Infektion kardialer Implantate (CIED): Schrittmacher- und ICD-Infektion, Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Die Infektion eines kardialen Implantats wird im Englischen als CIED-Infektion bezeichnet (cardiac implantable electronic device); der Begriff umfasst Herzschrittmacher, ICD und CRT. Sie betrifft in der Regel 0,5 bis 0,8 Prozent der Patienten im ersten Jahr nach Erstimplantation und 1 bis 4 Prozent nach einem Aggregatwechsel, und das Risiko steigt bei wiederholten Eingriffen, ICD- oder CRT-Systemen, Niereninsuffizienz und eingeschränkter Immunabwehr [5,7,21]. Staphylokokken verursachen zwei Drittel oder mehr der Fälle [5]. Die Infektion kann in der Schrittmachertasche, an der Sonde oder an einer Klappe sitzen (CIED-Endokarditis), und mehrere Formen treten oft gleichzeitig auf. Der Verlauf ist häufig schleichend, und die Erkrankung kann sich viele Jahre nach der Operation manifestieren [5,10].

Die Diagnose beruht auf dem klinischen Bild, mindestens drei Blutkultursets vor Antibiotikagabe und der transösophagealen Echokardiografie (TEE) bei allen Patienten mit Infektionsverdacht, unabhängig vom Ergebnis der transthorakalen Echokardiografie [1,5]. FDG-PET/CT und Herz-CT sind Ergänzungen, wenn die Abklärung nicht eindeutig ist, der Verdacht aber fortbesteht [5,14]. Die Mortalität ist deutlich erhöht: In WRAP-IT hatten Patienten mit einer schweren CIED-Infektion im ersten Jahr eine risikoadjustierte Hazard Ratio für den Tod von 3,41 [23].

Grundregel ist, dass das gesamte System, also Aggregat und alle Sonden, ohne unnötige Verzögerung entfernt wird, möglichst innerhalb weniger Tage nach der Aufnahme, bei Schrittmachertaschen mit lokalen Infektionszeichen, bei systemischer Infektion und bei CIED-Endokarditis [1,3,5]. Antibiotika allein führen bei Staphylokokken sehr selten zur Heilung [5]. Die Antibiotikatherapie wird nach Abnahme der Blutkulturen begonnen, empirisch meist mit Vancomycin und Cefotaxim, und auf eine gezielte Behandlung umgestellt; die Dauer nach der Extraktion beträgt 2 Wochen bei isolierter Tascheninfektion bis zu 4 bis 6 Wochen bei Klappenbeteiligung [1,5]. Der Bedarf an einem neuen System wird stets neu beurteilt. Das neue System wird kontralateral oder an anderer Stelle implantiert, frühestens wenn nach der Extraktion entnommene Blutkulturen mindestens 72 Stunden negativ waren, und bei Vegetationen nach mindestens 2 Wochen [1,3,5].

Die Prävention beruht auf der Antibiotikaprophylaxe vor dem Hautschnitt, der Hautdesinfektion mit chlorhexidinhaltigem Alkohol, der Vermeidung von Taschenhämatomen und dem selektiven Einsatz einer antibiotikaabgebenden Hülle (Envelope) bei Hochrisikoeingriffen [4,20,22,24].

In der Primärversorgung gilt Folgendes. Bei einem Patienten mit Herzschrittmacher oder ICD, der Fieber ohne klaren Fokus, Schmerzen, Rötung, Verfärbung oder Sekretion über der Tasche oder eine Bakteriämie mit Staphylokokken hat, sind vor Antibiotikagabe Blutkulturen abzunehmen, und der Patient ist umgehend in ein Krankenhaus mit Kardiologen und Infektiologen zu überweisen. Die Tasche nicht inzidieren, keine Probe durch eine Fistel entnehmen und nicht im Stillen mit oralen Antibiotika behandeln.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Terminologie ist uneinheitlich. In der schwedischen Literatur wird CIED als Sammelbegriff verwendet, da es keinen entsprechenden schwedischen Begriff gibt, der Herzschrittmacher, ICD und CRT umfasst [5]. Die Erkrankung wird nach der Ausdehnung eingeteilt (Tabelle 1). Die Sonden des Herzens sind Fremdmaterial in der Blutbahn, und eine Infektion daran wird als Protheseninfektion behandelt. Die AHA veröffentlichte 2010 ihr erstes wissenschaftliches Statement zur CIED-Infektion [8] und aktualisierte es 2024 mit neuen Erkenntnissen zu Prävention, Diagnostik und Management [2]; der internationale EHRA-Konsensus von 2020 ist die am häufigsten verwendete europäische Referenz [1]. Wie der Herzschrittmacher funktioniert, ist in Wie ein Herzschrittmacher funktioniert beschrieben und der ICD in Implantierbarer Defibrillator (ICD).

Tabelle 1. Klinische Formen der CIED-Infektion

Eine Tascheninfektion kann bei allen drei Formen vorliegen [5]. Nach dem EHRA-Konsensus ist die Tascheninfektion definiert durch Erythem, Wärme, Fluktuation, Schwellung, Schmerz und purulente Sekretion oder Fistel, eine deformierte Tasche mit Adhärenz und drohender Erosion oder ein freiliegendes Aggregat oder eine freiliegende proximale Sonde [1].

