Fortgeschrittene Herzinsuffizienz: LVAD, Herztransplantation und palliative Versorgung

Zusammenfassung

Eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz liegt vor, wenn Patientinnen und Patienten trotz vollwertiger medikamentöser und Device-Therapie unter schweren, anhaltenden Symptomen und wiederkehrenden Verschlechterungen leiden. Die Standardtherapie reicht dann per definitionem nicht aus [4]. Es handelt sich um eine kleinere Gruppe innerhalb der Herzinsuffizienz, die Prognose ist jedoch schlecht, und der Zeitpunkt der Überweisung entscheidet darüber, ob der Zugang zu einer Herzpumpe oder Transplantation überhaupt noch möglich ist. Die ESC-Leitlinie 2026 empfiehlt allen Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder dem Risiko dafür den frühen Kontakt zu einem Zentrum für fortgeschrittene Herzinsuffizienz, sofern sie motiviert sind und keine absoluten Kontraindikationen bestehen (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Die Einschätzung stützt sich unter anderem auf die Merkregel I-NEED-HELP [5] und die INTERMACS-Profile [6].

Es gibt drei Wege. Die Herztransplantation ist weiterhin die erste Wahl für Patientinnen und Patienten ohne Kontraindikationen [4]. Das linksventrikuläre Unterstützungssystem (LVAD, left ventricular assist device) wird als Überbrückung bis zur Transplantation, als Überbrückung bis zur Transplantationsfähigkeit oder als Dauertherapie (Destination Therapy) eingesetzt [1,10]. Mit der magnetisch gelagerten Pumpe HeartMate 3 beträgt das heutige Überleben nach einem Jahr etwa 86 % und nach fünf Jahren etwa 60 % im amerikanischen Intermacs-Register [17]. Komplikationen wie Blutung, Infektion der Driveline, Schlaganfall und Rechtsherzversagen sind jedoch häufig und erfordern eine lebenslange Nachsorge an einem spezialisierten Zentrum. Die Herzpumpe HVAD wurde im Juni 2021 vom Markt genommen [16]. Die palliative Versorgung bei Herzinsuffizienz gehört nicht erst in die Endphase, sondern soll ab dem Zeitpunkt, an dem die Erkrankung fortgeschritten ist, parallel zur übrigen Behandlung erfolgen (ESC 2026: Klasse I, Evidenzgrad B2 für den Zugang zu einem Palliativteam, Klasse I, Evidenzgrad B1 für proaktive Gespräche über Therapieziele) [1,27].

Für die Primärversorgung und die Notaufnahme gelten drei Punkte. Man sollte früh an eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz denken (wiederholte Aufnahmen, Diuretikaresistenz, fallender Blutdruck, Nierenbeteiligung, ICD-Schocks, Unverträglichkeit von Herzinsuffizienzmedikamenten) und überweisen, bevor die Patientin oder der Patient inotropabhängig ist. Man sollte Patientinnen und Patienten mit LVAD erkennen, die oft keinen tastbaren Puls haben und besondere Abläufe benötigen. Und man sollte Gespräche über Therapieziele, ICD-Deaktivierung und Symptomlinderung rechtzeitig führen, bevor eine akute Verschlechterung die Entscheidungen aus der Hand der Patientin oder des Patienten nimmt.

In Schweden erfüllten 5 323 Patientinnen und Patienten im Schwedischen Herzinsuffizienzregister zwischen 2003 und 2022 eine angepasste Definition der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Von ihnen erfüllten nur 29 % zusätzlich die Kriterien für fortgeschrittene Therapien (höchstens 70 Jahre, keine Dialyse in den letzten fünf Jahren, keine aktive Krebserkrankung in den letzten drei Jahren). Die Einjahresmortalität sank im Beobachtungszeitraum, der Einsatz von LVAD nahm zu, und die Zahl der Transplantationen stieg mäßig, aber nicht signifikant [26].

Definition und Hintergrund

Was als fortgeschrittene Herzinsuffizienz bezeichnet wird

Die Heart Failure Association (HFA) der ESC definiert die fortgeschrittene Herzinsuffizienz (advanced heart failure) anhand von vier Kriterien, die alle erfüllt sein müssen, und zwar trotz optimaler medikamentöser und, wo indiziert, Device-Therapie (ICD, CRT) [4]:

Tabelle 1. Kriterien der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz nach HFA/ESC 2018 [4]. Alle vier Domänen müssen erfüllt sein, und der Zustand muss trotz optimaler Behandlung bestehen. Eine prognosebegrenzende Komorbidität wird in die Beurteilung einbezogen.

Die ESC-Leitlinie 2026 hat entsprechende Kriterien sowohl für die fortgeschrittene Herzinsuffizienz als auch für ein hohes Risiko für eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz aufgenommen [1]. Der Begriff Stadium D in der amerikanischen Stadieneinteilung bezeichnet im Großen und Ganzen dieselbe Patientengruppe.

Die Prognose ist ernst. In der REMATCH-Studie, in der Patientinnen und Patienten mit NYHA IV, die nicht transplantiert werden konnten, zu optimaler medikamentöser Behandlung randomisiert wurden, lag das Einjahresüberleben in der Kontrollgruppe bei 25 % [11]. Die heutige medikamentöse Therapie ist besser als die in dieser Studie angewandte, die Prognose bleibt aber ernst. Schwer ins Gewicht fallen wiederholte ungeplante Aufnahmen, Hypotonie, verschlechterte Nieren- und Leberfunktion, niedrige Peak VO2, Kachexie und ICD-Schocks [4,5].

