Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN) bei Kindern: Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN) ist eine immunvermittelte Glomerulonephritis, die gewöhnlich 1 bis 2 Wochen nach einer Streptokokkenpharyngitis oder 3 bis 6 Wochen nach einer streptokokkenbedingten Hautinfektion beginnt. Typischerweise erkrankt das Kind mit dunklem Urin, Ödemen, Oligurie und Hypertonie. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt und durch glomeruläre Hämaturie, Proteinurie, ein vorübergehend erniedrigtes C3 sowie serologische Hinweise auf eine kürzlich durchgemachte Infektion mit A-Streptokokken gestützt. Anti-DNase B ist nach Hautinfektionen besonders wertvoll, während Antistreptolysin O häufiger nach einer Pharyngitis ansteigt [1,2].

Die meisten Kinder erholen sich unter supportiver Behandlung vollständig. Blutdruck, Flüssigkeitsbilanz, Elektrolyte, Kreatinin sowie Zeichen eines Lungenödems, einer Herzinsuffizienz oder einer hypertensiven Enzephalopathie sind umgehend zu beurteilen. Eine Volumenüberladung wird mit Natrium- und bei Bedarf Flüssigkeitsrestriktion sowie einem Schleifendiuretikum behandelt. Ein hypertensiver Notfall mit akuter Organschädigung erfordert intensivmedizinische Versorgung und eine titrierbare intravenöse Therapie. Eine Dialyse wird bei therapierefraktärem Lungenödem oder refraktärer Hypervolämie, schwerer Hyperkaliämie, metabolischer Azidose oder urämischen Komplikationen erwogen [1,3].

Bei typischem und rasch rückläufigem Verlauf ist keine Nierenbiopsie erforderlich. Eine Biopsie ist zu erwägen bei rasch ansteigendem Kreatinin, ausgeprägter oder persistierender Nierenfunktionseinschränkung, nephrotischem Syndrom, anhaltender Makrohämaturie, persistierender ausgeprägter Proteinurie oder weiterhin erniedrigtem C3 nach 6 bis 8 Wochen. Solche Befunde können auf eine Halbmondnephritis, Lupusnephritis, C3-Glomerulopathie oder eine andere glomeruläre Erkrankung hinweisen [4,5].

Blutdruck, Urinteststreifen und Nierenfunktion sind bis zur Normalisierung zu kontrollieren. C3 sollte nach 6 bis 8 Wochen kontrolliert werden. Eine persistierende Hypokomplementämie, Proteinurie, Hypertonie oder eingeschränkte Nierenfunktion rechtfertigt eine kindernephrologische Abklärung. Eine Mikrohämaturie kann dagegen über Monate und mitunter mehrere Jahre bestehen bleiben, ohne für sich allein eine ungünstige Prognose zu bedeuten [1,6].

Hintergrund und Epidemiologie

Die PSGN ist die klassische Form der akuten infektassoziierten Glomerulonephritis im Kindesalter. Sie entsteht nach einer Infektion mit nephritogenen Stämmen von A-Streptokokken, Streptococcus pyogenes. Andere Mikroorganismen können eine ähnliche akute Glomerulonephritis hervorrufen; dann sollte jedoch eher der Begriff infektassoziierte Glomerulonephritis als PSGN verwendet werden [4].

Die Erkrankung betrifft vor allem Kinder zwischen 3 und 12 Jahren und ist vor dem 3. Lebensjahr selten. Jungen erkranken etwas häufiger klinisch manifest als Mädchen. Subklinische Verläufe mit lediglich Mikrohämaturie und vorübergehendem Komplementverbrauch sind deutlich häufiger als die symptomatische Nephritis. In epidemiologischen Studien wurden subklinische Fälle auf 4- bis 19-mal häufiger geschätzt als diagnostizierte symptomatische Fälle [7].

Die globale Inzidenz ist in Ländern mit hohem Einkommen stark zurückgegangen, wahrscheinlich durch bessere Wohnverhältnisse, Hygiene, Zugang zu sauberem Wasser und die Behandlung von Streptokokkeninfektionen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ist die PSGN weiterhin eine wichtige Ursache des akuten nephritischen Syndroms und der akuten Nierenschädigung (AKI) bei Kindern. Eine häufig zitierte Schätzung beläuft sich auf etwa 470 000 klinische Fälle pro Jahr, von denen die Mehrzahl in ressourcenarmen Regionen auftritt [1].

Die Inzidenz variiert stark zwischen und innerhalb von Ländern. Im Northern Territory Australiens lag die Inzidenz bei Aborigine-Kindern unter 15 Jahren bei 124 pro 100 000 Personenjahre, verglichen mit 7,4 pro 100 000 bei anderen Kindern derselben Region [7]. Auch Studien aus Kanada zeigten eine deutliche Überrepräsentation von Kindern aus ländlichen Regionen und indigenen Bevölkerungsgruppen [8]. Beengte Wohnverhältnisse, eingeschränkter Zugang zu Wasser, eine hohe Prävalenz der Impetigo und ein verzögerter Zugang zur medizinischen Versorgung tragen wahrscheinlich dazu bei.

