Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Schwangerschaft verändert die Schilddrüsenphysiologie und die Interpretation der Schilddrüsenwerte. TSH ist primär anhand methodenspezifischer und schwangerschaftsadaptierter Referenzbereiche zu beurteilen. Fehlen solche, kann pragmatisch eine obere TSH-Grenze von etwa 4,0 mIE/L verwendet werden, die Präzision ist jedoch geringer als mit lokalen Schwangerschaftsreferenzbereichen [1,2]. Ein universelles Screening identifiziert mehr Frauen mit auffälligen Werten, eine Verbesserung geburtshilflicher oder neonataler Outcomes ist jedoch nicht belegt. Empfohlen wird daher eine gezielte Diagnostik bei Symptomen, vorbestehender Schilddrüsenerkrankung, Struma, anderen Autoimmunerkrankungen, Infertilität, rezidivierenden Aborten oder einer die Schilddrüse beeinflussenden Therapie [3].

Eine manifeste Hypothyreose ist umgehend mit Levothyroxin zu behandeln. Frauen, die bereits Levothyroxin einnehmen, sollten die Wochendosis in der Regel unmittelbar nach positivem Schwangerschaftstest um etwa 25 bis 30 Prozent erhöhen und TSH sowie freies T4 in der ersten Schwangerschaftshälfte alle vier Wochen kontrollieren [4]. Die Behandlung einer subklinischen Hypothyreose ist am ehesten gerechtfertigt bei TSH oberhalb des Schwangerschaftsreferenzbereichs, insbesondere bei TSH über 4,0 mIE/L und bei TPO-Antikörper-Positivität. Der Nutzen bei TSH 2,5 bis 4,0 mIE/L ist unsicher, eine Übertherapie ist zu vermeiden.

Ein niedriges TSH im ersten Trimenon ist häufig physiologisch oder durch eine gestationsbedingte transiente Thyreotoxikose verursacht. Thyreostatika sind dann nicht indiziert. Der Morbus Basedow wird mit der niedrigsten wirksamen Dosis behandelt, in der Regel im ersten Trimenon mit Propylthiouracil und danach mit Thiamazol. Ziel ist ein mütterliches freies T4 im oberen Bereich des Schwangerschaftsreferenzbereichs, nicht die Normalisierung des TSH. TRAb sind bei allen Schwangeren mit aktuellem oder früherem Morbus Basedow zu bestimmen, auch nach Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie. TRAb von mindestens dem Dreifachen der oberen Grenze der Methode rechtfertigen eine gezielte fetale Überwachung.

Radiojod ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Eine Schilddrüsenoperation kann bei strenger Indikation im zweiten Trimenon erfolgen. Postpartal ist die Levothyroxindosis in der Regel wieder auf die Dosis vor der Schwangerschaft zurückzusetzen. Frauen mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung müssen im Hinblick auf eine Postpartum-Thyreoiditis und ein Rezidiv des Morbus Basedow nachbeobachtet werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Schilddrüsenerkrankungen gehören nach dem Diabetes zu den häufigsten endokrinen Erkrankungsgruppen in der Schwangerschaft. Eine manifeste Hypothyreose findet sich bei etwa 0,2 bis 0,6 Prozent und eine manifeste Hyperthyreose bei etwa 0,2 bis 0,7 Prozent der Schwangeren. Die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose schwankt erheblich, von wenigen Prozent bis über 15 Prozent, abhängig von Population, Jodversorgung, Analysemethode und verwendeter oberer TSH-Grenze. TPO-Antikörper werden bei etwa 5 bis 15 Prozent nachgewiesen [1].

Die häufigsten Ursachen sind:

• Hashimoto-Thyreoiditis bei Hypothyreose
• Morbus Basedow bei pathologischer Hyperthyreose
• gestationsbedingte transiente Thyreotoxikose bei hCG-vermittelter Hyperthyreose in der Frühschwangerschaft
• frühere Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie
• Arzneimittel, vor allem Amiodaron, Lithium und exogenes Schilddrüsenhormon
• seltener toxisches Adenom, toxische Knotenstruma, Thyreoiditis oder Trophoblasterkrankung

Schilddrüsenhormone sind zentral für die Plazentafunktion, das fetale Wachstum und die Hirnentwicklung. Die fetale Eigenproduktion von Hormonen ist im ersten Trimenon begrenzt, sodass der Fetus in dieser Phase weitgehend auf mütterliches T4 angewiesen ist. Zugleich beruhen die Assoziationen zwischen leichten Laborabweichungen und Schwangerschaftsoutcomes überwiegend auf Beobachtungsstudien. Eine Assoziation bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine medikamentöse Behandlung das Outcome verbessert.

