Ernährung als Risikofaktor für Typ-2-Diabetes und Adipositas

Zusammenfassung

Ernährung und das Risiko für Typ-2-Diabetes und Adipositas sollten auf zwei Ebenen betrachtet werden. Einzelne Lebensmittel werden in prospektiven Kohortenstudien bewertet, während sich die Interventionsevidenz auf Programme bezieht, die Ernährung, Gewichtsabnahme und körperliche Aktivität kombinieren.

• Zusammengefasste Beobachtungsevidenz (53 Metaanalysen, 7 von 153 Zusammenhängen mit hoher Qualität): Vollkorn (Risikoverhältnis 0,87 pro 30 g/Tag) und Getreideballaststoffe (0,75 pro 10 g/Tag) senken das Risiko, während rotes Fleisch (1,17 pro 100 g/Tag), verarbeitetes Fleisch (1,37 pro 50 g/Tag), Bacon (2,07 pro zwei Scheiben/Tag) und zuckergesüßte Getränke (1,26 pro Portion/Tag) es erhöhen [1].
• Zuckergesüßte Getränke sind sowohl für das Diabetesrisiko (18 Prozent höhere Inzidenz pro Portion und Tag) als auch für die Gewichtszunahme in randomisierten Studien belegt (+0,83 kg bei Zusatz, -0,49 kg bei Weglassen) [2, 3].
• Ultraverarbeitete Lebensmittel (UPF) führten in einer stationären Studie zu einer um 508 kcal/Tag höheren Aufnahme und zu einer Gewichtszunahme von 0,9 kg innerhalb von zwei Wochen [4]. In einer achtwöchigen Studie, die den britischen Ernährungsempfehlungen folgte, betrug der Unterschied in der Gewichtsabnahme 1,0 Prozentpunkte [5]. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) hält Nova (eine Klassifikation von Lebensmitteln nach dem Grad der industriellen Verarbeitung) für zu grob für Produktempfehlungen [6].
• Mittelmeerdiät geht mit einer niedrigeren Inzidenz einher (Risikoverhältnis 0,92 pro 2 Punkte; mäßige Vertrauenswürdigkeit) [7].
• Lebensstilprogramme bei gestörter Glukosetoleranz senkten die Inzidenz um etwa die Hälfte (Risikoverhältnis 0,53, sieben randomisierte Studien), mit nachlassender, aber über 13-15 Jahre fortbestehender Wirkung [8, 9, 10].
• Ernährungstherapie bei manifestem Diabetes ist ein anderes Evidenzfeld: SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, die schwedische Behörde für die Bewertung medizinischer und sozialer Maßnahmen) bewertet die Vertrauenswürdigkeit für die meisten Kostformen als sehr niedrig, und eine Gewichtsbehandlung verringerte in Look AHEAD die kardiovaskulären Ereignisse nicht [11, 12].

Robusteste Empfehlungen: zuckergesüßte Getränke reduzieren, Wurstwaren und rotes Fleisch reduzieren, Vollkorn und Ballaststoffe steigern und Personen mit gestörter Glukosetoleranz ein Programm mit Gewichtsabnahme (das Ziel im Diabetes Prevention Program, DPP, lag bei mindestens 7 Prozent) und Aktivität anbieten. Die nationalen Leitlinien der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) empfehlen beratende oder qualifizierte beratende Gespräche bei ungesunden Ernährungsgewohnheiten [39].

Hintergrund: Was Ernährung erklären kann und was nicht

Zwei Fragen, die oft vermischt werden

Die Frage „Verursacht Lebensmittel X Typ-2-Diabetes?" wird mit prospektiven Kohortenstudien beantwortet, in denen die Aufnahme per Fragebogen erfasst und der Diabetes über Jahre nachverfolgt wird. Die Frage „Beugt eine Ernährungsumstellung Diabetes vor?" lässt sich nur mit randomisierten Studien beantworten, und die vorliegenden Studien haben mit wenigen Ausnahmen ein Paket aus Ernährung, Bewegung und Unterstützung randomisiert und kein einzelnes Lebensmittel. Ein drittes Feld ist die Ernährungstherapie bei Personen, die bereits Diabetes haben, wobei die Endpunkte HbA1c, Gewicht, Medikamentenbedarf und Remission sind und nicht die Inzidenz (siehe Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes).

Der Platz der Ernährung unter den Risikofaktoren

Typ-2-Diabetes entsteht, wenn Insulinresistenz auf eine unzureichende Betazellfunktion trifft. Der Beitrag der Ernährung verläuft zum einen über Energiebilanz und Fettgewebe (siehe Adipositas, Pathophysiologie und Regulation der Energiebilanz und Biologie des Fettgewebes), zum anderen über Effekte, die sich nicht durch das Gewicht erklären. Letzteres zeigt sich daran, dass der Zusammenhang für zuckergesüßte Getränke nach Adjustierung für die Adipositas bestehen blieb (Risikoerhöhung um 18 Prozent pro Portion vor und 13 Prozent nach Adjustierung), während der Zusammenhang für künstlich gesüßte Getränke fast verschwand (25 bzw. 8 Prozent) [2]. Die Interpretation lautet, dass ein Teil der Wirkung der Ernährung über das Gewicht verläuft und ein Teil nicht, dass aber die Adjustierung für den BMI ein stumpfes Mittel zur Unterscheidung ist, da der BMI sowohl ein Mediator als auch ein Confounder sein kann.

Die Ernährung wirkt außerdem mit den übrigen Lebensgewohnheiten zusammen. In einer Metaanalyse von 30 Kohortenvergleichen (1 693 753 Personen, 75 669 Diabetesfälle) war die Kombination aus Normalgewicht, gesunder Ernährung, regelmäßiger Bewegung, Rauchfreiheit und leichtem Alkoholkonsum zwischen höchster und niedrigster Adhärenz mit einem um 80 Prozent niedrigeren Risiko verbunden (Risikoverhältnis 0,20; 95-%-KI 0,17-0,23) [21]. Dies zeigt die Obergrenze dessen, was ein ganzheitlicher Ansatz leisten kann, sagt aber nichts darüber aus, welcher Anteil davon auf die Ernährung entfällt.

Bevölkerungsebene gegenüber Individualebene

Rose beschrieb bereits 1981, dass eine auf die gesamte Bevölkerung gerichtete Strategie mehr Fälle verhindern kann als eine auf Hochrisikopersonen gerichtete, selbst wenn das Risiko pro Person gering ist [22]. Dies ist die Logik, die Ernährungsempfehlungen und Abgabenpolitik trägt. Die GBD-Analyse (Global Burden of Disease) für 2017 schätzte, dass weltweit 11 Millionen Todesfälle und 255 Millionen DALY (behinderungsadjustierte Lebensjahre) auf Ernährungsfaktoren zurückzuführen waren, mit hoher Natriumaufnahme, niedriger Vollkornaufnahme und niedriger Obstaufnahme als führenden Risikofaktoren [19]. Die Zahlen gelten für nichtübertragbare Krankheiten insgesamt und nicht speziell für Diabetes.

