Akute Hepatitis A: Diagnostik und Management

Zusammenfassung

Die akute Hepatitis A wird durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) verursacht und überwiegend fäkal-oral übertragen, durch engen Personenkontakt oder kontaminierte Lebensmittel und kontaminiertes Wasser. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel etwa 28 Tage, mit einer Spannweite von 15–50 Tagen. Bei Erwachsenen verursacht die Infektion meist einen akuten Krankheitsbeginn mit Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit, abdominellen Beschwerden und anschließend dunklem Urin, entfärbtem Stuhl und Ikterus. Die Infektion wird nicht chronisch, ein cholestatischer oder rezidivierender Verlauf kann jedoch mehrere Monate andauern. Ein akutes Leberversagen tritt bei weniger als 1 Prozent auf, mit höherem Risiko bei hohem Alter, chronischer Lebererkrankung und anderer relevanter Komorbidität [1].

Die Diagnose wird in erster Linie durch den Nachweis von Anti-HAV-IgM bei einem Patienten mit klinisch vereinbarer akuter Hepatitis gestellt. Ein positiver Befund ohne typische Klinik ist zurückhaltend zu bewerten, da falsch positive Ergebnisse vorkommen. Die Abklärung muss gleichzeitig die Syntheseleistung der Leber beurteilen und andere behandelbare Ursachen einer akuten Hepatitis ausschließen. INR, Glukose, Kreatinin, Bilirubin und Bewusstseinslage sind für Prognose und Versorgungsstufe wichtiger als die absolute Höhe der Aminotransferasen.

Die meisten Patienten benötigen lediglich symptomatische Behandlung, Flüssigkeit, Ernährung und Verlaufskontrollen. Eine stationäre Aufnahme sollte bei steigender INR, Hypoglykämie, Dehydratation, Nierenbeteiligung, ausgeprägter Cholestase, schwerer Komorbidität oder fehlender Möglichkeit einer sicheren Nachbeobachtung erwogen werden. Hepatische Enzephalopathie zusammen mit einer INR von mindestens 1,5 bei einer Person ohne vorbestehende Zirrhose definiert das akute Leberversagen und erfordert die sofortige Kontaktaufnahme mit einem Lebertransplantationszentrum. Es gibt keine etablierte spezifische antivirale Therapie gegen HAV.

Hepatitis A ist gemeinsam mit Krankenhaushygiene und Infektionsschutz zu managen. Der Patient ist in den zwei Wochen vor dem Ikterus und in der Regel bis eine Woche nach Ikterusbeginn am ansteckendsten. Eine Postexpositionsprophylaxe ist so früh wie möglich zu verabreichen, am besten sofort und spätestens innerhalb von 14 Tagen. Die Impfung ist für die meisten immunkompetenten Personen ab einem Alter von 12 Monaten die Methode der ersten Wahl. Bei Immunsuppression, chronischer Lebererkrankung oder einem Alter von 60 Jahren und darüber muss die Impfung gegebenenfalls mit Immunglobulin kombiniert werden, sofern Immunglobulin verfügbar ist [2].

Hintergrund und Epidemiologie

HAV ist ein einzelsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Picornaviridae. Es ist nur ein Serotyp bekannt, sodass eine durchgemachte Infektion lebenslange Immunität verleiht und der Impfschutz die zirkulierenden humanen Genotypen abdeckt [1,3]. HAV kommt in zwei biologischen Formen vor: Nicht umhüllte Viruspartikel werden mit dem Stuhl ausgeschieden, während quasi-umhüllte Partikel im Blut vorkommen. Das Virus ist in der Umwelt stabil und widersteht Austrocknung und Einfrieren besser als viele umhüllte Viren [3].

Weltweit treten jährlich mehr als 150 Millionen neue HAV-Infektionen auf, die klinische Krankheitslast ist jedoch ungleich verteilt [1]. In Gebieten mit hoher Endemizität infizieren sich die meisten Menschen früh in der Kindheit und haben wenige oder keine Symptome. Mit verbesserter Hygiene und sanitärer Versorgung nimmt die Übertragung unter Kindern ab. Gleichzeitig wächst eine empfängliche erwachsene Bevölkerung heran, was insgesamt zu weniger Infektionen, beim Auftreten von Ausbrüchen aber zu mehr symptomatischen, krankenhauspflichtigen Fällen führen kann.

Europa weist eine niedrige oder sehr niedrige Endemizität auf, es kommt jedoch wiederholt zu lebensmittelbedingten und von Person zu Person übertragenen Ausbrüchen. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte einen deutlichen Anstieg der europäischen Fallzahlen im Jahr 2017, insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben. Die Übertragung hat sich im Laufe der Zeit von Kindern und Reisenden hin zu empfänglichen Erwachsenen, älteren Menschen und bestimmten sozial benachteiligten Gruppen verschoben [4].

