Migräne: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Migräne ist eine häufige neurologische Erkrankung mit wiederkehrenden Kopfschmerzattacken und begleitenden sensorischen, gastrointestinalen und kognitiven Symptomen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Migräne ohne Aura ist gekennzeichnet durch Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer, mindestens zwei typische Kopfschmerzcharakteristika und entweder Übelkeit oder sowohl Photo- als auch Phonophobie. Die Aura besteht in der Regel aus sich allmählich entwickelnden, vollständig reversiblen visuellen, sensiblen oder sprachlichen Symptomen. Eine chronische Migräne liegt vor bei mindestens 15 Kopfschmerztagen pro Monat über mehr als 3 Monate, davon mindestens 8 Tage mit Migränecharakter. Bei stabiler, typischer Migräne, unauffälligem neurologischem Befund und fehlenden Warnsymptomen sind weder Bildgebung noch Laboruntersuchungen erforderlich [1,2].

Alle Patienten benötigen Aufklärung, ein Kopfschmerztagebuch, eine individualisierte Akuttherapie und Beratung zu einer regelmäßigen Lebensführung. Paracetamol oder NSAR eignen sich bei leichten bis mittelschweren Attacken. Triptane werden bei mittelschwerer bis schwerer Migräne oder unzureichender Wirkung von Analgetika eingesetzt. Bei partieller Wirkung oder frühem Wiederauftreten wird ein Triptan mit einem NSAR kombiniert. Gepante sind eine Alternative, wenn Triptane unwirksam sind, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind, Verfügbarkeit und Kostenerstattung in Schweden sind jedoch unterschiedlich. Opioide sollten vermieden werden. Eine Prophylaxe sollte erwogen werden bei mindestens 4 Migränetagen pro Monat, bei selteneren, aber besonders beeinträchtigenden Attacken, bei unzureichender Akuttherapie oder bei Risiko für einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch. Propranolol, Metoprolol, Candesartan, Topiramat und Amitriptylin sind etablierte Optionen. CGRP-gerichtete Arzneimittel zeigen gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. OnabotulinumtoxinA ist für die chronische Migräne vorgesehen. Der Therapieerfolg wird anhand der Zahl der Migränetage, der Medikamententage, der funktionellen Beeinträchtigung und der eigenen Ziele des Patienten verfolgt.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Migräne ist eine episodische oder chronische neurologische Erkrankung und keine sekundäre Folge von Muskelverspannung oder Gefäßerweiterung. Die globale Prävalenz wird auf etwa 15 Prozent geschätzt, rund 19 Prozent bei Frauen und 11 Prozent bei Männern. Die Erkrankung tritt am häufigsten im erwerbsfähigen Alter auf und gehört zu den führenden Ursachen für mit Behinderung gelebte Lebensjahre, insbesondere bei Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren [1].

Der Beginn liegt häufig in Kindheit, Jugend oder frühem Erwachsenenalter. Vor der Pubertät ist der Geschlechtsunterschied gering. Danach wird die Migräne bei Frauen zwei- bis dreimal häufiger, was teilweise hormonelle Einflüsse widerspiegelt. Häufigkeit und Ausprägung der Erkrankung variieren im Laufe des Lebens. Ein Patient kann in verschiedenen Lebensphasen sowohl eine Migräne mit als auch ohne Aura haben und zwischen episodischer und chronischer Migräne wechseln.

Die Migräne tritt familiär gehäuft auf und ist in der Regel polygen. Die Heritabilität wird auf 35 bis 60 Prozent geschätzt. Seltene monogene Formen kommen vor, vor allem die familiäre hemiplegische Migräne, bei der pathogene Varianten unter anderem in CACNA1A, ATP1A2 oder SCN1A vorliegen können. Eine genetische Diagnostik ist bei gewöhnlicher Migräne nicht indiziert, kann aber bei familiärer hemiplegischer Migräne, atypischen neurologischen Manifestationen oder Verdacht auf eine hereditäre Mikroangiopathie erwogen werden [1].

