Kardiorenales Syndrom: Wechselwirkung von Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Das kardiorenale Syndrom (englisch cardiorenal syndrome) ist ein Sammelbegriff für Situationen, in denen Herz und Nieren sich gegenseitig in eine Verschlechterung ziehen, entweder vom Herzen zu den Nieren oder umgekehrt [1,2]. Im Alltag begegnet man ihm in Form von zwei Fragen: Warum steigt das Kreatinin bei dem Patienten mit Herzinsuffizienz, und wie behandelt man eine Herzinsuffizienz, wenn die Nierenfunktion bereits eingeschränkt ist? Eine Verschlechterung der Nierenfunktion (englisch worsening renal function) entwickelt sich in Studien bei etwa jedem vierten Patienten mit Herzinsuffizienz und geht mit einem höheren Risiko für Tod und Krankenhausaufnahme einher [5]. Bei Flüssigkeitsretention ist die venöse Stauung oft wichtiger als ein niedriger Blutfluss: Je höher der zentralvenöse Druck, desto schlechter die Nierenfunktion [7,8].

Die nützlichste Botschaft betrifft die Dekongestion. Ein steigendes Kreatinin unter wirksamer Diuretikabehandlung ist oft ein Zeichen dafür, dass tatsächlich Flüssigkeit aus dem Körper abgezogen wird. In ROSE-AHF hing es nicht mit einer tubulären Schädigung zusammen, und Zeichen einer kräftigen Dekongestion waren trotz steigenden Kreatinins mit besserem Überleben verbunden [9,10,11]. Die Diuretikabehandlung sollte deshalb in der Regel nicht allein wegen eines Kreatininanstiegs abgebrochen werden, wenn der Patient weiterhin überwässert ist, einen ausreichenden Blutdruck und eine gute periphere Durchblutung hat. Die Behandlung wird dagegen rasch neu bewertet, wenn der Patient hypovolämisch oder hypoperfundiert ist oder eine Oligurie, Hyperkaliämie oder Azidose entwickelt. Abbildung 2 fasst einen praktischen Ablauf zusammen.

Bleibt die Stauung trotz Schleifendiuretika bestehen, ist der nächste Schritt die sequenzielle Nephronblockade: Acetazolamid erhöhte in ADVOR den Anteil mit vollständiger Dekongestion von 30,5 auf 42,2 Prozent [16], und der Zusatz eines Thiazids verbesserte in CLOROTIC das Ansprechen auf Diuretika auf Kosten einer häufiger verschlechterten Nierenfunktion [17]. Die Ultrafiltration war in CARRESS-HF der schrittweisen medikamentösen Behandlung nicht überlegen [18] und ist besonderen Fällen vorbehalten. SGLT2-Hemmer, RAAS-Hemmung (ACE-Hemmer, ARB oder Sacubitril/Valsartan) und MRA sollen so weit wie möglich auch bei eingeschränkter Nierenfunktion beibehalten oder begonnen werden, da der Nutzen groß ist und eine mäßige initiale eGFR-Senkung zu erwarten ist [23,26,27,29]. Die Grenzen für den Beginn liegen laut Fachinformationen bei eGFR 20 mL/min/1,73 m² für Empagliflozin, 25 für Dapagliflozin und 25 für Finerenon [37,38,40].

Für die Primärversorgung sind die wichtigsten Punkte: Kreatinin, eGFR und Kalium 2 bis 4 Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung einer RAAS-Hemmung kontrollieren, die Behandlung fortsetzen, wenn das Kreatinin nicht um mehr als 30 Prozent gestiegen ist, eine Hyperkaliämie durch Behandlung der auslösenden Faktoren und mit Kaliumbindern angehen, statt Herzinsuffizienzmedikamente reflexartig abzusetzen, und an die Nephrologie überweisen bei eGFR unter 30, anhaltender Kaliumstörung oder anhaltendem GFR-Abfall um 20 bis 30 Prozent nach Beginn einer hämodynamisch wirksamen Behandlung [23]. Siehe auch medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz und akute Herzinsuffizienz.

Hintergrund und Epidemiologie

Herzinsuffizienz und chronische Nierenkrankheit teilen Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Alterung, Atherosklerose) und verstärken sich gegenseitig. Die Nierenfunktion ist bei einem großen Teil der Patienten in den Herzinsuffizienzstudien eingeschränkt: In PARADIGM-HF hatte ein Drittel beim Screening eine chronische Nierenkrankheit, in FINEARTS-HF hatten 48 Prozent eine eGFR unter 60 und in PUSH-AHF (akute Herzinsuffizienz) 58 Prozent [15,25,32]. In einer Metaanalyse von acht Studien mit 18 634 Patienten mit Herzinsuffizienz entwickelten 25 Prozent eine Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatininanstieg um mindestens 0,2 mg/dL, etwa 18 µmol/L, oder entsprechender eGFR-Abfall), was eine Odds Ratio von 1,62 für Tod und 1,30 für Krankenhausaufnahme ergab [5].