Wann man an eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz denken sollte: I-NEED-HELP

Die Merkregel I-NEED-HELP von Baumwol fasst frühe Warnzeichen zusammen, die zur Kontaktaufnahme mit einem Zentrum für fortgeschrittene Herzinsuffizienz führen sollten [5]. Mehrere Zeichen sind in der ambulanten Versorgung häufig.

Tabelle 2. Die Merkregel I-NEED-HELP für die frühzeitige Überweisung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz [5].

Ein einzelnes Zeichen begründet noch keine Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz, mehrere Zeichen sollten aber die Frage nach einer Überweisung aufwerfen. Der wichtigste Fehler ist, zu warten, bis die Patientin oder der Patient inotropabhängig oder im kardiogenen Schock ist. Dann hat sich das Zeitfenster für Transplantation und LVAD wegen Nierenversagen, Leberversagen oder Rechtsherzversagen oft bereits geschlossen.

Beurteilung und Überweisung

Zunächst sind behandelbare Ursachen der Verschlechterung auszuschließen und die Therapie zu optimieren. Dazu gehören Ischämie, Klappenfehler (insbesondere Mitralinsuffizienz), Tachyarrhythmie, unvollständige Revaskularisation, unzureichende Therapie der Kongestion, Eisenmangel, mangelnde Adhärenz und Arzneimittelinteraktionen, ICD- und CRT-Indikationen sowie infiltrative Ursachen wie Amyloidose [1,4]. Siehe Herzinsuffizienz: Symptome, Diagnostik und Therapie, medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz, Eisenmangel bei Herzinsuffizienz, CRT und Herzamyloidose. SGLT2-Hemmer werden bei Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion empfohlen [3].

flowchart TD
A["Herzinsuffizienz mit persistierenden Symptomen trotz Behandlung<br>(wiederholte Aufnahmen, I-NEED-HELP,<br>Diuretikaresistenz, Nieren- oder Leberbeteiligung)"] --> B["Frühe Überweisung an ein Zentrum für fortgeschrittene Herzinsuffizienz<br>(ESC 2026: Klasse I, Evidenzgrad A)"]
B --> C["Optimieren und reversible Ursachen suchen:<br>Ischämie, Klappenfehler, Arrhythmie, Eisenmangel,<br>CRT und ICD, Medikamentenunverträglichkeit, Amyloidose"]
C --> D["Persistierende fortgeschrittene Herzinsuffizienz:<br>Ist die Patientin bzw. der Patient Transplantationskandidat?"]
D -->|Ja| E["Abklärung und Listung:<br>VO2, Rechtsherzkatheter, Nierenfunktion,<br>Komorbidität und psychosoziale Voraussetzungen"]
D -->|Nein| F["Ist ein dauerhaftes LVAD möglich?<br>(HFrEF, gute rechtsventrikuläre Funktion,<br>erwartetes Überleben über 1 Jahr)"]
F -->|Ja| G["LVAD als Dauertherapie<br>(oder Überbrückung bis zur Transplantationsfähigkeit)"]
F -->|Nein| H["Palliative Herzinsuffizienzversorgung als Hauptpfad,<br>bei Bedarf Inotropika zu Hause"]
E --> I["Warteliste. Bei Verschlechterung:<br>Überbrückung mit LVAD oder temporärer Unterstützung<br>(INTERMACS-Profil 1 bis 2)"]
A -.-> P["Palliative Herzinsuffizienzversorgung von Anfang an parallel:<br>Symptomlinderung, Therapieziele, ICD-Plan"]

Abbildung 1. Vorgehen bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Die palliative Herzinsuffizienzversorgung erfolgt parallel zu allen Pfaden. Schematisch, nach HFA/ESC 2018, ISHLT 2023 und 2024 sowie ESC 2026 [1,4,9,10].

INTERMACS-Profile

Die INTERMACS-Profile (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) teilen Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz nach hämodynamischem Status und Symptomen in sieben Gruppen ein und bestimmen sowohl den Zeitrahmen für Maßnahmen als auch die Wahl der Unterstützung [6]. Drei Modifikatoren können hinzugefügt werden: temporäre Kreislaufunterstützung im Krankenhaus (TCS), wiederkehrende ventrikuläre Arrhythmien (A) und häufige Krankenhausaufnahmen (FF, frequent flyer).

Tabelle 3. INTERMACS-Profile [6].

Bei ambulanten Patientinnen und Patienten im REVIVAL-Register (400 Patienten, Profil 4 bis 7) lag der Anteil derjenigen, die innerhalb eines Jahres verstarben, eine dauerhafte mechanische Unterstützung oder eine dringliche Transplantation erhielten, bei 39, 27, 24 bzw. 14 % für die Profile 4, 5, 6 und 7 [7]. Das Profil liefert also auch bei nicht stationär aufgenommenen Patientinnen und Patienten prognostische Informationen. Im ersten Bericht von INTERMACS wurden etwa 80 % der Pumpen in den beiden kränksten Profilen implantiert [6].

Funktionsbeurteilung, Kachexie und weitere Faktoren

Die Belastungsuntersuchung mit Sauerstoffaufnahme (kardiopulmonale Belastungsuntersuchung, CPET) wird sowohl für die Prognose als auch für die Listung verwendet. In den Listungskriterien der ISHLT von 2016 liegt die Grenze für die Peak VO2 bei 12 ml/kg/min oder niedriger bei Patientinnen und Patienten unter Betablockertherapie und bei 14 ml/kg/min oder niedriger bei Betablockerunverträglichkeit [8]. Die Kriterien wurden 2024 durch eine neue Leitlinie ersetzt [9]; die Grenzwerte sollten anhand des Originaltextes überprüft werden. Bei Adipositas kann die Peak VO2 auf die fettfreie Körpermasse bezogen werden. Siehe auch Arbeitsphysiologie und Spiroergometrie und das Positionspapier der HFA zur CPET [34].

