Thromboseprophylaxe bei Chirurgie, Orthopädie und Trauma: Risikobeurteilung, Präparate und Dauer

Zusammenfassung

Die Thromboseprophylaxe bei Chirurgie, Orthopädie und Trauma senkt das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE), doch der Nutzen ist sehr ungleich verteilt. In einer Metaanalyse von Studien, in denen die Patienten nach dem Caprini-Score stratifiziert wurden, variierte das VTE-Risiko ohne Chemoprophylaxe um das 14-Fache (0,7 bis 10,7 %). Bei den drei Vierteln der Patienten mit einem Caprini-Score von 6 oder weniger ergab die pharmakologische Prophylaxe keine gesicherte Risikoreduktion [14]. Die Wahl richtet sich daher in erster Linie nach dem Eingriff, danach nach den eigenen Risikofaktoren des Patienten und nach dem Blutungsrisiko.

Entscheidungsregeln:

• VTE-Risiko und Blutungsrisiko bei Aufnahme beurteilen und bei Zustandsänderung erneut beurteilen [4]. Der Caprini-Score ist das gebräuchlichste Instrument, doch die Art des Eingriffs wiegt am schwersten: Große orthopädische Chirurgie, Tumorchirurgie in Abdomen und Becken, schweres Trauma und akute Rückenmarkverletzung begründen eine Prophylaxeindikation, sofern das Blutungsrisiko dem nicht entgegensteht [1-4, 7].
• Allgemein- und Abdominalchirurgie: niedermolekulares Heparin (NMH) oder unfraktioniertes Heparin bei mäßigem bis hohem Risiko, intermittierende pneumatische Kompression (IPK), wenn das Blutungsrisiko hoch ist [1, 3, 4].
• Tumorchirurgie in Abdomen und Becken: Prophylaxe auf 4 Wochen verlängern. ACCP gibt 1B für NMH, und in ENOXACAN II betrug die phlebographisch detektierte VTE 12,0 % vs. 4,8 % nach einer bzw. vier Wochen Enoxaparin [1, 23].
• Hüft- und Knieendoprothetik: NMH oder DOAK. Die Fachinformationen geben bis zu 5 Wochen nach Hüft- und 10 bis 14 Tage nach Knieoperation an [29, 30]. Aspirin ist eine leitlinienkonforme Alternative, doch CRISTAL ergab unter Aspirin mehr symptomatische VTE als unter Enoxaparin (3,45 vs. 1,82 %), während EPCAT II Gleichwertigkeit zeigte, wenn Aspirin auf 5 Tage Rivaroxaban folgte [3, 4, 15, 16].
• Hüftfraktur: NMH 6 bis 12 Stunden nach der Operation oder Fondaparinux 6 Stunden nach der Operation, über einen Monat [4, 22].
• Kniearthroskopie und isolierte Immobilisierung des Unterschenkels: keine Routineprophylaxe. Randomisierte Studien (POT-KAST und POT-CAST) fanden keine Wirkung von NMH [2, 19].
• Trauma: IPK früh und pharmakologische Prophylaxe innerhalb von 24 Stunden, nachdem die Blutung kontrolliert ist [7]. Aspirin war hinsichtlich der Mortalität nach Frakturen gegenüber NMH nicht unterlegen, führte aber zu mehr TVT [18].
• Rückenmarknahe Anästhesie: Dalteparin 5.000 IE erfordert 10 bis 12 Stunden und Tinzaparin 12 Stunden vor Punktion oder Katheteranlage. Für DOAK gelten in der Fachinformation eigene Intervalle [9, 29, 30].
• Kompressionsstrümpfe bringen bei elektiv Operierten keinen Zusatznutzen zu NMH (GAPS: 1,4 % mit und 1,7 % ohne Strümpfe) [24]. IPK ist die mechanische Alternative, wenn eine pharmakologische Prophylaxe nicht gegeben werden kann [3, 5].

Prophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung, HIT-Diagnostik und Nierendosierung werden ausführlich in Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung beschrieben. Dieser Artikel behandelt chirurgische, orthopädische und Traumapatienten.

Hintergrund und Epidemiologie

Eine VTE nach Operationen ist eine vermeidbare, aber selten vorhersagbare Komplikation. Im amerikanischen Qualitätsregister Patient Safety in Surgery (183.069 Patienten nach Allgemein- und Gefäßchirurgie) trat bei 0,63 % innerhalb von 30 Tagen eine VTE auf, und die 30-Tage-Mortalität bei den Betroffenen betrug 11,2 % [13]. Die Unterschiede zwischen den Eingriffen sind groß. Nach schwerem Trauma entwickelten ohne Prophylaxe 18 % eine proximale TVT und 11 % eine Lungenembolie, so eine prospektive Studie, auf die die europäische Traumaleitlinie verweist [7], und bei akuter Rückenmarkverletzung wird die Gesamt-TVT bei 50 bis 100 % der unbehandelten Patienten angegeben [28].

Das Risiko ist jedoch gesunken. Die europäische Anästhesieleitlinie von 2024 verweist auf bessere Anästhesietechnik und Fast-Track-Chirurgie mit früher Mobilisierung und wirft die Frage auf, ob der Nutzen einer Prophylaxe gegen klinisch relevante VTE die Blutungsrisiken in Gruppen mit niedrigem Risiko noch aufwiegt. Derselbe Text weist darauf hin, dass der Großteil der Studien durch Screening entdeckte TVT (Ultraschall oder Phlebographie) zählt und nicht symptomatische Ereignisse [5].

Die Leitlinien im Überblick

Die ASH-Leitlinie beruht weitgehend auf Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Sicherheit, und die Formulierungen sind daher durchgehend bedingt [3]. Die NICE-Empfehlungen stammen von 2018 und gehen CRISTAL und PEPPER voraus [4, 16, 17].

Risikobeurteilung

Bedeutung des Eingriffs

Die Art des Eingriffs ist ein Hauptfaktor der Risikobeurteilung. ACCP nennt laparoskopische Cholezystektomie, Appendektomie und transurethrale Prostatachirurgie als Beispiele für Eingriffe mit relativ niedrigem Risiko [1], und ASH schlägt vor, bei laparoskopischer Cholezystektomie, transurethraler Prostataresektion und radikaler Prostatektomie auf eine pharmakologische Prophylaxe zu verzichten, sofern keine zusätzlichen Faktoren wie frühere VTE, Thrombophilie oder Malignität vorliegen [3]. Große orthopädische Chirurgie, offene Tumorchirurgie in Abdomen und Becken, schweres Trauma und Rückenmarkverletzung gehören zu den Gruppen, bei denen eine Prophylaxe in der Regel indiziert ist.