Der Zusammenhang besteht in beide Richtungen. In einer Kohorte von gut einer Million Erwachsener stieg das Risiko für Tod und kardiovaskuläre Ereignisse stufenweise an, wenn die eGFR unter 60 mL/min/1,73 m² sank [6] (Abbildung 1). Die chronische Nierenkrankheit ist daher als eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor anzusehen, und KDIGO 2024 stuft das Risiko sowohl nach eGFR als auch nach Albuminurie ein [23]. Zur Stadieneinteilung und Albuminurie siehe chronische Nierenkrankheit.

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Abbildung 1. Adjustiertes Risiko für Tod und kardiovaskuläre Ereignisse nach eGFR bei 1 120 295 Erwachsenen in einem US-amerikanischen Versorgungssystem. Referenz ist eine eGFR von 60 und höher. Quelle: Go et al. N Engl J Med 2004 [6].

Klassifikation

Ronco und Mitarbeiter schlugen 2008 eine Einteilung in fünf Typen vor, danach, welches Organ zuerst betroffen ist und ob der Verlauf akut oder chronisch ist [1]. Sie wurde auf der ADQI-Konsensuskonferenz (Bericht 2010) bestätigt [2] und wird weiterhin im klinischen Alltag verwendet.

Typeneinteilung nach Ronco et al. [1,2].

Die Klassifikation wurde als rein beschreibend kritisiert: Sie sagt wenig über die dominierende Pathophysiologie aus, hat die Versorgung kaum verändert und passt schlecht auf Patienten, bei denen sich beide Organe über Jahre parallel verschlechtert haben [4]. Zannad und Rossignol schlugen vor, dass eine durch Entzündung und oxidativen Stress getriebene Fibrose in Herz, Gefäßen und Nieren einen gemeinsamen zugrunde liegenden Prozess bei mehreren der Typen darstellt [4]. Das wissenschaftliche Statement der American Heart Association von 2019 behält die Einteilung bei, betont aber hämodynamische, neurohormonale und inflammatorische Teilmechanismen [3]. Praktisch bestimmen Typ 1 und 2 (Herzinsuffizienz mit Nierenbeteiligung) sowie Typ 4 (CKD mit Herzinsuffizienz) die Behandlung. Typ 3 wird als akute Nierenschädigung behandelt und Typ 5 als die zugrunde liegende Systemerkrankung.

Mechanismen

Die Mechanismen überlappen sich, und bei einem einzelnen Patienten wirken mehrere zusammen [3].

Venöse Stauung. Ein hoher Druck im rechten Vorhof und in den Nierenvenen erhöht den Druck im Niereninterstitium und senkt den Filtrationsgradienten. In einer Kohorte mit 2 557 Patienten, die einen Rechtsherzkatheter erhalten hatten, war der zentralvenöse Druck unabhängig mit einer niedrigeren eGFR und einer höheren Sterblichkeit verbunden (Hazard Ratio 1,03 pro mmHg) [7]. Bei 145 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die mit kathetergesteuerter Behandlung versorgt wurden, hatten diejenigen, die eine Verschlechterung der Nierenfunktion entwickelten, bei Aufnahme einen höheren zentralvenösen Druck (18 gegenüber 12 mmHg), und eine Verschlechterung trat seltener auf, wenn der Druck unter 8 mmHg lag, unabhängig von Herzindex und Blutdruck [8]. Ein erhöhter intraabdomineller Druck (intraabdominelle Hypertension) trägt auf dieselbe Weise bei.

Niedriger Blutfluss. Bei niedrigem Herzzeitvolumen und Hypotonie nimmt die Nierenperfusion ab, besonders wenn der Patient zusätzlich eine RAAS-Hemmung erhält oder hypovolämisch ist. Dies ist der dominierende Mechanismus beim kardiogenen Schock, als Erklärung für die gewöhnliche dekompensierte Herzinsuffizienz ist er jedoch weniger zentral als die Stauung [8].

Neurohormonale Aktivierung. Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und Vasopressin werden aktiviert und führen zu Natrium- und Flüssigkeitsretention, efferenter Vasokonstriktion und auf Dauer zu Fibrose [3]. Das ist die Grundlage dafür, dass RAAS-Hemmung und MRA sowohl dem Herzen als auch der Niere nützen.

Entzündung und Fibrose. Systemische Entzündung, oxidativer Stress und Endotheldysfunktion treiben die Fibrose in Herz und Niere voran und können erklären, warum Herzinsuffizienz und CKD oft gleichzeitig fortschreiten [3,4].

Medikamente und andere Auslöser. NSAR, Kontrastmittel, Überdiurese, nephrotoxische Medikamente und Harnwegsobstruktion sind häufige Auslöser eines akuten Kreatininanstiegs bei einem Patienten, der ohnehin empfindlich ist [21].