Die subklinische Hypothyreose wurde mit Schwangerschaftsverlust, vorzeitiger Plazentalösung, vorzeitigem Blasensprung und neonatalem Tod in Verbindung gebracht [5]. In einer Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten betrug das Frühgeburtsrisiko bei subklinischer Hypothyreose 6,1 Prozent und bei Euthyreose 5,0 Prozent, entsprechend einer Odds Ratio von 1,29 [6]. Eine weitere Analyse fand eine Präeklampsie bei 3,6 Prozent gegenüber 2,1 Prozent, Odds Ratio 1,53 [7]. Die absoluten Risikounterschiede sind bei leichter Dysfunktion somit gering, was bei der Abwägung des Behandlungsnutzens gegen eine Übertherapie wichtig ist.

Physiologische Veränderungen mit Bedeutung für die Diagnostik

hCG und TSH

Humanes Choriongonadotropin, hCG, stimuliert den TSH-Rezeptor. hCG erreicht seine höchste Konzentration in der Regel etwa in der 8. bis 10. Schwangerschaftswoche, was die Schilddrüsenhormonproduktion steigert und das TSH senkt. Ein TSH unterhalb des üblichen Referenzbereichs, mitunter vollständig supprimiert, kann daher im ersten Trimenon physiologisch sein.

Thyroxinbindendes Globulin

Östrogen erhöht die Konzentration des thyroxinbindenden Globulins, TBG. Gesamt-T4 und Gesamt-T3 steigen daher an, während die Konzentration der freien Hormone weniger beeinflusst wird. Gängige immunologische Bestimmungen des freien T4 werden jedoch durch veränderte Bindungsproteine, Albumin und Fettsäuren beeinflusst. Die Ergebnisse sind methodenabhängig, insbesondere im späteren Schwangerschaftsverlauf [4].

Fehlt ein verlässlicher schwangerschaftsadaptierter Referenzbereich für freies T4, können Gesamt-T4 oder der Freies-T4-Index eine Alternative sein. Ab etwa der 16. Woche kann Gesamt-T4 anhand des etwa 1,5-Fachen des Referenzbereichs für Nichtschwangere beurteilt werden [8].

Erhöhter Hormon- und Jodbedarf

Die Schilddrüsenhormonproduktion steigt, die renale Jodclearance nimmt zu und Jod wird über die Plazenta transportiert. Der Levothyroxinbedarf steigt daher oft früh an, insbesondere bei Frauen ohne funktionsfähiges Schilddrüsengewebe. Die Schilddrüse kann sich in der Schwangerschaft etwas vergrößern, vor allem bei niedriger Jodzufuhr.

Klinisches Bild

Hypothyreose

Häufige Symptome sind Müdigkeit, Kälteintoleranz, Obstipation, trockene Haut, Muskelkrämpfe, Konzentrationsstörungen und Gewichtszunahme. Viele davon treten auch in einer normalen Schwangerschaft auf. Richtungsweisender sind ausgeprägte Bradykardie, verlangsamte Reflexrelaxation, Struma, auffällige Hauttrockenheit, ungeklärte Hyponatriämie oder unverhältnismäßige Müdigkeit.

Eine manifeste und unzureichend behandelte Hypothyreose ist mit Abort, Anämie, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, vorzeitiger Plazentalösung, Frühgeburt und postpartaler Blutung assoziiert [1].