Die pharyngitisassoziierte PSGN tritt häufiger in der kalten Jahreszeit auf, während in warmem und feuchtem Klima die mit Hautinfektionen assoziierte Erkrankung überwiegen kann. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht konsistent, und die Erkrankung kann ganzjährig auftreten. In einer südafrikanischen Kinderkohorte hatten 55 Prozent eine vorausgegangene Hautinfektion, während in vielen europäischen und asiatischen Kollektiven die Pharyngitis überwiegt [6].

Historisch galt nur eine begrenzte Zahl von M-Protein-Typen als nephritogen. Eine systematische Übersicht identifizierte jedoch 46 verschiedene emm-Typen unter 676 PSGN-Fällen. Die Typen emm 49, emm 60 und emm 55 traten in mehreren geografischen Regionen wiederholt auf, was zeigt, dass sich die Nephritogenität nicht auf wenige Serotypen reduzieren lässt [9].

Rezidive sind selten, kommen aber vor. Die Auswertung aus dem Northern Territory identifizierte zehn Personen mit einer zweiten Episode während einer 25-jährigen Surveillance [7]. Eine durchgemachte PSGN bietet daher keinen absoluten Schutz vor einer erneuten Erkrankung.

Pathophysiologie

Die PSGN ist keine direkte bakterielle Infektion der Niere. Streptokokkenantigene und die Immunantwort des Wirts aktivieren das Komplementsystem und lösen eine exsudative, endokapilläre glomeruläre Entzündung aus. Zwei untersuchte Streptokokkenantigene sind der nephritisassoziierte Plasminrezeptor (nephritis-associated plasmin receptor, NAPlr) und das streptokokkale pyrogene Exotoxin B (SpeB). Beide können Plasmin binden und zu Entzündung und Schädigung im Glomerulus beitragen [4].

Der alternative Komplementweg spielt eine zentrale Rolle. C3 wird verbraucht, während C4 meist normal ist. Ein kleinerer Anteil der Patienten hat auch ein erniedrigtes C4, weshalb ein niedriges C4 allein eine PSGN nicht ausschließt. C3 normalisiert sich in der Regel innerhalb von 6 bis 8 Wochen, wenn die Komplementaktivierung nachlässt [1,5].

Bei Kindern mit akuter postinfektiöser Glomerulonephritis und niedrigem C3 wurden vorübergehende Autoantikörper gegen Komplementfaktor B bei 31 von 34 Kindern nachgewiesen, verglichen mit 4 von 28 Kindern mit hypokomplementämischer C3-Glomerulopathie. Die Antikörper verstärkten die Aktivität der C3-Konvertase des alternativen Wegs und verschwanden in der Rekonvaleszenz [10]. Die Analyse ist noch keine Routineuntersuchung, die Ergebnisse stützen jedoch, dass eine vorübergehende Komplementdysregulation ein wesentlicher Bestandteil der PSGN ist.

Die glomeruläre Entzündung verringert die Filtrationsfläche und die glomeruläre Filtrationsrate. Natrium- und Wasserretention führen zu intravasaler Volumenzunahme, Ödemen und Hypertonie. Die Hypertonie ist daher meist volumenabhängig und kann sich rasch bessern, sobald die Diurese wieder einsetzt.

Das histologische Standardbild umfasst:

• Diffuse endokapilläre Hyperzellularität und neutrophile Infiltration in der Lichtmikroskopie.
• Granuläre Ablagerungen vor allem von C3, häufig zusammen mit IgG, entlang der Kapillarwände und im Mesangium in der Immunfluoreszenz.
• Subepitheliale elektronendichte Ablagerungen, sogenannte Humps, in der Elektronenmikroskopie.

Die C3-Glomerulopathie kann ein sehr ähnliches klinisches und histologisches Bild hervorrufen. Der Verlauf ist daher diagnostisch entscheidend. Eine Normalisierung von C3 und eine rasche Rückbildung der Nierenfunktionseinschränkung sprechen für eine PSGN, während ein persistierend niedriges C3, eine Proteinurie oder eine aktive Nephritis den Verdacht auf eine C3-Glomerulopathie lenken [5].

Klinisches Bild

Vorausgegangene Infektion

Die Nephritis beginnt nach einer Latenzzeit:

• Gewöhnlich 1 bis 2 Wochen nach einer Pharyngitis.
• Gewöhnlich 3 bis 6 Wochen nach einer Impetigo oder einer anderen streptokokkenbedingten Hautinfektion.

Gleichzeitig bestehende Halsinfektion und Nephritis sprechen weniger stark für eine PSGN und sollten an eine IgA-Nephropathie denken lassen, bei der die Makrohämaturie häufig gleichzeitig mit oder innerhalb weniger Tage nach dem Atemwegsinfekt auftritt.