NICE schlägt vor, sowohl das VTE- als auch das Blutungsrisiko mit einem Instrument zu beurteilen, das von einer nationalen Organisation oder in einer Peer-Review-Zeitschrift veröffentlicht wurde, so bald wie möglich nach der Aufnahme oder spätestens bei der ersten Beurteilung durch den Oberarzt, und die Beurteilung bei Zustandsänderung zu wiederholen [4]. Tageschirurgie mit sofortiger Mobilisierung fällt heraus: Die europäischen Leitlinien empfehlen bei niedrigem Thromboserisiko allgemeine Maßnahmen (frühe Mobilisierung, Flüssigkeit) statt mechanischer oder pharmakologischer Prophylaxe (1B) [5], und für urologische Tageschirurgie (zum Beispiel Zirkumzision, Vasektomie, Ureteroskopie) wird empfohlen, auf beides zu verzichten (1B) [6]. NICE gibt an, dass bei Eingriffen in Lokalanästhesie ohne Bewegungseinschränkung routinemäßig keine Prophylaxe gegeben werden soll [4].

Caprini und Rogers

Der Caprini-Score summiert Patientenfaktoren (unter anderem Alter, Malignität, frühere VTE, Thrombophilie, Immobilität und Übergewicht) und Eingriffsfaktoren mit 1, 2, 3 oder 5 Punkten [12]. Rechner: Caprini-VTE-Score. ACCP 2012 verknüpft den Score mit vier Risikostrata mit ungefährem VTE-Risiko ohne Prophylaxe [1]:

Die Punktegrenzen für die vier Strata werden in verschiedenen Quellen und Versionen des Caprini-Modells unterschiedlich angegeben. Verwenden Sie die Grenzen, die in der lokalen Routine gelten.

Der Schwellenwert beeinflusst den Nutzen erheblich. In der Metaanalyse von Pannucci und Mitarbeitern (13 Studien, davon 11 mit VTE-Daten für 14.776 Patienten) senkte die Chemoprophylaxe die VTE nur bei Caprini 7 bis 8 (OR 0,60; 95-%-Konfidenzintervall 0,37-0,97) und über 8 (OR 0,41; 0,26-0,65) signifikant. Patienten mit 6 Punkten oder weniger machten 75 % des Materials aus und hatten keine signifikante Risikoreduktion. Ein Zusammenhang zwischen postoperativer Blutung und Caprini-Score wurde nicht gesehen. Die meisten Patienten erhielten zudem eine mechanische Prophylaxe [14]. Das Stratum mit hohem Risiko nach ACCP beginnt also bei einer niedrigeren Punktzahl als derjenigen, bei der in den Daten ein Nutzen der Chemoprophylaxe gezeigt wurde. Das spricht dafür, bei niedriger bis mäßiger Punktzahl auch die Art des Eingriffs und die individuellen schwerwiegenden Risikofaktoren des Patienten zu berücksichtigen.

Der Rogers-Score wurde aus dem Patient-Safety-in-Surgery-Material entwickelt und beruht auf 15 Variablen: Geschlecht, ASA-Klasse, Beatmungsabhängigkeit, Dyspnoe, disseminierte Krebserkrankung, Zytostatika innerhalb von 30 Tagen, Bluttransfusion, Albumin, Bilirubin, Natrium, Hämatokrit sowie Art des Eingriffs, Arbeitsbelastung (Work Relative Value Units), Notoperation und infizierte Wunde (c-Index 0,76) [13]. Er wurde für Allgemein- und Gefäßchirurgie erstellt und erfordert Laborwerte und Operationsdaten, weshalb er zur Beurteilung bei der Aufnahme weniger geeignet ist als Caprini. ACCP nennt ihn als Alternative zur Risikoeinteilung [1].

Blutungsrisiko und Kontraindikationen

ACCP zählt folgende Faktoren zu einem hohen Risiko für eine große Blutung: aktive Blutung, frühere große Blutung, bekannte unbehandelte Gerinnungsstörung, schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz, Thrombozytopenie, akuter Schlaganfall und unkontrollierte Hypertonie [1]. Außerdem sollte eine mechanische Prophylaxe gewählt werden, wenn die Folgen einer Blutung als besonders schwerwiegend eingeschätzt werden [1]. Die Fachinformationen ergänzen präparatespezifische Kontraindikationen:

• Enoxaparin: HIT mit Antikörpern innerhalb von 100 Tagen oder persistierenden Antikörpern, aktive signifikante Blutung, Hirnblutung, Magengeschwür, maligner Tumor mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich erfolgte Operation an Gehirn, zentralem Nervensystem oder Augen, Ösophagusvarizen, Gefäßmissbildung, Aneurysma sowie Spinal- oder Epiduralanästhesie innerhalb von 24 Stunden nach therapeutischer Dosis [29].
• Dalteparin: akutes gastroduodenales Ulkus, Hirnblutung oder andere aktive Blutung, schwere Gerinnungsstörung, septische Endokarditis sowie Verletzungen und Operationen an zentralem Nervensystem, Auge und Ohr [29].
• Tinzaparin: aktuelle oder frühere immunvermittelte HIT sowie schwere Blutung oder Zustände, die für eine schwere Blutung prädisponieren [29].
• Fondaparinux: aktive klinisch signifikante Blutung, akute bakterielle Endokarditis und Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min. Vorsicht bei Thrombozyten unter 50.000/mm3 [29].

Die europäische Traumaleitlinie nennt zusätzlich unkontrollierte Hypertonie (über 230/120), Thrombozyten unter 50 x 10^9/L, unbehandelte Gerinnungsstörung, Hochrisikoeingriffe und neuen hämorrhagischen Schlaganfall als Gründe zu warten [7]. Siehe auch Thrombozytopenie: Ursachen und Abklärung. NICE ergänzt, bei laufender Thrombozytenaggregationshemmung eine Prophylaxe zu erwägen, wenn das VTE-Risiko das Blutungsrisiko übersteigt, und eine mechanische Prophylaxe, wenn das Blutungsrisiko überwiegt [4].