Übertragungswege und Risikogruppen

Die Übertragung erfolgt in erster Linie fäkal-oral. Häufige Expositionssituationen sind:

• enger Haushaltskontakt mit einer infizierten Person
• sexueller Kontakt, insbesondere Kontakt mit oral-analer Exposition
• Kindertagesstätten mit Wickelkindern
• kontaminierte Lebensmittel, zum Beispiel tiefgekühlte Beeren, Schalentiere oder Speisen, die nach der Zubereitung berührt wurden
• Aufenthalt in Gebieten mit hoher oder intermediärer Endemizität
• eingeschränkter Zugang zu Toilette, Handwaschmöglichkeit und sauberem Wasser
• injizierender oder anderer Drogenkonsum unter mangelhaften hygienischen Bedingungen
• Arbeit mit HAV im Labor oder mit infizierten Primaten.

Das Fehlen einer eindeutigen Reise-, Ernährungs- oder Kontaktanamnese schließt eine Hepatitis A nicht aus, da die Übertragung auch über asymptomatische Kinder und kontaminierte Lebensmittel erfolgt [3].

Ein besonders hohes Expositionsrisiko besteht bei ungeimpften Reisenden, Männern, die Sex mit Männern haben, Personen, die illegale Drogen konsumieren, und wohnungslosen Menschen. Beschäftigte im Gesundheitswesen und in der Lebensmittelbranche haben allein aufgrund ihres Berufs kein generell erhöhtes Risiko, sich mit HAV zu infizieren. Eine infizierte Person in der Lebensmittelverarbeitung kann jedoch eine umfangreiche Exposition verursachen, wenn sie Speisen berührt hat, die anschließend nicht erhitzt wurden [3].

Inkubationszeit und Infektiosität

Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 28 Tage, in der Regel 15–50 Tage. Die Virusausscheidung im Stuhl ist von etwa zwei Wochen vor Symptom- oder Ikterusbeginn bis etwa eine Woche nach Ikterusbeginn am höchsten. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung war die Infektiosität daher oft bereits hoch. Kinder, immunsupprimierte Personen und Patienten mit rezidivierender Hepatitis können das Virus länger ausscheiden [3].

HAV verursacht keine chronische Infektion und keinen chronischen Trägerstatus. Eine verlängerte Virämie und Ausscheidung im Stuhl wurde jedoch bei immunsupprimierten Patienten beschrieben, und bei einem klinischen Rezidiv kann eine erneute Beurteilung der Infektiosität erforderlich sein.

Pathophysiologie

HAV wird im Darm aufgenommen und gelangt über das Blut in die Leber. Das Virus repliziert in Hepatozyten und wird über die Galle in den Stuhl ausgeschieden. Der Leberschaden entsteht überwiegend durch die Immunreaktion des Wirts gegen infizierte Hepatozyten und nicht durch eine direkte, ausgedehnte virusvermittelte Zytolyse. Dies erklärt zum Teil, warum eine rasche Viruselimination nicht immer eine mildere Erkrankung bedeutet und warum der Schweregrad von Alter, Immunstatus und vorbestehender Leberfunktion beeinflusst wird [1].

Die Aminotransferasen steigen häufig auf über etwa 17 µkat/L (1 000 U/L), mitunter auf ein Mehrfaches davon, ohne dass dies für sich genommen ein Leberversagen bedeutet. In einer taiwanischen Ausbruchskohorte mit 297 Erwachsenen, fast ausschließlich Männer und überwiegend Menschen mit HIV, lag der Median der maximalen ALT bei Personen mit HIV bei 22 µkat/L und bei Personen ohne HIV bei 34 µkat/L [5]. Ein fallender ALT-Wert kann eine Genesung widerspiegeln, bei gleichzeitig steigender INR, steigendem Bilirubin oder Laktat kann er jedoch stattdessen auf eine abnehmende Masse funktionsfähiger Hepatozyten zurückzuführen sein. Syntheseleistung, Stoffwechsel und Bewusstseinslage sind daher stets parallel zu den Leberenzymwerten zu beurteilen.

Klinisches Bild

Typischer Verlauf

Die Erkrankung beginnt häufig abrupt mit einer Prodromalphase, die einige Tage bis eine Woche dauert:

• Fieber
• ausgeprägte Müdigkeit und Krankheitsgefühl
• Anorexie
• Übelkeit und Erbrechen
• Beschwerden oder Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen
• Diarrhö, insbesondere bei Kindern
• Kopfschmerzen, Myalgien und Arthralgien.

Danach folgen häufig dunkler Urin, entfärbter Stuhl, Pruritus und Ikterus. Fieber und gastrointestinale Symptome können mit dem Auftreten des Ikterus nachlassen. Klinisch können sich Ikterus, Hepatomegalie und Druckschmerz unter dem rechten Rippenbogen zeigen. Splenomegalie, Exanthem und Lymphadenopathie kommen vor, sind aber weniger typisch.

Das klinische Bild ist deutlich altersabhängig. Etwa 70 Prozent der Infektionen bei Kindern unter 6 Jahren verlaufen asymptomatisch, und ein Ikterus ist selten. Bei älteren Kindern und Erwachsenen verlaufen die meisten Infektionen symptomatisch, und mehr als 70 Prozent entwickeln einen Ikterus [3]. Bei Erwachsenen können die Aminotransferasen sehr hoch und das Krankheitsgefühl ausgeprägt sein, auch wenn die Prognose gut ist [6].

Die Symptome bessern sich in der Regel innerhalb weniger Wochen. Die Leberwerte normalisieren sich meist innerhalb von 2–3 Monaten, die vollständige Erholung kann jedoch bis zu 6 Monate dauern [3].