Häufige Komorbiditäten sind Depression, Angststörungen, Schlafstörungen, Epilepsie, arterielle Hypertonie, Asthma und andere Schmerzerkrankungen. Komorbiditäten beeinflussen sowohl die Prognose als auch die Wahl der Prophylaxe. Übergewicht, hohe Attackenfrequenz, unzureichende Akuttherapie, Medikamentenübergebrauch, Schlafstörungen und psychiatrische Komorbidität sind mit dem Übergang in eine chronische Migräne assoziiert.

Pathophysiologie

Die Migräne beruht auf einer genetisch und umweltbedingten Neigung zu veränderter Erregbarkeit und sensorischer Verarbeitung im zentralen Nervensystem. Während einer Attacke wird das trigeminovaskuläre System aktiviert. Trigeminale Afferenzen, die Dura und kraniale Blutgefäße innervieren, setzen unter anderem Calcitonin Gene-Related Peptide, CGRP, frei. Schmerzsignale werden über den Trigeminuskern und die oberen zervikalen Segmente zu Thalamus, Hypothalamus, Hirnstamm und kortikalen Netzwerken weitergeleitet [2,3].

CGRP fördert die nozizeptive Transmission und beeinflusst meningeale Gefäße, Glia und neurogene Signalübertragung. Dass eine CGRP-Infusion bei prädisponierten Personen eine Migräne auslösen kann und dass eine Blockade von CGRP oder seinem Rezeptor die Migräne behandelt, liefert direkte klinische Belege für seine Bedeutung. Zugleich hat CGRP physiologische Funktionen unter anderem im kardiovaskulären, gastrointestinalen und reproduktiven System, was Vorsicht bei einer CGRP-Blockade in der Schwangerschaft und bei manchen Patienten mit ausgeprägter Gefäßerkrankung begründet [3].

Die Aura wird in der Regel auf eine kortikale Spreading Depression zurückgeführt, eine sich langsam ausbreitende Welle neuronaler und glialer Depolarisation, gefolgt von gehemmter Aktivität. Dies erklärt die allmähliche Ausbreitung positiver und negativer Symptome, beispielsweise Flimmerskotome, denen ein Gesichtsfeldausfall folgt, oder Parästhesien, die von der Hand zum Gesicht wandern.

Eine Sensibilisierung in trigeminovaskulären und zentralen Schmerznetzwerken trägt zu kutaner Allodynie, schlechterem Therapieansprechen spät in der Attacke und zur Chronifizierung bei. Die Migräne ist daher keine reine Gefäßerkrankung, auch wenn vaskuläre Signalwege an der Pathophysiologie beteiligt sind.

Klinisches Bild

Phasen der Migräneattacke

Eine Attacke kann Prodromalphase, Aura, Kopfschmerzphase und Postdromalphase umfassen, die Phasen überlappen jedoch, und nicht alle treten bei jeder Attacke auf.

Prodromalsymptome können Stunden bis zwei Tage vor dem Kopfschmerz beginnen. Häufig sind Müdigkeit, Gähnen, Konzentrationsstörungen, Nackenbeschwerden, Stimmungsveränderungen und veränderter Appetit. Der Patient kann diese als Auslöser deuten, obwohl sie mitunter frühe Ausdrucksformen der Attacke selbst sind.

Der Kopfschmerz ist häufig einseitig, pulsierend, mittelschwer oder schwer und verstärkt sich bei üblicher körperlicher Aktivität. Beidseitige Schmerzen kommen vor, insbesondere bei Kindern und bei chronischer Migräne. Übelkeit, Erbrechen, Photo-, Phono- und Osmophobie sind häufig. Kraniale autonome Symptome wie Tränenfluss, verstopfte Nase und Augenrötung schließen eine Migräne nicht aus.

Die Postdromalphase kann Müdigkeit, kognitive Verlangsamung, Schwindel, Steifigkeitsgefühl und anhaltende sensorische Empfindlichkeit umfassen. Ein Patient kann daher auch nach Abklingen des Kopfschmerzes funktionell beeinträchtigt sein.

