Kreislaufstillstand in besonderen Umgebungen

Zusammenfassung

Ein Kreislaufstillstand in besonderen Umgebungen wird nach dem üblichen ALS-Algorithmus (Advanced Life Support) behandelt, die Umgebung bestimmt jedoch, welche Ursachen wahrscheinlich sind, wie der Kreislaufstillstand erkannt wird und welche Modifikationen erforderlich sind. Die ERC-Leitlinien 2025 gliedern das Gebiet in besondere Ursachen, besondere Umgebungen und besondere Patientengruppen. Unveränderte Empfehlungen aus dem Jahr 2021 gelten weiterhin [1,2]. In der schwedischen Gesundheitsversorgung lauten die Ziele: Alarmierung und Beginn der CPR innerhalb von 1 Minute und Defibrillation innerhalb von 3 Minuten bei VF oder VT [3].

Bei beobachtetem Kreislaufstillstand mit initialem VF oder pulsloser VT bei einem überwachten Patienten mit sofort verfügbarem Defibrillator, etwa im Herzkatheterlabor und nach herzchirurgischen Eingriffen, können bis zu drei Schocks in rascher Folge abgegeben werden, bevor mit den Thoraxkompressionen begonnen wird [1,4,5]. Nach herzchirurgischen Eingriffen werden Asystolie und extreme Bradykardie epikardial stimuliert, die Adrenalindosis wird auf 0,05–0,1 mg reduziert, und ein refraktärer Kreislaufstillstand führt bis zum zehnten postoperativen Tag zur Resternotomie innerhalb von 5 Minuten [1]. Im Operationssaal werden Thoraxkompressionen begonnen, wenn der systolische Blutdruck trotz Maßnahmen unter 50 mmHg fällt, und Adrenalin wird in Schritten von 50–100 µg gegeben [1,5]. Bei systemischer Lokalanästhetikatoxizität werden 20%ige Lipidemulsion und eine niedrigere Adrenalindosis gegeben. Bei Hämodialyse wird die Dialyse gestoppt, das Blut zurückgegeben und der Dialysezugang für die Medikamentengabe genutzt [1].

Beim Ertrinken beginnt die CPR mit fünf initialen Beatmungen. Bei Lawinenverschüttung richtet sich die Entscheidung nach Verschüttungsdauer, Durchgängigkeit der Atemwege und Körperkerntemperatur [1,6]. Im Sport sind rasche CPR und Verfügbarkeit eines AED mit besserem Überleben verbunden, und an Bord von Flugzeugen und Schiffen stützt sich das Vorgehen auf den Lautsprecheraufruf nach medizinischem Personal, den AED und telemedizinische Unterstützung [1,7].

Einteilung und allgemeine Grundsätze

ERC 2025 zählt Operationssaal, Herzchirurgie, Herzkatheterlabor, Sport, Rettungsdienst, Flugzeug, Kreuzfahrtschiff und Ertrinken zu den besonderen Umgebungen, Hämodialyse und Schwangerschaft zu den besonderen Patientengruppen und die Lawinenverschüttung zu den besonderen Ursachen. Zahnmedizinische Versorgung, Rettungshubschrauber und Massenanfall von Verletzten werden am ausführlichsten in der Leitlinie von 2021 beschrieben, die gilt, soweit sie nicht ersetzt wurde [1,2].

Drei allgemeine Grundsätze gelten in allen Umgebungen [1]:

• ALS nach dem Standardalgorithmus beginnen.
• Stets nach Hypoxie, Hypovolämie, Elektrolytstörung, Hypothermie, Herzbeuteltamponade, Spannungspneumothorax, Thrombose und toxischen Substanzen suchen.
• Die Behandlung einer reversiblen Ursache priorisieren, wenn dies gerechtfertigt ist, auch wenn die Thoraxkompressionen dafür kurz unterbrochen werden.

Die Tabelle beruht auf [1,2,8].

Kreislaufstillstand erkennen und im Krankenhaus alarmieren

Erkennen

Ein Kreislaufstillstand ist zu vermuten, wenn der Patient bewusstlos ist und nicht normal atmet, also langsam, schnarchend, schnappend oder gar nicht. Ein kurzer Krampfanfall kann ein Zeichen eines Kreislaufstillstands sein [4]. Mit der CPR beginnen, ohne die Rhythmusanalyse abzuwarten. Bei einem überwachten Patienten kann ein plötzlicher ETCO₂-Abfall das erste Zeichen sein [5], und nach herzchirurgischen Eingriffen wird der Kreislaufstillstand anhand klinischer Zeichen und pulsloser Druckkurven bestätigt [1].