Hyperthyreose

Symptome sind Palpitationen, Tremor, Wärmeintoleranz, Schwitzen, Unruhe, Schlafstörungen und Muskelschwäche. Folgende Befunde sprechen eher für eine pathologische Hyperthyreose als für eine normale Schwangerschaft:

• Gewichtsverlust oder ausbleibende erwartete Gewichtszunahme
• ausgeprägte Ruhetachykardie
• diffuse Struma mit Strömungsgeräusch
• endokrine Orbitopathie
• Symptome, die bereits vor der Schwangerschaft bestanden
• früherer Morbus Basedow
• deutlich erhöhtes freies T4 oder Gesamt-T4
• positive TRAb

Ein unbehandelter Morbus Basedow birgt das Risiko von Abort, Präeklampsie, Herzinsuffizienz, Frühgeburt, Wachstumsretardierung, intrauterinem Fruchttod und thyreotoxischer Krise [8].

Gestationsbedingte transiente Thyreotoxikose

Die gestationsbedingte transiente Thyreotoxikose manifestiert sich typischerweise in der 4. bis 10. Woche und klingt meist in der 14. bis 20. Woche ab. Sie ist häufiger bei Hyperemesis gravidarum, Mehrlingsschwangerschaft und Trophoblasterkrankung. Struma, Orbitopathie und ein früherer Morbus Basedow fehlen meist. TRAb sind negativ, und der T3-Anstieg ist in der Regel weniger ausgeprägt als beim Morbus Basedow [8].

Abklärung und Diagnostik

Bei wem sollte getestet werden?

Die Evidenz spricht nicht dafür, dass ein universelles Screening die klinischen Outcomes verbessert. In zwei randomisierten Studien mit insgesamt 26 408 Teilnehmerinnen identifizierte das universelle Screening mehr Frauen mit Hypothyreose, verringerte jedoch Präeklampsie, Frühgeburt, Abort, perinatalen Tod oder einen niedrigen IQ des Kindes nicht eindeutig [3].

TSH sollte früh in der Schwangerschaft bestimmt werden bei:

• bekannter oder früherer Schilddrüsenerkrankung
• laufender Behandlung mit Levothyroxin oder Thyreostatika
• früherer Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie
• Struma oder Schilddrüsenknoten
• Symptomen oder Befunden, die auf eine Hypo- oder Hyperthyreose hindeuten
• TPO-Antikörper-Positivität
• Typ-1-Diabetes oder anderer Autoimmunerkrankung
• früherer Bestrahlung der Kopf- oder Halsregion
• Familienanamnese einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung
• Infertilität oder rezidivierenden Schwangerschaftsverlusten
• früherer Frühgeburt
• Einnahme von Amiodaron oder Lithium
• Verdacht auf ausgeprägten Jodmangel

Basale Labordiagnostik

Beginnen Sie mit dem TSH. Ergänzen Sie freies T4 bei TSH außerhalb des Schwangerschaftsreferenzbereichs oder bei starkem klinischem Verdacht. Bei Verdacht auf Hyperthyreose kann Gesamt- oder freies T3 hilfreich sein, insbesondere bei Verdacht auf T3-Hyperthyreose oder autonomen Knoten.

TPO-Antikörper werden bei erhöhtem TSH, bei Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis oder dann bestimmt, wenn das Ergebnis Therapieentscheidungen und Nachsorge beeinflussen kann. TRAb werden bei vermutetem oder früherem Morbus Basedow eingesetzt. Tg-Antikörper liefern in der routinemäßigen Schwangerschaftsdiagnostik in der Regel keinen Zusatznutzen.

Lokale, methodenspezifische und schwangerschaftsadaptierte Referenzbereiche sind zu verwenden, sofern vorhanden. Eine internationale Analyse von 52 496 Schwangerschaften zeigte, dass allgemeine mathematische Anpassungen der Referenzbereiche für Nichtschwangere zu erheblichen Fehlklassifikationen zwischen verschiedenen Populationen führten [2]. Fehlt ein lokaler Referenzbereich, wird häufig 4,0 mIE/L als pragmatische obere TSH-Grenze verwendet.

Isolierte Hypothyroxinämie

Eine isolierte Hypothyroxinämie bezeichnet ein freies T4 unterhalb der unteren schwangerschaftsadaptierten Grenze, häufig unter der 2,5. oder 5. Perzentile, bei normalem TSH. Die Diagnose ist anfällig für Analysefehler und ungeeignete Referenzbereiche.