Entscheidungsweg

flowchart TD
A["Erwachsener Patient vor oder nach<br>Operation oder Trauma"] --> B["Bereits therapeutische<br>Antikoagulation?"]
B -->|Ja| C["Dem perioperativen Plan für<br>Antikoagulanzien folgen, bei Pause<br>Prophylaxe erwägen"]
B -->|Nein| D["Tageschirurgie oder sofortige<br>volle Mobilisierung?"]
D -->|Ja| E["Frühe Mobilisierung und Flüssigkeit<br>keine Routineprophylaxe"]
D -->|Nein| F["VTE-Risiko beurteilen<br>Eingriff, Caprini, Patientenfaktoren"]
F --> G["Aktive Blutung oder<br>hohes Blutungsrisiko?"]
G -->|Ja| H["IPK, bis das Blutungsrisiko<br>abgenommen hat, täglich neu bewerten"]
G -->|Nein| I["Pharmakologische Prophylaxe<br>nach Eingriff und Risikostufe"]
I --> J["Nierenfunktion, Gewicht und<br>geplante rückenmarknahe Anästhesie prüfen"]
J --> K["Beginn und Dauer nach Eingriff<br>länger bei Hüftendoprothetik und Tumorchirurgie"]
H --> K
K --> L["Bei Entlassung neu beurteilen<br>Patienteninstruktion und Enddatum"]

Abbildung: Entscheidungsweg für die Thromboseprophylaxe bei chirurgischen, orthopädischen und Traumapatienten. Zeitpunkte, Dosen und Dauer für den jeweiligen Eingriff finden sich in den Tabellen unten.

Präparatewahl und Dosis

Fachinformationen in Schweden

Die Dosen unten folgen den schwedischen Fachinformationen auf FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium (Fragmin Überarbeitung 2025-10-14, Klexane 2026-09-16, Innohep 2024-11-21, Arixtra 04/2026, Eliquis 2026-02-20, Xarelto 06/2024, Pradaxa 10/2026) [29, 30]. Prüfen Sie stets die aktuelle Version.

Links zu Monographien: Dalteparin, Enoxaparin, Fondaparinux, Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Acetylsalicylsäure und Heparin. Siehe auch niedermolekulares Heparin: Dosierung und Monitoring und Kurzübersicht zu Antikoagulanzien.

Einige praktische Punkte:

• Enoxaparin hat in der aktuellen Fachinformation zwei Dosen bei Operationen. 20 mg gelten für mäßiges Risiko und 40 mg für hohes Risiko [29].
• NMH statt unfraktioniertem Heparin bei orthopädischer Chirurgie. ASH gibt eine starke Empfehlung (mäßige Evidenzsicherheit) [3]. Bei Allgemeinchirurgie sind NMH und niedrig dosiertes UFH gleichwertige Alternativen sowohl in ASH als auch in ACCP [1, 3]. Die UFH-Dosierung wird in den geprüften Quellen nicht angegeben, daher dem lokalen Protokoll folgen.
• NMH-Präparate nicht Einheit für Einheit wechseln. Einheit, Aktivität und Dosierung unterscheiden sich [29].
• Eine routinemäßige Anti-Xa-Messung ist bei Prophylaxedosis nicht nötig. Die Fachinformation für Dalteparin gibt an, dass ein Monitoring in der Regel nicht nötig ist, aber bei Niereninsuffizienz, extremem Körpergewicht oder Schwangerschaft erwogen werden kann [29].
• Fondaparinux erfordert besondere Sorgfalt beim Zeitpunkt der ersten Dosis bei Patienten ab 75 Jahren, mit einem Körpergewicht unter 50 kg oder mit einer Kreatinin-Clearance von 20 bis 50 ml/min [29].
• DOAK haben in den Fachinformationen nur nach elektiver Hüft- oder Knieendoprothetik eine Prophylaxeindikation. Die Anwendung bei anderen Eingriffen (zum Beispiel nach Gips oder Arthroskopie) liegt außerhalb der Indikation [30].

Beginn: vor oder nach der Operation?

ACCP empfiehlt, mit der Prophylaxe entweder mindestens 12 Stunden vor oder mindestens 12 Stunden nach der Operation zu beginnen, eher als innerhalb von 4 Stunden (1B) [2]. ASH findet frühen oder späten Beginn (Grenze 12 Stunden nach der Operation) gleichwertig, mit sehr niedriger Evidenzsicherheit [3]. Die europäische Urologieleitlinie empfiehlt die erste Dosis am Tag nach der Operation mit dem Hinweis, dass mehr als 40 % der großen Blutungen am Operationstag auftreten, während VTE meist in der ersten Woche hinzukommen und danach fortbestehen [6]. Ein präoperativer Beginn ist mit den Fachinformationen vereinbar (siehe Tabelle), erfordert aber, dass das Intervall bis zu einer geplanten rückenmarknahen Anästhesie eingehalten werden kann, siehe unten.

Strategiewahl je nach Eingriff

Allgemein- und Abdominalchirurgie

Bei Allgemein- und Abdominalchirurgie gilt die Risikostratifizierung gemäß der Tabelle oben: IPK bei niedrigem Risiko, NMH, niedrig dosiertes UFH oder IPK bei mäßigem Risiko und NMH oder niedrig dosiertes UFH, gern mit mechanischer Prophylaxe als Ergänzung, bei hohem Risiko [1]. ASH schlägt bei größerer Allgemeinchirurgie eine pharmakologische Prophylaxe statt keiner vor (bedingt, niedrige Evidenzsicherheit), mit NMH oder UFH [3]. NICE schlägt IPK oder Kompressionsstrümpfe ab Aufnahme und die Ergänzung von NMH oder Fondaparinux über mindestens 7 Tage vor, wenn das VTE-Risiko das Blutungsrisiko übersteigt [4]. Bei hohem Blutungsrisiko wird IPK gegeben, bis das Risiko abgenommen hat, und danach wird die pharmakologische Prophylaxe begonnen [1, 5].

Laparoskopische Chirurgie ist nicht per se Niedrigrisiko. ASH schlägt vor, bei laparoskopischer Cholezystektomie auf eine pharmakologische Prophylaxe zu verzichten, sofern der Patient keine weiteren Risikofaktoren hat, zum Beispiel frühere VTE, Thrombophilie oder Malignität [3].

Abdominale Tumorchirurgie: verlängerte Prophylaxe über 4 Wochen

Die optimale Dauer der Prophylaxe nach Tumorchirurgie war lange unklar. In ENOXACAN II wurden Patienten nach offener kurativer Tumorchirurgie in Abdomen oder Becken, die 6 bis 10 Tage lang Enoxaparin 40 mg täglich erhalten hatten, randomisiert auf weitere 21 Tage Enoxaparin oder Placebo. Die phlebographisch detektierte VTE an Tag 25 bis 31 betrug 4,8 % vs. 12,0 % (p=0,02), und der Unterschied bestand nach drei Monaten fort (5,5 vs. 13,8 %). Die Blutungshäufigkeit unterschied sich nicht [23]. ACCP empfiehlt daher 4 Wochen postoperative Prophylaxe mit NMH bei abdominaler oder pelviner Tumorchirurgie mit hohem Risiko (1B) [1]. NICE schlägt vor, nach größerer Tumorchirurgie am Abdomen 28 Tage zu erwägen [4], ASH schlägt verlängerte statt kurzer Prophylaxe vor (bedingt, sehr niedrige Evidenzsicherheit) [3], und die Fachinformationen für Klexane und Fragmin geben bis zu 4 Wochen an [29].