Die vorausgegangene Infektion kann mild verlaufen oder übersehen worden sein. Eine fehlende Anamnese einer Hals- oder Hautinfektion schließt eine PSGN daher nicht aus.

Akutes nephritisches Syndrom

Das typische klinische Bild umfasst:

• Tee- oder colafarbenen Urin infolge glomerulärer Hämaturie.
• Periorbitale Ödeme, oft morgens am deutlichsten.
• Periphere Ödeme und Gewichtszunahme.
• Oligurie.
• Hypertonie.
• Mäßige Proteinurie.
• Müdigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen oder Bauchschmerzen.
• Erhöhtes Kreatinin und erhöhten Harnstoff in unterschiedlichem Ausmaß.

Der Urin ist in der Regel gleichmäßig dunkel und ohne Koagel. Hellroter Urin, Koagel und Miktionsschmerzen sprechen eher für eine Blutung aus den ableitenden Harnwegen. Eine glomeruläre Hämaturie wird durch dysmorphe Erythrozyten und Erythrozytenzylinder im Urinsediment gestützt [11].

Die Proteinurie ist in der Regel subnephrotisch, kann aber ausgeprägt sein. Eine nephrotische Proteinurie ist bei Kindern definiert als Urin-Protein/Kreatinin-Quotient von mindestens 200 mg/mmol, entsprechend mindestens 2 mg/mg, oder mindestens 3+ im Urinteststreifen. Ein nephrotisches Syndrom setzt zusätzlich eine Hypoalbuminämie und klinische Ödeme voraus [11]. In einigen Kohorten tritt eine nephrotische Proteinurie in der Akutphase bei einem beträchtlichen Anteil auf, ein vollständiges nephrotisches Syndrom ist jedoch seltener.

In einer prospektiven Studie mit 44 Kindern war eine Proteinurie von mindestens 2+ deutlich mit einem Kreatinin über 100 Mikromol/l assoziiert. Unter zehn biopsierten Kindern mit einer solchen persistierenden Proteinurie und Kreatininerhöhung wiesen sechs Kinder Halbmondbildungen unterschiedlichen Ausmaßes auf [12]. Eine ausgeprägte Proteinurie darf daher nicht als unspezifischer Bestandteil der akuten Nephritis abgetan werden.

Schwere Manifestationen

Die wichtigsten akuten Komplikationen werden durch Volumenüberladung, Hypertonie oder schwere glomeruläre Entzündung verursacht:

• Hypertensive Enzephalopathie mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehstörungen, Bewusstseinsstörung oder Krampfanfällen.
• Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES).
• Lungenödem und hypoxämisches respiratorisches Versagen.
• Herzinsuffizienz.
• Schwere akute Nierenschädigung mit Hyperkaliämie, Azidose oder Urämie.
• Rasch progrediente Glomerulonephritis.
• Nephrotisches Syndrom.

In einer südafrikanischen Kohorte hatten 10 Prozent hypertensive Krampfanfälle, und 8 Prozent benötigten eine Intensivbehandlung [6]. In einer Kohorte mit 153 Kindern entwickelten 19 Kinder (12,4 Prozent) eine rasch progrediente Glomerulonephritis. Niedriges C3, niedriges Albumin, höhere Entzündungsmarker und eine nephrotische Proteinurie waren in dieser Gruppe häufiger [13]. Häufigkeiten aus Kliniken der Maximalversorgung überschätzen das Risiko bei nicht selektierten Kindern wahrscheinlich.

Seltene gleichzeitige immunologische Manifestationen nach einer Streptokokkeninfektion umfassen akutes rheumatisches Fieber, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, IgA-Vaskulitis, reaktive Arthritis und Uveitis. Eine systematische Übersicht fand nur 52 berichtete Patienten, was unterstreicht, dass diese Kombinationen selten sind [14].

Abklärung und Diagnostik

Akutbeurteilung

Die Abklärung muss zunächst Zustände identifizieren, die eine sofortige Behandlung erfordern.

1. Atemweg, Atmung und Kreislauf beurteilen.
2. Den Blutdruck mit der richtigen Manschettengröße messen und abweichende oszillometrische Werte auskultatorisch bestätigen.
3. Bewusstseinslage, Kopfschmerzen, Sehstörungen und Krampfanfälle beurteilen.
4. Nach Rasselgeräuschen, Hypoxämie, Galopprhythmus, Halsvenenstauung und Hepatomegalie suchen.
5. Ödeme und aktuelles Körpergewicht dokumentieren.
6. Die Urinausscheidung messen und verfolgen.
7. Nach Medikamenten fragen, insbesondere NSAR, ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern und anderen potenziell nephrotoxischen Präparaten.

Bei Kindern unter 13 Jahren wird die Hypertonie anhand von Alter, Geschlecht und Körpergröße definiert. Ein einzelner hoher Wert in einer Akutsituation ist zu kontrollieren, die Behandlung einer vermuteten hypertensiven Organschädigung darf jedoch nicht durch das Abwarten wiederholter ambulanter Messungen verzögert werden.