Häufigkeit. Das Infektionsrisiko beträgt 0,5 bis 0,8 Prozent im ersten Jahr nach Erstimplantation und 1 bis 4 Prozent nach Aggregatwechsel [5,7]. In der PADIT-Studie mit 19 603 Patienten aus 28 Zentren wurden 0,90 Prozent innerhalb eines Jahres wegen einer Infektion stationär aufgenommen [21]. In der Kontrollgruppe von WRAP-IT, in der alle einen Wechsel, ein Upgrade, eine Taschenrevision oder eine Erstimplantation eines CRT-D erhielten, lag das 12-Monats-Risiko für ein zusammengesetztes Infektionsmaß bei 1,2 Prozent [22]. Relativ gesehen nehmen die Infektionen stärker zu als die Zahl der Implantationen; dies wird auf ältere Patienten mit Komorbidität sowie einen wachsenden Anteil von ICD- und CRT-Systemen und wiederholte Eingriffe zurückgeführt [5].

Pathogenese. Die Infektion beginnt meist bei der Implantation oder bei späteren Eingriffen, wenn Bakterien niedriger Virulenz eindringen und auf Aggregat und Sonden einen Biofilm bilden. Das kann erklären, dass zwischen Operation und Symptomen mitunter sehr viel Zeit vergeht und dass Antibiotika allein die Infektion selten beseitigen [5]. Eine postoperative Wundinfektion über der Tasche kann sich auf das System ausbreiten, und eine hämatogene Streuung von einem anderen Fokus, zum Beispiel Haut, Mundhöhle, Darm oder Harnwegen, kann sich an der Sonde festsetzen [5].

Mikrobiologie. Staphylokokken, sowohl koagulasenegative (KNS) als auch Staphylococcus aureus, verursachen 66 bis 94 Prozent der Fälle [5]. In der Serie der Mayo Clinic mit 189 Patienten waren KNS in 42 Prozent und S. aureus in 29 Prozent die Ursache [9]. S. aureus dominiert in einigen Studien bei früher Infektion und nach Erstimplantation, KNS später und nach Revision [5]. Weitere Erreger sind Cutibacterium, Alpha-Streptokokken, Enterokokken, Corynebacterium, HACEK-Bakterien, gramnegative Stäbchen einschließlich Pseudomonas sowie Pilze, wobei 6 bis 9 Prozent auf Nicht-HACEK-gramnegative Erreger entfallen [5]. Mehr zu Staphylokokken und Antibiotikaresistenz findet sich in MRSA: Behandlung von Infektion und Trägerstatus.

Früh oder spät. Im Register MEDIC (145 Patienten mit sondenassoziierter Endokarditis) hatten Patienten mit einer Infektion innerhalb von 6 Monaten nach dem letzten Eingriff meist lokale Taschenbeschwerden, während bei denen mit einer Infektion nach mehr als 6 Monaten in 38 Prozent eine entfernte Bakterienquelle vorlag, bei den frühen dagegen in 8 Prozent. Die Krankenhausmortalität war mit vollständiger Entfernung und intravenöser Antibiotikatherapie niedrig, 7 beziehungsweise 6 Prozent [10]. Die Botschaft lautet, dass bei jedem Patienten mit Herzschrittmacher oder ICD und Fieber, Bakteriämie oder Sepsis an eine späte Sondenendokarditis gedacht werden sollte, auch wenn die Tasche unauffällig aussieht [10].

Klinisches Bild

Die Symptome hängen von der Form ab. Bei lokaler Infektion treten oft Druckschmerz und Schmerzen über der Tasche auf, mitunter über lange Zeit, gefolgt von Hautverfärbung und schließlich Hautperforation, meist ohne Fieber und ohne erhöhtes CRP. Bei anderen zeigen sich kräftige Rötung, Schwellung und eitrige Sekretion mit Fieber. Die Taschenbeschwerden können bereits abgeklungen sein, wenn die systemische Infektion beginnt [5].

Bei systemischer Infektion ist Fieber ohne erkennbaren Fokus das häufigste Symptom, und das Fieber kehrt oft wieder, bis das Fremdmaterial entfernt ist. Fieber kann trotz Bakteriämie jedoch fehlen. Lungenembolien sind bei 5 bis 41 Prozent der Patienten beschrieben, weshalb auf Husten, Dyspnoe und pleuritische Schmerzen zu achten ist [5]. Zu erfragen sind Wundinfektionen, Zahnprobleme, Harnwegssymptome, veränderte Stuhlgewohnheiten und kürzliche stationäre Behandlung wegen Bakteriämie; zu erfassen sind Systemtyp, Operationsdatum, Anzahl der Sonden und frühere Revisionen. Sind die Angaben schwer zu beschaffen, kann das schwedische Pacemakerregister kontaktiert werden [5].

Eine CIED-Infektion ist in folgenden Situationen zu vermuten [5]:

• lokale Beschwerden über der Tasche, besonders lang anhaltende oder wiederkehrende
• Blutkultur mit einem Bakterium, das häufig eine CIED-Infektion verursacht, vor allem S. aureus und KNS
• unerklärtes Fieber, auch bei normaler TEE
• Vegetationen an Sonde oder Klappe
• gramnegative oder andere Bakteriämie, die nach adäquater Behandlung wiederkehrt oder nicht anspricht

Eine frühe und oberflächliche Entzündung über der Tasche innerhalb von 30 Tagen nach Implantation (frühe inzisionale Infektion) ist für sich genommen keine Indikation zur Extraktion. Orale Antibiotika können erwogen werden, aber der Patient muss engmaschig kontrolliert werden, da ein frühes Rezidiv ein Zeichen einer Tascheninfektion sein kann [5].

