Impfung älterer Menschen: Empfehlungen

Zusammenfassung

Impfungen sollten bei allen älteren Menschen Bestandteil der strukturierten Medikations- und Risikoüberprüfung sein. Das kalendarische Alter ist ein praktischer Ausgangspunkt, doch Komorbiditäten, Gebrechlichkeit (Frailty), Immunsuppression, Wohnform, frühere Impfungen und die zu erwartende Exposition bestimmen den individuellen Nutzen. Infektionen führen bei älteren Menschen nicht nur zu akuter Erkrankung und Tod, sondern können kardiovaskuläre Ereignisse, die Verschlechterung einer chronischen Lungenerkrankung, ein Delir, Funktionsverlust und einen erhöhten Pflegebedarf auslösen [1,2].

Vier Impfungen sind von besonderer Bedeutung:

• Influenza: jährliche Impfung vor jeder Saison. Ab dem Alter von 65 Jahren sollte ein Hochdosisimpfstoff, ein adjuvantierter Impfstoff oder ein anderer verstärkter Impfstoff verwendet werden, sofern dies empfohlen wird und verfügbar ist. Ein Standarddosisimpfstoff ist ohne Verzögerung zu verabreichen, wenn kein verstärkter Impfstoff verfügbar ist.
• COVID-19: aktualisierter, saisonal angepasster Impfstoff gemäß der aktuellen nationalen Empfehlung, mit höchster Priorität für die Ältesten, Bewohner von Pflegeeinrichtungen, Personen mit ambulanter Pflege oder häuslicher Krankenpflege sowie Patienten mit erheblicher Komorbidität oder Immunsuppression.
• Pneumokokken: Konjugatimpfstoff mit breiter Serotypabdeckung ist Mittel der ersten Wahl, sofern verfügbar. PCV20 kann als Einzeldosis gegeben werden. Wird PCV15 verwendet, wird es in der Regel nach mindestens einem Jahr durch PPSV23 ergänzt, bzw. nach mindestens acht Wochen bei ausgeprägter Immunsuppression, Liquorleck oder Cochlea-Implantat [3].
• Herpes zoster: zwei Dosen des rekombinanten adjuvantierten Zoster-Impfstoffs, normalerweise im Abstand von zwei bis sechs Monaten. Der Impfstoff ist auch jenseits des 70. und 80. Lebensjahres hochwirksam und kann bei Immunsuppression eingesetzt werden [4,5].

Die RSV-Impfung ist eine neue Option. Internationale Empfehlungen priorisieren Personen ab 75 Jahren sowie Personen zwischen 60 und 74 Jahren mit hohem Risiko für eine schwere RSV-Erkrankung [6]. Die schwedische Empfehlung, die Kostenübernahme und die regionale Verfügbarkeit können von internationalen Leitlinien abweichen und müssen vor der Verordnung überprüft werden.

Impfstoffe können in der Regel gleichzeitig an verschiedenen Extremitäten verabreicht werden. Lokale Schmerzen und kurzzeitige Allgemeinsymptome sind häufig, insbesondere nach Zoster-Impfstoff und adjuvantierten Impfstoffen, schwere Reaktionen sind jedoch selten. Gebrechlichkeit ist kein Grund, auf die Impfung zu verzichten. Im Gegenteil ist der absolute Nutzen bei gebrechlichen älteren Menschen oft am größten, vorausgesetzt, die Impfung ist mit den Zielen des Patienten und seiner erwarteten Prognose vereinbar.

Hintergrund und Epidemiologie

Warum ältere Menschen eine eigene Impfstrategie benötigen

Das Risiko schwerer Infektionen steigt mit dem Alter kontinuierlich an, doch das Alter wirkt mit chronischen Herz- oder Lungenerkrankungen, Diabetes, Niereninsuffizienz, Malignomen, neurologischen Erkrankungen, verminderter Hustenkraft, Aspirationsneigung und immunsuppressiver Therapie zusammen. Ältere Menschen erholen sich zudem langsamer von Infektionen. Eine Episode von Influenza, Pneumonie oder RSV kann zu einer anhaltenden Verschlechterung von Aktivitätsfähigkeit und Selbstständigkeit führen [1].

Bei laborbestätigter Influenza hatten in einigen Kohorten etwa 15 Prozent der hospitalisierten älteren Patienten die Selbstständigkeit in mindestens zwei basalen Aktivitäten verloren. Gebrechlichkeit beeinflusst sowohl das Risiko einer schweren Erkrankung als auch die gemessene Impfeffektivität. In Beobachtungsstudien war der Schutz vor influenzabedingter Hospitalisierung bei den am stärksten Gebrechlichen geringer als in der älteren Gesamtpopulation, doch das hohe Ausgangsrisiko bedeutet, dass der absolute Nutzen dennoch groß sein kann [2].

