Influenza: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe

Zusammenfassung

Die Influenza ist eine akute Atemwegsinfektion, die durch Influenza A oder B verursacht wird. Die typische Erkrankung beginnt abrupt mit Fieber, Husten, Kopfschmerzen, ausgeprägtem Krankheitsgefühl und Myalgien, doch die klinischen Symptome erlauben keine sichere Abgrenzung der Influenza gegenüber COVID-19, einer RSV-Infektion oder anderen Atemwegsinfektionen. Das Risiko eines schweren Verlaufs ist am höchsten bei älteren Menschen, Schwangeren und Wöchnerinnen, Kleinkindern, Immunsupprimierten sowie Personen mit chronischen kardialen, pulmonalen, renalen, hepatischen, neurologischen oder metabolischen Erkrankungen.

Eine Probenentnahme sollte erfolgen, wenn das Ergebnis die antivirale Therapie, den Antibiotikaeinsatz, die Versorgungsebene oder die Krankenhaushygiene beeinflusst. Die Nukleinsäureamplifikation, in der Regel RT-PCR, ist die Methode der ersten Wahl. Molekulare Schnelltests haben eine deutlich höhere Sensitivität als antigenbasierte Schnelltests. Ein negativer Antigentest schließt eine Influenza nicht aus.

Eine antivirale Therapie ist bei Verdacht auf oder nachgewiesener Influenza unverzüglich einzuleiten bei hospitalisierten Patienten, bei schwerer oder progredienter Erkrankung und bei Personen mit hohem Komplikationsrisiko. Mit der Behandlung darf nicht auf den Befund gewartet werden. Oseltamivir ist in der Regel Mittel der ersten Wahl und wird so früh wie möglich gegeben, vorzugsweise innerhalb von 48 Stunden; ein späterer Beginn ist jedoch bei Hospitalisierung, Pneumonie, Hypoxämie, progredienter Erkrankung oder Immunsuppression gerechtfertigt. Die Standardtherapie für Erwachsene beträgt 75 mg peroral zweimal täglich über 5 Tage, mit Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion. Eine höhere Dosis hat keine bessere Wirksamkeit gezeigt. Bei anhaltender Virusreplikation, insbesondere bei schwer Immunsupprimierten, kann eine Verlängerung der Therapiedauer erforderlich sein.

Eine Postexpositionsprophylaxe wird selektiv eingesetzt, vor allem nach engem Kontakt bei Personen mit sehr hohem Komplikationsrisiko, wenn keine Impfung vorliegt oder diese voraussichtlich keinen ausreichenden Schutz bietet, sowie bei Ausbrüchen im Krankenhaus oder in Pflegeeinrichtungen. Die Impfung vor jeder Influenzasaison ist die wichtigste präventive Maßnahme.

Hintergrund und Epidemiologie

Influenza A und B verursachen wiederkehrende saisonale Epidemien. Influenza A hat ein breites Wirtsspektrum und wird nach den Oberflächenproteinen Hämagglutinin und Neuraminidase eingeteilt. Influenza B zirkuliert überwiegend beim Menschen und besitzt nicht das Potenzial für große Antigenshifts, das bei Influenza A besteht. Die Antigendrift, also die schrittweise Akkumulation von Mutationen in viralen Oberflächenproteinen, führt dazu, dass die Immunität nach früherer Infektion oder Impfung unvollständig wird und die Impfstoffzusammensetzung aktualisiert werden muss.

Weltweit verursacht die Influenza schätzungsweise jährlich etwa eine Milliarde Infektionen, 3 bis 5 Millionen schwere Erkrankungen und 290 000 bis 650 000 Todesfälle. Die Krankheitslast variiert erheblich zwischen Saisons, Virusvarianten und Bevölkerungsgruppen [1].

Die Übertragung erfolgt vor allem bei engem Kontakt über respiratorische Partikel unterschiedlicher Größe. Auch direkte und indirekte Kontaktübertragung kommt vor. Die Inkubationszeit ist kurz. Eine systematische Analyse schätzte den Median für Influenza A auf 1,4 Tage, wobei etwa 95 Prozent der Fälle innerhalb von 2,8 Tagen symptomatisch wurden. Für Influenza B war die Schätzung kürzer, die Datenlage jedoch begrenzt und der Symptombeginn eng definiert [2].

