Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen gehören Intoxikationen zu den häufigsten Ursachen eines Herzstillstands. Meist stecken der Missbrauch verschreibungspflichtiger Medikamente oder illegale Drogen dahinter. Die Opioidüberdosierung ist in dieser Altersgruppe weltweit eine der wichtigsten Einzelursachen. Zur Einordnung im Gesamtspektrum siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands.
Im ALS-Algorithmus zählen Toxine zu den reversiblen Ursachen (HITS). Das hat eine praktische Konsequenz: Wer die Substanz kennt oder vermutet, kann gezielt behandeln, und wer gezielt behandeln kann, sollte die Reanimation nicht vorschnell beenden.
Warum Vergiftungen anders verlaufen
Viele Substanzen führen nicht über einen einzigen Mechanismus zum Herzstillstand. Opioide, Sedativa und Alkohol wirken vor allem über Atemdepression und Hypoxie, der Stillstand beginnt dann typischerweise mit Bradykardie und endet in PEA oder Asystolie. Natriumkanalblocker wie trizyklische Antidepressiva verbreitern den QRS-Komplex und begünstigen ventrikuläre Tachykardien. Betablocker, Calciumkanalblocker und Digitalis lähmen Erregungsbildung, Überleitung oder Kontraktilität. Stimulanzien wie Kokain oder Amphetamine verursachen Hyperthermie, Ischämie und maligne Arrhythmien.
Steht ein spezifisches Antidot zur Verfügung, lassen sich die toxischen Wirkungen bei rechtzeitiger Gabe teilweise aufheben (Tabelle 1). Fehlt ein Antidot, bleibt die supportive Therapie: Die Vitalfunktionen werden künstlich aufrechterhalten, bis die Substanz renal oder hepatisch eliminiert oder extrakorporal entfernt ist. Weil der Patient meist jung ist und das Herz strukturell gesund, kann sich diese Überbrückung lohnen.
Antidote im Überblick
Tabelle 1 fasst die gebräuchlichen Antidote zusammen, wie sie im deutschsprachigen Raum eingesetzt werden. Dosierung und Indikation im Einzelfall sollten mit einem Giftinformationszentrum abgestimmt werden. Für die Situation ohne Herzstillstand siehe Intoxikation: Kurzübersicht zu Antidota und initialem Vorgehen.
Tabelle 1. Substanzen mit spezifischem Antidot
| Substanz | Antidot | Praktische Hinweise |
|---|---|---|
| Paracetamol | N-Acetylcystein | Wirkt am besten früh nach Ingestion |
| Anticholinergika | Physostigmin | Nicht bei Verdacht auf trizyklische Antidepressiva (Bradykardie, Asystolie möglich) |
| Benzodiazepine | Flumazenil | Im Herzstillstand ohne Nutzen; Krampfrisiko bei Mischintoxikation, z. B. mit trizyklischen Antidepressiva, und bei Benzodiazepinabhängigkeit |
| Betablocker | Glukagon i.v., hochdosiertes Insulin mit Glukose | Zusätzlich Katecholamine, ggf. Schrittmacher; bei Versagen extrakorporale Kreislaufunterstützung erwägen |
| Calciumkanalblocker | Calcium i.v., hochdosiertes Insulin mit Glukose | Wie bei Betablockern; Kalium und Blutzucker engmaschig kontrollieren |
| Digitalisglykoside (Digoxin, Digitoxin, Oleander) | Digitalis-Antitoxin (Digoxin-spezifische Fab-Fragmente) | Indikation u. a. bei lebensbedrohlichen Arrhythmien und Hyperkaliämie |
| Trizyklische Antidepressiva und andere Natriumkanalblocker | Natriumbikarbonat | Bei breitem QRS und ventrikulären Arrhythmien; Alkalisierung und Natriumzufuhr wirken gemeinsam |
| Lokalanästhetika (systemische Toxizität) | Lipidemulsion 20 % | Reanimation unter Lipidtherapie oft verlängert notwendig |
| Opioide | Naloxon | Wirkdauer oft kürzer als die des Opioids, erneute Atemdepression möglich |
| Organophosphate | Atropin, Obidoxim | In anderen Ländern Pralidoxim statt Obidoxim; Eigenschutz beachten |
| Carbamate | Atropin | Oxime sind in der Regel nicht indiziert |