Pneumokokkenpneumonie und invasive Pneumokokkenerkrankung nehmen mit dem Alter deutlich zu. In US-amerikanischen Daten stieg die Inzidenz der invasiven Pneumokokkenerkrankung von 2,3 pro 100 000 Personenjahre bei jüngeren Erwachsenen auf 37,8 pro 100 000 Personenjahre ab dem Alter von 85 Jahren. Das Risiko wird unter anderem durch COPD, Herzinsuffizienz, Rauchen, Diabetes, Leberzirrhose, fortgeschrittene Nierenerkrankung, Asplenie und Immunsuppression erhöht [3].

Herpes zoster entsteht durch Reaktivierung des latenten Varizella-Zoster-Virus. Die Inzidenz beträgt etwa 6 bis 8 Fälle pro 1 000 Personenjahre ab dem Alter von 60 Jahren und 8 bis 12 pro 1 000 Personenjahre ab dem Alter von 80 Jahren. Die postherpetische Neuralgie betrifft mit steigendem Alter einen zunehmenden Anteil und kann langwierig und funktionell einschränkend werden [1,7].

RSV ist nicht nur eine Kinderkrankheit. In einer systematischen Übersicht italienischer Daten bei Erwachsenen waren 4,4 Prozent der Atemwegsproben älterer Menschen RSV-positiv. Die gepoolte Krankenhausmortalität unter RSV-positiven Erwachsenen betrug 7,2 Prozent, wobei die Studien heterogen waren und die Krankheitslast wahrscheinlich unterschätzten [8].

Immunseneszenz und Gebrechlichkeit

Das Altern geht mit einer verminderten Anzahl naiver T- und B-Lymphozyten, einer veränderten Antigenpräsentation, einer schwächeren Keimzentrumsreaktion, einer verminderten Antikörperqualität und einer veränderten zellvermittelten Immunität einher. Eine chronische niedriggradige Entzündung, mitunter als Inflammaging bezeichnet, wirkt mit Multimorbidität und Gebrechlichkeit zusammen [2].

Die Konsequenzen für die Impfung sind praktisch bedeutsam:

• Die Antikörperantwort kann niedriger ausfallen und schneller abnehmen als bei Jüngeren.
• Der zellvermittelte Schutz kann trotz messbarer Antikörper unzureichend sein.
• Eine höhere Antigendosis oder ein Adjuvans kann die Antwort verbessern.
• Die Immunantwort ist unter intensiver Immunsuppression oft schwächer.
• Eine geringere relative Impfeffektivität bedeutet nicht, dass die Impfung wertlos ist. Ein hohes Ausgangsrisiko kann eine große absolute Risikoreduktion ergeben.
• Eine Impfung vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie ist oft besser als eine Impfung während der Therapie.

Bei Influenza stimulieren konventionelle inaktivierte Impfstoffe vor allem Antikörper und CD4-positive T-Zellen, während der Schutz vor schwerer Erkrankung auch von zytotoxischen CD8-positiven T-Zellen abhängt. Dies trägt dazu bei, dass serologische Antworten bei gebrechlichen älteren Menschen den klinischen Schutz nicht immer vorhersagen [2].

Klinische Beurteilung vor der Impfung

Impfanamnese bei jeder strukturierten Überprüfung erheben

Der Impfstatus sollte bei der Jahreskontrolle, bei der Entlassung nach stationärer Behandlung, bei Neuaufnahme in die häusliche Krankenpflege oder eine Pflegeeinrichtung, vor einer immunsuppressiven Therapie und nach einer schweren Atemwegsinfektion überprüft werden.

Zu dokumentieren sind:

1. Frühere Influenza- und COVID-19-Impfungen sowie das Datum der letzten Dosis.
2. Frühere Pneumokokkenimpfung, einschließlich Präparat und Datum.
3. Durchgemachter Herpes zoster und eine eventuelle frühere Zoster-Impfung.
4. Tetanus-, Diphtherie- und Pertussisimpfung, insbesondere wenn die Grundimmunisierung unbekannt ist.
5. Frühere schwere allergische Reaktion nach einer Impfung.
6. Laufende Antikoagulation oder Blutungserkrankung.
7. Aktuelle und geplante immunsuppressive Therapie.
8. Transplantation, Asplenie, Liquorleck oder Cochlea-Implantat.
9. Bevorstehende Reise und Reiseziel.
10. Ziele des Patienten, erwartete Prognose und praktische Möglichkeit, ein Mehrdosenschema abzuschließen.