Einzelne Ernährungsfaktoren und Diabetesrisiko

Zusammengefasste Evidenz

Neuenschwander und Mitarbeiter stellten 53 Metaanalysen prospektiver Studien (153 adjustierte Risikoverhältnisse) zusammen und bewerteten die Evidenz mit NutriGrade (einem System zur Bewertung der Evidenz in der Ernährungsforschung). Nur 5 Prozent (7 von 153) wurden als Evidenz von hoher Qualität eingestuft, 22 Prozent als mäßig, 60 Prozent als niedrig und 14 Prozent als sehr niedrig [1]. Die methodische Qualität der Metaanalysen war meist hoch, die Studien waren jedoch wenige oder heterogen.

Quelle: [1]. Die Tabelle fasst die Version der Evidenz zusammen, die 2018 galt; neuere Daten zu Mittelmeerdiät und Fleisch werden unten dargestellt.

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Abbildung: Adjustierte Risikoverhältnisse mit 95-%-Konfidenzintervallen für die sieben Ernährungszusammenhänge, die im Umbrella-Review eine hohe Evidenzqualität erhielten [1]. Die Einheiten unterscheiden sich zwischen den Zeilen, daher ist die Größe nicht direkt vergleichbar.

Getränke

Zuckergesüßte Getränke. In einer Metaanalyse von 17 Kohorten (38 253 Fälle) war jede Portion pro Tag mit einer um 18 Prozent höheren Inzidenz verbunden (95-%-KI 9-28; I2 89 %), und nach Adjustierung für die Adipositas mit 13 Prozent (6-21). Die Autoren berechneten, dass 8,7 Prozent (3,9-12,9) der neuen Diabetesfälle über zehn Jahre in den USA und 3,6 Prozent (1,7-5,6) im Vereinigten Königreich zuckergesüßten Getränken zugeschrieben werden könnten, unter der Annahme eines kausalen Zusammenhangs [2]. Zur Veranschaulichung: Bei einem Zehnjahresrisiko von 5,8 Prozent, dem britischen Niveau in derselben Studie, entspricht eine adjustierte Risikoerhöhung von 13 Prozent etwa 0,75 Prozentpunkten absoluter Risikoerhöhung pro täglicher Portion (eigene Berechnung).

Die Gewichtswirkung ist besser belegt als die Wirkung auf den Diabetes. Eine aktualisierte Metaanalyse (85 Artikel) fand, dass jede Portion pro Tag in Kohorten mit einem um 0,42 kg (95-%-KI 0,26-0,58) höheren Körpergewicht bei Erwachsenen verbunden war. In randomisierten Studien führte der Zusatz zuckergesüßter Getränke zu einer Gewichtszunahme von 0,83 kg (0,47-1,19) und das Weglassen zu einer Gewichtsabnahme von 0,49 kg (0,32-0,66). Bei Kindern war die BMI-Zunahme geringer bei Interventionen, die die Aufnahme verringerten (Unterschied -0,21 kg/m², 95-%-KI -0,40 bis -0,01) [3]. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) gibt an, dass Getränke weniger sättigen als dieselbe Energiemenge in fester Form [6].

Künstlich gesüßte Getränke und Fruchtsaft. Dieselbe Metaanalyse fand eine um 25 Prozent höhere Inzidenz pro Portion künstlich gesüßten Getränks vor Adjustierung und 8 Prozent (2-15) danach, mit Hinweisen auf Publikationsbias und residuale Confounder. Für Fruchtsaft lag die Schätzung bei 5 Prozent (-1 bis 11) bzw. 7 Prozent (1-14) und war in Studien mit objektiver Diabetesdiagnose nicht signifikant [2]. Der Umbrella-Review bewertete den Zusammenhang für künstlich gesüßte Getränke als mäßig und für Fruchtsaft als niedrig [1]. Die randomisierten Studien weisen in die entgegengesetzte Richtung: Wenn künstlich gesüßtes Getränk zuckergesüßtes Getränk ersetzte, nahm das Körpergewicht in einer Netzwerk-Metaanalyse von 17 Studien mit 1 733 Erwachsenen um 1,06 kg (95-%-KI 0,41-1,71) ab, ohne Hinweise auf Schaden, während der Wechsel zu Wasser keine signifikante Wirkung hatte (niedrige Vertrauenswürdigkeit) [23].

Der Unterschied zwischen Kohortendaten und randomisierten Daten kann auf umgekehrter Kausalität beruhen, wenn Personen mit erhöhtem Risiko oder Übergewicht Light- und zuckerfreie Getränke wählen. Das ist eine plausible Erklärung, die die Studien jedoch nicht beweisen können. Praktisch ist Wasser der Ausgangspunkt, und künstlich gesüßtes Getränk kann ein vorübergehender Zwischenschritt für diejenigen sein, die sonst bei zuckergesüßtem Getränk bleiben. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) stellt fest, dass zugelassene Süßungsmittel zu einer geringeren Gesamtenergieaufnahme und einem etwas niedrigeren Körpergewicht beitragen können [6], während die WHO-Leitlinie von 2023 eine bedingte Empfehlung gegen Süßungsmittel zur Gewichtskontrolle und zur Senkung des Risikos nichtübertragbarer Krankheiten bei Personen ohne Diabetes ausspricht, unter Verweis auf das Fehlen eines langfristigen Nutzens für das Körperfett und mögliche schädliche Zusammenhänge in Beobachtungsdaten [40]. Die Leitlinien gewichten die Evidenz also unterschiedlich, und die Formulierung, dass künstlich gesüßtes Getränk ein Schritt auf dem Weg ist, ist als pragmatischer Rat für diejenigen zu verstehen, die nicht direkt auf Wasser umsteigen können, nicht als Empfehlung, Süßungsmittel zur Gewichtskontrolle zu verwenden.

