Gynäkomastie: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Gynäkomastie ist eine benigne Proliferation des männlichen Brustdrüsengewebes und ist von der Lipomastie abzugrenzen, bei der die Brustvergrößerung durch Fettgewebe bedingt ist. Die Diagnose ist in der Regel klinisch. Eine konzentrische, elastische oder feste subareoläre Gewebescheibe spricht für eine Gynäkomastie. Eine harte, unregelmäßige, exzentrische oder fixierte Resistenz, Hauteinziehung, Mamillensekretion oder pathologische Lymphknoten sollten den Verdacht auf Malignität wecken.

Die Pubertätsgynäkomastie ist meist physiologisch und bildet sich innerhalb von zwei Jahren spontan zurück. Eine neu aufgetretene Gynäkomastie bei Erwachsenen ist dagegen mit Medikamentenanamnese, Erfassung von Alkohol, Nahrungsergänzungsmitteln und anabolen androgenen Steroiden, Untersuchung von Brust und Genitale sowie gezielter Labordiagnostik abzuklären. Bei Erwachsenen lässt sich in etwa 45 Prozent der Fälle eine zugrunde liegende Ursache nachweisen [1]. Die Abklärung umfasst in der Regel eine morgendliche Bestimmung von Testosteron, SHBG, LH und FSH sowie Estradiol, hCG, TSH, Leberwerten und Nierenfunktion. Prolaktin und AFP werden bestimmt, wenn Anamnese oder sonstige Befunde dies rechtfertigen. Eine Hodensonographie sollte großzügig erwogen werden bei Beginn im Erwachsenenalter, erhöhtem hCG oder Estradiol, Hodenatrophie oder unsicherem Palpationsbefund.

Primär ist die Grunderkrankung zu behandeln, und auslösende Arzneimittel oder Substanzen sind nach Möglichkeit abzusetzen. Ein abwartendes Vorgehen ist bei unkomplizierter Pubertätsgynäkomastie und bei leichter, stabiler Gynäkomastie im Erwachsenenalter angemessen. Tamoxifen kann bei neu aufgetretener, druckschmerzhafter und ausgeprägt belastender Gynäkomastie fachärztlich erwogen werden; die Anwendung erfolgt jedoch außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label), und die Evidenz ist außerhalb des antiandrogen behandelten Prostatakarzinoms begrenzt. Aromatasehemmer werden nicht routinemäßig empfohlen. Eine langjährige Gynäkomastie mit persistierenden Schmerzen, erheblicher psychosozialer Belastung oder kosmetischen Beschwerden wird am vorhersagbarsten chirurgisch behandelt.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Gynäkomastie ist definiert als benigne Proliferation von Drüsengewebe in der männlichen Brust. Sie ist ein klinischer Befund und keine eigenständige Erkrankung. Die Lipomastie, auch Pseudogynäkomastie genannt, bezeichnet eine Brustvergrößerung durch Fetteinlagerung ohne Drüsenproliferation.

Die Prävalenz schwankt stark in Abhängigkeit von Alter, Untersuchungsmethode und der für die Diagnose geforderten Mindestmenge tastbaren Gewebes. In Leitlinien wird eine Gesamtprävalenz von 32 bis 65 Prozent angegeben [1]. In einer klinischen Untersuchung von 306 ansonsten gesunden erwachsenen Männern wiesen 36 Prozent tastbares Brustdrüsengewebe auf. Bei Männern über 44 Jahren lag die Prävalenz bei 57 Prozent, während Gewebe mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm selten war [2].

Das Auftreten zeigt drei altersabhängige Gipfel:

• Die neonatale Gynäkomastie beruht auf maternalem und plazentarem Hormoneinfluss und verschwindet in der Regel im ersten Lebensjahr.
• Die Pubertätsgynäkomastie tritt bei etwa der Hälfte der Jungen in der mittleren Pubertät auf. Mehr als 90 Prozent der Fälle bilden sich innerhalb von 24 Monaten zurück [1].
• Die Gynäkomastie im Erwachsenenalter wird mit zunehmendem Alter, steigender Fettmasse, abnehmender Androgenaktivität, Komorbidität und Arzneimittelgebrauch häufiger.

Bei Erwachsenen ist der Befund klinisch bedeutsamer als bei Jugendlichen. In einer dänischen Spezialkohorte mit 786 Männern konnte bei 43 Prozent derjenigen, deren Gynäkomastie im Erwachsenenalter begonnen hatte, eine zugrunde liegende, häufig behandelbare Ursache identifiziert werden. Der entsprechende Anteil bei Beginn vor dem 18. Lebensjahr betrug 7,7 Prozent [3]. Da die Kohorte selektiert war, lassen sich die Ergebnisse nicht direkt auf die Primärversorgung übertragen; sie stützen jedoch eine systematische Abklärung bei Beginn im Erwachsenenalter.

