PMOS (polyendokrines metabolisches Ovarialsyndrom), früher PCOS (polyzystisches Ovarialsyndrom): Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Das polyendokrine metabolische Ovarialsyndrom (PMOS), früher polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), ist die häufigste Endokrinopathie bei Frauen im gebärfähigen Alter und betrifft nach den Rotterdam-Kriterien etwa 12 Prozent [1, 7]. Der Name PMOS wurde 2026 in einem globalen Konsens beschlossen und ersetzt PCOS, da das Wort Zysten irreführend ist: Die Erkrankung bedeutet keine erhöhte Häufigkeit von Ovarialzysten [3]. Der Name PCOS wird weiterhin in Leitlinien, Studien, Kriterien und der Krankheitsklassifikation verwendet, und in diesem Artikel steht PCOS dort, wo eine zitierte Quelle den Begriff verwendet. Die Erkrankung ist ebenso sehr metabolisch wie reproduktiv: Insulinresistenz, Hyperandrogenismus und Ovulationsstörung wirken zusammen, und die Risiken für Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Schlafapnoe, Depression und Schwangerschaftskomplikationen sind erhöht.

Das Wichtigste in der Behandlung:

• Diagnose bei Erwachsenen: mindestens zwei von drei Kriterien (Hyperandrogenismus, Ovulationsstörung, polyzystische Ovarmorphologie im Ultraschall oder erhöhtes Anti-Müller-Hormon, AMH) nach Ausschluss anderer Ursachen. Bei unregelmäßigen Zyklen zusammen mit Hyperandrogenismus sind weder Ultraschall noch AMH nötig [1, 2].
• Diagnose bei Jugendlichen: sowohl unregelmäßige Zyklen (definiert nach der Zeit seit der Menarche) als auch Hyperandrogenismus sind erforderlich. Ultraschall und AMH sollen nicht verwendet werden [1, 6].
• Metabolische Abklärung bei Diagnosestellung: 75 g oraler Glukosetoleranztest (oGTT) unabhängig vom Body-Mass-Index (BMI), Lipidstatus, Blutdruck, Screening auf Depression und Angststörung sowie Fragen zur Schlafapnoe [1].
• Lebensstilbehandlung für alle, wobei keine bestimmte Diät oder Trainingsform anderen überlegen ist [1, 19].
• Orale Kontrazeptiva sind die Erstwahl bei unregelmäßigen Zyklen und Hirsutismus. Metformin bringt den größten Nutzen für metabolische Ziele, vor allem bei einem BMI von mindestens 25 kg/m2, und kann bei hohem metabolischem Risiko mit oralen Kontrazeptiva kombiniert werden [1, 27].
• Antiandrogene (Spironolacton 25-100 mg pro Tag) werden nach mindestens 6 Monaten Behandlung mit oralen Kontrazeptiva ergänzt, wenn die Wirkung unzureichend ist, mit sicherer Antikonzeption [1].
• Infertilität: Letrozol ist das Mittel der ersten Wahl zur Ovulationsinduktion. In der randomisierten Studie führte Letrozol bei 27,5 Prozent zu Lebendgeburten gegenüber 19,1 Prozent mit Clomifen [30].
• Risiken, die Überwachung erfordern: Typ-2-Diabetes (adjustierte Hazard Ratio, HR, 2,92 in nordischen Registerdaten), Schwangerschaftskomplikationen und Endometriumhyperplasie. Eine routinemäßige Endometriumüberwachung wird nicht empfohlen [1, 16].

Die Evidenz ist überwiegend von niedriger bis moderater Qualität. Die 131 Empfehlungen der Leitlinie bestehen aus 77 evidenzbasierten und 54 konsensbasierten [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Definition, Name und Kodierung

PCOS wird als Syndrom definiert, nicht als Krankheit mit einem einzelnen diagnostischen Kriterium. Der Rotterdam-Konsens 2003 stellte fest, dass weder Hyperandrogenismus noch polyzystische Ovarien allein für die Diagnose ausreichen [4]. Die Androgen Excess and PCOS Society legte 2009 eine engere Definition fest, die Hyperandrogenismus (klinisch oder biochemisch) zusammen mit ovarieller Dysfunktion (Oligo-Anovulation und/oder polyzystische Ovarien) und den Ausschluss anderer Ursachen verlangt. Eine Minderheit der Arbeitsgruppe hielt es für möglich, dass Formen ohne offenkundigen Hyperandrogenismus existieren, aber es fehlten Daten [5].

Die internationale evidenzbasierte Leitlinie 2023 beruht auf den Rotterdam-Kriterien, lässt aber AMH als Alternative zum Ultraschall zu. Die Leitlinie wurde von der Monash University gemeinsam mit unter anderem der Endocrine Society, der European Society of Endocrinology, der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) und der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) erarbeitet und wird von 39 Organisationen unterstützt, darunter die Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology [1, 2].

Die Namensfrage wurde auf internationaler Ebene entschieden. Ein Konsensprozess mit Antworten von 14 360 Personen mit PCOS und Beschäftigten im Gesundheitswesen führte 2026 zum Namen polyendokrines metabolisches Ovarialsyndrom (PMOS). Gründe waren, dass PCOS pathologische Ovarialzysten suggeriert, die endokrinen und metabolischen Merkmale verdeckt und zu verzögerter Diagnose, fragmentierter Versorgung und Stigma beiträgt. Eine Übergangsphase, Schulung und die Anpassung der Krankheitsklassifikationen sind im Gange [3]. ICD-10-SE (Version 2026) führt weiterhin den Code E28.2 Polyzystische Ovarien [40]. Der Begriff PCOS dominiert weiterhin in Leitlinien, Studien und der Kodierung.

Häufigkeit

Eine systematische Übersichtsarbeit mit 92 gepoolten Studien (157 181 Teilnehmende) ergibt die folgende globale Prävalenz bei erwachsenen Frauen in Abhängigkeit vom diagnostischen Kriterium [7]:

Nach den Rotterdam-Kriterien war die Prävalenz in der östlichen Mittelmeerregion (15,1 %) und in Südostasien (14,3 %) am höchsten und in Europa 11,7 %. Die Heterogenität ist sehr groß (I2, der Anteil der Variation, der auf Unterschiede zwischen den Studien zurückgeht, über 96 Prozent) und die Sicherheit der Evidenz niedrig [7]. Die Leitlinie gibt global 10-13 Prozent an und weist darauf hin, dass die Präsentation zwischen ethnischen Gruppen variiert [1]. Bei Frauen mit PCOS ist Adipositas häufig (etwa 50 Prozent), während nordische Frauen im Allgemeinen eine niedrigere Adipositasprävalenz haben als in vielen anderen Hocheinkommensländern [2].

Pathophysiologie in Kürze

Die Ätiologie ist komplex und teilweise unklar. Genetische Anlagen (mehrere Suszeptibilitäts-Loci sind kartiert) sowie Androgenexposition oder Wachstumshemmung im Fetalleben werden als Hintergrund diskutiert [9], und die Übersicht in Nature Reviews deutet an, dass PCOS auch für die Gesundheit von Männern von Bedeutung sein kann [8]. Väter und Brüder von Frauen mit PCOS können eine erhöhte Häufigkeit von metabolischem Syndrom, Typ-2-Diabetes und Hypertonie haben, während das kardiometabolische Risiko bei weiblichen Verwandten unklar ist [1].

