Cannabis: Intoxikation und Substanzkonsum

Zusammenfassung

Eine Cannabisintoxikation verursacht meist vorübergehende Euphorie, Angst, Wahrnehmungsveränderungen, Tachykardie, konjunktivale Injektion und eine beeinträchtigte Koordination. Hohe Dosis, geringe Toleranz, orale Aufnahme, hoher THC-Gehalt, gleichzeitiger Alkoholkonsum und psychiatrische Vulnerabilität erhöhen das Risiko für Panik, Paranoia, Psychose, ausgeprägte Sedierung und Unfälle. Die Behandlung besteht in erster Linie aus ruhiger Umgebung, verbaler Deeskalation (Talking down), Beobachtung und symptomorientierter supportiver Versorgung. Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, fokalneurologische Ausfälle, Thoraxschmerz, Hypoxie, Hyperthermie oder Kreislaufinstabilität sind für eine unkomplizierte Cannabisintoxikation atypisch und erfordern eine breite Diagnostik hinsichtlich Komorbidität, Trauma, anderer Substanzen oder synthetischer Cannabinoide [1,2].

Ein Cannabinoidnachweis im Urin belegt eine frühere Exposition, nicht jedoch eine aktuelle Beeinträchtigung, die Dosis oder die Ursache der Symptome. Die Diagnose ist daher klinisch. Kinder mit akzidenteller Aufnahme essbarer Cannabisprodukte können eine ausgeprägte Sedierung, Hypoventilation, Krampfanfälle oder ein Koma entwickeln und sollten mit niedriger Schwelle stationär beobachtet werden [1]. Synthetische Cannabinoide bilden eine eigenständige und gefährlichere Substanzgruppe mit höherem Risiko für Agitation, Psychose, Krampfanfälle, Hyperthermie, Rhabdomyolyse, akutes Nierenversagen und kardiale Beteiligung [3,4].

Cannabisbezogene Störungen umfassen unter anderem die Cannabiskonsumstörung, das Entzugssyndrom und das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom. Der Cannabisentzug beginnt in der Regel innerhalb von 24–48 Stunden, erreicht seinen Höhepunkt an Tag 2–6 und kann bei Personen mit ausgeprägtem Konsum 2–3 Wochen anhalten [5]. Psychoedukation und supportive Behandlung sind Maßnahmen der ersten Wahl. Bei einer Cannabiskonsumstörung ist motivierende Gesprächsführung bzw. motivationsfördernde Therapie in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie am besten belegt. Kontingenzmanagement kann den Anteil cannabisnegativer Urinproben erhöhen. Keine medikamentöse Therapie ist ausreichend belegt, um routinemäßig zur Behandlung der Cannabiskonsumstörung oder zur Rückfallprävention eingesetzt zu werden [6-8].

Hintergrund und Pharmakologie

Cannabisprodukte werden überwiegend aus Cannabis sativa hergestellt und enthalten eine Vielzahl von Cannabinoiden. Delta-9-Tetrahydrocannabinol, THC, ist für den Großteil der akuten psychoaktiven Wirkung verantwortlich. Cannabidiol, CBD, wirkt nicht in gleicher Weise berauschend, doch kommerzielle und illegale Produkte können falsch deklarierte Inhaltsstoffe aufweisen oder mit THC bzw. synthetischen Cannabinoiden kontaminiert sein.

THC ist ein partieller Agonist an den Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2. CB1-Rezeptoren sind im zentralen Nervensystem reichlich vorhanden, unter anderem in Regionen, die Gedächtnis, Emotion, Belohnung, Motorik und Übelkeit regulieren. Die Wirkungen hängen von Dosis, Applikationsweg, THC-Gehalt, dem Verhältnis von THC zu CBD, vorbestehender Toleranz, Alter, Komorbidität und dem gleichzeitigen Gebrauch anderer Substanzen ab.

Bei Inhalation setzt die Wirkung innerhalb von Minuten ein und erreicht relativ rasch ihr Maximum. Bei oraler Aufnahme ist der Wirkungseintritt verzögert und schwerer vorhersehbar. Dies erhöht das Risiko einer wiederholten Dosierung, bevor die erste Dosis ihre volle Wirkung entfaltet hat. Orales THC unterliegt einem First-Pass-Metabolismus zum psychoaktiven Metaboliten 11-Hydroxy-THC, weshalb die Intoxikation sowohl stärker als auch länger anhaltend sein kann, als der Konsument erwartet [1].