Betroffen sein können Patienten, Angehörige, Besucher oder Personal. Der schwedische Reanimationsrat (HLR-rådet) betont, dass die Einsatzbereitschaft unabhängig davon bestehen muss, wo in der Versorgung sich die Person befindet [3]. Die Uhrzeiten von Kollaps, Alarmierung und CPR-Beginn notieren, da der zeitliche Verlauf für die Entscheidung über eine E-CPR und für die Dokumentation benötigt wird.

Alarmierung und Aufgabenverteilung

Die Ziele des HLR-rådet sind Alarmierung innerhalb von 1 Minute, Beginn der CPR innerhalb von 1 Minute und Defibrillation innerhalb von 3 Minuten bei VF oder VT. Der Defibrillator sollte innerhalb von 1 Minute nach der Alarmierung beim Patienten sein, und das Reanimationsteam soll die alarmierende Einheit innerhalb von 3–5 Minuten erreichen [3]. Die Alarmkette hat zwei Glieder: Alarmierung des übrigen Personals aus dem Raum oder von dem Ort, an dem der Patient aufgefunden wird, und Alarmierung des Reanimationsteams über ein automatisches System oder telefonisch über die Telefonzentrale. Alle Räume, in denen sich Patienten aufhalten, müssen über eine Form der Alarmierungsmöglichkeit verfügen. In Gesundheitseinrichtungen ohne Reanimationsteam wird die 112 gleichzeitig mit dem internen Alarm alarmiert [3].

Eine praktische Aufgabenverteilung, wenn zwei Personen vor Ort sind:

1. Die erste Person löst den Notfallalarm des Raumes aus, beginnt mit der CPR und setzt sie fort, bis eine Ablösung da ist.
2. Die zweite Person wählt die lokale Reanimationsnummer des Krankenhauses, nennt den Ort, wartet auf die Bestätigung, holt Defibrillator und Notfallwagen und schließt den Defibrillator an.

Bei der Alarmierung anzugeben:

• dass es sich um einen Kreislaufstillstand handelt
• Erwachsener, Kind oder schwangere Patientin
• Gebäude, Stockwerk, Station und Zimmernummer
• Treffpunkt, wenn sich der Patient außerhalb der regulären Versorgungsräume befindet
• Bedarf an einem geburtshilflichen Notfallalarm oder ECMO-Alarm

Provisorische und schwer zugängliche Räumlichkeiten

Psychiatrische Einheiten, Pavillons, Forschungsräume, Ambulanzen, Versorgungstunnel und provisorische Räumlichkeiten erfordern eine besonders klare Ortsangabe, und die Telefonzentrale muss das Reanimationsteam dorthin lotsen können. Das HLR-rådet fordert, dass das Reanimationsteam über Ortskenntnis verfügt, rund um die Uhr Zutrittsberechtigung für alle Türen hat, über Umzüge und Schließungen von Versorgungseinheiten informiert wird, einschließlich geänderter Schlösser und Codes, und rasch über Störungen des Alarmsystems unterrichtet wird [3]. Einen Treffpunkt und einen alternativen Weg angeben, falls Tunnel, Treppe oder Aufzug gesperrt sind.

Den Kreislaufstillstand vor Ort behandeln [3]. Gemäß lokaler Vorgehensweise kann ein Rettungswagen zur Notaufnahme in Betracht kommen, wenn kein vertretbarer interner Transportweg vorhanden ist und der Reanimationsleiter dies für die weitere Behandlung für erforderlich hält.

Schwangere Patientin

Bei jeder kollabierten Frau im gebärfähigen Alter ist an eine Schwangerschaft zu denken. Sowohl das reguläre Reanimationsteam als auch ein Team für Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft mit Geburtshelfer und Neonatologen alarmieren [1]. Gesundheitseinrichtungen, in denen Schwangere versorgt werden, müssen einen Plan für den Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft haben [3].

• Manuelle Linksverlagerung des Uterus während der gesamten CPR, sobald zwei Personen vor Ort sind [1,4].
• Interne und externe fetale Überwachung vor der Defibrillation entfernen.
• Venöser oder intraossärer Zugang oberhalb des Zwerchfells, wenn möglich.
• Zusätzlich zu den 4 H und HITS nach vier schwangerschaftsspezifischen Ursachen suchen: Präeklampsie und Eklampsie, Puerperalsepsis, Plazenta- und Uteruskomplikationen sowie peripartale Kardiomyopathie.
• Die resuszitative Hysterotomie (perimortale Sectio caesarea) kommt nach der 20. Schwangerschaftswoche in Betracht oder wenn der Fundus uteri oberhalb des Nabels steht. Frühzeitig vorbereiten und den Eingriff so bald wie möglich vor Ort durchführen. Die frühere 5-Minuten-Grenze wurde abgeschwächt; der Eingriff ist danach nicht sinnlos, der Nutzen nimmt jedoch mit der Zeit ab. Mindestens ein Skalpell und drei Nabelklemmen sollten in allen Notfallwagen vorhanden sein [1].