Eine Gynäkomastie kann Schmerzen, Krebsangst, Vermeidung von Sport und Umkleideräumen, ein beeinträchtigtes Körperbild und soziale Isolation verursachen. Eine systematische Übersichtsarbeit fand durchgehend eine emotionale Belastung bei Jugendlichen und jungen Männern, auch wenn die Studien klein und methodisch schwach waren [5]. Die Bedeutung der Beschwerden ist daher unabhängig von der objektiven Größe der Brust zu beurteilen.

Pathophysiologie

Das Wachstum des Brustdrüsengewebes wird durch das Gleichgewicht zwischen östrogener und androgener Aktivität gesteuert. Eine Gynäkomastie kann entstehen durch:

• gesteigerte Östrogenproduktion
• gesteigerte periphere Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen
• verminderte Testosteronproduktion
• Androgenrezeptorblockade
• erhöhte SHBG-Spiegel, wodurch der Anteil des bioverfügbaren Testosterons sinken kann
• erhöhte Östrogenempfindlichkeit oder veränderten lokalen Metabolismus im Brustgewebe.

Estradiol stimuliert die duktale Proliferation und das Wachstum des periduktalen Bindegewebes. Androgene wirken diesem Effekt entgegen. Die Serumkonzentrationen können trotz eines funktionell veränderten Gleichgewichts im Brustgewebe normal sein [4].

In den ersten Monaten dominieren duktale Hyperplasie, Ödem, Entzündung und Fibroblastenproliferation. Diese Phase ist häufig druckschmerzhaft und spricht am ehesten auf eine medikamentöse Behandlung an. Nach etwa 12 Monaten nehmen Fibrose und Hyalinisierung zu. Die Schmerzen lassen oft nach, die Aussicht auf eine vollständige medikamentöse Regression verschlechtert sich jedoch [4].

Eine Hyperprolaktinämie verursacht eine Gynäkomastie in der Regel nicht durch direkte Stimulation der Brust. Sie kann jedoch einen zentralen Hypogonadismus auslösen und dadurch das Gleichgewicht zwischen androgener und östrogener Aktivität verändern.

Ursachen

Physiologische und metabolische Ursachen

Die Pubertätsgynäkomastie ist in der Regel bilateral, kann aber asymmetrisch oder anfangs einseitig sein. Sie tritt typischerweise in der frühen oder mittleren Pubertät auf und fällt mit einem vorübergehenden Ungleichgewicht zwischen östrogener und androgener Aktivität zusammen.

Die altersassoziierte Gynäkomastie ist häufig multifaktoriell. Beitragende Mechanismen sind eine erhöhte Fettmasse mit Aromataseaktivität, eine nachlassende Testosteronproduktion, chronische Erkrankungen und Arzneimittel.

Adipositas verursacht vor allem eine Lipomastie, eine erhöhte Fettmasse kann jedoch gleichzeitig über periphere Aromatisierung zu einer echten Gynäkomastie beitragen. Eine Gewichtsabnahme verringert den Fettanteil, bringt aber etabliertes Drüsengewebe nicht immer zum Verschwinden.

Mangelernährung kann die Gonadotropin- und Testosteronproduktion hemmen. Während der Erholung und Gewichtszunahme kann ein vorübergehendes hormonelles Ungleichgewicht eine Gynäkomastie hervorrufen.

Endokrine und systemische Ursachen

Wichtige zugrunde liegende Erkrankungen sind:

• primärer Hypogonadismus, zum Beispiel Klinefelter-Syndrom, Hodenschädigung, Orchiektomie, Chemotherapie oder Strahlentherapie
• sekundärer Hypogonadismus infolge einer hypophysären oder hypothalamischen Erkrankung
• Androgenresistenz
• Hyperthyreose
• fortgeschrittene Lebererkrankung
• chronische Niereninsuffizienz
• hCG-produzierender Hodentumor oder extragonadaler Keimzelltumor
• östrogenproduzierender Leydigzell-, Sertolizell- oder Nebennierentumor
• seltene Erkrankungen mit Aromataseexzess.

Beim primären Hypogonadismus ist das Testosteron niedrig und das LH in der Regel hoch. Die gesteigerte Gonadotropinstimulation kann die Östrogenproduktion und die Aromatisierung begünstigen. Kleine, feste Hoden, Infertilität, Hochwuchs und mangelnde Virilisierung sollten den Verdacht auf ein Klinefelter-Syndrom wecken.