Insulinresistenz ist ein zentraler Mechanismus. Frauen mit PCOS haben eine ausgeprägte Insulinresistenz, die teilweise unabhängig von Adipositas ist, auch wenn einzelne schlanke Frauen eine normale Insulinsensitivität haben können. Der Mechanismus wird als Defekt in der Signalübertragung des Insulinrezeptors nach der Bindung (erhöhte Serinphosphorylierung) beschrieben, der die metabolischen, nicht aber die mitogenen Signalwege betrifft. Insulin wirkt zudem als Kogonadotropin im Ovar und verstärkt die Androgenproduktion, und Androgene tragen ihrerseits zur Insulinresistenz bei [9]. Das ist eine biologische Erklärung dafür, dass insulinsenkende Maßnahmen die Androgenspiegel beeinflussen können, doch die klinische Wirkung auf den Hirsutismus ist begrenzt (siehe Metformin unten). Mehr zu den Mechanismen findet sich im Artikel über Insulinresistenz und über die hormonelle Regulation der Reproduktion.

Die Leitlinie stellt fest, dass Insulinresistenz ein pathophysiologischer Faktor ist, dass die verfügbaren Insulinanalysen und Indizes aber nur begrenzte klinische Relevanz haben und nicht routinemäßig verwendet werden sollen. Das Homeostasis Model Assessment der Insulinresistenz (HOMA-IR) gehört daher eher in die Forschung als in die Routineversorgung [1].

Diagnostik

Kriterien

Bei der Kombination aus unregelmäßigen Zyklen und Hyperandrogenismus ist die Diagnose bereits gestellt, und weder Ultraschall noch AMH sind nötig. Das vereinfacht die Abklärung in der Primärversorgung: Die meisten Frauen mit PCOS haben genau diese Kombination [1, 2].

Unregelmäßige Zyklen und Ovulationsstörung

Die Leitlinie definiert unregelmäßige Zyklen nach der Zeit seit der Menarche, da Unregelmäßigkeit während des Pubertätsübergangs normal ist [1]:

Eine Ovulationsstörung kann trotz regelmäßiger Zyklen vorliegen. Bei Bedarf an Bestätigung wird Progesteron im Serum gemessen [1]. Der physiologische Hintergrund findet sich im Artikel über den Menstruationszyklus und die Differenzialdiagnosen im Artikel über abnorme uterine Blutungen und Menstruationsstörungen.

Hyperandrogenismus

Klinischer Hyperandrogenismus wird anhand von Hirsutismus (modifizierter Ferriman-Gallwey-Score, mFG), Akne und androgenetischer Alopezie beurteilt. Der Grenzwert für Hirsutismus liegt je nach ethnischer Zugehörigkeit bei mFG 4-6. Für hellhäutige Frauen nordischer Herkunft empfiehlt die nordische Zusammenfassung den Grenzwert 4 [1, 2]. Hirsutismus allein ist bei Erwachsenen prädiktiv für biochemischen Hyperandrogenismus und PCOS, während Akne und androgenetische Alopezie ohne Hirsutismus schwächere Prädiktoren sind. Frauen behandeln den Haarwuchs oft kosmetisch, was den Schweregrad verdeckt, und die eigene Angabe der Patientin zu unerwünschtem Haarwuchs hat einen hohen Validitätswert [1]. Abklärung und Behandlung des Hirsutismus werden in Hirsutismus: Abklärung und Behandlung und, bei Aknebeschwerden, im Artikel über Akne beschrieben.

Biochemischer Hyperandrogenismus wird anhand von Gesamt- und freiem Testosteron beurteilt, wobei freies Testosteron mit dem freien Androgenindex (FAI) geschätzt oder berechnet werden kann [1]:

Obwohl LC-MS/MS verfügbar ist, werden in vielen Laboren in den nordischen Ländern weiterhin direkte Immunoassays für Androgene verwendet [2]. Das ist ein praktischer Grund, das Labor zu fragen, welche Methode verwendet wird, bevor ein normaler Testosteronwert als Beleg für das Fehlen eines Hyperandrogenismus gewertet wird. Siehe auch Testosteron.

Ultraschall und AMH

Ultraschall. Die Anzahl der Follikel pro Ovar (FNPO) ist der beste Ultraschallmarker und definiert die polyzystische Ovarmorphologie (PCOM) mit mindestens 20 Follikeln (2-9 mm) in mindestens einem Ovar. In einer diagnostischen Metaanalyse betrug die Sensitivität 84 Prozent (KI 81-87) und die Spezifität 91 Prozent (KI 86-94). Ovarvolumen und Follikelzahl pro Schnittebene hatten eine geringere Spezifität (81 bzw. 83 Prozent). Wenn ältere Geräte oder die Bildqualität eine Follikelzählung verhindern, werden ein Ovarvolumen von mindestens 10 ml oder mindestens 10 Follikel pro Schnittebene in mindestens einem Ovar verwendet [1, 11]. Die transvaginale Technik ist am genauesten. Ein dominanter Follikel (10 mm oder mehr) und das Corpus luteum sollen nicht in die Volumenberechnung einfließen, und bei einem dominanten Follikel wird das kontralaterale Ovar verwendet [1].

AMH. Serum-AMH kann bei Erwachsenen anstelle des Ultraschalls verwendet werden, aber nicht als alleiniger Test und nicht als Ergänzung zum Ultraschall (um Überdiagnostik zu vermeiden). In einer Metaanalyse betrug die gepoolte Sensitivität für PCOS bei Erwachsenen 0,79 (KI 0,76-0,82) und die Spezifität 0,87 (KI 0,84-0,89). Für Jugendliche lauteten die entsprechenden Werte 0,66 und 0,78. Es kann kein internationaler Grenzwert empfohlen werden, und die Labore sollen populations- und methodenspezifische Grenzwerte angeben [1, 10]. AMH wird von Alter (Gipfel bei 20-25 Jahren), BMI (niedriger bei höherem BMI), hormoneller Antikonzeption, Ovarialchirurgie und Zyklustag beeinflusst [1]. Die nordische Zusammenfassung stellt fest, dass AMH in den nordischen Ländern breit verfügbar ist und dass die neue Anwendung der Kriterien es Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten ermöglicht, den größten Teil der Abklärung durchzuführen [2].

Ausschluss anderer Ursachen

Die Leitlinie verlangt den Ausschluss anderer Ursachen, nennt aber kein festes Untersuchungspaket. Die folgenden Differenzialdiagnosen werden genannt oder entsprechen etablierter Praxis [1, 12, 13]:

Ein Hyperandrogenismus, der deutlich über dem Referenzintervall des Labors liegt, rasch fortschreitet oder bei einer postmenopausalen Frau neu auftritt, erfordert eine Abklärung auf einen Tumor [1, 12]. Erhöhtes 17-OHP kann auch beim Nebennierenrindenkarzinom auftreten, weshalb bei Erwachsenen mit nachgewiesenem Anstieg bei der Diagnosestellung eine Nebennierenbildgebung empfohlen wird [12].