Klinisches Bild und Beurteilung

Der Patient kommt mit zunehmender Dyspnoe, Gewichtszunahme und Ödemen zusammen mit steigendem Kreatinin oder hat eine bekannte CKD und entwickelt Herzinsuffizienzsymptome. Der erste Schritt besteht darin, den zeitlichen Verlauf festzustellen (akut oder chronisch, Ausgangs-eGFR), welche Medikamente hinzugekommen sind und ob der Patient gestaut, hypovolämisch oder hypoperfundiert ist.

Stauung, Hypovolämie oder niedriger Fluss

Ein Kreatininanstieg kann gegensätzliche Ursachen haben, die eine gegensätzliche Behandlung erfordern. Klinisch wird dies anhand von Untersuchungsbefund und einfachen Laborwerten entschieden [13,20].

Das NT-proBNP ist bei eingeschränkter Nierenfunktion höher, sollte aber aus diesem Grund nicht verworfen werden [20]. Ultraschall der Vena cava inferior und der Lungen kann die Untersuchung ergänzen. Ein Verdacht auf niedrigen Fluss bei einem kalten, hypotensiven Patienten wird bei Bedarf als kardiogener Schock mit Inotropika und Vasopressoren behandelt. Auszuschließen sind außerdem Obstruktion (Harnverhalt, Hydronephrose), Infektion und medikamentöse Ursachen.

Kreatininanstieg unter Dekongestion

Die Interpretation eines Kreatininanstiegs unter laufender Diuretikabehandlung beruht auf einigen eng getakteten Beobachtungen:

• Eine Hämokonzentration (steigendes Hämoglobin, Hämatokrit und Albumin) als Zeichen einer raschen Dekongestion hatte im ESCAPE-Material (336 Patienten) eine Odds Ratio von 5,3 für eine verschlechterte Nierenfunktion, aber auch eine deutlich niedrigere 180-Tage-Sterblichkeit (Hazard Ratio 0,31, adjustiert 0,16) [9]. Eine Hämokonzentration spät im Verlauf des Krankenhausaufenthalts, die auf eine anhaltende Dekongestion hinweist, brachte einen Überlebensvorteil (Hazard Ratio 0,74), während eine frühe Hämokonzentration diesen nicht hatte [10].
• In ROSE-AHF erhielten 283 Patienten eine hohe Dosis Schleifendiuretika (Median 560 mg Furosemidäquivalente intravenös über 72 Stunden, 8,4 Liter Urin). Eine verschlechterte Nierenfunktion, definiert als mindestens 20 Prozent Abfall der Cystatin-C-basierten eGFR, trat bei 21,2 Prozent auf, hatte aber keinen Zusammenhang mit einem Anstieg tubulärer Schädigungsmarker (NAG, NGAL, KIM-1). Erhöhte Werte der Marker gingen mit besserem Überleben einher [11]. Die Autoren zogen den Schluss, dass sich die geringe bis mäßige Verschlechterung der Nierenfunktion bei wirksamer Diurese von der klassischen akuten Nierenschädigung unterscheidet [11].
• In DOSE ergab eine hohe Diuretikadosis (das 2,5-Fache der oralen Dosis) mehr Diurese und eine vorübergehende Verschlechterung der Nierenfunktion [12]. In PUSH-AHF sank die eGFR in den ersten drei Tagen unter natriuresegesteuerter, intensiver Behandlung stärker (11,0 gegenüber 6,9 mL/min/1,73 m²), doch der Unterschied nahm bis zur Entlassung ab, und die Verschlechterung war nicht mit einem schlechteren Ergebnis verbunden [15].

Der Schluss lautet nicht, dass ein Kreatininanstieg harmlos ist. Er ist harmlos, wenn er auf eine erfolgreiche Dekongestion bei einem hämodynamisch stabilen Patienten folgt, und gefährlich, wenn er Hypovolämie, niedrigen Fluss oder eine fortbestehende Stauung widerspiegelt [5,8]. Keine der geprüften Arbeiten gibt einen festen Schwellenwert dafür an, wie hoch ein Anstieg sein darf, sodass die Entscheidung auf dem Gesamtbild beruht: fortbestehende Stauung, Blutdruck, periphere Durchblutung, Diurese, Kalium und Azidose. Bei fortbestehender Stauung und stabilem Blutdruck setzt man die Dekongestion mit engmaschigeren Kontrollen fort; der Anstieg an sich rechtfertigt kein Absetzen der Behandlung.