Die Kontagiosität ist in der Regel am größten von etwa einem Tag vor Symptombeginn bis 3 bis 5 Tage danach. Kinder und Immunsupprimierte können über längere Zeit Virus ausscheiden. Der Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR bedeutet nicht immer, dass noch infektiöses Virus vorhanden ist, insbesondere spät im Verlauf.

Risikogruppen für schwere Influenza

Folgende Gruppen haben ein erhöhtes Risiko für Pneumonie, Krankenhausaufnahme, Intensivbehandlung oder Tod:

• Personen höheren Alters, insbesondere über 65 Jahre
• Schwangere und Wöchnerinnen, vor allem in den ersten zwei Wochen nach der Entbindung
• Kinder unter 5 Jahren, mit dem höchsten Risiko bei Kindern unter 2 Jahren
• Personen mit chronischer Herz- oder Lungenerkrankung, einschließlich schweren Asthmas
• Personen mit Diabetes mellitus oder einer anderen Stoffwechselerkrankung
• Personen mit chronischer Nieren- oder Lebererkrankung
• Personen mit neurologischer oder neuromuskulärer Erkrankung, die die Atmung oder die Sekretmobilisation beeinträchtigt
• Personen mit ausgeprägter Adipositas
• Immunsupprimierte, beispielsweise nach Organ- oder Stammzelltransplantation, unter Chemotherapie oder bei intensiver immunsuppressiver Therapie
• Personen in Pflegeeinrichtungen oder anderen Umgebungen mit engen Kontakten und hoher Vulnerabilität.

Altersgrenzen, Risikogruppendefinitionen und kostenlose Impfung in Schweden werden in nationalen Empfehlungen festgelegt, die sich von Saison zu Saison ändern können. Sie sollten daher anhand der aktuellen schwedischen Vorgaben überprüft werden.

Klinisches Bild

Unkomplizierte Influenza

Die klassische Influenza ist gekennzeichnet durch einen plötzlichen Beginn mit:

• Fieber und Schüttelfrost
• trockenem Husten
• Kopfschmerzen
• diffusen Myalgien und Arthralgien
• ausgeprägter Müdigkeit und Krankheitsgefühl
• Halsschmerzen
• verstopfter Nase oder Rhinorrhö.

Fieber fehlt mitunter bei älteren Menschen, Immunsupprimierten und Kleinkindern. Bei Kindern sind gastrointestinale Symptome, Otitis und Fieberkrämpfe häufiger als bei Erwachsenen. Bei älteren Menschen kann sich die Erkrankung als Verwirrtheit, Sturz, Funktionsverlust oder Verschlechterung einer zugrunde liegenden Herz- oder Lungenerkrankung äußern.

Husten und Müdigkeit können noch mehrere Wochen nach Abklingen des Fiebers bestehen bleiben. Ein biphasischer Verlauf mit initialer Besserung, gefolgt von erneutem Fieber, produktivem Husten, Dyspnoe oder Kreislaufbeeinträchtigung, sollte den Verdacht auf eine bakterielle Sekundärinfektion lenken.

Klinische Befunde haben eine begrenzte diagnostische Genauigkeit. In einer systematischen Übersicht hatte Husten bei Erwachsenen eine hohe Sensitivität, aber kein einzelnes Symptom und kein gebräuchliches Kriterium für eine influenzaähnliche Erkrankung war treffsicher genug, um eine Influenza sicher zu bestätigen oder auszuschließen. Die klinische Gesamteinschätzung des Arztes war aussagekräftiger als einzelne Symptome, hatte aber weiterhin eine begrenzte diagnostische Stärke [3].

Komplizierte und schwere Influenza

Eine schwere Influenza kann führen zu:

• primärer viraler Pneumonie
• hypoxämischem Atemversagen und ARDS
• sekundärer bakterieller Pneumonie
• Exazerbation von Asthma oder COPD
• Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder ischämischen Herzkrankheit
• Myokarditis oder Perikarditis
• Enzephalitis, Enzephalopathie oder Krampfanfällen
• Myositis und Rhabdomyolyse
• Sepsis, Multiorganversagen oder Schock
• Dehydratation und akuter Nierenschädigung.

Warnzeichen sind Tachypnoe, Hypoxämie, Zyanose, Hypotonie, neu aufgetretene Verwirrtheit, Thoraxschmerzen, Hämoptysen, Oligurie, starke Muskelschmerzen mit Schwäche sowie eine Verschlechterung nach kurzer initialer Erholung.