Abklärung und Diagnostik

Abbildung 1 fasst das Vorgehen zusammen. Proben und Untersuchungen erfolgen vor der Antibiotikagabe, außer bei instabilen Patienten, bei denen die Behandlung nicht verzögert werden darf.

flowchart TD
A["Verdacht auf CIED-Infektion:<br>Taschenbeschwerden, Fieber ohne Fokus<br>oder Bakteriämie bei Patient mit Herzimplantat"] --> B["Mindestens drei Blutkultursets vor Antibiotika<br>TEE unabhängig vom TTE-Befund<br>EKG, Thoraxröntgen, CRP"]
B --> C["Tascheninfektion, positive Blutkultur<br>mit typischem Erreger oder Vegetation"]
B --> D["Nicht eindeutig, aber fortbestehender Verdacht"]
D --> E["FDG-PET/CT oder Herz-CT<br>(Herz-CT bei unklaren Echobefunden)"]
E --> C
C --> F["Am selben Tag: Kardiologe mit Schrittmacherkompetenz<br>und Infektiologe, Kontakt zum Extraktionszentrum"]
F --> G["Empirische Antibiotika nach Kulturen:<br>Vancomycin und Cefotaxim"]
F --> H["Extraktion des gesamten Systems ohne Verzögerung<br>3 bis 5 Gewebebiopsien aus der Tasche<br>und Sondenspitzen zur Kultur"]
H --> I["Blutkultur am Tag nach der Extraktion,<br>TEE während oder nach dem Eingriff"]
I --> J["Gezielte Antibiotika nach Kultur,<br>Dauer gemäß Tabelle 5"]
J --> K["Bedarf an neuem System wird neu beurteilt,<br>Implantation an anderer Stelle<br>nach negativen Kulturen"]

Abbildung 1. Vorgehen bei Verdacht auf CIED-Infektion, schematisch, nach EHRA 2020 und dem Behandlungsprogramm der Schwedischen Infektionsärztegesellschaft [1,5].

Blutkulturen

Bei Verdacht auf CIED-Infektion sind mindestens drei Blutkultursets mit verlängerter Bebrütungszeit (10 Tage nach dem schwedischen Behandlungsprogramm) und vor Antibiotikagabe abzunehmen [1,5]. Siehe auch Blutkultur und, bei Kreislaufbeeinträchtigung, Sepsis und septischer Schock: Leitfaden für die erste Stunde. Blutkulturen sind bei allen Patienten mit CIED abzunehmen, die Fieber bekommen, besonders ohne offensichtlichen Fokus, bei lang anhaltenden oder rezidivierenden Taschenbeschwerden und bei Fieber, das nicht auf die Behandlung anspricht [5]. Zwei neue Blutkulturen werden am Tag nach der Extraktion abgenommen [5].

Echokardiografie

Die TEE wird bei Verdacht auf CIED-Infektion sowohl bei positiven als auch bei negativen Blutkulturen empfohlen, unabhängig vom Ergebnis der transthorakalen Echokardiografie, und vor der Extraktion [1,5]. Die Sensitivität für Vegetationen an der Sonde beträgt 67 bis 96 Prozent für die TEE gegenüber 18 bis 30 Prozent für die transthorakale Echokardiografie, die eine Infektion daher nicht ausschließen kann [5]. Siehe auch Endokarditis: Abklärung, Diagnostik und Behandlung. Die intrakardiale Echokardiografie (ICE) kann bei positiven Blutkulturen erwogen werden, wenn sowohl die transthorakale Echokardiografie als auch die TEE negativ sind [1]. Mobile Befunde an einer Sonde bei einem Patienten ohne Fieber und ohne andere Infektionszeichen sind häufig und oft nicht infektiös, was eine vorsichtige Interpretation erfordert [5].

Nuklearmedizin und CT

Die FDG-PET/CT wird von der EHRA empfohlen, wenn eine CIED-Endokarditis vermutet wird, die Blutkulturen positiv und die Echokardiografie negativ sind [1]. In einer prospektiven Serie von 80 Patienten mit Verdacht auf Endokarditis oder CIED-Infektion lagen die Sensitivität bei 82 Prozent, die Spezifität bei 96 Prozent, der positive prädiktive Wert bei 94 Prozent und der negative prädiktive Wert bei 87 Prozent, mit Umklassifizierung von 90 Prozent der Patienten, die nach den modifizierten Duke-Kriterien eine mögliche Endokarditis hatten [13]. Die Treffsicherheit ist bei Tascheninfektion höher als bei Endokarditis, und falsch positive Befunde sind selten, wenn die Implantation mehr als 6 Monate zurückliegt [5]. Herz-CT und FDG-PET/CT haben nach Ansicht eines Expertengremiums eine ergänzende Rolle bei technisch limitierten oder nicht eindeutigen Echountersuchungen, und die PET weist infektionsbedingte Entzündung vor morphologischen Schäden nach [14]. Das Thoraxröntgen dient dem Nachweis von Herzinsuffizienz und septischen Lungenembolien, und ein Thorax-CT wird bei Verdacht auf septische Embolisation erwogen [5].