Kaffee. In einer Dosis-Wirkungs-Metaanalyse von 28 prospektiven Studien (1 109 272 Teilnehmer, 45 335 Fälle) betrug das relative Risiko 0,92 bei 1 Tasse pro Tag, 0,79 bei 3 Tassen und 0,67 bei 6 Tassen im Vergleich zu keiner oder seltener Aufnahme, und der Zusammenhang bestand sowohl für koffeinhaltigen (0,91 pro Tasse; 95-%-KI 0,89-0,94) als auch für entkoffeinierten Kaffee (0,94; 0,91-0,98) [24]. Der Umbrella-Review bewertete den Zusammenhang als mäßig [1]. Randomisierte Daten zur Inzidenz liegen nicht vor. Ungesüßter Kaffee ist daher als eine Gewohnheit anzusehen, die aus Diabetesgründen nicht eingeschränkt werden muss, nicht als präventive Maßnahme, die zu verordnen wäre. Zuckerreiche Kaffeegetränke zählen als zuckergesüßtes Getränk. Schwangere und Personen mit Hypertonie, Arrhythmie oder Schlafstörung folgen den Koffeinempfehlungen der schwedischen Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket), und Filterkaffee ist gegenüber Kochkaffee vorzuziehen, der cholesterinerhöhende Diterpene enthält.

Alkohol. Mäßige Aufnahme (12-24 g Alkohol pro Tag, etwa ein bis zwei Standardgläser) hatte im Umbrella-Review ein Risikoverhältnis von 0,75 (0,67-0,83) gegenüber Abstinenz, mit hoher Evidenzqualität, aber ohne eindeutigen Zusammenhang bei hoher Aufnahme [1]. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) stellt fest, dass die Forschung keine sichere Grenze festlegen kann, dass Alkohol krebserzeugend ist, dass ältere Forschung zu gesundheitlichen Vorteilen nun teilweise infrage gestellt wird und dass Alkohol auch zu Fettleber und Typ-2-Diabetes führen kann [6]. Die klinische Interpretation lautet, dass Alkohol nicht zum Zweck der Diabetesprävention empfohlen werden sollte, dass der Zusammenhang wahrscheinlich dadurch beeinflusst wird, wer abstinent lebt, und dass das Risiko für Leberschäden und Krebs den Rat bestimmt (siehe alkoholinduzierte Lebererkrankung).

Fleisch

Die Individualdaten-Metaanalyse von 31 Kohorten in 20 Ländern (1 966 444 Erwachsene, 107 271 inzidente Fälle, mediane Nachbeobachtung 10 Jahre) harmonisierte die Analyse und adjustierte unter anderem für den BMI. Die Risikoverhältnisse betrugen 1,10 (95-%-KI 1,06-1,15) pro 100 g/Tag unverarbeitetes rotes Fleisch, 1,15 (1,11-1,20) pro 50 g/Tag verarbeitetes Fleisch und 1,08 (1,02-1,14) pro 100 g/Tag Geflügel, wobei das Ergebnis für Geflügel unter alternativen Modellannahmen schwächer war. Der Ersatz von verarbeitetem Fleisch durch unverarbeitetes rotes Fleisch oder Geflügel ging mit einer niedrigeren Inzidenz einher [13]. Die Schätzwerte sind niedriger als die des Umbrella-Reviews (1,17 bzw. 1,37); der Unterschied kann auf der harmonisierten Analyse und der Adjustierung für den BMI beruhen und ist nicht als Überschätzung in den älteren Studien belegt. Die Einheiten unterscheiden sich außerdem (100 g rotes Fleisch gegenüber 50 g verarbeitetes Fleisch pro Tag), daher ist die Größe nicht direkt vergleichbar. Eine Korrektur zum Artikel wurde 2025 veröffentlicht.

Die Übersicht zu Fleisch für die Nordischen Ernährungsempfehlungen 2023 (NNR 2023) fand die Evidenz für Schlussfolgerungen zu den meisten chronischen Krankheitsendpunkten als zu begrenzt, mit Ausnahme von kolorektalem Karzinom und in gewissem Umfang kardiovaskulärer Erkrankung, und bewertete, dass Geflügel das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung, Schlaganfall oder Typ-2-Diabetes wahrscheinlich in keiner Richtung beeinflusst [25]. Diese Bewertung liegt vor der größeren Individualdatenanalyse und zeigt, dass Geflügel das umstrittene Feld ist. Der Rat, höchstens 350 g zubereitetes rotes Fleisch und Wurstwaren pro Woche zu essen, beruht laut der schwedischen Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) in erster Linie auf einer Zusammenschau des Nährstoffbeitrags des Fleisches und des Risikos für Dick- und Mastdarmkrebs [6, 26].

Vollkorn, Ballaststoffe und glykämischer Index

Reynolds und Mitarbeiter analysierten 185 prospektive Studien und 58 klinische Studien und fanden eine um 15-30 Prozent niedrigere Inzidenz unter anderem von Typ-2-Diabetes, wenn die höchste mit der niedrigsten Ballaststoffaufnahme verglichen wurde. Die Risikoreduktion war bei einer Aufnahme von 25-29 g Ballaststoffen pro Tag am größten. Die Vertrauenswürdigkeit wurde für Ballaststoffe als mäßig und für Vollkorn als niedrig bis mäßig bewertet; für den glykämischen Index und die glykämische Last war sie niedrig bis sehr niedrig [27]. Jenkins und Mitarbeiter, die große Kohorten zusammenfassten, fanden, dass ein hoher glykämischer Index mit Typ-2-Diabetes zusammenhing (Risikoverhältnis 1,27; 95-%-KI 1,21-1,34) und eine hohe glykämische Last mit 1,15 (1,09-1,21), doch nur fünf Studien betrafen Diabetes, und die Effekte ähnelten denen für Ballaststoffe und Vollkorn [28]. Im Umbrella-Review erhielten Getreideballaststoffe eine hohe und Gesamtballaststoffe eine mäßige Evidenzqualität [1].

Die Interpretation lautet, dass Vollkorn und Getreideballaststoffe das stärkste und konsistenteste positive Signal im Ernährungsfeld sind, während der glykämische Index schwieriger anzuwenden ist, da er teilweise dasselbe erfasst. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) empfiehlt mindestens 90 g Vollkorn pro Tag [6].

Nüsse, Obst, Gemüse und Milchprodukte

Nüsse sind ein Beispiel dafür, dass eine etablierte Gesundheitsempfehlung für den Diabetesendpunkt nicht automatisch gestützt wird. Der Umbrella-Review fand keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Nüssen und Inzidenz [1], und eine Metaanalyse mit acht Studien fand keinen Zusammenhang für Nüsse insgesamt, für Erdnüsse oder Baumnüsse, aber ein relatives Risiko von 0,87 (0,77-0,98) für Erdnussbutter, alle mit sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit [29]. Das hindert nicht daran, dass Nüsse Teil gesunder Ernährungsmuster wie in PREDIMED sind oder dass die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) 20-30 g pro Tag unter Verweis auf kardiovaskuläre Erkrankung empfiehlt [6].