Bei Hyperthyreose nehmen SHBG und periphere Aromatisierung zu. Die Gynäkomastie kann sich zurückbilden, wenn der Patient euthyreot wird. Lebererkrankungen können sowohl den Hormonmetabolismus als auch das SHBG beeinflussen, häufig tragen aber gleichzeitiger Alkoholabusus, Mangelernährung und eine Spironolactontherapie dazu bei.

Arzneimittel und Substanzen

Arzneimittel sind schätzungsweise für 10 bis 25 Prozent der Fälle verantwortlich [6]. Für einige Präparate ist der Zusammenhang gut belegt, für viele andere beruht er lediglich auf Fallberichten. Ein zeitlicher Zusammenhang reicht daher bei Beginn im Erwachsenenalter nicht aus, um auf die übrige Abklärung zu verzichten.

In einer britischen Registerstudie war die Anwendung von 5-Alpha-Reduktase-Hemmern mit einem gut dreifach erhöhten Gynäkomastierisiko assoziiert, wobei das Risiko unter Dutasterid höher war als unter Finasterid. Ein gesicherter Anstieg des Brustkrebsrisikos zeigte sich nicht [7]. Statine waren in einer großen Beobachtungsstudie mit einem geringen Risikoanstieg assoziiert (adjustiertes relatives Risiko 1,19 bei aktueller Anwendung), die Kausalität ist jedoch unsicher [8].

Spironolacton ist eine häufige und klinisch relevante Ursache. Sofern die Behandlungsindikation es zulässt, kann ein Wechsel auf Eplerenon das Risiko einer persistierenden Gynäkomastie verringern. Eine Metaanalyse von Herzinsuffizienzstudien fand ein deutlich geringeres berichtetes Risiko unter Eplerenon als unter Spironolacton, der Vergleich wurde jedoch durch heterogene und überwiegend nicht randomisierte Daten beeinflusst [9].

Die antiandrogene Monotherapie beim Prostatakarzinom ist eine besondere Hochrisikosituation. In einer Metaanalyse randomisierter Studien entwickelten 45 Prozent unter Monotherapie mit einem modernen Androgenrezeptor-Inhibitor eine Gynäkomastie, verglichen mit 8,4 Prozent unter Androgendeprivationstherapie (ADT). Die Kombination aus Androgenrezeptor-Inhibitor und ADT ging dagegen gegenüber ADT allein mit keinem gesicherten Risikoanstieg einher [10].

Klinisches Bild

Anamnese

Zu erfassen sind:

• Alter bei Beginn, Dauer und Wachstumsgeschwindigkeit
• unilaterale oder bilaterale Vergrößerung
• Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit
• Mamillensekretion, Blutung, Hautveränderung oder Einziehung
• Gewichtsabnahme oder Gewichtszunahme
• Pubertätsentwicklung
• Libido, Erektionsfähigkeit, Fertilität und frühere Vaterschaft
• Kryptorchismus, Hodentrauma, Hodentorsion, Orchitis und Operationen
• Symptome einer Schilddrüsen-, Leber-, Nieren-, Hypophysen- oder malignen Erkrankung
• alle verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Arzneimittel
• pflanzliche Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel, Haarpräparate und Hautprodukte
• Alkohol, Cannabis, Opioide und andere Drogen
• aktuelle oder frühere Anwendung anaboler androgener Steroide
• Familienanamnese bezüglich Gynäkomastie, Hypogonadismus, Infertilität und Brustkrebs.

Fragen Sie ausdrücklich nach Dopingmitteln. Patienten betrachten Testosteron, Prohormone oder selektive Androgenrezeptormodulatoren nicht immer als Arzneimittel.

Körperlicher Befund

Untersuchen Sie den Patienten sowohl im Sitzen als auch im Liegen. Bei echter Gynäkomastie tastet man eine feste oder elastische, oft druckschmerzhafte Gewebescheibe konzentrisch unter Mamille und Areola. Bei Lipomastie findet sich diffuses weiches Fettgewebe ohne abgegrenzte subareoläre Scheibe.

Zu dokumentieren sind:

• Ausdehnung in Zentimetern
• Symmetrie
• Konsistenz und Verschieblichkeit
• Lagebeziehung zur Mamille
• Haut und Mamille
• gegebenenfalls Sekretion
• axilläre und supraklavikuläre Lymphknoten.