Eine gleichzeitige bakterielle Infektion oder bakterielle Sekundärinfektion ist klinisch bedeutsam, sollte aber nicht bei allen hospitalisierten Patienten vorausgesetzt werden. In einer systematischen Übersicht lag die berichtete Häufigkeit zwischen 2 und 65 Prozent, was Unterschiede in der Patientenauswahl und Diagnostik widerspiegelt. Streptococcus pneumoniae und Staphylococcus aureus waren die am häufigsten identifizierten Erreger [4]. Auch Streptokokken der Gruppe A und Haemophilus influenzae kommen vor. Eine nekrotisierende Pneumonie, Kavernenbildung, ein Pleuraempyem oder ein rasch progredienter Schock sollten insbesondere an S. aureus oder Streptokokken der Gruppe A denken lassen.

Abklärung und Diagnostik

Initiale klinische Beurteilung

Beurteilen Sie zunächst den Schweregrad der Erkrankung und das Risikoprofil des Patienten:

1. Symptombeginn, epidemiologische Lage, Impfstatus und bekannte Exposition erheben.
2. Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Puls, Blutdruck, Temperatur und Bewusstseinslage beurteilen.
3. Nach Schwangerschaft, Komorbiditäten, Immunsuppression und Medikation fragen.
4. Nach Zeichen einer Pneumonie, Sepsis, Dehydratation oder dekompensierten Grunderkrankung suchen.
5. Entscheiden, ob eine antivirale Therapie sofort begonnen werden soll.

flowchart TD
A["Akute Atemwegsinfektion<br>während der Influenzasaison"] --> B["Schweregrad<br>und Risikofaktoren beurteilen"]
B -->|"Hospitalisierung, schwere Erkrankung<br>oder Risikogruppe"| C["RT-PCR-Probe entnehmen<br>und antivirale Therapie beginnen"]
B -->|"Geringes Risiko und milde Erkrankung"| D["Prüfen, ob der Befund<br>das Vorgehen ändert"]
D -->|"Ja"| E["Molekularen Test durchführen"]
D -->|"Nein"| F["Symptomatische Behandlung<br>und Sicherheitshinweise"]
C --> G["Pneumonie, Sepsis<br>und andere Komplikationen abklären"]
E -->|"Positiv"| H["Bestätigte Influenza"]
E -->|"Negativ"| I["Diagnose und<br>Probenqualität überprüfen"]

Indikationen für die Influenzadiagnostik

Eine Probenentnahme wird empfohlen, wenn das Ergebnis Folgendes beeinflussen kann:

• die antivirale Therapie
• die Notwendigkeit von Antibiotika oder weiterer mikrobiologischer Diagnostik
• Aufnahme, Isolierung oder Kohortenisolierung
• die Abklärung eines nosokomialen Ausbruchs
• das Management eines schwer immunsupprimierten Patienten
• die Differenzialdiagnostik, beispielsweise gegenüber COVID-19 oder RSV
• Entscheidungen über die Fortsetzung der Therapie bei protrahiertem oder progredientem Verlauf.

Alle hospitalisierten Patienten mit akuter Atemwegsinfektion während der Influenzazirkulation sollten in der Regel getestet werden. Die antivirale Therapie eines schwer kranken Patienten darf nicht durch das Warten auf den Befund verzögert werden [5].

Bei einem ansonsten gesunden ambulanten Patienten mit milder, typischer Erkrankung ist eine Probenentnahme dagegen nicht routinemäßig erforderlich, wenn das Ergebnis das Vorgehen nicht ändert.

Probe und Analysemethode

Üblicherweise wird ein Nasopharyngealabstrich oder ein kombinierter Nasen-Rachen-Abstrich verwendet. Die Probe sollte möglichst zeitnah zum Symptombeginn entnommen werden. Bei Intubation, schwerer Pneumonie und negativer Probe aus den oberen Atemwegen sollte eine Probe aus den unteren Atemwegen erwogen werden, beispielsweise Trachealsekret oder bronchoalveoläre Lavage. Bei schwerer Infektion der unteren Atemwege kann das Virus dort trotz negativem Nasopharyngealabstrich noch nachweisbar sein.

Eine Multiplex-PCR kann gleichzeitig Influenza A, Influenza B, SARS-CoV-2, RSV und andere respiratorische Viren identifizieren. Der positive Nachweis eines Virus schließt eine gleichzeitige bakterielle Infektion oder eine Koinfektion mit einem anderen Virus nicht aus.