Für Obst und Gemüse insgesamt sah der Umbrella-Review keinen eindeutigen Zusammenhang (mäßige Qualität), während Beeren sowie Äpfel und Birnen schwach belegte inverse Zusammenhänge hatten [1]. Eine andere Metaanalyse zu zwölf Lebensmittelgruppen fand dagegen einen inversen Zusammenhang für Obst und bewertete Vollkorn, rotes Fleisch, verarbeitetes Fleisch und zuckergesüßte Getränke als Zusammenhänge von hoher Qualität [30]. Dass die Ergebnisse zwischen den Zusammenstellungen variieren, ist typisch für Bereiche, in denen die Effekte klein sind. Milchprodukte sind eine weitere Gruppe mit einem Muster inverser Zusammenhänge für Joghurt und Milchprodukte insgesamt (mäßige Qualität), nicht aber für fettarme Milchprodukte oder Käse [1].

Fett und Kartoffeln. Der Umbrella-Review fand keinen eindeutigen Zusammenhang für Gesamtfett oder gesättigtes Fett (niedrige bis sehr niedrige Evidenzqualität), während Olivenöl einen schwach belegten inversen Zusammenhang und Kartoffeln (gekocht, gebacken, püriert und insgesamt) einen schwach belegten Zusammenhang mit höherer Inzidenz aufwiesen [1]. Eine verringerte Aufnahme von Fett und gesättigtem Fett gehörte dennoch zu den Zielen der finnischen Präventionsstudie DPS [37], daher sollten die Ergebnisse nicht so gedeutet werden, dass die Fettzusammensetzung für das Gesamtbild bedeutungslos wäre.

Ernährungsmuster und randomisierte Daten

Mittelmeerdiät

PREDIMED-Reus randomisierte 418 Personen ohne Diabetes (55-80 Jahre, hohes kardiovaskuläres Risiko) auf eine fettarme Ernährung oder eine Mittelmeerdiät mit nativem Olivenöl extra oder Nüssen, ad libitum und ohne Bewegungsempfehlung. Nach einer medianen Dauer von 4,0 Jahren betrug die Diabetesinzidenz 17,9 Prozent in der Kontrollgruppe gegenüber 10,1 bzw. 11,0 Prozent, und die adjustierten Risikoverhältnisse waren 0,49 (0,25-0,97) und 0,48 (0,24-0,96). Die Risikoreduktion trat ohne signifikante Gewichtsveränderung ein [17]. Nachdem die Hauptstudie PREDIMED 2018 wegen Protokollabweichungen erneut veröffentlicht worden war, wurde das Reus-Material ohne 29 Teilnehmer (6,9 Prozent) neu analysiert, die nach Angehörigen zugeteilt worden waren. Das Risikoverhältnis für die zusammengelegten Mittelmeer-Arme betrug 0,47 (0,26-0,87), und die Schlussfolgerungen änderten sich nicht [31]. Die Hauptstudie zeigte für kardiovaskuläre Ereignisse ein Risikoverhältnis von 0,69 (0,53-0,91) für den Olivenöl-Arm und 0,72 (0,54-0,95) für den Nuss-Arm, in einer Revision, die sich nicht allein auf die individuelle Randomisierung stützt [32].

PREDIMED-Plus ist eine andere Konstruktion. Dort wurden 4 746 Erwachsene (55-75 Jahre) mit metabolischem Syndrom und Übergewicht oder Adipositas auf eine energiereduzierte Mittelmeerdiät mit geplanter Reduktion um 600 kcal/Tag, gesteigerter körperlicher Aktivität und Verhaltensunterstützung oder auf eine ad libitum Mittelmeerdiät randomisiert. Das Sechsjahresrisiko für Diabetes betrug 9,5 gegenüber 12,0 Prozent (modellgeschätzte Risiken), entsprechend einem um 31 Prozent niedrigeren relativen Risiko (95-%-KI 18-41), und das Abstract gibt eine absolute Risikoreduktion von 2,6 weniger Fällen pro 1 000 Personenjahre an. Die beiden absoluten Maße lassen sich nicht ohne Weiteres in Einklang bringen: Der Unterschied von 2,5 Prozentpunkten über sechs Jahre ist größer, als sich aus 2,6 pro 1 000 Personenjahre ergibt (knapp 1,6 Prozentpunkte über sechs Jahre), daher sollte daraus keine NNT berechnet werden. Die Analyse war sekundär und einfach verblindet, mit selbstberichteter Adhärenz. Der Artikel wurde korrigiert (Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468), und der Inhalt der Korrektur konnte nicht mit den hier genannten Zahlen verglichen werden [18]. Das Ergebnis zeigt, dass Energiereduktion und Aktivität über ein gutes Ernährungsmuster hinaus eine zusätzliche Wirkung erbringen, nicht dass das Muster an sich wirkungslos wäre.

In einer aktualisierten Dosis-Wirkungs-Metaanalyse (24 Kohortenstudien und eine randomisierte Studie, 991 878 Teilnehmer, 68 325 Fälle) betrug das Risikoverhältnis 0,92 (0,90-0,94) pro 2 Punkte höherer Adhärenz, mit mäßiger Vertrauenswürdigkeit, und die randomisierte Studie ergab 0,75 (0,56-1,01) mit niedriger Vertrauenswürdigkeit [7]. Der Umbrella-Review von 2019 hatte denselben Zusammenhang als schwach belegt bewertet [1], was die Reifung der Evidenz widerspiegelt.

Die Übertragung auf schwedische Patienten wird durch das Alters- und Risikoprofil der Studien, die spanische Esskultur und die kostenlose Abgabe von Olivenöl und Nüssen in der Studie erschwert. Die gesundheitsökonomische Analyse von SBU fand, dass Mittelmeerdiät und kohlenhydratarme Ernährung die teuersten der verglichenen Kostformen waren und dass nur laktovegetarische Kost nicht teurer war als die Normalkost der schwedischen Verbraucherbehörde (Konsumentverket) [11].

Pflanzliche Muster und andere Kostformen

Der Umbrella-Review bewertete die Evidenz für vegetarische Kost, DASH und kohlenhydratarme Ernährung als niedrig bis sehr niedrig als Risikofaktor für inzidenten Diabetes [1]. Kohlenhydratarme Ernährung und andere Muster wurden als Behandlung bei manifestem Diabetes untersucht, doch das ist eine andere Frage (siehe Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes).

