicht-Gebrechlichen angenommen werden konnte [21].

ESC verlangt für einen primärprophylaktischen ICD, dass der Patient voraussichtlich deutlich länger als ein Jahr mit gutem funktionellem Status überlebt [1]. In der Praxis bedeutet das, dass ein vitaler 70- bis 75-Jähriger mit ischämischer Kardiomyopathie und einer EF von 35 Prozent oder niedriger meist für einen ICD infrage kommt, während ein gebrechlicher Patient über 80 Jahre mit mehreren Erkrankungen, kognitiver Beeinträchtigung oder starker Einschränkung der Alltagsaktivitäten häufiger nicht infrage kommt. Die Entscheidungen werden gemeinsam mit Patient und Angehörigen getroffen, mit Information über das Risiko von Schocks und Infektion und darüber, dass das Gerät das Lebensende beeinflusst. Siehe ICD: Indikationen, Programmierung und Führerschein.

CRT

Die CRT verbessert Symptome und Funktion durch Koordination der Kammerkontraktion, was auch für Ältere relevant ist. In einer belgischen Kohorte war die Verbesserung des linksventrikulären Remodelings und der Funktionsklasse nach 6 Monaten bei Patienten unter 70, 70 bis 79 und 80 Jahren oder älter gleich (n = 220), die jährliche Mortalität betrug jedoch 6, 8 beziehungsweise 15 Prozent, und die Zeit bis zum Tod oder zur Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz unterschied sich nicht [40]. In einer Kohorte von 686 Patienten, von denen 178 80 Jahre oder älter waren, hatten die Ältesten eine ähnliche Verbesserung und ein Überleben, das dem einer altersgleichen Bevölkerung entsprach; 74 Prozent der Todesfälle in der ältesten Gruppe waren nichtkardial, verglichen mit 50 Prozent in den übrigen [41]. Das sind Beobachtungsdaten ohne Randomisierung und mit Selektion. Die Schlussfolgerung ist, dass eine CRT auch bei Älteren mit Symptomen, anhaltend reduzierter EF und verbreitertem QRS, vor allem Linksschenkelblock, erwogen werden sollte und dass eine CRT-P (ohne Defibrillator) oft eine vernünftige Wahl ist, wenn der Nutzen eines ICD unsicher ist; siehe CRT: Indikationen und Nachsorge.

Tabelle 4. Abzuwägende Faktoren bei Versorgungsentscheidungen für ältere Patienten mit Herzinsuffizienz.

Palliativversorgung und Beendigung der Behandlung

Palliativversorgung gehört zur Herzinsuffizienzbehandlung und kommt nicht erst danach. Der Verlauf der Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch lange stabile Phasen, die von Verschlechterungen unterbrochen werden, und der Tod kann plötzlich oder nach langsamer Verschlechterung eintreten; die Prognose ist daher schwer vorherzusagen. Das Positionspapier der HFA beschreibt, wie palliative Bedürfnisse identifiziert, Symptome gelindert, Medikamenten- und Gerätetherapie angepasst, Versorgungsplanung durchgeführt und Angehörige unterstützt werden und dass die Behandlung in drei Phasen modifiziert wird: chronisch, Krise und terminal [42]. ESC 2026 empfiehlt proaktive Gespräche über Krankheitsverlauf, Versorgungsziele und Versorgungsplanung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (Klasse I, Grad B1) und Zugang zu palliativer Herzinsuffizienzversorgung in einem multidisziplinären Team (Klasse I, Grad B2) [3].

Die Evidenz für die Wirkung stammt aus PAL-HF (150 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, ein Zentrum): Eine interprofessionelle palliative Intervention verbesserte Lebensqualität (KCCQ-Differenz 9,5 Punkte; KI 0,9 bis 18,1), Angst, Depression und spirituelles Wohlbefinden, beeinflusste aber weder Wiederaufnahmen noch Mortalität [43].