Aura

Eine Aura tritt bei etwa 20 bis 30 Prozent der Menschen mit Migräne auf. Die visuelle Aura ist am häufigsten und kann Flimmern, Zickzacklinien, Lichterscheinungen oder Skotome verursachen. Die sensible Aura äußert sich typischerweise in sich langsam ausbreitenden Parästhesien, mitunter gefolgt von Taubheit. Die Aura mit Sprachstörung kann Wortfindungsstörungen oder eine Dysphasie verursachen.

Eine typische Aura entwickelt sich allmählich über mindestens 5 Minuten, mehrere Symptome können aufeinander folgen, und jedes Symptom dauert in der Regel 5 bis 60 Minuten. Der Kopfschmerz kann vor, während oder nach der Aura auftreten oder ganz fehlen.

Ein plötzlich maximales Negativsymptom, eine ausschließlich motorische Schwäche, eine Bewusstseinsstörung, eine neu aufgetretene Aura nach dem 50. Lebensjahr oder eine deutlich abweichende Dauer sollten Anlass zur Abklärung von Differenzialdiagnosen geben. Hemiplegische Migräne und Migräne mit Hirnstammaura sollten in der Regel neurologisch beurteilt werden.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese

Die Diagnose stützt sich auf eine strukturierte Kopfschmerzanamnese. Zu erfragen sind:

• Erkrankungsalter und Veränderung im Zeitverlauf
• Anzahl der Kopfschmerztage und Migränetage pro Monat
• Dauer, Intensität, Lokalisation und Charakter der Attacken
• Beeinflussung durch körperliche Aktivität
• Übelkeit, Erbrechen, Photo-, Phono- und Osmophobie
• fokal-neurologische Symptome, deren Reihenfolge und Dauer
• Zusammenhang mit der Menstruation
• prodromale, autonome und postdromale Symptome
• aktuelle und frühere Akuttherapie sowie Prophylaxe
• Anzahl der Tage pro Monat mit jedem Akutmedikament
• Schwangerschaft, Kontrazeption und Schwangerschaftsplanung
• Komorbiditäten, insbesondere Gefäßerkrankungen, arterielle Hypertonie, Asthma, Depression, Epilepsie und Schlafstörungen
• Familienanamnese und die eigenen Therapieziele des Patienten.

Ein Kopfschmerztagebuch über mindestens 4 Wochen ist bei häufigen Beschwerden besonders wertvoll. Es sollte Kopfschmerz, Migränecharakter, Intensität, Menstruation, funktionelle Beeinträchtigung und den Gebrauch von Akutmedikamenten erfassen [4].

Diagnosekriterien

ID Migraine kann als Screening eingesetzt werden, nicht als Ersatz für eine vollständige Anamnese. Mindestens zwei von Übelkeit, Lichtempfindlichkeit und Aktivitätseinschränkung sprechen für eine Migräne. Die Sensitivität liegt bei etwa 81 Prozent und die Spezifität bei 75 Prozent in der Primärversorgung [2].

Körperlicher Befund

Zu untersuchen sind Blutdruck, Puls, Allgemeinzustand und ein vollständiger neurologischer Status. Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck ist der Augenhintergrund zu beurteilen. Bei entsprechenden Symptomen wird die Untersuchung um Meningismus, Temporalarterien, Kiefergelenke, Nasennebenhöhlen oder zervikale Muskulatur ergänzt. Bei unkomplizierter Migräne ist der Befund zwischen den Attacken unauffällig.

Wann ist Bildgebung erforderlich?

Eine routinemäßige Neurobildgebung wird bei stabilem Kopfschmerz, der die Migränekriterien erfüllt, bei unauffälligem neurologischem Befund und fehlenden Warnsymptomen nicht empfohlen. Klinisch relevante intrakranielle Befunde sind dann sehr selten und nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerung [2,5].