Schwere akute Leberschädigung und akutes Leberversagen

Das akute Leberversagen ist definiert durch:

• akute Leberschädigung bei einer Person ohne bekannte Zirrhose
• INR von mindestens 1,5 infolge eingeschränkter Leberfunktion
• hepatische Enzephalopathie jeglichen Grades [7,8].

Ein Patient mit Koagulopathie, aber ohne Enzephalopathie hat eine schwere akute Leberschädigung, jedoch kein akutes Leberversagen. Der Zustand kann rasch progredient sein.

Frühe Zeichen einer Verschlechterung sind neu aufgetretene Schlafstörungen, Reizbarkeit, Verlangsamung, Konzentrationsstörungen, Desorientiertheit oder Asterixis. Später können Agitation, Somnolenz und Koma hinzukommen. Hypoglykämie, Laktaterhöhung, Nierenversagen, Kreislaufbeeinträchtigung und steigendes Ammoniak sind weitere Warnsignale.

Ein akutes Leberversagen tritt bei weniger als 1 Prozent aller HAV-Infektionen auf. Das Risiko steigt mit Alter, chronischer Lebererkrankung, Immunsuppression und relevanter Komorbidität [1,6]. Die absolute ALT- oder AST-Höhe allein eignet sich nicht zur Risikoabschätzung.

Cholestatische Hepatitis

Ein cholestatischer Verlauf ist gekennzeichnet durch langanhaltenden Ikterus und Pruritus, häufig mit einem Bilirubin über 170 µmol/L, entsprechend 10 mg/dL, und Symptomen, die mindestens 12 Wochen anhalten. Fieber, Diarrhö, Gewichtsverlust und ausgeprägte Müdigkeit können auftreten [9].

Die Cholestase bildet sich in der Regel spontan zurück und bedeutet nicht, dass die Infektion chronisch geworden ist. Bei protrahiertem Verlauf müssen jedoch Gallenwegsobstruktion, Arzneimittelschädigung, andere Virushepatitiden und autoimmune Lebererkrankungen erneut in Betracht gezogen werden.

Rezidivierende Hepatitis

Nach älteren und heterogenen Daten entwickeln etwa 3–20 Prozent einen biphasischen oder polyphasischen Verlauf. Nach initialer Besserung kehren Symptome, Ikterus und Leberwerterhöhung zurück, häufig innerhalb weniger Wochen. Das Rezidiv verläuft in der Regel milder, aber stärker cholestatisch als die erste Episode [10].

Während des Rezidivs kann erneut Virus mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Der Patient ist daher als potenziell infektiös zu betrachten, und Infektionsschutz oder Krankenhaushygiene sind für eine erneute Beurteilung zu kontaktieren. Die Prognose ist nahezu immer gut, und eine vollständige Erholung ist die Regel.

Extrahepatische Manifestationen

Die akute Nierenschädigung ist die wichtigste extrahepatische Komplikation und kann auf Dehydratation, Hyperbilirubinämie, Kreislaufbeeinträchtigung, immunvermittelte Nierenschädigung oder Multiorganversagen zurückzuführen sein. Die Nierenfunktion ist bei mittelschwerer oder schwerer Hepatitis zu überwachen, auch bei zuvor nierengesunden Patienten [11].

Seltene berichtete Manifestationen umfassen:

• akalkulöse Cholezystitis
• Pankreatitis
• Pleura- oder Perikarderguss
• hämolytische Anämie oder andere Knochenmarkbeteiligung
• Kryoglobulinämie, Purpura und Vaskulitis
• Glomerulonephritis
• reaktive Arthritis
• Mononeuritis und Guillain-Barré-Syndrom
• Myokarditis.

Stehen solche Manifestationen im Vordergrund, sollte aktiv nach alternativen oder gleichzeitig bestehenden Diagnosen gesucht werden [6].

Besondere Patientengruppen

Bei Menschen mit HIV haben Studien einen protrahierteren Verlauf und eine längere Zeit bis zur Normalisierung gezeigt. In einer Ausbruchskohorte hatten Personen mit HIV eine niedrigere maximale ALT und weniger Koagulopathie, aber häufiger eine verzögerte Ausheilung als Personen ohne HIV. Eine gut kontrollierte HIV-Infektion unter wirksamer antiretroviraler Therapie war mit einer schnelleren Erholung assoziiert [5].

Eine Hepatitis A in der Schwangerschaft verläuft in der Regel selbstlimitierend und ist nicht mit der Hepatitis E zu verwechseln, die einen deutlich schwereren Schwangerschaftsverlauf verursachen kann. Eine Infektion im zweiten und dritten Trimenon wurde in einer retrospektiven Fallserie mit vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburt in Verbindung gebracht [12]. Gesunden exponierten Schwangeren wird ebenso wie anderen gesunden Personen eine Hepatitis-A-Impfung als Prophylaxe angeboten [2]. Die Behandlung der HAV-Infektion ist supportiv, mit sorgfältiger Kontrolle von Flüssigkeitshaushalt, Glukose und Gerinnung sowie geburtshilflicher Beurteilung bei schwerer Erkrankung [13].