Untersuchen Sie Größe, Konsistenz und Symmetrie der Hoden. Beurteilen Sie Penis, Körperbehaarung, Muskelmasse und weitere Virilisierungszeichen. Ergänzen Sie den Befund um Schilddrüsenstatus, Palpation des Abdomens und Zeichen einer Leber- oder Nierenerkrankung.

Warnzeichen

Folgende Befunde rechtfertigen eine zügige Mammadiagnostik oder eine andere gezielte Abklärung:

• harte, unregelmäßige oder fixierte Resistenz
• exzentrische Resistenz außerhalb des subareolären Bereichs
• Hauteinziehung, Ulzeration oder Orangenhaut
• neu aufgetretene Mamillenretraktion
• blutige oder spontane einseitige Mamillensekretion
• pathologische axilläre Lymphknoten
• rasches Wachstum
• tastbarer Hodentumor
• präpubertärer Beginn
• ausgeprägte mangelnde Virilisierung
• ungeklärte Gewichtsabnahme oder anderer Malignitätsverdacht.

Abklärung und Diagnostik

Grundsätze

Ziel ist es:

1. eine echte Gynäkomastie zu bestätigen
2. sie von Lipomastie und anderen Resistenzen der Brust abzugrenzen
3. Arzneimittel und Substanzen zu erkennen, die abgesetzt werden können
4. Hypogonadismus, Systemerkrankungen oder hormonproduzierende Tumoren zu identifizieren
5. bei verdächtigen Befunden ein Mammakarzinom auszuschließen.

Eine Pubertätsgynäkomastie bei einem ansonsten gesunden Jugendlichen mit normaler Pubertätsentwicklung und unauffälligem Genitalbefund erfordert in der Regel keine umfangreiche Labordiagnostik. Beginn im Erwachsenenalter, präpubertäre Gynäkomastie, rasche Progredienz, große oder schmerzhafte Gynäkomastie und auffällige Befunde erfordern eine vollständigere Abklärung.

flowchart TD
A["Brustvergrößerung bei<br>einem Jungen oder Mann"] --> B["Anamnese inkl. Arzneimittel<br>und Substanzen, Untersuchung von<br>Brust, Hoden und<br>Lymphknoten"]
B --> C["Malignitätsverdächtiger<br>Brustbefund?"]
C -->|Ja| D["Bildgebung der Brust und<br>Stanzbiopsie<br>bei Indikation"]
C -->|Nein| E["Tastbares konzentrisches<br>subareoläres<br>Drüsengewebe?"]
E -->|Nein| F["Lipomastie: Gewicht<br>und metabolische<br>Faktoren beurteilen"]
E -->|Ja| G["Gesunder Jugendlicher in<br>der Pubertät mit normaler<br>Pubertätsentwicklung und<br>unauffälligem Genitalbefund?"]
G -->|Ja| H["Aufklärung und<br>abwartendes Vorgehen,<br>Kontrolle nach<br>6–12 Monaten"]
G -->|Nein| I["Gezielte Abklärung:<br>Laborwerte und<br>Hodensonographie<br>bei Indikation"]
I --> J["Behandelbare<br>Ursache gefunden?"]
J -->|Ja| K["Ursache behandeln,<br>auslösendes Arzneimittel<br>oder Substanz<br>absetzen"]
J -->|Nein| L["Idiopathische<br>Gynäkomastie"]
H --> M["Persistierende<br>erhebliche Beschwerden<br>bei Verlaufskontrolle?"]
K --> M
L --> M
M -->|Nein| N["Weiterhin<br>abwartendes Vorgehen"]
M -->|Ja| O["Neu aufgetreten und<br>druckschmerzhaft, Dauer<br>unter etwa<br>12 Monaten?"]
O -->|Ja| P["Medikamentöse Therapie<br>nach fachärztlicher<br>Beurteilung erwägen"]
O -->|Nein| Q["Plastisch-chirurgische<br>Beurteilung"]

Abklärung und Management der Brustvergrößerung bei Jungen und Männern. Malignitätsverdächtige Brustbefunde wie harte, exzentrische oder fixierte Resistenz, Hauteinziehung, Mamillenveränderung oder pathologische Lymphknoten werden zuerst bewertet und führen zur Bildgebung der Brust. Eine typische Pubertätsgynäkomastie bei einem ansonsten gesunden Jugendlichen erfordert in der Regel nur Aufklärung und Verlaufskontrolle, während Beginn im Erwachsenenalter, präpubertärer Beginn, rasche Progredienz, große oder schmerzhafte Gynäkomastie und auffällige Befunde eine gezielte Abklärung rechtfertigen. Eine medikamentöse Therapie erfolgt außerhalb der zugelassenen Indikation und wird vor allem in der frühen, druckschmerzhaften Phase erwogen. Eine langjährige fibrotische Gynäkomastie mit persistierenden Beschwerden wird chirurgisch behandelt. Nach Kanakis et al. 2019 [1] und Cuhaci et al. 2014 [4].