Mikrobiologie bei der Extraktion

Beim Eingriff werden 3 bis 5 Gewebebiopsien aus der Tasche und die Sondenspitzen zur Kultur eingeschickt [5]. Proben aus der Tasche sind bei der Entfernung und nicht durch einen Fistelgang zu entnehmen [1]. Molekulare Diagnostik (16S-rRNA) von Sondenmaterial hilft besonders bei unbekannter Ätiologie und laufender Antibiotikatherapie, doch das Ergebnis ist gegen das Kontaminationsrisiko abzuwägen, wenn die Sonde durch eine infizierte Tasche gezogen wird. Die Sonikation von Sonden oder Aggregaten ergibt mehr positive Kulturen, wo die Methode verfügbar ist [1,5].

Diagnosekriterien

Die modifizierten Duke-Kriterien werden auch bei CIED-Infektion verwendet. In Duke-ISCVID 2023 ist ein endovaskuläres intrakardiales CIED als prädisponierendes (Nebenkriterium) hinzugekommen, und eine abnorme metabolische Aktivität in der FDG-PET/CT entlang von Sonden oder anderem intrakardialem Fremdmaterial zählt als Hauptkriterium. Eine definitive Endokarditis erfordert zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien [6]. Das schwedische Behandlungsprogramm wendet die ESC-2015-Kriterien an, bei denen ein CIED nicht als prädisponierender Faktor zählt [5]. Die EHRA hat zudem eigene internationale CIED-Kriterien veröffentlicht, die Duke und ESC 2015 zusammenführen [1].

Tabelle 2. Diagnostik bei Verdacht auf CIED-Infektion

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Extraktion des gesamten Systems

Die Hauptregel lautet, dass alles Fremdmaterial entfernt wird und man nicht unnötig wartet. Die EHRA gibt dies als Klasse-I-Empfehlung bei definitiver CIED-Infektion, lokal oder systemisch, bei Infektion mit S. aureus, KNS, Cutibacterium oder Candida und bei Endokarditis mit oder ohne sichere Beteiligung des CIED [1]. Die Extraktion sollte innerhalb von 3 Tagen nach der Aufnahme erfolgen [1]. Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt die Extraktion bei lokalen Taschenbeschwerden (außer bei früher oberflächlicher Wundinfektion), bei Fieber ohne positive Kultur, aber mit Verdacht auf Vegetationen, und bei CIED-Endokarditis, und erwägt sie bei Bakteriämie mit einem geeigneten Erreger [5] (Tabelle 3). Das gesamte System wird auch bei isolierter Tascheninfektion entfernt, da die Sonden Bakterien durch die Tasche mitziehen [1,5].

Mortalität und Rezidiv sind entscheidende Gründe. In einem Material aus Göteborg überlebten 3 von 16 unter konservativer Behandlung, und keiner mit staphylokokkenbedingter CIED-Endokarditis überstand sie ohne Extraktion [5]. Bei CIED-Endokarditis mit S. aureus betrug das Überleben nach 3 Monaten in einer nicht randomisierten Studie 68 Prozent mit und 45 Prozent ohne Extraktion [5]. In der Mayo-Serie (189 Patienten) erhielten 98 Prozent eine vollständige Entfernung, und 96 Prozent wurden durch Entfernung und Antibiotika geheilt [9]. Einige Fallserien mit hochdosiertem Daptomycin zeigen, dass die Infektion in Einzelfällen ohne Extraktion ausheilen kann, doch die Datenlage genügt nicht für eine Empfehlung [5].

Technik. Das am wenigsten invasive Verfahren besteht darin, die Sonden schlicht herauszuziehen (Lead Explant), was im ersten Jahr nach Implantation meist funktioniert. Später ist besondere Ausrüstung erforderlich (Lead Extraction), bei der eine mechanische oder laserbetriebene Hülse über die Sonde geführt wird, mitunter mit einer Schlinge über die V. femoralis. Offene Chirurgie (Thorakotomie) kommt zum Einsatz, wenn die Sondenentfernung mit einer Klappenoperation kombiniert wird, wenn die Sondenvegetationen groß sind oder wenn die transvenöse Extraktion misslingt [5]. Die Extraktion erfolgt perkutan an einem Zentrum mit Erfahrung und chirurgischer Bereitschaft [3,27]. Im Register ELECTRa (3 510 Extraktionen in 73 Zentren) betrugen die schweren eingriffsbezogenen Komplikationen 1,7 Prozent und die Mortalität 0,5 Prozent. Komplikationen und Gesamtmortalität waren an Zentren mit mindestens 30 Eingriffen pro Jahr niedriger (2,4 gegenüber 4,1 Prozent beziehungsweise 1,2 gegenüber 2,5 Prozent) [15]. Bei Verdacht auf oder gesicherter CIED-Infektion sollte daher ein Zentrum mit hohem Eingriffsvolumen kontaktiert werden [5].

Tabelle 3. Wann ist das gesamte System zu extrahieren? (schwedisches Behandlungsprogramm)

Quelle: Schwedische Infektionsärztegesellschaft [5].

Antibiotika

Die empirische Behandlung muss nach Abnahme der Blutkulturen Staphylokokken einschließlich methicillinresistenter KNS sowie gramnegative Bakterien abdecken: Vancomycin zusammen mit Cefotaxim ist nach dem schwedischen Behandlungsprogramm die erste Wahl [5]. Die EHRA nennt Vancomycin, mit Daptomycin als Alternative [1]. Liegen Ergebnis und Resistenz vor, werden Präparat und Dosis wie bei nativer Endokarditis gewählt, und die Behandlung wird nach der Extraktion fortgesetzt [5]. Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt Daptomycin gegenüber Vancomycin, wenn ein Betalaktam nicht gegeben werden kann [5].