Kinder

Bei der Alarmierung ausdrücklich Kind angeben. Das Reanimationsteam für Kinder muss in erweiterter Reanimation bei Kindern geschult sein. Kinder haben meist keinen defibrillierbaren Rhythmus, da der Kreislaufstillstand in der Regel durch respiratorisches Versagen verursacht wird, der Defibrillator soll aber dennoch geholt und angeschlossen werden. Bei Kreislaufstillstand von Kindern unter 25 kg oder unter 8 Jahren auf einer Einheit ohne manuellen Defibrillator wird ein AED mit Kindermodus oder Kinderelektroden verwendet, und falls diese fehlen, Erwachsenenelektroden und Erwachsenenmodus [3]. Die CPR beginnt mit fünf initialen Beatmungen und wird mit 15:2 fortgesetzt [4].

Alarmierung bei möglicher E-CPR

Wo E-CPR verfügbar ist, wird der ECMO-Alarm parallel zum regulären Reanimationsalarm ausgelöst, der immer ausgelöst wird. Die Beurteilung darf die ALS-Maßnahmen weder verzögern noch unterbrechen. ERC 2025 definiert den refraktären Kreislaufstillstand als drei erfolglose Schocks oder 10 Minuten CPR bei nicht defibrillierbarem Rhythmus. Es gibt keine allgemein akzeptierten Auswahlkriterien, häufig werden jedoch die folgenden verwendet [5]:

An das ECMO-Team berichten, ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde, die vermutete Ursache, den initialen Rhythmus, die Anzahl der Schocks und die Zeitpunkte.

Verlegung unter laufender CPR

Die Qualität der CPR sinkt während des Transports, und der ERC empfiehlt die Behandlung vor Ort, sofern für den Transport keine klare Indikation besteht, etwa die Verlegung zur E-CPR [1]. Mechanische Thoraxkompressionen werden eingesetzt, wenn manuelle Kompressionen nicht praktikabel oder nicht sicher durchgeführt werden können, beispielsweise während einer PCI, einer ECMO-Kanülierung oder eines Transports [4]. Die Verantwortung für die ALS-Maßnahmen verbleibt bei dem Team, das die Behandlung begonnen hat, bis das aufnehmende Team sie ausdrücklich übernommen hat.

Versorgungsumgebungen

Operationssaal und perioperativer Kreislaufstillstand

In der britischen nationalen Erhebung NAP7 betrug die Inzidenz des perioperativen Kreislaufstillstands 3 pro 10 000 Anästhesien. Die häufigsten Ursachen waren massive Blutung (17 %), Bradyarrhythmie (9 %) und Myokardischämie (7 %) [8]. Der initiale Rhythmus war in 82 % nicht defibrillierbar, meist PEA, und 52 % überlebten bis zur Entlassung. Das Überleben war beim bradykarden Kreislaufstillstand am höchsten (60 %) und bei PEA am niedrigsten (34 %) [9].

Dem Kreislaufstillstand geht meist eine schrittweise physiologische Verschlechterung voraus. ERC 2025 nennt folgende Modifikationen [1,5]:

• Mit Thoraxkompressionen beginnen, wenn der systolische Blutdruck trotz Maßnahmen unter 50 mmHg fällt und dort bleibt. Ein gleichzeitiger ETCO₂-Abfall spricht stark für einen Kreislaufstillstand, und ein ETCO₂ unter 2,7 kPa während der CPR spricht für unzureichende Kompressionen.
• Chirurgen und OP-Team informieren, die Tischhöhe anpassen und die Operation unterbrechen, sofern sie nicht eine reversible Ursache behebt.
• Atemweg sichern, Kapnografiekurve überprüfen, 100 % Sauerstoff geben und eine ösophageale Fehlintubation ausschließen.
• Adrenalin bei Patienten mit arterieller Druckkurve in Schritten von 50–100 µg intravenös geben und auf 1 mg alle 3–5 Minuten übergehen, wenn insgesamt 1 mg keine Wirkung gezeigt hat.
• Bei Hochrisikopatienten die Defibrillationselektroden vor der Narkoseeinleitung anbringen.
• Bei laparoskopischen oder robotergestützten Eingriffen das Pneumoperitoneum ablassen. Bei Thorakoskopie die CO₂-Insufflation stoppen und einen kontralateralen Pneumothorax ausschließen.
• Bei massiver Blutung sind Thoraxkompressionen erst wirksam, wenn Volumen ersetzt und die Blutung kontrolliert wird.
• Eine frühe E-CPR erwägen. Eine offene Herzdruckmassage kann von geschultem Personal durchgeführt werden, wenn keine E-CPR verfügbar ist.