Der Zustand wurde in Beobachtungsstudien mit Frühgeburt, Gestationsdiabetes, vorzeitigem Blasensprung und Makrosomie in Verbindung gebracht, die Kausalität ist jedoch unklar. Randomisierte Daten zeigten keine verbesserte neurokognitive Entwicklung nach Levothyroxinbehandlung [9]. Eine Routinebehandlung wird daher nicht empfohlen. Prüfen Sie, ob der Befund persistiert, und ziehen Sie Jodmangel, Eisenmangel, Arzneimittel oder eine Allgemeinerkrankung in Betracht.

Diagnostik bei niedrigem TSH

flowchart TD
A["Niedriges TSH in der Schwangerschaft"] --> B["Freies T4 bestimmen<br>und bei Bedarf T3"]
B --> C["Normales freies T4"]
C --> D["Physiologische Suppression oder<br>subklinische Hyperthyreose<br>Keine thyreostatische Therapie"]
B --> E["Erhöhtes freies T4"]
E --> F["Anamnese, Befund und TRAb"]
F -->|"TRAb positiv oder Basedow-Befunde"| G["Morbus Basedow<br>Behandeln und Fetus überwachen"]
F -->|"TRAb negativ, Hyperemesis,<br>Frühschwangerschaft"| H["Gestationsbedingte transiente<br>Thyreotoxikose<br>Symptomatische Behandlung"]
F -->|"Schmerzen oder nodöse Schilddrüse"| I["Thyreoiditis oder<br>autonomen Knoten abklären"]

Bildgebende Diagnostik

Die Schilddrüsensonographie ist in der Schwangerschaft sicher und wird bei tastbarem Knoten, asymmetrischer Struma, Kompressionssymptomen oder unklarer Genese einer Thyreotoxikose eingesetzt. Die Dopplersonographie kann die Diagnose eines Morbus Basedow durch eine vermehrte Vaskularisation stützen, ersetzt jedoch nicht die TRAb-Bestimmung.

Schilddrüsenszintigraphie und Radiojod-Uptake-Messung sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Differenzialdiagnosen

Therapie

Präkonzeptionelles Management

Frauen mit bekannter Schilddrüsenerkrankung sollten nach Möglichkeit vor der Konzeption eine stabile Erkrankung aufweisen. Unter Levothyroxinbehandlung wird vor einer Schwangerschaft ein TSH im Referenzbereich und in der Regel unter 2,5 mIE/L angestrebt [4].

Ein aktiver Morbus Basedow sollte vor der Konzeption stabil sein. Thyreostatika, Operation und Radiojod sind im Hinblick auf die Familienplanung zu besprechen. Nach einer Radiojodtherapie sollte die Konzeption um mindestens sechs Monate und bis zum Erreichen einer stabilen Euthyreose aufgeschoben werden. Radiojod kann zudem die TRAb über Monate oder Jahre erhöhen, was den Fetus beeinflusst, auch wenn die Mutter später hypothyreot ist [8].

Manifeste Hypothyreose

Eine manifeste Hypothyreose und ein TSH von mindestens 10 mIE/L sind mit Levothyroxin zu behandeln. Die Behandlung ist ohne Verzögerung einzuleiten, insbesondere im ersten Trimenon. Die Dosis richtet sich nach Körpergewicht, verbliebener Schilddrüsenfunktion, Ausmaß des TSH-Anstiegs, Ätiologie und einer eventuellen Herzerkrankung.

TSH und freies T4 werden nach etwa vier Wochen kontrolliert. Ziel ist ein TSH im unteren oder mittleren Bereich des Schwangerschaftsreferenzbereichs, alternativ unter etwa 2,5 mIE/L, wenn kein lokales Ziel vorliegt. Ein supprimiertes TSH und ein freies T4 oberhalb des Referenzbereichs sprechen für eine Übertherapie.

Frauen mit etablierter Levothyroxinbehandlung können die Wochendosis bei positivem Schwangerschaftstest um 25 bis 30 Prozent erhöhen, beispielsweise durch Einnahme von zwei zusätzlichen regulären Tagesdosen pro Woche. Anschließend wird die Dosis nach den Laborwerten angepasst [4].