flowchart TD
A["Herzinsuffizienzpatient mit steigendem Kreatinin<br>oder fallender eGFR unter Diuretikabehandlung"] --> B["Andere Ursache ausschließen:<br>Harnverhalt oder Hydronephrose, Sepsis, Blutung,<br>NSAR, Kontrastmittel, neues Medikament"]
B --> C["Volumenstatus und Perfusion beurteilen:<br>Gewicht, Halsvenen, Ödeme, Lungen, Blutdruck,<br>Temperatur der Extremitäten, Laktat, Diurese"]
C -->|Fortbestehende Stauung, gute Perfusion| D["Dekongestion fortsetzen:<br>Kreatinin und Kalium täglich kontrollieren,<br>Diuretika optimieren (Dosis, Acetazolamid, Thiazid)"]
C -->|Hypovolämie oder Überdiurese| E["Diuretika reduzieren oder pausieren,<br>Ursache beheben,<br>nach etwa 24 Stunden neu bewerten"]
C -->|Hypoperfusion oder Hypotonie| F["Als niedrigen Fluss oder kardiogenen Schock behandeln,<br>dringende kardiologische Beurteilung,<br>Inotropika erwägen"]
D -->|Kreatinin stabilisiert sich oder sinkt| G["Weiter bis zur Euvolämie,<br>SGLT2-Hemmer beibehalten oder beginnen,<br>RAAS-Hemmung und MRA"]
D -->|Kreatinin steigt weiter mit Oligurie,<br>Azidose oder Hyperkaliämie, oder die Stauung<br>besteht trotz maximaler medikamentöser Behandlung fort| H["Nephrologen und Kardiologen kontaktieren,<br>Ultrafiltration oder Dialyse<br>bei refraktärer Überwässerung erwägen"]

Abbildung 2. Schematischer Ablauf der Behandlung bei steigendem Kreatinin eines Herzinsuffizienzpatienten unter Dekongestion, zusammengestellt aus den Grundlagen in [5,8,9,11,13,18].

Diuretikastrategie bei Herzinsuffizienz und eingeschränkter Nierenfunktion

Das Behandlungsziel ist die Euvolämie, oft gemessen als Fehlen von Ödemen, Lungenstauung und erhöhtem Jugularvenendruck vor der Entlassung [13]. Ein kurzer Überblick über Diuretika findet sich im eigenen Artikel; hier wird nur dargestellt, was die Wahl bei nachlassender Nierenfunktion bestimmt.

Schleifendiuretika

In DOSE (308 Patienten) unterschieden sich Symptomentwicklung und Kreatininveränderung weder zwischen intravenöser Bolusgabe alle 12 Stunden und kontinuierlicher Infusion noch zwischen niedriger Dosis (der früheren oralen Dosis des Patienten) und hoher Dosis (das 2,5-Fache der oralen Dosis). Die hohe Dosis ergab mehr Diurese und einen Trend zu besserer Symptomlinderung, aber auch eine vorübergehende Verschlechterung der Nierenfunktion [12]. Bei eingeschränkter eGFR sind für dieselbe Wirkung oft höhere Dosen erforderlich [13]. Eine praktische Startdosis ist deshalb intravenös ein Mehrfaches der oralen Tagesdosis, in ADVOR die doppelte orale Erhaltungsdosis [16], mit früher Beurteilung des Ansprechens [13].

Ansprechen beurteilen: Gewicht, Diurese und Natriurese

Ein unzureichendes Ansprechen auf Diuretika sollte früh beachtet werden, nicht erst nach einem Tag [13,14]. In PUSH-AHF (310 Patienten) wurde die Behandlung intensiviert, wenn das Spoturin-Natrium zu festgelegten Zeitpunkten unter 70 mmol/L lag. Die Natriurese über 24 Stunden wurde höher (409 gegenüber 345 mmol), doch der kombinierte Endpunkt aus Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz innerhalb von 180 Tagen unterschied sich nicht (in beiden Armen 31 Prozent) [14]. Der Effekt auf die Natriurese war unabhängig von der Ausgangs-eGFR derselbe [15]. ESC 2026 nennt eine urinnatriumgesteuerte Diuretikabehandlung als etwas, das in den ersten Tagen bei akuter Herzinsuffizienz erwogen werden kann (Klasse IIb) [20].

Sequenzielle Nephronblockade

Reichen Schleifendiuretika nicht aus, werden weitere Abschnitte des Nephrons blockiert. ESC 2026 gibt an, dass der Zusatz von kurzzeitig intravenösem Acetazolamid oder oralem Hydrochlorothiazid bei Flüssigkeitsüberlastung trotz Schleifendiuretika erwogen werden sollte (Klasse IIa) [20].

• Acetazolamid. In ADVOR (519 Patienten mit Volumenüberlastung und NT-proBNP über 1 000 pg/mL) wurde Acetazolamid 500 mg intravenös einmal täglich zusammen mit Schleifendiuretika gegeben. Eine vollständige Dekongestion innerhalb von drei Tagen wurde bei 42,2 Prozent erreicht gegenüber 30,5 Prozent unter Placebo (Risk Ratio 1,46; 95-%-Konfidenzintervall 1,17 bis 1,82). Verschlechterte Nierenfunktion, Hypokaliämie und Hypotonie waren in beiden Gruppen gleich häufig, und Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz innerhalb von drei Monaten unterschieden sich nicht [16].
• Thiazid. In CLOROTIC (230 Patienten, Alter etwa 83 Jahre) ergab Hydrochlorothiazid zusammen mit intravenösem Furosemid nach 72 Stunden eine größere Gewichtsabnahme (2,3 gegenüber 1,5 kg) und mehr Diurese, doch die von den Patienten empfundene Dyspnoe unterschied sich nicht. Eine verschlechterte Nierenfunktion war häufiger (46,5 gegenüber 17,2 Prozent), während Hypokaliämie gleich häufig war [17]. Ein Thiazidzusatz erfordert daher tägliche Kontrollen von Kreatinin und Elektrolyten.
• MRA und SGLT2-Hemmer. MRA haben eine gewisse diuretische Wirkung, werden aber vor allem als prognoseverbessernde Behandlung eingesetzt. Der Beginn des SGLT2-Hemmers Empagliflozin während der laufenden Behandlung, wenn der Patient stabilisiert war, ergab nach 90 Tagen einen klinischen Nutzen in EMPULSE (530 Patienten, Win Ratio 1,36) [19]. ESC 2026 empfiehlt den Beginn während des Krankenhausaufenthalts nach initialer Stabilisierung (Klasse I) [20].