Basislabordiagnostik

Initial werden folgende Untersuchungen empfohlen:

• Urinteststreifen auf Blut, Protein, Leukozyten und Nitrit.
• Urinsediment mit Beurteilung dysmorpher Erythrozyten und Zylinder.
• Urin-Protein/Kreatinin-Quotient, möglichst im ersten Morgenurin, wenn die Situation es zulässt.
• Blutbild einschließlich Thrombozyten.
• Kreatinin, Harnstoff und berechnete eGFR.
• Natrium, Kalium, Chlorid und Bikarbonat.
• Albumin.
• C3 und C4.
• CRP.
• Antistreptolysin O (ASO).
• Anti-DNase B.
• Rachenabstrich mit Kultur oder Schnelltest bei bestehender Pharyngitis.
• Kultur aus einer aktiven oder infizierten Hautläsion, sofern möglich.

Die Blutreaktion des Urinteststreifens muss mit der Mikroskopie in Beziehung gesetzt werden. Eine positive Blutreaktion ohne Erythrozyten kann auf einer Hämoglobinurie oder Myoglobinurie beruhen. Erythrozytenzylinder stützen eine Glomerulonephritis stark, ihr Fehlen schließt die Diagnose jedoch nicht aus [11].

Das Serumkreatinin ist, sofern vorhanden, mit früheren Werten zu vergleichen. Eine akute Nierenschädigung nach KDIGO liegt bei einem der folgenden Kriterien vor:

• Kreatininanstieg um mindestens 26,5 Mikromol/l innerhalb von 48 Stunden.
• Kreatinin mindestens das 1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von 7 Tagen.
• Urinausscheidung unter 0,5 ml/kg/Stunde über mindestens 6 Stunden.

Kreatinin ist ein verzögerter Marker und wird von Alter und Muskelmasse beeinflusst. Der Verlauf, die Urinausscheidung und die klinische Flüssigkeitsbilanz sind wichtiger als ein isolierter Wert [3].

Bestätigung einer kürzlichen Streptokokkeninfektion

Ein positiver Rachenabstrich bei Beginn der Nephritis beweist nicht, dass die Streptokokken die Nierenerkrankung verursacht haben, da ein asymptomatisches Trägertum vorkommt. Umgekehrt ist die Kultur bei Beginn der Nephritis häufig negativ, weil die Infektion bereits abgeheilt ist.

ASO steigt vor allem nach einer Pharyngitis an und kann nach einer Impetigo normal sein. Anti-DNase B ist nach Hautinfektionen sensitiver und ergänzt ASO. In der südafrikanischen Kohorte war Anti-DNase B bei allen 94 getesteten Kindern erhöht, ASO dagegen bei 85 Prozent [6]. In anderen Populationen ist die Sensitivität geringer. Die Serologie ist daher zusammen mit Anamnese, Klinik und Komplement zu interpretieren.

Ein einzelner erhöhter Antikörperwert belegt einen kürzlichen immunologischen Kontakt, datiert die Infektion jedoch nicht exakt. Es sind die altersadaptierten Referenzbereiche des Labors zu verwenden.

Komplement

Ein erniedrigtes C3 bei normalem oder nur leicht erniedrigtem C4 ist typisch. C3 ist in vielen klinischen Serien bei etwa 80 bis 95 Prozent erniedrigt, ein normales C3 schließt eine PSGN jedoch nicht aus [1,6].

C3 ist nach 6 bis 8 Wochen erneut zu kontrollieren. Eine Normalisierung ist eine wichtige retrospektive Stütze der Diagnose. Ein weiterhin niedriges C3 rechtfertigt eine Neubewertung und eine kindernephrologische Beurteilung, insbesondere hinsichtlich C3-Glomerulopathie, membranoproliferativer Glomerulonephritis und Lupusnephritis [5,12].

Bildgebung

Eine Nierensonographie ist bei unkomplizierter, typischer PSGN nicht routinemäßig erforderlich. Die Untersuchung ist angezeigt bei:

• Ausgeprägter oder protrahierter akuter Nierenschädigung.
• Verdacht auf Abflusshindernis.
• Auffälligem abdominellem Untersuchungsbefund.
• Bekannter Fehlbildung der Nieren oder Harnwege.
• Unsicherer Diagnose.
• Geplanter Nierenbiopsie.

Die Befunde bei PSGN sind unspezifisch und können normal große oder vergrößerte Nieren mit erhöhter Parenchymechogenität umfassen. Ein normaler Ultraschallbefund schließt eine Glomerulonephritis nicht aus [3].

Röntgen-Thorax, Lungenultraschall oder Echokardiographie können bei respiratorischer Beeinträchtigung oder Verdacht auf Herzinsuffizienz indiziert sein. CT oder MRT des Gehirns werden bei fokal-neurologischen Ausfällen, anhaltender Bewusstseinsstörung oder Verdacht auf PRES eingesetzt.