Diagnostischer Ablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf PCOS:<br>unregelmäßige Zyklen<br>oder Androgenzeichen"] --> B["Andere Ursachen ausschließen:<br>Schilddrüse, Prolaktin,<br>17-OHP, Cushing, Tumor"]
B --> C["Jugendliche oder innerhalb<br>von 8 Jahren<br>nach der Menarche?"]
C -->|Ja| D["Sowohl unregelmäßige<br>Zyklen als auch<br>Hyperandrogenismus?"]
D -->|Ja| E["PCOS-Diagnose:<br>kein Ultraschall<br>oder AMH"]
D -->|Nein| F["Mindestens ein Kriterium<br>erfüllt?"]
F -->|Ja| F1["Risikogruppe:<br>spätestens 8 Jahre nach<br>der Menarche neu beurteilen"]
F -->|Nein| F2["Kriterien nicht<br>erfüllt:<br>andere Ursache erwägen"]
C -->|Nein| G["Sowohl unregelmäßige<br>Zyklen als auch<br>Hyperandrogenismus?"]
G -->|Ja| H["PCOS-Diagnose:<br>Ultraschall oder AMH<br>nicht nötig"]
G -->|Nein| I["Eines der beiden<br>Kriterien erfüllt?"]
I -->|Ja| J["Ultraschall oder AMH:<br>eines von beiden wählen,<br>nicht beide"]
I -->|Nein| K["Kriterien nicht<br>erfüllt:<br>andere Ursache erwägen"]
J --> L["Mindestens 20 Follikel<br>pro Ovar oder<br>erhöhtes AMH?"]
L -->|Ja| M["PCOS-Diagnose"]
L -->|Nein| N["Kein PCOS nach den<br>Kriterien:<br>bei neuen Symptomen nachkontrollieren"]

Abbildung: Diagnostischer Ablauf bei Verdacht auf PCOS nach der internationalen Leitlinie 2023 und der nordischen Zusammenfassung, die innerhalb von 8 Jahren nach der Menarche weder Ultraschall noch AMH zur Diagnose verwendet [1, 2]. Bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, ist der Androgenstatus schwer zu beurteilen, und das Präparat muss für mindestens 3 Monate abgesetzt werden, wenn das Ergebnis entscheidend ist.

Diagnose in verschiedenen Lebensphasen

Jugendliche und junge Frauen innerhalb von 8 Jahren nach der Menarche. Ultraschall und AMH sollen in dieser Zeit nicht zur Diagnose verwendet werden: Es gibt keine definitiven Ultraschallkriterien für PCOM im Jugendalter, und viele haben eine hohe ovarielle Reserve, was zu schlechter Spezifität führt. Die nordische Zusammenfassung zieht die Grenze bei 8 Jahren nach der Menarche, dem Zeitpunkt, zu dem die volle reproduktive Reife als erreicht gilt [1, 2]. Jugendliche, die Merkmale von PCOS aufweisen, aber die Kriterien nicht erfüllen, können als Risikogruppe für PCOS betrachtet werden, mit Symptombehandlung, Nachsorge und Neubeurteilung bei oder vor der vollen reproduktiven Reife, 8 Jahre nach der Menarche. Das gilt auch für Jugendliche mit PCOS-Merkmalen vor Beginn oraler Kontrazeptiva, mit fortbestehenden Merkmalen oder mit erheblicher Gewichtszunahme [1, 6]. Die Androgenspiegel erreichen mit 12-15 Jahren Erwachsenenwerte [1]. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit, den Wert und den Zeitpunkt der Diagnose mit der Patientin und den Sorgeberechtigten zu besprechen, unter Berücksichtigung psychosozialer und kultureller Faktoren [1].

Nach der Menopause. Die Diagnose wird als lebenslang betrachtet. Der Hyperandrogenismus besteht nach der Menopause fort, und die Diagnose kann retrospektiv gestellt werden bei langjähriger Oligo-Amenorrhö mit Hyperandrogenismus und/oder PCOM zu einem früheren Zeitpunkt im Leben. Ein neuer, schwerer oder verstärkter Hyperandrogenismus nach der Menopause soll Anlass zur Abklärung eines androgenproduzierenden Tumors und einer ovariellen Hyperthekose geben [1].

Metabolisches Risiko und Nachsorge

Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes

Frauen mit PCOS haben unabhängig von Alter und BMI ein erhöhtes Risiko für eine gestörte Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes [1]. Die wichtigsten quantitativen Schätzungen:

Die nordische Registerstudie zeigt, dass ein BMI über 30 kg/m2 im Vergleich zu unter 25 kg/m2 in allen drei Ländern ein 7,6-11,3-fach höheres Risiko ergab. PCOS zusammen mit einem BMI über 30 kg/m2 ist also ein Hochrisikophänotyp für Typ-2-Diabetes [16]. Die Einschränkung der Studie ist, dass Register schwerere PCOS-Fälle erfassen, was das Risiko überschätzen kann, während nicht diagnostiziertes PCOS in der Kontrollgruppe es unterschätzen kann [16]. Auch die nordische Zusammenfassung stellt fest, dass Diabetes in den nordischen Ländern vor allem mit Übergewicht und Adipositas verbunden war [2]. Die Leitlinie schlägt vor, PCOS als eigenständigen Risikofaktor in die allgemeinen Diabetes-Leitlinien aufzunehmen [1]. Siehe auch Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes mit FINDRISC sowie Prädiabetes.

Diagnostik des Glukosestoffwechsels. Die Leitlinie empfiehlt den 75 g oGTT als genaueste Methode unabhängig vom BMI. Nüchternplasmaglukose und/oder HbA1c können verwendet werden, wenn ein oGTT nicht durchgeführt werden kann, mit deutlich geringerer Genauigkeit [1]. Der Glukosestatus wird bei Diagnosestellung bei allen Erwachsenen und Jugendlichen beurteilt und danach alle 1-3 Jahre je nach individuellen Risikofaktoren. Ein oGTT sollte bei allen Frauen mit PCOS ohne bekannten Diabetes erwogen werden, die eine Schwangerschaft planen oder eine Fertilitätsbehandlung suchen [1]. Interpretation und Durchführung werden im Artikel über den oGTT beschrieben. Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes haben ihrerseits ein erhöhtes Risiko für PCOS, und ein Screening kann erwogen werden [1].

Kardiovaskuläres Risiko, Blutdruck und Lipide

Die Leitlinie stellt fest, dass Frauen mit PCOS als Gruppe mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen betrachtet werden sollten, obwohl das absolute Risiko bei prämenopausalen Frauen niedrig ist [1]. Eine Metaanalyse mit 20 Studien und 1,06 Millionen Frauen (369 317 mit PCOS) zeigte [17]:

Der Zusammenhang mit der Mortalität ist also unklar, und die Heterogenität für die übrigen Endpunkte ist hoch [17]. Eine frühere Metaanalyse fand ein höheres Gesamtcholesterin (Differenz 7,14 mg/dl), ein niedrigeres HDL (-2,45 mg/dl) und eine erhöhte nicht tödliche zerebrovaskuläre Erkrankung (RR 1,41), aber keinen Unterschied bei LDL-Cholesterin oder Triglyzeriden [15].