Ultraverarbeitete Lebensmittel

Randomisierte Evidenz

Hall und Mitarbeiter nahmen 20 gewichtsstabile Erwachsene (mittlerer BMI 27 kg/m²) für 28 Tage im NIH Clinical Center stationär auf. Die Teilnehmer erhielten in randomisierter Reihenfolge jeweils zwei Wochen lang eine ultraverarbeitete bzw. eine unverarbeitete Kost, mit Mahlzeiten, die hinsichtlich dargebotener Kalorien, Energiedichte, Makronährstoffen, Zucker, Natrium und Ballaststoffen abgeglichen waren, und der Anweisung, so viel oder so wenig zu essen, wie sie wollten. Die Energieaufnahme war unter der ultraverarbeiteten Kost um 508 ± 106 kcal/Tag höher (Kohlenhydrate +280, Fett +230, Protein -2 kcal/Tag), und das Gewicht nahm um 0,9 kg zu, gegenüber einer Abnahme um 0,9 kg. Die Aufnahmegeschwindigkeit war um 17 kcal/min höher. Die dargebotenen Mahlzeiten hatten eine ähnliche Energiedichte, aber nur, weil die ultraverarbeiteten Mahlzeiten Getränke mit zugesetzten Ballaststoffen enthielten; bei fester Nahrung ohne Getränke war die Energiedichte etwa 85 Prozent höher [4]. Die Abgleichung war unvollständig: Der Anteil zugesetzten Zuckers an den Gesamtzuckern betrug etwa 54 gegenüber 1 Prozent, und der Proteinanteil lag bei 14 gegenüber 15,6 Prozent der Energie, was die Autoren selbst als mögliche Erklärung über den Protein-Leverage-Effekt (protein leverage) diskutieren. Die Studie ist klein, kurz und ohne Auswaschphase.

Dicken und Mitarbeiter führten eine längere Studie durch (Crossover-Design mit 2 × 2 Sequenzen, 55 Erwachsene mit BMI 25 bis unter 40 kg/m² und einer üblichen Aufnahme ultraverarbeiteter Lebensmittel von mindestens 50 Prozent der Energie, 50 in der Intention-to-treat-Analyse, das heißt der Analyse nach zugeteilter Kost). Beide Diäten folgten dem britischen Eatwell Guide und wurden acht Wochen lang ad libitum gereicht. Das Gewicht sank um 2,06 Prozent unter minimal verarbeiteter Kost und um 1,05 Prozent unter ultraverarbeiteter Kost; der Unterschied betrug 1,01 Prozentpunkte (95-%-KI 0,14-1,87; p = 0,024) [5]. Die Befunde unterscheiden sich in der Größenordnung von Hall, was zu erwarten ist, wenn beide Gruppen Kost erhalten, die den Ernährungsempfehlungen entspricht. Sie zeigen, dass ultraverarbeitete Lebensmittel Teil einer empfehlungskonformen Kost sein können, ohne die Gewichtsabnahme zu beeinträchtigen, dass minimal verarbeitete Kost aber ein etwas besseres Ergebnis erbringt.

Beobachtungsdaten

Eine Metaanalyse von 18 longitudinalen Studien (etwa 1,1 Millionen Personen) fand für Typ-2-Diabetes ein relatives Risiko von 1,12 (1,06-1,17) bei mäßiger und 1,31 (1,21-1,42) bei hoher Aufnahme ultraverarbeiteter Lebensmittel im Vergleich zu keinem Verzehr [33]. In einem Umbrella-Review über 45 gepoolte Analysen wurde der Zusammenhang zwischen ultraverarbeiteten Lebensmitteln und Typ-2-Diabetes als überzeugende Evidenz bewertet (Klasse I; Dosis-Wirkungs-Risikoverhältnis 1,12; 95-%-KI 1,11-1,13; GRADE mäßig), während der Zusammenhang mit Adipositas als stark nahegelegt bewertet wurde (Klasse II; Odds Ratio 1,55; 1,36-1,77; GRADE niedrig) [34].

Interpretation

Der Standpunkt der schwedischen Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) lautet, dass Nova sehr unterschiedliche Produkte, zum Beispiel Limonade, Frühstücksflocken, Wurstwaren, im Laden gekauftes Vollkornbrot, Süßigkeiten und Fertigpastasoße, als ultraverarbeitet einstuft, dass es keine Belege dafür gibt, dass selbst zubereitete Speisen an sich gesünder wären, und dass es keine Belege dafür gibt, dass von der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) zugelassene Zusatzstoffe vermieden werden sollten. Belegt ist hingegen, dass energiedichte, ballaststoffarme und schnell verzehrte Lebensmittel die Energieaufnahme erhöhen, und der Rat bleibt daher praktisch derselbe: mehr Vollkorn, Gemüse, Hülsenfrüchte und Obst, weniger Limonade, Süßigkeiten, Snacks und Wurstwaren [6]. Eine brauchbare Interpretation lautet, dass ultraverarbeitete Lebensmittel eher ein Marker für ein Ernährungsmuster als ein eigenständiger Risikofaktor sind und dass die Empfehlungen nicht als Produktverbote formuliert werden sollten.

Ernährung und Adipositas: Energiebilanz und langfristige Gewichtszunahme

Adipositas hat viele Ursachen (siehe Ursachen der Adipositas und Definition, Klassifikation und Epidemiologie). Die Ernährung wirkt über die Energieaufnahme, und die Frage ist, welche Ernährungsfaktoren die langsame Gewichtszunahme bei Erwachsenen antreiben.

In drei amerikanischen Kohorten (120 877 Personen ohne Adipositas oder chronische Krankheit zu Beginn, Nachbeobachtungszeiträume innerhalb von 1986-2006) nahmen die Teilnehmer im Mittel 3,35 Pfund (etwa 1,5 kg) pro Vierjahreszeitraum zu. Veränderungen bei einzelnen Lebensmitteln hingen mit der Gewichtsveränderung zusammen [35]:

Die gesamten Ernährungsveränderungen entsprachen einem Unterschied von 3,93 Pfund (etwa 1,8 kg) zwischen den Quintilen. Weitere Faktoren trugen unabhängig bei: körperliche Aktivität (-1,76 Pfund über die Quintilen), Alkohol (+0,41 Pfund pro Getränk und Tag), Rauchstopp (+5,17 Pfund), Schlaf von weniger als sechs oder mehr als acht Stunden und Fernsehen (+0,31 Pfund pro Stunde und Tag) [35]. Die Ergebnisse sind observationell, zeigen aber, dass kleine jährliche Gewichtszunahmen durch wenige Gewohnheiten erklärt werden können und dass Ratschläge wie „iss weniger und beweg dich mehr" zu grob sind, um nützlich zu sein.

