Hämarthros: Ursachen, Abklärung und Management

Zusammenfassung

Die Hämarthros ist eine Blutung in ein Gelenk (ICD-10 M25.0). Sie tritt meist nach einem Trauma auf, kommt aber häufiger als Spontanblutung bei Hämophilie und unter Antikoagulation vor [1, 6]. Das Management geht von drei Fragen aus: Liegt eine Strukturverletzung vor, liegt eine Hämostasestörung vor, und lässt sich eine Infektion ausschließen?

• Nach einem Trauma ist Blut im Knie ein Zeichen einer erheblichen Verletzung: Kreuzbandverletzung bei 72 Prozent von 85 Knien [2] und bei 67 Prozent von 106 Sportlern [3]. Bei Kindern im Alter von 9-14 Jahren hatten 70 Prozent eine schwere Verletzung, und 56 Prozent davon hatten ein normales Nativröntgenbild [4]. Ein Fett-Flüssigkeits-Spiegel bedeutet eine intraartikuläre Fraktur, fehlt aber bei den meisten Frakturknien [5].
• Hämophilie: Faktorkonzentrat sofort, vor der Abklärung, gemäß der Leitlinie der World Federation of Hemophilia (WFH). Zielspiegel bei Gelenkblutung 40-60 IE/dL (hohe Dosierung) oder 10-20 IE/dL (niedrige Dosierung) über 1-2 Tage [6]. Entlastungspunktion nur bei gespanntem Gelenk ohne Besserung nach 24 Stunden oder bei Infektionsverdacht, unter Faktorabdeckung von mindestens 30-50 IE/dL über 48-72 Stunden und mit einer Nadel von mindestens 16 G [6]. Beim von-Willebrand-Syndrom wird eine akute Gelenkblutung gemeinsam mit der Gerinnungsambulanz behandelt.
• Gelenkpunktion mit Zellzahl, Kristallen und Kultur ist erforderlich, wenn eine Infektion nicht ausgeschlossen werden kann; Fieber fehlt bei etwa 43 Prozent der Patienten mit septischer Arthritis [7]. Retrospektive Serien mit 640 bzw. 1 050 Eingriffen zeigen ein sehr niedriges Blutungsrisiko unter Warfarin bzw. direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) [8, 9], gelten aber für therapeutische Spiegel und nicht für eine supratherapeutische Wirkung.
• Antikoagulanzien: Die Evidenz besteht aus Fallserien. In einer Serie von 31 Patienten wurde bei 22 pausiert, 9 erhielten Vitamin K, und innerhalb von 60 Tagen trat keine Thrombose auf [10].
• Unklare oder rezidivierende Hämarthros rechtfertigt eine Blutungsabklärung und eine MRT; der tenosynoviale Riesenzelltumor (TGCT) wird häufig mit einer Hämophilie verwechselt [11].
• Nachsorge: Eine Synovitis über 3 Monate gilt als chronisch; bei Hämophilie wird nach jeder Blutung eine Sonographie empfohlen [6].

Hintergrund und Definition

Definition und Kodierung

Die Hämarthros ist eine Blutung in den Gelenkspalt. Der Zustand wird mit M25.0 (Hämarthros) kodiert und tritt akut nach einem Trauma oder einer unphysiologischen Bewegung auf, aber auch als Komplikation bei schwerer chronischer Arthritis mit Gelenkzerstörung [1]. Bei Hämophilie definiert die Internationale Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH) eine Gelenkblutung anhand der Symptome: ein ungewöhnliches Gefühl im Gelenk ("Aura"), oft als Kribbeln oder Spannung beschrieben, zusammen mit zunehmender Schwellung oder Wärme, zunehmenden Schmerzen oder fortschreitendem Verlust der Beweglichkeit. Ein neuer Blutungsfall wird nur dann als neu gezählt, wenn er mehr als 72 Stunden nach Abschluss der Behandlung der ersten Blutung auftritt [6].

Der Begriff Zielgelenk (target joint) wird bei Hämophilie für ein Gelenk mit drei oder mehr spontanen Blutungen innerhalb von sechs aufeinanderfolgenden Monaten verwendet [6].

Warum Blut im Gelenk von Bedeutung ist

Blut schädigt Gelenke auf mehreren Wegen. Bei Hämophiliepatienten führen wiederholte Gelenkblutungen zu chronischer Synovitis und Arthropathie, aber auch eine einzelne Blutung kann eine Arthropathie verursachen [6]. Experimentelle Daten aus humanen Knorpelkulturen zeigen, dass Zytokine und Eisen des Blutes gemeinsam Knorpelschäden verursachen, wobei Interleukin-1-beta entscheidend ist und TNF-alpha nicht [12]. Eine schwedische Querschnittsstudie mit 111 akuten Knieverletzungen mit Hämarthros fand in der Gelenkflüssigkeit höhere Konzentrationen als bei gesunden Kontrollen für den Knorpelmarker ARGS, die Knochenmarker SPARC und Osteopontin sowie die Zytokine IL-1beta, IL-6, IL-8 und TNF-alpha, während sGAG und Osteocalcin sich nicht signifikant unterschieden. Die Zytokine waren bereits am Tag der Verletzung erhöht, und die Knorpelmarker (sGAG und ARGS) waren höher in Knien, die später als einen Tag nach der Verletzung punktiert wurden [13]. Ein Übersichtsartikel zur nicht-hämophilen Knie-Hämarthros plädiert auf dieser Grundlage für die Entlastungspunktion, stellt aber fest, dass ein Konsens fehlt [14].

Diese Daten sind mechanistisch und zeigen Zusammenhänge mit Biomarkern. Sie zeigen nicht, dass eine frühe Entlastungspunktion das Langzeitergebnis verbessert (siehe Abschnitt zur Evidenz der Entlastungspunktion).

Ursachen

Bei unklarer Hämarthros sollten Thrombozytopenie und andere erworbene Koagulopathien erwogen werden, siehe Thrombozytopenie und Abklärung der Blutungsneigung.