Kachexie ist ein unabhängiger Risikofaktor für den Tod bei chronischer Herzinsuffizienz. In Ankers klassischer Kohorte wurde Kachexie als unfreiwilliger Gewichtsverlust von mindestens 7,5 % über mindestens sechs Monate definiert, und das 18-Monats-Überleben betrug 23 % bei denjenigen, die sowohl Kachexie als auch eine Peak VO2 unter 14 ml/kg/min hatten, verglichen mit 93 % bei denjenigen ohne einen der beiden Risikofaktoren [33]. Anker schloss daraus, dass die Kachexie in Transplantationsprogrammen beurteilt werden sollte. Ernährungsbeurteilung, Eiweißzufuhr und Behandlung zugrunde liegender Ursachen (Kongestion im Darm, Nierenfunktionseinschränkung, Arzneimittelnebenwirkungen) gehören daher zur Vorbereitung. Siehe Mangelernährung bei Erwachsenen.

Die Nierenfunktion ist in der Praxis die wichtigste einzelne Einschränkung. Eine verschlechterte Nierenfunktion bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz hat meist eine kongestive und hämodynamische Komponente (venöse Stauung und niedriger Fluss) und erfordert die Unterscheidung zwischen behandelbarer Kongestion und irreversibler Nierenschädigung. Das Positionspapier der HFA zu Diuretika behandelt die verschlechterte Nierenfunktion und die Diuretikaresistenz und beschreibt ein stufenweises Vorgehen, das sich am Ansprechen auf die Diuretika orientiert [32]. Eine Patientin oder ein Patient, der hohe Diuretikadosen benötigt, einen steigenden Kreatininwert und gleichzeitig eine Hypotonie hat, ist ein klassischer Kandidat für eine frühe Überweisung. Eine schwere irreversible Niereninsuffizienz kann eine Kontraindikation für eine isolierte Herztransplantation oder ein LVAD sein, und bei selektierten Patientinnen und Patienten kann eine kombinierte Herz- und Nierentransplantation in Frage kommen [8,9]. Siehe Niereninsuffizienz bei Erwachsenen.

Die Rechtsherzfunktion entscheidet oft darüber, ob ein LVAD geeignet ist, da das Rechtsherzversagen nach der Implantation eine der schwersten Komplikationen ist (siehe unten). Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung gehört zu jeder Kandidatenbeurteilung, und ein erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand wird mit einem Vasodilatatortest beurteilt. Nach den ISHLT-Kriterien von 2016 wird ein Vasodilatatortest erwogen, wenn der systolische Pulmonalarteriendruck 50 mmHg oder höher ist und entweder der transpulmonale Gradient 15 mmHg oder höher oder der pulmonale Gefäßwiderstand über 3 Wood-Einheiten liegt; ein weiterhin hoher Gefäßwiderstand kann eine isolierte Transplantation ausschließen [8]. Siehe auch pulmonale Hypertonie.

Mechanische Kreislaufunterstützung

Temporäre Unterstützung

Die temporäre Unterstützung wird bei INTERMACS-Profil 1 bis 2 als Überbrückung bis zur Entscheidung, zur Erholung oder zur dauerhaften Unterstützung bzw. Transplantation eingesetzt: perkutane Pumpen (Impella), intraaortale Ballonpumpe oder venoarterielle ECMO. Die ESC-Leitlinie 2026 gibt an, dass eine kurzzeitige mechanische Unterstützung bei kardiogenem Schock mit diesen Zielen erwogen werden sollte (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1]. Abklärung und Wahl der Unterstützung sind unter kardiogener Schock und, für die ECMO, unter Versorgung nach Herzstillstand, ROSC und ECMO beschrieben. Inotropika als Überbrückung werden unter Inotropika und Vasopressoren beschrieben.

Dauerhaftes LVAD: Indikationen und Ziele

Das moderne LVAD ist eine kontinuierlich fördernde Zentrifugalpumpe, die in die Spitze des linken Ventrikels eingesetzt wird und Blut in die Aorta ascendens leitet. Die Pumpe wird über eine perkutane Driveline betrieben, die mit einer Steuereinheit und Batterien verbunden ist. Der kontinuierliche Fluss führt häufig zu einem schwachen oder fehlenden tastbaren Puls.

Die Indikation gilt für selektierte Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, die trotz optimaler medikamentöser und Device-Therapie schwere Symptome behalten [1,2,10]. Das Ziel kann sein:

• Überbrückung bis zur Transplantation (BTT): Die Patientin oder der Patient ist gelistet, und es ist nicht zu erwarten, dass sie oder er die Wartezeit mit der eigenen Herzfunktion überlebt.
• Überbrückung bis zur Transplantationsfähigkeit (BTC): Die Patientin oder der Patient erfüllt derzeit nicht alle Kriterien (zum Beispiel erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand, Nierenfunktion oder Adipositas), kann sie aber mit der Unterstützung voraussichtlich erfüllen.
• Dauertherapie (destination therapy, DT): Die Patientin oder der Patient kommt für eine Transplantation nicht in Frage, in der Praxis aufgrund von Alter, Komorbidität oder Kontraindikation.
• Überbrückung bis zur Erholung: selten, bei reversiblen Ursachen wie Myokarditis.