Diese Kohortenbefunde werden durch randomisierte Daten für zuckergesüßte Getränke [3] und durch die Fütterungsstudien für ultraverarbeitete Lebensmittel [4, 5] gestützt. Die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) gibt an, dass Süßwaren, Eiscreme, Backwaren, Desserts und zuckergesüßte Getränke etwa 11 Prozent der Energieaufnahme Erwachsener ausmachen, wahrscheinlich eine Unterschätzung aufgrund von Underreporting, und dass mehr als die Hälfte aller Erwachsenen Übergewicht oder Adipositas hat [6].

Mahlzeitenmuster

Das Auslassen des Frühstücks hing in einer Metaanalyse von sechs Studien (96 175 Teilnehmer, 4 935 Fälle) mit Diabetes zusammen: relatives Risiko 1,33 (1,22-1,46) vor und 1,22 (1,12-1,34) nach Adjustierung für den BMI, mit einem Plateau bei 4-5 Tagen pro Woche (1,55; 1,41-1,71) [20]. Der Umbrella-Review bewertete die Evidenz als niedrig [1]. Für intermittierendes Fasten zeigte eine Netzwerk-Metaanalyse von 99 randomisierten Studien (6 582 Erwachsene), dass alle Strategien das Gewicht im Vergleich zu ad libitum senkten, dass sich zeitlich begrenztes Essen (Time-restricted Eating) aber nicht von kontinuierlicher Energierestriktion unterschied und dass der Vorteil für Fasten an jedem zweiten Tag (-1,29 kg; 95-%-KI -1,99 bis -0,59) in Studien mit mindestens 24 Wochen Nachbeobachtung nicht zu sehen war. Der HbA1c unterschied sich nicht zwischen den Strategien [36]. Unter den geprüften Quellen gibt es keine randomisierten Daten, die zeigen, dass Mahlzeitenzeiten Diabetes verhindern. Mahlzeitenmuster können daher als praktisches Mittel zur Verringerung der Energieaufnahme genutzt werden, nicht aber als besondere Präventionsmaßnahme. Fasten und das Auslassen von Mahlzeiten sind bei Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen ohne Dosisanpassung ungeeignet (Hypoglykämierisiko), ebenso bei Essstörung, in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern.

Kann eine Ernährungsumstellung Diabetes verhindern? Die Interventionsstudien

Alle großen Präventionsstudien schlossen Personen mit gestörter Glukosetoleranz ein und randomisierten ein Paket.

Eine Zusammenfassung von sieben randomisierten Studien (4 090 Teilnehmer) ergab ein Risikoverhältnis von 0,53 (0,41-0,67) für Typ-2-Diabetes, und die Autoren bewerteten es als sehr vertrauenswürdig (hohes Evidenzniveau), dass Diabetes durch Lebensstiländerung verhindert werden kann und dass die Risikosenkung lange nach der Intervention bestehen bleibt. Die Datengrundlage dafür, dass die Prävention kardiovaskuläre und mikrovaskuläre Komplikationen verringert, wurde als begrenzt oder unzureichend bewertet [8]. Da Qing ist die Ausnahme, die eine langfristige Wirkung auf Komplikationen zeigt, doch die Studie ist klein, wurde 1986 in China begonnen und fasste drei aktive Arme zusammen [16]. DPPOS zeigte, dass sich die Diabetesinzidenz in den behandelten Gruppen mit der Zeit der Kontrollgruppe annäherte (der Unterschied nahm ab) und dass sich die mikrovaskuläre Erkrankung insgesamt nicht unterschied [9].

Drei Schlussfolgerungen:

1. Die Wirkung ist real, lässt sich aber nicht der Ernährung allein zuschreiben. In DPS war die Risikosenkung an den Grad der Zielerreichung bei Gewichtsabnahme, verringerter Aufnahme von Fett und gesättigtem Fett, erhöhter Ballaststoffaufnahme und gesteigerter Aktivität gekoppelt [37]. Die Gewichtsabnahme ist der am besten dokumentierte Mediator.
2. Die Wirkung lässt nach, bleibt aber bestehen. Die Risikoreduktion betrug in DPPOS 27 Prozent über 15 Jahre, verglichen mit 58 Prozent in den ersten knapp drei Jahren von DPP, und der Unterschied zwischen den Gruppen nahm mit der Zeit ab [9, 15].
3. Es braucht intensivere Pakete als Ernährungsempfehlungen allein. PREDIMED-Plus zeigt, dass ein Ernährungsmuster plus Energiereduktion und Aktivität dasselbe Muster ohne diese Ergänzungen übertrifft [18].

Der Unterschied zur Ernährungstherapie bei manifestem Diabetes

Derselbe Ernährungsfaktor kann vor und nach der Diagnose eine unterschiedliche Rolle spielen, und die Evidenzlage ist eine andere.

In Look AHEAD wurden 5 145 übergewichtige oder adipöse Personen mit Typ-2-Diabetes auf eine intensive Lebensstilintervention oder Diabetesunterstützung randomisiert. Die Gewichtsabnahme betrug nach einem Jahr 8,6 gegenüber 0,7 Prozent und am Studienende 6,0 gegenüber 3,5 Prozent, doch die Studie wurde nach einer medianen Dauer von 9,6 Jahren wegen Aussichtslosigkeit (Futility) ohne Unterschied im kardiovaskulären kombinierten Endpunkt abgebrochen [12]. Die Schlussfolgerung ist nicht, dass Gewichtsabnahme bei Diabetes ohne Wert wäre, sondern dass die durchschnittliche Gewichtsabnahme am Studienende (6,0 Prozent) nicht zu weniger kardiovaskulären Ereignissen führte.