Die gemeinsame Leitlinie von ESAIC und ESTES aus dem Jahr 2023 ergänzt den ERC für die perioperative Umgebung [10]. Bei maligner Hyperthermie werden auslösende Substanzen abgestellt, und Dantrolen 2,5 mg/kg wird so bald wie möglich intravenös gegeben. Aktive Kühlung beginnen, 100 % Sauerstoff geben und ein Zentrum für maligne Hyperthermie kontaktieren [1].

Anaphylaxie

Beim perioperativen anaphylaktischen Kreislaufstillstand war der initiale Rhythmus in einer Fallserie bei 94 % eine PEA. Adrenalin 0,5 mg intramuskulär in die Außenseite des Oberschenkels beim ersten Verdacht geben und bei ausbleibender Besserung nach 5 Minuten wiederholen. Bei vollständig überwachten Patienten kann Adrenalin als intravenöse Infusion mit einer Anfangsdosis von 0,1 µg/kg/min gegeben werden. Kristalloide 10–20 mL/kg als Bolus geben und je nach Ansprechen wiederholen. Antihistaminika dürfen die Adrenalingabe nicht verzögern, und Kortikosteroide werden nicht routinemäßig empfohlen. Beim Kreislaufstillstand wird der Standardalgorithmus mit intravenösem Adrenalin befolgt, und bei refraktärem Verlauf wird eine E-CPR erwogen [1].

Systemische Lokalanästhetikatoxizität

Der kardiovaskuläre Kollaps tritt meist 1–5 Minuten nach der Injektion auf, wurde aber zwischen 30 Sekunden und 60 Minuten beschrieben. Vorausgehende Symptome sind periorale Taubheit, metallischer Geschmack, Schwindel, Tinnitus und verschwommenes Sehen, gefolgt von Hypotonie, Arrhythmie und Krampfanfällen [1]. Der Algorithmus des ERC stützt sich unter anderem auf die Checkliste der ASRA [1,11]:

• Zufuhr des Lokalanästhetikums beenden.
• Bei metabolischer Azidose hyperventilieren.
• Lipidemulsion 20 % gemäß der Dosierungstabelle unten geben.
• Adrenalin höchstens 1 µg/kg statt 1 mg geben, da höhere Dosen einen anhaltenden ROSC verhindern können.
• Krampfanfälle mit einem Benzodiazepin behandeln.
• Weitere Lokalanästhetika, etwa Lidocain gegen Arrhythmien, sowie Betablocker, Calciumantagonisten und Vasopressin vermeiden [11].
• Eine verlängerte CPR von über 1 Stunde einplanen und eine E-CPR erwägen.

Mindestens vier Beutel à 250 mL Lipidemulsion 20 % sollten dort vorrätig sein, wo große Dosen von Lokalanästhetika eingesetzt werden, etwa im OP-Bereich, im Kreißsaal und in der Notaufnahme [1].

Kreislaufstillstand nach Herzchirurgie

Ein Kreislaufstillstand tritt bei 2–5 % nach herzchirurgischen Eingriffen auf, und das Überleben liegt bei etwa 50 %. VF macht bis zur Hälfte der Fälle aus, gefolgt von Tamponade und Blutung, die häufig eine PEA verursachen [1]. EACTS und STS haben die Protokolle erarbeitet, auf denen der ERC aufbaut, mit sechs vordefinierten Rollen im Team und regelmäßigem Training, einschließlich der Notfall-Resternotomie [12,13].

flowchart TD
A["Kreislaufstillstand nach Herzchirurgie<br>pulslose Druckkurve"] --> B["Alarmieren und<br>Rhythmus beurteilen"]
B -->|"VF oder pulslose VT"| C["Bis zu drei<br>Schocks in Folge<br>innerhalb von 1 Minute"]
B -->|"Asystolie oder<br>extreme Bradykardie"| D["Epikardiales Pacing<br>maximale Leistung für 1 Minute,<br>extern, wenn keine Drähte"]
B -->|"PEA"| E["Sofort Kompressionen.<br>Bei stimuliertem Rhythmus:<br>Pacing pausieren, VF ausschließen"]
C -->|"Kein ROSC"| F["Kompressionen und Beatmung<br>Ultraschall oder TEE"]
D -->|"Kein ROSC"| F
E --> F
F --> G["Resternotomie<br>innerhalb von 5 Minuten"]
G -->|"Kein ROSC"| H["E-CPR erwägen"]
F -->|"Alternative bei minimalinvasiver<br>Chirurgie oder nach Tag 10"| H

Die Tabelle beruht auf [1].