THC ist lipophil, und Metaboliten können noch lange nach Abklingen der klinischen Wirkung nachweisbar sein. Nach einmaligem Konsum ist THC im Blut in der Regel deutlich kürzer nachweisbar als Carboxy-THC im Urin. Bei Personen mit langjährigem täglichem Konsum kann die Urinprobe über Wochen positiv bleiben. Konzentrationen und Nachweisfenster variieren so stark, dass eine einzelne Urinprobe nicht zur Bestimmung von Zeitpunkt, Dosis oder aktueller Funktionsbeeinträchtigung herangezogen werden kann [9].

Cannabis, synthetische Cannabinoide und andere Cannabinoidprodukte

Synthetische Cannabinoidrezeptoragonisten, häufig als Spice oder K2 bezeichnet, dürfen nicht mit pflanzlichem Cannabis gleichgesetzt werden. Viele sind volle CB1-Agonisten mit hoher Affinität, während THC ein partieller Agonist ist. Inhalt und Konzentration schwanken zwischen und innerhalb von Packungen. Das übliche Cannabinoid-Screening im Urin ist häufig negativ.

Eine systematische Übersicht berichteter Toxizität synthetischer Cannabinoide fand unter anderem Tachykardie bei 30,2 Prozent, Agitation bei 13,5 Prozent, Benommenheit bei 12,3 Prozent, Übelkeit oder Erbrechen bei 8,2 Prozent und Halluzinationen bei 7,6 Prozent. Schwere Komplikationen waren seltener, umfassten aber Todesfälle, Schlaganfall und Myokardinfarkt [4]. Auch Krampfanfälle, Atemdepression, Hyperthermie, Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen sind beschrieben [3].

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Berichtete Befunde bei Vergiftungen mit synthetischen Cannabinoidrezeptoragonisten, zusammengestellt aus Fallberichten und Fallserien mit insgesamt 3 695 Personen. Tachykardie dominiert, während Todesfälle, Schlaganfall und Myokardinfarkt in weniger als einem halben Prozent der Fälle berichtet wurden. Zu beachten ist die logarithmische Skala. Die Datengrundlage bilden publizierte Fälle, und die Anteile waren in kleinen Fallserien systematisch höher, was für einen Selektionsbias spricht [4].

Klinisches Bild

Akute Cannabisintoxikation

Das Symptombild reicht von leichtem Rausch bis zu ausgeprägter Angst, Psychose oder Bewusstseinsstörung.

Tachykardie und Angst sind häufig und oft selbstlimitierend. Thoraxschmerz darf dagegen nicht als Panik abgetan werden. Cannabis kann die Herzfrequenz und den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöhen. Beobachtungsdaten und Fallserien haben Cannabis unter anderem mit Arrhythmien und Myokardinfarkt in Verbindung gebracht, doch die Kausalität und die Bedeutung des Applikationswegs sind unsicher [10].

Eine Intoxikation kann die Spurhaltung, Reaktionszeit, geteilte Aufmerksamkeit und Tracking-Leistung beeinträchtigen. Eine Metaanalyse schätzte, dass sich die meisten fahrrelevanten Funktionen innerhalb von etwa 5 Stunden und nahezu alle innerhalb von etwa 7 Stunden nach Inhalation von 20 mg THC bei Personen ohne regelmäßigen Konsum erholten. Orales THC kann eine längere Beeinträchtigung verursachen, und die interindividuelle Variabilität ist groß [11]. Bei der Beurteilung risikobehafteter Tätigkeiten kann die klinische Beurteilung der Nüchternheit daher nicht durch eine pauschale Wartezeit ersetzt werden.

Cannabisinduzierte Angst und Psychose

Panik, Derealisationserleben und paranoide Fehldeutungen treten häufiger bei hoher Dosis, fehlender Konsumerfahrung, hochpotenten Produkten und einer verunsichernden Umgebung auf. Kurzzeitige Halluzinationen oder Wahnvorstellungen können während der Intoxikation vorkommen. Bei einer Psychose, die über das erwartete Abklingen der Intoxikation hinaus fortbesteht, sind eine substanzinduzierte psychotische Störung, die Erstmanifestation einer primären psychotischen Erkrankung und andere Substanzen in Betracht zu ziehen.