Eine serologische Untersuchung ist vor einer Influenza-, COVID-19-, Pneumokokken-, RSV- oder Zoster-Impfung normalerweise nicht erforderlich. Bei unklarer Grundimmunisierung gegen Tetanus und Diphtherie ist es in der Regel besser, die Impfung zu vervollständigen, als zu versuchen, einen unsicheren Schutz mit routinemäßiger Serologie zu rekonstruieren.

Nach absolutem Risiko priorisieren

Hohe Priorität sollten ältere Menschen erhalten mit:

• Pflegeeinrichtung, ambulanter Pflege oder häuslicher Krankenpflege
• COPD, Bronchiektasen oder einer anderen chronischen Lungenerkrankung
• Herzinsuffizienz, ischämischer Herzkrankheit oder Herzklappenerkrankung
• Diabetes
• fortgeschrittener Nierenerkrankung oder Dialyse
• chronischer Lebererkrankung
• neurologischer Erkrankung mit eingeschränktem Schlucken oder verminderter Hustenkraft
• Malignom oder immunsuppressiver Therapie
• hämatologischer Erkrankung
• Organ- oder Stammzelltransplantation
• funktioneller oder anatomischer Asplenie
• ausgeprägter Gebrechlichkeit oder früherem infektionsbedingtem Funktionsverlust.

Bei COPD können Atemwegsinfektionen einen großen Teil der Exazerbationen auslösen. Internationale COPD-Leitlinien empfehlen daher die Impfung gegen Influenza, Pneumokokken, COVID-19, RSV, Pertussis und Herpes zoster, wenn Alter und übrige Indikationen erfüllt sind [9].

Empfohlene Impfungen

Übersicht

Altersgrenzen, Kostenfreiheit und Präparatewahl variieren zwischen den schwedischen nationalen Programmen und regionalen Empfehlungen. Die Tabelle ist daher mit den aktuellen Informationen der schwedischen Behörden zu kombinieren.

Influenza

Die jährliche Influenzaimpfung ist die Grundlage des Impfprogramms für ältere Menschen. Der Impfstoff soll vor der erwarteten Influenzasaison gegeben werden, sollte aber auch später noch angeboten werden, wenn Influenza zirkuliert und der Patient ungeimpft ist.

Standardimpfstoffe sind bei älteren Menschen weniger immunogen als bei jüngeren. Hochdosisimpfstoff enthält pro Virusstamm viermal mehr Hämagglutinin als Standarddosisimpfstoff. Adjuvantierte Impfstoffe verwenden unter anderem MF59, um die Immunantwort zu verstärken und zu verbreitern [1].

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 32 Studien mit mehr als 71 Millionen geimpften Personen ab 65 Jahren zeigte, dass Hochdosis-, adjuvantierte und rekombinante Influenzaimpfstoffe einen mäßig besseren Schutz vor influenzabedingter Hospitalisierung boten als Standarddosisimpfstoff. Die relative Verbesserung betrug 18 Prozent in randomisierten Studien und 11 Prozent in Beobachtungsstudien. Ein sicherer klinisch relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen verstärkten Impfstofftypen ließ sich nicht nachweisen [10].

Eine separate Netzwerk-Metaanalyse von 41 randomisierten Studien mit 206 032 Teilnehmern zeigte, dass Hochdosisimpfstoff und rekombinanter Impfstoff zu den wirksamsten Optionen gegen laborbestätigte Influenza gehörten, die Evidenzsicherheit war jedoch für mehrere Vergleiche niedrig [11]. MF59-adjuvantierter Impfstoff zeigte in Beobachtungsstudien eine um etwa 14 Prozent höhere relative Effektivität als Standarddosisimpfstoff gegen influenzabedingte Arztkontakte, die Heterogenität war jedoch groß und die Wirkung mit der des Hochdosisimpfstoffs vergleichbar [12].

Praktische Empfehlung:

• Einen altersangepassten verstärkten Influenzaimpfstoff verabreichen, wenn dieser Teil der aktuellen Empfehlung und verfügbar ist.
• Die Impfung nicht aufschieben, um auf ein bestimmtes Präparat zu warten. Ein verfügbarer, für die Altersgruppe zugelassener Impfstoff ist besser als eine ausbleibende oder verzögerte Impfung.
• Auch nach früherer laborbestätigter Influenza impfen. Eine Saison kann mehrere Virusstämme umfassen.
• Eine Hühnereiweißallergie ist an sich keine Kontraindikation für moderne injizierbare Influenzaimpfstoffe. Eine frühere Anaphylaxie gegen einen bestimmten Impfstoffbestandteil erfordert dagegen eine individuelle Beurteilung.