ASCO nahm 2023 Apixaban und Rivaroxaban als Alternativen für eine verlängerte pharmakologische Prophylaxe nach Tumorchirurgie auf, mit schwacher Empfehlung, nach zwei randomisierten Studien, die beide erhebliche Einschränkungen hatten [8]. Die Präparate haben in schwedischen Fachinformationen keine Indikation dafür [30]. Krebspatienten im Übrigen werden unter den besonderen Patientengruppen unten behandelt.

Gynäkologische und urologische Chirurgie

ASH schlägt bei größerer gynäkologischer Chirurgie eine pharmakologische Prophylaxe statt keiner vor, mit NMH oder UFH (bedingt, sehr niedrige Evidenzsicherheit) [3]. NICE schließt gynäkologische und urologische Abdominalchirurgie in seine Empfehlung für abdominale Chirurgie ein [4]. NICE rät außerdem, das Absetzen östrogenhaltiger Kontrazeptiva und der Hormonbehandlung 4 Wochen vor elektiver Chirurgie zu erwägen [4].

In der Urologie schlägt ESAIC 2024 ein dreiteiliges Vorgehen vor [6]:

• Tageschirurgie (Zirkumzision, Vasektomie, Hydrozelenoperation, Ureteroskopie): auf pharmakologische und mechanische Prophylaxe verzichten (1B).
• Offene radikale Zystektomie und offene radikale Prostatektomie mit erweiterter Lymphadenektomie: pharmakologische Prophylaxe (1A oder 1B je nach Risikostratum) und mechanische Prophylaxe, bis der Patient mobil ist (2C).
• Übrige Eingriffe: individuelle Beurteilung nach Eingriff, Operationstechnik (offen, laparoskopisch, Roboter), Umfang der Lymphadenektomie und Patientenfaktoren wie frühere VTE, Alter und BMI.

Wenn eine Prophylaxe gegeben wird, empfiehlt das Gremium Beginn an Tag 1 nach der Operation, 2 bis 4 Wochen Dauer und NMH oder DOAK (DOAK mit Vorsicht bei Ileus). ASH schlägt vor, bei transurethraler Prostataresektion und radikaler Prostatektomie auf eine pharmakologische Prophylaxe zu verzichten, sofern keine zusätzlichen Faktoren vorliegen, doch dass Patienten mit erweiterter Lymphknotenausräumung oder offener Prostatektomie davon profitieren können [3].

Bariatrische Chirurgie

NICE empfiehlt eine Prophylaxe für alle, die eine Adipositaschirurgie erhalten: IPK oder Kompressionsstrümpfe ab Aufnahme und NMH oder Fondaparinux über mindestens 7 Tage, wenn das VTE-Risiko das Blutungsrisiko übersteigt [4]. Die ESA-Leitlinie zu Operierten mit Adipositas (2018) fand keine randomisierten Studien, die eine bestimmte Dosierung stützen. Niedrig dosiertes NMH (3.000 bis 4.000 Anti-Xa-IE alle 12 Stunden) war bei Adipösen mit niedrigerem VTE-Risiko akzeptabel, eine höhere Dosis (4.000 bis 6.000 Anti-Xa-IE alle 12 Stunden) wurde bei höherem Risiko vorgeschlagen, und bei BMI über 40 konnten höhere Antikoagulanziendosen erwogen werden. Eine verlängerte Prophylaxe über 10 bis 15 Tage nach der Entlassung wurde von Hochrisikopatienten gut vertragen. Die Empfehlungen sind schwach [27]. In der schwedischen Fachinformation wird für Dalteparin angegeben, dass Übergewichtige eine Prophylaxe in der Hochrisikodosierung erhalten sollten, 5.000 bis 7.500 IE täglich, während die Enoxaparin-Fachinformation feststellt, dass für eine Dosisanpassung bei BMI über 30 kein Konsens besteht [29]. Siehe Adipositaschirurgie: Methoden und Indikationen und Nachsorge und Komplikationen nach Adipositaschirurgie.

Hüft- und Knieendoprothetik

Bei der elektiven Hüft- und Knieendoprothetik ist die Wahl zwischen den Präparaten am umstrittensten.

NMH. Dalteparin 5.000 IE täglich oder Enoxaparin 40 mg täglich. Zwei nordische placebokontrollierte Studien (496 Patienten) mit Dalteparin 5.000 IE über bis zu 35 Tage nach elektiver Hüftchirurgie ergaben signifikant weniger phlebographisch detektierte TVT, aber keine gesicherte Wirkung auf die Lungenembolie, und die Behandlung konnte ohne schwere Blutungen gegeben werden [29].

DOAK. ASH schlägt bedingt DOAK statt NMH vor, wenn Antikoagulanzien eingesetzt werden (mäßige Evidenzsicherheit), und akzeptiert jedes zugelassene DOAK (niedrige Evidenzsicherheit) [3]. Dosierung und Dauer für Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran finden sich in der Tabelle oben.

Aspirin. Die Empfehlungen sind geteilt. ASH schlägt Aspirin oder Antikoagulanzien vor (sehr niedrige Evidenzsicherheit) [3]. NICE nennt Aspirin 75 oder 150 mg als eine von drei Erstlinienalternativen: nach Knieendoprothetik über 14 Tage, nach Hüftendoprothetik über 28 Tage nach 10 Tagen NMH [4]. Drei Studien beleuchten die Frage:

Die Studien sind nicht unmittelbar vergleichbar. In EPCAT II erhielten alle 5 Tage Rivaroxaban vor Aspirin, während CRISTAL Aspirin von Anfang an gab. Das Muster spricht dafür, dass Aspirin als alleiniges Mittel unsicherer ist als NMH oder DOAK, vor allem bei Hüftendoprothetik, dass Aspirin nach einer kurzen anfänglichen Antikoagulanzienphase aber vertretbar ist. PEPPER ist noch nicht als vollständiger Artikel veröffentlicht, daher können sich die Zahlen des Abstracts ändern. Die Wahl sollte mit dem Patienten besprochen werden, unter Berücksichtigung von VTE-Anamnese, Blutungsrisiko und der Möglichkeit zur Injektion.

Fondaparinux hat eine Indikation nach großer orthopädischer Chirurgie an der unteren Extremität [29].