Traumatische Hämarthros

Das Knie ist das am häufigsten betroffene Gelenk in den untersuchten Kollektiven. Noyes et al. führten bei 85 Knien mit traumatischer Hämarthros und vernachlässigbarer Instabilität bei der klinischen Untersuchung eine Arthroskopie durch. Ein gewisser Grad an Kreuzbandverletzung lag in 72 Prozent vor (partiell 28 Prozent, komplett 44 Prozent). Außerdem wurden eine Meniskusverletzung in 62 Prozent, eine größere zusätzliche Bandverletzung in 21 Prozent und eine Knorpel- oder Chondralverletzung am Femur in 20 Prozent gesehen. Der vordere Schubladentest war nur bei 24 Prozent der Knie mit Kreuzbandverletzung positiv, und ein Drittel hatte beim Unfall keine oder nur geringe Schmerzen [2]. Die Schlussfolgerung ist praktisch: Die klinische Untersuchung in der Akutphase übersieht viele Kreuzbandverletzungen, und eine normale Stabilität bei der ersten Untersuchung schließt eine erhebliche Verletzung nicht aus.

Maffulli et al. untersuchten 106 männliche Sportler (mittleres Alter 28 Jahre) mit akuter Knie-Hämarthros nach einer Sportverletzung, bei denen Patellaluxation, röntgenologisch sichtbare Knochenverletzungen und extraartikuläre Bandverletzungen ausgeschlossen worden waren. Das vordere Kreuzband war in 35 Fällen intakt, in 28 teilweise geschädigt und in 43 komplett gerissen. Bei Patienten mit Kreuzbandverletzung lagen außerdem eine Meniskusverletzung (17), knorpelige freie Körper (6) und kleine osteochondrale Frakturen der Patella (2), des Tibiaplateaus (3) und des Femurkondylus (9) vor. Die Autoren folgerten, dass eine akute traumatische Hämarthros bis zum Beweis des Gegenteils als schwere Bandverletzung zu betrachten ist [3]. Beide Studien stammen aus den 1980er- und 1990er-Jahren und wurden vor der routinemäßigen MRT durchgeführt. Sie sagen daher vor allem etwas darüber aus, welche Verletzungen hinter der Hämarthros stehen, nicht über den heutigen diagnostischen Algorithmus.

Mehr zu den Verletzungen, Untersuchungstechniken und zur Behandlung findet sich unter Weichteilverletzungen des Knies. Frakturen mit Hämarthros werden beschrieben unter Patellafraktur, proximale Tibiafraktur und distale Femurfraktur.

Spontane Hämarthros

Die spontane Hämarthros ohne Trauma hat drei Hauptgruppen: gestörte Gerinnung (hereditär oder medikamentös bedingt), Tumor der Synovialis und, nach Gelenkersatz, rezidivierende Blutung aus den Gefäßen des Gelenks. Hinzu kommen Thrombozytenstörungen und die in der Tabelle oben genannten seltenen Ursachen. In der Serie von Dalrymple et al. wurde die atraumatische Knie-Hämarthros unter Antikoagulation als Ausschlussdiagnose nach Röntgen, Laboruntersuchungen und bei Bedarf diagnostischer Punktion zum Ausschluss einer Infektion definiert [10]. Diese Reihenfolge ist für alle spontanen Fälle sinnvoll.

Klinisches Bild und Beurteilung

Anamnese

• Verlauf. Eine Hämarthros nach einem Trauma entsteht schnell. Maffulli et al. schlugen vor, alle Knie mit gespanntem Erguss innerhalb von 12 Stunden nach der Verletzung zu punktieren [3]. Eine Schwellung, die über Tage langsam zunimmt, spricht eher für eine synoviale Reaktion als für eine Blutung, die Angabe ist in der Primärquelle jedoch nicht belegt (Expertenmeinung).
• Verletzungsmechanismus. Drehtrauma, Pop-Gefühl und Schwellung sind klassische Hinweise, aber im Kollektiv von Noyes trat ein Pop-Gefühl bei 33 Prozent mit normalem und bei 36 Prozent mit verletztem vorderem Kreuzband auf, und ein Drittel hatte keine oder geringe Schmerzen [2]. Einzelne anamnestische Angaben sind daher unsicher.
• Blutungsanamnese. Frühere Gelenkblutungen, starke Blutungen nach Zahnextraktion oder Entbindung sowie Familienanamnese. Der strukturierte Fragebogen ISTH-SSC-Blutungsbeurteilung kann verwendet werden.
• Medikamente. Warfarin, Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, niedermolekulares Heparin und Thrombozytenaggregationshemmer.
• Infektionsrisiko. Alter, Diabetes, rheumatoide Arthritis, frühere Gelenkchirurgie, Knie- oder Hüftprothese, Hautinfektion und HIV-Infektion erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer septischen Arthritis [7].
• Gelenkprothese. Bei Verdacht auf Protheseninfektion übernimmt der Orthopäde, siehe Gelenkprotheseninfektionen.

Befund und Differenzialdiagnosen

Gespanntes, warmes und schmerzhaftes Gelenk mit eingeschränkter Beweglichkeit. Bei Hämophilie bevorzugt der Patient eine Semiflexion, und jeder Versuch, die Stellung zu ändern, verstärkt den Schmerz [6]. Die Hämarthros ist abzugrenzen von:

Bei Hämophiliepatienten, die auf eine adäquate Behandlung nicht ansprechen, sollten Inhibitoren oder alternative Diagnosen wie septische Arthritis und Fraktur erwogen werden [6]. Fieber und erhöhtes CRP sind bis zur Analyse der Gelenkflüssigkeit als Infektionsverdacht zu behandeln [7, 19].

Abklärung

Laboruntersuchungen

Die Region Stockholm gibt an, dass Patienten unter Antikoagulation mit einem Gerinnungskonsiliarius besprochen werden sollten [1]. Bei Hämophilie darf die Faktorbehandlung nicht durch Blutentnahmen verzögert werden [6]. Siehe auch Hämostase und Gerinnung.

Bildgebung

Nativröntgen. Bei Knietrauma wird die Ottawa knee rule verwendet, um zu entscheiden, wer geröntgt werden soll. Die Regel hatte bei 1 096 Erwachsenen eine Sensitivität von 1,0 (95-Prozent-KI 0,94-1,0) für klinisch bedeutsame Frakturen und konnte den Einsatz von Röntgenaufnahmen schätzungsweise um 28 Prozent senken [20]. Die Regel wurde für Frakturen entwickelt, nicht für Bandverletzungen. Eine Hämarthros bei negativer Regel schließt eine Kreuzbandverletzung also nicht aus (Interpretation). Die Kriterien sind Alter von 55 Jahren oder mehr, isolierte Druckempfindlichkeit über der Patella, Druckempfindlichkeit über dem Fibulakopf, Unfähigkeit, das Knie auf 90 Grad zu beugen, sowie Unfähigkeit, das Bein zu belasten (vier Schritte), sowohl direkt nach der Verletzung als auch bei der Untersuchung. Die Regel wurde an Erwachsenen untersucht und gilt nicht für Kinder [20].