Die Influenzaimpfung kann auch kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren. In einer Metaanalyse von sechs randomisierten Studien trat innerhalb eines Jahres bei 3,6 Prozent der Geimpften gegenüber 5,4 Prozent der Kontrollen ein schweres kardiovaskuläres Ereignis auf, was einem relativen Risiko von 0,66 entsprach und bedeutete, dass 56 Personen geimpft werden mussten, um ein Ereignis zu verhindern. Der Effekt war nach kürzlich durchgemachtem akutem Koronarsyndrom am größten [13]. Die Influenzaimpfung sollte daher als Teil der Sekundärprävention bei kardiovaskulären Erkrankungen betrachtet werden.

COVID-19

Die COVID-19-Impfung muss an zirkulierende Varianten angepasst und häufiger aktualisiert werden als traditionelle Grundimmunisierungen. Ältere und immunsupprimierte Menschen verlieren den Schutz schneller und haben ein höheres Risiko für Hospitalisierung und Tod. Eine frühere Infektion ersetzt keine empfohlene aktualisierte Impfdosis.

In einer koreanischen Multicenterstudie bot ein aktualisierter XBB.1.5-Impfstoff in den ersten Wochen nach der Impfung einen Schutz von 56,8 Prozent gegen COVID-19 [14]. In einer größeren Test-negativ-Studie betrug die absolute kurzfristige Effektivität 65,2 Prozent gegen symptomatische Erkrankung, 77,3 Prozent gegen Hospitalisierung und 85,3 Prozent gegen Sauerstoffbedarf [15]. Die Ergebnisse beziehen sich auf eine frühere variantenangepasste Impfstoffgeneration, veranschaulichen aber den Wert einer Auffrischung des Schutzes bei Risikogruppen. Die Effektgröße verändert sich mit Virusvariante, Zeit seit der Impfung, früheren Infektionen und Immunstatus des Patienten.

Praktische Empfehlung:

• Die aktuelle schwedische Saisonempfehlung befolgen, da sich Zielgruppen und Dosisintervalle rasch ändern können.
• Besonders priorisieren: Personen mit Pflegeleistungen, in Pflegeeinrichtungen, mit ausgeprägter Gebrechlichkeit, chronischer Herz- oder Lungenerkrankung, Niereninsuffizienz, neurologischer Erkrankung, Immunsuppression oder hohem Alter.
• Aktualisierten Impfstoff auch dann geben, wenn frühere Grunddosen verabreicht wurden.
• Nach kürzlich durchgemachter COVID-19 kann die Dosis oft verschoben werden, der optimale Zeitpunkt hängt jedoch von der aktuellen Empfehlung, der Infektionslage und dem Immunstatus ab.
• Unter intensiver B-Zell-depletierender Therapie kann die Immunantwort stark vermindert sein. Die Impfung nach Möglichkeit mit dem behandelnden Facharzt abstimmen.

Pneumokokken

Es werden zwei Impfstofftypen verwendet:

• Konjugatimpfstoff, PCV: Polysaccharidantigene sind an ein Trägerprotein gekoppelt und induzieren eine T-Zell-abhängige Immunantwort mit immunologischem Gedächtnis.
• Polysaccharidimpfstoff, PPSV23: deckt mehr Serotypen ab als ältere Konjugatimpfstoffe, induziert aber eine T-Zell-unabhängige und weniger dauerhafte Antwort.

In der CAPiTA-Studie mit 84 496 Personen ab 65 Jahren reduzierte PCV13 die erste Episode einer durch Impfstoff-Serotypen verursachten Pneumonie um 45,6 Prozent und die invasive Pneumokokkenerkrankung durch Impfstoff-Serotypen um 75,0 Prozent. Der Schutz hielt über etwa vier Jahre Nachbeobachtung an [16]. PCV20 beruht teilweise auf einem immunologischen Vergleich mit PCV13 und bietet eine breitere Serotypabdeckung.