Dauer. Hüfte bis zu 5 Wochen, Knie 10 bis 14 Tage (siehe Tabelle unter der Überschrift Dauer). ACCP schlägt eine Verlängerung bis zu 35 Tage vor (2B) [2].

Hüftfraktur

Hüftfrakturchirurgie ist in der Empfehlung aller geprüften Leitlinien zur Prophylaxe bei großer orthopädischer Chirurgie enthalten [2-4]. NICE schlägt einen Monat Prophylaxe vor, entweder mit NMH, beginnend 6 bis 12 Stunden nach der Operation, oder mit Fondaparinux, beginnend 6 Stunden nach der Operation, wenn das Blutungsrisiko niedrig ist. Verzögert sich die Operation über den Tag nach der Aufnahme hinaus, wird eine präoperative Prophylaxe erwogen, mit letzter Dosis mindestens 12 Stunden (NMH) bzw. 24 Stunden (Fondaparinux) vor der Operation. IPK bei Aufnahme ist eine Alternative, wenn eine pharmakologische Prophylaxe kontraindiziert ist [4]. ASH schlägt pharmakologische Prophylaxe statt keiner vor, mit NMH oder UFH (sehr niedrige Evidenzsicherheit) [3].

In PENTHIFRA (1.711 Patienten) senkte Fondaparinux 2,5 mg mit Beginn nach der Operation die VTE bis Tag 11 von 19,1 auf 8,3 % im Vergleich zu Enoxaparin 40 mg mit Beginn vor der Operation (relative Risikoreduktion 56 %), ohne Unterschied bei Mortalität oder klinisch relevanter Blutung. Der Endpunkt beruhte auf obligater Phlebographie [22]. ACCP nimmt die Hüftfraktur von der DOAK-Empfehlung aus, und Rivaroxaban wurde bei Hüftfrakturchirurgie nicht untersucht [2, 30]. Siehe pertrochantäre Femurfraktur und zervikale Femurfraktur.

Knochenbrüche, Gips und Schiene

Die Evidenzlage ist widersprüchlich. ACCP schlägt bei isolierter Unterschenkelverletzung, die eine Immobilisierung erfordert, keine Prophylaxe vor (2B), und NICE gibt an, dass NMH oder Fondaparinux erwogen werden können, wenn das VTE-Risiko das Blutungsrisiko übersteigt, und dass erwogen werden soll, die Prophylaxe zu beenden, wenn die Immobilisierung länger als 42 Tage dauert [2, 4].

• POT-CAST (1.435 analysiert): NMH während der gesamten Gipsdauer vs. keine Prophylaxe ergab eine symptomatische VTE bei 1,4 vs. 1,8 % (RR 0,8; 95-%-KI 0,3-1,7) ohne große Blutung [19].
• POT-KAST (1.451 analysiert): NMH über 8 Tage nach Kniearthroskopie ergab 0,7 vs. 0,4 % (RR 1,6; 0,4-6,8) [19].
• PROTECT: 467 Patienten mit Sprunggelenk- oder Fußfraktur und mindestens 4 Wochen Unterschenkelgips, die sich selbst Nadroparin 2.850 IE oder Fondaparinux 2,5 mg täglich injizierten oder keine Prophylaxe erhielten. Die TVT bei der Duplexuntersuchung nach Gipsabnahme betrug 2,2 bzw. 1,1 % vs. 11,7 %. Nur 273 Patienten konnten analysiert werden, und es wurden keine größeren Komplikationen gesehen [20].
• PRONOMOS: Rivaroxaban 10 mg vs. Enoxaparin 40 mg nach kleinerer orthopädischer Chirurgie an der unteren Extremität mit eingeschränkter Beweglichkeit (3.604 Patienten). Große VTE 0,2 vs. 1,1 % (RR 0,25; 0,09-0,75), mit ähnlicher Blutung. Rivaroxaban hat in der schwedischen Fachinformation keine solche Indikation [21, 30].

POT-CAST und POT-KAST waren große pragmatische Studien mit symptomatischer VTE als Endpunkt, während PROTECT kleiner war, einen hohen Drop-out hatte und durch Screening entdeckte TVT maß. Ein vernünftiges Vorgehen ist keine Routineprophylaxe, aber eine individuelle Beurteilung, wenn mehrere Risikofaktoren zusammenwirken (frühere VTE, aktive Krebserkrankung, Thrombophilie, Adipositas, hohes Alter, geplante lange Immobilisierung). Siehe Gipsanlage und Immobilisierung.

Arthroskopie und übrige Orthopädie

ACCP schlägt nach Kniearthroskopie bei Patienten ohne frühere VTE keine Prophylaxe vor (2B) [2], was POT-KAST stützt [19]. NICE gibt an, dass eine Prophylaxe im Allgemeinen nicht nötig ist, wenn die gesamte Anästhesiezeit unter 90 Minuten beträgt und der Patient ein niedriges VTE-Risiko hat, dass aber NMH 6 bis 12 Stunden nach der Operation über 14 Tage erwogen werden kann, wenn die Anästhesiezeit länger ist oder das Risiko das Blutungsrisiko übersteigt [4]. Bei Fuß- und Sprunggelenkchirurgie kann eine pharmakologische Prophylaxe erwogen werden, wenn der Eingriff eine Immobilisierung erfordert (Abbruch bei über 42 Tagen), die Anästhesiezeit 90 Minuten überschreitet oder das Risiko erhöht ist. Oberarmchirurgie in Lokal- oder Regionalanästhesie erfordert selten eine Prophylaxe [4].

Trauma und Rückenmarkverletzung

Trauma. Die europäische Traumaleitlinie von 2023 empfiehlt frühe IPK, solange der Patient immobil ist und ein Blutungsrisiko hat (1C), und eine kombinierte pharmakologische Prophylaxe und IPK innerhalb von 24 Stunden, nachdem die Blutung kontrolliert ist, bis der Patient mobil ist (1B). Von graduierten Kompressionsstrümpfen und routinemäßigen Vena-cava-Filtern wird abgeraten (1C) [7]. NICE schlägt IPK bei Aufnahme, tägliche Neubewertung und NMH vor, sobald das Risiko das Blutungsrisiko übersteigt, über mindestens 7 Tage [4]. ASH schlägt eine pharmakologische Prophylaxe bei niedrigem bis mäßigem Blutungsrisiko vor und verzichtet bei hohem Blutungsrisiko darauf (bedingt, sehr niedrige Evidenzsicherheit), mit NMH oder UFH [3].