Beim beatmeten Patienten werden Lage und Durchgängigkeit des Tubus kontrolliert, der Sauerstoff wird auf 100 % erhöht und der PEEP entfernt. Infusionen abstellen, die für die Reanimation nicht benötigt werden. Die TEE stellt eine posteriore Tamponade besser dar als der transthorakale Ultraschall und kann ohne Unterbrechung der Kompressionen eingesetzt werden. Eine intraaortale Ballonpumpe wird 1:1 mit den Kompressionen synchronisiert und auf maximale Augmentation eingestellt. Der Trigger wird von EKG auf Druck umgestellt, oder bei längeren Kompressionspausen auf den internen Modus mit 100/min [1].

Die interne Herzdruckmassage ergibt eine bessere koronare und systemische Perfusion, und die Resternotomie behebt Tamponade und chirurgische Blutung [1,12]. In einer prospektiven Erhebung von 79 Resternotomien überlebten 48 %, wenn der Thorax innerhalb von 10 Minuten eröffnet wurde, gegenüber 12 % bei späterer Eröffnung, und 33 % bei Kreislaufstillstand auf der Intensivstation gegenüber 5 % außerhalb davon [14]. Kleine standardisierte Resternotomie-Sets müssen dort vorhanden sein, wo frisch operierte Patienten versorgt werden [1].

Bei Patienten mit linksventrikulärem Unterstützungssystem fehlt häufig ein tastbarer Puls, und der Kreislaufstillstand wird an Bewusstlosigkeit und fehlender Atmung erkannt. Die CPR wird begonnen, während gleichzeitig nach dem Pumpenfehler gesucht wird. Ein einzelner Helfer kann die CPR bis zu 2 Minuten aufschieben, um zu versuchen, die Pumpenfunktion wiederherzustellen [1].

Herzkatheterlabor

Die Inzidenz des Kreislaufstillstands beträgt 0,2–0,5 % aller Eingriffe, 0,8–2 % bei PCI und 1,9–5,5 % beim ST-Hebungsinfarkt, meist mit VF als initialem Rhythmus. Das initiale Überleben liegt bei 67–77 % und das Überleben bis zur Entlassung bei 38–56 %, bei PCI und ST-Hebungsinfarkt bei 82–100 % [1]. Zu den Ursachen zählen unter anderem schwere Ischämie, Tamponade, Arrhythmie, Gefäßperforation oder -dissektion und Anaphylaxie.

Das Reanimationsteam sofort alarmieren und bei Bedarf einen Herz-Thorax-Chirurgen. Alle, die den Raum betreten, müssen eine Bleischürze tragen. Der ERC und die gemeinsame britische Leitlinie betonen eine klare Rollenverteilung, damit der interventionelle Kardiologe die Ursache behandeln kann, statt die CPR zu leiten [1,15]. Ultraschall kann von einem erfahrenen Untersucher ohne Unterbrechung der Kompressionen eingesetzt werden, und eine bereits platzierte TEE-Sonde kann belassen werden, wenn der Atemweg gesichert ist. Bei E-CPR im Register der Extracorporeal Life Support Organization überlebten 39 % bis zur Entlassung. Eine mechanische Kreislaufunterstützung nach ROSC wird individuell erwogen, da der routinemäßige Einsatz das Überleben nicht verbessert hat [1].

Hämodialyse

Das Risiko ist kurz vor der ersten Dialyse der Woche, nach der dreitägigen Pause, am größten und bleibt 12 Stunden nach Beginn bestehen. Weitere Risikofaktoren sind Hyperkaliämie, große Flüssigkeitsverschiebungen, Dialysat mit einem Kaliumgehalt von 1 mmol/L, Herzerkrankungen und QT-verlängernde Medikamente. In Dialyseeinrichtungen treten 3,4–7,8 Kreislaufstillstände pro 100 000 Behandlungen auf, 70–80 % davon während der laufenden Dialyse, und 24 % überleben bis zur Entlassung. In Studien zum innerklinischen Kreislaufstillstand bei Hämodialysepatienten liegt das Überleben bis zur Entlassung bei 22–31 % [1,16]. Eine vom Dialysepersonal vor Eintreffen des Rettungsdienstes begonnene CPR war mit einer dreifach höheren Odds für eine Entlassung mit gutem neurologischem Outcome assoziiert [16].