Ein praktisches internationales Schema für bisher ungeimpfte ältere Menschen lautet [3]:

1. PCV20 als Einzeldosis, ohne nachfolgendes PPSV23, oder
2. PCV15, gefolgt von PPSV23 nach mindestens einem Jahr.

Das Mindestintervall zwischen PCV15 und PPSV23 kann bei Immunsuppression, funktioneller oder anatomischer Asplenie, Liquorleck oder Cochlea-Implantat auf acht Wochen verkürzt werden. PCV und PPSV23 sollen nicht gleichzeitig gegeben werden.

Frühere Impfungen müssen berücksichtigt werden:

Die schwedische Praxis kann vom US-amerikanischen PCV20- und PCV15-Schema abweichen, unter anderem durch andere Altersgrenzen, Programmbedingungen und ausgeschriebene Präparate. Vor Beginn oder Ergänzung einer Impfserie ist daher die aktuelle schwedische Empfehlung zu prüfen.

Herpes zoster

Der rekombinante adjuvantierte Zoster-Impfstoff enthält das Glykoprotein E des Varizella-Zoster-Virus und das Adjuvanssystem AS01B. Er ist kein Lebendimpfstoff und kann daher bei vielen immunsupprimierten Patienten eingesetzt werden.

In der ZOE-70-Studie betrug die Wirksamkeit gegen Herpes zoster bei Personen ab 70 Jahren 89,8 Prozent. Die Wirksamkeit war zwischen 70 bis 79 Jahren und 80 Jahren oder älter ähnlich. In gepoolten Daten betrug die Wirksamkeit 91,3 Prozent gegen Herpes zoster und 88,8 Prozent gegen postherpetische Neuralgie [4]. Auch gebrechliche Teilnehmer hatten in Post-hoc-Analysen eine Wirksamkeit von über 90 Prozent [5].

Langzeitnachbeobachtungen zeigen einen anhaltenden Schutz. Die geschätzte Wirksamkeit lag im Zeitraum von durchschnittlich 5,6 bis 9,6 Jahren nach der Grundimmunisierung bei 81,6 Prozent [5].

Die Impfung wird auch empfohlen, wenn der Patient:

• bereits einen Herpes zoster hatte
• bereits einen Zoster-Lebendimpfstoff erhalten hat
• eine chronische Nierenerkrankung, Diabetes, COPD oder eine andere Komorbidität hat
• mit immunsuppressiven Arzneimitteln behandelt wird, nach Abstimmung des Zeitpunkts
• sehr alt oder gebrechlich ist.

Der Impfstoff darf nicht zur Behandlung eines akuten Herpes zoster verwendet werden. Die Impfung wird aufgeschoben, bis die akute Episode abgeklungen ist.

RSV

RSV-Impfstoffe beruhen auf stabilisiertem Präfusions-F-Protein oder auf mRNA, die für dieses Antigen kodiert. Sie wurden als Einzeldosis vor der RSV-Saison untersucht.

In der AReSVi-006-Studie mit 24 966 Teilnehmern ab 60 Jahren betrug die Impfeffektivität in der ersten Saison 82,6 Prozent gegen RSV-assoziierte Erkrankung der unteren Atemwege und 94,1 Prozent gegen schwere Erkrankung der unteren Atemwege [17]. In der RENOIR-Studie mit 34 284 Teilnehmern betrug die Wirksamkeit 66,7 Prozent gegen Erkrankung der unteren Atemwege mit mindestens zwei Symptomen und 85,7 Prozent bei mindestens drei Symptomen [18].

Internationale Empfehlungen sehen eine Dosis vor für:

• alle ab 75 Jahren
• Personen zwischen 60 und 74 Jahren mit erhöhtem Risiko für eine schwere RSV-Erkrankung, beispielsweise bei chronischer Herz- oder Lungenerkrankung, ausgeprägter Gebrechlichkeit, Immunsuppression oder Wohnen in einer Pflegeeinrichtung [6].

Personen, die bereits einen RSV-Impfstoff erhalten haben, wird in der US-amerikanischen Empfehlung keine erneute Dosis empfohlen, bis weitere Daten zur Schutzdauer und zur Revakzination vorliegen. Die allgemeine schwedische Empfehlung, die Verfügbarkeit und die Kostenübernahme können eingeschränkter sein und sind lokal zu prüfen.

Proteinbasierte RSV-Impfstoffe sind reaktogen, wiesen in Studien jedoch eine ähnliche Häufigkeit schwerwiegender Ereignisse auf wie Placebo [17,18]. Seltene Fälle eines Guillain-Barré-Syndroms wurden nach der Einführung beobachtet. Das absolute Risiko erscheint gering, ist aber bei Patienten mit früherem Guillain-Barré-Syndrom zu berücksichtigen.