Labordiagnostik

Die European Academy of Andrology (EAA) schlägt in ihrer Leitlinie von 2019 eine breite Abklärung mit Testosteron, Estradiol, SHBG, LH, FSH, TSH, Prolaktin, hCG, AFP sowie Leber- und Nierenfunktionswerten vor [1]. Die Untersuchungen sind an die klinische Wahrscheinlichkeit anzupassen, insbesondere bei Jugendlichen mit typischer physiologischer Gynäkomastie.

Ein Testosteronmangel darf nicht anhand eines einzelnen niedrigen Wertes während einer akuten Erkrankung diagnostiziert werden. Bei gesichertem sekundärem Hypogonadismus werden Hypophyse und andere Ursachen nach üblichem Vorgehen abgeklärt.

Hodensonographie und andere gezielte Bildgebung

Hodentumoren können klein und schwer tastbar sein. Die EAA-Leitlinie von 2019 empfiehlt, die Genitaluntersuchung im Rahmen einer vollständigen fachärztlichen Gynäkomastieabklärung durch eine Hodensonographie zu ergänzen [1]. In der Praxis ist die Untersuchung besonders angezeigt bei:

• Beginn im Erwachsenenalter ohne offensichtliche physiologische Erklärung
• Palpationsbefund oder Asymmetrie
• erhöhtem hCG oder Estradiol
• Hodenatrophie
• früherem Kryptorchismus
• rascher Progredienz
• präpubertärer Gynäkomastie.

Bei erhöhten Tumormarkern und unauffälliger Hodensonographie wird ein möglicher extragonadaler Tumor mit gezielter Bildgebung abgeklärt. Eine Bildgebung der Nebennieren ist nur bei biochemischem oder klinischem Verdacht gerechtfertigt. Eine MRT der Hypophyse erfolgt bei sekundärem Hypogonadismus mit Verdacht auf eine hypophysäre Erkrankung, nicht als Routineuntersuchung bei isolierter Gynäkomastie.

Bildgebung der Brust

Eine typische Gynäkomastie oder Lipomastie erfordert keine routinemäßige Mammographie oder Sonographie [11]. Bildgebung wird eingesetzt, wenn der Befund unklar ist oder eine Malignität nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Nach dem American College of Radiology (ACR) wird bei einer unklaren Resistenz der Brust bei Männern unter 25 Jahren die Sonographie als erste Untersuchung empfohlen. Ab einem Alter von 25 Jahren werden primär Mammographie oder digitale Brusttomosynthese empfohlen. Bei klinisch malignitätsverdächtigem Befund werden unabhängig vom Alter Mammographie oder Tomosynthese empfohlen [11]. Die schwedische Praxis der Mammadiagnostik und lokale standardisierte Behandlungspfade in Schweden können die genaue Untersuchungsreihenfolge bestimmen.

In der Mammographie zeigt sich eine Gynäkomastie meist als subareoläre Verdichtung. Ein noduläres Muster entspricht häufig einer frühen proliferativen Gynäkomastie, während ein dendritisches Muster bei langjähriger fibrotischer Erkrankung häufiger ist. Die Sonographie zeigt früh oft eine hypoechogene subareoläre Scheibe, deren Echogenität mit zunehmender Fibrose ansteigt [12].

Biopsie

Bei klinisch oder radiologisch verdächtiger Läsion ist eine Stanzbiopsie durchzuführen. Bei typischer symmetrischer Gynäkomastie ist eine Biopsie nicht indiziert. Die Feinnadelaspiration ist in fibrotischem Gewebe weniger zuverlässig und liefert weniger histologische Information als die Stanzbiopsie.

Differenzialdiagnosen

Die Gynäkomastie gilt nicht als Präkanzerose [1]. Das Mammakarzinom des Mannes ist selten und macht etwa 1 Prozent aller Mammakarzinome aus [13]. Epidemiologische Daten zeigen zugleich eine Assoziation zwischen berichteter Gynäkomastie und Mammakarzinom des Mannes, Odds Ratio 9,78 in einer gepoolten Analyse. Die Assoziation beweist nicht, dass sich eine Gynäkomastie in Krebs umwandelt, und kann teilweise auf gemeinsame hormonelle Risikofaktoren oder diagnostische Verwechslung zurückzuführen sein [14]. Das Klinefelter-Syndrom war in derselben Analyse stark mit Brustkrebs assoziiert, Odds Ratio 24,7 [14].