Bei Schädel-Hirn-Trauma zeigen retrospektive Daten weniger VTE, wenn die Prophylaxe innerhalb von 24 bis 72 Stunden beginnt. Die Traumaleitlinie schlägt NMH oder niedrig dosiertes UFH (bei Niereninsuffizienz) so früh wie möglich vor, erst wenn die Computertomographie eine stabile intrakranielle Blutung und keine fortschreitende Blutung gezeigt hat [7]. NICE rät von einer pharmakologischen Prophylaxe bei spontaner oder traumatischer intrakranieller Blutung ab, bis der Zustand stabilisiert ist [4]. Siehe Schädel-Hirn-Trauma bei Erwachsenen und Trauma in der Notaufnahme.

In PREVENT CLOT (12.211 Patienten mit operativ behandelter Extremitätenfraktur, von der Hüfte bis zum Mittelfuß oder von der Schulter bis zum Handgelenk, oder mit Becken- oder Azetabulumfraktur) war Aspirin 81 mg zweimal täglich hinsichtlich der 90-Tage-Mortalität gegenüber Enoxaparin 30 mg zweimal täglich nicht unterlegen (0,78 vs. 0,73 %). Aspirin führte zu mehr TVT (2,51 vs. 1,71 %), aber zu gleich vielen Lungenembolien (1,49 % in beiden Gruppen) und gleich viel Blutung. Die Patienten waren relativ jung (mittleres Alter 44,6 Jahre), 0,7 % hatten eine frühere VTE und 2,5 % eine frühere Krebserkrankung [18]. Die Ergebnisse sind daher am schwersten auf ältere Frakturpatienten und Patienten mit schwerem Risikoprofil übertragbar, und die obigen Leitlinien bevorzugen weiterhin NMH [4, 7].

Rückenmarkverletzung. Patienten mit akuter Rückenmarkverletzung haben das höchste VTE-Risiko unter stationären Patienten: Gesamt-TVT 50 bis 100 % ohne Behandlung, und die Lungenembolie ist die dritthäufigste Todesursache. NMH ist die Standardbehandlung und wird oft über 3 Monate gegeben, doch optimaler Beginn, Regime und Dauer sind schlecht belegt [28]. NICE schlägt IPK bei Aufnahme vor (Kompressionsstrümpfe nur in einer spezialisierten Rückenmarkverletzungseinheit nach Teamdiskussion), erneute Blutungsbeurteilung nach 24 Stunden, NMH ab 24 Stunden nach Aufnahme, wenn innerhalb von 24 bis 48 Stunden keine Operation geplant ist und das Risiko das Blutungsrisiko übersteigt, sowie fortgesetzte Prophylaxe über 30 Tage oder bis der Patient mobil ist oder entlassen wird [4].

Neurochirurgie

ASH schlägt vor, bei größerer Neurochirurgie auf eine pharmakologische Prophylaxe zu verzichten und stattdessen mechanische Prophylaxe zu geben, mit NMH statt UFH, falls eine pharmakologische Prophylaxe verwendet wird (sehr niedrige Evidenzsicherheit). Eine pharmakologische Prophylaxe kann bei langer Immobilität nach der Operation oder bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko gerechtfertigt sein [3]. NICE gibt detailliertere Ratschläge [4]:

• Elektive Wirbelsäulenchirurgie: Kompressionsstrümpfe oder IPK ab Aufnahme bis 30 Tage oder Mobilisierung. Die Ergänzung von NMH ab 24 bis 48 Stunden nach der Operation erwägen, über 30 Tage oder bis der Patient mobil ist oder entlassen wird, wenn das Risiko das Blutungsrisiko übersteigt, besonders bei großer oder komplexer Chirurgie.
• Kraniotomie: mechanische Prophylaxe ab Aufnahme erwägen. NMH kann ab 24 bis 48 Stunden nach der Operation für mindestens 7 Tage hinzugefügt werden, mit letzter präoperativer Dosis mindestens 24 Stunden vor der Operation, falls eine präoperative Prophylaxe verwendet wird.
• Keine pharmakologische Prophylaxe bei rupturierten Gefäßmissbildungen (zum Beispiel Aneurysma) oder intrakranieller Blutung, bis die Läsion gesichert ist oder der Zustand stabilisiert ist.

Rückenmarknahe Anästhesie und Antikoagulanzien

Ein spinales oder epidurales Hämatom ist selten, kann aber zu bleibender Lähmung führen. Das Risiko steigt bei liegendem Epiduralkatheter, traumatischer oder wiederholter Punktion, früherer Wirbelsäulenchirurgie oder Wirbelsäulenfehlbildung und gleichzeitiger Behandlung mit NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern oder anderen Antikoagulanzien [29]. Die gemeinsame ESAIC/ESRA-Leitlinie (2022) formulierte 40 Aussagen mit durchgehend niedriger Evidenzsicherheit. Die Zeitintervalle variieren je nach Präparat, Dosis, Nierenfunktion und danach, ob die Punktion traumatisch war. Ultraschallführung, Kombinationen von Arzneimitteln und Blutungsscore ändern die Intervalle nicht, und bei oberflächlichen Blockaden in komprimierbaren Bereichen gelten sie nicht [9]. Die fünfte Auflage der ASRA-Leitlinie (2025) ersetzte die Begriffe Prophylaxe- und Behandlungsdosis durch niedrige Dosis und hohe Dosis, ergänzte Ratschläge zu arzneimittelspezifischen Assays und behält eine konservative, „antihämorrhagische“ Linie bei [11]. Die Skandinavische Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (SSAI) hat die ESAIC/ESRA-Leitlinie geprüft und für die Anwendung in den nordischen Ländern ohne größere Anpassung gebilligt, merkt aber an, dass Dosierungszeitpunkte nach dem Eingriff nicht im Detail beschrieben werden [10]. Die Intervalltabellen der Leitlinien selbst werden hier nicht wiedergegeben. Die Tabelle unten beruht auf den schwedischen Fachinformationen.

Die europäische Traumaleitlinie gibt als Faustregel an, dass eine pharmakologische Prophylaxe nicht gegeben werden soll, wenn eine Lumbalpunktion oder Spinalanalgesie innerhalb von 12 Stunden erwartet wird oder vor weniger als 4 Stunden durchgeführt wurde (24 Stunden, wenn die Punktion traumatisch war) [7]. Die Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Anästhesist und Station ist entscheidend: Die Injektionszeit soll an den Operationsplan angepasst und die Katheterentfernung so geplant werden, dass das Dosisintervall eingehalten wird. Der Patient soll mit engmaschigen neurologischen Kontrollen überwacht und angewiesen werden, Rückenschmerzen, Taubheit, Schwäche in den Beinen oder Blasen- und Darmstörungen sofort zu melden. Bei Verdacht auf ein spinales oder epidurales Hämatom sind umgehend Diagnostik und Behandlung einzuleiten, was eine Dekompression des Rückenmarks umfassen kann [29]. NICE verweist für Zeitpunkte auf die Fachinformation und stellt fest, dass Regionalanästhesie das VTE-Risiko gegenüber Allgemeinanästhesie senkt [4].