Levothyroxin wird nüchtern mit Wasser eingenommen. Eisen, Kalzium, Antazida und Schwangerschaftsvitamine beeinträchtigen die Resorption und sollten mit mindestens vier Stunden Abstand eingenommen werden.

Subklinische Hypothyreose

Die subklinische Hypothyreose ist mit ungünstigen Schwangerschaftsoutcomes assoziiert, die Behandlungsstudien sind jedoch widersprüchlich. Eine Metaanalyse, die Studien mit geringerem Verzerrungsrisiko priorisierte, fand keine statistisch gesicherte Verringerung von Frühgeburt, Abort, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie oder Gestationsdiabetes [10]. Eine spätere Analyse randomisierter Studien fand dagegen eine mögliche Verringerung der Frühgeburten bei TSH über 4,0 mIE/L, jedoch keinen Nutzen bei TSH 2,5 bis 4,0 mIE/L [11].

Eine praktische Strategie ist:

• TSH mindestens 10 mIE/L: behandeln.
• TSH oberhalb des Schwangerschaftsreferenzbereichs und TPO-Antikörper-Positivität: behandeln.
• TSH oberhalb des Schwangerschaftsreferenzbereichs, aber unter 10 mIE/L und negative TPO-Antikörper: Behandlung erwägen, insbesondere bei TSH über 4,0 mIE/L, Frühschwangerschaft oder früherem Schwangerschaftsverlust.
• TSH 2,5 bis 4,0 mIE/L: nicht routinemäßig behandeln. Nur bei besonderen Risikofaktoren individuell entscheiden.
• Normales TSH mit alleiniger TPO-Antikörper-Positivität: keine routinemäßige Levothyroxinbehandlung.

Eine Übertherapie ist nicht harmlos. Sowohl niedrige als auch hohe TSH-Konzentrationen wurden mit Präeklampsie in Verbindung gebracht, was eher für ein moderates Therapieziel als für eine maximale TSH-Suppression spricht [7].

TPO-Antikörper-Positivität bei Euthyreose

Die TPO-Antikörper-Positivität ist mit einem leicht erhöhten Risiko für Abort und Frühgeburt assoziiert. Sie bedeutet zudem eine verminderte Schilddrüsenreserve und das Risiko eines TSH-Anstiegs im Schwangerschaftsverlauf. Kontrollieren Sie das TSH etwa alle vier Wochen bis zur Schwangerschaftsmitte.

Die T4LIFE-Studie schloss euthyreote Frauen mit mindestens zwei vorausgegangenen Schwangerschaftsverlusten ein und fand mit Levothyroxin gegenüber Placebo keinen höheren Anteil an Lebendgeburten, 50 bzw. 48 Prozent [12]. Eine neuere Metaanalyse berichtete eine mögliche Verringerung von Aborten, relatives Risiko 0,78, jedoch keine gesicherte Verbesserung der Lebendgeburtenrate oder der Frühgeburtlichkeit, und die Ergebnisse wurden von kleineren Studien mit uneinheitlichen Definitionen beeinflusst [13]. Insgesamt gibt es keine Grundlage für eine Routinebehandlung aller euthyreoten TPO-Antikörper-positiven Frauen.

Morbus Basedow

Thyreostatika sind plazentagängig. Ziel ist daher kein vollständig normales mütterliches Hormonprofil, sondern die niedrigste Dosis, die das freie T4 im oberen Bereich des Schwangerschaftsreferenzbereichs oder das Gesamt-T4 um die obere Schwangerschaftsgrenze hält. Das TSH kann lange supprimiert bleiben und darf nicht allein eine Dosiserhöhung steuern [8].

Propylthiouracil wird im ersten Trimenon bevorzugt, da Thiamazol während der Organogenese unter anderem mit Aplasia cutis, Choanalatresie, Ösophagusatresie und Bauchwanddefekten assoziiert ist. Nach dem ersten Trimenon sollte eine Umstellung auf Thiamazol erwogen werden, da Propylthiouracil eine schwere Hepatotoxizität verursachen kann.