Die Grenze zwischen BTT und DT ist fließend, da sich Status und Voraussetzungen der Patientin oder des Patienten im Lauf der Zeit ändern können. Intermacs 2025 weist darauf hin, dass das Gleichgewicht (Equipoise) zwischen Transplantationslistung und dauerhaftem LVAD bei transplantierbaren älteren Patientinnen und Patienten schwieriger zu beurteilen ist, und plädiert für eine individualisierte, wertebasierte Wahl [17]. Die ESC-Leitlinie 2026 empfiehlt ein dauerhaftes LVAD für selektierte Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener HFrEF trotz optimaler Behandlung als Überbrückung bis zur Transplantation, Überbrückung bis zur Transplantationsfähigkeit, Überbrückung bis zur Erholung oder Dauertherapie (Klasse I, Evidenzgrad C); Kandidatenbeurteilung und Nachsorge sind in den ISHLT-Leitlinien von 2023 beschrieben [1,10].

Typische Hindernisse für ein LVAD: schweres Rechtsherzversagen oder erwartetes schwer behandelbares Rechtsherzversagen, schweres irreversibles Multiorganversagen, aktive Infektion, schwere Gerinnungsstörung oder Kontraindikation gegen Antikoagulation, unzureichende psychosoziale Unterstützung und Unfähigkeit zur Handhabung der Ausrüstung sowie eine kurze erwartete Überlebenszeit aus anderer Ursache. Kleine, hypertrophe oder restriktive linke Ventrikel (zum Beispiel bei Amyloidose) sind technisch schwierig, und eine Aorteninsuffizienz muss behoben werden. Die Abklärung erfolgt an einem Spezialzentrum.

Die Entwicklung: von REMATCH zu HeartMate 3

REMATCH (2001) war die erste randomisierte Studie, die zeigte, dass ein LVAD das Überleben im Vergleich zur medikamentösen Behandlung bei nicht transplantierbaren Patientinnen und Patienten verbessert. Das Einjahresüberleben betrug 52 % mit pulsatiler Pumpe und 25 % mit medikamentöser Behandlung, das Zweijahresüberleben 23 bzw. 8 %. Schwere unerwünschte Ereignisse traten in der Pumpengruppe 2,35-mal häufiger auf, vor allem Infektion, Blutung und Pumpendefekt [11].

MOMENTUM 3 verglich die magnetisch gelagerte Zentrifugalpumpe HeartMate 3 mit der Axialflusspumpe HeartMate II bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz unabhängig von der Absicht (Überbrückung oder Dauertherapie) [12,13]. Nach sechs Monaten lebten 86,2 % in der HeartMate-3-Gruppe und 76,8 % in der HeartMate-II-Gruppe ohne behindernden Schlaganfall oder Reoperation zum Pumpenwechsel oder zur Pumpenentfernung, und eine Pumpenthrombose wurde bei keiner Person mit HeartMate 3 und bei 14 Patientinnen und Patienten (10,1 %) mit HeartMate II vermutet oder bestätigt [12]. Im Abschlussbericht nach zwei Jahren (1 028 Patienten) lag der entsprechende Anteil bei 76,9 bzw. 64,8 %, ein Pumpenwechsel war bei 2,3 bzw. 11,3 % erforderlich, und Schlaganfall, schwere Blutung und gastrointestinale Blutung traten mit HeartMate 3 pro Patientenjahr seltener auf [13].

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Abbildung 2. MOMENTUM 3: Anteil der Patientinnen und Patienten, die ohne behindernden Schlaganfall oder Reoperation zum Wechsel oder zur Entfernung der Pumpe lebten, nach 6 Monaten (294 Patienten) und 2 Jahren (1 028 Patienten). Quelle: Mehra et al. N Engl J Med 2017 und 2019 [12,13].

Die Fünfjahres-Nachbeobachtung von MOMENTUM 3 (observationelle Verlängerung, Per-Protokoll-Analyse, Patientinnen und Patienten, die nach zwei Jahren noch die Pumpe hatten) zeigte ein Kaplan-Meier-Überleben von 58,4 % mit HeartMate 3 gegenüber 43,7 % mit HeartMate II sowie einen kombinierten Endpunkt (Überleben bis zur Transplantation, Erholung oder fortgesetzter Unterstützung ohne behindernden Schlaganfall oder Reoperation) von 54,0 bzw. 29,7 % [14].

In ENDURANCE wurde HVAD, eine kleine intraperikardiale Zentrifugalpumpe, mit HeartMate II bei nicht transplantierbaren Patientinnen und Patienten verglichen. HVAD war beim kombinierten Endpunkt nicht unterlegen (Erfolg 55,4 bzw. 59,1 % nach zwei Jahren), Schlaganfälle waren mit HVAD jedoch deutlich häufiger (29,7 gegenüber 12,1 %) [15]. Medtronic gab im Juni 2021 bekannt, dass HVAD vom Markt genommen wird, und in einem gematchten Vergleich von 458 Patientinnen und Patienten waren Überleben besser sowie ischämischer Schlaganfall und Pumpenthrombose seltener mit HeartMate 3 [16]. Viele Patientinnen und Patienten haben weiterhin ein HVAD und werden an Spezialzentren nachbetreut.

Überleben in Registerdaten

Laut dem Intermacs-Jahresbericht 2025 (28 029 kontinuierlich fördernde LVAD, implantiert 2015 bis 2024) betrug das Überleben mit magnetisch gelagerter Pumpe 85,9 % nach einem Jahr, 60,2 % nach fünf Jahren und 51,8 % nach sieben Jahren. Bei Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren lag das entsprechende Überleben bei 80,6 % nach einem Jahr und 51,1 % nach fünf Jahren [17].