Therapie

Aufklärung und abwartendes Vorgehen

Erklären Sie, dass der Zustand benigne und häufig ist, die Ursache aber anhand von Alter und klinischen Befunden beurteilt wird. Dokumentieren Sie Größe, Schmerzen und das subjektive Erleben des Patienten, damit der Verlauf verfolgt werden kann.

Bei typischer Pubertätsgynäkomastie besteht die Strategie der ersten Wahl in Aufklärung und abwartendem Vorgehen. Mehr als 90 Prozent bilden sich innerhalb von zwei Jahren zurück [1]. Eine Verlaufskontrolle kann nach 6 bis 12 Monaten erfolgen, früher bei raschem Wachstum, neu aufgetretener Sekretion, Hodenbefund oder ausgeprägter Besorgnis. Beurteilen Sie psychisches Befinden, Schulabwesenheit, Vermeidungsverhalten und mögliches Mobbing. Eine Pubertätsgynäkomastie kann medizinisch harmlos sein und dennoch eine erhebliche funktionelle Beeinträchtigung verursachen [15].

Eine langjährige, stabile und symptomfreie Gynäkomastie bei einem vollständig abgeklärten Erwachsenen erfordert keine Behandlung. Kompressionskleidung kann die Sichtbarkeit verringern, behandelt aber das Drüsengewebe nicht.

Behandlung der zugrunde liegenden Ursache

Behandeln Sie eine nachgewiesene Hyperthyreose, Leber- oder Nierenerkrankung, einen Hypogonadismus oder Tumor. Die Rückbildung kann unvollständig sein, wenn die Gynäkomastie schon lange besteht.

Bei gesichertem Testosteronmangel wird die Grunderkrankung behandelt, und eine Testosteronsubstitution kann gemäß den geltenden Leitlinien erfolgen [1]. Testosteron darf bei eugonadalen Männern nicht zur Behandlung einer Gynäkomastie eingesetzt werden. Bei manchen hypogonadalen Patienten kann die Aromatisierung des zugeführten Testosterons die Brustbeschwerden anfänglich verstärken.

Setzen Sie auslösende Arzneimittel, Dopingmittel oder Nahrungsergänzungsmittel nach Möglichkeit ab. Nehmen Sie eine individuelle Risikoabwägung vor, bevor eine prognostisch wichtige Therapie geändert wird. Bei spironolactoninduzierter Gynäkomastie kann Eplerenon eine Alternative sein, sofern es für die Grunderkrankung geeignet ist [9]. Antipsychotika, antiandrogene Tumortherapie oder Herzinsuffizienztherapie dürfen nicht ohne Rücksprache mit dem verantwortlichen Facharzt umgestellt werden.

Nach dem Absetzen kann sich der Druckschmerz innerhalb von Wochen bessern, während die Größenabnahme Monate dauert. Langjähriges fibrotisches Gewebe kann dauerhaft bestehen bleiben.

Medikamentöse Therapie

Die EAA-Leitlinie von 2019 rät vom routinemäßigen Einsatz selektiver Östrogenrezeptormodulatoren, Aromatasehemmer und nicht aromatisierbarer Androgene bei Gynäkomastie im Allgemeinen ab, vor allem wegen der geringen Evidenzqualität [1]. Eine medikamentöse Therapie kann dennoch individuell fachärztlich erwogen werden, wenn die Gynäkomastie neu aufgetreten, druckschmerzhaft und ausgeprägt belastend ist, insbesondere wenn eine Operation nicht in Betracht kommt.

Tamoxifen ist das am besten untersuchte Präparat. Eine systematische Übersichtsarbeit zur medikamentösen Behandlung bei Jugendlichen fand in publizierten Tamoxifen-Serien eine Größenabnahme bei 74 bis 95 Prozent, nahezu alle Studien waren jedoch unkontrolliert und verwendeten unterschiedliche Endpunkte. Rezidive wurden bei bis zu 14 Prozent berichtet [16]. Die Ergebnisse müssen vor dem Hintergrund der hohen spontanen Regressionsrate interpretiert werden.

In einer Beobachtungsstudie an Jugendlichen und Erwachsenen, die sechs Monate lang mit Tamoxifen 20 mg täglich behandelt wurden, verschwanden die Brustschmerzen bei allen nach drei Monaten. Die Gynäkomastie verschwand bei 62 Prozent nach sechs Monaten, trat jedoch bei 27 Prozent der initialen Responder erneut auf. Läsionen unter 4 cm sprachen besser an als größere Läsionen [17].