Modifikationen [1]:

• Eine Dialysepflegekraft bedient die Dialysemaschine.
• Die Dialyse stoppen und das Blut des Patienten mit einem Flüssigkeitsbolus zurückgeben.
• Den Patienten von der Maschine trennen, sofern diese nicht defibrillationssicher ist, und auf nasse Oberflächen achten.
• Den Dialysezugang offen lassen und für die Medikamentengabe nutzen.
• Bei Kreislaufstillstand vor oder früh während der Dialyse an eine Hyperkaliämie denken, bei Kreislaufstillstand spät während oder direkt nach der Dialyse an eine Hypokaliämie.
• Beim hyperkaliämischen Kreislaufstillstand Calciumchlorid und Natriumbicarbonat über getrennte Zugänge geben und eine Dialyse unter CPR oder eine E-CPR gemäß lokalem Protokoll erwägen.
• Früh nach ROSC kann eine Dialyse erforderlich sein, und die Versorgung auf einer Intensivstation mit Dialysemöglichkeit ist notwendig.

Zahnmedizinische und sonstige ambulante Versorgung

Ein Kreislaufstillstand in der zahnmedizinischen Versorgung beruht meist auf Komorbidität, Komplikationen des Eingriffs oder einer allergischen Reaktion. ERC 2021 empfiehlt [2]:

• Den Mund kontrollieren und alles feste Material, etwa Sauger, Wangenhalter und Tupfer, entfernen, bevor der Patient gelagert wird.
• Den Behandlungsstuhl in die Horizontale bringen und die Rückenlehne mit einem Hocker abstützen. Bei vasovagaler Synkope oder orthostatischer Hypotonie kann dies allein den Kreislauf wiederherstellen.
• Sofort mit Thoraxkompressionen beginnen, während der Patient im Stuhl liegt. Erst auf den Boden umlagern, wenn dies mit ausreichend vielen Personen sicher und ohne Verzögerung der CPR möglich ist.
• CPR vom Kopfende aus erwägen, wenn die Seiten schwer zugänglich sind.
• Jede zahnmedizinische Einrichtung muss sofortigen Zugang zu AED, Absaugung, oropharyngealem Atemweg, Beatmungsbeutel mit Maske, Sauerstoff und Notfallmedikamenten haben, und das Personal soll jährlich trainieren.

Die Ziele des HLR-rådet für Alarmierung, CPR und Defibrillation gelten auch in der Primärversorgung und in der Zahnmedizin. Wo kein Reanimationsteam vorhanden ist, wird die 112 gleichzeitig mit dem internen Alarm nach weiterem Personal alarmiert [3].

Transport

Kommerzielle Luftfahrt

In einer Metaanalyse mit rund 1,5 Milliarden Passagieren traten 18,2 medizinische Notfälle pro Million Passagiere auf [17]. Der ERC gibt 0,09 Kreislaufstillstände pro Million Passagiere an und weist darauf hin, dass nicht alle Fluggesellschaften AED und Ausrüstung für ALS an Bord haben [1]. In einer US-amerikanischen Registerstudie mit 11 920 Notfällen leisteten Ärzte unter den Passagieren in 48,1 % der Fälle Hilfe, und 7,3 % führten zu einer Flugumleitung [18].

Empfehlungen [1,2]:

• Per Lautsprecheraufruf nach medizinischem Personal fragen und sofort AED und Erste-Hilfe-Ausrüstung anfordern.
• Thoraxkompressionen kniend im Fußraum vor den Gangsitzen durchführen, wenn der Patient nicht innerhalb weniger Sekunden auf eine größere Bodenfläche, etwa die Bordküche, verlagert werden kann. CPR vom Kopfende aus ist eine Alternative.
• Den Atemweg nach verfügbarer Ausrüstung und eigener Kompetenz wählen. Ein supraglottischer Atemweg kann an Bord vorzuziehen sein. Telemedizinische Unterstützung vom Boden nutzen, wenn verfügbar.
• Eine frühe Flugumleitung erwägen, wenn der Flug über offenes Wasser führen soll und die Aussicht auf ROSC gut ist. Ist ein ROSC unwahrscheinlich, etwa ohne AED, verbessert eine Flugumleitung die Prognose selten. Der Arzt gibt der Besatzung eine medizinische Empfehlung. Wird die CPR ohne ROSC beendet, besteht kein medizinischer Grund für eine Flugumleitung, und es gelten die Verfahren der Fluggesellschaft.

Rettungshubschrauber und Ambulanzflugzeug

ERC 2021 betont die Beurteilung vor dem Flug mit gesichertem Atemweg und überprüften Beatmungsanschlüssen. Für Patienten mit hohem Risiko eines Kreislaufstillstands kann ein bodengebundener Transport besser sein. Monitoralarme sind wegen Lärm und Helmen oft nicht hörbar, daher sollen Bewusstlosigkeit, ein verändertes EKG, ein Verlust des Pulsoxymetriesignals und ein ETCO₂-Abfall zu sofortiger Kontrolle führen. Bei hohem Risiko ein mechanisches Reanimationsgerät vor dem Flug erwägen, eine Landung, wenn die Kabine keine effektive CPR erlaubt, und drei Schocks in Folge bei VF während des Fluges. Die Defibrillation während des Fluges ist sicher [2]. Die invasive Blutdruckmessung ist im Hubschrauberbetrieb durchführbar [1].