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Die Anamnese soll Symptombeginn, Ikterusbeginn und mögliche Expositionen in den vorangegangenen 15–50 Tagen erfassen. Fragen Sie insbesondere nach:

• Reisen und Besuchen bei Verwandten oder Freunden in Endemiegebieten
• Erkrankungsfällen im Haushalt, in der Kindertagesstätte oder am Arbeitsplatz
• sexueller Exposition, einschließlich oral-analem Kontakt
• Drogenkonsum und gemeinsam benutztem Injektionsbesteck
• Wohnungslosigkeit oder Aufenthalt in beengten Wohnverhältnissen
• Verzehr von Schalentieren, tiefgekühlten Beeren oder Speisen mit Bezug zu einem bekannten Ausbruch
• Arzneimitteln, Paracetamol, pflanzlichen Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln
• Alkoholkonsum
• Schwangerschaft
• vorbestehender Lebererkrankung, Hepatitis B oder C, HIV und Immunsuppression
• früherer Hepatitis-A-Impfung oder durchgemachter Infektion.

Die körperliche Untersuchung soll Vitalparameter, Hydratationszustand, Ikterus, Abdominalbefund und Zeichen einer chronischen Lebererkrankung umfassen. Die Bewusstseinslage ist explizit zu dokumentieren und im Verlauf zu kontrollieren. Diskrete kognitive Veränderungen können das erste Zeichen eines akuten Leberversagens sein.

Laboruntersuchungen

Bei Verdacht auf akute Hepatitis A werden initial empfohlen:

• ALT, AST, AP, GGT und Bilirubin mit konjugierter Fraktion
• INR, Albumin
• Blutbild mit Thrombozyten
• Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff und Glukose
• CRP
• venöse oder arterielle Blutgasanalyse mit Laktat bei reduziertem Allgemeinzustand
• Anti-HAV-IgM
• HBsAg und Anti-HBc-IgM
• Anti-HCV, ergänzt durch HCV-RNA, wenn eine akute Hepatitis C möglich ist
• Anti-HEV-IgM und möglichst HEV-RNA bei passender Klinik oder unklarer akuter Hepatitis
• HIV-Test nach üblicher Einwilligung und Risikobewertung
• Paracetamolspiegel bei schwerer Hepatitis, unklarer Anamnese oder möglicher Überdosierung.

Bei schwerer Erkrankung wird die Abklärung um Ammoniak, Phosphat, Magnesium, Blutkulturen bei Fieber oder Kreislaufbeeinträchtigung sowie engmaschigere Kontrollen von Glukose, INR, Kreatinin, Laktat und Blutgasen ergänzt.

Serologische Diagnostik

Anti-HAV-IgM ist der Test der ersten Wahl bei akuter Hepatitis A. Der Antikörper wird bei den meisten etwa zum Symptombeginn nachweisbar, erreicht seinen Höchstwert im ersten Monat und wird in der Regel innerhalb von 6 Monaten negativ. Ein früher negativer Befund schließt eine Infektion nicht aus. Bei starkem klinischem und epidemiologischem Verdacht sollte der Test nach einigen Tagen wiederholt werden [3].

Anti-HAV-IgG oder Gesamt-Anti-HAV zeigt eine Immunität nach früherer Infektion oder Impfung an, unterscheidet aber nicht sicher zwischen beiden. Ein positiver Gesamttest zusammen mit negativem IgM spricht für eine vorbestehende Immunität und nicht für eine aktuelle Hepatitis A.

Die IgM-Testung soll gezielt bei Patienten mit klinisch vermuteter akuter Hepatitis erfolgen [3]. Ein Screening asymptomatischer Personen hat einen geringen positiven prädiktiven Wert [3]. Falsch positives Anti-HAV-IgM kommt bei Personen ohne Hinweis auf eine kürzlich erworbene Infektion vor [3]. In einem beschriebenen Fall mit akuter Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV) wurden sowohl die HAV-Serologie als auch Autoantikörper vorübergehend positiv und normalisierten sich ohne spezifische Behandlung [14].

Bei atypischer Klinik, schwacher IgM-Reaktivität oder fehlendem epidemiologischem Zusammenhang sollte Kontakt mit dem Labor aufgenommen werden. Wiederholte Serologie und HAV-RNA im Serum oder Stuhl können die Diagnose dann stützen oder schwächen. HAV-RNA wird vor allem bei Ausbruchsuntersuchungen, zur molekularen Typisierung und in diagnostisch unklaren Fällen eingesetzt, nicht als Routineuntersuchung.

Bildgebung

Eine Sonographie von Leber und Gallenwegen ist zur Bestätigung einer typischen, serologisch gesicherten Hepatitis A nicht erforderlich. Die Untersuchung ist indiziert bei:

• ausgeprägter oder langanhaltender Cholestase
• starken fokalen Bauchschmerzen
• Verdacht auf Gallenwegsobstruktion oder Cholezystitis
• unklarer Diagnose
• Zeichen einer portalen Hypertension oder einer bisher unbekannten chronischen Lebererkrankung.

Befunde wie Gallenblasenwandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit und Hepatomegalie können bei akuter Hepatitis reaktiv auftreten. Diese Befunde allein sollen ohne Stütze durch das klinische Gesamtbild nicht zu einer Cholezystektomie oder Antibiotikatherapie führen.