Lipohämarthros. Fett aus dem Knochenmark, das bei einer intraartikulären Fraktur ins Gelenk eindringt, lagert sich über dem Blut ab. Lee et al. werteten retrospektiv Röntgenbilder von 268 Knietraumata aus: 15 Patienten mit intraartikulärer Fraktur hatten einen Fett-Flüssigkeits-Spiegel und 28 mit Fraktur nur einen Gelenkerguss. Ein Fett-Flüssigkeits-Spiegel fand sich somit bei 15 von 43 Frakturen (etwa 35 Prozent, berechnet) und war immer mit einer Fraktur assoziiert [5]. In einer neueren retrospektiven Studie an 61 Patienten mit CT-gesicherter Lipohämarthros betrug die Sensitivität für laterale Kniebilder im Stehen 95,5 Prozent im Vergleich zu 38,5 Prozent für Aufnahmen im Liegen mit horizontalem Strahlengang (p kleiner als 0,001) [15]. Das Ergebnis weicht von der etablierten Auffassung ab, dass die Aufnahme im Liegen mit horizontalem Strahlengang am besten ist (Interpretation), und beruht auf einer einzigen retrospektiven Studie, sodass das Fehlen eines Fett-Flüssigkeits-Spiegels auf einem Bild nicht darüber entscheiden darf, ob eine Fraktur ausgeschlossen wird. Wenn der Patient stehen kann, sollte die Aufnahme möglichst im Stehen erfolgen; andernfalls sind CT oder MRT der nächste Schritt.

Fett in der Gelenkflüssigkeit bei der Punktion dürfte demselben Mechanismus entsprechen. Der Wert von Fetttröpfchen im Aspirat zur Vorhersage einer Fraktur ist jedoch nicht belegt.

MRT. Die MRT ist die Methode der Wahl für Kreuzbänder, Meniskus, Knorpel und osteochondrale Verletzungen. Bei Kindern mit Hämarthros nach Knietrauma in Stockholm (n = 117) hatten 46 Patienten (39 Prozent) ein Nativröntgenbild ohne Knochenverletzung, aber in der MRT eine schwere Verletzung [4]. Die MRT ist auch die beste Methode bei Verdacht auf TGCT, wo Hämosiderin ein niedriges Signal auf T1- und T2-gewichteten Bildern gibt [11].

Sonographie. Kann eine frühe Hämarthros nachweisen und ist bei Hämophilie wertvoll [6]. Die Sonographie wird auch als Unterstützung bei der Punktion eingesetzt, siehe Gelenkpunktion.

Gelenkpunktion bei Hämarthros

Indikationen und Wahl

Die Gelenkpunktion wird technisch beschrieben unter Gelenkpunktion und Gelenkinjektion. Kortison darf niemals in ein Gelenk mit ungeklärtem Infektionsstatus injiziert werden.

Besondere Anforderungen bei Hämophilie

Die WFH-Leitlinie gibt an, dass die Entlastungspunktion bei Hämophilie nur unter Faktorabdeckung mit einer Aktivität von mindestens 30-50 IE/dL über 48-72 Stunden erfolgt, dass zuvor Inhibitoren auszuschließen sind, dass strikte Asepsis gilt, dass die Nadel mindestens 16 G betragen soll und dass das Gelenk danach mit leichter Kompression ruhiggestellt und die Belastung eingeschränkt wird, bis das restliche Blut resorbiert ist. Nach der Entlastungspunktion folgt eine sorgfältig überwachte Physiotherapie [6]. Die WFH betont, dass die Entlastungspunktion nicht erfolgen soll, wenn diese Abdeckung nicht vorhanden ist. Die Faktorabdeckung verhindert eine erneute Blutung nach dem Eingriff, und strikte Asepsis verringert das Infektionsrisiko. Die WFH weist darauf hin, dass die Entlastungspunktion aus Angst vor einer intraartikulären Infektion oft nicht routinemäßig durchgeführt wird [6]. Auch bei Patienten mit Fieber oder Prothese wird vor der Gelenkpunktion mit Kultur eine Faktorsubstitution gegeben, wenn eine Blutungsstörung bekannt ist [6].

Flüssigkeitsanalyse

Bei jeder diagnostischen Punktion sind Zellzahl mit Differenzierung, Kristalluntersuchung im polarisierten Licht sowie Gram-Färbung und Kultur anzufordern; diese drei Parameter sind die wichtigsten, um infektiöse, entzündliche und nicht entzündliche Gelenkflüssigkeit zu unterscheiden [19]. Auch das makroskopische Aussehen ist zu beurteilen. Rein blutige Flüssigkeit ist bei einer Hämarthros zu erwarten. Zu beachten ist, dass Blut im Gelenk zusammen mit einer Infektion oder Kristallarthritis auftreten kann.

Der Wert der Leukozytenzahl der Gelenkflüssigkeit zur Beurteilung einer septischen Arthritis wurde von Margaretten et al. zusammengefasst (14 Studien, 6 242 Patienten):

Quotienten unter 1 senken und Quotienten über 1 erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer septischen Arthritis. Sie gelten für die septische Arthritis im Allgemeinen, nicht speziell für blutige Gelenkflüssigkeiten, und können nicht mechanisch angewendet werden, wenn die Gelenkflüssigkeit stark blutig ist. Wie sich Blut in der Probe auf die Zellzahl auswirkt, ist nicht belegt. Gram-Färbung und Kultur sind entscheidend, und eine negative Färbung schließt eine Infektion nicht aus (siehe Gelenkpunktion).