Tetanus, Diphtherie und Pertussis

Der Schutz gegen Tetanus und Diphtherie nimmt mit der Zeit ab. Ältere Menschen können zudem eine unvollständige Grundimmunisierung haben. In älteren seroepidemiologischen Daten hatten im Alter von 70 Jahren nur 45 Prozent der Männer und 21 Prozent der Frauen schützende Tetanusantikörper. Der Schutz gegen Diphtherie war in mehreren europäischen Populationen noch schlechter [19,20].

Bei dokumentierter vollständiger Grundimmunisierung wird eine Auffrischdosis gemäß nationalem Intervall und bei Verletzungen gemäß spezifischem Tetanus-Algorithmus gegeben. Ist die Grundimmunisierung unbekannt oder unvollständig, sollte eine Serie vervollständigt werden, in der Regel mit drei Dosen eines tetanus- und diphtheriehaltigen Impfstoffs. Mindestens eine Dosis kann als Tdap gegeben werden, wenn die Person zuvor keine Erwachsenendosis gegen Pertussis erhalten hat [19].

International wird häufig alle zehn Jahre eine Auffrischdosis gegeben, während die schwedischen Intervalle nach vollständiger Grundimmunisierung länger sein können. Daher sind das aktuelle schwedische Programm und das Vorgehen zur Wundprophylaxe zu befolgen.

Die Pertussisimpfung älterer Menschen schützt den Einzelnen, kann aber auch das Risiko einer Übertragung auf Säuglinge verringern. Der Nutzen ist besonders relevant bei COPD, Asthma, engem Kontakt zu Säuglingen oder lokalen Ausbrüchen.

Dosierung und Verabreichung

Die Fachinformation ist maßgeblich für Volumen, Verdünnung, Zubereitung, Lagerung und zugelassenes Alter.

Simultanimpfung und praktisches Vorgehen

Mehrere Impfstoffe können beim selben Termin an verschiedenen Injektionsstellen verabreicht werden. Simultanimpfungen verringern verpasste Gelegenheiten und verbessern die Durchimpfung, ohne dass schwerwiegende Sicherheitsprobleme festgestellt wurden [21]. Dies ist besonders wertvoll für gebrechliche Patienten, für die mehrere Praxisbesuche schwer umsetzbar sind.

Der rekombinante Zoster-Impfstoff konnte gleichzeitig mit Influenza-, PCV13-, PPSV23- und Tdap-Impfstoff gegeben werden, ohne klinisch relevante Beeinträchtigung der Immunantwort [5]. COVID-19-Impfstoff kann in der Regel gleichzeitig mit anderen inaktivierten oder nicht lebenden Impfstoffen gegeben werden.

Praktisch:

• Verschiedene Extremitäten verwenden, wenn zwei stark reaktogene Impfstoffe gleichzeitig gegeben werden.
• Impfstoff und Injektionsstelle jeweils separat dokumentieren.
• Darüber informieren, dass Fieber, Müdigkeit und Muskelschmerzen nach Simultanimpfung ausgeprägter sein können.
• Getrennte Termine erwägen, wenn der Patient früher stark reagiert hat oder wenn es wichtig ist, eine vermutete Nebenwirkung zuordnen zu können.
• Impfungen nicht allein aus Sorge vor einer immunologischen Überlastung trennen.

flowchart TD
A["Älterer Patient beim<br>geplanten Arzttermin"] --> B["Frühere Impfungen,<br>Risikofaktoren und Immunsuppression prüfen"]
B --> C["Aktuelle mittelschwere oder schwere<br>fieberhafte Erkrankung?"]
C -->|"Ja"| D["Aufschieben bis zur klinischen<br>Besserung"]
C -->|"Nein"| E["Indizierte Impfungen ermitteln:<br>Influenza, COVID-19,<br>Pneumokokken, Zoster, RSV"]
E --> F["Mehrere Impfungen indiziert?"]
F -->|"Ja"| G["Wenn möglich gleichzeitig an<br>verschiedenen Injektionsstellen geben"]
F -->|"Nein"| H["Indizierte Impfung verabreichen"]
G --> I["Präparat, Dosis, Datum und<br>Injektionsstelle dokumentieren"]
H --> I
I --> J["Nächste Dosis planen und<br>Erinnerung senden"]

Kontraindikationen, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen

Kontraindikationen

Eine gesicherte Kontraindikation ist eine schwere allergische Reaktion auf eine frühere Dosis oder einen enthaltenen Bestandteil. Lebendimpfstoffe sind bei ausgeprägter Immunsuppression in der Regel kontraindiziert, die zentralen Impfstoffe in diesem Artikel sind jedoch, abgesehen von einigen Reiseimpfstoffen, keine Lebendimpfstoffe.