Leberbiopsie

Eine Leberbiopsie ist bei unkomplizierter Hepatitis A fast nie erforderlich. Sie kann in der fachärztlichen Versorgung erwogen werden, wenn die Diagnose unklar bleibt, insbesondere bei Verdacht auf autoimmune Hepatitis, arzneimittelinduzierte Leberschädigung oder persistierende Leberwertveränderungen. Bei Koagulopathie ist, falls eine Biopsie notwendig ist, das transjuguläre Verfahren anzuwenden.

Beurteilung von Schweregrad und Versorgungsstufe

In einer kleineren Studie zur HAV-assoziierten schweren akuten Leberschädigung progredierten etwa 9 Prozent zu einem akuten Leberversagen. Ein hoher Ammoniakspiegel war mit Progression assoziiert, die Datenlage ist jedoch zu gering, um einen einzelnen Schwellenwert als Entscheidungskriterium zu verwenden [15].

flowchart TD
A["Verdacht auf akute Hepatitis:<br>Anti-HAV-IgM, INR,<br>Glukose, Kreatinin,<br>Bewusstseinslage"] --> C["IgM positiv und<br>passende Klinik?"]
C -->|Nein| D["IgM wiederholen,<br>HAV-RNA erwägen,<br>andere Ursachen abklären"]
C -->|Ja| G["Melden, Infektionsschutz<br>kontaktieren, Prophylaxe<br>für Kontaktpersonen"]
G --> H["Enzephalopathie und<br>INR mindestens 1,5?"]
H -->|Ja| I["Akutes Leberversagen:<br>Leberzentrum<br>sofort anrufen"]
H -->|Nein| J["INR mindestens 1,5?"]
J -->|Ja| K["Schwere akute Leberschädigung:<br>stationär aufnehmen,<br>Leberzentrum früh kontaktieren"]
J -->|Nein| L["Steigende INR,<br>Hypoglykämie,<br>Nierenbeteiligung,<br>Dehydratation<br>oder Risikofaktoren?"]
L -->|Ja| M["Stationär aufnehmen,<br>Hepatologie kontaktieren"]
L -->|Nein| N["Ambulant,<br>erneute Kontrolle in<br>wenigen Tagen"]

Vorgehen bei Verdacht auf akute Hepatitis A: serologische Bestätigung, Infektionsschutz und Wahl der Versorgungsstufe nach Enzephalopathie, INR und Organbeteiligung.

Differenzialdiagnosen

Eine akute Hepatitis A lässt sich allein anhand von Symptomen und Leberwerten nicht sicher von anderen akuten viralen oder toxischen Hepatitiden unterscheiden.

Die Hepatitis E ist in Europa eine besonders wichtige Differenzialdiagnose und kann auch ohne Reiseanamnese auftreten. Bei Immunsupprimierten kann HEV im Unterschied zu HAV eine chronische Infektion und eine rasche Fibroseentwicklung verursachen [16].

Behandlung

Unkomplizierte Hepatitis A

Es gibt keine zugelassene spezifische antivirale Therapie. Das Management ist supportiv [17,18]:

• zu regelmäßiger Flüssigkeitsaufnahme ermutigen
• kleine, energiereiche Mahlzeiten nach Verträglichkeit anbieten
• Übelkeit bei Bedarf behandeln
• Elektrolytstörungen und Hypoglykämie korrigieren
• Alkohol meiden, bis sich Symptome und Leberwerte normalisiert haben
• nicht notwendige Arzneimittel und pflanzliche Arzneimittel, die die Leber belasten können, absetzen
• körperliches Training bei ausgeprägtem Krankheitsgefühl vermeiden, jedoch nicht routinemäßig Bettruhe verordnen
• Ernährungsbedarf bei protrahierter Cholestase oder Gewichtsverlust beurteilen.

Eine Fettrestriktion hat keinen etablierten therapeutischen Nutzen. Der Patient kann nach Verträglichkeit normal essen. Paracetamol muss nach der Genesung nicht kategorisch verboten werden, sollte in der akuten Phase jedoch vermieden oder zurückhaltend eingesetzt werden, insbesondere bei schwerer Leberschädigung, übermäßigem Alkoholkonsum oder unsicherer Gesamttagesdosis. NSAR sollten bei Koagulopathie, Nierenbeteiligung oder Dehydratation vermieden werden.

Kortikosteroide werden bei cholestatischer oder rezidivierender Hepatitis A nicht routinemäßig empfohlen. Ältere Fallserien beschreiben eine schnellere Symptomlinderung [10], spontane Besserung ist jedoch häufig, und kontrollierte Daten fehlen. Nach älteren Daten beschleunigen Kortikosteroide die Rückbildung der Cholestase, können aber ein Rezidiv begünstigen [9]. Ein etwaiger Einsatz sollte auf außergewöhnlich schwere, langanhaltende Cholestase nach erneuter Differenzialdiagnostik und hepatologischer Beurteilung beschränkt werden.