Die Leitlinie empfiehlt bei Diagnosestellung bei allen einen Lipidstatus (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride), unabhängig von Alter und BMI, mit weiteren Kontrollen entsprechend den Lipidwerten und übrigen Risikofaktoren. Der Blutdruck wird jährlich sowie bei Schwangerschaftsplanung oder Fertilitätsbehandlung gemessen. Bei der Risikobeurteilung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten ethnische Zugehörigkeit und Alter berücksichtigt werden [1]. Bei älteren Frauen kann das globale Risiko mit SCORE2 geschätzt werden, das PCOS allerdings nicht berücksichtigt. Siehe Lipidstatus, Hypercholesterinämie und Hypertonie.

Fettleber und Schlafapnoe

Die Fettlebererkrankung ist häufig: Eine Metaanalyse mit 36 Studien ergibt eine gepoolte Prävalenz von 43 Prozent (KI 35-52, I2 97 Prozent) bei Frauen mit PCOS trotz niedrigem Durchschnittsalter. Ein höherer BMI, Taillenumfang, Alaninaminotransferase (ALT), HOMA-IR, FAI und Triglyzeride waren mit einem höheren Risiko assoziiert [18]. Die Leitlinie enthält keine Empfehlung zum Leberscreening, was eine Wissenslücke darstellt. Erhöhte Leberenzyme bei Frauen mit PCOS werden wie bei anderem metabolischem Risiko abgeklärt, siehe Leberstatus und pathologische Leberwerte.

Die obstruktive Schlafapnoe ist bei PCOS unabhängig vom BMI häufiger. Frauen mit PCOS sollten nach Symptomen gefragt werden (Schnarchen mit nicht erholsamem Schlaf, Tagesmüdigkeit, Müdigkeit) und bei positiven Antworten mit validierten Instrumenten gescreent oder überwiesen werden. Die Diagnose erfordert eine Schlafregistrierung. Einfache Fragebögen, zum Beispiel der Berlin-Fragebogen [1] oder STOP-Bang, können das Screening unterstützen. Siehe obstruktive Schlafapnoe.

Nachsorgeschema

Behandlung

Behandlungsprinzipien

Die medikamentöse Behandlung bei PCOS ist im Allgemeinen für die Indikation nicht zugelassen, und die Anwendung ist evidenzbasiert, aber off-label. Das erfordert eine partizipative Entscheidungsfindung, in der Ziel, Wirkung und Nebenwirkungen der Behandlung besprochen werden und die Werte und Prioritäten der Patientin leitend sind [1]. Die folgende Tabelle fasst die Erstwahl je Behandlungsziel zusammen:

Lebensstil

Eine Lebensstilintervention (Training allein oder Ernährung kombiniert mit Training und Verhaltensstrategien) wird allen empfohlen, um die metabolische Gesundheit, die zentrale Adipositas und die Lipide zu verbessern, doch die Evidenz ist von niedriger Qualität. Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine bestimmte Diät oder Trainingsform anderen bei anthropometrischen, metabolischen, hormonellen, reproduktiven oder psychologischen Endpunkten überlegen ist [1]. Eine Cochrane-Übersicht mit 15 Studien und 498 Teilnehmenden fand, dass eine Lebensstilintervention das Gewicht um 1,68 kg (KI -2,66 bis -0,70), den BMI um 0,34 kg/m2 (KI -0,68 bis -0,01) und den FAI (mittlere Differenz -1,11, KI -1,96 bis -0,26) senken kann, dass die Wirkung auf die Glukosetoleranz jedoch unsicher ist und keine Studien Lebendgeburten, Fehlgeburten oder Zyklusregelmäßigkeit untersucht haben. Die Evidenz wurde wegen hohen Biasrisikos und Heterogenität als niedrig eingestuft [19]. Siehe auch Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

Praktische Ratschläge, die von der Leitlinie und dem australischen Positionspapier gestützt werden [1, 20]:

• Körperliche Aktivität nach den Bevölkerungsempfehlungen: 150-300 Minuten moderate oder 75-150 Minuten hochintensive Aktivität pro Woche plus Krafttraining an zwei nicht aufeinanderfolgenden Tagen. Für Gewichtsabnahme und zur Verhinderung eines Wiederanstiegs mindestens 250 Minuten moderate oder 150 Minuten hochintensive Aktivität pro Woche. Jugendliche mindestens 60 Minuten moderate bis hohe Intensität täglich.
• Gesunde Ernährung nach den Bevölkerungsleitlinien, individuell angepasst und flexibel, ohne unnötig restriktive oder nährstoffmäßig unausgewogene Diäten.
• Behandlungsziele werden gemeinsam mit der Patientin formuliert, mit Fokus auf der Verhinderung von Gewichtszunahme, und eine eventuelle Gewichtsabnahme wird als angepasstes Energiedefizit geplant. Gesundheitliche Vorteile können auch ohne Gewichtsverlust erreicht werden.
• Verhaltensstrategien (Zielsetzung, Selbstmonitoring, Problemlösung, Rückfallprävention) können Adhärenz und Durchhaltevermögen erhöhen.
• Gewichtsstigmatisierung ist häufig und schädlich. Das Behandlungsteam sollte vor dem Wiegen um Erlaubnis fragen, erklären, wie die Angabe verwendet wird, und sowohl gewichtsfokussierte als auch nicht gewichtsfokussierte Versorgung anbieten. Essstörungen und gestörtes Essverhalten sollten unabhängig vom Gewicht erwogen werden, besonders bei Gewichtsbehandlung [1].

Es gibt keine robusten Belege dafür, dass sich Frauen mit PCOS im Lebensstilverhalten unterscheiden, was eine Gewichtszunahme erklären würde, aber viele haben zugrunde liegende Mechanismen, die über die Zeit zu einer größeren Gewichtszunahme führen, was einen lebenslangen Fokus auf die Prävention von Übergewicht begründet [1].

Hormonelle Behandlung: orale Kontrazeptiva

Kombinierte orale Kontrazeptiva sind die Erstlinienbehandlung bei unregelmäßigen Zyklen und Hirsutismus bei Erwachsenen im gebärfähigen Alter. Sie können auch bei Jugendlichen mit eindeutigem PCOS oder in der Risikogruppe für PCOS erwogen werden [1, 6]. Orale Kontrazeptiva verringern die Androgenproduktion, erhöhen SHBG und schützen das Endometrium. Die Abwägungen der Leitlinie:

• Eine hohe Dosis Ethinylestradiol (30 µg oder mehr) bringt gegenüber einer niedrigen Dosis (unter 30 µg) keinen klinischen Vorteil bei Hirsutismus. Die niedrigste wirksame Östrogendosis, zum Beispiel 20-30 µg Ethinylestradiol oder entsprechend, wird vorgeschlagen [1].
• Ein bestimmter Typ, eine bestimmte Dosis oder Kombination oraler Kontrazeptiva kann für PCOS nicht empfohlen werden. Es gelten die allgemeinen Verschreibungsleitlinien [1]. Natürliche Östrogene können metabolische Vorteile haben, doch klinische Endpunkte fehlen [2].
• Orale Kontrazeptiva mit 35 µg Ethinylestradiol und Cyproteronacetat sollten wegen des erhöhten Risikos für venöse Thromboembolie als Zweitwahl angesehen werden, trotz marginal besserer Wirkung [1, 2].
• Reine Gestagenpräparate können zum Endometriumschutz erwogen werden, doch die Evidenz bei Frauen mit PCOS ist begrenzt, und die Daten zur Wirkung auf den Hyperandrogenismus sind begrenzt [1, 2].