Weitere Abklärung bei einem der folgenden Merkmale:

• Donnerschlagkopfschmerz oder maximale Intensität innerhalb einer Minute
• neu aufgetretener Kopfschmerz mit Fieber, Meningismus oder reduziertem Allgemeinzustand
• Stauungspapille, fokal-neurologischer Befund, kognitive Beeinträchtigung oder Bewusstseinsminderung
• Beginn in Schwangerschaft oder Wochenbett
• neuer Kopfschmerz bei Krebserkrankung, Immunsuppression oder Gerinnungsstörung
• Beginn nach dem 50. Lebensjahr
• deutlich progrediente Frequenz oder Schwere
• lageabhängiger Kopfschmerz
• durch Husten, Pressen, körperliche Anstrengung oder Sex ausgelöster Kopfschmerz
• atypische, prolongierte oder persistierende Aura
• streng seitenkonstanter Kopfschmerz
• posttraumatischer Kopfschmerz
• hemiplegische Migräne, Hirnstammaura oder Aura mit Verwirrtheit.

Die MRT ist Methode der ersten Wahl bei nicht akuter Abklärung. Die notfallmäßige CT wird vor allem bei Verdacht auf Blutung oder bei Bedarf an rascher Diagnostik eingesetzt. Bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung, Meningitis oder Liquordruckstörung kann nach adäquater bildgebender Beurteilung eine Lumbalpunktion erforderlich sein. Eine MR-Venografie oder CT-Venografie wird bei Stauungspapille, Schwangerschaft, Wochenbett oder anderem Verdacht auf eine zerebrale Venenthrombose erwogen.

Aura und vaskuläres Risiko

Die Migräne mit Aura ist mit einem erhöhten relativen Risiko für einen ischämischen Schlaganfall assoziiert, das absolute Risiko ist bei jungen Menschen jedoch gering. Rauchen, arterielle Hypertonie und andere modifizierbare Risikofaktoren sollten behandelt werden. Kombinierte östrogenhaltige Kontrazeptiva sollten bei Migräne mit Aura vermieden werden. Gestagenmonopräparate und nichthormonelle Alternativen sind nicht mit derselben dokumentierten Risikoerhöhung verbunden [6].

Differenzialdiagnosen

Therapie

Übergreifender Therapieplan

Die Behandlung sollte einen schriftlichen Plan sowohl für Attacken als auch für die Prophylaxe umfassen. Ziele sind rasche und anhaltende Symptomfreiheit, wiederhergestellte Funktionsfähigkeit, geringerer Bedarf an Notfallmedikation und Verhinderung der Chronifizierung.

flowchart TD
A["Migränediagnose bestätigen<br>und Warnsymptome ausschließen"] --> B["Migränetage, Beeinträchtigung<br>und Medikamententage erfassen"]
B --> C["Aufklärung, Lebensstilberatung<br>und Plan für die Akuttherapie"]
C --> D["Paracetamol oder NSAR<br>bei leichter bis mittelschwerer Attacke"]
C --> E["Triptan früh in der Kopfschmerzphase<br>bei mittelschwerer bis schwerer Attacke"]
D -->|"Unzureichende Wirkung"| E
E -->|"Partielle Wirkung oder Rezidiv"| F["Triptan und NSAR kombinieren<br>oder Triptan und Darreichungsform wechseln"]
E -->|"Kontraindikation oder Versagen"| G["Gepant erwägen<br>je nach Verfügbarkeit und Erstattung"]
B --> H["Mindestens 4 Migränetage pro Monat<br>oder erhebliche Beeinträchtigung"]
H --> I["Prophylaxe beginnen<br>und langsam auftitrieren"]
I --> J["Nach angemessener Zeit<br>mit Kopfschmerztagebuch evaluieren"]
J -->|"Gute Wirkung"| K["Fortsetzen und nach<br>6 bis 12 Monaten überprüfen"]
J -->|"Unzureichende Wirkung"| L["Diagnose, Adhärenz und<br>Medikamentenübergebrauch prüfen"]
L --> M["Therapie wechseln oder überweisen<br>zur migränespezifischen Prophylaxe"]

Akuttherapie

Früh in der Kopfschmerzphase behandeln, solange der Schmerz noch leicht ist. Bei Aura wird das Triptan normalerweise bei Beginn des Kopfschmerzes eingenommen, nicht allein während der Auraphase. Bei rasch einsetzender Attacke, frühem Erbrechen oder ausgeprägter Gastroparese wird eine nasale oder subkutane Applikation gewählt.