Indikationen zur stationären Behandlung

Stationäre Aufnahme bzw. nachdrückliche Erwägung der Aufnahme bei:

• Unfähigkeit, Flüssigkeit oder Nahrung bei sich zu behalten
• klinischer Dehydratation
• Hypoglykämie
• steigender INR oder INR von mindestens 1,5
• Bewusstseinsveränderung oder Verdacht auf Enzephalopathie
• akuter Nierenschädigung oder Elektrolytstörung
• ausgeprägtem oder rasch zunehmendem Bilirubinanstieg
• Verdacht auf bakterielle Komplikation
• Schwangerschaft mit mittelschwerer oder schwerer Erkrankung
• chronischer Lebererkrankung
• hohem Alter oder relevanter kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes oder Immunsuppression
• unzureichenden sozialen Voraussetzungen für eine sichere Nachbeobachtung.

Bei von Person zu Person übertragenen Ausbrüchen waren chronische nicht virale Lebererkrankung, frühere Hepatitis B, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankung mit erhöhter Mortalität assoziiert. Ein initialer MELD-Score von mindestens 30, eine niedrige Thrombozytenzahl und ein hoher AST/ALT-Quotient waren weitere Risikomarker [19]. Solche Beobachtungsdaten dürfen nicht als alleinige Transplantationskriterien herangezogen werden, rechtfertigen aber eine niedrige Schwelle für eine Eskalation der Versorgung.

Akutes Leberversagen

Bei Verdacht auf akutes Leberversagen ist sofort ein Lebertransplantationszentrum zu kontaktieren, noch bevor die ätiologische Abklärung abgeschlossen ist. Der Transport darf nicht durch das Abwarten weiterer Leberwerte verzögert werden. Die EASL-Leitlinie von 2017 betont die frühzeitige Verlegung, da sich eine Verschlechterung mit Enzephalopathie, Kreislaufversagen, Nierenversagen und Hirnödem rasch entwickeln kann [7].

Das initiale Management umfasst:

• intensive Überwachung von Bewusstseinslage, Glukose, INR, Kreatinin, Laktat, Blutgasen und Elektrolyten
• Sicherstellung eines adäquaten Kreislaufs und einer ausreichenden Organperfusion
• kontinuierliche Glukosezufuhr bei rezidivierender Hypoglykämie
• frühe Infektionsdiagnostik bei Fieber, Hypotonie oder unerklärter Verschlechterung
• Vermeidung sedierender Arzneimittel, sofern sie nicht für die Atemwegssicherung erforderlich sind
• Intubation bei höhergradiger Enzephalopathie oder gefährdetem Atemweg
• frühe kontinuierliche Nierenersatztherapie bei Nierenversagen, schwerer Azidose, Volumenüberladung oder ausgeprägter Hyperammonämie
• fortlaufende Transplantationsevaluation.

Eine prophylaktische Plasmagabe allein zur Normalisierung der INR wird nicht empfohlen. Die INR ist ein wichtiger Verlaufsmarker, und das Blutungsrisiko ist nicht proportional zum INR-Wert. Plasma und Thrombozyten werden bei klinischer Blutung oder vor ausgewählten invasiven Eingriffen nach individueller Abwägung gegeben [8].

Acetylcystein wurde beim nicht paracetamolbedingten akuten Leberversagen untersucht. Eine randomisierte Studie bei Erwachsenen fand ein besseres transplantationsfreies Überleben bei Enzephalopathie Grad I–II, nicht jedoch bei Grad III–IV, und keine gesicherte Verbesserung des Gesamtüberlebens [20]. Ein Cochrane-Review bewertete die Evidenz als niedrig und unzureichend für gesicherte Schlussfolgerungen [21]. Acetylcystein kann daher beim akuten Leberversagen früh gemäß dem Protokoll des Leberzentrums erwogen werden, insbesondere wenn eine Paracetamolexposition nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ersetzt aber nicht die Transplantationsevaluation.

Bei Kindern mit nicht paracetamolbedingtem akutem Leberversagen verbesserte Acetylcystein in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 184 Kindern das Überleben nach 1 Jahr nicht. Das transplantationsfreie Überleben nach 1 Jahr war niedriger als unter Placebo, 35 gegenüber 53 Prozent [22]. Acetylcystein sollte daher Kindern mit nicht paracetamolbedingtem akutem Leberversagen nicht routinemäßig gegeben werden. Bei möglicher Paracetamolexposition gilt die übliche Antidotbehandlung.

Prognostische Beurteilung

King's-College-Kriterien, MELD, SOFA und dynamische Modelle können die Beurteilung unterstützen, haben aber eine begrenzte Sensitivität und dürfen die klinische Einschätzung nicht ersetzen. Beim nicht paracetamolbedingten akuten Leberversagen gehen unter anderem eine sehr hohe INR, hohes Alter, ein langes Intervall vom Ikterus bis zur Enzephalopathie und die Kombination aus steigendem Bilirubin und Koagulopathie in prognostische Modelle ein. Enzephalopathiegrad, Vasopressorbedarf, Laktat, Ammoniak und Nierenversagen sind wichtige fortlaufende Risikomarker [8].