Mechanische Methoden

Mechanische Prophylaxe besteht aus Kompressionsstrümpfen (graduierte, GCS) und intermittierender pneumatischer Kompression (IPK). Die Evidenzlage ist für Kompressionsstrümpfe schwächer als für IPK.

• Chirurgische Patienten. Ältere Studien zeigten, dass Kompressionsstrümpfe die TVT senkten (in der von ESAIC referierten Metaanalyse OR 0,35), doch die meisten wurden zwischen 1971 und 1996 durchgeführt, hatten wenige Ereignisse, beruhten auf Screening und gaben keine symptomatischen Ereignisse an [5]. GAPS (1.905 elektiv Operierte mit mäßigem oder hohem Risiko) randomisierte auf NMH allein oder NMH plus Kompressionsstrümpfe: primärer Endpunkt (bildgebend gesicherte TVT oder symptomatische Lungenembolie innerhalb von 90 Tagen) 1,7 % mit NMH allein vs. 1,4 % mit zusätzlichen Kompressionsstrümpfen (Risikodifferenz 0,30 Prozentpunkte; 95-%-KI -0,65 bis 1,26), also Nichtunterlegenheit für NMH allein [24].
• Schlaganfall. CLOTS 1 (2.518 immobile Schlaganfallpatienten) fand TVT bei 10,0 vs. 10,5 % mit bzw. ohne oberschenkellange Kompressionsstrümpfe, aber Hautschäden bei 5 vs. 1 % (OR 4,18; 2,40-7,27) [25]. CLOTS 3 (2.876 Patienten) zeigte, dass IPK die proximale TVT senkte (8,5 vs. 12,1 %; absoluter Unterschied 3,6 Prozentpunkte; 1,4-5,8), mit Hautschäden bei 3 vs. 1 % [26].
• IPK als Ergänzung. In einem referierten Cochrane-Review führte die Ergänzung einer pharmakologischen Prophylaxe zur IPK zu weniger symptomatischen Lungenembolien (0,65 % vs. 1,34 % mit IPK allein) und TVT, aber zu mehr Blutungen (5,88 % vs. 0,95 %; OR 6,02). In einer randomisierten Studie an Gastrektomiepatienten betrug die VTE 3,6 % mit IPK allein vs. 0,6 % mit IPK plus NMH, während die Blutung 1,2 vs. 9,1 % betrug [5].

Die zusammenfassenden Empfehlungen der ESAIC 2024 [5]:

ASH schlägt IPK statt Kompressionsstrümpfen und mechanische Prophylaxe statt keiner vor, wenn eine pharmakologische Prophylaxe nicht gegeben werden kann (beide bedingt, sehr niedrige Evidenzsicherheit) [3]. Die europäische Traumaleitlinie rät von Kompressionsstrümpfen ab [7].

Die Anweisungen von NICE zu Kompressionsstrümpfen: nicht anwenden bei Verdacht auf periphere arterielle Verschlusskrankheit, peripherem arteriellem Bypass, peripherer Neuropathie, fragiler oder geschädigter Haut, bekannter Allergie, ausgeprägtem Beinödem oder größerer Deformität. Kompressionsstrümpfe sollen auf Wadenhöhe 14 bis 15 mmHg ausüben, von geschultem Personal gemessen und angepasst werden, rund um die Uhr getragen und täglich zur Hautkontrolle abgenommen werden und bei Verfärbung, Blasen oder Schmerzen abgesetzt werden [4]. Siehe auch Ulcus cruris und Kompressionstherapie.

Nierenfunktion, Körpergewicht und Alter

Mehr zur Nierendosierung findet sich in der Kurzübersicht zu Antikoagulanzien und in Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz. Berechnen Sie die Kreatinin-Clearance (zum Beispiel mit Cockcroft-Gault), da die Fachinformationen von ihr ausgehen.

Adipositas erfordert besondere Urteilskraft, da das Risiko hoch ist, während die Evidenz für eine Dosisanpassung schwach ist [27, 29].

Dauer

Besondere Patientengruppen

Krebspatienten

Krebs ist in mehreren Punktesystemen ein Risikofaktor, zum Beispiel im Rogers-Score (disseminierte Krebserkrankung, Zytostatika innerhalb von 30 Tagen) [13]. Über die verlängerte Prophylaxe nach abdominaler Tumorchirurgie (oben) hinaus gilt der Khorana-Score für ambulant mit Zytostatika Behandelte, der in Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung beschrieben wird. Die Enoxaparin-Fachinformation merkt an, dass HIT bei Krebspatienten häufiger ist und dass Antikoagulanzien bei Thrombozyten unter 80 g/L nur nach sorgfältiger Abwägung gegeben werden sollten [29]. Dalteparin hat besondere Dosisreduktionsregeln bei chemotherapieinduzierter Thrombozytopenie bei Behandlungsdosis, doch diese gelten nicht für die Prophylaxe [29].

Schwangerschaft und Kaiserschnitt

NICE empfiehlt eine Risikobeurteilung bei allen Schwangeren und bei Frauen, die in den letzten 6 Wochen entbunden, eine Fehlgeburt gehabt oder die Schwangerschaft beendet haben, mit erneuter Beurteilung innerhalb von 6 Stunden nach Entbindung oder Fehlgeburt [4]. Die Behandlung richtet sich nach schwangerschaftsspezifischer Evidenz, siehe venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft. In der Fachinformation für Tinzaparin wird angegeben, dass in der Schwangerschaft Fertigspritzen ohne Benzylalkohol verwendet werden sollen und dass eine Epiduralanästhesie mindestens 12 Stunden nach einer Prophylaxedosis und mindestens 24 Stunden nach einer Behandlungsdosis verzögert werden sollte [29]. Fondaparinux soll in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es unbedingt notwendig ist [29].

Laufende Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung

Patienten, die Antikoagulanzien vor einem Eingriff absetzen, benötigen während der Pause möglicherweise eine Prophylaxe. NICE schlägt vor, eine Prophylaxe bei Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko zu erwägen, die Antikoagulanzien absetzen, und bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern aus anderer Indikation, wenn das VTE-Risiko das Blutungsrisiko überwiegt [4]. Siehe DOAK bei Blutung und vor Eingriffen: Pause und Antagonisierung, präoperative Beurteilung vor nichtkardialen Operationen und Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Thrombolytika.