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 137 randomisierten Studien mit 89 445 Teilnehmern ergab, dass alle untersuchten Akutmedikamente hinsichtlich Schmerzfreiheit nach 2 Stunden besser als Placebo waren. Eletriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan zeigten insgesamt die beste Wirkung, doch Sicherheit, Kontraindikationen, frühere Erfahrungen und Kosten müssen die individuelle Wahl bestimmen [7]. Internationale Empfehlungen befürworten eine stratifizierte Strategie, bei der die Behandlung nach Schweregrad der Attacke und früherem Ansprechen des Patienten gewählt wird [8].

Die Dosierungen fassen die internationale Evidenz und die nordische Fachpraxis zusammen [4,7,8]. Einzelne Präparate, zugelassene Dosierungen und Erstattungsregeln können in Schweden abweichen und sind in der aktuellen Fachinformation zu prüfen.

Triptane

Zeigt ein korrekt eingenommenes Triptan bei drei repräsentativen Attacken keine Wirkung, sollte auf ein anderes Triptan oder eine andere Darreichungsform gewechselt werden. Die Unwirksamkeit eines Präparats sagt keine Unwirksamkeit der gesamten Substanzklasse voraus. Bei partieller Wirkung oder wiederkehrendem Kopfschmerz kann ein Triptan mit Naproxen oder einem anderen geeigneten NSAR kombiniert werden.

Triptane sind kontraindiziert bei ischämischer Herzkrankheit, früherem ischämischem Schlaganfall oder TIA, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und unkontrollierter arterieller Hypertonie. Zwei Triptane oder ein Triptan und Ergotamin dürfen nicht innerhalb desselben 24-Stunden-Zeitraums kombiniert werden. Engegefühl in Brust oder Hals, Parästhesien und Müdigkeit sind relativ häufig und in der Regel vorübergehend.

Antiemetika und Behandlung in der Notaufnahme

Metoclopramid 10 mg intravenös ist bei akuter Migräne wirksam, insbesondere bei Übelkeit und Erbrechen. In einer systematischen Übersicht verringerte es sowohl den Kopfschmerz als auch den Bedarf an Notfallmedikation, es traten jedoch Akathisie und Dystonie auf [9]. Flüssigkeit wird bei klinischer Dehydratation gegeben, nicht routinemäßig bei allen Patienten.

Bei schwerer Attacke in der Notaufnahme kann ein parenterales NSAR, beispielsweise Ketorolac, sofern verfügbar, mit einem Dopaminantagonisten kombiniert werden. Opioide sollten wegen geringerer migränespezifischer Wirkung und des Risikos von Sedierung, Abhängigkeit, Wiedervorstellungen und Medikamentenübergebrauch vermieden werden.

Gepante und Ditane

Gepante blockieren den CGRP-Rezeptor ohne Vasokonstriktion und können eingesetzt werden, wenn Triptane ungeeignet sind. Rimegepant und Ubrogepant verbessern Schmerzfreiheit und Schmerzlinderung nach 2 Stunden im Vergleich zu Placebo. Sie sind im Mittel weniger wirksam als die besten Triptane, werden aber gut vertragen [7,10].

Lasmiditan ist ein 5-HT1F-Agonist ohne Vasokonstriktion, verursacht jedoch häufig Schwindel, Somnolenz und eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit. Es hat daher eine begrenzte klinische Rolle, und die Verfügbarkeit in Schweden muss geprüft werden [10].

Akutmedikation begrenzen

Als praktisches Ziel gelten höchstens 2 Behandlungstage pro Woche. Für den Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch gilt formal ein Übergebrauch an mindestens 10 Tagen pro Monat für Triptane, Opioide und Kombinationsanalgetika und an mindestens 15 Tagen pro Monat für Paracetamol oder NSAR, über mehr als 3 Monate.

Bei Übergebrauch sind eine klare Aufklärung, das Absetzen oder eine deutliche Einschränkung des übergebrauchten Präparats und in der Regel der gleichzeitige Beginn einer Prophylaxe erforderlich. Triptane und einfache Analgetika können meist abrupt abgesetzt werden. Opioide und barbiturathaltige Präparate erfordern oft ein schrittweises Ausschleichen und mitunter eine spezialisierte Behandlung. Der Kopfschmerz kann sich in der ersten Woche vorübergehend verschlechtern. Edukation, Verhaltensunterstützung, Absetzen und prophylaktische Medikation sollten kombiniert werden [11].