Infektionsschutz und Postexpositionsprophylaxe

Maßnahmen beim Indexfall

Hepatitis A ist nach dem schwedischen Infektionsschutzgesetz eine gemeingefährliche Krankheit mit Pflicht zur Kontaktnachverfolgung. Die Meldung erfolgt über SmiNet. Der Infektionsschutzarzt ist umgehend telefonisch zur Abstimmung über Abklärung und Maßnahmen zu kontaktieren. Die Kontaktnachverfolgung gehört zur Verantwortung des behandelnden Arztes und ist so bald wie möglich einzuleiten. Sie sollte Personen priorisieren, die während der infektiösen Periode, von zwei Wochen vor Symptombeginn bis eine Woche nach Ikterusbeginn, engen Kontakt hatten [23].

Der behandelnde Arzt hat über individuell gestaltete Verhaltensregeln zu entscheiden, sie schriftlich und möglichst auch mündlich mitzuteilen und in der Patientenakte zu dokumentieren. Während der infektiösen Periode darf ein Patient mit Risikoberuf nicht arbeiten, Kinder im Vorschulalter dürfen keine Kinderbetreuungseinrichtung besuchen, und der Patient hat besondere Hygieneregeln zu befolgen. Als Risikoberuf gelten die berufsmäßige Zubereitung oder Handhabung unverpackter Lebensmittel, die berufsmäßige Betreuung von Säuglingen und die Versorgung von Personen mit stark eingeschränkter Immunabwehr. Wer mit unverpackten Lebensmitteln arbeitet, ist nach der EG-Verordnung 852/2004 verpflichtet, seinen Arbeitgeber unverzüglich zu informieren. Symptomfreie exponierte Kontaktpersonen mit Risikoberuf oder Besuch einer Kinderbetreuungseinrichtung können nach dem schwedischen Infektionsschutzgesetz in Abstimmung mit dem Infektionsschutzarzt vom Dienst bzw. vom Besuch ausgeschlossen oder umgesetzt werden [23].

Der Patient soll klare Hygieneempfehlungen erhalten:

• gründliches Händewaschen mit Seife und Wasser nach dem Toilettengang und vor der Essenszubereitung
• nach Möglichkeit eigenes Handtuch
• Reinigung von Toilette und Kontaktflächen
• während der infektiösen Periode nicht für andere kochen
• sexuelle Aktivitäten mit Risiko für fäkal-oralen Kontakt vermeiden
• die vom Arzt mitgeteilten Verhaltensregeln befolgen.

Alkoholische Händedesinfektion ersetzt das Händewaschen nicht, wenn die Hände fäkal kontaminiert sein können. In der Gesundheitsversorgung gelten die Basishygienemaßnahmen. Kontaktisolierungsmaßnahmen sind besonders wichtig bei Diarrhö, Inkontinenz, Wickelkindern oder eingeschränkter Fähigkeit zur Hygiene.

Welche Kontaktpersonen benötigen eine Prophylaxe?

Eine Postexpositionsprophylaxe wird vor allem erwogen für:

• Haushaltskontakte
• Sexualpartner
• Personen, die Drogen oder Injektionsbesteck geteilt haben
• enge Betreuungskontakte beim Wickeln oder bei Toilettenhilfe
• Kontakte in Kindertagesstätten gemäß der Risikobewertung des Infektionsschutzes
• stationäre Patienten, die Patientenzimmer und Toilette mit dem Indexfall geteilt haben
• Personen, die Speisen ausgesetzt waren, die von einem infektiösen Fall zubereitet wurden, sofern der Infektionsschutz die Exposition als relevant einstuft.

Sekundärinfektionen durch Beschäftigte in der Lebensmittelbranche sind im Allgemeinen selten [3]. Eine umfassende Prophylaxe für Restaurantgäste ist daher selten allein dadurch gerechtfertigt, dass ein Fall mit Lebensmitteln gearbeitet hat. Die Risikobewertung hängt davon ab, ob die Person unverpackte Speisen oder Speisen nach der Zubereitung gehandhabt hat, wie lange und in welchem Umfang, ob Hygieneregeln verletzt wurden und ob die Tätigkeit in der infektiösesten Periode stattfand [2,24]. In Schweden wurde Kontakten am selben Arbeitsplatz in der Regel eine Prophylaxe angeboten, wenn der Indexfall mit Lebensmitteln arbeitet. Restaurantgäste können meist nicht identifiziert werden und haben daher selten eine Prophylaxe erhalten [2].

Wahl der Prophylaxe

Die Prophylaxe ist so früh wie möglich und spätestens innerhalb von 14 Tagen nach der letzten relevanten Exposition zu geben. Die Wirksamkeit nach mehr als 14 Tagen ist nicht belegt [25].

Die Tabelle zeigt die Postexpositionsprophylaxe nach Kontaktgruppe gemäß der Empfehlung der schwedischen Gesundheitsbehörde Folkhälsomyndigheten, aktualisiert 2026 [2].

Die folgende Tabelle zeigt Dosierung und Applikation der Präparate. Die in Schweden verfügbaren monovalenten Hepatitis-A-Impfstoffe sind zwischen den Dosen austauschbar [2].

Kombinationsimpfstoffe gegen Hepatitis A und B sollen nicht zur Postexpositionsprophylaxe verwendet werden [2,3]. Die Prophylaxe ist nach dem schwedischen Infektionsschutzgesetz kostenfrei, die zweite Dosis trägt der Patient jedoch selbst [2].