Das Risiko einer späteren Psychose steigt mit der Konsumhäufigkeit. In einer Dosis-Wirkungs-Analyse betrug das relative Risiko bei wöchentlichem Konsum 1,35 und bei täglichem Konsum 1,76 im Vergleich zu Nichtkonsum [12]. Eine ältere Metaanalyse schätzte die Odds Ratio für psychotische Outcomes bei den intensivsten Konsumenten im Vergleich zu Personen ohne Cannabiskonsum auf 3,90 [13]. Diese Zusammenhänge rechtfertigen eine klare Empfehlung zur Abstinenz bei Personen mit eigener oder familiärer Psychosevulnerabilität.

Kinder

Kleinkinder werden meist durch akzidentelle Aufnahme von Süßigkeiten, Backwaren oder anderen essbaren Produkten exponiert. Die Dosisangabe ist oft unsicher. Das klinische Bild kann von Somnolenz, Ataxie, Hypotonie und eingeschränkter Kontaktfähigkeit dominiert sein. Krampfanfälle, Hypoventilation und Koma kommen vor und sind differenzialdiagnostisch bedeutsamer als bei Erwachsenen [1].

Ein zuvor gesundes Kind mit unerklärter Bewusstseinsstörung muss breit abgeklärt werden, auch wenn eine Cannabisexposition vermutet wird. Hypoglykämie, Infektion, Trauma, Epilepsie sowie die Einnahme von Opioiden, Sedativa oder anderen Arzneimitteln müssen ausgeschlossen werden. Verpackung und Produkt sollten nach Möglichkeit in die Klinik mitgebracht werden.

Cannabisentzug

Ein Entzugssyndrom tritt bei etwa der Hälfte der Personen mit regelmäßigem oder abhängigem Konsum auf, die abrupt aufhören oder den Konsum stark reduzieren. Der Beginn liegt in der Regel nach 24–48 Stunden, und die Symptome erreichen ihren Höhepunkt an Tag 2–6. Wut, Aggressivität und Niedergeschlagenheit können hingegen erst etwa eine Woche nach Konsumende einsetzen und erreichen typischerweise nach zwei Wochen Abstinenz ihren Höhepunkt. Schlafstörungen und lebhafte Träume können länger als die übrigen Symptome anhalten, mitunter über 3 Wochen [5].

Häufige Symptome sind:

• Reizbarkeit, Wut oder Aggressivität
• Nervosität oder Angst
• Schlafstörungen und lebhafte Träume
• verminderter Appetit oder Gewichtsverlust
• Unruhe
• Niedergeschlagenheit
• Kopfschmerzen, Schwitzen, Schüttelfrost, Bauchschmerzen oder Muskelverspannung.

Die DSM-5-Kriterien verlangen, dass mindestens drei Symptome nach Beendigung oder Reduktion eines ausgeprägten und langjährigen Konsums auftreten. Die Symptome müssen klinisch bedeutsames Leiden oder eine Funktionsbeeinträchtigung verursachen und dürfen nicht besser durch einen anderen Zustand erklärt werden. In einer US-amerikanischen Studie an Personen, die mindestens dreimal pro Woche Cannabis konsumiert hatten, wiesen 12,1 Prozent ein vollständiges Entzugssyndrom auf. Angst, Feindseligkeit, Schlafstörungen und Niedergeschlagenheit waren am häufigsten [14].

Der Cannabisentzug ist in der Regel medizinisch nicht gefährlich, kann jedoch Rückfälle, Suizidgedanken oder eine Verschlechterung einer begleitenden Depression, Angststörung oder Psychose auslösen. Ein gleichzeitiger Alkohol-, Benzodiazepin- oder Opioidentzug muss erkannt werden, da er eine andere Überwachung und Behandlung erfordern kann.

Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom

Das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom, CHS, umfasst wiederkehrende Episoden mit intensiver Übelkeit, wiederholtem Erbrechen und häufig Bauchschmerzen bei einer Person mit langjährigem und häufigem Cannabiskonsum. Die Symptomlinderung durch heiße Duschen oder Bäder stützt die Diagnose, ist aber nicht beweisend, da dieses Verhalten auch beim zyklischen Erbrechenssyndrom ohne Cannabiskonsum vorkommt.