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Abbildung 3. Vollständige Dekongestion innerhalb von drei Tagen mit Acetazolamid 500 mg intravenös einmal täglich oder Placebo, zusätzlich zu Schleifendiuretika. Quelle: Mullens et al. N Engl J Med 2022 [16].

Stufenweises Vorgehen

Diuretikaresistenz

Resistenz bedeutet eine unzureichende Natriurese und Diurese trotz adäquater Dosis [13]. Häufige beitragende Faktoren sind hohe Salzzufuhr, NSAR, Darmödem mit verminderter Resorption oraler Medikamente, Hypotonie und eingeschränkte Nierenfunktion mit verminderter tubulärer Sekretion von Schleifendiuretika. Maßnahmen sind die intravenöse Gabe, höhere Dosis, sequenzielle Blockade wie oben und das Absetzen auslösender Medikamente [13]. Eine schwere Herzinsuffizienz mit Resistenz kann Anlass sein, eine fortgeschrittene Herzinsuffizienzbehandlung zu besprechen.

Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz bei eingeschränkter Nierenfunktion

Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist der häufigste Grund dafür, dass prognoseverbessernde Medikamente nicht begonnen oder vorzeitig abgesetzt werden. Die Datenlage spricht für das Gegenteil: Der Nutzen ist meist bei denen am größten, die eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, da ihr absolutes Risiko am höchsten ist.

RAAS-Hemmung: ACE-Hemmer, ARB und Sacubitril/Valsartan

KDIGO 2024 gibt an, dass ACE-Hemmer oder ARB in der höchsten tolerierten Dosis gegeben werden sollen, dass Blutdruck, Kreatinin und Kalium 2 bis 4 Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung kontrolliert werden, dass die Behandlung fortgesetzt wird, wenn das Kreatinin innerhalb von 4 Wochen nicht um mehr als 30 Prozent steigt, dass eine Hyperkaliämie in erster Linie mit Maßnahmen zur Senkung des Kaliumspiegels behandelt wird und dass die Behandlung auch fortgesetzt werden kann, wenn die eGFR unter 30 liegt [23]. In STOP-ACEi (411 Patienten mit eGFR unter 30) führte das Absetzen von RAAS-Hemmern nach drei Jahren nicht zu einer besser erhaltenen Nierenfunktion (eGFR 12,6 gegenüber 13,3 mL/min/1,73 m²), und terminale Niereninsuffizienz oder Nierenersatztherapie traten bei 62 Prozent gegenüber 56 Prozent auf (Hazard Ratio 1,28; 95-%-Konfidenzintervall 0,99 bis 1,65) [24].

Sacubitril/Valsartan (Entresto) ergab in PARADIGM-HF einen langsameren eGFR-Verlust als Enalapril (-1,61 gegenüber -2,04 mL/min/1,73 m² pro Jahr) und verringerte kardiovaskulären Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz unabhängig von der Ausgangs-eGFR [25]. Laut Fachinformation ist bei eGFR 30 bis 60 die halbe Anfangsdosis zu erwägen, bei eGFR unter 30 ist die Anwendung mit Vorsicht und mit der halben Anfangsdosis vorzunehmen, bei terminaler Niereninsuffizienz fehlt Erfahrung und die Anwendung wird dort nicht empfohlen. Die Behandlung soll nicht begonnen werden bei Serumkalium über 5,4 mmol/L oder systolischem Blutdruck unter 100 mmHg [39].