Prophylaxe

Eine Prophylaxe ist zu erwägen bei:

• mindestens 4 Migränetagen pro Monat
• mindestens 2 Migränetagen mit ausgeprägter Beeinträchtigung trotz adäquater Akuttherapie
• langen, häufigen oder schwer behandelbaren Attacken
• häufiger oder belastender Aura
• Kontraindikation gegen eine wirksame Akuttherapie
• Medikamentenübergebrauch oder hohem Risiko dafür
• chronischer Migräne
• ausdrücklichem Wunsch des Patienten.

Niedrig beginnen und langsam auftitrieren. Bei traditionellen oralen Arzneimitteln sind in der Regel 8 bis 12 Wochen unter der vertragenen Zieldosis erforderlich, bevor die Wirkung beurteilt werden kann. Ein übliches primäres Ziel ist eine Reduktion der Migränetage um mindestens 50 Prozent bei episodischer Migräne. Bei chronischer Migräne kann eine Reduktion um 30 Prozent klinisch relevant sein, insbesondere wenn sich Intensität, Medikamentengebrauch und Funktionsfähigkeit verbessern [12].

Eine Netzwerk-Metaanalyse zeigt mit hoher Sicherheit, dass CGRP-Antikörper, prophylaktische Gepante und Topiramat den Anteil der Patienten mit einer Reduktion der Migränetage um mindestens 50 Prozent erhöhen. Betablocker, Valproat und Amitriptylin sind ebenfalls wirksam, aber schlechter verträglich [13]. Blutdrucksenkende Arzneimittel, insbesondere Propranolol, Metoprolol und Candesartan, haben eine belegte prophylaktische Wirkung [14].

Valproat kann einer Migräne vorbeugen, sollte jedoch wegen ausgeprägter Teratogenität und anderer Sicherheitsprobleme in der Regel nicht bei Personen eingesetzt werden, die schwanger werden können. Auch bei anderen Patienten gibt es oft besser verträgliche Alternativen.

CGRP-gerichtete Therapie

Die CGRP-Antikörper sind sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne wirksam und weisen wenige Arzneimittelinteraktionen auf. Europäische Leitlinien empfehlen sie als wirksame und sichere Optionen [15]. Amerikanische Leitlinien betrachten die CGRP-gerichtete Therapie inzwischen als mögliche Erstlinienoption ohne Voraussetzung eines früheren Therapieversagens [16].

Die schwedischen Erstattungs- und Verordnungsregeln können restriktiver sein als diese internationalen Empfehlungen und ein dokumentiertes Versagen oder eine Unverträglichkeit mehrerer traditioneller Arzneimittel voraussetzen. Aktuelle regionale Vorgaben und Erstattungskriterien müssen daher geprüft werden.

Eine erste Evaluation erfolgt nach mindestens 3 Monaten Behandlung. Bei partieller oder verzögert einsetzender Wirkung können weitere 3 Monate angemessen sein. In Schwangerschaft und Stillzeit wird die Behandlung vermieden. Wegen der langen Halbwertszeit sollte ein CGRP-Antikörper normalerweise etwa 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden [12,15].

OnabotulinumtoxinA

OnabotulinumtoxinA wird nur bei chronischer Migräne eingesetzt. Das PREEMPT-Protokoll umfasst 155 bis 195 Einheiten an 31 bis 39 Punkten der Kopf- und Nackenmuskulatur alle 12 Wochen. In den Zulassungsstudien sank die Zahl der Kopfschmerztage stärker als unter Placebo, der Placeboeffekt war jedoch groß. Häufige Nebenwirkungen sind Nackenschmerzen, lokale Muskelschwäche und eine vorübergehende Ptosis [17].