In einer systematischen Übersicht hatten nahezu alle berichteten Patienten einen mindestens wöchentlichen Konsum, 85,1 Prozent Bauchschmerzen und 92,3 Prozent Linderung durch heiße Bäder. Die Symptome sistierten nach Cannabisstopp in 96,8 Prozent der Fälle, in denen dies beurteilbar war [15]. Die Evidenz beruhte jedoch überwiegend auf Fallberichten und Fallserien. Spätere Übersichten zeigten, dass eine Langzeitnachbeobachtung nach Abstinenz häufig fehlt und CHS wahrscheinlich überdiagnostiziert wird [16].

Die Diagnose sollte während des akuten Behandlungsaufenthalts als wahrscheinlich gelten und durch anhaltende Symptomfreiheit nach Cannabisabstinenz bestätigt werden. Für ein CHS sprechen:

• stereotype, wiederkehrende Erbrechensepisoden
• langjähriger, meist täglicher oder fast täglicher Cannabiskonsum
• symptomfreie Intervalle
• Bauchschmerzen und Linderung durch Wärme
• schlechtes Ansprechen auf übliche Antiemetika
• anhaltende Besserung nach Cannabisstopp.

Cannabiskonsum bei einem Patienten mit Erbrechen beweist kein CHS. Schwangerschaft, Gastroenteritis, Pankreatitis, Cholezystitis, Ileus, diabetische Ketoazidose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Porphyrie, Intoxikationen und intrakranielle Erkrankungen sind je nach klinischem Bild in Betracht zu ziehen.

Abklärung und Diagnostik

Akutbeurteilung

Das Vorgehen richtet sich nach dem ABCDE-Schema und dem klinischen Schweregrad, nicht nach der angegebenen Menge oder einem positiven Drogentest.

1. Atemweg, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Kreislauf, Temperatur und Bewusstseinslage beurteilen.
2. Bei Bewusstseinsstörung kapilläre Glukose bestimmen.
3. Nach Produkt, Applikationsweg, Zeitpunkt, geschätzter Menge, Toleranz und gleichzeitigem Gebrauch von Alkohol, Opioiden, Stimulanzien, Psychedelika, Arzneimitteln oder synthetischen Cannabinoiden fragen.
4. Trauma, Suizidabsicht, Psychose, Agitation und Gewaltrisiko beurteilen.
5. EKG ableiten bei Thoraxschmerz, Palpitationen, Synkope, ausgeprägter Tachykardie, Elektrolytstörung oder geplanter Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln.
6. Labor- und Bildgebungsdiagnostik an den Symptomen ausrichten, nicht an der Cannabisanamnese.

flowchart TD
A["Vermutete<br>Cannabinoidwirkung"] --> B["ABCDE, kapilläre Glukose,<br>Temperatur, Trauma und<br>psychiatrische Risikobeurteilung"]
B --> C["Organbeteiligung oder<br>atypische Symptome?"]
C -->|Ja| D["Breite somatische Abklärung,<br>gezielte toxikologische Analyse<br>und Kontakt mit dem schwedischen<br>Giftinformationszentrum"]
C -->|Nein| E["Ruhige Umgebung, reizarm,<br>Beobachtung und Unterstützung"]
D --> F["Andere Substanz,<br>synthetisches Cannabinoid,<br>Trauma oder Primärerkrankung erwägen"]
E --> G["Klinisch erholt und<br>psychiatrisch sicher?"]
G -->|Ja| H["Entlassung mit Beratung,<br>kein Autofahren,<br>Kurzintervention<br>und Nachsorge"]
G -->|Nein| I["Weitere Beobachtung,<br>somatische oder<br>psychiatrische Versorgung"]

Initiales Vorgehen bei vermuteter Cannabinoidwirkung. Die Beurteilung richtet sich nach ABCDE, kapillärer Glukose, Temperatur, Trauma und psychiatrischem Risiko, nicht nach der angegebenen Menge. Organbeteiligung oder Symptome, die nicht zu Cannabis passen, rechtfertigen eine breite somatische Abklärung, eine gezielte toxikologische Analyse und die Kontaktaufnahme mit dem schwedischen Giftinformationszentrum (Giftinformationscentralen); dann sind eine andere Substanz, ein synthetisches Cannabinoid, ein Trauma oder eine Primärerkrankung in Betracht zu ziehen. Ein positiver Cannabinoidnachweis im Urin reicht nie als Erklärung für das Krankheitsbild aus [1,9,17].