Diagnostische Gesamtbeurteilung

Es gibt keinen einzelnen diagnostischen Test. Eine klinisch belastbare Diagnose beruht auf folgender Kombination:

Wann ist eine Nierenbiopsie zu erwägen?

Eine Biopsie ist nicht allein zur Bestätigung einer typischen PSGN indiziert. Kontaktieren Sie die Kindernephrologie und erwägen Sie eine Biopsie bei:

• Rasch ansteigendem Kreatinin oder rasch abfallender eGFR.
• Oligurie oder Anurie, die sich nicht zurückbildet.
• Dialysepflichtiger akuter Nierenschädigung.
• Verdacht auf rasch progrediente Glomerulonephritis.
• Nephrotischem Syndrom.
• Anhaltender Makrohämaturie über etwa 4 Wochen hinaus.
• Ausgeprägter Proteinurie, die nach 2 bis 4 Wochen persistiert oder zunimmt.
• Persistierender Nierenfunktionseinschränkung nach Normalisierung der Flüssigkeitsbilanz.
• Nach 6 bis 8 Wochen weiterhin niedrigem C3.
• Systemischen Befunden oder Serologie, die für Lupus, Vaskulitis oder eine andere Diagnose sprechen.
• Atypischem histologischem oder klinischem Verlauf.

In einer Studie mit 100 Kindern wurden 11 biopsiert. Sieben davon hatten Halbmondbildungen in mindestens der Hälfte der Glomeruli, und fünf entwickelten ein bleibendes Nierenversagen [6]. Biopsiekohorten sind stark selektiert, zeigen aber, warum ein atypischer Verlauf eine rasche Diagnostik erfordert.

flowchart TD
A["Kind mit Hämaturie,<br>Ödemen oder Oligurie"] --> B["Blutdruck, Gewicht,<br>Urinausscheidung und Sättigung messen"]
B --> C["Urinsediment, Protein/Kreatinin,<br>Kreatinin, Elektrolyte, C3 und C4"]
C --> D["Zeichen von Lungenödem,<br>Enzephalopathie oder schwerer AKI"]
D -->|"Ja"| E["Akute stationäre Aufnahme,<br>Kindernephrologie und Intensivstation"]
D -->|"Nein"| F["ASO, Anti-DNase B<br>und Infektanamnese"]
F --> G["Typische PSGN und<br>stabiler Verlauf"]
G -->|"Ja"| H["Supportive Behandlung<br>und geplante Nachsorge"]
G -->|"Nein"| I["Erweiterte immunologische Abklärung<br>und Nierenbiopsie erwägen"]
H --> J["C3-Kontrolle nach<br>6 bis 8 Wochen"]
J --> K["Persistierend niedriges C3,<br>Proteinurie oder Nierenbeteiligung"]
K -->|"Ja"| I
K -->|"Nein"| L["Weitere Kontrollen bis zur<br>Normalisierung von Blutdruck und Urin"]

Differenzialdiagnosen

IgA-Nephropathie und PSGN lassen sich oft am besten anhand des zeitlichen Zusammenhangs mit der Infektion und des Komplementverlaufs unterscheiden. Eine Streptokokkeninfektion kann beide Erkrankungen auslösen. Eine positive ASO-Serologie beweist daher keine PSGN.

Thrombozytopenie und Hämolyse müssen zu einer zügigen Abklärung auf ein hämolytisch-urämisches Syndrom oder eine andere thrombotische Mikroangiopathie führen. PSGN und atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom können in seltenen Fällen gleichzeitig auftreten.

Bei niedrigem C3 und C4 ist insbesondere an eine Lupusnephritis zu denken. ANA und Anti-dsDNA sind anzufordern, und Blutbild, Haut, Gelenke und übrige Organsysteme sind zu beurteilen. ANCA und Anti-GBM-Antikörper sind bei rasch progredientem Verlauf indiziert, insbesondere bei pulmonalen Manifestationen.

Behandlung

Versorgungsebene

Kinder mit leichter Erkrankung, normalem oder nur leicht erhöhtem Kreatinin, stabiler Urinausscheidung, mäßig erhöhtem Blutdruck und verlässlicher Nachsorge können nach pädiatrischer Beurteilung mitunter ambulant behandelt werden.

Eine stationäre Aufnahme wird bei einem der folgenden Befunde empfohlen:

• Symptomatische oder ausgeprägte Hypertonie.
• Oligurie oder Anurie.
• Ansteigendes Kreatinin.
• Hyperkaliämie oder metabolische Azidose.
• Generalisierte Ödeme oder rasche Gewichtszunahme.
• Dyspnoe, Hypoxämie oder Lungenödem.
• Neurologische Symptome.
• Nephrotisches Syndrom.
• Unsichere Diagnose oder fehlende Möglichkeit engmaschiger Nachsorge.