In einer verschachtelten Fall-Kontroll-Studie mit britischen Primärversorgungsregistern war das Risiko für venöse Thromboembolie bei neueren Gestagenen (Desogestrel OR 4,28, Gestoden 3,64, Drospirenon 4,12, Cyproteron 4,27) höher als bei Levonorgestrel (2,38) und Norethisteron (2,56), im Vergleich zur Nichtanwendung. Die Zahl der zusätzlichen Fälle pro Jahr und 10 000 behandelte Frauen war bei Levonorgestrel und Norgestimat (6) am niedrigsten und bei Desogestrel und Cyproteron (14) am höchsten [28]. In vielen nordischen Ländern werden daher orale Kontrazeptiva der zweiten Generation als Erstwahl verwendet [2]. Siehe Antikonzeption und Kontrazeptionsberatung für Kontraindikationen und die Präparatewahl. Risikofaktoren bei PCOS, wie Übergewicht und Hypertonie, sollten bei der Wahl berücksichtigt werden.

Die Kombination mit Metformin. Orale Kontrazeptiva und Metformin bringen bei einem BMI bis 30 kg/m2 nach Einschätzung nur einen geringen zusätzlichen Nutzen gegenüber der jeweiligen Einzelbehandlung, während die Kombination in Hochrisikogruppen am vorteilhaftesten sein kann, das heißt bei BMI über 30, Diabetesrisikofaktoren, gestörter Glukosetoleranz oder Zugehörigkeit zu einer ethnischen Gruppe mit hohem Risiko [1].

Metformin

Metformin kann bei Erwachsenen mit PCOS und einem BMI von mindestens 25 kg/m2 für anthropometrische und metabolische Endpunkte (Insulinresistenz, Glukose, Lipide) erwogen werden. Bei Erwachsenen mit einem BMI unter 25 kg/m2 kann Metformin bei begrenzter Evidenz erwogen werden. Bei Jugendlichen mit PCOS oder in der Risikogruppe kann es zur Zyklusregulierung erwogen werden. Die Patientin sollte erfahren, dass Metformin und eine aktive Lebensstilintervention eine ähnliche Effektstärke haben [1].

Praktische Punkte [1, 41]:

• Die Nebenwirkungen sind vor allem gastrointestinale Symptome, die dosisabhängig sind und mit der Zeit abnehmen. Sie werden durch eine niedrige Anfangsdosis, schrittweise Steigerung um 500 mg ein- bis zweimal pro Woche und Retardpräparate verringert [1].
• Die Leitlinie schlägt höchstens 2,5 g pro Tag für Erwachsene und 2 g für Jugendliche vor [1]. Die Fachinformation für Metformin gibt 3 g pro Tag als Höchstdosis bei Typ-2-Diabetes an. Bei eingeschränkter Nierenfunktion gelten niedrigere Obergrenzen: höchstens 2 g pro Tag bei geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) 45-59 ml/min, höchstens 1 g pro Tag bei eGFR 30-44 ml/min, mit einer Anfangsdosis von höchstens der Hälfte der Maximaldosis, und Metformin ist bei eGFR unter 30 ml/min kontraindiziert [41]. Die 2,5 g der Leitlinie sind bei eingeschränkter Nierenfunktion also nicht anwendbar. Siehe Metformin und eGFR.
• Die Langzeitanwendung erscheint aufgrund der Erfahrung aus anderen Gruppen sicher, doch die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung sollte überprüft werden. Vitamin B12 kann sinken, besonders bei Diabetes, nach bariatrischer Chirurgie, bei perniziöser Anämie und veganer Ernährung, und eine Kontrolle kann erwogen werden [1].

In einer Metaanalyse von 36 randomisierten Studien, die für die Leitlinie 2023 durchgeführt wurde, gab es keinen Unterschied beim Hirsutismus zwischen Metformin und oralen Kontrazeptiva oder zwischen oralen Kontrazeptiva und der Kombination. Metformin senkte Insulin (-27,12 pmol/L) und Triglyzeride (-0,15 mmol/L) stärker als orale Kontrazeptiva, während Metformin bei FAI (Differenz 7,08), SHBG (-118,6 nmol/L) und Testosteron (0,48 nmol/L höher) schlechter abschnitt als orale Kontrazeptiva [27]. Die Wahl sollte daher von den Symptomen geleitet werden: orale Kontrazeptiva bei Hirsutismus und Zyklusstörungen, Metformin bei metabolischen Indikationen [1, 27]. Die Endocrine Society schlägt jedoch vor, insulinsenkende Arzneimittel nicht primär gegen Hirsutismus einzusetzen [13].

Inositol und Nahrungsergänzungsmittel

Inositol (Myoinositol oder D-Chiroinositol) kann nach individueller Präferenz bei geringem Schadensrisiko erwogen werden, bringt aber nur begrenzten klinischen Nutzen für Ovulation, Hirsutismus oder Gewicht. Metformin sollte bei Hirsutismus und zentraler Adipositas gegenüber Inositol bevorzugt werden, trotz mehr gastrointestinaler Nebenwirkungen von Metformin. Bestimmte Typen, Dosen oder Kombinationen können nicht empfohlen werden [1]. Die Metaanalyse hinter der Empfehlung (30 Studien, 2 230 Teilnehmende) fand einige metabolische Vorteile und eine mögliche Wirkung von D-Chiroinositol auf die Ovulation, kam aber zu dem Schluss, dass die Evidenz begrenzt und nicht schlüssig ist [29]. Regulierung und Qualitätskontrolle von Nahrungsergänzungsmitteln unterscheiden sich von denen für Arzneimittel.

Gewichtsbehandlung, einschließlich GLP-1-Rezeptoragonisten

Die Leitlinie stellt fest, dass Arzneimittel gegen Übergewicht, darunter Liraglutid, Semaglutid und Orlistat, als Ergänzung zu einer aktiven Lebensstilintervention bei Erwachsenen mit PCOS und höherem Gewicht gemäß den allgemeinen Bevölkerungsleitlinien erwogen werden können. Gleichzeitig ist eine wirksame Antikonzeption erforderlich, da Sicherheitsdaten für die Schwangerschaft fehlen, eine schrittweise Dosistitration wird zur Verringerung gastrointestinaler Nebenwirkungen empfohlen, und die Entscheidungsfindung soll die oft lebenslange Behandlung, das Risiko eines Gewichtswiederanstiegs beim Absetzen und das Fehlen von Langzeitdaten berücksichtigen. Adipositas-Arzneimittel sollten außerhalb der Forschung nicht für reproduktive Endpunkte verwendet werden [1].

Die Evidenzlage für GLP-1-Rezeptoragonisten speziell bei PCOS beruht auf kleinen, kurzen Studien:

Die Schlussfolgerung ist, dass GLP-1-Rezeptoragonisten bei Frauen mit PCOS und Übergewicht oder Adipositas eine moderate kurzfristige Gewichtsabnahme bewirken, während der Nutzen für metabolische, reproduktive und psychologische Endpunkte unsicher ist [21]. Die Wirkung auf das Gewicht sollte anhand der großen Adipositasstudien interpretiert werden, in denen ein Gewichtswiederanstieg nach dem Absetzen die Regel ist. Das Gewicht stieg über 48 Wochen um 6,9 Prozent nach dem Wechsel von Semaglutid auf Placebo in STEP 4 [45] und über 52 Wochen um 14,0 Prozent nach dem Wechsel von Tirzepatid auf Placebo in SURMOUNT-4 [46]. In der Nachbeobachtung von STEP 1 nahmen die Teilnehmenden innerhalb eines Jahres nach dem Absetzen etwa zwei Drittel des verlorenen Gewichts wieder zu [47]. Eine systematische Übersichtsarbeit zieht dieselbe Schlussfolgerung [25]. Geplante Behandlungsdauer und Absetzstrategie sollten daher bei Therapiebeginn besprochen werden.