Kreuzfahrtschiffe

Das Outcome ist schlechter als an Land, da die Ressourcen begrenzt und die Transportwege lang sind. Ein medizinisches Team muss rund um die Uhr verfügbar sein, die gesamte Ausrüstung für ALS muss an Bord sein, und der AED ist sofort anzufordern. Weiteres medizinisches Personal per Lautsprecheraufruf hinzurufen, frühzeitig Telemedizin nutzen und einen Hubschrauber alarmieren, wenn sich das Schiff in Küstennähe befindet [1].

Sport

Die Inzidenz des Herztodes bei Sport und körperlicher Aktivität beträgt 0,46–6,8 pro 100 000 Personenjahre, und die meisten Fälle ereignen sich im Freizeitsport oder bei Wettkämpfen unterhalb des Leistungssportniveaus. Bei Sportlern im Alter von 35 Jahren oder jünger überwiegen frühe koronare Herzkrankheit und plötzlicher arrhythmischer Tod, gefolgt von Myokarditis, bei älteren Sportlern die koronare Herzkrankheit [1]. Im FIFA-Register zum plötzlichen Tod im Fußball überlebten 85 %, wenn in CPR geschultes Personal auf dem Spielfeld CPR durchführte und einen AED einsetzte, gegenüber 35 %, wenn Laien CPR leisteten [7].

ERC 2025 empfiehlt [1]:

• Risikobeurteilung und Plan für den Kreislaufstillstand an allen Sportstätten.
• Sofortiger und sicherer Zugang zum Spielfeld.
• Mindestens drei Schocks auf dem Spielfeld, wenn ein defibrillierbarer Rhythmus persistiert.
• Verlegung an einen festgelegten Treffpunkt, wenn dies sicher möglich ist, andernfalls Fortsetzung der CPR auf dem Spielfeld. Der Plan soll regelmäßig geübt werden.
• Gründliche kardiologische Abklärung, bevor ein reanimierter Sportler zum Sport zurückkehrt.

Die Commotio cordis ist ein VF, das durch einen stumpfen Schlag auf das Präkordium innerhalb eines Fensters von etwa 20 ms im aufsteigenden Schenkel der T-Welle ausgelöst wird. Im Fußball war sie für 9 % der Kreislaufstillstände bei Spielern im Alter von 35 Jahren oder jünger verantwortlich [1]. Im US-amerikanischen Register betrug das Überleben 40 %, wenn die CPR innerhalb von 3 Minuten begann, und 5 % bei späterem Beginn [19]. Brustschutz hat das VF-Risiko bei kritischen Treffern nachweislich nicht verringert [1].

Ertrinken

Ertrinken ist primär ein respiratorisches Geschehen, und ein initial defibrillierbarer Rhythmus findet sich bei weniger als 10 %. Die Empfehlungen beruhen auf Beobachtungsdaten und Expertenkonsens [1,20].

• Die Sicherheit des Retters geht vor. Personen ohne Rettungsschwimmerausbildung sollten nicht in tiefes Wasser gehen, sondern Auftriebshilfen verwenden und Hilfe rufen [1,4].
• Die Immobilisation der Halswirbelsäule darf die Rettung aus dem Wasser nicht verzögern, wenn eine CPR erforderlich ist.
• Mit fünf initialen Beatmungen beginnen, mit 100 % Sauerstoff, falls verfügbar, und danach bei Erwachsenen mit 30:2 fortfahren [1].
• Ungeübte Laien können mit Thoraxkompressionen beginnen, geschulte Retter sollten jedoch beatmen, da die Zeit bis zur Beatmung entscheidend ist.
• Der AED darf die CPR nicht verzögern.
• Den Beatmungsdruck schrittweise erhöhen, wenn ein hoher Druck erforderlich ist, um eine Magenüberblähung zu vermeiden.
• Bei unterkühlten Patienten die Hypothermie-Leitlinien befolgen und eine E-CPR gemäß lokalem Protokoll erwägen.

Die Submersionsdauer ist der stärkste prognostische Faktor. Eine Dauer unter 5–10 Minuten ist mit einer besseren Prognose verbunden. Bei einer Wassertemperatur über 6 °C ist ein Überleben nach etwa 30 Minuten Submersion äußerst unwahrscheinlich, bei 6 °C oder kälter nach etwa 90 Minuten [1,21]. Der Salzgehalt hat keinen belegten prognostischen Wert [1].