Evidenz für die Entlastungspunktion

Traumatische Hämarthros im Knie. Wang et al. verglichen retrospektiv 60 Patienten, die wegen einer Kreuzbandverletzung operiert wurden, mit oder ohne Entlastungspunktion in der Notaufnahme. Punktierte Patienten hatten nach 7-14 Tagen eine stärkere Abnahme von Schmerz (VAS) und Erguss sowie einen positiven Lachman-Test bei 76,5 Prozent gegenüber 47,6 Prozent und einen positiven Pivot-Shift-Test bei 76,5 Prozent gegenüber 31,0 Prozent [21]. Die Entlastungspunktion erleichterte also die klinische Diagnostik, was ein diagnostisches, aber kein langfristiges Behandlungsergebnis ist. Potpally et al. fassen zusammen, dass für das optimale Management der traumatischen Knie-Hämarthros ein Konsens fehlt, und plädieren aufgrund der schädlichen Wirkung von Blut auf Knorpel und Synovialis für die Entlastungspunktion [14]. Kontrollierte Studien, die ein verbessertes Langzeitergebnis (Arthrose, Funktion) nach Entlastungspunktion einer traumatischen Hämarthros zeigen, fehlen.

Hämophilie. In einer randomisierten Studie eines indischen Hämophiliezentrums (120 Patienten mit unilateraler akuter Knie-Hämarthros, Faktorsubstitution auf 40 Prozent, alle mit Eis, Ruhigstellung, Analgetika, Physiotherapie und Kompression) erhielt die Hälfte der Gruppe nach der ersten Faktorinfusion eine Entlastungspunktion. Der Schmerz (VAS) war in der Punktionsgruppe nach 4 Stunden (4,80 gegenüber 6,54), 48 Stunden (2,48 gegenüber 3,30) und 7 Tagen (1,16 gegenüber 1,70) niedriger, und der Hemophilia Joint Health Score war nach 7 Tagen besser (2,36 gegenüber 5,52; alle p kleiner als 0,001) [23]. Die Studie wurde an einem einzigen Zentrum durchgeführt; die WFH empfiehlt weiterhin eine selektive, nicht routinemäßige Entlastungspunktion [6]. In einer randomisierten Studie an 44 Erwachsenen mit Hämophilie und Knie-Hämarthros (38 in der Endanalyse) ergab die Entlastungspunktion mit anschließender intraartikulärer Tranexamsäure (1,5 g in 15 mL) eine bessere Beweglichkeit an Tag 3, 7 und 14 und geringere Schmerzen nach 24 Stunden, 3 und 7 Tagen als die Entlastungspunktion allein [24]. Die Rezidivhäufigkeit unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen; die angegebenen Prozentsätze stimmen nicht mit den Gruppengrößen (21 und 17 Patienten) überein, und die Richtung wird daher nicht wiedergegeben [24]. Intraartikuläre Tranexamsäure ist eine experimentelle Behandlung, und eine Empfehlung dafür gibt es nicht.

Management in der Akutphase

flowchart TD
A["Akut geschwollenes Gelenk<br>mit Verdacht auf Hämarthros"] --> B["Bekannte Hämophilie oder<br>von-Willebrand-Syndrom?"]
B -->|Ja| C["Hämophilie: Faktorkonzentrat<br>sofort vor der Abklärung<br>VWS: Gerinnungsambulanz<br>kontaktieren"]
B -->|Nein| D["Fieber, erhöhtes CRP<br>oder Prothese im Gelenk?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Gelenkpunktion mit Kultur<br>und Zellzahl<br>bei Blutungsstörung<br>unter Faktorabdeckung"]
D -->|Nein| F["Laufende Antikoagulation?"]
F -->|Ja| G["Siehe Flussdiagramm<br>für Antikoagulanzien"]
F -->|Nein| H["Trauma in den letzten<br>Stunden?"]
H -->|Ja| I["Nativröntgen<br>Fraktur oder<br>Fett-Flüssigkeits-Spiegel?"]
I -->|Ja| J["Dringende orthopädische Beurteilung"]
I -->|Nein| K["Kreuzband, Meniskus, Patella<br>MRT und Überweisung zum Orthopäden"]
H -->|Nein| L["Quick/INR, aPTT, Thrombozytenzahl<br>und Blutungsanamnese"]
L --> M["Verlängerte aPTT oder Quick<br>niedrige Thrombozytenzahl oder<br>Blutungsanamnese?"]
M -->|Ja| N["Gerinnungsabklärung<br>und Überweisung zur Hämatologie"]
M -->|Nein| O["Wiederholte Ergüsse<br>ohne Erklärung?"]
O -->|Ja| P["MRT des Gelenks<br>TGCT oder<br>postoperative Blutung"]
O -->|Nein| Q["Beobachtung<br>Gelenkpunktion bei Bedarf<br>und Nachsorge"]

Abbildung: Vereinfachtes Flussdiagramm für die akute Hämarthros. Die Schritte sind eine Zusammenstellung von Leitlinien und Studien des Artikels, kein validierter Algorithmus. Normale aPTT und normaler Quick schließen ein von-Willebrand-Syndrom oder eine milde Hämophilie nicht aus; Blutungsanamnese und spezifische Analyse des von-Willebrand-Faktors entscheiden.

Die Analgesie in der Akutphase folgt allgemeinen Prinzipien; bei Hämophilie gilt die Analgetikawahl der WFH (siehe unten), und unter Antikoagulation werden NSAR und Thrombozytenaggregationshemmer als Schmerztherapie ohne besondere Indikation vermieden (Expertenmeinung). Siehe akuter Schmerz und Analgetika.

Hämarthros unter Antikoagulation

Was die Evidenz zeigt

Die Evidenz zum Management der Hämarthros unter Antikoagulation besteht aus Fallberichten und kleinen Serien [10]. Dalrymple et al. berichten über 31 Patienten (medianes Alter 81 Jahre, 83 Prozent mit Vorhofflimmern), die über 42 Monate in einem englischen Krankenhaus mit atraumatischer Knie-Hämarthros aufgenommen wurden: 22 standen unter Warfarin, 6 unter Rivaroxaban, 2 unter Apixaban und 1 unter Acenocoumarol [10]. Bei zweiundzwanzig Patienten wurde die Antikoagulation pausiert (Mittelwert 4,7 Tage, Spanne 2-23), neun erhielten Vitamin K 10 mg (alle unter Warfarin), bei fünf wurde das Gelenk punktiert, und innerhalb von 60 Tagen nach der Entlassung trat bei keinem eine Thrombose auf. Drei Patienten erlitten im Verlauf von 2,5 Jahren ein Rezidiv [10]. Der Artikel verweist darauf, dass eine Hämarthros unter Warfarin- und DOAK-Behandlung in früheren Kollektiven bei 0-1,5 Prozent der Patienten auftritt [10].