Der Aromatasehemmer Anastrozol hat bei Pubertätsgynäkomastie keine klinisch relevante Wirkung gezeigt. In einer randomisierten Studie mit 80 Jungen führte Anastrozol 1 mg täglich über sechs Monate bei 38,5 Prozent zu einer mindestens 50-prozentigen Volumenreduktion, verglichen mit 31,4 Prozent unter Placebo. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant [18]. Anastrozol sollte daher bei Pubertätsgynäkomastie nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Vor einer Tamoxifentherapie sind Kontraindikationen und Wechselwirkungen zu prüfen. Besonders zu berücksichtigen sind frühere venöse Thromboembolien, bekannte Thrombophilie, Immobilisation und eine Begleittherapie, die das Thromboserisiko erhöht. Informieren Sie über mögliche Hitzewallungen, gastrointestinale Beschwerden und seltene Thromboembolien. Bei Jugendlichen sollte die Behandlung in Absprache mit einem Kinderendokrinologen oder einem anderen Arzt mit entsprechender Erfahrung erfolgen.

Antiandrogeninduzierte Brustbeschwerden beim Prostatakarzinom

Gynäkomastie und Brustschmerzen unter Bicalutamid-Monotherapie oder anderer Androgenrezeptorblockade sollten gemeinsam mit dem verantwortlichen Urologen oder Onkologen verhindert oder behandelt werden. Tamoxifen hat eine besser belegte Wirkung als Anastrozol und eine prophylaktische Brustbestrahlung [19].

In randomisierten Studien verringerte Tamoxifen 20 mg täglich bicalutamidinduzierte Brustbeschwerden sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch, während Anastrozol 1 mg täglich nicht wirksam war [20]. Eine Dosis-Wirkungs-Studie zeigte nach sechs Monaten Brustbeschwerden bei 8,8 Prozent unter Tamoxifen 20 mg täglich, 23,5 Prozent unter 10 mg und 96,7 Prozent unter Placebo [21]. Die Wirkung verschwand nach Beendigung der Prophylaxe trotz fortgesetzter Bicalutamidtherapie.

Eine spätere Metaanalyse zeigte eine Gynäkomastie bei 15 Prozent unter prophylaktischem Tamoxifen 20 mg täglich, verglichen mit 70 Prozent ohne Prophylaxe. Die entsprechenden Anteile für Brustschmerzen betrugen 10 bzw. 81 Prozent [10]. Eine prophylaktische Strahlentherapie verringerte das Risiko ebenfalls, war aber weniger wirksam als Tamoxifen. Die Wahl muss an die Tumortherapie, das Thromboserisiko und die lokalen onkologischen Standards angepasst werden.

Die Tabelle fasst Dosis und belegte Wirkung präventiver und therapeutischer Maßnahmen bei Brustbeschwerden unter Bicalutamid-Monotherapie 150 mg täglich zusammen [4,10,20,21].

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Dosisabhängige Wirkung von prophylaktischem Tamoxifen in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 282 Männern, die wegen eines Prostatakarzinoms Bicalutamid 150 mg täglich erhielten. Die Balken zeigen den Anteil mit Brustbeschwerden, also Gynäkomastie, Brustschmerzen oder beidem, nach sechs Monaten. Der niedrigste Anteil fand sich unter 20 mg täglich, während Hitzewallungen ab Dosen von 5 mg zunahmen. Nach Beendigung der Prophylaxe traten Brustbeschwerden in allen Gruppen wieder häufig auf. Daten aus Fradet et al. 2007 [21].

Chirurgische Therapie

Die Chirurgie bewirkt bei langjähriger fibrotischer Gynäkomastie die am besten vorhersagbare Volumenreduktion. Indikationen sind:

• persistierende Gynäkomastie nach abgeschlossener Pubertät
• erhebliche Schmerzen oder mechanische Beschwerden
• ausgeprägte psychosoziale oder funktionelle Beeinträchtigung
• langjähriger Zustand ohne Regression nach Behandlung der Ursache
• großer Hautüberschuss oder Ptose
• unzureichende Wirkung anderer Behandlungen
• Notwendigkeit einer Exzision, wenn eine Malignität nicht vollständig ausgeschlossen werden kann.

Bei Jugendlichen wartet man in der Regel bis zur späten Pubertät und einer stabilen Brustgröße ab, um das Risiko eines erneuten Wachstums zu verringern; eine schwere psychosoziale Belastung kann jedoch eine frühere plastisch-chirurgische Beurteilung rechtfertigen.