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Abbildung 3. Überleben nach Implantation eines magnetisch gelagerten, kontinuierlich fördernden LVAD im Intermacs-Register (Implantation 2015 bis 2024). Der Siebenjahreswert wird nur für die Gesamtgruppe angegeben. Quelle: Nayak et al. Ann Thorac Surg 2026 [17].

Die Zahlen gelten für selektierte Patientinnen und Patienten an erfahrenen Zentren und lassen sich nicht auf nicht abgeklärte Patientinnen und Patienten übertragen. Von 2003 bis 2022 nahm der Einsatz von LVAD in Schweden zu, aber nur eine Minderheit der Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz erfüllte die Kriterien für fortgeschrittene Therapien [26].

Komplikationen

Hämokompatibilitätsbedingte Ereignisse (Blutung, Schlaganfall, Pumpenthrombose), Infektionen und Rechtsherzversagen dominieren. In Intermacs lag der Anteil ohne gastrointestinale Blutung nach fünf Jahren bei 73,5 %, ohne Pumpendefekt bei 81,8 % und ohne Schlaganfall bei 87,1 % [17].

Tabelle 4. Wichtige Komplikationen bei dauerhaftem LVAD mit Häufigkeit nach randomisierten Studien und Registern.

Die antithrombotische Behandlung besteht aus einem Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) mit einem vom Implantationszentrum festgelegten INR-Ziel. Die Rolle von Acetylsalicylsäure wurde in ARIES-HM3 untersucht: 628 Patientinnen und Patienten mit HeartMate 3 wurden zusätzlich zu Warfarin zu Acetylsalicylsäure 100 mg oder Placebo randomisiert. Nach 12 Monaten lebten 74 % in der Placebogruppe und 68 % in der Acetylsalicylsäuregruppe ohne schwerwiegendes hämokompatibilitätsbedingtes Ereignis (Nichtunterlegenheit wurde gezeigt), und nicht operationsbedingte Blutungen waren ohne Acetylsalicylsäure seltener (relatives Risiko 0,66), ohne mehr thromboembolische Ereignisse [18]. Die Behandlung ist eine Entscheidung des Zentrums.

Patientinnen und Patienten mit LVAD in der ambulanten Versorgung und in der Notaufnahme

Jede Patientin und jeder Patient hat ein Zentrum mit Bereitschaftstelefon, das bei jeder Verschlechterung kontaktiert werden muss. Darüber hinaus gilt:

• Ein tastbarer Puls fehlt oft. Der Blutdruck wird mit Doppler und Manschette gemessen (mittlerer arterieller Druck), die Sättigung kann schwer zu messen sein, und ein EKG wird wie gewohnt interpretiert. Eine wache und ansprechbare Patientin bzw. ein wacher und ansprechbarer Patient hat eine Zirkulation.
• Die gesamte Ausrüstung bleibt angeschlossen. Batterien und Steuereinheit dürfen nicht getrennt und an der Driveline darf nicht gezogen werden. Alarmtyp und Pumpenwerte (Fluss, Leistung, Drehzahl) werden notiert.
• Hämolyse, Anämie, schwarzer Stuhl, Kopfschmerzen, neue neurologische Ausfälle, Fieber, Rötung oder Sekretion an der Driveline, Dyspnoe und Synkope sind Gründe für eine Kontaktaufnahme mit dem Zentrum am selben Tag.
• Antikoagulanzien, Blutdruckmedikamente und Diuretika werden in Absprache mit dem Zentrum geändert.
• Herzstillstand und lebensrettende Maßnahmen: lokale Abläufe und Anweisungen des Zentrums befolgen. Ein Pumpenstillstand ist ein Notfall.

Herztransplantation

Indikation und Selektion

Die Herztransplantation ist die erste Wahl für Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz ohne Kontraindikationen [4]. Die Abklärung entscheidet, ob der erwartete Nutzen die Risiken überwiegt (Operation, Immunsuppression, Infektionen, Tumoren) und ob die Patientin oder der Patient die lebenslange Nachsorge voraussichtlich bewältigt [8,9]. Siehe auch Herz-Lungen-Transplantation für die Transplantation von Herz und Lungen, zum Beispiel beim Eisenmenger-Syndrom.

Tabelle 5. Auswahl von Beurteilungsbereichen bei der Kandidatenbeurteilung vor einer Herztransplantation gemäß ISHLT 2016 [8]. Die Leitlinie von 2024 [9] hat diese Kriterien ersetzt, daher werden genaue Grenzwerte und Ausnahmen vom Transplantationszentrum angegeben.

Spender, Allokation und DCD

Die Verfügbarkeit von Spenderherzen begrenzt die Transplantationstätigkeit. Die meisten Transplantationen werden mit Herzen von Spendern mit Hirntod durchgeführt. Die Organspende nach Kreislaufstillstand (donation after circulatory death, DCD) eröffnet neue Möglichkeiten. In einer randomisierten Studie (180 transplantierte Patientinnen und Patienten) betrug das risikoadjustierte Sechsmonatsüberleben 94 % mit DCD-Herzen (reanimiert und mit extrakorporaler nichtischämischer Perfusion beurteilt) und 90 % mit Herzen von Spendern mit Hirntod, und die DCD-Herzen erfüllten das Kriterium der Nichtunterlegenheit [24]. Für Hintergrundinformationen zur Organspende siehe Organspende von Verstorbenen.

Spenderherzen werden über regionale Allokationssysteme verteilt. In den nordischen Ländern wird die Verteilung von Scandiatransplant koordiniert. Die Systeme in Europa unterscheiden sich darin, welche Patientinnen und Patienten priorisiert werden, und die HFA hat betont, dass das Einjahresüberleben nach Transplantation ein unzureichendes Maß dafür ist, wie gut ein Allokationssystem funktioniert [25].