Ist die Gelenkpunktion unter Antikoagulation sicher?

Alle Studien sind retrospektiv und umfassen gemischte Eingriffe (Injektion und Aspiration) bei älteren Patienten. Sie berichten nicht gesondert über die Aspiration einer akut gespannten Hämarthros, sodass die Übertragung auf die akute Hämarthros eine Interpretation ist. Die Studien gelten für therapeutische Spiegel und nicht für einen supratherapeutischen INR oder eine DOAK-Akkumulation als Ursache der Blutung selbst. Ahmed und Gertner schließen, dass eine Absenkung des INR vor dem Eingriff nicht nötig ist [8]. Yui et al. ziehen für DOAK den entsprechenden Schluss [9]. Tarar et al. stellen fest, dass die Evidenz von niedriger Qualität ist und dass keine der Studien die Dauer der Antikoagulation vor dem Eingriff angegeben hat [22].

Praktisches Vorgehen

Das Folgende beruht auf den oben genannten Serien sowie auf Expertenmeinung, da Leitlinien für die isolierte Hämarthros unter Antikoagulation fehlen.

flowchart TD
A["Hämarthros unter<br>Antikoagulation"] --> B["Trauma, Fraktur oder<br>Infektion vermutet?"]
B -->|Ja| C["Röntgen und bei Bedarf<br>Gelenkpunktion mit Kultur<br>Antikoagulation<br>ist kein Hindernis"]
B -->|Nein| D["Quick/INR oder DOAK-Effekt<br>Blutbild, Kreatinin"]
D --> D2["Supratherapeutischer INR<br>oder DOAK-Akkumulation?"]
D2 -->|Ja| D3["Reversierung gemäß<br>Blutungsleitlinie"]
D2 -->|Nein| E["Hohes Thromboserisiko<br>bei Pause?"]
D3 --> E
E -->|Ja| F["Fortsetzen oder Pause<br>verkürzen in Absprache<br>mit Gerinnungskonsiliarius"]
E -->|Nein| G["Vorübergehende Pause<br>Kompression und Entlastung"]
F --> H["Gelenkpunktion bei gespanntem Gelenk<br>oder unklarer Diagnose"]
G --> H
H --> I["Wiederbeginn, wenn<br>die Blutung nachgelassen hat<br>und das Risiko abgewogen ist"]

Abbildung: Management der Hämarthros unter Antikoagulation. Die Entscheidung über eine Pause ist individuell; Vitamin K, Prothrombinkomplex oder Idarucizumab sind normalerweise Blutungen von größerer Bedeutung als einer isolierten Hämarthros vorbehalten (Expertenmeinung).

• Pause. Die Literatur empfiehlt Ruhe, Kompression, Hochlagerung, eine vorübergehende Pause der Antikoagulation, wenn möglich, und die Erwägung einer Entlastungspunktion. Die Entscheidung über Pausieren, Wechseln oder Absetzen ist patientenspezifisch [10]. Orientierung zum Thromboserisiko bietet der CHA2DS2-VASc, zum Blutungsrisiko der HAS-BLED. Das Schlaganfallrisiko bei unbehandeltem Vorhofflimmern wird im Artikel von Dalrymple mit 1,9 Prozent pro Jahr angegeben [10].
• Supratherapeutische Wirkung. Die Studien gelten für therapeutische Spiegel (Ahmed: INR 2,0 oder höher im therapeutischen Bereich) [8]. Bei supratherapeutischem INR oder DOAK-Akkumulation (eingeschränkte Nierenfunktion, interagierende Medikamente) wird dies gemäß der Reversierung von VKA bzw. DOAK bei Blutung korrigiert (Expertenmeinung).
• Schmerzlinderung. Paracetamol ist die erste Wahl. NSAR und Thrombozytenaggregationshemmer werden unter laufender Antikoagulation ohne besondere Indikation vermieden (Expertenmeinung).
• Reversierung. In der Serie erhielten 9 von 22 Warfarinpatienten Vitamin K 10 mg. Dosen und Indikationen werden beschrieben unter Reversierung von VKA, DOAK bei Blutung und Antikoagulanzien, Kurzübersicht. Arzneimittelmonographien: Warfarin, Idarucizumab, Prothrombinkomplexkonzentrat.
• Entlastungspunktion. Die Empfehlung in der Serie lautet, bei unklarer Diagnose zu punktieren, um Infektion und Kristallarthritis auszuschließen, und die Punktion therapeutisch einzusetzen, wenn die Antikoagulation pausiert und die Gerinnung normalisiert ist [10].
• Rezidivierende Hämarthros. Bei Patienten, bei denen die Antikoagulation nicht unterbrochen werden kann, wurden in kleinen Serien Versuche mit intraartikulärer Tranexamsäure, Radiosynoviorthese und arterieller Embolisation berichtet [10]. Die Evidenz reicht für eine Empfehlung nicht aus.
• Zugrunde liegende Ursache. INR oder Anti-Xa, interagierende Medikamente, Nierenfunktion und eventuelle Gelenkschäden kontrollieren. Siehe Warfarinbehandlung und orale Antikoagulanzien.

Hämophilie und andere hereditäre Blutungserkrankungen

Akutes Management der Gelenkblutung bei Hämophilie gemäß der WFH-Leitlinie von 2020 [6]. Die Erkrankung wird beschrieben unter Hämophilie A und B.