Schwangerschaftsplanung und Kontrazeption. Frauen mit PCOS suchen oft eine Fertilitätsbehandlung, und die Gewichtsabnahme kann für sich genommen die Ovulation wiederherstellen. Die Fachinformation für Wegovy gibt an, dass Semaglutid mindestens 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden soll, und die Fachinformation für Mounjaro, dass Tirzepatid mindestens 1 Monat vorher abgesetzt werden soll, wegen der langen Halbwertszeiten [42, 43]. Ovulationsinduktion und Fertilitätsbehandlung sollten daher nach der Pause geplant werden. Tirzepatid senkte in einer Einmaldosisstudie die maximale Konzentration (Cmax) von Ethinylestradiol um 59 Prozent und die Fläche unter der Konzentrationskurve (AUC) um 20 Prozent. Die EU-Fachinformation bewertet die Verringerung als klinisch irrelevant und verlangt keine Dosisanpassung oraler Kontrazeptiva [43], während die britische Arzneimittelbehörde MHRA ein nicht orales Kontrazeptivum oder die Ergänzung durch eine Barrieremethode für 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung empfiehlt [44]. Diese Nuance wird im Artikel über GLP-1-Arzneimittel, Schwangerschaft, Stillzeit, Kontrazeption und Fertilität vertieft.

Für Indikation, Kontraindikationen und Dosierung wird auf medikamentöse Behandlung der Adipositas, Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung und die Monografien zu Semaglutid, Liraglutid und Tirzepatid verwiesen. Schwangerschaft, Stillzeit, Kontrazeption und Fertilität unter GLP-1-Behandlung werden in GLP-1-Arzneimittel, Schwangerschaft, Stillzeit, Kontrazeption und Fertilität behandelt. Die Behandlungsindikation für Gewichtsarzneimittel richtet sich nach der Fachinformation und betrifft Kriterien für Gewicht und Komorbidität, nicht PCOS an sich.

Bariatrische Chirurgie

Bariatrische Chirurgie kann erwogen werden, um bei Frauen mit PCOS Gewichtsabnahme, Hypertonie, Diabetes, Hirsutismus, unregelmäßige Zyklen, Ovulation und Schwangerschaftsrate zu verbessern, gemäß den allgemeinen Leitlinien. Die Leitlinie schlägt vor, dass PCOS als metabolische Erkrankung, ebenso wie Diabetes, als Indikation bei einer niedrigeren BMI-Grenze gelten könnte (Konsensempfehlung mit bedingter Stärke) [1]. Eine Metaanalyse mit 9 Studien und 234 Patientinnen fand nach der Operation eine niedrigere Häufigkeit unregelmäßiger Menstruation (RR 0,23), Hirsutismus (RR 0,47), Typ-2-Diabetes (RR 0,09) und Hypertonie (RR 0,21) sowie ein niedrigeres Testosteron [26]. Die Studien sind klein und observationell. Frauen müssen über die rasch zurückkehrende Fertilität und die Notwendigkeit einer wirksamen Antikonzeption informiert werden, und eine Schwangerschaft sollte vermieden werden, bis das Gewicht stabil ist, in der Regel nach einem Jahr, um das Risiko für Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit zu verringern [1]. Siehe Adipositaschirurgie: Methoden und Indikationen.

Hirsutismus und androgenbedingte Beschwerden

Der Hirsutismus ist für viele Patientinnen das am meisten belastende Symptom, und unerwünschter Haarwuchs sollte unabhängig vom objektiven Schweregrad ernst genommen werden [1]. Stufenweise Behandlung:

Antiandrogene sind teratogen: Es besteht das Risiko einer unvollständigen Entwicklung der äußeren Genitalien bei männlichen Feten. Frauen, die schwanger werden können, sollen daher eine wirksame Antikonzeption haben, zum Beispiel eine Spirale oder orale Kontrazeptiva. Cyproteronacetat in einer Dosis von 10 mg oder mehr wird wegen eines erhöhten Risikos, einschließlich Meningeom, nicht empfohlen. Finasterid birgt ein Risiko für Lebertoxizität, und Flutamid und Bicalutamid ein Risiko für schwere Lebertoxizität [1]. Die Endocrine Society rät von einer Antiandrogen-Monotherapie ohne adäquate Antikonzeption ab [13]. Ein Antiandrogen in Kombination mit oralen Kontrazeptiva kann bei androgenetischer Alopezie versucht werden, allerdings ohne Stütze in der PCOS-Population [1]. Bei Spironolacton ist das Hyperkaliämierisiko gemäß der Monografie zu Spironolacton zu beachten. Der Hirsutismusartikel Hirsutismus: Abklärung und Behandlung beschreibt die übrigen Maßnahmen.

Dosierungstabelle

Fertilität und Schwangerschaft

Prognose und Vorbereitung

Die meisten Frauen mit PCOS können schwanger werden, spontan oder mit Unterstützung. Nordische Registerstudien zeigen, dass Frauen mit PCOS im selben Umfang mindestens ein Kind bekommen wie Frauen ohne PCOS, auch wenn viele wegen Anovulation eine Behandlung benötigen [2]. Die Vorbereitung auf die Schwangerschaft umfasst die Optimierung von Gewicht, Blutdruck, Rauchen, Alkohol, Ernährung, Folsäure (höhere Dosis bei BMI über 30 kg/m2), Bewegung, Schlaf sowie psychischer und sexueller Gesundheit. Übergewicht verschlechtert das Ergebnis der Fertilitätsbehandlung, und Frauen sollten darüber beraten werden, ohne die Gewichtsstigmatisierung zu verstärken [1]. Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie, Angststörung und Depression sollen optimal behandelt sein, und Blutdruck und oGTT sollten bei der Schwangerschaftsplanung beurteilt werden [1].

Bei Frauen mit Anovulation als einziger Ursache und normalem Spermiogramm sollten Risiko und Nutzen einer Untersuchung der Tubendurchgängigkeit vor der Ovulationsinduktion individuell abgewogen werden. Eine Schwangerschaft soll vor der Ovulationsinduktion ausgeschlossen werden, und Folsäure sollte begonnen werden [1]. Die Abklärung des Partners wird unter männliche Infertilität beschrieben.