In einer Metaanalyse betrug die Sensitivität für Influenza A 54,4 Prozent für herkömmliche Antigentests, 80,0 Prozent für digitale Immunoassays und 91,6 Prozent für molekulare Schnelltests. Für Influenza B lag die entsprechende Sensitivität bei 53,2, 76,8 und 95,4 Prozent. Die Spezifität lag für alle Testtypen über 98 Prozent [6].

Das Testergebnis muss vor dem Hintergrund der epidemiologischen Wahrscheinlichkeit interpretiert werden. Bei hoher Influenzaaktivität ist ein positiver Test meist zuverlässig, während ein negativer Antigentest einen geringen Ausschlusswert hat. Bei niedriger Prävalenz steigt das Risiko, dass ein positiver Schnelltest falsch positiv ist.

Weitere Abklärung bei schwerer Erkrankung

Die Abklärung richtet sich nach dem klinischen Bild und kann umfassen:

• Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte und Glukose
• Blutgasanalyse und Laktat bei respiratorischer oder zirkulatorischer Beeinträchtigung
• Blutkulturen vor Antibiotikagabe, sofern dies die Behandlung nicht verzögert
• Sputumkultur oder Probe aus den unteren Atemwegen
• Röntgen-Thorax, alternativ Computertomographie bei unklarem oder kompliziertem Befund
• EKG und Troponin bei Thoraxschmerzen, Arrhythmie oder vermuteter myokardialer Beteiligung
• Kreatinkinase und Urinanalyse bei ausgeprägten Myalgien oder Verdacht auf Rhabdomyolyse
• Liquordiagnostik und Neuroradiologie bei Verdacht auf Enzephalitis.

Procalcitonin kann bei niedrigem Wert dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit einer gleichzeitigen bakteriellen Infektion zu verringern, sollte aber nicht allein über eine Antibiotikatherapie entscheiden. Eine Metaanalyse ergab eine Sensitivität von 84 Prozent, eine Spezifität von 64 Prozent und eine negative Likelihood-Ratio von 0,26. Der Test eignete sich besser, um gegen eine bakterielle Infektion zu sprechen, als um sie zu bestätigen [7].

Differenzialdiagnosen

Eine nachgewiesene Influenza beendet die Differenzialdiagnostik bei einem Patienten, der unverhältnismäßig schwer krank ist, nicht. Gleichzeitig können eine bakterielle Pneumonie, eine Lungenembolie, ein Myokardinfarkt oder eine andere Virusinfektion vorliegen.

Therapie

Wer soll antiviral behandelt werden?

Eine antivirale Therapie wird bei Verdacht auf oder nachgewiesener Influenza so rasch wie möglich empfohlen bei:

• allen hospitalisierten Patienten
• Patienten mit schwerer, komplizierter oder progredienter Erkrankung
• Patienten mit Pneumonie oder Hypoxämie
• Personen aus medizinischen Risikogruppen
• Schwangeren und Wöchnerinnen
• schwer Immunsupprimierten
• Kleinkindern, insbesondere unter 2 Jahren.

Bei einem zuvor gesunden Patienten mit unkomplizierter Influenza kann eine Behandlung erwogen werden, wenn sie innerhalb von 48 Stunden begonnen werden kann, insbesondere bei ausgeprägten Symptomen oder zu erwartender erheblicher Beeinträchtigung im Alltag. Der absolute Nutzen ist jedoch begrenzt.

In placebokontrollierten Studien verkürzte Oseltamivir die Symptomdauer bei Erwachsenen im Mittel um 16,8 Stunden. Eine sichere Reduktion der Krankenhausaufnahmen wurde nicht gezeigt, und die Evidenz zu gesicherter Pneumonie oder anderen schweren Komplikationen war begrenzt [8]. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 26 randomisierten Studien ergab, dass Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir und Baloxavir allesamt die Symptomdauer bei überwiegend zuvor gesunden Patienten verkürzten. Die Ergebnisse für Komplikationen waren unsicherer, und die Definitionen variierten zwischen den Studien [9].

Bei Kindern mit laborbestätigter Influenza verkürzte Oseltamivir die Krankheitsdauer in einer Metaanalyse individueller Patientendaten um 17,6 Stunden. In Studien, die nicht gezielt Kinder mit Asthma rekrutierten, betrug der Effekt etwa 30 Stunden. Das Otitisrisiko sank um 34 Prozent, während Erbrechen häufiger auftrat [10].