Die Evaluation erfolgt nach zwei bis drei Behandlungszyklen. Eine Reduktion der Kopfschmerztage um weniger als 30 Prozent ohne andere deutliche klinische Besserung spricht für ein Absetzen. Bei stabiler Reduktion auf weniger als 10 Kopfschmerztage pro Monat über 3 Monate kann eine Therapiepause erwogen werden [17].

Nichtmedikamentöse Therapie

Regelmäßige Schlafenszeiten, Mahlzeiten, Flüssigkeitszufuhr und körperliche Aktivität sind zu empfehlen. Ziel ist Stabilität, nicht das strikte Vermeiden aller denkbaren Auslöser. Individuelle Auslöser lassen sich mit einem Tagebuch identifizieren, umfangreiche Eliminationsdiäten sind jedoch nicht belegt und können die Lebensqualität verschlechtern.

Aerobe Aktivität von 30 bis 60 Minuten drei- bis fünfmal pro Woche ist ein sinnvolles Ziel, angepasst an die Leistungsfähigkeit des Patienten. Insomnie, Schlafapnoe, Depression, Angststörungen und Adipositas sind zu behandeln, sofern vorhanden. Kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren und Biofeedback können die Migränelast verringern und die Bewältigung der Attacken verbessern [18].

Akupunktur kann interessierten Patienten angeboten werden. Ein Cochrane-Review fand einen kleinen spezifischen Effekt gegenüber Scheinakupunktur und in einigen Studien eine Wirkung vergleichbar mit einer medikamentösen Prophylaxe, bei weniger Nebenwirkungen [19].

Menstruationsassoziierte Migräne

Die menstruelle Migräne tritt typischerweise von 2 Tagen vor bis 3 Tage nach Beginn der Menstruation auf. Ein Kopfschmerz- und Menstruationstagebuch über mindestens drei Zyklen ist zu führen. Die Akuttherapie folgt den üblichen Grundsätzen, die Kombination von Triptan und NSAR ist jedoch relativ häufig erforderlich.

Bei vorhersehbarer und unzureichend behandelter menstrueller Migräne kann eine Kurzzeitprophylaxe erwogen werden. Frovatriptan 2,5 mg 2-mal täglich zeigte in einer Netzwerk-Metaanalyse zur Kurzzeitprophylaxe die beste Wirkung [20]. Die Behandlung beginnt in der Regel vor dem erwarteten Kopfschmerz und wird über den Risikozeitraum fortgeführt, die genaue Behandlungsdauer sollte sich jedoch nach fachärztlicher Beurteilung und Fachinformation richten. Naproxen 500 mg 2-mal täglich ist eine Alternative, wenn eine Triptanprophylaxe nicht geeignet ist.

Schwangerschaft und Stillzeit

Neu aufgetretener oder deutlich veränderter Kopfschmerz in Schwangerschaft und Wochenbett ist mit niedriger Schwelle auf sekundäre Ursachen abzuklären, insbesondere Präeklampsie, zerebrale Venenthrombose, Schlaganfall, Hypophysenerkrankung und postpunktionellen Kopfschmerz.

Bei bekannter stabiler Migräne ist Paracetamol Mittel der ersten Wahl. Für Sumatriptan liegen unter den Triptanen die meisten Schwangerschaftsdaten vor, es kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden, wenn Paracetamol nicht ausreicht. NSAR erfordern eine schwangerschaftsangepasste Beurteilung und sind in der späteren Schwangerschaft zu vermeiden. Valproat, Topiramat, Candesartan, Gepante und CGRP-Antikörper sollen in der Schwangerschaft nicht routinemäßig eingesetzt werden. Eine Prophylaxe in der Schwangerschaft sollte bei schweren Beschwerden gemeinsam mit Geburtshilfe und Neurologie geplant werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Eine erste Verlaufskontrolle erfolgt 6 bis 12 Wochen nach Beginn oder Änderung einer oralen Prophylaxe. Zu beurteilen sind:

• Kopfschmerztage und Migränetage pro Monat
• Tage mit Akutmedikation
• Intensität und Dauer der Attacken
• Funktionsfähigkeit, Arbeitsunfähigkeitszeiten und Lebensqualität
• Nebenwirkungen und Adhärenz
• die eigenen Ziele des Patienten
• Blutdruck, Gewicht, Puls oder Laborwerte, wenn die Behandlung dies erfordert.