Eine Metaanalyse schätzte das adjustierte relative Risiko für angeborene Fehlbildungen nach Exposition gegenüber Thiamazol oder Carbimazol auf 1,28 und nach Propylthiouracil auf 1,16. Das absolute Zusatzrisiko wurde auf etwa 17 bzw. 10 Fälle pro 1 000 Lebendgeburten geschätzt [14]. Eine weitere Analyse fand vergleichbare Risikoschätzungen und betonte, dass auch eine unbehandelte Hyperthyreose mit Risiken verbunden ist [15].

Freies T4 oder Gesamt-T4 werden zwei bis vier Wochen nach Behandlungsbeginn oder Dosisänderung kontrolliert, danach bei stabiler Lage etwa alle vier Wochen. Die Kombination aus hochdosiertem Thyreostatikum und Levothyroxin, die sogenannte Block-and-Replace-Therapie, darf nicht angewendet werden, da das Thyreostatikum die Plazenta besser passiert als Levothyroxin und eine fetale Hypothyreose verursachen kann.

Eine kurzzeitige Propranololbehandlung kann bei ausgeprägtem Tremor und Tachykardie eingesetzt werden. Eine Langzeitbehandlung sollte wegen des Risikos fetaler Wachstumsretardierung, Bradykardie und neonataler Hypoglykämie vermieden werden.

Patientinnen sind anzuweisen, das Thyreostatikum bei Fieber, Halsschmerzen oder Mundulzera wegen möglicher Agranulozytose sofort abzusetzen und ärztliche Hilfe aufzusuchen. Ein Blutbild ist dann notfallmäßig zu bestimmen. Ikterus, dunkler Urin, Bauchschmerzen oder ausgeprägte Übelkeit rechtfertigen Leberwertkontrollen und ein Absetzen bis zur Beurteilung.

TRAb und fetale Überwachung

TRAb sind früh in der Schwangerschaft zu bestimmen bei Frauen mit:

• aktivem Morbus Basedow
• früherem Morbus Basedow
• früherer Radiojodtherapie oder Thyreoidektomie wegen Morbus Basedow
• früherem Fetus oder Kind mit neonataler Schilddrüsendysfunktion

Sind die TRAb früh negativ und nimmt die Mutter kein Thyreostatikum ein, ist in der Regel keine weitere Antikörperkontrolle erforderlich. Bei positiven TRAb oder laufender thyreostatischer Behandlung wird die Bestimmung etwa in der 18. bis 22. Woche wiederholt. Bei persistierender Erhöhung erfolgt eine erneute Bestimmung etwa in der 28. bis 34. Woche [4,8].

TRAb von mindestens dem Dreifachen der oberen Grenze der Methode rechtfertigen eine spezialisierte Schwangerenbetreuung mit sonographischer Beurteilung von:

• fetalem Wachstum
• fetaler Herzfrequenz
• Größe der Schilddrüse
• Fruchtwassermenge
• Zeichen einer Herzinsuffizienz oder eines Hydrops
• Knochenreifung, sofern beurteilbar

Eine fetale Tachykardie über 160 Schläge pro Minute über mehr als zehn Minuten, Struma, beschleunigte Knochenreifung, Wachstumsretardierung oder Hydrops sprechen für eine fetale Hyperthyreose. Eine fetale Struma mit verzögerter Knochenreifung kann hingegen auf eine thyreostatische Übertherapie und eine fetale Hypothyreose zurückzuführen sein [8]. Die Chordozentese ist Situationen vorzubehalten, in denen die Diagnose unklar bleibt und das Ergebnis voraussichtlich die Therapie ändert.

Gestationsbedingte transiente Thyreotoxikose

Thyreostatika sind nicht zu verabreichen. Behandeln Sie die Hyperemesis mit Flüssigkeit, Elektrolyten, Thiamin und Antiemetika. Propranolol kann bei schweren adrenergen Symptomen kurzzeitig gegeben werden. Kontrollieren Sie die Schilddrüsenwerte nach zwei bis vier Wochen, wenn das freie T4 deutlich erhöht oder die Diagnose unsicher ist. Eine ausbleibende Besserung nach etwa der 18. bis 20. Woche sollte zu einer erneuten diagnostischen Beurteilung führen.

Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist eine klinische Diagnose mit hohem Fieber, ausgeprägter Tachykardie oder Arrhythmie, Herzinsuffizienz, gastrointestinalen Symptomen und neurologischer Beeinträchtigung. Diagnostische Scoresysteme sind für Schwangere nicht validiert. Die Inzidenz wurde auf etwa 3 Fälle pro Million Schwangerschaften und die berichtete Krankenhausmortalität auf 3 bis 11 Prozent geschätzt [16].

Die Behandlung hat auf der Intensivstation gemeinsam mit Endokrinologie, Geburtshilfe und Anästhesiologie zu erfolgen. Verabreichen Sie umgehend ein Thyreostatikum, Betablocker unter Berücksichtigung der Herzfunktion, Jod frühestens eine Stunde nach dem Thyreostatikum, Glukokortikoid, Flüssigkeit, Kühlung und behandeln Sie den Auslöser. Eine Entbindung sollte nicht allein wegen der Krise eingeleitet werden, bevor die Mutter stabilisiert ist.

Operation und Radiojod

Eine Thyreoidektomie wird erwogen bei:

• schwerer Reaktion auf beide Thyreostatika
• Bedarf an hohen Dosen ohne ausreichende Kontrolle
• großer Struma mit Kompression
• Verdacht auf aggressives Karzinom
• mangelnder Adhärenz mit erheblichem mütterlichem oder fetalem Risiko

Ist eine Operation erforderlich, ist in der Regel das zweite Trimenon am besten geeignet. Radiojod ist in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Es ist auch in der Stillzeit kontraindiziert.

Jod

Die Schwangerschaft erhöht den Jodbedarf, doch sowohl Mangel als auch Überschuss können eine Schilddrüsendysfunktion verursachen. Internationale Leitlinien empfehlen häufig eine Supplementierung mit 150 Mikrogramm Jod täglich für Schwangere und Stillende, dies muss jedoch an Ernährung, Anreicherung von Lebensmitteln und regionale Jodversorgung angepasst werden [1].

Randomisierte Studien lieferten keine gesicherten Belege für verbesserte Schwangerschafts- oder kindliche Outcomes durch eine routinemäßige Supplementierung in Populationen mit leichtem bis mäßigem Jodmangel [17]. Eine Metaanalyse fand keine gesicherte Verbesserung kognitiver, sprachlicher oder motorischer Outcomes bei Kindern [18]. Vermeiden Sie hochdosierte Supplemente, Kelp-Produkte und wiederholte Exposition gegenüber großen Jodmengen. Die schwedische Praxis sollte an die aktuellen nationalen Ernährungsempfehlungen und an den Gehalt der verwendeten Schwangerschaftsvitamine angepasst werden.

Schilddrüsenknoten und Karzinom

Ein neu aufgetretener oder wachsender Knoten wird mittels TSH und Sonographie abgeklärt. Die Feinnadelpunktion ist in der Schwangerschaft sicher und wird entsprechend dem sonographisch ermittelten Malignitätsrisiko durchgeführt. Eine Szintigraphie ist nicht anzuwenden.

Die meisten differenzierten Schilddrüsenkarzinome können während der Schwangerschaft beobachtet und nach der Entbindung ohne Verschlechterung der Prognose operiert werden. Eine Operation im zweiten Trimenon wird bei raschem Tumorwachstum, Gefährdung der Atemwege, ausgedehntem Lymphknotenbefall oder aggressiver Histologie erwogen [19]. Eine Radiojodtherapie wird bis nach der Schwangerschaft und dem Ende der Stillzeit aufgeschoben.

Nachsorge und Prognose

Verlaufskontrollen in der Schwangerschaft

Unter Levothyroxinbehandlung werden TSH und freies T4 etwa alle vier Wochen bis zur 20. Woche und danach mindestens einmal pro Trimenon kontrolliert. Eine zusätzliche Kontrolle erfolgt vier Wochen nach einer Dosisänderung.

Unter thyreostatischer Behandlung werden freies T4 oder Gesamt-T4 alle zwei bis vier Wochen bis zum Erreichen einer Stabilität kontrolliert, danach etwa alle vier Wochen. Dokumentieren Sie vor der Entbindung die aktuelle Diagnose, Medikation, Dosis, die letzten Laborwerte und die TRAb.