Zeitpunkt der Behandlung

Die Behandlung ist am wirksamsten, wenn sie innerhalb von 48 Stunden und vorzugsweise innerhalb des ersten Tages begonnen wird. Die Zeitgrenze darf nicht herangezogen werden, um einem hospitalisierten oder schwer kranken Patienten die Behandlung vorzuenthalten.

Beobachtungsdaten von 29 234 hospitalisierten Patienten mit Influenza A(H1N1)pdm09 zeigten, dass eine Therapie mit Neuraminidasehemmern mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert war. Eine Behandlung innerhalb von zwei Tagen war im Vergleich zu späterer oder fehlender Behandlung mit einem etwa halbierten Mortalitätsrisiko assoziiert. Jeder Tag Verzögerung bis einschließlich Tag 5 war mit einer schrittweise höheren Mortalität assoziiert [11]. Die Daten beruhen auf Beobachtungsstudien und unterliegen möglichen Störfaktoren, stützen jedoch eine sofortige Behandlung bei schwerer Influenza.

Wahl des antiviralen Arzneimittels

Oseltamivir ist in der Regel Mittel der ersten Wahl, da es peroral verabreicht wird, systemisch verfügbar ist und die meiste Erfahrung bei schwerer Influenza, in der Schwangerschaft und bei Immunsuppression vorliegt.

Zanamivir wird inhaliert und sollte bei Asthma, COPD oder anderem Bronchospasmusrisiko vermieden werden. Das Inhalationspulver darf nicht aufgelöst und über einen Vernebler verabreicht werden. Eine unzureichende Inhalationsfähigkeit schränkt den Einsatz bei Kleinkindern und schwer Kranken ein.

Baloxavir wird als Einmaldosis gegeben und hat eine belegte Wirksamkeit bei unkomplizierter Influenza im ambulanten Bereich. Es sollte nicht routinemäßig als Mittel der ersten Wahl bei Hospitalisierung, schwerer Influenza, Schwangerschaft oder ausgeprägter Immunsuppression eingesetzt werden, da die klinische Datenlage unzureichend ist. Verfügbarkeit, zugelassene Altersgrenzen und Erstattung können von internationalen Leitlinien abweichen und müssen anhand der aktuellen schwedischen Produktinformation überprüft werden.

Peramivir wird in einigen Ländern als intravenöse Einmaldosis bei unkomplizierter Influenza gegeben. Die Evidenz bei schwerer, hospitalisierungspflichtiger Influenza ist begrenzt. Die Verfügbarkeit in Schweden muss geprüft werden, bevor der Einsatz erwogen wird.

Dosierungen

Die Dosierung folgt internationalen Leitlinien und Studiendosen [5,9]. Für Kinder unter 20 kg, die von neueren Zulassungen für Baloxavir erfasst sein können, ist die aktuelle Fachinformation zu befolgen, da sich Altersgrenzen und Darreichungsformen ändern.

Bei einer Kreatinin-Clearance von 31 bis 60 ml/min wird Oseltamivir bei Erwachsenen üblicherweise auf 30 mg zweimal täglich reduziert. Bei einer Kreatinin-Clearance von 11 bis 30 ml/min werden üblicherweise 30 mg einmal täglich gegeben. Hämodialyse und Peritonealdialyse erfordern besondere Schemata. Die aktuelle Fachinformation und lokale Vorgaben zur Dosierung bei Niereninsuffizienz sind zu beachten. Zanamivir erfordert normalerweise keine renale Dosisanpassung, da die systemische Exposition nach Inhalation gering ist.

Oseltamivir kann über eine Magensonde gegeben werden. Bei Ileus, Malabsorption oder extrakorporaler Zirkulation sollten ein Infektiologe und ein klinischer Pharmakologe hinzugezogen werden. Die doppelte Standarddosis wird nicht routinemäßig empfohlen, da keine verbesserte klinische Wirksamkeit gezeigt wurde.

Schwangerschaft und Stillzeit

Eine Schwangerschaft ist ein Risikofaktor für schwere Influenza. Die Behandlung ist bei klinischem Verdacht zu beginnen, ohne auf den Befund zu warten. Oseltamivir ist in allen Trimestern und in der Postpartalperiode Mittel der ersten Wahl. Beobachtungsdaten zeigen ein reduziertes Risiko schwerer Verläufe bei früher Therapie mit Neuraminidasehemmern ohne Signal für vermehrte maternale, fetale oder neonatale Komplikationen [12].

Baloxavir wird in Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund unzureichender Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten nicht empfohlen. Unter einer Oseltamivirtherapie muss das Stillen normalerweise nicht unterbrochen werden.