Prinzipien

• Früh behandeln. Ziel ist es, die Blutung so schnell wie möglich zu stoppen, am besten, wenn der Patient die Aura spürt und bevor Schwellung, Schmerz und Funktionsverlust auftreten [6].
• Hüftgelenk. Eine Blutung im Hüftgelenk ist aufgrund der Anatomie des Gelenks besonders schwerwiegend, und die Entlastungspunktion ist hier besonders angezeigt, wenn innerhalb von 24 Stunden keine Besserung eintritt [6]. Wegen des Risikos einer avaskulären Nekrose sollte eine Hüftblutung dringend gemeinsam mit dem Hämophiliezentrum behandelt werden (Expertenmeinung).
• Vor der Abklärung behandeln. In der Hämophilieversorgung kann eine therapeutische Maßnahme der Diagnostik vorausgehen; wenn der Patient eine Blutung vermutet, sollte die Faktorbehandlung vor bestätigenden Untersuchungen sofort erfolgen [6].
• Schwere Gelenkblutung: intravenöse Faktorsubstitution, bis die Blutung gestillt ist. Mäßige oder leichte: eine Infusion, bei Bedarf wiederholt (WFH-Empfehlung 7.2.1 und 7.2.2, beide CB, konsensbasiert) [6].
• Verschlechterung nach 6-12 Stunden: erneute Beurteilung mit Faktoranalyse und/oder intensivierter Behandlung. Eine erneute Dosis kann nach 12 Stunden bei Hämophilie A mit Standard-Halbwertszeit-FVIII und nach 24 Stunden bei Hämophilie B mit Standard-Halbwertszeit-FIX erforderlich sein [6].
• Emicizumab bietet keinen akuten Schutz. Das Präparat ist nicht zur Behandlung einer akuten Durchbruchblutung vorgesehen. Patienten ohne Inhibitor werden dann mit FVIII behandelt. Patienten mit Inhibitor werden mit rekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) behandelt, und aktiviertes Prothrombinkomplexkonzentrat (aPCC) ist unter Emicizumab zu vermeiden [6].

Dosierungstabelle

Die WFH hebt hervor, dass die Spiegel in der Tabelle die Variation der weltweiten Praxis je nach verfügbaren Ressourcen zeigen. Das Ziel, die Blutung wirksam zu stoppen, ist überall dasselbe, aber niedrigere Spiegel erfordern eine engere Nachsorge und häufiger zusätzliche Dosen [6].

Beurteilung des Ansprechens

Die WFH verwendet nach einer Infusion eines Produkts mit Standard-Halbwertszeit bei Inhibitor-negativen Personen die folgenden Definitionen [6]:

Zusatzbehandlung bei Hämophilie

• Schmerzlinderung. Paracetamol, selektive COX-2-Hemmer (aber keine anderen NSAR), Tramadol oder Opioide. Die Opioidbehandlung sollte kurz sein und von einem Schmerzexperten gesteuert werden. Der Schmerz wird nach der WHO-Schmerzskala eingestuft (Empfehlungen 7.2.3-7.2.5 und 7.2.8) [6]. Siehe Paracetamol.
• RICE oder POLICE. RICE (Ruhe, Eis, Kompression, Hochlagerung) wird zusätzlich zur Faktorbehandlung gegeben, nicht als Ersatz. POLICE (Schutz, optimale Belastung, Eis, Kompression, Hochlagerung) ersetzt die Ruhe durch optimale Belastung, um Muskelschwäche zu vermeiden. Eis ohne direkten Hautkontakt in kurzen Perioden von 15-20 Minuten früh nach der Blutung; laut WFH sollte die Eisbehandlung 6 Stunden nicht überschreiten, da eine gesenkte intraartikuläre Temperatur theoretisch die Gerinnung stören kann (das Intervall zwischen den Anwendungen wird in der Leitlinie nicht angegeben). Belastung sollte in der ersten Woche bei Hüft-, Knie- oder Sprunggelenkblutung vermieden und schrittweise mit Gehhilfen wieder eingeführt werden [6].
• Physiotherapie unter Faktorabdeckung, begonnen sobald der Schmerz aufgehört hat, mit dem Ziel, die Gelenkfunktion auf den Stand vor der Blutung wiederherzustellen (Empfehlungen 7.2.9 und 7.2.10) [6].
• Entlastungspunktion: siehe Abschnitt oben.

Emicizumab und langfristige Prävention

Die vorbeugende Behandlung schützt die Gelenke. In einer randomisierten Studie an 65 Jungen unter 30 Monaten mit schwerer Hämophilie A waren im Alter von 6 Jahren 93 Prozent in der Prophylaxegruppe und 55 Prozent in der Gruppe mit erweiterter episodischer Behandlung (mindestens drei Dosen, insgesamt mindestens 80 IE/kg, bei Gelenkblutung) ohne MRT-sichtbare Gelenkschäden (p = 0,006; relatives Risiko für MRT-nachgewiesene Gelenkschäden bei episodischer Behandlung 6,1; 95-Prozent-KI 1,5-24,4) [25]. Emicizumab (HAVEN 3, 152 Patienten über 12 Jahre ohne Inhibitor) ergab eine jährliche Rate behandelter Blutungen von 1,5 (95-Prozent-KI 0,9-2,5) bei wöchentlicher Prophylaxe und 1,3 (0,8-2,3) bei Prophylaxe alle zwei Wochen, im Vergleich zu 38,2 (22,9-63,8) ohne Prophylaxe [26]. Siehe Hämophilie A und B.

Von-Willebrand-Syndrom

Das von-Willebrand-Syndrom (VWS) ist eine häufige hereditäre Blutungsstörung [16]. Gelenkblutungen treten vor allem bei der schweren Form auf. Eine akute Gelenkblutung wird gemeinsam mit der Gerinnungsambulanz behandelt: Substitution mit Konzentrat, das von-Willebrand-Faktor (VWF) enthält, oder Desmopressin bei Patienten mit zuvor dokumentiertem Ansprechen im Desmopressin-Test, mit Tranexamsäure als Zusatz bei Schleimhautblutung (Expertenmeinung; die Dosierung wird von der Gerinnungsambulanz festgelegt). Die Leitlinie von ASH, ISTH, NHF und WFH von 2021 gibt Empfehlungen zur Langzeitprophylaxe bei häufigen und schweren Blutungen und zum Desmopressin-Test, um zu entscheiden, ob Desmopressin eine gültige Behandlungsoption ist [16]. Eine normale aPTT schließt ein VWS nicht aus, und die Diagnose erfordert eine spezifische VWF-Analyse. Siehe von-Willebrand-Syndrom.

Erworbene Hämophilie A

Die erworbene Hämophilie A ist ein seltener Hintergrund einer Hämarthros. Blutungen sind bei 80 Prozent subkutan und bei 45 Prozent intramuskulär, während Gelenkblutungen viel seltener sind als bei angeborener Hämophilie [17]. Eine isoliert verlängerte aPTT ohne frühere Blutungsanamnese ist der Hinweis, und etwa 10 Prozent haben überhaupt keine Blutung. Die Behandlung besteht aus Bypass-Präparaten (rFVIIa, aPCC oder rekombinantem porzinem FVIII) und Immunsuppression, und der Patient ist von einem Gerinnungsspezialisten zu betreuen [17].