Immunsuppression

Nach der Transplantation ist eine lebenslange Immunsuppression erforderlich. Die ISHLT-Leitlinien beschreiben eine Kombination aus einem Calcineurininhibitor (Tacrolimus oder Ciclosporin), einem Antimetaboliten (Mycophenolat) und einem Kortikosteroid, teils mit Induktionstherapie zu Beginn, wobei Dosierung und Zielwerte vom Transplantationszentrum festgelegt werden [23]. Herzinsuffizienz-Ärztinnen und -Ärzte außerhalb des Zentrums müssen vor allem die Interaktionen kennen (zum Beispiel Makrolide, Azol-Antimykotika, Calciumantagonisten und Johanniskraut) und auf Infektionen, Nierenfunktion und Hauttumoren achten. Die Arzneimittelwahl in der Primärversorgung erfolgt in Absprache mit dem Transplantationszentrum.

Ergebnisse

Laut dem ISHLT-Register betrug die mediane Überlebenszeit nach Transplantation 12,5 Jahre für Transplantationen von 2002 bis 2009 und 14,8 Jahre für diejenigen, die das erste Jahr überlebten [22]. Unter den Überlebenden hatte etwa ein Drittel nach fünf Jahren einen Diabetes. Eine schwere Niereninsuffizienz trat nach fünf Jahren bei 16 % und nach zehn Jahren bei fast einem Viertel auf, und eine kardiale Allograft-Vaskulopathie (cardiac allograft vasculopathy, CAV) nach fünf Jahren bei 29 % und nach zehn Jahren bei fast der Hälfte [22]. Früh dominiert das akute Transplantatversagen als Todesursache und im ersten Jahr die Infektion, während Tumoren, Abstoßung, CAV und Nierenversagen mit der Zeit häufiger werden [22]. Abstoßung, Tumoren und CAV erfordern eine regelmäßige Nachsorge am Zentrum.

Wahl der Strategie

Die Wahl zwischen LVAD und Transplantation hängt von Kandidatenstatus, Organfunktion, Rechtsherzfunktion, Wartezeit und den Wünschen der Patientin bzw. des Patienten ab. Ein LVAD wird häufig eingesetzt, um eine gelistete Patientin oder einen gelisteten Patienten zu stabilisieren, bei der oder dem während der Wartezeit eine Verschlechterung droht. Für Patientinnen und Patienten, die keine Transplantationskandidaten sind, ist das LVAD eine Alternative zur ausschließlich medikamentösen Behandlung, und für diejenigen, die weder Kandidaten sind noch die Voraussetzungen für ein LVAD erfüllen, ist die palliative Versorgung der Hauptpfad [1,4]. Die Entscheidungen werden in multidisziplinären Konferenzen getroffen, die Werte der Patientin oder des Patienten sollen aber Teil der Entscheidungsgrundlage sein. Siehe kardiogener Schock für akute Situationen und ICD für die Planung rund um den Defibrillator.

Palliative Herzinsuffizienzversorgung

Prinzip und Evidenz

Palliative Versorgung ist nicht dasselbe wie Versorgung in der Sterbephase. Sie umfasst Symptomlinderung, Unterstützung, klare Kommunikation darüber, was die Erkrankung bedeutet, und Behandlungsplanung und erfolgt parallel zur krankheitsmodifizierenden Behandlung, wenn die Erkrankung fortgeschritten ist [27]. Die ESC-Leitlinie 2026 empfiehlt bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz den Zugang zu einem multidisziplinären Palliativteam zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Verringerung der Symptomlast (Klasse I, Evidenzgrad B2) sowie proaktive Gespräche über Krankheitsverlauf, Therapieziele und Behandlungsplanung (Klasse I, Evidenzgrad B1) [1].

In der randomisierten PAL-HF-Studie (150 Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz) führte ein interprofessionelles palliatives Interventionspaket zusätzlich zur üblichen Versorgung nach sechs Monaten zu besserer Lebensqualität (KCCQ und FACIT-Pal), weniger Depression und Angst und besserem spirituellem Wohlbefinden, jedoch zu keinem Unterschied bei Krankenhausaufnahmen oder Mortalität [28]. Das Positionspapier der HFA beschreibt, wie ein palliativer Ansatz in der chronischen Phase, in der Krisenphase und in der Terminalphase eingeführt wird, mit Symptomlinderung, Dosisreduktion von Medikamenten und Device-Therapie sowie Unterstützung der Angehörigen [27].

Symptomlinderung

Tabelle 6. Symptomlinderung bei fortgeschrittener und terminaler Herzinsuffizienz. Dosen von Morphin und anderen Medikamenten in der Sterbephase finden sich im Artikel zur Atemnot.

Opioide bei Atemnot

Die Evidenz für Opioide gegen Atemnot bei Herzinsuffizienz ist schwach. Eine Metaanalyse von acht randomisierten Studien (271 Patientinnen und Patienten) fand im Vergleich zu Placebo keinen Effekt auf die Dyspnoe (standardisierte mittlere Differenz 0,03; 95-%-Konfidenzintervall minus 0,21 bis 0,28), bei mehr Nebenwirkungen in Form von Erbrechen und Obstipation, und die Autoren schlossen, dass Opioide bei Herzinsuffizienz die letzte Option sein sollten, nachdem andere Maßnahmen versucht wurden, oder bei akuter Verschlechterung [30]. Bei anhaltender quälender Atemnot in der Sterbephase werden dennoch kleine, titrierte Opioiddosen eingesetzt. Dosierung, Kombination mit Benzodiazepin und Sicherheit bei Niereninsuffizienz sind unter Atemnot in der Palliativversorgung beschrieben. Opioide dürfen niemals die Dekongestionstherapie ersetzen.