Schwere oder protrahierte Influenza

Bei Intensivbehandlung oder rasch progredienter Pneumonie:

• Oseltamivir sofort beginnen
• Proben sowohl aus den oberen als auch, wenn möglich, aus den unteren Atemwegen entnehmen
• Organunterstützung nach den üblichen Grundsätzen leisten
• eine mögliche gleichzeitige bakterielle Infektion abklären und behandeln
• eine Behandlung über mehr als 5 Tage erwägen bei fortbestehender klinischer Erkrankung und nachweisbarer Virusreplikation
• bei Immunsuppression, Therapieversagen oder Verdacht auf Resistenz einen Infektiologen hinzuziehen.

Eine verlängerte Behandlung sollte sich am klinischen Verlauf, am Entnahmeort und an wiederholten virologischen Befunden orientieren, nicht allein an einer weiterhin positiven RT-PCR aus dem Nasopharynx.

Systemische Kortikosteroide sollten nicht als spezifische Therapie der Influenzapneumonie oder des ARDS gegeben werden. In einem Cochrane-Review war eine Kortikosteroidtherapie mit höherer Mortalität und mehr nosokomialen Infektionen assoziiert, die Evidenz war jedoch von sehr niedriger Qualität und stark durch Indikationsbias beeinflusst [13]. Kortikosteroide sind dagegen zu geben, wenn eine andere etablierte Indikation besteht, beispielsweise eine Asthmaexazerbation, eine COPD-Exazerbation oder eine Nebennierenrindeninsuffizienz.

Antibiotika

Antibiotika behandeln keine Influenza und sollten bei unkomplizierter Erkrankung nicht routinemäßig gegeben werden. Eine empirische Antibiotikatherapie ist gerechtfertigt bei:

• radiologisch oder klinisch vermuteter bakterieller Pneumonie
• Sepsis oder Schock
• initialer Besserung, gefolgt von erneuter Verschlechterung
• ausgeprägten fokalen Lungenbefunden
• eitrigem Sputum in Verbindung mit systemischer Beeinträchtigung
• nekrotisierender Pneumonie oder Pleuraempyem.

Die Substanzwahl sollte der lokalen Empfehlung für ambulant erworbene oder nosokomiale Pneumonie folgen. Bei schwerer Post-Influenza-Pneumonie sollte eine Abdeckung von S. aureus, einschließlich MRSA, wenn die Epidemiologie dies rechtfertigt, erwogen werden.

Nebenwirkungen und Resistenz

Oseltamivir verursacht vor allem Übelkeit und Erbrechen. In randomisierten Studien lag das relative Risiko sowohl für Übelkeit als auch für Erbrechen im Vergleich zu Placebo bei etwa 1,8 [9]. Die Einnahme mit einer Mahlzeit kann die Verträglichkeit verbessern. Schwere Hautreaktionen und neuropsychiatrische Ereignisse sind selten. Ein eindeutiger Kausalzusammenhang für neuropsychiatrische Symptome ist schwer von den neurologischen Manifestationen der Influenza selbst abzugrenzen.

Eine Resistenz gegen Neuraminidasehemmer ist weiterhin selten, das Risiko steigt jedoch bei Kleinkindern und schwer Immunsupprimierten mit anhaltender Virusreplikation. Die H275Y-Substitution bei Influenza A(H1N1)pdm09 führt zu einer stark verminderten Empfindlichkeit gegenüber Oseltamivir und Peramivir, während Zanamivir häufig wirksam bleibt. Baloxavir kann PA/I38-Substitutionen selektieren, mitunter mit verlängerter Virusausscheidung [1].

Eine Resistenz ist zu vermuten bei klinischer Verschlechterung oder ausbleibender Besserung trotz mehrtägiger adäquater Behandlung, insbesondere wenn die Viruslast hoch bleibt und keine andere Komplikation den Verlauf erklärt. Ein Infektiologe und das Referenzlabor sind zu kontaktieren. Eine Kombinationstherapie oder routinemäßig verdoppelte Oseltamivirdosis hat keinen belegten Nutzen und sollte nicht ohne fachärztliche Beurteilung eingesetzt werden.