Tabelle 4. Antibiotika bei CIED-Infektion beim Erwachsenen mit normaler Nierenfunktion

Die Daptomycindosis von 8 bis 12 mg/kg liegt über der zugelassenen und beruht auf Beobachtungsdaten und der Einschätzung des Behandlungsprogramms [5,26].

Behandlungsdauer

Es gibt keine randomisierten Studien, die die Behandlungsdauer festlegen, und die Empfehlungen unterscheiden sich etwas (Tabelle 5). In der Mayo-Serie betrug die mediane Dauer nach der Entfernung 18 Tage bei Tascheninfektion gegenüber 28 Tagen bei Endokarditis sowie 28 Tage bei S. aureus gegenüber 14 Tagen bei KNS [9].

Tabelle 5. Antibiotikadauer nach Extraktion des gesamten Fremdmaterials

Die Zeit wird ab der Extraktion gerechnet. Kann das gesamte System nicht entfernt werden, wird wie bei einer Klappenprothesenendokarditis behandelt, bei Staphylokokken oft mit Rifampicin als Zusatz, und eine langfristige Suppressionstherapie mit oralen Antibiotika kann in ausgewählten Fällen erwogen werden, doch es fehlt eine Datengrundlage für die Auswahl von Patient und Präparat [5]. In der Studie POET mit 35 CIED-Trägern mit linksseitiger Endokarditis führte eine partielle orale Behandlung zu keinem schlechteren Ergebnis als die intravenöse, doch die Datenlage genügt nicht für eine allgemeine Empfehlung für CIED-Träger [5].

Neues System: Bedarf, Zeitpunkt und Ort

Ein erheblicher Teil derer, die sich einer Extraktion unterziehen, hat keinen fortbestehenden Bedarf an Schrittmacher oder ICD, daher ist die Indikation stets neu zu beurteilen [1,5]. Siehe AV-Block: Abklärung, Ursachen und Schrittmacherindikationen, Implantierbarer Defibrillator (ICD) und Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT).

flowchart TD
A["Extraktion des gesamten Systems durchgeführt"] --> B["Bedarf an neuem Schrittmacher, ICD oder CRT<br>wird neu beurteilt"]
B --> C["Kein fortbestehender Bedarf:<br>kein neues System"]
B --> D["Bedarf besteht, Patient nicht schrittmacherabhängig:<br>neues System kann oft warten,<br>bis die Antibiotikakur beendet ist"]
B --> E["Schrittmacherabhängig:<br>temporäre Stimulation, möglichst aktive Fixation,<br>oder sondenloser Schrittmacher"]
D --> F["Blutkulturen nach der Extraktion 72 Stunden negativ<br>ohne Vegetation: neues System kann implantiert werden"]
D --> G["Positive Blutkultur, Klappenvegetation, Embolie<br>oder Thrombose: mindestens 2 Wochen abwarten"]
E --> F
E --> G
F --> H["Implantation kontralateral, femoral<br>oder epikardial, nicht in der infizierten Tasche"]
G --> H

Abbildung 2. Entscheidung über ein neues System nach Extraktion, schematisch, nach EHRA 2020, ESC 2023 und schwedischem Behandlungsprogramm [1,3,5].

Zeitpunkt. Blutkulturen werden 24 Stunden nach der Extraktion abgenommen, und sind sie nach 72 Stunden negativ, kann ein permanentes System implantiert werden, also nach etwa vier Tagen. Bei kompliziertem Verlauf, zum Beispiel positiver Blutkultur, Klappenvegetation, Embolie oder Thrombose, wird stattdessen eine Behandlung von etwa 14 Tagen vor der Implantation eines neuen Systems empfohlen [5]. Die ESC 2023 nennt dieselbe Grenze, mindestens 72 Stunden mit negativen Blutkulturen, wenn keine Vegetation vorliegt, und mindestens 2 Wochen, wenn eine Vegetation vorhanden war [3,5,27]. Eine pragmatische Alternative ist, bis zum Ende der gesamten Antibiotikakur zu warten, sofern die Indikation dies zulässt [5].

Ort. Bevorzugte Implantationsorte sind kontralateral, über die V. femoralis oder epikardial. Die infizierte Seite wird für die temporäre Stimulation verwendet [1].

Die Neuimplantation erfolgt im Übrigen mit den infektionspräventiven Maßnahmen, die unten beschrieben sind.

Besondere Situationen

Schrittmacherabhängiger Patient. Eine temporäre Stimulation sollte möglichst vermieden werden, da sie selbst ein Infektionsrisiko darstellt, ist aber oft erforderlich. Eine Alternative zur temporären transvenösen Sonde ist eine permanente aktive Fixationssonde, die an einen externen, wiederverwendbaren Schrittmacher angeschlossen wird [1]. In einer Serie von 334 Patienten wurde nach der Extraktion eine aktive Fixationssonde platziert (72 Prozent lokale Tascheninfektion, 28 Prozent systemisch), ein neues permanentes System wurde median 10 Tage später implantiert, Komplikationen im Zusammenhang mit der temporären Stimulation traten bei 1,5 Prozent auf und eine Reinfektion bei 0,3 Prozent [16]. In einer kleineren Serie wurde ein externer Schrittmacher durchschnittlich 19 Tage ohne Verlust der Stimulation verwendet [17].