Nach der Entbindung

Frauen, die ihre Levothyroxindosis in der Schwangerschaft erhöht haben, kehren in der Regel unmittelbar zur Dosis vor der Schwangerschaft zurück. Das TSH wird nach etwa sechs Wochen kontrolliert. Wurde Levothyroxin in der Schwangerschaft ausschließlich wegen einer leichten subklinischen Hypothyreose begonnen, kann postpartal ein Absetzen oder eine Dosisreduktion erwogen werden, gefolgt von einer TSH-Kontrolle nach etwa sechs Wochen.

Der Morbus Basedow verschlechtert sich postpartal häufig, wenn die immunologische Aktivität zurückkehrt. Kontrollieren Sie TSH und freies T4 etwa sechs Wochen postpartal und bei Symptomen früher. Thiamazol ist in der Stillzeit in der Regel Mittel der ersten Wahl. Dosen bis zu 20 mg täglich wurden in den verfügbaren Studien ohne nachgewiesene negative Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion des Kindes angewendet [8].

Postpartum-Thyreoiditis

Die Postpartum-Thyreoiditis ist eine autoimmune destruierende Thyreoiditis im ersten Jahr nach der Entbindung. Die Inzidenz liegt bei etwa 5,4 Prozent. Der klassische biphasische Verlauf mit Thyreotoxikose, gefolgt von Hypothyreose, tritt nur bei etwa 22 Prozent auf. Etwa 30 Prozent haben ausschließlich eine thyreotoxische Phase und 48 Prozent ausschließlich eine Hypothyreose [20].

Die thyreotoxische Phase wird nicht mit Thyreostatika behandelt, da das Hormon durch Destruktion freigesetzt wird und nicht durch gesteigerte Synthese. Propranolol kann bei Symptomen kurzzeitig eingesetzt werden. Eine symptomatische Hypothyreose wird mit Levothyroxin behandelt, insbesondere in der Stillzeit oder bei erneutem Kinderwunsch. Nach 6 bis 12 Monaten kann ein Ausschleichversuch erfolgen, sofern keine erneute Schwangerschaft geplant ist.

Zwischen 20 und 40 Prozent entwickeln nach einer Postpartum-Thyreoiditis eine permanente Hypothyreose [20]. Jährliche TSH-Kontrollen sind daher sinnvoll. Das Rezidivrisiko in künftigen Schwangerschaften ist hoch.

Das Kind nach mütterlichem Morbus Basedow

Die Neonatologie ist vor der Entbindung zu informieren, wenn die Mutter positive TRAb hat, Thyreostatika einnimmt oder einen schwer kontrollierbaren Morbus Basedow hatte. Das Kind kann Folgendes entwickeln:

• Hyperthyreose durch mütterliche stimulierende TRAb
• Hypothyreose durch die mütterliche thyreostatische Behandlung
• zentrale Hypothyreose nach längerer fetaler Exposition gegenüber hohen Schilddrüsenhormonspiegeln

Eine neonatale Hyperthyreose kann sich erst nach zwei bis drei Tagen manifestieren, wenn das mütterliche Thyreostatikum eliminiert ist. Klinische Beurteilung und Schilddrüsenwerte werden daher zusätzlich zum regulären Neugeborenenscreening gemeinsam mit der Neonatologie geplant [8].

Prognose

Eine gut behandelte manifeste Hypothyreose hat in der Regel eine gute mütterliche und fetale Prognose. Beim Morbus Basedow sinken die Risiken deutlich, wenn die Hormonproduktion kontrolliert wird, das Risiko einer fetalen und neonatalen Erkrankung bleibt bei hohen TRAb jedoch bestehen. Leichte Laborabweichungen gehen mit deutlich geringeren absoluten Risikoerhöhungen einher als eine manifeste Erkrankung. Das Management sollte daher die sichere Behandlung einer manifesten Dysfunktion, eine frühe Dosisanpassung und die Vermeidung sowohl einer Unter- als auch einer Übertherapie priorisieren.

Quellen

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3. Spencer L et al. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26387772
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