Ovulationsinduktion

flowchart TD
A["Anovulatorische Infertilität<br>bei PCOS, übrige<br>Faktoren ausgeschlossen"] --> B["Vor der Schwangerschaft optimieren:<br>Gewicht, Blutdruck, Rauchen,<br>Alkohol, Folsäure, oGTT"]
B --> C["Erstwahl:<br>Letrozol"]
C --> D["Ovulation und Schwangerschaft<br>unter adäquater Behandlung?"]
D -->|Ja| E["Schwangerschaft:<br>PCOS in der<br>Mutterschaftsvorsorge erfassen,<br>Hochrisikoüberwachung"]
D -->|Nein| F["Zweitwahl:<br>Gonadotropine in niedriger Dosis<br>oder laparoskopisches<br>ovarielles Drilling"]
F --> G["Ovulation und<br>Schwangerschaft?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nein| H["Drittwahl:<br>IVF oder ICSI,<br>Antagonistenprotokoll,<br>Agonisten-Trigger,<br>Single-Embryo-Transfer"]

Abbildung: Behandlungsstufenleiter bei anovulatorischer Infertilität bei PCOS nach der internationalen Leitlinie 2023 [1]. Wo Letrozol nicht angewendet werden darf, kann Clomifen, mit oder ohne Metformin, verwendet werden.

Letrozol soll bei möglicher Schwangerschaft nicht gegeben werden, aber es gibt keine Belege für eine erhöhte Teratogenität im Vergleich zu anderen Ovulationsinduktoren, und die aktuelle Evidenz zeigt keinen Unterschied in der Häufigkeit fetaler Anomalien zwischen Letrozol, Clomifen und natürlicher Konzeption [1]. Die Anwendung ist in vielen Ländern weiterhin off-label. In den nordischen Ländern ist Letrozol das gebräuchlichste Mittel, und Gonadotropine werden seltener verwendet. Die Ultraschallkontrolle der Follikelentwicklung, zumindest während des ersten Behandlungszyklus, gehörte zur guten klinischen Praxis [2]. In der Studie wurde die Behandlung über höchstens fünf Zyklen gegeben [30].

Metformin vor und in der frühen Schwangerschaft ist umstritten. Eine Metaanalyse von 12 Studien (1 708 Frauen, niedrige bis moderate Qualität) fand, dass die Fortsetzung von Metformin im ersten Trimester zu mehr klinischen Schwangerschaften (OR 1,57, KI 1,11-2,23) und möglicherweise weniger Fehlgeburten (OR 0,64, KI 0,32-1,25) führte, während das Absetzen bei positivem Schwangerschaftstest eher von einer Tendenz zu mehr Fehlgeburten gefolgt wurde (OR 1,46, KI 0,73-2,90) [35]. Die Leitlinie und die nordische Praxis empfehlen, Metformin bei positivem Schwangerschaftstest oder frühem Ultraschall abzusetzen [2]. Die Frage ist noch nicht entschieden.

Schwangerschaftskomplikationen

Eine Schwangerschaft bei PCOS gilt als Hochrisikoschwangerschaft, und die Diagnose sollte in der Mutterschaftsvorsorge erfasst werden. Odds Ratios aus der Metaanalyse der Leitlinie, die nach Matching für BMI und Alter bestehen blieben, zeigt die Tabelle [2]:

Kinder von Müttern mit PCOS haben ein höheres Risiko, für das Gestationsalter klein zu sein, ein niedriges Geburtsgewicht oder eine intrauterine Wachstumsrestriktion zu haben, während Makrosomie und für das Gestationsalter große Kinder nicht häufiger sind [1, 2]. Die zugrunde liegende Metaanalyse (104 Studien, 106 690 Schwangerschaften) zeigte, dass die Risikoerhöhungen bei Matching für Alter und BMI und in Studien mit hoher Qualität bestehen blieben [33]. In einer schwedischen Registerstudie mit 22 947 Nullipara mit PCOS war das Risiko für Präeklampsie erhöht (adjustierte OR 1,29, KI 1,20-1,39), mit einem stärkeren Zusammenhang für frühe Präeklampsie (OR 1,64, KI 1,33-2,02) und ähnlich unabhängig von behandeltem Hyperandrogenismus [34]. Die Leitlinie beurteilt, dass assistierte Reproduktion bei Frauen mit PCOS kein zusätzliches Risiko für Fehlgeburt, Frühgeburt, Wachstumsrestriktion oder Kaiserschnitt mit sich bringt [1].

Vorgehen [1, 2]:

• Die Diagnose sollte bereits früh in der Schwangerschaft beachtet, in der Patientenakte vermerkt werden und zu einer Hochrisikoüberwachung in der Mutterschaftsvorsorge führen. PCOS wird in der alltäglichen geburtshilflichen Praxis selten erkannt, wodurch Screening und Nachsorge leicht unzureichend werden [2].
• Blutdruck und Glukosestatus (oGTT) werden bereits bei der Planung oder beim ersten Besuch beurteilt, und ein oGTT wird auch in Woche 24-28 angeboten. Siehe Gestationsdiabetes und Gestationshypertonie und Präeklampsie.
• Lebensstilberatung erfolgt früh.
• Metformin wird in der Schwangerschaft nicht routinemäßig verwendet: Es verhindert keinen Gestationsdiabetes, keine späten Fehlgeburten, keine Hypertonie, keine Präeklampsie und keine Makrosomie, kann aber in einzelnen Fällen erwogen werden, um Frühgeburtlichkeit und übermäßige Gewichtszunahme zu verringern. Die langfristige Gesundheit der Kinder ist unklar, und vorläufige Daten deuten auf mehr Übergewicht im Alter von 8 Jahren hin [1, 2].

Endometriumhyperplasie und Karzinom

Prämenopausale Frauen mit PCOS haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom, doch das absolute Risiko ist niedrig, und ein Routinescreening wird nicht empfohlen. Eine langjährige unbehandelte Amenorrhö, höheres Gewicht, Typ-2-Diabetes und ein anhaltend verdicktes Endometrium erhöhen das Risiko weiter [1].

Präventive Strategien sind Gewichtskontrolle, Zyklusregulierung und regelmäßige Gestagenbehandlung [1]. Die Leitlinie nennt kein genaues Gestagenschema oder Intervall, was eine Wissenslücke darstellt. Bei deutlich verdicktem Endometrium sollten eine Biopsie mit histologischer Analyse und eine Entzugsblutung erwogen werden [1]. Siehe abnorme uterine Blutung. Präparatewahl, Dosis und Intervall der Gestagenbehandlung sind den allgemeinen gynäkologischen Leitlinien zu entnehmen, da die PCOS-spezifische Evidenz begrenzt ist [1, 2].

Psychische Gesundheit

Psychische Symptome sind ein zentraler Teil der Krankheitslast. Die Leitlinie empfiehlt, alle Erwachsenen und Jugendlichen auf Depression und alle Erwachsenen auf Angststörung mit regional validierten Instrumenten zu screenen, zum Beispiel PHQ-9 und GAD-7. Das Nachsorgeintervall ist nicht bekannt, aber ein Screening bei Diagnosestellung und danach nach klinischer Beurteilung, Risikofaktoren und Lebensereignissen einschließlich perinatal ist ein pragmatischer Vorschlag. Das Screening umfasst die Risikobeurteilung bezüglich Selbstverletzung und Suizidgedanken [1].

Eine Metaanalyse von 30 Querschnittsstudien (3 050 mit PCOS, 3 858 Kontrollen) fand OR 3,78 (KI 3,03-4,72) für depressive Symptome und OR 4,18 (KI 2,68-6,52) für mittelschwere bis schwere depressive Symptome. Für Angststörung lauteten die entsprechenden OR 5,62 (KI 3,22-9,80) und 6,55 (KI 2,87-14,93), und die Zusammenhänge blieben bei BMI-Matching bestehen [38]. Die nordische Zusammenfassung der Leitlinie gibt niedrigere Schätzungen an, OR 2,6 für Depression und 2,7 für Angststörung [2]. Der Unterschied kann auf Auswahl und Methode der eingeschlossenen Studien beruhen. Alle Studien der Metaanalyse von 2017 waren Querschnittsstudien, was kausale Schlussfolgerungen verhindert [38].