Sondenloser Schrittmacher. Ohne Tasche und ohne Sonde in der Blutbahn ist das Infektionsrisiko gering. Die ESC 2021 nennt den sondenlosen Schrittmacher als Alternative, wenn das Risiko einer Tascheninfektion besonders hoch ist, zum Beispiel bei früherer Infektion und Hämodialyse (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [4]. In einer Zusammenstellung von 22 Studien mit 657 Patienten, die nach Extraktion eines infizierten Systems einen sondenlosen Schrittmacher erhielten (45 Prozent gleichzeitig mit der Extraktion, die übrigen median etwa 4 Tage später), wurde bei 0,46 Prozent eine persistierende oder wiederkehrende Infektion beobachtet [18]. Die Einschränkung besteht darin, dass viele Modelle nur eine Ventrikelstimulation (VVI) bieten und der sondenlose Schrittmacher weder ATP, Defibrillation noch Resynchronisation leistet [1,4,18].

ICD-Patient ohne Schrittmacherbedarf. Der subkutane ICD (S-ICD) hat keine intravaskuläre Sonde und eignet sich, wenn weder Stimulation gegen Bradykardie, antitachykarde Stimulation (ATP) noch CRT benötigt wird. In PRAETORIAN (849 Patienten) waren systemische Infektionen und sondenbezogene Komplikationen mit S-ICD seltener als mit transvenösem ICD [19]. Nach der Extraktion kann der S-ICD das Risiko einer erneuten Infektion senken [1]. In der Zwischenzeit kann bei Patienten mit hohem Risiko für den plötzlichen Tod, aber ohne Stimulationsbedarf eine tragbare Defibrillatorweste eine Brücke zu einem neuen System sein [1].

Bakteriämie bei Patient mit Herzschrittmacher oder ICD, ohne Tascheninfektion. Eine CIED-Infektion ist bei S.-aureus-Bakteriämie häufig: In den Mayo-Materialien hatten 35,5 Prozent (22 von 62) beziehungsweise 34 Prozent (45 von 131 ohne Tascheninfektion) eine zugrunde liegende CIED-Infektion [11,12]. Das Risiko war bei ICD höher (60 Prozent gegenüber 24 Prozent beim Schrittmacher) und bei Klappenprothese [11], aber unter denen ohne Tascheninfektion standen Schrittmacher (OR 3,90), mehr als ein Eingriff am System (OR 3,30) und Bakteriämie über mindestens 4 Tage (OR 5,54) unabhängig mit einer CIED-Infektion in Zusammenhang [12]. Eine S.-aureus-Bakteriämie ohne anderen Fokus bei CIED-Trägern ist nach den internationalen Dokumenten eine Klasse-I-Indikation zur Extraktion [5]. Das schwedische Behandlungsprogramm lässt in bestimmten Fällen zu, das System zu belassen: klinisches Ansprechen, negative Blutkulturen an Tag 3, keine Zeichen einer Tascheninfektion oder Endokarditis, keine kürzliche Operation oder Manipulation am System und negative TEE (PET-CT mit hohem negativem prädiktivem Wert unterstützt dies), mit Kontroll-Blutkulturen nach Abschluss der Behandlung [5]. Alle CIED-Träger mit S.-aureus-Bakteriämie sind mit TEE abzuklären [5]. Nach der EHRA gilt die Extraktion generell auch bei Bakteriämie mit KNS, Cutibacterium und Candida, während bei Bakteriämie mit nicht-pseudomonalen gramnegativen Stäbchen oder Pneumokokken das System erst entfernt wird, wenn die Bakteriämie trotz adäquater Antibiotika wiederkehrt oder fortbesteht und kein anderer Fokus gefunden wird [1].

Isolierte Tascheninfektion ohne Blutkultur. Ist wie oben zu behandeln; das gesamte System wird extrahiert. Antibiotika ohne Extraktion sind mit höherer Mortalität verbunden [1].

Pilzinfektion. Bei Candida empfiehlt die EHRA die Extraktion des gesamten Systems [1].

Patient, bei dem eine Extraktion nicht möglich ist. Wie bei Prothesenendokarditis behandeln, bei Staphylokokken Rifampicin erwägen und danach in ausgewählten Fällen eine Suppressionstherapie [5].

Prävention

Antibiotikaprophylaxe. Antibiotika innerhalb von 1 Stunde vor dem Hautschnitt werden empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) [4]. Die EHRA gibt an, dass Cefazolin oder Flucloxacillin innerhalb von 1 Stunde vor dem Schnitt und Vancomycin 90 bis 120 Minuten davor gegeben werden [1]. Cefazolin ist zugelassen, wird aber in Schweden nicht vertrieben; stattdessen wird bei sauberer Implantatchirurgie oft Isoxazolylpenicillin (Cloxacillin) verwendet, und lokale Routinen bestimmen die Wahl. Siehe Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie. Die Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen ist eine eigene Frage, siehe Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen.

Erweiterte Prophylaxe brachte keinen gesicherten Nutzen. In PADIT (clusterrandomisiertes Crossover, 19 603 Patienten) wurde Cefazolin mit Cefazolin plus Vancomycin, Bacitracin in der Tasche und zwei Tagen oralem Cefalexin verglichen. Eine stationäre Aufnahme wegen Infektion innerhalb eines Jahres erfolgte bei 1,03 Prozent in der konventionellen und 0,78 Prozent in der erweiterten Gruppe (OR 0,77; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,56 bis 1,05; p = 0,10). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant [20]. Die EHRA empfiehlt keine postoperativen Antibiotika [1].