Prophylaxe

Impfung

Die jährliche Impfung ist die wichtigste prophylaktische Maßnahme. Die Impfung senkt nicht das Risiko aller influenzaähnlichen Atemwegsinfektionen, schützt aber vor laborbestätigter Influenza und in unterschiedlichem Maße vor Hospitalisierung und Komplikationen. Die Wirksamkeit hängt von Alter, Immunantwort, Impfstofftyp, Vorimmunität und der Übereinstimmung zwischen Impfstoff und zirkulierenden Viren ab.

Bei gesunden Erwachsenen senkte der inaktivierte Impfstoff in randomisierten Studien die laborbestätigte Influenza von 2,3 auf 0,9 Prozent. Etwa 71 Personen mussten geimpft werden, um in den untersuchten Saisons einen Fall zu verhindern [14]. Bei Personen über 65 Jahren sank die Influenza in randomisierten Studien von etwa 6 auf 2,4 Prozent, die Datenlage zu Mortalität und Hospitalisierung war jedoch unzureichend [15].

Beobachtungsstudien in Risikogruppen haben einen Schutz vor influenzabedingter Hospitalisierung gezeigt, die Wirksamkeit variiert jedoch zwischen den Saisons. Eine Metaanalyse schätzte die Impfstoffwirksamkeit gegen Hospitalisierung auf 57 Prozent bei Kindern und 14 Prozent bei älteren Menschen, mit erheblichen Unterschieden zwischen den Studien [16].

Ein inaktivierter Influenzaimpfstoff kann während der gesamten Schwangerschaft gegeben werden. Eine Metaanalyse mit nahezu 680 000 Schwangerschaften fand nach der Impfung kein erhöhtes Risiko für Totgeburt, Fehlbildungen, niedrigen Apgar-Score oder neonatale Intensivbehandlung [17].

Bei älteren Menschen können Hochdosis-, adjuvantierte oder rekombinante Impfstoffe einen etwas besseren Schutz vor Hospitalisierung bieten als Standarddosis-Impfstoffe. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand in Beobachtungsstudien eine relative Verbesserung von etwa 11 Prozent, wenn die verstärkten Impfstoffe gemeinsam analysiert wurden, ohne sicheren Unterschied zwischen den verstärkten Impfstofftypen [18]. Welche Impfstoffe in Schweden empfohlen und bereitgestellt werden, variiert und ist vor jeder Saison zu prüfen.

Die Impfung hat zudem möglichen Nutzen über die Prävention von Atemwegserkrankungen hinaus. In randomisierten Studien bei Personen mit kardiovaskulärem Risiko traten schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei 3,6 Prozent der Geimpften gegenüber 5,4 Prozent der Kontrollen auf. Der Nutzen war nach kürzlich durchgemachtem akutem Koronarsyndrom am größten [19].

Dem Personal im Gesundheitswesen sollte die Impfung angeboten werden. Eine Metaanalyse zeigte ein geringeres Risiko für laborbestätigte Influenza und kürzere krankheitsbedingte Fehlzeiten bei geimpftem Personal, auch wenn der Effekt auf influenzaähnliche Erkrankungen unsicher war [20].

Postexpositionsprophylaxe

Eine antivirale Postexpositionsprophylaxe sollte nicht routinemäßig allen Exponierten gegeben werden. Sie kann bei engem Kontakt mit nachgewiesener oder dringend vermuteter Influenza erwogen werden bei:

• schwer immunsupprimierten Personen
• Personen mit sehr hohem Komplikationsrisiko und unzureichendem Impfschutz
• Personen, bei denen die Impfung kontraindiziert oder voraussichtlich unwirksam ist
• Bewohnern und Personal bei Ausbrüchen in Einrichtungen
• besonders vulnerablen Haushaltskontakten.

Die Prophylaxe ist so bald wie möglich zu beginnen, vorzugsweise innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition. Sind mehr als 48 Stunden vergangen, wird für einen einzelnen asymptomatischen Kontakt eine Prophylaxe in der Regel nicht empfohlen. Die Person sollte stattdessen angewiesen werden, sich bei Symptomen frühzeitig vorzustellen und dann mit der vollen Therapiedosis zu beginnen.

In einer randomisierten Haushaltsstudie erzielte Oseltamivir 75 mg einmal täglich über 7 Tage, begonnen innerhalb von 48 Stunden, eine Schutzwirkung von 89 Prozent gegen klinische, laborbestätigte Influenza bei Kontaktpersonen [21]. Baloxavir als Einmaldosis senkte die klinische Influenza in einer japanischen Haushaltsstudie von 13,6 auf 1,9 Prozent, jedoch hatten nahezu alle Indexfälle eine Influenza A, und die Studie war herstellerfinanziert [22].