Folgendes ist normalerweise keine Kontraindikation:

• hohes Alter
• Gebrechlichkeit
• Antikoagulanzientherapie
• stabile chronische Erkrankung
• leichte afebrile Infektion
• Antibiotikatherapie
• früherer Herpes zoster
• Hühnereiweißallergie bei Verwendung eines injizierbaren Influenzaimpfstoffs.

Bei bestehender mittelschwerer oder schwerer akuter Erkrankung wird die Impfung in der Regel aufgeschoben, bis sich der Zustand stabilisiert hat. Der Grund ist vor allem, eine Verwechslung von Krankheitssymptomen und Nebenwirkungen zu vermeiden, nicht, dass die Impfung an sich gefährlich wäre.

Intramuskuläre Impfung unter Antikoagulation

Eine intramuskuläre Impfung kann unter Behandlung mit Warfarin oder direkten oralen Antikoagulanzien normalerweise durchgeführt werden. Eine dünne Kanüle verwenden, eine stabile Antikoagulation sicherstellen und die Injektionsstelle ohne Massage mindestens zwei Minuten lang komprimieren. Die Impfung muss normalerweise nicht auf den Talspiegel eines direkten oralen Antikoagulans abgestimmt werden. Bei schwerer Thrombozytopenie oder instabiler Blutungserkrankung sollte ein individueller Plan erstellt werden.

Erwartete Reaktionen

Lokale Schmerzen, Rötung und Schwellung über ein bis drei Tage sind häufig. Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Müdigkeit können auftreten. Der rekombinante Zoster-Impfstoff ist besonders reaktogen. In den ZOE-Studien wurden nach 68,1 Prozent der Impfdosen Schmerzen an der Injektionsstelle und nach etwa einem Drittel Muskelschmerzen oder Müdigkeit berichtet. Schwerwiegende Ereignisse waren ebenso häufig wie nach Placebo [5].

Vor der Impfung über die Reaktionen informieren. Die Reaktogenität sagt nichts darüber aus, wie stark oder anhaltend der Schutz ist. Prophylaktisches Paracetamol wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber nach der Impfung bei Beschwerden eingenommen werden, sofern keine Kontraindikation besteht.

Nachbeobachtung und Anaphylaxiebereitschaft

Die impfende Einrichtung muss für die Behandlung einer Anaphylaxie gerüstet sein. Eine kurze Nachbeobachtung kann nach allen Impfungen erwogen und bei früherer allergischer Sofortreaktion oder ausgeprägter Angst verlängert werden. Vasovagale Reaktionen sind bei älteren Menschen seltener als bei Jugendlichen, kommen aber vor.

Vermutete schwerwiegende oder unerwartete Nebenwirkungen sind gemäß den geltenden Verfahren der Arzneimittelsicherheit zu melden.

Besondere Situationen

Immunsuppression

Notwendige Impfungen nach Möglichkeit vor einer geplanten Immunsuppression verabreichen. Nicht lebende Impfstoffe können unter der Therapie gegeben werden, die Antwort kann jedoch vermindert sein. Dies gilt insbesondere bei B-Zell-Depletion, intensiver Chemotherapie und früh nach einer Transplantation.

Der rekombinante Zoster-Impfstoff zeigte in Studien eine Wirksamkeit von 68,2 Prozent nach autologer Stammzelltransplantation und von 87,2 Prozent bei hämatologischen Malignomen, auch wenn das Konfidenzintervall in der letztgenannten Gruppe breit war [5]. Der Impfstoff ist daher auch dann relevant, wenn die Wirksamkeit geringer ist als bei Immunkompetenten.

Stammzelltransplantierte müssen nach einem speziellen Programm revakziniert werden, da das frühere immunologische Gedächtnis verloren gegangen sein kann. Die Pneumokokkenimpfung umfasst dann mehrere Konjugatimpfstoffdosen und ist gemeinsam mit dem Transplantationszentrum durchzuführen [3].

Pflegeeinrichtungen und häusliche Krankenpflege

Impfungen sollten aktiv organisiert werden und nicht davon abhängen, dass der Patient selbst danach fragt. Influenza- und COVID-19-Impfung vor der Atemwegsinfektsaison koordinieren und gleichzeitig den Pneumokokken-, Zoster- und RSV-Status überprüfen.

Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen erfordern Infektionsschutzmaßnahmen, auch wenn die Durchimpfung hoch ist. Die Impfung bietet keinen vollständigen Schutz, und der Impfstatus des Personals kann für die Übertragung relevant sein.

Begrenzte Prognose

Bei sehr kurzer erwarteter Überlebenszeit sollte der zeitliche Nutzen der Impfung gegen die Belastung abgewogen werden. Influenza- und COVID-19-Impfungen können innerhalb weniger Wochen Schutz bieten und auch bei fortgeschrittener Erkrankung während einer laufenden Saison sinnvoll sein. Impfungen, die vor allem langfristigen Nutzen bringen, können unterbleiben, wenn sie nicht mit den Zielen des Patienten übereinstimmen.

Gebrechlichkeit allein darf dagegen nicht als Grund für einen Verzicht herangezogen werden. Der rekombinante Zoster-Impfstoff behielt beispielsweise bei gebrechlichen Teilnehmern eine hohe Wirksamkeit [5].

Reisen

Ältere Reisende benötigen die übliche Überprüfung des Grundschutzes und reisezielspezifischer Impfungen. Die Beurteilung sollte frühzeitig erfolgen, da mehrere Impfstoffe ein Mehrdosenschema erfordern und sich die Immunantwort langsamer entwickeln kann.

Der Gelbfieberimpfstoff ist ein Lebendimpfstoff. Personen ab 60 Jahren haben ein erhöhtes Risiko für eine seltene, aber schwere impfstoffassoziierte viszerotrope Erkrankung. Eine systematische Übersicht fand in zwei von fünf Studien einen altersabhängigen Risikoanstieg, die Evidenz war jedoch begrenzt [22]. Die Impfung sollte daher nur gegeben werden, wenn das tatsächliche Expositionsrisiko oder eine verbindliche Einreisebestimmung sie rechtfertigt. Bei geringem Infektionsrisiko kann ein ärztliches Impfbefreiungszeugnis angemessener sein.

Nachsorge und Qualitätssicherung

Unmittelbar zu dokumentieren sind:

• Name des Impfstoffs
• Chargennummer
• Dosis und Applikationsart
• Datum
• Injektionsstelle
• Indikation
• geplantes Datum der nächsten Dosis
• beobachtete Sofortreaktion.

Bei Zweidosenschemata sollte der nächste Termin bereits bei der ersten Dosis vereinbart werden. Erinnerungssysteme sind für die Zoster-Impfung besonders wichtig. Wurde Dosis 2 verzögert, wird die Serie normalerweise nicht neu begonnen.

Die Durchimpfung wird stärker von Zugänglichkeit, Empfehlung durch medizinisches Personal und früherer Impfgewohnheit beeinflusst als von Spritzenangst. In einer Metaanalyse bei älteren Menschen mit chronischen Erkrankungen waren fehlende frühere Impfung, begrenzter Kontakt zum Gesundheitswesen und negative Beratung starke Hindernisse. Strukturellen Maßnahmen wie Kostenfreiheit, aktiver Einladung und Impfung im Rahmen regulärer Arzttermine wurde das größte Potenzial zugeschrieben [23].

Eine jährliche Qualitätsüberprüfung sollte mindestens umfassen:

• Anteil der gegen Influenza und COVID-19 Geimpften
• Anteil mit dokumentierter Pneumokokkenimpfung
• Anteil, der beide Dosen des Zoster-Impfstoffs abgeschlossen hat
• Durchimpfung in Pflegeeinrichtungen
• Anteil der Patienten ohne dokumentierten Impfstatus
• Anzahl verpasster Impfgelegenheiten bei Jahreskontrolle und Entlassung.

Quellen

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2. McElhaney JE et al. The immune response to influenza in older humans: beyond immune senescence. Immunity & Ageing 2020. PMID: 32399058
3. Kobayashi M et al. Pneumococcal Vaccine for Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37669242
4. Cunningham AL et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27626517
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7. Brosio F et al. A novel nonlive, adjuvanted herpes zoster subunit vaccine: a report on the emerging clinical data and safety profile. Infection and Drug Resistance 2018. PMID: 30233219
8. Domnich A, Calabrò GE. Epidemiology and burden of respiratory syncytial virus in Italian adults: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38442123
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10. Ferdinands JM et al. Protection against influenza hospitalizations from enhanced influenza vaccines among older adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2024. PMID: 39230284
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13. Behrouzi B et al. Association of Influenza Vaccination With Cardiovascular Risk: A Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35486404
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