Die Technik richtet sich nach dem Anteil an Drüsengewebe, Fett, Hautüberschuss und Ptose:

• die Liposuktion eignet sich, wenn der Fettanteil überwiegt
• eine direkte Drüsenexzision über einen periareolären oder anderen begrenzten Schnitt ist bei festem Drüsengewebe erforderlich
• eine kombinierte Liposuktion und Exzision wird häufig bei gemischtem Gewebe eingesetzt
• Hautresektion und Repositionierung der Mamille können bei ausgeprägter Vergrößerung oder nach starker Gewichtsabnahme erforderlich sein.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit 7 294 operierten Patienten berichtete Komplikationen bei 14,9 Prozent nach alleiniger Aspirationstechnik, 30,6 Prozent nach alleiniger Exzision und 11,8 Prozent nach kombinierter Behandlung. Der Vergleich ist stark dadurch verzerrt, dass fortgeschrittenere Fälle häufiger mit offener Exzision operiert wurden [22]. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass die kombinierte Drüsenexzision und Liposuktion die konsistentesten Ergebnisse lieferte, die Evidenzqualität war jedoch sehr niedrig [23].

Häufige Komplikationen sind Hämatom, Serom, Restgewebe, Überresektion mit Kraterdeformität, Konturunregelmäßigkeiten, Asymmetrie, Sensibilitätsstörungen, hypertrophe Narben, Infektion und partielle Mamillennekrose. Nationale US-amerikanische Registerdaten (ACS NSQIP) zeigten einen geringen Anteil chirurgischer Komplikationen innerhalb von 30 Tagen, 3,9 Prozent bei Kindern und Jugendlichen sowie 1,9 Prozent bei Erwachsenen (medizinische Komplikationen 0 bzw. 0,3 Prozent), das Register erfasste jedoch keine späten ästhetischen Komplikationen [24].

Reseziertes Drüsengewebe sollte gemäß lokalem Standard zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden, insbesondere bei Asymmetrie, fokaler Resistenz oder anderen atypischen Befunden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Kontrollieren Sie eine unbehandelte Pubertätsgynäkomastie nach 6 bis 12 Monaten. Zu beurteilen sind:

• Durchmesser und Symmetrie des Brustgewebes
• Schmerzen
• Pubertätsfortschritt
• neue Arzneimittel oder Substanzen
• psychische und soziale Beeinträchtigung
• neu aufgetretene Warnzeichen.

Bei Gynäkomastie im Erwachsenenalter wird die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und ein etwaiges Absetzen von Arzneimitteln nachverfolgt. Wächst das Gewebe trotz unauffälliger Erstabklärung weiter, sollten Anamnese, Befund und Laborbeurteilung erneut überprüft werden. Eine neu aufgetretene harte Resistenz oder Mamillenveränderung ist als neuer Brustbefund abzuklären und nicht automatisch der vorbestehenden Gynäkomastie zuzuschreiben.

Nach einer Tamoxifentherapie werden Schmerzen und Größe nach etwa drei Monaten beurteilt. Beenden Sie die Behandlung, wenn keine klinische Wirkung eintritt, da eine fortgesetzte Exposition dann selten gerechtfertigt ist. Rezidive können auftreten, insbesondere wenn der hormonelle Auslöser fortbesteht.

Nach einer Operation werden früh Hämatom und Wunde, später Kontur, Narben, Sensibilität und Symmetrie kontrolliert. Jugendliche und junge Erwachsene können nach der Operation eine deutliche Verbesserung des Selbstwertgefühls und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfahren. In einer longitudinalen Kohorte verbesserten sich sowohl körperliche als auch psychosoziale Messgrößen, und die postoperativen Ergebnisse näherten sich den Werten von Kontrollpersonen ohne Gynäkomastie an [25]. Eine spätere Studie berichtete mindestens eine lokale Komplikation bei 36 Prozent der operierten Brüste, meist Restgewebe, Konturunregelmäßigkeiten oder Hämatom. Dennoch blieben deutliche Verbesserungen von Selbstwertgefühl und Lebensqualität bestehen [26].

Die Prognose ist gut. Der Zustand selbst ist benigne, ein Beginn im Erwachsenenalter kann jedoch Marker einer behandelbaren endokrinen Erkrankung, eines Arzneimitteleinflusses oder seltener eines Tumors sein. Die wichtigste klinische Aufgabe besteht daher nicht darin, jedes tastbare Brustgewebe zu behandeln, sondern physiologische und stabile Fälle von jenen zu unterscheiden, die eine gezielte Abklärung oder aktive Behandlung erfordern.

Quellen

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