Seit 2025 ist in der EU kein Immunglobulin mit der Indikation Hepatitis-A-Prophylaxe mehr zugelassen, da Beriglobin nicht mehr hergestellt wird. GamaSTAN kann als Arzneimittel mit Einzelgenehmigung verordnet werden, die Verfügbarkeit schwankt jedoch. Ist kein Immunglobulin vorhanden, wird ausschließlich geimpft, und die Kontaktperson wird angehalten, bei Symptomen ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Der behandelnde Arzt kann im Einzelfall ein anderes Immunglobulinpräparat wählen. Die Verordnung richtet sich nach der regionalen Vorgehensweise und der Beurteilung des Infektionsschutzarztes [2].

In einer randomisierten Studie mit empfänglichen Haushalts- und Kindertagesstättenkontakten im Alter von 2–40 Jahren entwickelten 4,4 Prozent nach Impfung eine symptomatische Hepatitis A gegenüber 3,3 Prozent nach Immunglobulin (relatives Risiko 1,35, 95-%-KI 0,70–2,67). Das vorab definierte Nichtunterlegenheitskriterium der Studie wurde erfüllt, nach Angaben der Autoren kann der etwas höhere Anteil bei Geimpften jedoch einen tatsächlichen, mäßigen Wirksamkeitsunterschied widerspiegeln, der in bestimmten Situationen klinisch bedeutsam sein kann. Die Impfung bietet zudem langanhaltenden Schutz [29]. Ältere Studien stützen die präventive Wirkung des Immunglobulins, die Evidenz ist jedoch von heterogenen Studien und hohem Verzerrungsrisiko geprägt [30].

Die Impfserie sollte später gemäß der aktuellen Fachinformation für einen langanhaltenden Schutz vervollständigt werden. Die zweite Dosis ist für die unmittelbare postexpositionelle Wirkung nicht erforderlich. Bei Menschen mit HIV, Immunsuppression oder chronischer Lebererkrankung kann das Impfansprechen schwächer sein, weshalb nach relevanter Exposition Immunglobulin ergänzt wird, sofern verfügbar [2,3].

Verlaufskontrolle und Prognose

Ambulante Verlaufskontrolle

Ein ambulant betreuter Patient sollte innerhalb weniger Tage eine geplante klinische und laborchemische Kontrolle erhalten. Kürzere Intervalle sind bei steigendem Bilirubin, initialer INR-Veränderung, Komorbidität oder unsicherem klinischem Verlauf erforderlich.

Vorrangig zu kontrollieren sind:

• Symptome und Flüssigkeitsaufnahme
• Bewusstseinslage
• INR
• Bilirubin
• ALT und AST
• Kreatinin und Elektrolyte
• Glukose bei mittelschwerer oder schwerer Erkrankung.

Die Aminotransferasen müssen bei einem stabilen Patienten nicht täglich kontrolliert werden. INR, Bilirubin und klinischer Zustand bestimmen die Versorgungsstufe. Der Patient soll sich notfallmäßig vorstellen bei zunehmender Müdigkeit mit Bewusstseinsveränderung, starker Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Blutung, wiederholtem Erbrechen, verminderter Urinausscheidung oder Unfähigkeit zu trinken.

Wann kann die Verlaufskontrolle beendet werden?

Die Verlaufskontrolle kann in der Regel beendet werden, wenn der Patient klinisch wiederhergestellt ist, Bilirubin und INR sich normalisiert haben und die Aminotransferasen sich deutlich dem Normbereich annähern. Eine vollständige Normalisierung kann mehrere Monate dauern.

Persistierend auffällige Leberwerte nach 3–6 Monaten sollten zu einer Überprüfung der Diagnose führen. HAV wird nicht chronisch. Dann sind unter anderem Hepatitis E, Hepatitis B oder C, autoimmune Hepatitis, Arzneimittelschädigung, Gallenwegserkrankung und eine bisher unbekannte metabolische oder chronische Lebererkrankung zu erwägen.

Prognose

Die Prognose ist für immunkompetente Kinder und jüngere Erwachsene ohne Lebererkrankung sehr gut. Die meisten erholen sich vollständig ohne strukturellen Leberschaden. Eine durchgemachte Infektion hinterlässt persistierendes Anti-HAV-IgG und Schutz vor Reinfektion [1].

Höheres Alter erhöht sowohl die Krankenhausverweildauer als auch die Mortalität. In einer nationalen Kohorte hospitalisierter Patienten stieg das Sterberisiko ab einem Alter von 40 Jahren deutlich an und war bei Personen über 60 Jahren und bei Patienten mit Zirrhose am höchsten [31]. Dies rechtfertigt bei älteren Menschen eine niedrigere Schwelle für die stationäre Aufnahme und engmaschigere Laborkontrollen, auch wenn die initialen Symptome moderat erscheinen.

Patienten, die sich ohne Transplantation von einem akuten Leberversagen erholt haben, können eine vollständige Leberfunktion wiedererlangen, benötigen aber initial eine hepatologische Nachsorge. Nach einer Lebertransplantation wird die Langzeitprognose vor allem durch den Transplantationsverlauf und die Immunsuppression bestimmt, nicht durch eine fortbestehende HAV-Infektion.

Quellen

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