Hautdesinfektion. Chlorhexidin in Alkohol sollte gegenüber Povidon-Jod in Alkohol erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [4].

Hämatom. Klinisch bedeutsame Taschenhämatome (die eine erneute Operation erforderten, den Aufenthalt um mindestens 24 Stunden verlängerten oder eine Unterbrechung der Antikoagulation erforderten) führten innerhalb eines Jahres bei 11 Prozent zu Infektion (7 von 66) gegenüber 1,5 Prozent (9 von 593) ohne Hämatom, Hazard Ratio 7,7 (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,9 bis 20,5), und empirische Antibiotika bei Hämatom verringerten das Risiko nicht [24]. In der zugrunde liegenden Studie BRUISE CONTROL hatte die Fortführung von Warfarin die Hämatome verringert [24]. Maßnahmen gegen Hämatome sind daher Infektionsprävention: heparinisierende Überbrückungstherapie vermeiden und Thrombozytenaggregationshemmer nach Möglichkeit absetzen [1].

Antibiotikaabgebende Hülle. In WRAP-IT (6 983 Patienten mit Wechsel, Taschenrevision, Upgrade oder initialem CRT-D) senkte eine resorbierbare antibakterielle Hülle den primären Endpunkt (Infektion mit Extraktion oder Revision, langfristige Antibiotika mit Rezidiv oder Tod innerhalb von 12 Monaten) von 1,2 auf 0,7 Prozent (Hazard Ratio 0,60; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,36 bis 0,98; p = 0,04) ohne mehr Komplikationen. Schwere CIED-Infektionen während der gesamten Nachbeobachtung waren 32 gegenüber 51 (Hazard Ratio 0,63) [22]. Der absolute Unterschied beträgt etwa 0,5 Prozentpunkte, das heißt ungefähr 200 Behandelte pro verhindertem Ereignis. Die ESC 2021 gibt bei Wechsel oder Reintervention lediglich Klasse IIb (Evidenzgrad B) [4], und die EHRA empfiehlt die Hülle in Hochrisikosituationen [1].

PADIT-Score. Der Risikoscore aus PADIT beruht auf fünf Faktoren: Anzahl früherer Eingriffe, Alter, eingeschränkte Nierenfunktion, Immunsuppression und Art des Eingriffs. Die Punktzahl 0 bis 15 teilt Patienten in niedriges (0 bis 4), intermediäres (5 bis 6) und hohes (7 oder mehr) Risiko ein, mit stationärer Aufnahme wegen Infektion innerhalb eines Jahres bei 0,51, 1,42 beziehungsweise 3,41 Prozent. Der Score diskriminiert mäßig (C-Statistik 0,70) und sollte in einer anderen Kohorte validiert werden [21].

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Abbildung 3. Risiko einer stationären Aufnahme wegen CIED-Infektion innerhalb eines Jahres nach einem CIED-Eingriff, nach den Risikogruppen des PADIT-Scores (n = 19 603) und nach Taschenhämatom (BRUISE CONTROL INFECTION, n = 659). Die Studien haben unterschiedliche Populationen und sind nicht direkt vergleichbar [21,24].

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Abbildung 4. Ergebnisse zweier großer Präventionsstudien. WRAP-IT: Infektion mit Extraktion oder Revision, langfristige Antibiotika mit Rezidiv oder Tod innerhalb von 12 Monaten (statistisch signifikanter Unterschied). PADIT: stationäre Aufnahme wegen CIED-Infektion innerhalb eines Jahres, erweiterte Prophylaxe gegenüber Cefazolin allein (kein signifikanter Unterschied). Die Endpunkte unterscheiden sich [20,22].

Nachsorge und Prognose

Während oder nach der Extraktion wird eine TEE durchgeführt, um Vegetationen oder Thrombosen zu erkennen, und das Ergebnis fließt in die Behandlungsdauer ein [5]. Blutkulturen werden am Tag nach der Extraktion und nach Abschluss der Antibiotikatherapie bei Fieber abgenommen [5]. Patienten mit verbliebenem System nach S.-aureus-Bakteriämie werden mit Blutkulturen nach Abschluss der Behandlung nachverfolgt [5]. Alle Fälle von vermuteter oder gesicherter Endokarditis sollten dem schwedischen Endokarditisregister gemeldet werden [5].

Die Prognose ist ernst. Die EHRA gibt eine 30-Tage- oder Krankenhausmortalität von 5 bis 8 Prozent an und eine Langzeitmortalität, die 1,5- bis 2,4-fach über der von Patienten ohne Infektion liegt [1]. In WRAP-IT betrug die risikoadjustierte Hazard Ratio für den Tod 3,41 im ersten Jahr und 2,30 über die gesamte Nachbeobachtung. Die Lebensqualität war herabgesetzt und normalisierte sich innerhalb von 6 Monaten nicht. Die Behandlung mit Herzschrittmacher oder ICD wurde bei 36 Prozent der Patienten nach median 184 Tagen abgebrochen [23]. Die Krankenhausmortalität bei sondenassoziierter Endokarditis lag in MEDIC bei 6 bis 7 Prozent [10].

Nach der Behandlung wird der Patient darüber informiert, dass Fieber, Druckschmerz oder Schwellung an der Tasche eine sofortige Kontaktaufnahme nach sich ziehen sollen. Die Reimplantation wird mit Kardiologen und Infektiologen geplant, und die Indikation wird neu beurteilt.