In DiRECT, einer clusterrandomisierten Primärversorgungsstudie (306 Teilnehmer mit Diabetes seit höchstens sechs Jahren, ohne Insulin), führte eine Intervention mit Total Diet Replacement (825-853 kcal/Tag über 3-5 Monate), stufenweiser Wiedereinführung und langfristiger Unterstützung nach zwölf Monaten bei 46 Prozent gegenüber 4 Prozent zur Remission (Odds Ratio 19,7; 95-%-KI 7,8-49,8). Remission wurde bei 86 Prozent derjenigen erreicht, die mindestens 15 kg abnahmen, und bei keinem, der an Gewicht zunahm. Die Intervention setzte voraus, dass Antidiabetika und Blutdruckmedikamente zu Beginn des Total Diet Replacement gemäß Protokoll abgesetzt wurden [38]. Eine starke Energierestriktion erfordert daher eine im Voraus geplante Medikamentenanpassung (insbesondere SGLT2-Hemmer, Sulfonylharnstoffe, Insulin und Diuretika) und ist bei Essstörung, in Schwangerschaft und Stillzeit, bei Kindern und bei Untergewicht oder Sarkopenie im Alter ungeeignet; Sicherheitsaspekte werden im Artikel zur Ernährungstherapie behandelt. Die Zusammenstellung von SBU aus dem Jahr 2022 mit 81 Artikeln fand, dass eine einleitende Phase mit stark verringerter Energiezufuhr mittels Formulaprodukten mit niedrigem Energiegehalt günstige Wirkungen auf Lebensqualität, HbA1c und Gewicht bis zu zwölf Monate hat (mäßige Vertrauenswürdigkeit), dass die Vertrauenswürdigkeit für die meisten Kostformen jedoch sehr niedrig ist und dass Wirkungen auf Mortalität, kardiovaskuläre Erkrankung und Remission oft nicht beurteilt werden können [11]. SBU stellt außerdem Zusammenhänge zwischen Mittelmeerdiät, Ballaststoffen, Hülsenfrüchten und Kaffee und niedrigerer Mortalität bei Personen mit Diabetes fest (mäßige Vertrauenswürdigkeit) [11].

Praktisch bedeutet dies, dass Ratschläge, die das Risiko in der Bevölkerung senken, zum Beispiel weniger zuckergesüßte Getränke, nicht mit Therapieempfehlungen für Patienten mit Diagnose verwechselt werden sollten. Therapieberatung, Remission und Medikamentenanpassung werden in Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes, Typ-2-Diabetes und Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung behandelt.

Schwedische Empfehlungen

Die nationalen Leitlinien der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) zur Prävention und Behandlung bei ungesunden Lebensgewohnheiten, zuletzt im November 2024 aktualisiert, empfehlen beratende Gespräche oder qualifizierte beratende Gespräche für Patienten, deren Gesundheitsprobleme mit ungesunden Ernährungsgewohnheiten zusammenhängen können. Ungesunde Ernährungsgewohnheiten zählen zu den Lebensgewohnheiten mit dem größten negativen Einfluss auf die Gesundheit, und Erwachsene mit besonderem Risiko für schwere Erkrankung gehören zu den priorisierten Gruppen; die Prioritätsstufe je Maßnahme und Zielgruppe ist in den Tabellen der Leitlinie angegeben [39].

Die aktualisierten Ernährungsempfehlungen der schwedischen Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) für Erwachsene wurden im April 2025 veröffentlicht (Bericht L 2025 Nr. 04), und die Unterseiten zu einzelnen Lebensmittelgruppen wurden 2025-2026 überprüft [6]. Die Empfehlungen beruhen auf NNR 2023 [26]. Die Teile der Empfehlungen, die für das Diabetes- und Adipositasrisiko relevant sind, lauten:

Als internationale Parallele empfehlen die Standards of Care der American Diabetes Association, Erwachsene mit Übergewicht oder Adipositas und hohem Risiko für Typ-2-Diabetes an ein Diabetespräventionsprogramm mit einer Gewichtsabnahme von mindestens 5-7 Prozent und mindestens 150 Minuten mäßiger körperlicher Aktivität pro Woche zu überweisen (Empfehlung 3.3, Evidenzgrad A) und Personen mit Prädiabetes ein evidenzbasiertes Ernährungsmuster zu empfehlen, zum Beispiel Mittelmeerdiät oder kohlenhydratarme Ernährung (3.4, Evidenzgrad B) [41].

Organisation und Zugang zu Ernährungsberatung und Diabetesprävention werden regional gesteuert und ändern sich im Lauf der Zeit; die aktuelle lokale Organisation ist zu prüfen.

Praktisches Vorgehen bei Ernährungsrisiko im klinischen Alltag

Wer und wie

Ernährungsberatung sollte vorrangig Personen mit Prädiabetes, hohem FINDRISC-Score (siehe FINDRISC, der nur eine einzige Ernährungsfrage zur täglichen Aufnahme von Gemüse, Obst oder Beeren enthält), erhöhtem Taillenumfang (Taille-Hüft-Verhältnis), BMI über 25 (BMI), früherem Gestationsdiabetes (Gestationsdiabetes) und metabolischem Syndrom (metabolisches Syndrom) angeboten werden. Das steht im Einklang mit der Empfehlung der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) zu beratenden oder qualifizierten beratenden Gesprächen bei ungesunden Ernährungsgewohnheiten, besonders für Erwachsene mit besonderem Risiko für schwere Erkrankung [39]. Prädiabetes bezeichnet hier HbA1c 42-47 mmol/mol (übliches Hochrisikointervall; die ADA verwendet 39-47), Nüchternglukose 6,1-6,9 mmol/L oder 2-Stunden-Glukose 7,8-11,0 mmol/L nach OGTT (WHO). Methoden der Risikoabschätzung werden in Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes beschrieben, die Diagnostik des Prädiabetes in Prädiabetes (mit HbA1c und OGTT) und der zugrunde liegende Mechanismus in Insulinresistenz (mit HOMA-IR).

flowchart TD
A["Patient mit erhöhtem Risiko<br>für Typ-2-Diabetes<br>oder Gewichtszunahme"] --> B["Risiko messen<br>FINDRISC, BMI,<br>Taillenumfang, HbA1c"]
B --> C["Prädiabetes, hoher<br>FINDRISC oder<br>BMI 30 oder mehr?"]
C -->|Ja| D["Strukturiertes Programm<br>Gewichtsabnahme, Ziel mindestens<br>7 Prozent, und<br>150 min Aktivität<br>pro Woche"]
C -->|Nein| E["Ernährungsanamnese<br>Getränke, Wurstwaren, rotes Fleisch,<br>Vollkorn, Frühstück"]
D --> E
E --> F["Zuckergesüßte Getränke<br>jeden Tag?"]
F -->|Ja| G["Auf Wasser<br>oder ungesüßtes Getränk wechseln,<br>künstlich gesüßt<br>als Zwischenschritt"]
F -->|Nein| H["Wurstwaren und rotes Fleisch<br>über 350 g pro Woche?"]
G --> H
H -->|Ja| I["Zuerst Wurstwaren reduzieren<br>durch Hülsenfrüchte,<br>Fisch oder Geflügel ersetzen"]
H -->|Nein| J["Vollkorn unter<br>90 g pro Tag?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Auf Vollkorn und<br>ballaststoffreiche<br>Varianten wechseln"]
J -->|Nein| L["Gewicht, Taillenumfang<br>und HbA1c<br>je nach Risiko kontrollieren"]
K --> L

Abbildung: Vorschlag für eine Prioritätenfolge der Ernährungsberatung bei erhöhtem Risiko für Typ-2-Diabetes. Die Reihenfolge beruht auf Effektgröße und Evidenzstärke in [1, 2, 3, 27], nicht auf einer Empfehlung einer einzelnen Leitlinie.