Zeichen, die zu einem Gespräch über Ziele und einen palliativen Ansatz führen sollten, sind: wiederholte Krankenhausaufnahmen, Bedarf an steigenden Diuretikadosen, Intoleranz gegenüber prognoseverbessernden Medikamenten (Hypotonie, Niereninsuffizienz), Kachexie, verschlechterte Funktion und zunehmender Hilfsbedarf sowie dass der Patient selbst äußert, dass die Symptome den Alltag bestimmen. Das Gespräch sollte den erwarteten Verlauf umfassen, was der Patient will und nicht will, welche Behandlungen fortgesetzt werden und was bei einer Verschlechterung geschieht (Krankenhausaufnahme, Behandlung zu Hause). Die Dokumentation des Versorgungsplans, zum Beispiel durch die koordinierte individuelle Planung (SIP) zwischen den verantwortlichen Trägern, erleichtert es, dass die Wünsche befolgt werden. Symptomlinderung bei Atemnot, Schmerzen, Übelkeit und Unruhe wird in Palliativmedizin und Symptomlinderung am Lebensende beschrieben. Zur fortgeschrittenen Herzinsuffizienz mit LVAD, Transplantation und Palliation siehe fortgeschrittene Herzinsuffizienz.

Beim Übergang zum Lebensende wird die Behandlung schrittweise beendet:

• Setzen Sie zuerst Medikamente ohne symptomatische Wirkung innerhalb der verbleibenden Zeit ab (zum Beispiel Statine und Nahrungsergänzungsmittel), und erwägen Sie das Absetzen von Antikoagulanzien, wenn das Blutungsrisiko überwiegt.
• Reduzieren oder setzen Sie prognoseverbessernde Medikamente ab, wenn sie Hypotonie, Nierenbeeinträchtigung, Müdigkeit oder Schluckbeschwerden verursachen. Behalten Sie das Schleifendiuretikum und Medikamente zur Symptomlinderung bei.
• Deaktivieren Sie die ICD-Schockfunktion, am besten nach einem vorherigen Gespräch, damit der Patient am Lebensende keine Schocks erhält. Die Schrittmacherfunktion kann bestehen bleiben.
• Planen Sie die Versorgung zu Hause oder in der Einrichtung, mit Zugang zu ärztlicher Versorgung rund um die Uhr und vorab verordneten Medikamenten gegen Atemnot, Schmerzen, Unruhe und Übelkeit.

Selbstmanagement, Nachsorge und Wiederaufnahmen

Die Zeit nach der Entlassung ist eine besonders vulnerable Phase: STRONG-HF zeigte, dass enge Nachsorge mit schneller Auftitrierung Tod und Wiederaufnahmen verringerte [24]. Bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz sollte die Nachsorge Folgendes umfassen:

• Frühen Wiederbesuch, zum Beispiel bei der Herzinsuffizienz-Pflegekraft innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Entlassung [24], mit Durchsicht von Gewicht, Symptomen, Blutdruck, Medikamentenliste und Dosierbox.
• Schriftlichen Selbstmanagementplan: tägliches Wiegen (Diuretikadosis erhöhen oder die Versorgung kontaktieren bei Gewichtszunahme über 2 kg in drei Tagen), Zeichen einer Verschlechterung und was bei Fieber, Erbrechen oder Durchfall zu tun ist.
• Einbeziehung von Angehörigen und häuslicher Pflege bei kognitiver Beeinträchtigung oder Funktionsverlust.
• Ernährungsunterstützung und Trainingsplan.
• Impfung gegen Influenza, COVID-19, Pneumokokken und RSV gemäß geltenden Empfehlungen.
• Überprüfung von Medikamenten, Geräten und Zielen bei jeder Krankenhausaufnahme.