SGLT2-Hemmer

SGLT2-Hemmer verringern das Risiko für das Fortschreiten der Nierenkrankheit und für Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Nierenfunktion. ESC 2026 empfiehlt Dapagliflozin oder Empagliflozin bei symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion [20]. Das fokussierte Update der ESC 2023 nahm Dapagliflozin und Empagliflozin auf der Grundlage von DELIVER und EMPEROR-Preserved auch bei Herzinsuffizienz mit leicht eingeschränkter oder erhaltener Ejektionsfraktion auf [22]. DAPA-CKD (4 304 Patienten, eGFR 25 bis 75 und Albuminurie) senkte den primären Endpunkt von 14,5 auf 9,2 Prozent (Hazard Ratio 0,61), ebenso bei Patienten ohne Diabetes [26]. EMPA-KIDNEY (6 609 Patienten, eGFR 20 bis unter 45, oder 45 bis unter 90 mit Albuminurie) ergab eine Hazard Ratio von 0,72 unabhängig von Diabetes und eGFR-Stufe [27]. Eine Metaanalyse von 13 Studien (90 413 Patienten) fand, dass SGLT2-Hemmer das Risiko für das Fortschreiten der Nierenkrankheit um 37 Prozent, das Risiko für akute Nierenschädigung um 23 Prozent und das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz um 23 Prozent senkten, mit ähnlicher Wirkung bei Patienten mit und ohne Diabetes [28].

Die Grenzen für den Beginn laut Fachinformationen: Dapagliflozin 10 mg wird bei einer GFR unter 25 mL/min nicht zur Einleitung empfohlen [37] und Empagliflozin 10 mg nicht bei einer eGFR unter 20 mL/min/1,73 m² [38]. KDIGO 2024 empfiehlt SGLT2-Hemmer (Grad 1A) bei CKD mit eGFR 20 oder höher und Albuminurie (ACR mindestens 200 mg/g), bei Herzinsuffizienz unabhängig von der Albuminurie, und schlägt die Behandlung bei eGFR 20 bis 45 mit geringerer Albuminurie vor (Grad 2B). Die Behandlung kann auch fortgesetzt werden, wenn die eGFR später unter 20 fällt, und sollte bei längerem Fasten, Operationen oder kritischer Erkrankung wegen des Ketoserisikos pausiert werden [23]. Die Kontrollhäufigkeit der Nierenfunktion muss nicht erhöht werden [23].

Initiale eGFR-Senkung (Dip). Nach Beginn sinkt der intraglomeruläre Druck, was eine frühe, reversible Senkung der eGFR bewirkt. In DAPA-HF (eGFR 30 oder höher) sank die eGFR innerhalb von zwei Wochen im Mittel um 4,2 gegenüber 1,1 mL/min/1,73 m². Ein Abfall um mehr als 10 Prozent wurde bei 38,2 Prozent mit Dapagliflozin gegenüber 21,0 Prozent mit Placebo beobachtet, ein Abfall um mehr als 20 Prozent bei 12,6 gegenüber 6,4 Prozent und ein Abfall um mehr als 30 Prozent bei 3,4 gegenüber 1,3 Prozent. Eine frühe Senkung um mehr als 10 Prozent war nicht mit einem schnelleren langfristigen eGFR-Verlust oder mehr Nebenwirkungen verbunden, und unter denen, die Dapagliflozin erhielten, hatten diejenigen mit einer Senkung um mehr als 10 Prozent ein geringeres Risiko für verschlechterte Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod als die übrigen (Hazard Ratio 0,73), während dieselbe Senkung unter Placebo mit einem höheren Risiko verbunden war (1,45) [29] (Abbildung 4). KDIGO gibt an, dass die reversible Senkung bei Beginn in der Regel kein Grund zum Abbruch ist [23], und ESC 2026 beschreibt eine milde initiale Senkung als erwartet, mit verbesserter Nierenfunktion auf lange Sicht [20].

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Abbildung 4. Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter Ejektionsfraktion, die nach 14 Tagen unter Dapagliflozin 10 mg oder Placebo eine frühe eGFR-Senkung hatten. Quelle: Adamson et al. Circulation 2022 [29].

MRA und Finerenon

ESC 2026 empfiehlt MRA bei symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion (steroidale MRA bei eingeschränkter Ejektionsfraktion, steroidale oder nichtsteroidale bei Ejektionsfraktion über 40 Prozent), doch MRA wurden bei eGFR unter 25 mL/min/1,73 m² nicht geprüft und sind bei eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht zu beginnen [20]. KDIGO weist darauf hin, dass steroidale MRA eine Hyperkaliämie und eine reversible GFR-Senkung verursachen können, besonders bei niedriger GFR [23]. Dosen und Startgrenzen finden sich im Artikel über die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz.

Finerenon ist ein nichtsteroidaler MRA. In FIDELITY (13 026 Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD) verringerte es kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz (Hazard Ratio 0,86) und den renalen Endpunkt (Hazard Ratio 0,77); eine Hyperkaliämie führte häufiger zum Abbruch (1,7 gegenüber 0,6 Prozent) [30]. In FINEARTS-HF (6 001 Patienten mit Ejektionsfraktion 40 Prozent oder höher) verringerte Finerenon zusammengesetzte Herzinsuffizienzereignisse und kardiovaskulären Tod (Rate Ratio 0,84) und erhöhte das Risiko für Hyperkaliämie [31]. Die Analyse der renalen Endpunkte zeigte eine akute eGFR-Senkung um 2,9 mL/min/1,73 m² in den ersten drei Monaten ohne Unterschied im chronischen eGFR-Verlauf, und die Albuminurie nahm um 30 Prozent ab, während der zusammengesetzte renale Endpunkt in dieser Population mit niedrigem Nierenrisiko nicht signifikant verringert wurde [32]. Bei Erwachsenen ohne Diabetes mit CKD und Albuminurie verlangsamte Finerenon in FIND-CKD den eGFR-Verlust (-3,3 gegenüber -4,0 mL/min/1,73 m² pro Jahr), mit Hyperkaliämie bei 17,0 gegenüber 13,3 Prozent [33].