Deaktivierung von ICD und Device-Therapie

Patientinnen und Patienten mit ICD können in der Sterbephase Schocks erhalten, die quälend sind, ohne die Prognose zu verbessern. Der Behandlungsplan sollte die Deaktivierung der Schockfunktion rechtzeitig ansprechen. Das Konsensusdokument der HRS stellt fest, dass Patientinnen und Patienten das Recht haben, eine Device-Therapie abzulehnen oder zu beenden, dass die Deaktivierung eines ICD eine Therapiebegrenzung aus denselben Gründen wie andere ist und dass die Frage am besten schon vor der Implantation und bei jeder größeren Zustandsänderung angesprochen wird [29]. Die Deaktivierung erfolgt durch Programmierung des Geräts. Ein Magnet kann bei den meisten ICD die Schockabgabe vorübergehend verhindern, ist aber keine geplante Lösung. Schrittmacherabhängige Patientinnen und Patienten sowie CRT-Patientinnen und -Patienten erfordern eine besondere Beurteilung [27,29]. Siehe ICD und Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Patientinnen und Patienten mit LVAD, die dem Lebensende entgegengehen, werfen besondere Fragen auf: Die Pumpe kann nicht ohne rasche Verschlechterung abgeschaltet werden, und die Entscheidung, die Behandlung zu beenden, ist eine Behandlungsentscheidung, die Vorbereitung, Rücksprache mit dem LVAD-Zentrum und eine klare Dokumentation der Wünsche der Patientin bzw. des Patienten erfordert.

Inotropika zu Hause

Eine kontinuierliche intravenöse Inotropikagabe (meist Dobutamin) über einen zentralen Katheter kann bei Patientinnen und Patienten, die keine Kandidaten für Transplantation oder LVAD sind, Symptome lindern und Aufnahmen verringern, ein Überlebensvorteil ist jedoch nicht belegt, und die Behandlung ist an sich palliativ [4]. In einer belgischen retrospektiven Serie mit 21 Patientinnen und Patienten im palliativen Stadium (mittleres Alter 77 Jahre) verbesserten sich die NYHA-Klasse und die Zahl der Herzinsuffizienz-Aufnahmen nahm nach Beginn von Dobutamin zu Hause ab, die Einjahresmortalität betrug jedoch 48 %, und von den Verstorbenen starben 9 von 12 zu Hause, meist an progredientem Pumpversagen [31]. Die Datenbasis ist klein und retrospektiv. Die Behandlung erfordert häusliche Krankenpflege, einen Plan für Katheterinfektion und Arrhythmien sowie eine Vereinbarung, die Inotropika bei Verschlechterung zu beenden. Siehe Inotropika und Vasopressoren. Die ESC-Leitlinie 2026 gibt an, dass eine kontinuierliche Inotropikagabe bei fortgeschrittener HFrEF mit niedrigem Herzzeitvolumen und Zeichen der Hypoperfusion oder Organdysfunktion als Überbrückung bis zur Entscheidung, zur Transplantation oder zur dauerhaften Unterstützung erwogen werden sollte (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Behandlungsentscheidungen und Gespräche

Gespräche über Therapieziele (Gespräche zur Therapiezieländerung) sollten bei veränderten Voraussetzungen geführt werden: nach einer Aufnahme mit schlechtem Ansprechen, wenn die Patientin oder der Patient nicht mehr für eine fortgeschrittene Therapie in Frage kommt, bei Komplikationen von LVAD oder Transplantation und bei Kontakten, die zeigen, dass sich die eigenen Ziele der Patientin bzw. des Patienten geändert haben. Das Gespräch soll die erwartete Entwicklung, das, was für die Patientin oder den Patienten wichtig ist, die Maßnahmen, die fortgesetzt oder beendet werden (Reanimation, Intensivtherapie, ICD, Inotropika, Krankenhausaufnahme), sowie den Ort der Versorgung ansprechen. Die Vereinbarung wird in der Patientenakte dokumentiert und ist für alle Leistungserbringer zugänglich. Siehe Palliativmedizin und Symptomlinderung in der Sterbephase.

Besondere Situationen

HFpEF. Die fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist Teil der HFA-Definition [4], ein dauerhaftes LVAD ist in der Praxis jedoch für dilatierte linke Ventrikel mit reduzierter Ejektionsfraktion entwickelt worden. Bei HFpEF besteht die beste Strategie in optimaler Behandlung, Behandlung der Ursache, zum Beispiel einer Amyloidose, sowie palliativer Versorgung. Siehe HFpEF.

Ältere Patientinnen und Patienten. Bei Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren in Intermacs betrug das Einjahresüberleben 80,6 % und das Fünfjahresüberleben 51,1 %, und die Ergebnisse waren unabhängig von der Dringlichkeit der Erkrankung gut [17]. Das Alter allein sollte daher nicht über die Überweisung entscheiden. Gebrechlichkeit und Komorbidität sind entscheidend.

Akute Verschlechterung. Patientinnen und Patienten im kardiogenen Schock oder mit Profil 1 bis 2 benötigen rasch Kontakt zu einem Zentrum. Siehe akute Herzinsuffizienz und kardiogener Schock.