| Cyanid | Hydroxocobalamin, Natriumthiosulfat | Hydroxocobalamin ist Mittel der Wahl, besonders bei Rauchgasintoxikation. 4-DMAP mit Natriumthiosulfat ist in Deutschland eine Alternative, aber nicht bei Rauchgas (zusätzliche Methämoglobinbildung neben Kohlenmonoxid) |
| Methämoglobinbildner | Methylenblau | Alternativ Toluidinblau |
| Methanol | Fomepizol oder Ethanol | Oft zusätzlich Hämodialyse |
| Ethylenglykol | Fomepizol oder Ethanol | Oft zusätzlich Hämodialyse |
| Isoniazid | Pyridoxin (Vitamin B6) | Bei Krampfanfällen, die auf Benzodiazepine nicht ansprechen |
| Eisen | Deferoxamin | |
| Schwermetalle | Chelatbildner | Auswahl je nach Metall, z. B. DMPS |
| Thallium | Berliner Blau (Eisen(III)-hexacyanoferrat) | |
| Radiojod (Strahlenunfall) | Kaliumiodid | Blockiert nur die Aufnahme von radioaktivem Iod in die Schilddrüse |
| Sulfonylharnstoffe | Glukose, Octreotid | Octreotid verhindert die erneute Insulinfreisetzung und damit rezidivierende Hypoglykämien |
| Methotrexat | Folinsäure (Leucovorin), Glucarpidase (Carboxypeptidase G2) | |
| Valproinsäure | L-Carnitin | Begrenzte Evidenz |
| Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) | PPSB (Prothrombinkomplexkonzentrat), Vitamin K | Frischplasma nur, wenn PPSB nicht verfügbar ist |
| Dabigatran | Idarucizumab | |
| Faktor-Xa-Inhibitoren (z. B. Apixaban, Rivaroxaban) | Andexanet alfa | Alternativ PPSB |
| Unfraktioniertes Heparin | Protamin | |
| Botulinumtoxin | Botulismus-Antitoxin | Wirkt nur auf noch nicht gebundenes Toxin |
| Biss der Schwarzen Witwe | Latrodectus-Antivenin | In Mitteleuropa praktisch ohne Bedeutung |
Besonderheiten der Reanimation nach Substanzgruppe
Die Reanimation folgt dem Standardalgorithmus. Einige Substanzgruppen verlangen aber zusätzliche Maßnahmen, die man früh mitdenken sollte (Tabelle 2).
Tabelle 2. Typische Befunde und Zusatzmaßnahmen im Herzstillstand
| Substanzgruppe | Typischer Verlauf | Zusätzliche Maßnahmen |
|---|---|---|
| Opioide, Sedativa | Atemstillstand, Bradykardie, dann PEA oder Asystolie | Beatmung und Oxygenierung zuerst; Naloxon vor allem bei Atemstillstand mit noch erhaltenem Kreislauf |
| Trizyklische Antidepressiva | Breiter QRS, ventrikuläre Tachykardie, Hypotonie | Natriumbikarbonat als Bolus, wiederholt nach QRS-Breite und Blutgas |
| Betablocker, Calciumkanalblocker | Bradykardie, AV-Blockierung, Vasoplegie | Calcium, Glukagon, hochdosiertes Insulin, Katecholamine, Schrittmacher |
| Digitalis | Bradykardie, ventrikuläre Arrhythmien, Hyperkaliämie | Digitalis-Antitoxin; Hyperkaliämie mitbehandeln |
| Lokalanästhetika | Krampfanfall, Arrhythmie, Kreislaufstillstand | Lipidemulsion 20 %, Krampfanfälle mit Benzodiazepinen behandeln |
| Kokain, Amphetamine | Hyperthermie, Tachyarrhythmie, Myokardischämie | Benzodiazepine gegen Agitation, aktive Kühlung (siehe Herzstillstand bei Hyperthermie) |
| Cyanid, Rauchgas | Rasche Bewusstlosigkeit, schwere Laktatazidose | Hydroxocobalamin, 100 % Sauerstoff |
Ein häufiger Fehler betrifft Naloxon. Im Kreislaufstillstand ersetzt es weder Thoraxkompressionen noch Beatmung. Bei Atemstillstand mit tastbarem Puls dagegen ist es das zentrale Medikament. Es wird titriert gegeben, intravenös, intramuskulär oder intranasal, damit kein abrupter Entzug mit Agitation und Erbrechen ausgelöst wird.
Vorgehen bei Verdacht auf Vergiftung und Herzstillstand
Oft ist die Vergiftung als Ursache zunächst nicht bekannt. Hinweise geben die Fremdanamnese, die Auffindesituation (Tablettenverpackungen, Spritzen, Gasquellen, Abschiedsbrief), Hautbefunde, Pupillen, Geruch und das EKG. Bis der Patient die richtige Versorgungsebene erreicht, gelten die folgenden Schritte.