Laboruntersuchungen

Bei unkomplizierter leichter Intoxikation sind häufig keine Laboruntersuchungen erforderlich. Eine gezielte Diagnostik kann umfassen:

• Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin und Leberwerte bei reduziertem Allgemeinzustand
• Blutgasanalyse und Laktat bei Bewusstseinsstörung, Hypoventilation oder Kreislaufbeeinträchtigung
• Troponin bei Thoraxschmerz oder ischämischen EKG-Veränderungen
• Kreatinkinase bei Hyperthermie, Krampfanfällen, ausgeprägter Agitation oder Verdacht auf Rhabdomyolyse
• Schwangerschaftstest, wenn er Differenzialdiagnostik oder Behandlung beeinflussen kann
• Ethanol, Paracetamol und andere gezielte Analysen bei unklarer Intoxikation oder absichtlicher Überdosierung.

Ein routinemäßiges breites toxikologisches Screening verbessert das akute Management selten. Ein positiver Cannabinoidnachweis im Urin kann eine Aufnahme vor mehreren Tagen oder Wochen widerspiegeln und darf nicht als Beleg für eine aktuelle Beeinträchtigung verwendet werden [9]. Ein negatives Standardscreening schließt synthetische Cannabinoide nicht aus. Bei schwerer oder unklarer Intoxikation sollte das schwedische Giftinformationszentrum (Giftinformationscentralen) kontaktiert und Blut sowie Urin für eine eventuelle gezielte Analyse asserviert werden [17].

Beurteilung einer Cannabiskonsumstörung

Konkret und nicht moralisierend fragen nach:

• Anzahl der Konsumtage pro Woche und Konsumgelegenheiten pro Tag
• Produkt, THC-Gehalt und Applikationsweg
• Menge pro Konsumgelegenheit, falls möglich
• Konsum am Morgen oder zur Linderung von Entzugssymptomen
• erfolglosen Versuchen, den Konsum zu reduzieren oder zu beenden
• Craving und Kontrollverlust
• Auswirkungen auf Arbeit, Ausbildung, Beziehungen und finanzielle Situation
• Autofahren oder risikobehafteter Arbeit unter Einfluss
• psychiatrischen Symptomen und anderen Substanzen
• früherem Entzug, CHS oder cannabisinduzierter Psychose.

Das DSM-5 definiert die Cannabiskonsumstörung als mindestens zwei von elf Kriterien innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums. Die Kriterien umfassen größere Mengen oder längeren Konsum als beabsichtigt, erfolglose Reduktionsversuche, hohen Zeitaufwand für Cannabis, Craving, Versagen bei der Erfüllung von Rollenverpflichtungen, soziale Probleme, Aufgabe von Aktivitäten, Konsum in riskanten Situationen, fortgesetzten Konsum trotz Schäden, Toleranz und Entzug. Der Schweregrad wird bei 2–3 Kriterien als leicht, bei 4–5 als mittelgradig und bei mindestens 6 Kriterien als schwer eingestuft.

Der CUDIT-R ist ein kurzes Screeninginstrument mit belegtem Nutzen zur Identifizierung eines problematischen Cannabiskonsums, ersetzt aber nicht die klinische Diagnostik [18]. Das schwedische Gesundheitswesen verwendet häufig eine ICD-basierte Kodierung, sodass Terminologie und Dokumentation vom DSM-5 abweichen können. Die klinische Beurteilung sollte dennoch Kontrollverlust, Funktionsbeeinträchtigung, Toleranz, Entzug und Schäden beschreiben.

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Akute Cannabisintoxikation

Die meisten Erwachsenen benötigen lediglich eine reizarme Umgebung, verbale Beruhigung, orale Flüssigkeitszufuhr, sofern geeignet, sowie wiederholte Kontrollen der Vitalparameter und des psychischen Befunds. Erklären Sie, dass die Symptome wahrscheinlich substanzbedingt und vorübergehend sind, vermeiden Sie aber, einen genauen Zeitpunkt für ihr Abklingen zu versprechen.

