Die Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Der septische Schock ist die Untergruppe mit ausgeprägten zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen (Sepsis-3, Singer et al.). Klinisch erkennt man ihn daran, dass trotz adäquater Volumengabe Vasopressoren nötig sind, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von 65 mmHg zu halten, und das Laktat über 2 mmol/l liegt.
Kommt es bei einem septischen Patienten zum Kreislaufstillstand, wird nach dem Standardalgorithmus reanimiert (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Die Sepsis selbst lässt sich während der Reanimation nicht beheben. Ihre unmittelbaren Folgen aber schon: Hypoxie, Hypovolämie, Hyperkaliämie und Azidose sind behandelbar und entscheiden oft darüber, ob ein Spontankreislauf zurückkehrt.
Warum septische Patienten einen Kreislaufstillstand erleiden
Der Herzstillstand ist bei Sepsis meist die Endstrecke mehrerer Mechanismen, die gleichzeitig wirken und sich gegenseitig verstärken.
| Mechanismus | Was passiert | Was man dagegen tun kann |
|---|---|---|
| Distributiver Schock | Vasodilatation und Kapillarleck senken Gefäßtonus und effektives intravasales Volumen | Kristalloidboli, Noradrenalin |
| Hypoxie | Pneumonie als Fokus, septisches ARDS, Erschöpfung der Atemmuskulatur | 100 % Sauerstoff, Atemwegssicherung, Beatmung |
| Metabolische Azidose | Gewebehypoperfusion mit Hyperlaktatämie, oft zusätzlich akutes Nierenversagen | Perfusion wiederherstellen, Ursache behandeln |
| Hyperkaliämie | Septisches akutes Nierenversagen, Rhabdomyolyse, Azidose | Kalzium, Glukose-Insulin, bei Bedarf Nierenersatzverfahren (siehe Herzstillstand bei Elektrolytstörungen) |
| Septische Kardiomyopathie | Reversible Kontraktilitätsminderung beider Ventrikel | Echokardiographie, nach ROSC gegebenenfalls Inotropika |
Diese Mechanismen erklären, warum der initiale Rhythmus meist nicht schockbar ist. Pulslose elektrische Aktivität (PEA) und Asystolie überwiegen. Damit verschiebt sich der Schwerpunkt der Reanimation von der Defibrillation zur gezielten Suche nach reversiblen Ursachen (siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands).
Drei Phasen: drohender Stillstand, Reanimation, Zeit nach ROSC
Viele Maßnahmen der Sepsistherapie, etwa der MAP-Zielwert oder die Vasopressorwahl, beziehen sich auf den Patienten mit Kreislauf. Es hilft deshalb, drei Situationen auseinanderzuhalten.
| Phase | Ziel | Kernmaßnahmen |
|---|---|---|
| Drohender Stillstand (Periarrest) | Kollaps verhindern | Sauerstoff, Volumenboli, frühe Antibiotika, Noradrenalin bei MAP unter 65 mmHg |
| Kreislaufstillstand | ROSC erreichen | ALS nach Standard, reversible Ursachen behandeln, Volumen, Blutgasanalyse |
| Nach ROSC | Rückfall in den Stillstand verhindern, Fokus kontrollieren | Hämodynamik stabilisieren, Antibiotika, Fokussanierung, Postreanimationsbehandlung |
Den Kollaps verhindern: der septische Patient im Periarrest
Die meisten septischen Kreislaufstillstände kündigen sich an. Steigende Atemfrequenz, zunehmende Bewusstseinsstörung, fallender Blutdruck, steigendes Laktat und eine Bradykardie als Spätzeichen sind Warnsignale. In dieser Phase lässt sich am meisten erreichen.
- Sauerstoff: 100 % Sauerstoff mit maximalem Fluss über eine Maske mit Reservoir, bis eine Blutgasanalyse oder eine verlässliche Pulsoxymetrie vorliegt. Hypoxie kann bei septischen Patienten den Stillstand auslösen, rechtzeitige Oxygenierung kann ihn verhindern.
- Kristalloide Volumenboli: 500 ml einer balancierten kristalloiden Lösung intravenös oder intraossär. Nach jedem Bolus werden Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit und Lunge neu beurteilt. Bei Hypotonie oder einem Laktat über 4 mmol/l empfiehlt die Surviving Sepsis Campaign insgesamt 30 ml/kg innerhalb der ersten drei Stunden.
- Laktat bestimmen: Ein erhöhter Wert zeigt eine Gewebehypoperfusion an. Die Blutgasanalyse liefert zusätzlich pH, Kalium und Hämoglobin innerhalb weniger Minuten und deckt damit zwei weitere reversible Ursachen ab. Ein fallender Laktatwert bei Kontrollen ist ein brauchbares Zeichen für eine wirksame Therapie.
- Vasopressoren: Bleibt der MAP trotz Volumengabe unter 65 mmHg, wird Noradrenalin begonnen. Man muss dafür nicht warten, bis die gesamte Volumenmenge infundiert ist (siehe Tabelle unten).
- Blutkulturen: mindestens zwei Paare, idealerweise bei der Anlage des venösen Zugangs. Sie dürfen die Antibiotikagabe nicht wesentlich verzögern.
- Antibiotika: Breitspektrumantibiotika nach lokaler Leitlinie und Resistenzlage. Beim septischen Schock so früh wie möglich, möglichst innerhalb der ersten Stunde.
- Fokussuche: Ein chirurgisch oder interventionell sanierbarer Fokus (Abszess, Empyem, Harnstau, Peritonitis, nekrotisierende Weichteilinfektion, infizierter Katheter) muss früh gesucht werden.