Überwachung

Im Krankenhaus werden kontrolliert:

• Blutdruck, initial mehrmals täglich.
• Flüssigkeitszufuhr und Urinausscheidung.
• Tägliches Körpergewicht.
• Klinische Zeichen von Lungenödem und Herzinsuffizienz.
• Kreatinin, Natrium, Kalium und Bikarbonat, mit einer dem Schweregrad angepassten Kontrollfrequenz.
• Proteinurie und Hämaturie in größeren Abständen, da sich diese während des stationären Aufenthalts nicht normalisieren müssen.

NSAR und andere nephrotoxische Arzneimittel sind zu vermeiden. Arzneimitteldosen sind an die Nierenfunktion anzupassen. ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker sollten in der oligurischen Phase oder bei ansteigendem Kreatinin und Hyperkaliämie in der Regel vermieden werden.

Natrium und Flüssigkeit

Die Natriumrestriktion ist eine zentrale Maßnahme bei Ödemen und Hypertonie. Bei ausgeprägter Volumenüberladung wurde eine Natriumzufuhr von etwa 1 bis 2 mmol/kg pro Tag vorgeschlagen [1]. In der Praxis bedeutet dies, dass zusätzliches Salz und natriumreiche Lebensmittel gemieden werden und bei Bedarf die Diätassistenz des Krankenhauses hinzugezogen wird.

Eine Flüssigkeitsrestriktion ist bei einem normovolämischen Kind mit guter Diurese nicht routinemäßig erforderlich. Bei Oligurie, generalisierten Ödemen, Hyponatriämie oder Lungenödem wird die Flüssigkeit individuell anhand der Urinausscheidung, der geschätzten extrarenalen Verluste und der angestrebten negativen Bilanz begrenzt. Flüssigkeitsboli sind bei klinischer Hypervolämie kontraindiziert.

Diuretika und antihypertensive Therapie

Ein Schleifendiuretikum ist die Therapie der ersten Wahl bei volumenabhängiger Hypertonie und Ödemen. Furosemid 1 mg/kg intravenös ist eine angemessene Initialdosis. Bei unzureichendem Ansprechen und persistierender Hypervolämie kann eine Dosissteigerung unter Kontrolle von Urinausscheidung, Elektrolyten und Kreislauf erforderlich sein. Dosen bis 5 mg/kg wurden bei akuter Nierenschädigung eingesetzt, hohe oder wiederholte Dosen sind jedoch von erfahrenen Pädiatern oder Kindernephrologen zu steuern [15].

Bleibt der Blutdruck nach Diuretika und Natriumrestriktion erhöht, kann ein langwirksamer Calciumantagonist, in der Regel Amlodipin, eingesetzt werden. Auswahl und Dosis sollten dem lokalen pädiatrischen Protokoll folgen. Kurzwirksames Nifedipin sollte vermieden werden, da die Blutdruckabfälle rasch und schwer vorhersehbar sein können [16].

Ein hypertensiver Notfall mit akuter Organschädigung liegt bei schwerer Hypertonie zusammen mit beispielsweise Enzephalopathie, Krampfanfällen, Sehstörungen, Herzinsuffizienz oder Lungenödem vor. Das Kind ist intensivmedizinisch mit kontinuierlicher Überwachung und titrierbarer intravenöser Therapie zu versorgen. Labetalol oder Nicardipin sind übliche Mittel der ersten Wahl. Der Blutdruck ist schrittweise zu senken. Ein praktisches Ziel ist, etwa 25 Prozent der geplanten Gesamtsenkung in den ersten 6 bis 8 Stunden umzusetzen und anschließend den Zielwert schrittweise über 24 bis 72 Stunden zu erreichen [15,16].

Die Dosierungen in der Tabelle beziehen sich auf die akute Krankenhausbehandlung und sind an lokale intensivmedizinische Standards, Nierenfunktion und Hämodynamik anzupassen. Die wissenschaftliche Evidenz für Antihypertensiva bei pädiatrischen hypertensiven Krisen beruht überwiegend auf kleineren Beobachtungsstudien [16].

Antibiotika

Antibiotika beeinflussen den Verlauf der bereits etablierten Glomerulonephritis nicht. Ziel ist vielmehr, verbliebene A-Streptokokken zu eradizieren und die Weiterverbreitung zu verringern, wenn eine aktive oder kürzlich unbehandelte Streptokokkeninfektion vorliegt.

Bei positivem Rachenabstrich, klinisch bestehender Streptokokkenpharyngitis oder infizierter Hautläsion werden Antibiotika gemäß den aktuellen schwedischen Empfehlungen für die jeweilige Infektion gegeben. Penicillin ist das Mittel der ersten Wahl bei empfindlicher A-Streptokokkeninfektion. Die schwedische Dosierung und Behandlungsdauer sind einzuhalten, da sich internationale Leitlinien und Darreichungsformen unterscheiden.