Wildnis und abgelegene Umgebungen

Schwieriges Gelände und Hypothermie

In schwierigem Gelände und bei langem Transport sollte ein mechanisches Reanimationsgerät erwogen werden. Retter im Gebirge ermüden durch hypobare Hypoxie schneller [1]. Bei Verdacht auf Hypothermie werden Lebenszeichen bis zu 1 Minute lang geprüft, und die Körperkerntemperatur wird mit einem Thermometer für tiefe Temperaturen gemessen. Patienten mit hypothermem Kreislaufstillstand und Patienten mit hohem Risiko eines Kreislaufstillstands werden direkt in ein Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung gebracht. Unter 28 °C kann die CPR aufgeschoben oder intermittierend durchgeführt werden, wenn eine kontinuierliche CPR nicht möglich ist. Persistiert ein VF nach drei Schocks, werden weitere Versuche aufgeschoben, bis die Körperkerntemperatur über 30 °C liegt [1].

Lawine

Die meisten Lawinenopfer sterben an Asphyxie (65–100 % in den eingeschlossenen Studien), weniger an einem Trauma (5–29 %) und wenige an Hypothermie (0–4 %) [6]. ICAR MedCom 2023 und ERC 2025 bieten folgende Entscheidungshilfe für Verschüttete, die ohne Lebenszeichen ausgegraben werden [1,6]:

Verlegte Atemwege bedeuten, dass sowohl Nase als auch Mund vollständig mit gepresstem Schnee oder anderem Material gefüllt sind. Im Krankenhaus wird der Nutzen einer extrakorporalen Wiedererwärmung mit dem HOPE-Score beurteilt. Kann der HOPE-Score nicht berechnet werden, spricht die Kombination aus Kalium unter 7 mmol/L und Körperkerntemperatur unter 30 °C für eine extrakorporale Wiedererwärmung [1]. Bei mehreren Verschütteten und zu wenigen Rettern kann der AvaLife-Algorithmus zur Priorisierung verwendet werden, unter anderem nach einer Verschüttungstiefe unter 1,5 m [1]. Ein unbeobachteter Kreislaufstillstand mit Asystolie nach Lawinenverschüttung hat eine schlechte Prognose [1].

Blitzschlag

Blitzschlag und Elektrounfälle werden in den ERC-Leitlinien 2021 und 2025 nicht behandelt. Laut der Wilderness Medical Society beruht der plötzliche Tod bei Blitzschlag auf einem gleichzeitigen Herz- und Atemstillstand. Der Eigenrhythmus des Herzens kehrt häufig vor der Atmung zurück, und ein erneuter Kreislaufstillstand kann folgen, wenn die Ventilation nicht unterstützt wird. Bei mehreren Verletzten wird daher eine umgekehrte Triage empfohlen, bei der diejenigen ohne Lebenszeichen oder Spontanatmung zuerst priorisiert werden. Der Betroffene trägt keine Restladung, und die CPR kann sofort begonnen werden, wenn der Einsatzort sicher ist [22].

Massenanfall von Verletzten

Beim Massenanfall von Verletzten übersteigt der Bedarf die verfügbaren Ressourcen. ERC 2021 gibt an [2]:

• Gefahren erkennen, Verstärkung anfordern und Schutzausrüstung entsprechend der Bedrohungslage verwenden. Mehrere Betroffene sollen den Verdacht auf ein chemisches, biologisches, radiologisches oder nukleares Ereignis wecken. Sekundäre Schäden bei Patienten und Personal vermeiden.
• Das lokal etablierte Triagesystem verwenden. Eine CPR wird in der Regel nicht begonnen, um die Behandlung rettbarer Patienten nicht zu verzögern. Die Entscheidung hängt von den Ressourcen im Verhältnis zur Zahl der Verletzten ab.
• Bei als sofort behandlungsbedürftig triagierten Patienten lebensrettende Maßnahmen durchführen: Freimachen der Atemwege mit Basismaßnahmen, Blutungskontrolle, Entlastung eines Spannungspneumothorax und Antidotgabe per Autoinjektor.
• Eine höhere Triagepriorität für ältere Menschen und für Überlebende nach Hochrasanztrauma erwägen. Übertriage vermeiden, im Krankenhaus erneut triagieren und regelmäßig üben.

Medikamente und Dosierungen

Quellen

1. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569 (Korrektur der Abbildungen 5 und 14, PMID: 42766976)
2. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
3. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Hjärtstopp inom hälso- och sjukvården: organisation av HLR-verksamhet. Reviderad 2026-06-15. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/06/Hjartstopp-inom-sjukvarden-2026.pdf (abgerufen am 2026-10-06)
4. Djärv T et al. Sammanfattning av HLR-rådets riktlinjer för hjärt-lungräddning och första hjälpen 2026. Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2026. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/09/Sammanfattning-riktlinjer-2026_ver260907.pdf (abgerufen am 2026-10-06)
5. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
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