Bei Panik oder mäßiger Agitation haben verbale Deeskalation (Talking down) und eine ruhige Umgebung Vorrang. Ein kurz wirksames Benzodiazepin kann bei schwerer Angst oder Agitation erwogen werden, die nicht auf nichtpharmakologische Maßnahmen ansprechen. Die Dosierung ist nach dem lokalen Protokoll für akute Agitation zu titrieren, unter Berücksichtigung von Alter, Begleitsubstanzen und Atemfunktion. Die Kombination mit Alkohol, Opioiden oder anderen Sedativa erhöht das Risiko einer Atemdepression.

Bei Psychose ist die Umgebung zu sichern, das Suizid- und Gewaltrisiko zu beurteilen und der Patient bis zum Abklingen der Intoxikation zu beobachten. Ein Antipsychotikum kann bei anhaltender schwerer Psychose oder Agitation erforderlich sein, die Auswahl richtet sich jedoch nach EKG, Begleitsubstanzen, früherem Ansprechen auf Arzneimittel und lokalen Leitlinien. Fortbestehende Symptome nach der erwarteten Intoxikationsdauer erfordern eine psychiatrische Beurteilung.

Krampfanfälle werden nach dem üblichen Notfallprotokoll behandelt, in der Regel mit einem Benzodiazepin als Mittel der ersten Wahl. Hypoxie, Hypoventilation oder Bewusstseinsminderung werden bei Bedarf mit Atemwegssicherung und Beatmung behandelt. Es gibt kein spezifisches Antidot gegen THC. Aktivkohle wird aufgrund des begrenzt dokumentierten Nutzens und des Aspirationsrisikos nicht routinemäßig empfohlen.

Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom

Die Akutbehandlung umfasst intravenöse Flüssigkeit bei Dehydratation, den Ausgleich von Kalium und Magnesium sowie die Beurteilung von Nierenfunktion und Säure-Basen-Status. Wiederholte heiße Duschen können eine kurzfristige Linderung bewirken, bergen jedoch das Risiko von Verbrühungen und zusätzlicher Dehydratation.

Dopaminantagonisten, insbesondere Haloperidol oder Droperidol, können wirksamer sein als übliche Antiemetika, die direkte Evidenz ist jedoch begrenzt [19]. Vor der Gabe von Haloperidol bei Risiko einer QT-Verlängerung EKG kontrollieren und Elektrolyte ausgleichen. Bei relevanter QTc-Verlängerung, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder gleichzeitiger Anwendung anderer QT-verlängernder Arzneimittel die Behandlung vermeiden oder überdenken [20].

Topisches Capsaicin aktiviert TRPV1-Rezeptoren und kann auf das Abdomen aufgetragen werden. In einer kleinen randomisierten Pilotstudie reduzierte Capsaicin 0,1 Prozent die Übelkeit nach 60 Minuten stärker als Placebo, nach 30 Minuten jedoch nicht sicher. Lokales Brennen und Hautirritation können die Behandlung limitieren [21].

Opioide sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da sie Übelkeit und Motilitätsstörungen verstärken und eine Substanzkonsumstörung komplizieren können. Die einzige etablierte langfristige Behandlung ist ein vollständiger Cannabisstopp. Der Patient muss darüber informiert werden, dass eine Konsumreduktion häufig nicht ausreicht, um ein CHS zu bestätigen oder zu behandeln.

Cannabisentzug

Eine ambulante Behandlung ist in der Regel ausreichend. Informieren Sie über den zeitlichen Verlauf, erstellen Sie einen Plan für Schlaf und Mahlzeiten, unterstützen Sie den Umgang mit Craving und halten Sie in der ersten Woche engen Kontakt. Erfassen Sie den Nikotinkonsum, da ein gleichzeitiger Nikotinentzug Reizbarkeit und Schlafprobleme verstärken kann.

Eine stationäre Behandlung oder engmaschige psychiatrische Überwachung sollte erwogen werden bei:

• Suizidrisiko oder schwerer Depression
• Psychose oder Manie
• erheblicher Aggression
• gleichzeitigem riskantem Alkohol-, Benzodiazepin- oder Opioidentzug
• schwerer somatischer Komorbidität
• fehlender sicherer Wohnsituation oder Bezugsperson.