Wann überweisen

• An ein Zentrum für fortgeschrittene Herzinsuffizienz: mehrere Zeichen aus I-NEED-HELP, wiederholte Herzinsuffizienz-Aufnahmen, Diuretikaresistenz, fallender Blutdruck, Unverträglichkeit von Herzinsuffizienzmedikamenten, ICD-Schocks, steigendes Kreatinin oder Leberbeteiligung. Die Überweisung sollte nicht auf eine Inotropikaabhängigkeit warten [1,5].
• An ein Palliativteam: schwere Symptome trotz optimaler Behandlung, Patientin oder Patient ohne Eignung für eine fortgeschrittene Therapie, Wunsch nach häuslicher Versorgung, ICD-Plan.
• Akut: kardiogener Schock, persistierende Hypotonie mit Organhypoperfusion, wiederholte ICD-Schocks und bei Patientinnen und Patienten mit LVAD Alarme, neurologische Symptome oder Blutung.

Häufige Fragen

Wann sollte an ein Zentrum für fortgeschrittene Herzinsuffizienz überwiesen werden?

Früh. Die ESC-Leitlinie 2026 empfiehlt den Kontakt bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder dem Risiko dafür (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Mehrere Warnzeichen nach I-NEED-HELP rechtfertigen eine Beurteilung [5].

Wie lange lebt eine Patientin oder ein Patient mit LVAD?

In Intermacs lebten mit magnetisch gelagerter Pumpe 85,9 % nach einem Jahr, 60,2 % nach fünf Jahren und 51,8 % nach sieben Jahren [17]. Dies gilt für selektierte Patientinnen und Patienten.

Was ist der Unterschied zwischen Überbrückung bis zur Transplantation und Dauertherapie?

Überbrückung bis zur Transplantation bedeutet, dass die Patientin oder der Patient gelistet ist und die Pumpe die Wartezeit überbrückt. Eine Dauertherapie erhalten Patientinnen und Patienten, die keine Transplantationskandidaten sind. Die Grenze ist fließend, und einige Patientinnen und Patienten werden später transplantiert [10,17].

Warum haben Patientinnen und Patienten mit LVAD keinen Puls?

Der kontinuierliche Fluss führt zu einem niedrigen Pulsdruck, sodass der Puls oft schwach oder nicht tastbar ist. Der Blutdruck wird mit Doppler und als mittlerer arterieller Druck gemessen.

Ist Morphin gegen Atemnot bei Herzinsuffizienz sinnvoll?

Die Datenlage ist schwach. In randomisierten Studien verringerten Opioide die Dyspnoe im Vergleich zu Placebo nicht und verursachten mehr Nebenwirkungen [30]. Die Dekongestion steht an erster Stelle, und ein Opioid kann als letzter Schritt oder akut bei quälender Atemnot versucht werden.

Kann der ICD in der Sterbephase abgeschaltet werden?

Ja. Es ist eine Therapiebegrenzung aus denselben Gründen wie andere, sie erfolgt durch Programmierung und sollte im Voraus geplant werden [29].

Quellen

1. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
2. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Crespo-Leiro MG et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 29806100
5. Baumwol J. "I Need Help": a mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2017. PMID: 28258792
6. Stevenson LW et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009. PMID: 19481012
7. Kittleson MM et al. INTERMACS profiles and outcomes of ambulatory advanced heart failure patients: a report from the REVIVAL Registry. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 31522912
8. Mehra MR et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016. PMID: 26776864
9. Peled Y et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant 2024. PMID: 39115488
10. Saeed D et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2023. PMID: 37245143
11. Rose EA et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11794191
12. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 27959709
13. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated left ventricular assist device: final report. N Engl J Med 2019. PMID: 30883052
14. Mehra MR et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial. JAMA 2022. PMID: 36074476
15. Rogers JG et al. Intrapericardial left ventricular assist device for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 28146651
16. Numan L et al. Identifying patients at risk: multi-centre comparison of HeartMate 3 and HeartWare left ventricular assist devices. ESC Heart Fail 2023. PMID: 36798028
17. Nayak A et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2025 Annual Report: focus on outcomes in older adults. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 41177301
18. Mehra MR et al. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure: the ARIES-HM3 randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37950897
19. Patel CB et al. Left ventricular assist systems and infection-related outcomes: a comprehensive analysis of the MOMENTUM 3 trial. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 32276809
20. Uriel N et al. Incidence and clinical correlates of de-novo aortic regurgitation with a fully magnetically levitated left ventricular assist device: a MOMENTUM 3 trial portfolio analysis. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 36404406
21. Adamopoulos S et al. Right heart failure with left ventricular assist devices: preoperative, perioperative and postoperative management strategies. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38853659
22. Khush KK et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-sixth adult heart transplantation report, 2019. J Heart Lung Transplant 2019. PMID: 31548031
23. Costanzo MR et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010. PMID: 20643330
24. Schroder JN et al. Transplantation outcomes with donor hearts after circulatory death. N Engl J Med 2023. PMID: 37285526
25. Lim HS et al. Donor heart allocation systems in Europe. A scientific statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 40338012
26. Guidetti F et al. Trends in mortality, heart transplantation, and left ventricular assist device use in advanced heart failure between 2003 and 2022: data from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2026. PMID: 42485618
27. Hill L et al. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
28. Rogers JG et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
29. Lampert R et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010. PMID: 20471915
30. Gaertner J et al. Effect of opioids for breathlessness in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 36878671
31. Martens P et al. Effects of intravenous home dobutamine in palliative end-stage heart failure on quality of life, heart failure hospitalization, and cost expenditure. ESC Heart Fail 2018. PMID: 29341466
32. Mullens W et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
33. Anker SD et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997. PMID: 9107242
34. Corrà U et al. Role of cardiopulmonary exercise testing in clinical stratification in heart failure. A position paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 28925073