Bei guter Wirkung wird eine orale Prophylaxe in der Regel 6 bis 12 Monate fortgeführt, bevor ein vorsichtiges Ausschleichen erwogen wird. Bei eindeutigem Rezidiv wird sie wieder aufgenommen. CGRP-gerichtete Therapie und OnabotulinumtoxinA können eine längere Behandlung erfordern, der Bedarf ist jedoch regelmäßig zu überprüfen.

Eine Überweisung an Neurologie oder Kopfschmerzspezialisten erfolgt bei diagnostischer Unsicherheit, atypischer Aura, hemiplegischer Migräne, chronischer Migräne, relevantem Medikamentenübergebrauch, Schwangerschaft mit schwerer Migräne, Versagen von zwei adäquat durchgeführten Prophylaxen oder Bedarf an OnabotulinumtoxinA oder CGRP-gerichteter Therapie.

Eine therapieresistente Migräne kann definiert werden als mindestens 8 beeinträchtigende Kopfschmerztage pro Monat und Versagen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber mindestens drei prophylaktischen Substanzklassen. Eine refraktäre Migräne bedeutet Versagen aller verfügbaren relevanten Klassen und erfordert eine multidisziplinäre Behandlung, eine erneute diagnostische Bewertung und besondere Aufmerksamkeit für Medikamentenübergebrauch, Schlaf, psychiatrische Komorbidität und realistische Therapieziele [21].

Die Prognose ist variabel. Bei vielen nimmt die Attackenfrequenz mit steigendem Alter ab, während andere eine chronische Migräne entwickeln. Frühe Diagnose, wirksame Akuttherapie, Begrenzung des Medikamentenübergebrauchs und eine adäquate Prophylaxe verringern die Krankheitslast. Neue internationale Leitlinien unterstützen einen breiteren und stärker individualisierten Einsatz migränespezifischer Therapien, betonen jedoch zugleich das Fehlen direkter Vergleiche und von Langzeitdaten [22].

Quellen

1. Raggi A et al. Hallmarks of primary headache: part 1 - migraine. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 39482575
2. Tzankova V et al. Diagnosis and acute management of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36717129
3. Russo AF, Hay DL. CGRP physiology, pharmacology, and therapeutic targets: migraine and beyond. Physiological Reviews 2023. PMID: 36454715
4. Schytz HW et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 3rd edition, 2020. The Journal of Headache and Pain 2021. PMID: 33832438
5. Evans RW et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache 2020. PMID: 31891197
6. Sacco S et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation and the European Society of Contraception and Reproductive Health. The Journal of Headache and Pain 2017. PMID: 29086160
7. Karlsson WK et al. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2024. PMID: 39293828
8. Puledda F et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2024. PMID: 39133176
9. Abdelmonem H et al. The efficacy and safety of metoclopramide in relieving acute migraine attacks compared with other anti-migraine drugs: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Neurology 2023. PMID: 37291500
10. Deng X et al. Comparison of effectiveness and safety of lasmiditan and CGRP-antagonists for the acute treatment of migraine in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 38311738
11. Hird MA, Sandoe CH. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management. Current Neurology and Neuroscience Reports 2023. PMID: 37271793
12. Tzankova V et al. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36746481
13. Lampl C et al. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37208596
14. Carcel C et al. The effect of blood pressure lowering medications on the prevention of episodic migraine: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2023. PMID: 37350141
15. Sacco S et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. The Journal of Headache and Pain 2022. PMID: 35690723
16. Charles AC et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache 2024. PMID: 38466028
17. Bendtsen L et al. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain 2018. PMID: 30259200
18. Agbetou M, Adoukonou T. Lifestyle Modifications for Migraine Management. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35370920
19. Linde K et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27351677
20. Zhang H et al. Comparative efficacy of different treatments for menstrual migraine: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37400775
21. Ornello R et al. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management. EBioMedicine 2024. PMID: 38142636
22. Ornello R et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2025. PMID: 40277319