Wann überweisen

• Verdacht auf CIED-Infektion: umgehender Kontakt mit einem Kardiologen mit Schrittmacherkompetenz und einem Infektiologen, Blutkulturen vor Antibiotika [5].
• Fieber ohne Fokus, S.-aureus-Bakteriämie oder wiederkehrende Bakteriämie bei Patient mit Herzschrittmacher oder ICD: akute Krankenhausbeurteilung mit TEE [5].
• Die Haut über der Tasche wird dünn, verfärbt sich, sezerniert oder legt das Aggregat frei: akute kardiologische Beurteilung.
• Geplante Extraktion: ein Zentrum mit hohem Extraktionsvolumen kontaktieren, da Komplikationen und Mortalität dort niedriger sind; thoraxchirurgische Kompetenz muss verfügbar sein [5,15].
• Schrittmacherabhängigkeit oder hohes Risiko für den plötzlichen Tod: temporäre Stimulation oder Überbrückung, zum Beispiel sondenloser Schrittmacher oder tragbare Defibrillatorweste, bereits vor der Extraktion planen [1,18].

Siehe auch Herzschrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Häufige Fragen

Kann eine Tascheninfektion allein mit Antibiotika behandelt werden?

Nein, in der Praxis nicht. Biofilm auf Fremdmaterial führt dazu, dass Antibiotika allein die Infektion selten eradizieren, und das gesamte System ist auch bei isolierter Tascheninfektion zu entfernen [1,5]. Die Ausnahme ist eine frühe oberflächliche Wundinfektion innerhalb von 30 Tagen ohne Beteiligung der Tasche, die beobachtet und oral behandelt werden kann [5].

Wie bald kann ein neuer Herzschrittmacher oder ICD implantiert werden?

Das hängt vom Verlauf ab und davon, ob der Patient das System überhaupt benötigt. Nach 72 Stunden negativer Blutkulturen nach der Extraktion und ohne Vegetationen kann ein neues System implantiert werden, bei Vegetation nach mindestens 2 Wochen, an anderer Stelle als der infizierten Tasche [1,3,5].

Hat ein Patient mit Herzschrittmacher und S.-aureus-Bakteriämie immer einen infizierten Schrittmacher?

Nein, aber ungefähr jeder Dritte: 34 bis 36 Prozent in den Mayo-Serien [11,12]. Deshalb werden alle mit TEE abgeklärt, und die Extraktion ist die Hauptregel, wenn kein anderer Fokus vorliegt [5].

Helfen Antibiotika nach der Implantation, Infektionen zu verhindern?

Nein, dafür gibt es keine Belege. In PADIT verringerte die erweiterte Prophylaxe, unter anderem mit zwei Tagen oralem Cefalexin, die Zahl der Infektionen nicht signifikant, und die EHRA rät von postoperativen Antibiotika ab [1,20].

Wann nach der Operation kann eine Infektion auftreten?

Eine Infektion kann Wochen bis viele Jahre nach dem Eingriff auftreten. In MEDIC lag die Grenze zwischen früher und später Sondenendokarditis bei 6 Monaten, und die späte Infektion konnte auf einer Bakteriämie aus anderer Quelle beruhen [5,10].

Quellen

1. Blomström-Lundqvist C et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
2. Baddour LM et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38047353
3. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
4. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram Infektiös endokardit, rev 2021. 2021.
6. Fowler VG et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
7. Sandoe JA et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother 2015. PMID: 25355810
8. Baddour LM et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010. PMID: 20048212
9. Sohail MR et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17481444
10. Greenspon AJ et al. Timing of the most recent device procedure influences the clinical outcome of lead-associated endocarditis: results of the MEDIC. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22322085
11. Uslan DZ et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol 2010. PMID: 19793360
12. Sohail MR et al. Predicting risk of endovascular device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia (PREDICT-SAB). Circ Arrhythm Electrophysiol 2015. PMID: 25504648
13. Granados U et al. Diagnostic Accuracy of 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and Implantable Cardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study. J Nucl Med 2016. PMID: 27261514
14. Dilsizian V et al. Best Practices for Imaging Cardiac Device-Related Infections and Endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2022. PMID: 34922877
15. Bongiorni MG et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017. PMID: 28369414
16. Zhou X et al. Outcomes of temporary pacing using active fixation leads and externalized permanent pacemakers in patients with cardiovascular implantable electronic device infection and pacemaker dependency. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. PMID: 34487387
17. Kawata H et al. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013. PMID: 23482613
18. Nadeem B et al. Outcomes of concurrent and delayed leadless pacemaker implantation following extraction of infected cardiovascular implantable electronic device. J Interv Card Electrophysiol 2025. PMID: 39633137
19. Knops RE et al. Device-related complications in subcutaneous versus transvenous ICD: a secondary analysis of the PRAETORIAN trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36030464
20. Krahn AD et al. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: The PADIT Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545448
21. Birnie DH et al. Risk Factors for Infections Involving Cardiac Implanted Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31806127
22. Tarakji KG et al. Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med 2019. PMID: 30883056
23. Wilkoff BL et al. Impact of Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Clinical and Economic Analysis of the WRAP-IT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020. PMID: 32281393
24. Essebag V et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26988951
25. FASS. Vancomycin Orion, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
26. FASS. Cubicin (daptomycin), pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
27. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201