Laut Fachinformation zu Kerendia gilt unter anderem, dass die Behandlung bei Herzinsuffizienz mit Ejektionsfraktion 40 Prozent oder höher bei einem Kalium von höchstens 5,0 mmol/L begonnen wird; die Anfangsdosis beträgt 20 mg bei eGFR 60 oder höher und 10 mg bei eGFR 25 bis unter 60 (die Zieldosis beträgt 40 bzw. 20 mg), während ein Beginn bei eGFR unter 25 nicht empfohlen wird. Kalium und eGFR werden nach 4 Wochen kontrolliert, die Dosis wird nicht erhöht, wenn die eGFR seit der letzten Messung um mehr als 30 Prozent gefallen ist, und die Dosis wird gesenkt oder pausiert bei einem eGFR-Abfall von 40 Prozent oder mehr oder bei Kalium ab 5,5 mmol/L [40].

Medikamente und eGFR-Grenzen im Überblick

Dosen anderer Medikamente bei eGFR unter 30 (Antibiotika, Antikoagulanzien, Metformin u. a.) sind zusammengestellt unter Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz.

Hyperkaliämie

Die Hyperkaliämie ist der häufigste Grund dafür, dass RAAS-Hemmer und MRA reduziert oder abgesetzt werden. Der erste Schritt besteht darin, die Probe zu kontrollieren, die auslösenden Faktoren durchzugehen (kaliumreiche Zusätze, NSAR, Trimethoprim, Salzersatz, Dehydratation, akute Nierenschädigung) und zu korrigieren, in Übereinstimmung mit KDIGO, das angibt, dass eine Hyperkaliämie unter RAAS-Hemmung oft ohne Dosisreduktion behandelt werden kann [23]. Die akute Behandlung ist beschrieben in Hyperkaliämie: Ursachen, Abklärung und Behandlung und Hyperkaliämie: Kurzanleitung zur Akutbehandlung.

Kaliumbinder können es ermöglichen, die prognoseverbessernde Behandlung beizubehalten. ESC 2026 gibt an, dass Patiromer und Natriumzirkoniumcyclosilikat die Fortsetzung der Behandlung mit RAAS-Hemmern und MRA erleichtern, während die Wirkung auf klinische Endpunkte unklar ist, und gibt wegen unzureichender Datenlage keine besondere Empfehlung dazu [20].

Der Befund zu kardiovaskulärem Tod und Herzinsuffizienzereignissen in REALIZE-K ist als Warnung davor zu lesen, die Binder für risikofrei zu halten, nicht als Beleg für einen Schaden [35].

Kontrastmittel, NSAR und andere nierenwirksame Medikamente

NSAR verursachen Natrium- und Flüssigkeitsretention, verschlechtern die Diuretikawirkung und senken die GFR über eine Beeinflussung der Prostaglandine und sollten bei Herzinsuffizienz und eingeschränkter Nierenfunktion vermieden werden [21]. Kontrastmittel werden gegeben, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt und ohne unnötige Wiederholung; siehe kontrastmittelinduzierte Nephropathie. SGLT2-Hemmer werden vor dem Fasten, vor Operationen und bei kritischer Erkrankung pausiert [23].

Dialyse und Ultrafiltration

In CARRESS-HF wurden 188 Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, verschlechterter Nierenfunktion und fortbestehender Stauung auf eine schrittweise medikamentöse Behandlung oder eine Ultrafiltration randomisiert. Die Ultrafiltration war beim kombinierten Endpunkt aus Veränderung von Kreatinin und Gewicht nach 96 Stunden unterlegen, vor allem weil das Kreatinin anstieg (+0,23 mg/dL, etwa +20 µmol/L, gegenüber -0,04 mg/dL), während die Gewichtsabnahme gleich war (5,7 gegenüber 5,5 kg). Schwerwiegende Nebenwirkungen waren unter Ultrafiltration häufiger (72 gegenüber 57 Prozent) [18]. Die Ultrafiltration ist daher keine Erstwahl und wird bei refraktärer Überwässerung nach ausreichender medikamentöser Behandlung in Absprache mit der Nephrologie erwogen.

Bei Patienten unter Hämodialyse wird die Volumenbilanz durch Ultrafiltration in der Dialyse gesteuert; siehe Hämodialyse: Indikationen, Prinzipien und Komplikationen. KDIGO nennt die Unfähigkeit, Volumenstatus oder Blutdruck zu kontrollieren, als eine der Indikationen für den Beginn einer Dialyse bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz [23]. Natriumzirkoniumcyclosilikat wird bei Dialyse nur an dialysefreien Tagen dosiert [41]. Prognoseverbessernde Medikamente bei Dialysebehandlung werden von Kardiologen und Nephrologen gemeinsam gehandhabt.