Entwickeln sich unter der Prophylaxe Symptome, ist der Patient erneut zu beurteilen, zu testen und auf die Therapiedosis umzustellen. Eine Durchbruchinfektion unter laufender Prophylaxe kann auf einen späten Beginn, mangelnde Adhärenz, eine andere Atemwegsinfektion oder eine antivirale Resistenz zurückzuführen sein.

Ausbrüche in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen

Bei zwei oder mehr epidemiologisch zusammenhängenden Fällen akuter Atemwegsinfektion auf einer Station oder in einer Pflegeeinrichtung sollte an Influenza gedacht und umgehend eine molekulare Diagnostik durchgeführt werden. Nach Bestätigung der Influenza sollten die Maßnahmen umfassen:

• antivirale Behandlung der Erkrankten
• Prophylaxe für exponierte Bewohner oder Patienten gemäß lokalem Ausbruchsplan
• Erwägung einer Prophylaxe auch für ungeimpftes Personal
• Kohortenisolierung oder Einzelzimmer
• Einschränkung von Personalbewegungen zwischen Einheiten
• verstärkte Händehygiene und Einsatz persönlicher Schutzausrüstung gemäß lokaler Krankenhaushygiene
• Aufnahmestopp oder Einschränkung von Neuaufnahmen bei ausgedehnter Übertragung
• Angebot einer Impfung an Ungeimpfte, sofern angemessen.

Bei Ausbrüchen in Einrichtungen wird die Prophylaxe häufig über mindestens 14 Tage und bis 7 Tage nach dem letzten identifizierten Fall gegeben, abhängig von der lokalen Leitlinie und dem weiteren Fallgeschehen [5]. Behandlung und Prophylaxe sind mit krankenhaushygienischen Maßnahmen zu kombinieren.

Randomisierte Studien zu physikalischen Maßnahmen gegen respiratorische Viren sind heterogen. Programme zur Händehygiene führen wahrscheinlich zu einer moderaten Reduktion von Atemwegsinfektionen. Studien zu Masken in der Allgemeinbevölkerung haben keine eindeutige Reduktion laborbestätigter Influenza gezeigt, die Ergebnisse sind jedoch durch unterschiedliche Adhärenz eingeschränkt und sollten nicht direkt auf das Gesundheitswesen oder die individuelle Quellenkontrolle übertragen werden [23].

Verlaufskontrolle und Prognose

Eine unkomplizierte Influenza bessert sich in der Regel innerhalb von 3 bis 7 Tagen, Husten, Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit können jedoch zwei Wochen oder länger anhalten. Der Patient sollte klar darüber informiert werden, wann eine erneute Beurteilung erforderlich ist.

Eine erneute Vorstellung wird empfohlen bei:

• zunehmender Dyspnoe oder neu aufgetretener Hypoxämie
• Thoraxschmerzen, Hämoptysen oder Synkope
• neu aufgetretener Verwirrtheit oder deutlicher Somnolenz
• Unfähigkeit zu trinken oder Zeichen einer Dehydratation
• anhaltend hohem Fieber
• erneutem Fieber nach initialer Besserung
• Verschlechterung einer Herz-, Lungen- oder anderen Grunderkrankung
• ausbleibender Besserung bei immunsupprimierten Patienten
• Muskelschwäche, dunklem Urin oder Verdacht auf Rhabdomyolyse.

Hospitalisierte Patienten werden hinsichtlich Sauerstoffbedarf, Atemarbeit, Kreislauf, Flüssigkeitsbilanz, Nierenfunktion und Zeichen einer bakteriellen Komplikation überwacht. Eine wiederholte Influenza-PCR ist bei immunkompetenten Patienten, die sich bessern, nicht routinemäßig erforderlich. Sie kann gerechtfertigt sein bei langem kritischem Verlauf, Immunsuppression, Verdacht auf Resistenz oder vor Entscheidungen, die von fortbestehender Kontagiosität abhängen. Proben aus den unteren Atemwegen sind bei fortbestehender schwerer Pneumonie aussagekräftiger als Nasopharyngealabstriche.

Nach der Genesung sollten Impfstatus und Risikofaktoren überprüft werden. Eine durchgemachte Influenza bietet keinen zuverlässigen Schutz vor anderen zirkulierenden Influenzaviren, und eine Impfung kann in derselben Saison weiterhin gerechtfertigt sein.

Quellen

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