1. Eigenschutz und Reanimation
Der Eigenschutz hat Vorrang. Bei Gefahrstoffen, Gasen oder unklarer Lage wird die Feuerwehr einbezogen, und der Patient wird erst aus dem Gefahrenbereich gebracht. Die Reanimation beginnt nach Standardleitlinie (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Bei Cyanid, Schwefelwasserstoff, ätzenden Substanzen oder Organophosphaten wird auf Mund-zu-Mund-Beatmung verzichtet; beatmet wird mit Beutel und Maske (Lott et al., ERC 2021).
2. Expertise hinzuziehen
Der Rettungsdienst wird über die 112 alarmiert. Parallel wird ein Giftinformationszentrum (Giftnotruf) kontaktiert. In Deutschland sind die Giftinformationszentren regional organisiert, in Österreich gibt es die Vergiftungsinformationszentrale in Wien, in der Schweiz Tox Info Suisse (Notrufnummer 145).
Früh sollte auch die nächstgelegene Intensivstation mit toxikologischer Erfahrung informiert werden. Schwere Vergiftungen erfordern oft Intubation, Hämodialyse und einen längeren intensivmedizinischen Aufenthalt. Bei refraktärem Herzstillstand kommt zudem eine extrakorporale Reanimation in Frage, die nur an ausgewählten Zentren verfügbar ist.
3. Antidot geben
Das spezifische Antidot wird bereits bei begründetem Verdacht gegeben. Auf einen laborchemischen Nachweis zu warten, kostet im Herzstillstand Zeit, die der Patient nicht hat.
4. Dekontamination
Kontaminierte Kleidung wird entfernt. Haut und Augen werden bei möglicher Exposition mit reichlich Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) oder Wasser gespült.
Die Magenspülung wird wegen des Aspirationsrisikos und unklarer Evidenz nicht routinemäßig eingesetzt. Sie kommt nur nach potenziell tödlicher Ingestion innerhalb einer Stunde in Betracht, durch geschultes Personal und bei gesichertem Atemweg. Eine Darmspülung (Whole Bowel Irrigation) kann nach Ingestion großer Mengen Eisen, Lithium oder Kalium sowie bei Retardpräparaten erwogen werden. Bei Verdacht auf Darmverschluss, Perforation oder Ileus ist sie kontraindiziert (Lott et al., ERC 2021).
Bei intubierten Patienten kann Aktivkohle über eine Magensonde gegeben werden (0,5 bis 1 g/kg). Liegt die Ingestion mehr als eine Stunde zurück, ist der Nutzen gering. Ausnahmen sind Substanzen, die Bezoare bilden, und Retardformulierungen. Gegen Alkohole, Lithium und Schwermetalle ist Aktivkohle unwirksam.
5. Elimination beschleunigen
Eine Harnalkalisierung (Urin-pH ≥ 7,5) mit intravenöser Natriumbikarbonat-Infusion beschleunigt die renale Ausscheidung schwacher Säuren, am häufigsten bei Salicylatvergiftung. Eine forcierte Diurese (3 bis 6 ml/kg/h) mit Harnalkalisierung kann bei schwerer Phenobarbital- oder Herbizidvergiftung erwogen werden. Häufigste Komplikation ist die Hypokaliämie (Lott et al., ERC 2021).
Extrakorporale Verfahren kommen bei geeigneten Substanzen in Frage: Hämodialyse, Hämofiltration und Plasmapherese. Gut dialysierbar sind vor allem kleine, wenig proteingebundene Substanzen mit kleinem Verteilungsvolumen, etwa Methanol, Ethylenglykol, Lithium und Salicylate.
Praxistipps
- Patienten mit Intoxikation sind häufig jung und ohne relevante Vorerkrankung. Eine verlängerte Reanimation ist deshalb oft gerechtfertigt, besonders solange ein Antidot wirken soll oder ein Eliminationsverfahren vorbereitet wird.
- Bei Opioidintoxikation entscheidet die Beatmung. Ein Patient mit Puls und Atemstillstand braucht zuerst Beutel und Maske, dann titriertes Naloxon.
- Bei breitem QRS-Komplex und ventrikulären Arrhythmien unter Natriumkanalblockade ist Natriumbikarbonat das Mittel der Wahl.
- Nach erfolgreicher Naloxongabe muss der Patient überwacht werden, weil die Atemdepression zurückkehren kann, besonders bei lang wirksamen Opioiden wie Methadon.
- Bei refraktärem Herzstillstand durch Vergiftung kann die extrakorporale Reanimation in ausgewählten Fällen eine Option sein (siehe Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (ECPR)).
- Nach ROSC folgt die Postreanimationsbehandlung wie bei anderen Ursachen, ergänzt um die toxikologische Therapie (siehe Postreanimationsbehandlung nach ROSC).
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