Verlaufskontrolle und Laborkontrollen

Der Patient sollte sich täglich selbst wiegen und sich bei Gewichtszunahme melden. Eine interkurrente Erkrankung mit Erbrechen, Durchfall oder hohem Fieber kann eine vorübergehende Pause von Diuretika, SGLT2-Hemmer und RAAS-Hemmer erfordern, bis der Patient wieder normal trinkt. Danach wird die Behandlung wieder aufgenommen. Siehe Herzinsuffizienz: Symptome, Abklärung, Diagnose und Behandlung für die übrige Nachsorge.

Wann an die Nephrologie überweisen

KDIGO 2024 nennt folgende Gründe, Erwachsene mit CKD an die spezialisierte Nierenversorgung zu überweisen [23]:

• eGFR unter 30 mL/min/1,73 m².
• Anhaltender GFR-Abfall um mehr als 20 oder 30 Prozent bei jemandem, der eine hämodynamisch wirksame Behandlung begonnen hat (RAAS-Hemmung, SGLT2-Hemmer).
• Unklare Ursache der Nierenkrankheit, erbliche Nierenkrankheit oder wiederkehrende Steinerkrankung.
• Erhebliche Albuminurie (ACR 300 mg/g oder höher) zusammen mit Hämaturie, oder ACR über 700 mg/g.
• Anhaltende Kaliumstörung, Azidose, Anämie, Knochenmineralstörung oder Mangelernährung.
• Therapieresistente Hypertonie mit vier oder mehr Blutdruckmedikamenten.

Bei Herzinsuffizienzpatienten kommt der Kontakt zur Nephrologie hinzu bei refraktärer Volumenüberlastung, bei der Ultrafiltration oder Dialyse erwogen werden, bei Oligurie trotz adäquater Diuretikabehandlung und wenn prognoseverbessernde Medikamente wiederholt wegen Hyperkaliämie oder Kreatininanstieg abgesetzt werden müssen.

Häufige Fragen

Soll man Diuretika absetzen, wenn das Kreatinin bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz steigt?

Nicht automatisch. Wenn der Patient weiterhin gestaut ist, einen stabilen Blutdruck und eine gute periphere Durchblutung hat, ist ein mäßiger Kreatininanstieg unter wirksamer Dekongestion meist harmlos und mit besserem Überleben verbunden als eine fortbestehende Stauung [9,11]. Pausieren oder reduzieren, wenn der Patient hypovolämisch, hypotensiv oder oligurisch ist oder eine Hyperkaliämie oder Azidose bekommt.

Darf man einen SGLT2-Hemmer bei eGFR unter 30 geben?

Ja, bis zu den Grenzen der Fachinformation: Empagliflozin kann bei eGFR 20 oder höher begonnen werden und Dapagliflozin bei GFR 25 oder höher [37,38]. KDIGO empfiehlt SGLT2-Hemmer bei CKD und Herzinsuffizienz und gibt an, dass die Behandlung auch fortgesetzt werden kann, wenn die eGFR unter 20 fällt [23].

Wie stark darf die eGFR nach Beginn eines SGLT2-Hemmers oder einer RAAS-Hemmung sinken?

Eine frühe Senkung um einige mL/min/1,73 m² nach einem SGLT2-Hemmer ist zu erwarten: In DAPA-HF betrug der Mittelwert nach zwei Wochen 4,2, und auch ein Abfall um mehr als 10 Prozent hatte keine schlechteren Langzeitergebnisse [29]. Für ACE-Hemmer und ARB gibt KDIGO an, dass die Behandlung fortgesetzt wird, wenn das Kreatinin innerhalb von 4 Wochen nicht um mehr als 30 Prozent gestiegen ist [23]. Ein größerer Abfall gibt Anlass, nach Hypovolämie, Nierenarterienstenose, Obstruktion und Arzneimittelinteraktionen zu suchen.

Wann sind Kaliumbinder bei Herzinsuffizienz indiziert?

Wenn eine Hyperkaliämie den Beginn oder die Aufdosierung von RAAS-Hemmern oder MRA verhindert, obwohl die auslösenden Faktoren behoben wurden. Patiromer und Natriumzirkoniumcyclosilikat senken das Kalium und sorgen dafür, dass mehr Patienten die MRA-Dosis beibehalten [34,35], doch die Wirkung auf klinische Endpunkte ist nicht gesichert [20].

Ist die Ultrafiltration beim kardiorenalen Syndrom besser als Diuretika?

Nein. In CARRESS-HF ergab die schrittweise medikamentöse Behandlung nach 96 Stunden eine bessere Nierenfunktion und weniger schwerwiegende Nebenwirkungen als die Ultrafiltration, bei gleichwertiger Gewichtsabnahme [18].

Quellen

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