• Behandlung. Psychologische Behandlung kann die Erstwahl sein. Antidepressiva werden bei Erwachsenen bei dokumentierter und anhaltender Erkrankung oder Suizidsymptomen erwogen. Arzneimittel, die zu Gewichtszunahme führen, sollten begrenzt werden. Die Behandlung von PCOS-Symptomen mit Lebensstil, oralen Kontrazeptiva, Metformin oder Laser kann psychische Symptome verbessern [1]. Siehe Depression und generalisierte Angststörung.
• Essstörungen. Essstörung und gestörtes Essverhalten sollen unabhängig vom Gewicht erwogen werden, besonders wenn eine Gewichtsbehandlung besprochen wird. Die Odds für Bulimie und Binge-Eating sind höher [1, 2]. Siehe Essstörungen.
• Körperbild und Sexualfunktion. Hirsutismus, Übergewicht, affektive Erkrankung, Infertilität und Arzneimittel beeinflussen das Körperbild und die psychosexuelle Funktion. Kognitive Verhaltenstherapie kann bei gestörtem Körperbild, niedrigem Selbstwertgefühl oder psychosexueller Dysfunktion angeboten werden [1].
• Information und Umgang. Maßgeschneiderte, kulturell angepasste Information, partizipative Entscheidungsfindung und die Vermeidung eines stigmatisierenden Umgangs sind evidenzbasierte Empfehlungen [1].

Jugendliche

Für Jugendliche gelten besondere Regeln [1, 6]:

• Diagnose: sowohl unregelmäßige Zyklen (definiert nach der Zeit seit der Menarche) als auch klinischer oder biochemischer Hyperandrogenismus. Ultraschall und AMH werden nicht empfohlen (AMH hat bei Jugendlichen eine Sensitivität von 0,66 und eine Spezifität von 0,78) [10]. Die Kriterien in der Tabelle für Erwachsene oben gelten nicht.
• In der Risikogruppe: Jugendliche mit einem der Kriterien können als Risikogruppe nachverfolgt werden, mit Symptomkontrolle, und bei oder vor 8 Jahren nach der Menarche neu beurteilt werden [1, 6].
• Lebensstil: gesunder Lebensstil und Prävention von Gewichtszunahme. Mindestens 60 Minuten moderate bis hohe körperliche Aktivität pro Tag [20]. Siehe auch Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.
• Arzneimittel: niedrig dosierte orale Kontrazeptiva bei unregelmäßigen Zyklen und Hirsutismus. Metformin (höchstens 2 g pro Tag) bei metabolischen Merkmalen und zur Zyklusregulierung, mit begrenzter Evidenz [1, 6].
• Screening: Glukosestatus bei Diagnosestellung, Depression und metabolische Faktoren sowie geplanter Übergang in die Erwachsenenversorgung [1, 6].
• Gespräch: Wert und Zeitpunkt der Diagnose mit der Jugendlichen und den Sorgeberechtigten besprechen, unter Berücksichtigung psychosozialer Faktoren [1].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Name und Kriterien. Die Umbenennung in PMOS ist international beschlossen, doch die Umsetzung in ICD, Leitlinien und Patientenaktensystemen ist im Gange [3, 40]. Die Androgen Excess-PCOS-Kriterien verlangen Hyperandrogenismus, die Rotterdam-Kriterien nicht, und unterschiedliche Kriterien ergeben eine unterschiedliche Prävalenz (7,9 Prozent mit NIH, 12,1 mit Rotterdam und 12,7 mit Androgen Excess-PCOS) [5, 7].
• Grenzwerte für AMH und Hirsutismus. Es kann kein internationaler AMH-Grenzwert empfohlen werden, und der mFG-Grenzwert variiert mit der ethnischen Zugehörigkeit [1, 10].
• Insulinsenkende Behandlung bei Hirsutismus. Die Endocrine Society schlägt vor, sie nicht einzusetzen, während die Leitlinie 2023 Metformin bei Hirsutismus vor Inositol einordnet [1, 13].
• Metformin in der frühen Schwangerschaft. Die Leitlinie und die nordische Praxis befürworten das Absetzen beim Schwangerschaftstest, während eine spätere Metaanalyse einen Nutzen der fortgesetzten Behandlung andeutet, bei niedriger bis moderater Sicherheit der Evidenz [2, 35].
• GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid. Die Studien sind klein, kurz und heterogen. Langfristige Effekte auf Ovulation, Fertilität und kardiovaskuläre Endpunkte sind nicht bekannt [21, 24].
• Fettleber und Leberscreening. Die Leitlinien geben trotz hoher Prävalenz keine Empfehlung [18].
• Endometriumschutz. Die Leitlinie gibt weder Gestagenschema noch Kontrollintervall an [1].
• Kardiovaskuläre Endpunkte. Die Risikoerhöhung für Herzinfarkt und Schlaganfall ist konsistent, aber heterogen, und der Zusammenhang mit der Mortalität ist unklar [17].

Verfügbarkeit in Schweden

Verfügbarkeit und Subvention ändern sich häufig und sollten bei TLV und Läkemedelsverket überprüft werden. Was belegt werden konnte:

• Die medikamentöse Behandlung bei PCOS ist im Allgemeinen für die Indikation nicht zugelassen, und Letrozol zur Ovulationsinduktion ist in vielen Ländern off-label [1]. Der Zulassungsstatus der einzelnen Präparate in Schweden richtet sich nach der Fachinformation.
• Die nordische Zusammenfassung der Leitlinie [2] beschreibt Gegebenheiten, die Abklärung und Behandlung erleichtern: Die AMH-Analyse ist leicht verfügbar, Gynäkologinnen und Gynäkologen führen den Ultraschall selbst durch, und Spironolacton ist auf dem Markt. Gleichzeitig verwenden viele Labore weiterhin direkte Immunoassays für Androgene. Die Autoren schlagen vor, dass die Laserbehandlung des Hirsutismus Teil der öffentlich finanzierten Versorgung sein sollte. Ob das in einer bestimmten Region gilt, muss lokal geprüft werden.
• Adipositas-Arzneimittel werden gemäß Fachinformation und Kriterien für Gewicht und Begleiterkrankungen verordnet, nicht aufgrund der PCOS-Diagnose. Als die nordische Zusammenfassung 2023 verfasst wurde, waren diese Präparate in den meisten nordischen Ländern nur für Typ-2-Diabetes zugelassen [2]. Zur aktuellen Indikation und Subvention bei TLV siehe medikamentöse Behandlung der Adipositas.
• Eine festgelegte schwedische nationale Leitlinie für PCOS (SFOG oder Socialstyrelsen) wurde nicht identifiziert. Die nordische Zusammenfassung [2], verfasst unter anderem von schwedischen Gynäkologinnen, Gynäkologen und Endokrinologen, ist die in Schweden verankerte Zusammenstellung der internationalen Leitlinie von 2023.

Quellen

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