Es gibt keine gesicherte Evidenz dafür, dass die antibiotische Behandlung einer Halsinfektion eine PSGN verhindert. Ein Cochrane-Review fand eine Tendenz zu einem geringeren Risiko, jedoch zu wenige Glomerulonephritisfälle für eine sichere Schlussfolgerung [17]. Ist eine antibiotische Therapie bei nachgewiesener Streptokokkenpharyngitis indiziert, haben sich andere Antibiotikaklassen zur Verhütung schwerer Spätkomplikationen nicht als eindeutig überlegen gegenüber Penicillin erwiesen [18].

Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe nach durchgemachter PSGN wird nicht empfohlen. Das Vorgehen bei Familienangehörigen und bei etwaigen Ausbrüchen sollte in Abstimmung mit Infektiologie und Infektionsschutz erfolgen.

Dialyse

Bei schwerer akuter Nierenschädigung ist frühzeitig die Kindernephrologie zu kontaktieren. Eine Nierenersatztherapie ist indiziert bei:

• Lungenödem oder relevanter Hypervolämie, die nicht auf Diuretika ansprechen.
• Schwerer oder rezidivierender Hyperkaliämie trotz medikamentöser Behandlung.
• Ausgeprägter metabolischer Azidose, die nicht anderweitig korrigierbar ist.
• Urämischer Enzephalopathie, Perikarditis oder klinisch relevanter urämischer Blutung.
• Oligurie oder Anurie, wenn notwendige Flüssigkeit, Ernährung oder Arzneimittel nicht sicher verabreicht werden können.
• Progredienter symptomatischer Azotämie.

Die Entscheidung ist auf Grundlage des Gesamtbildes und nicht anhand eines einzelnen Kreatinin- oder Harnstoffwerts zu treffen. Peritonealdialyse, intermittierende Hämodialyse und kontinuierliche Nierenersatztherapie sind mögliche Optionen. Die Wahl richtet sich nach Körpergröße des Kindes, Hämodynamik, Gefäßzugang, lokaler Expertise und verfügbarer Ausstattung [3].

Immunmodulierende Behandlung

Kortikosteroide oder andere Immunsuppressiva sollen bei unkomplizierter PSGN nicht gegeben werden. Die Evidenz für die Behandlung einer PSGN mit Halbmondbildung ist schwach und beruht überwiegend auf kleinen retrospektiven Serien. Eine frühere Auswertung randomisierter und vergleichender Studien fand keinen gesicherten langfristigen Nutzen einer kombinierten Immunsuppression gegenüber supportiver Behandlung [19].

Bei rasch progredienter Glomerulonephritis ist, wenn möglich, zügig eine Nierenbiopsie durchzuführen. Zeigt die Biopsie ausgedehnte aktive Halbmondbildungen, kann durch die Kindernephrologie ein hochdosiertes Kortikosteroid, mitunter zusammen mit weiterer Immunsuppression, erwogen werden. Gleichzeitig müssen ANCA-Vaskulitis, Anti-GBM-Erkrankung, Lupusnephritis und C3-Glomerulopathie ausgeschlossen werden, da diese Diagnosen andere Behandlungsstrategien erfordern.

Nachsorge und Prognose

Früher Verlauf

Sobald die Diurese wieder einsetzt, bessern sich Ödeme und Hypertonie in der Regel innerhalb von Tagen. Das Kreatinin normalisiert sich bei unkompliziertem Verlauf häufig innerhalb von 1 bis 3 Wochen. Die Makrohämaturie verschwindet meist innerhalb von Tagen bis einigen Wochen.

Vor der Entlassung sollte das Kind Folgendes aufweisen:

• Stabile oder gebesserte Nierenfunktion.
• Ausreichende Urinausscheidung.
• Rückläufige Ödeme.
• Kontrollierten Blutdruck mit einem klaren Plan für eine etwaige Medikation.
• Stabiles Kalium und stabilen Säure-Basen-Status.
• Geplante klinische und laborchemische Nachsorge.

Die Familie soll sich bei abnehmender Urinausscheidung, zunehmenden Ödemen, Atembeschwerden, starken Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehstörungen, Somnolenz oder Krampfanfällen umgehend in der Notaufnahme vorstellen.

Kontrollschema

Ein praktisches Nachsorgeschema ist:

Eine Mikrohämaturie kann trotz klinischer Genesung und normaler Nierenfunktion bestehen bleiben. Eine isolierte, rückläufige Mikrohämaturie erfordert in der Regel Beobachtung, keine Biopsie. Eine persistierende Proteinurie, insbesondere eine zunehmende oder nephrotische Proteinurie, ist dagegen aktiv abzuklären.

Ein C3, das sich nach 6 bis 8 Wochen nicht normalisiert hat, ist ein deutliches Warnsignal. Das Kind ist dann insbesondere auf C3-Glomerulopathie und Lupusnephritis weiter abzuklären. In einigen älteren Serien normalisierte sich C3 erst innerhalb von 12 Wochen, der Kontakt zur Fachdisziplin darf jedoch nicht bis dahin aufgeschoben werden, wenn gleichzeitig die klinische Nephritis fortbesteht [1].