Es gibt kein zugelassenes Arzneimittel speziell für den Cannabisentzug. Eine symptomorientierte Kurzzeitbehandlung kann gelegentlich eingesetzt werden, die Evidenz ist jedoch unzureichend, und sedierende Arzneimittel können neue Probleme verursachen. Studien unter anderem zu THC-Präparaten, Gabapentin, Quetiapin, Zolpidem, Bupropion, Lithium, SSRI, Guanfacin und Nabiximols haben keine ausreichend reproduzierbaren Ergebnisse für eine routinemäßige Empfehlung erbracht [5,8].

Cannabiskonsumstörung

Die Behandlung sollte sich an den Zielen des Patienten orientieren, doch vollständige Abstinenz ist besonders wichtig bei Psychose, CHS, Schwangerschaft, jugendlichem Alter, kognitiver Beeinträchtigung oder wiederholten Unfällen. Einem Patienten, der anfänglich nur eine Reduktion akzeptiert, sollten dennoch weiterer Kontakt und ein konkreter Plan zur Risikominderung angeboten werden.

Motivationsfördernde Therapie und kognitive Verhaltenstherapie sind am besten dokumentiert. Die Behandlung sollte umfassen:

• funktionale Analyse der Situationen, die den Konsum auslösen
• Strategien gegen Craving und automatisierte Gewohnheiten
• Behandlung von Schlafstörungen ohne Cannabis
• alternative Aktivitäten und soziale Unterstützung
• Rückfallprävention
• Behandlung einer gleichzeitigen Angststörung, Depression, ADHS, Psychose oder Nikotinabhängigkeit
• einen Plan, wie Rückfälle ohne Behandlungsabbruch bewältigt werden.

In einem Cochrane-Review mit 23 randomisierten Studien und 4 045 Teilnehmenden reduzierte eine psychosoziale Behandlung die Zahl der Konsumtage und erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer Punktabstinenz im Vergleich zu einer minimalen Behandlung. Mehr als vier Sitzungen über einen Zeitraum von mehr als einem Monat erzielten bessere Kurzzeitergebnisse als niedrigintensive Interventionen. Etwa ein Viertel war bei der abschließenden Nachuntersuchung abstinent [6].

Kontingenzmanagement bedeutet, dass verifizierte Abstinenz oder ein anderes vereinbartes Behandlungsverhalten mit konkreten Belohnungen verstärkt wird. Eine spätere Metaanalyse fand mäßige bis starke Evidenz für eine höhere Abstinenzrate und mehr cannabisnegative Urinproben [7]. Die Methode sollte mit einer Behandlung kombiniert werden, die Motivation, Problemlösefähigkeit und langfristige Funktionsfähigkeit stärkt.

Der aktualisierte Cochrane-Review von 2025 umfasste 37 Arzneimittelstudien mit 3 201 Teilnehmenden. THC-Präparate, N-Acetylcystein, CBD, Antikonvulsiva oder Stimmungsstabilisierer und andere geprüfte Präparate verbesserten die Abstinenz im Vergleich zu Placebo nicht sicher. Die Evidenz war häufig von niedriger oder sehr niedriger Qualität, und eine medikamentöse Behandlung ist weiterhin als experimentell zu betrachten [8].

Risikominderung, wenn keine Abstinenz erreicht wird

Geben Sie klare Ratschläge:

• täglichen und fast täglichen Konsum vermeiden
• hochpotente THC-Konzentrate und synthetische Cannabinoide meiden
• Cannabis nicht mit Alkohol, Opioiden oder Sedativa kombinieren
• während oder nach der Wirkung kein Fahrzeug führen und keine sicherheitskritischen Tätigkeiten ausüben
• bei früherer Panik, Synkope oder Bewusstseinsstörung nicht allein konsumieren
• essbare Produkte für Kinder unzugänglich und in kindersicherer Verpackung aufbewahren
• bei Thoraxschmerz, Krampfanfällen, schwerer Verwirrtheit, Psychose oder Bewusstseinsstörung notfallmäßig ärztliche Hilfe suchen.

Personen mit früherer cannabisinduzierter Psychose oder starker familiärer Belastung für Psychosen sollte vollständige Abstinenz empfohlen werden. Häufiger Cannabiskonsum im Jugendalter wurde in Längsschnittstudien zudem mit späterer Depression und suizidalem Verhalten in Verbindung gebracht. Eine Metaanalyse fand Odds Ratios von 1,37 für Depression, 1,50 für Suizidgedanken und 3,46 für Suizidversuche, auch wenn residuales Confounding nicht ausgeschlossen werden kann [22].