Ausführlicher beschreibt das Sepsis und septischer Schock: Kurzübersicht für die erste Stunde.
Während der Reanimation: Standard plus Ursachenbehandlung
Thoraxkompressionen, Beatmung, Adrenalin und Defibrillation bei schockbarem Rhythmus laufen exakt nach dem ALS-Algorithmus. Die Sepsis ändert daran nichts. Sie lenkt aber den Blick auf bestimmte Ursachen aus der Liste der 4 H und HITS.
- Hypoxie: Atemweg früh sichern, mit 100 % Sauerstoff beatmen, Tubuslage mit Kapnographie bestätigen. Bei Pneumonie oder ARDS ist die Oxygenierung oft der limitierende Faktor.
- Hypovolämie: Kristalloide großzügig als Boli geben. Der septische Patient im Stillstand ist fast immer relativ hypovoläm.
- Hyperkaliämie und Azidose: Blutgasanalyse während der Reanimation. Ein erhöhtes Kalium wird nach dem Hyperkaliämie-Algorithmus behandelt (siehe Hyperkaliämie: Kurzübersicht zur Akuttherapie).
- Weitere Ursachen: Auch beim septischen Patienten können eine Lungenembolie, ein Spannungspneumothorax (etwa unter Beatmung oder nach Anlage eines zentralen Zugangs) oder eine Perikardtamponade vorliegen.
Eine fokussierte Echokardiographie während der Rhythmuskontrolle kann einen kollabierten, unterfüllten Ventrikel, eine schwere Kontraktilitätsstörung, eine Rechtsherzbelastung oder einen Perikarderguss zeigen. Sie darf die Pause der Thoraxkompressionen nicht verlängern (siehe Sonographie (Echokardiographie) bei Herzstillstand und Reanimation).
Blutkulturen und die erste Antibiotikadosis können parallel durch ein weiteres Teammitglied erfolgen, sobald ein Zugang liegt. Sie haben aber niemals Vorrang vor Thoraxkompressionen und Defibrillation.
Nach ROSC: den nächsten Stillstand verhindern
Nach Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) ist der Patient weiterhin im septischen Schock, oft schwerer als zuvor. Ohne Kreislaufstabilisierung droht ein erneuter Stillstand.
- MAP von mindestens 65 mmHg anstreben, mit Noradrenalin als erstem Vasopressor.
- Antibiotika geben, falls noch nicht geschehen. Blutkulturen vorher abnehmen, wenn das ohne Verzögerung möglich ist.
- Fokus mit Bildgebung suchen und sanieren, sobald der Patient transportfähig ist.
- Laktat, Kalium und pH engmaschig kontrollieren.
- Bei weiter steigendem Vasopressorbedarf Hydrocortison erwägen.
- Die allgemeinen Prinzipien der Postreanimationsbehandlung nach ROSC gelten unverändert: kontrollierte Oxygenierung und Ventilation, Vermeidung von Fieber, strukturierte neurologische Prognoseabschätzung.
Vasopressoren beim septischen Schock
| Substanz | Wirkprinzip | Einordnung |
|---|---|---|
| Noradrenalin | Überwiegend α1-agonistisch, leicht β1-agonistisch | Vasopressor der ersten Wahl |
| Vasopressin | V1-Rezeptor-Agonist, katecholaminunabhängig | Zusatz zu Noradrenalin, wenn der MAP-Zielwert nicht erreicht wird oder die Noradrenalindosis gesenkt werden soll |
| Adrenalin | α- und β-agonistisch | Zusatz, wenn Noradrenalin und Vasopressin nicht ausreichen, besonders bei begleitender Myokarddepression |
| Phenylephrin | Reiner α1-Agonist | Kein Mittel der ersten Wahl; Option bei tachykarden Rhythmusstörungen unter Noradrenalin |
Der MAP-Zielwert beträgt initial 65 mmHg. Vasopressoren werden idealerweise über einen zentralvenösen Zugang gegeben. In der Akutsituation darf Noradrenalin über einen gut liegenden peripheren oder intraossären Zugang begonnen werden, bis ein zentraler Zugang liegt. Die Punktionsstelle wird dabei regelmäßig auf Paravasate kontrolliert.
Typische Fehler
| Fehler | Folge | Besser |
|---|---|---|
| Antibiotikagabe wird verschoben, bis Bildgebung oder Labor vorliegen | Jede Stunde Verzögerung verschlechtert die Prognose im septischen Schock | Blutkulturen abnehmen, dann sofort Antibiotika |
| Zu zurückhaltende Volumengabe bei vasoplegischem Schock | Persistierende Hypoperfusion, Periarrest | 500-ml-Boli mit Reevaluation, 30 ml/kg als Orientierung |
| Wiederholte Boli ohne Reevaluation | Lungenödem, Verschlechterung der Oxygenierung | Nach jedem Bolus Kreislauf, Lunge und gegebenenfalls Sonographie beurteilen |
| Noradrenalin erst nach kompletter Volumengabe | Lange Phase mit kritisch niedrigem MAP | Noradrenalin parallel beginnen, notfalls peripher |
| Kalium wird während der Reanimation nicht bestimmt | Behandelbare Hyperkaliämie bleibt unerkannt | Frühe Blutgasanalyse |
| Fokus wird nicht gesucht oder Sanierung verzögert | Sepsis schreitet trotz Antibiotika fort | Fokussuche als fester Bestandteil der ersten Stunden |
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