Priorität der Empfehlungen

Wenige Empfehlungen auf einmal funktionieren besser als eine umfassende Liste, und die Getränkeanamnese ist oft die lohnendste Frage, da sie konkrete und messbare Wechsel ermöglicht. Wenn Ernährungsempfehlungen nicht ausreichen oder wenn der BMI hoch ist, kommen medikamentöse und chirurgische Alternativen hinzu, die in pharmakologische Behandlung der Adipositas beschrieben werden (siehe die Monografien zu Semaglutid und Tirzepatid) sowie Adipositaschirurgie. Als relevanter Vergleich zu den Ernährungsprogrammen erhielten Teilnehmer mit Adipositas und Prädiabetes in SURMOUNT-1 Tirzepatid über 176 Wochen und hatten Typ-2-Diabetes bei 1,3 Prozent gegenüber 13,3 Prozent unter Placebo (Hazard Ratio 0,07), mit einer Gewichtsveränderung von -12,3 bis -19,7 Prozent gegenüber -1,3 Prozent; der Vergleich mit den Ernährungsprogrammen ist indirekt [42]. Metformin bei Prädiabetes ergab in DPP eine um 31 Prozent niedrigere Inzidenz gegenüber 58 Prozent für Lebensstil, und die Wirkung war bei Jüngeren (25-44 Jahre) und bei einem BMI von mindestens 35 am größten [15]; früherer Gestationsdiabetes spricht ebenfalls für eine Behandlung (siehe Prädiabetes). Ob Metformin zur Senkung des Risikos für Typ-2-Diabetes bei Prädiabetes zugelassen ist, variiert zwischen Produkten und Ländern, daher sind die aktuelle Fachinformation in FASS und die regionale Praxis maßgeblich. Nierenfunktion (kontraindiziert bei eGFR unter 30 ml/min) und Vitamin B12 bei Langzeitbehandlung sind zu berücksichtigen, siehe die Monografie zu Metformin. Zur Erhaltung nach Gewichtsabnahme siehe Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie und für die detaillierte Lebensstilbehandlung Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

Besondere Situationen

• Kinder und Jugendliche. Randomisierte Studien zeigten eine geringere BMI-Zunahme, wenn die Aufnahme zuckergesüßter Getränke verringert wurde [3]. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.
• Arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme. Einige Arzneimittel erhöhen das Gewicht unabhängig von der Ernährung; siehe arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme.
• Niedriges Einkommen. Kosten sind eine Barriere. Mittelmeerdiät und kohlenhydratarme Ernährung wurden als teurer als die Normalkost berechnet [11], und unverarbeitete Kost kostete in Halls Studie mehr als ultraverarbeitete [4]. Empfehlungen sollten daher an der wirtschaftlichen Situation des Patienten geprüft werden.
• Ethnizität. Das Risiko bei gegebenem Gewicht ist bei südasiatischem und einigem anderen Hochrisikohintergrund höher, sodass BMI-Grenzen das Risiko dort unterschätzen; die ADA verwendet bei der Testung von Personen mit asiatischem Hintergrund einen BMI von 23 statt 25. Siehe Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes. Die meisten Ernährungszusammenhänge wurden in europäischen, nordamerikanischen, spanischen und chinesischen Populationen untersucht.
• Schwangerschaft und Stillzeit. Ernährungsempfehlungen bei Gestationsdiabetes werden als Teil der Behandlung gegeben (Gestationsdiabetes); Energierestriktion, Fasten und Total Diet Replacement sind in Schwangerschaft und Stillzeit ungeeignet.
• Essstörung, Ältere und Sarkopenie. Energierestriktion und Fasten sind bei Essstörung ungeeignet. Bei Älteren sollte der Gewichtsabnahme eine Beurteilung von Muskelmasse und Proteinaufnahme vorausgehen, da ein Teil des Gewichtsverlusts Muskulatur ist.
• Manifester Diabetes. Siehe Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes; die Evidenz ist eine andere als für die Prävention.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Kausalität. Außer für zuckergesüßte Getränke und ultraverarbeitete Lebensmittel fehlen randomisierte Daten für die meisten einzelnen Ernährungszusammenhänge. Kohortenzusammenhänge können auf Confoundern aus dem gesamten Lebensstil beruhen, und die Adjustierung für den BMI vermischt Mediation und Confounding [1, 2].
• Geflügel. Die Zusammenstellung der NNR bewertete die Wirkung auf das Diabetesrisiko als unwahrscheinlich [25], während die Individualdaten-Metaanalyse ein Risikoverhältnis von 1,08 fand, das unter alternativen Annahmen schwächer wurde [13].
• Alkohol. Hohe Evidenzqualität für einen inversen Zusammenhang bei mäßiger Aufnahme [1], doch die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) meint, dass der Zusammenhang teilweise darauf beruhen kann, dass Kranke abstinent leben, und das Risiko für Krebs und Lebererkrankung bestimmt den Rat [6].
• Künstlich gesüßte Getränke. Kohortendaten weisen auf Schaden, randomisierte Gewichtsdaten auf Nutzen; die Autoren der Kohortenanalyse vermuten Bias [2, 23]. Die WHO rät bedingt von Süßungsmitteln zur Gewichtskontrolle ab, während die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) feststellt, dass sie beim Austausch zu einem etwas niedrigeren Körpergewicht beitragen können [6, 40].
• Ultraverarbeitete Lebensmittel. Hall zeigt kurzfristigen Überkonsum; die längere Studie zeigt einen geringen Ausschlag; Beobachtungsdaten sind einheitlich, beruhen aber auf einem Klassifikationssystem, das die schwedische Lebensmittelbehörde (Livsmedelsverket) als zu grob bewertet [4, 5, 6, 34].
• Mittelmeerdiät. Die randomisierte Evidenz zur Inzidenz ist gering, und eine der zentralen Studien wurde nach Protokollabweichungen erneut veröffentlicht [7, 31, 32]. PREDIMED-Plus gibt die absolute Wirkung mit zwei Maßen an, die sich nicht in Einklang bringen lassen, und wurde nach der Veröffentlichung korrigiert [18].
• Harte Endpunkte nach Prävention. Nur Da Qing zeigt verringerte Komplikationen; die GRADE-Übersicht fand eine begrenzte Datengrundlage [8, 16].
• Quantitative Übertragung auf schwedische Verhältnisse. Die meisten Studien wurden in den USA, Spanien, China und im Vereinigten Königreich durchgeführt [6].

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