Wann überweisen

• Neue Herzinsuffizienz bei Älteren ohne Echokardiografie oder ohne geklärte Ursache, besonders bei Verdacht auf Klappenerkrankung, Amyloidose, Ischämie oder Vorhofflimmern mit schneller Frequenz.
• Verschlechterung trotz optimierter Therapie, wiederholte Krankenhausaufnahmen oder steigender Diuretikabedarf (Herzinsuffizienz-Ambulanz oder Kardiologe).
• Entscheidung über ICD oder CRT.
• Schwer beherrschbare Hypotonie, Hyperkaliämie oder Niereninsuffizienz, die die Basistherapie verhindert (Kardiologie und Nephrologie).
• Bedarf an geriatrischer Beurteilung bei ausgeprägter Gebrechlichkeit, kognitiver Beeinträchtigung oder Polypharmazie.
• Fortgeschrittene Herzinsuffizienz: Überweisung an eine Herzinsuffizienzeinheit zur Beurteilung von LVAD, Transplantation oder Palliativversorgung; palliativmedizinisches Konsil zur Symptomlinderung.

Häufige Fragen

Wie alt ist zu alt für Herzinsuffizienzmedikamente?

Es gibt keine Altersgrenze. Altersgestufte Analysen von DAPA-HF, EMPEROR-Reduced und -Preserved, DELIVER und PARADIGM-HF zeigen bei Patienten über 75 Jahren dieselbe Effektrichtung, und in EMPEROR-Preserved waren 1 299 Patienten 80 Jahre oder älter eingeschlossen [9,11,13,15,17]. Entscheidend sind Funktion, Verträglichkeit, Kognition und was der Patient will, nicht das Geburtsjahr.

Sollte ein gebrechlicher Patient alle vier Wirkstoffgruppen erhalten?

Nicht unbedingt und nicht auf einmal. Eine systematische Übersichtsarbeit deutet darauf hin, dass Gebrechliche mindestens denselben relativen und einen größeren absoluten Nutzen haben als Nicht-Gebrechliche, doch es fehlen Studien mit allen vier Gruppen bei den allergebrechlichsten Patienten [21,22]. Beginnen Sie mit einem SGLT2-Hemmer, fügen Sie ein Medikament nach dem anderen hinzu und hören Sie dort auf, wo Blutdruck, Nierenfunktion, Kalium oder die Wünsche des Patienten eine Grenze setzen.

Welches Medikament zuerst, wenn der Blutdruck niedrig ist?

SGLT2-Hemmer beeinflussen den Blutdruck wenig und sind die übliche erste Wahl. Betablocker in niedriger Dosis und MRA sind der nächste Schritt, während ARNI und ACE-Hemmer/ARB zuletzt auftitriert werden, weil sie häufiger eine Hypotonie verursachen [17,44]. Überprüfen Sie zuerst Diuretika und übrige blutdrucksenkende Medikamente.

Kommt ein ICD über 75 Jahren infrage?

Manchmal. Bei ischämischer Kardiomyopathie mit einer EF von 35 Prozent oder niedriger kann bei einem funktionell unabhängigen Patienten mit erwartetem Überleben über ein Jahr ein ICD erwogen werden. Bei nichtischämischer Ursache zeigte sich in DANISH über 70 Jahren kein Gesamtüberlebensvorteil [38,39]. Gebrechlichkeit, kognitive Beeinträchtigung und fortgeschrittene Herzinsuffizienz sprechen dagegen.

Wann sollte die Behandlung reduziert oder abgesetzt werden?

Wenn sie symptomatische Hypotonie, Nierenbeeinträchtigung oder andere nicht behebbare Nebenwirkungen verursacht, wenn sich die Ziele des Patienten zur Symptomlinderung hin verschoben haben oder am Lebensende. Die Entscheidung wird gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen getroffen und in einem Versorgungsplan dokumentiert [33,42].

Hilft Training auch sehr alten und gebrechlichen Patienten?

Ja, die Funktion verbessert sich: In REHAB-HF stieg die SPPB bei gebrechlichen Patienten (Durchschnittsalter etwa 72 Jahre) um 2,1 Punkte stärker als in der Kontrollgruppe [34,35]. Der Cochrane-Review zeigt weniger Krankenhausaufnahmen und bessere Lebensqualität, doch Ältere sind in den Trainingsstudien unterrepräsentiert [36]. Training soll individuell angepasst werden und Kraft, Balance und Ausdauer kombinieren.

Quellen

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