Tumoren und andere Ursachen rezidivierender Hämarthros

Tenosynovialer Riesenzelltumor (TGCT, PVNS)

Der TGCT ist eine seltene benigne, aber lokal aggressive Neoplasie der Synovialis, früher als pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) bezeichnet. Er wird in einen lokalisierten und einen diffusen Typ unterteilt. Die Inzidenz wird mit 10,2 bzw. 4,1 pro Million und Jahr angegeben, mit Beginn meist im Alter von 30-50 Jahren und etwas häufiger bei Frauen (Verhältnis 1:1,5). Das Knie ist die häufigste Lokalisation: etwa 46 Prozent beim lokalisierten Typ und bis zu 75 Prozent beim diffusen [11]. Die Patienten suchen wegen Schmerzen, rezidivierender nicht traumatischer Ergüsse, Steifigkeit, eingeschränkter Beweglichkeit, Blockierungen und Instabilität auf und werden häufig fälschlich als rheumatische Erkrankung, Hämophilie oder septische Arthritis diagnostiziert [11]. In der MRT gibt Hämosiderin ein niedriges Signal auf T1- und T2-gewichteten Bildern [11].

Behandlung. Die Operation mit totaler Synovektomie ist der Standard. Nach arthroskopischer Synovektomie des diffusen TGCT im Knie werden in der Literatur Rezidive in 40-92 Prozent und nach offener Synovektomie in 14-67 Prozent berichtet [11]. Offene Chirurgie ergibt laut der Übersicht eine vollständigere Resektion und ein geringeres Rezidivrisiko, während die arthroskopische Technik eine geringere Morbidität bietet. Welche Technik die Arthroseentwicklung und den Bedarf an Knieendoprothesen am besten verhindert, lässt sich nicht entscheiden, die Evidenz ist niedrig, und die Definition des Rezidivs ist nicht standardisiert [11]. Gounder et al. empfehlen eine multidisziplinäre Betreuung und beschreiben, dass Beobachtung angemessen sein kann, da die Chirurgie ein hohes Rezidivrisiko und eine hohe Morbidität hat [27].

Systemische Behandlung mit Hemmern des Kolonie-stimulierenden-Faktor-1-Rezeptors (CSF1R) kommt in Betracht, wenn eine Operation nicht empfohlen wird:

Die EU-Zulassung sowie die schwedische Verfügbarkeit und Kostenerstattung für diese Arzneimittel sind nicht verifiziert und bei Läkemedelsverket (der schwedischen Arzneimittelbehörde), EMA und TLV (der schwedischen Behörde für Zahn- und Arzneimittelzuschüsse) zu prüfen. Die Behandlung wird an einem Sarkomzentrum entschieden, an das überwiesen wird.

Hämarthros nach Gelenkersatz

Eine rezidivierende Hämarthros nach Knie-Totalendoprothese ist selten. Park et al. berichten über sieben Patienten (Beginn 3-76 Monate, Mittelwert 34,1) ohne Koagulopathie oder Instabilität, bei denen die konservative Behandlung scheiterte. Die Angiographie zeigte bei sechs ein Gefäß-Blush und bei einem eine pulsatile Blutung; die selektive Embolisation war bei vieren erfolgreich, und ein Patient benötigte eine arthroskopische Elektrokoagulation [18]. Die Grundlage ist eine kleine retrospektive Serie. Überweisung an den Orthopäden.

Kinder

Die Hämarthros bei Kindern nach Knietrauma weist einen hohen Anteil schwerer Verletzungen auf. In der Stockholmer Studie von Askenberger an 117 Kindern im Alter von 9-14 Jahren hatten 70 Prozent eine schwere intraartikuläre Verletzung, und die häufigsten waren laterale Patellaluxation (0,6 pro 1 000 Kinder), Ruptur des vorderen Kreuzbands (0,2) und Fraktur der Eminentia intercondylaris tibiae (0,1); die Zeiteinheit der Inzidenz ist nicht angegeben, und der Studienzeitraum betrug acht Monate [4]. Da 56 Prozent der schweren Verletzungen im Nativröntgenbild keine sichtbaren Befunde hatten, empfehlen die Autoren eine MRT, wenn das Röntgenbild wenig oder nichts zeigt [4]. Siehe Trauma bei Kindern und juvenile idiopathische Arthritis als Differenzialdiagnose bei atraumatischem Erguss.

Bei Hämarthros bei Kindern ohne adäquates Trauma oder erklärende Anamnese sind Kindesmisshandlung und Blutungsstörung zu erwägen (Expertenmeinung). Bei schwerer Hämophilie beginnen Gelenkblutungen üblicherweise, wenn das Kind zu krabbeln und zu gehen beginnt, im Alter von 1-2 Jahren, und Säuglinge und Kleinkinder können sich dadurch zeigen, dass sie die Extremität nicht benutzen wollen [6].

Überweisung und Zusammenarbeit

Nachsorge und hämophile Arthropathie

Synovitis

Nach einer akuten Hämarthros wird die Synovialis entzündet, gefäßreich und brüchig, und diese akute Synovitis kann mehrere Wochen bis zur Heilung benötigen. Wird sie nicht behandelt, entsteht in einem Teufelskreis eine rezidivierende Blutung. Dauert der Prozess länger als 3 Monate, spricht man von chronischer Synovitis [6]. Klinische Zeichen reichen nicht aus, um eine frühe Synovitis zu erkennen; die WFH empfiehlt eine Sonographie nach jeder Blutung, bis die Lage kontrolliert ist (Empfehlung 10.2.1, CB), und die MRT ist der Goldstandard für Gelenke [6].