Schwangeren sollte empfohlen werden, vollständig auf Cannabis zu verzichten. Eine systematische Übersicht mit 53 Studien fand nach statistischer Adjustierung Assoziationen mit Frühgeburt, zu geringer Größe für das Gestationsalter (SGA) und perinataler Mortalität, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war jedoch niedrig oder sehr niedrig [23]. Cannabis darf nicht zur Selbstbehandlung von Schwangerschaftsübelkeit empfohlen werden.

Nachsorge und Prognose

Nach einer Intoxikation

Eine Entlassung kann erwogen werden, wenn der Patient stabile Vitalparameter, ein normales Gangbild und eine erhaltene Orientierung aufweist, Flüssigkeit zu sich nehmen kann, keine neu aufgetretenen somatischen Warnzeichen hat und nicht als suizidal, psychotisch oder selbst- bzw. fremdgefährdend eingeschätzt wird. Der Patient darf nicht selbst von der Klinik nach Hause fahren. Bei oraler Aufnahme, unbekanntem Produkt, Kindern, hohem Alter oder relevanter Komorbidität ist häufig eine längere Beobachtung erforderlich.

Bieten Sie nach der Intoxikation eine Kurzintervention an. Verknüpfen Sie das Ereignis mit konkreten Folgen, etwa Panik, Unfall, Schlafproblemen, Erbrechen oder Auswirkungen auf Beziehungen. Fragen Sie, ob der Patient seinen Konsum ändern möchte, und bieten Sie je nach Bedarf eine Nachsorge in der Primärversorgung, Suchtmedizin, Psychiatrie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie an.

Nach einer Psychose

Eine erstmalige Psychose im Zusammenhang mit Cannabis erfordert eine strukturierte psychiatrische Nachsorge, auch wenn sich die Symptome rasch zurückbilden. Dokumentieren Sie den Zusammenhang zwischen Konsum und Symptomen, das prämorbide Funktionsniveau, die Familienanamnese und ob Symptome während der Abstinenz fortbestehen. Ein erneuter Cannabiskonsum erhöht das Rückfallrisiko. Synthetische Cannabinoide gehen mit einem besonders hohen Risiko für protrahierte oder rezidivierende Psychosen einher [24].

Nach einer Entzugsbehandlung

Eine Nachkontrolle sollte innerhalb weniger Tage und danach wiederholt im ersten Monat erfolgen. Beurteilen Sie Schlaf, Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit, Suizidgedanken, Craving und anderen Substanzkonsum. Schlafstörung und Dysphorie während des Entzugs sollten nicht automatisch als eigenständige psychiatrische Erkrankung diagnostiziert werden, lang anhaltende oder schwere Symptome erfordern jedoch eine gesonderte Beurteilung.

Bei Cannabiskonsumstörung

Sowohl klinische als auch funktionelle Outcomes heranziehen:

• Anzahl cannabisfreier Tage
• Menge und THC-Gehalt
• Entzugssymptome und Craving
• Arbeits- oder Schulbesuch
• Beziehungen, finanzielle Situation und rechtliche Konsequenzen
• psychiatrische Symptome
• Notfallvorstellungen und Unfälle.

Kognitive Schwierigkeiten in der frühen Abstinenz können sich rasch bessern. Eine Metaanalyse bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen fand einen geringen mittleren kognitiven Unterschied bei häufigem oder intensivem Konsum. In Studien, die mehr als 72 Stunden Abstinenz voraussetzten, war der Unterschied nicht mehr statistisch signifikant [25]. Dies schließt eine länger anhaltende Beeinträchtigung bei besonders vulnerablen Personen nicht aus, stützt aber, dass die Beurteilung einer dauerhaften kognitiven Funktionsbeeinträchtigung nach einer Phase ohne Intoxikation und akuten Entzug erfolgen sollte.

Bei CHS sollte die Nachsorge lang genug sein, um zu beurteilen, ob die Erbrechensepisoden nach Cannabisstopp tatsächlich sistieren. Wiederkehrendes Erbrechen trotz verifizierter Abstinenz spricht für eine andere Diagnose, beispielsweise ein zyklisches Erbrechenssyndrom, und rechtfertigt eine gastroenterologische Abklärung.

Quellen

1. Schep LJ et al. The clinical toxicology of cannabis. New Zealand Medical Journal 2020. PMID: 33032307
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