Prognose

Die Prognose ist bei Kindern mit typischer PSGN sehr gut. Weniger als 1 Prozent in Niedrigrisikopopulationen entwickeln eine terminale Niereninsuffizienz, während 5 bis 20 Prozent im Verlauf persistierende geringgradige Urinauffälligkeiten aufweisen können. Eine persistierende Hypertonie wird bei etwa 3 bis 6 Prozent berichtet [1].

Risikomarker für einen schwereren Verlauf sind:

• Ausgeprägte Nierenfunktionseinschränkung bei Erkrankungsbeginn.
• Oligurie oder Anurie.
• Dialysepflicht.
• Nephrotisches Syndrom oder persistierende ausgeprägte Proteinurie.
• Rascher Kreatininanstieg.
• Ausgedehnte Halbmondbildung.
• Persistierend niedriges C3.
• Zugrunde liegende Nierenerkrankung oder Nierenfehlbildung.

In einer äthiopischen Krankenhauskohorte war ein Kreatinin von mindestens 1,3 mg/dl mit einer 5,5-fach höheren Odds für ein ungünstiges Kurzzeitergebnis assoziiert. Die Ergebnisse sind unter Berücksichtigung des retrospektiven Designs und großer Unterschiede im Zugang zur Versorgung zu interpretieren [20]. In einer sudanesischen Kohorte der Maximalversorgung benötigten 29 Prozent eine Dialyse, und 15 Prozent der zur Nachsorge wiedervorgestellten Kinder hatten nach 1 bis 5 Jahren eine chronische Nierenerkrankung entwickelt, was verdeutlicht, dass die Prognose in stark selektierten und spät diagnostizierten Populationen schlechter ist [21].

Kinder mit mittelschwerer oder schwerer akuter Nierenschädigung sollten im Hinblick auf das langfristige Risiko für Hypertonie, Albuminurie und chronische Nierenerkrankung beurteilt werden, auch wenn sich das Kreatinin normalisiert. Nach einer AKI wird eine strukturierte Beurteilung etwa 3 Monate nach Erkrankungsbeginn empfohlen, und Risikopatienten sollten mindestens jährlich kontrolliert werden [3].

Quellen

1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World Journal of Nephrology 2022. PMID: 36187464
2. Dhakal AK, Shrestha D, KC D et al. A narrative review of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Nepali children. BMC Nephrology 2025. PMID: 40119285
3. Kopač M. Acute Kidney Injury in Children: Classification, Recognition and Treatment Principles. Children 2024. PMID: 39594883
4. Balasubramanian R, Marks SD. Post-infectious glomerulonephritis. Paediatrics and International Child Health 2017. PMID: 28891413
5. Wada Y, Kamata M, Miyasaka R et al. Clinico-Pathogenic Similarities and Differences between Infection-Related Glomerulonephritis and C3 Glomerulopathy. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37176142
6. Abugrain K, McCulloch MI, Muloiwa R et al. A 6-year review of acute post-streptococcal glomerulonephritis at a public children’s hospital in Cape Town, South Africa. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 38170231
7. Chaturvedi S, Boyd R, Krause V. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in the Northern Territory of Australia: A Review of Data from 2009 to 2016 and Comparison with the Literature. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 30398135
8. Thorgrimson J, Kwong JC, Dalcin D. Incidence of poststreptococcal glomerulonephritis in northwestern Ontario. Canadian Family Physician 2022. PMID: 35701209
9. Worthing KA, Lacey JA, Price DJ et al. Systematic Review of Group A Streptococcal emm Types Associated with Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 30915958
10. Chauvet S, Berthaud R, Devriese M et al. Anti-Factor B Antibodies and Acute Postinfectious GN in Children. Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 32034108
11. Horváth O, Szabó AJ, Reusz GS. How to define and assess the clinically significant causes of hematuria in childhood. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36260163
12. Ranawaka R, Dayasiri K, Sandakelum U et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: Association between proteinuria levels and renal outcomes. World Journal of Clinical Pediatrics 2025. PMID: 40059899
13. Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK et al. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36929388
14. Bertola EA, Simonetti GD, Del Giorno R et al. Extrarenal Immune-Mediated Disorders Linked with Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis: a Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2019. PMID: 31392657
15. Raina R, Mahajan Z, Sharma A et al. Hypertensive Crisis in Pediatric Patients: An Overview. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33194923
16. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integrated Blood Pressure Control 2016. PMID: 27051314
17. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24190439
18. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
19. Zaffanello M, Cataldi L, Franchini M et al. Evidence-based treatment limitations prevent any therapeutic recommendation for acute poststreptococcal glomerulonephritis in children. Medical Science Monitor 2010. PMID: 20357732
20. Mengstie LA, Tesfa T, Addisu S et al. Treatment outcome of post-streptococcal acute glomerulonephritis and its associated factors among children less than 15 years at the referral hospital of East Amhara, Ethiopia. BMC Research Notes 2024. PMID: 39420414
21. Ali el-TM, Babikir AM, El-Assad S et al. Prognosis of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Sudanese children. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2014. PMID: 25366505