Chronische Synovitis bei Hämophilie wird laut WFH mit Prophylaxe über 6-8 Wochen (wenn der Patient nicht bereits eine regelmäßige Prophylaxe hat), Physiotherapie und selektiven COX-2-Hemmern behandelt. Reicht dies nicht aus, wird als erste Wahl die nicht chirurgische Synovektomie (Radiosynoviorthese) empfohlen. Die Indikation ist eine Synovitis, die in den letzten sechs Monaten trotz adäquater Behandlung zwei oder mehr Blutungen im selben Gelenk verursacht hat. Die Radiosynoviorthese erfolgt mit einem reinen Betastrahler (Phosphor-32, Yttrium-90, Rhenium-186 oder Rhenium-188), mit einer Dosis Faktorkonzentrat pro Injektion, und das Mindestintervall zwischen Wiederholungen im selben Gelenk beträgt 6 Monate. Die chemische Synovektomie (Synoviorthese) mit Rifampicin oder Oxytetracyclin ist eine Alternative, wenn Radioisotope nicht zur Verfügung stehen. Bei ausbleibender Wirkung wird eine arthroskopische Synovektomie an einem Hämophiliezentrum erwogen, bei therapieresistenter Synovitis eine selektive Embolisation [6]. Rodriguez-Merchan hebt hervor, dass die Radiosynoviorthese im Vergleich zur arthroskopischen Synovektomie kosteneffektiv ist und dass kein erhöhtes Krebsrisiko publiziert wurde, betont aber, dass die Prophylaxe die primäre Behandlung ist [30].

Hämophile Arthropathie

Die Arthropathie entwickelt sich allmählich von der Hämarthros über chronische Synovitis und Erosionen bis zur vollständigen Gelenkzerstörung und tritt oft im zweiten Lebensjahrzehnt auf, besonders ohne adäquate Prophylaxe. Wenn sich die Arthropathie verschlechtert, können Schwellung und Beweglichkeit durch Fibrose abnehmen, und der Schmerz kann nachlassen, wenn das Gelenk ankylosiert [6].

Die WFH empfiehlt eine regelmäßige Substitutionsbehandlung zur Verringerung der Blutungshäufigkeit, kombiniert mit Physiotherapie zum Erhalt von Muskelkraft und Funktion (Empfehlung 10.3.1, CB) [6].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Entlastungspunktion der traumatischen Hämarthros. Es gibt keine randomisierten Daten zum Langzeitergebnis (Arthrose, Funktion) bei nicht-hämophilen Patienten. Die Argumente beruhen auf mechanistischen Daten zur Wirkung von Blut auf Knorpel [12, 13, 14].
• Entlastungspunktion bei Hämophilie. Die WFH empfiehlt eine selektive Entlastungspunktion, während eine randomisierte Studie eines einzelnen Zentrums für einen großzügigeren Einsatz spricht [6, 23].
• Antikoagulanzien und Hämarthros. Die Haltung zu Pause, Reversierung und Wiederbeginn beruht auf Fallserien [10]. Die Sicherheit der Gelenkpunktion unter Antikoagulation wurde in retrospektiven Serien belegt, aber nicht speziell bei akuten gespannten Hämarthrosen [8, 9, 22].
• Fetttröpfchen im Aspirat. Der Fett-Flüssigkeits-Spiegel im Röntgenbild ist als Frakturzeichen gut belegt, der Wert von Fetttröpfchen im Aspirat ist jedoch nicht direkt belegt [5].
• Eis. Die WFH-Empfehlung zu Eis ist zurückhaltend, da Kälte theoretisch die Gerinnung stören kann [6]. Kontrollierte Daten fehlen.
• Intraartikuläre Tranexamsäure. Nur eine kleine randomisierte Studie bei Hämophilie [24].

Verfügbarkeit in Schweden

Das Handbuch der Region Stockholm nennt den Gerinnungskonsiliarius bei Antikoagulation und gibt an, dass der Orthopäde manchmal Entlastungspunktion und Drainage durchführt [1]. Welche Faktorkonzentrate, welches Emicizumab und welche Hämophiliezentren lokal verfügbar sind und welche Verfügbarkeits- und Erstattungsbedingungen für Pexidartinib und Vimseltinib gelten, kann sich häufig ändern und ist nicht verifiziert; den aktuellen Status bei der regionalen Gerinnungsambulanz, bei Läkemedelsverket und bei TLV prüfen.

Quellen

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Artrit, hemartros. Kunskapsstöd för vårdgivare.
2. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Journal of Bone and Joint Surgery American volume 1980. PMID: 7391091
3. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. Journal of Bone and Joint Surgery British volume 1993. PMID: 8245089
4. Askenberger M, Ekström W, Finnbogason T, Janarv PM. Occult intra-articular knee injuries in children with hemarthrosis. American Journal of Sports Medicine 2014. PMID: 24753236
5. Lee JH, Weissman BN, Nikpoor N et al. Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology 1989. PMID: 2781006
6. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 2020. PMID: 32744769
7. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007. PMID: 17405973
8. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. American Journal of Medicine 2012. PMID: 22340924
9. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings 2017. PMID: 28778256
10. Dalrymple J, Davies A, Biggs A, Rajcoomar S, Gill I. Management of haemarthrosis in patients on oral anticoagulants. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2022. PMID: 35573907
11. Quaresma MB, Portela J, Soares do Brito J. Open versus arthroscopic surgery for diffuse tenosynovial giant-cell tumours of the knee: a systematic review. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32655889
12. van Vulpen LF, Schutgens RE, Coeleveld K et al. IL-1beta, in contrast to TNFalpha, is pivotal in blood-induced cartilage damage and is a potential target for therapy. Blood 2015. PMID: 26276670
13. Swärd P, Frobell R, Englund M, Roos H, Struglics A. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are increased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthrosis): a cross-sectional analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012. PMID: 22874525
14. Potpally N, Rodeo S, So P et al. A review of current management of knee hemarthrosis in the non-hemophilic population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
15. Tosun O, Sinci KA, Bacaksiz T et al. The utility of standing knee radiographs for detection of lipohemarthrosis: comparison with supine horizontal beam radiographs. European Radiology 2024. PMID: 37594525
16. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
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18. Park KH, Kim DH, Jang SW, Ryu JH, Ko KY. Treatment of recurrent hemarthrosis following total knee arthroplasty using surgical interventions. Clinics in Orthopedic Surgery 2021. PMID: 34094005
19. Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16677989
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27. Gounder MM, Thomas DM, Tap WD. Locally aggressive connective tissue tumors. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29220303
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30. Rodriguez-Merchan EC. Radiosynovectomy in haemophilia. Blood Reviews 2019. PMID: 30704767