Frühere VTE und Thrombophilie

ASH nennt frühere VTE, Thrombophilie und Malignität als Faktoren, die eine pharmakologische Prophylaxe auch bei Eingriffen rechtfertigen können, bei denen sie sonst nicht vorgeschlagen wird, zum Beispiel laparoskopische Cholezystektomie und Prostatachirurgie [3]. Siehe Thrombophiliediagnostik bei venöser Thromboembolie.

Nachsorge und Komplikationen

• Blutung. Operationswunde, Drainagen, Hb und Zeichen eines Hämatoms kontrollieren. Erhöhtes Risiko bei gleichzeitiger Gabe von NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern oder anderen Antikoagulanzien, wovon die Dalteparin-Fachinformation abrät [29]. Intramuskuläre Injektionen anderer Arzneimittel sollten bei einer Dalteparindosis über 5.000 IE pro Tag vermieden werden [29].
• Thrombozyten. Vor Beginn und regelmäßig während der Behandlung messen [29]. Die Enoxaparin-Fachinformation gibt an, dass die Thrombozytopenie bei HIT meist an Tag 5 bis 21 auftritt, dass das Risiko postoperativ und bei Krebspatienten höher ist und dass der Thrombozytenwert auch bei klinischen Zeichen kontrolliert werden soll (neue arterielle oder venöse Thromboembolie, schmerzhafte Hautveränderungen an der Injektionsstelle, allergische oder anaphylaktische Reaktion). Eine bestätigte Abnahme um 30 bis 50 % gegenüber dem Ausgangswert bedeutet, dass die Behandlung sofort abgebrochen und auf ein nicht heparinbasiertes Antikoagulans umgestellt wird [29]. Diagnostik und Behandlung bei HIT werden in Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung beschrieben. Rechner: 4Ts-Score.
• Kalium. Heparin kann eine Hyperkaliämie verursachen, besonders bei Diabetes, Niereninsuffizienz und metabolischer Azidose. Die Dalteparin-Fachinformation empfiehlt Kaliumkontrollen bei Risikopatienten vor Beginn und regelmäßig danach, besonders bei einer Behandlung von mehr als etwa 7 Tagen [29].
• Hautreaktionen. Hautnekrose und kutane Vaskulitis wurden unter NMH berichtet und sollen zum raschen Absetzen führen [29].
• Nierenfunktion. Kreatinin bei Aufnahme, bei Älteren, nach Operationen mit großem Volumenverlust und bei akuter Nierenschädigung kontrollieren, da die Dosen von der Kreatinin-Clearance abhängen.
• VTE trotz Prophylaxe. Eine Prophylaxe schließt TVT oder Lungenembolie nicht aus. Siehe tiefe Venenthrombose und Lungenembolie.
• Neubeurteilung. NICE: VTE- und Blutungsrisiko bei jeder Oberarztbeurteilung oder bei Zustandsänderung neu beurteilen [4]. Eine routinemäßige Screening-Kompressionssonographie vor der Entlassung wird nicht empfohlen [1, 2].

Nach der Entlassung: Prophylaxe zu Hause und Patienteninstruktion

Viele Behandlungszeiten sind länger als die Krankenhausaufenthaltsdauer: abdominale Tumorchirurgie bis zu 4 Wochen, Hüftendoprothetik bis zu 5 Wochen und Hüftfraktur ein Monat. NICE empfiehlt, dass Patienten, die mit Prophylaxe entlassen werden, und ihre Angehörigen mündlich und schriftlich informiert werden, wie die Prophylaxe korrekt angewendet wird (einschließlich Verabreichung und Entsorgung), über die Bedeutung, die Behandlung abzuschließen, Zeichen von Nebenwirkungen und darüber, an wen man sich wendet. Der Patient soll die Injektionen selbst geben können oder Hilfe haben, und der Hausarzt soll informiert werden [4]. In PROTECT injizierten sich die Patienten täglich selbst ohne größere Komplikationen [20].

Praktische Checkliste vor der Entlassung:

• Das Enddatum soll in der Entlassungsdokumentation stehen. Präparat, Dosis und letzten Tag angeben sowie wer für die Nachverfolgung zuständig ist.
• Die Injektion vor der Entlassung üben. Enoxaparin wird als tiefe subkutane Injektion gegeben, am besten im Liegen, mit Wechsel zwischen linker und rechter anterolateraler oder posterolateraler Bauchwand, die Haut wird während der gesamten Injektion in einer Falte gehalten, die Luftblase wird nicht herausgedrückt, und die Stelle wird nicht gerieben. Der Nadelschutz wird am Ende der Injektion ausgelöst [29]. Dalteparin wird subkutan in den Bauch oder an die Außenseite des Oberschenkels gegeben [29]. Keine intramuskuläre Injektion.
• Entsorgung gebrauchter Spritzen. Anleitung geben, wo der Abfall abgegeben wird [4].
• Schriftliche Information, was alarmierend ist. Einseitig geschwollenes, schmerzendes Bein, plötzliche Atemnot, Brustschmerz oder Bluthusten erfordern sofortige Beurteilung. Blutung, die nicht aufhört, schwarzer Stuhl, Blut im Urin und wachsende Hämatome erfordern Kontaktaufnahme. Taubheit oder Schwäche in den Beinen nach rückenmarknaher Anästhesie erfordert eine umgehende Beurteilung [4, 29].
• NSAR und andere blutungsfördernde Arzneimittel ohne Verordnung vermeiden, da sie das Blutungsrisiko erhöhen [29].
• Kompressionsstrümpfe (falls verordnet): sollen täglich an- und ausgezogen werden können, die Haut wird kontrolliert, und der Patient weiß, wann er sie absetzen darf [4].
• Bewegung und Flüssigkeit. Frühe Mobilisierung und Vermeidung von Austrocknung sind Grundmaßnahmen unabhängig von einer pharmakologischen Prophylaxe [4].

Nach der Heimkehr kann sich der Patient mit einseitiger Schwellung, Atemnot, Blutung oder schmerzhaften Hautveränderungen an der Injektionsstelle während laufender Injektionen an die Primärversorgung wenden. Dann gelten die TVT-Abklärung und die Abklärung bei Lungenembolie.

Umstrittene Punkte

1. Aspirin. CRISTAL und PEPPER deuten auf einen schlechteren Schutz als NMH bzw. Antikoagulanzien nach Hüftendoprothetik, EPCAT II und PREVENT CLOT auf Gleichwertigkeit in den untersuchten Ansätzen [15-18].
2. Symptomatische vs. durch Screening entdeckte Endpunkte. Mehrere Studien, zum Beispiel PENTHIFRA, zählten phlebographisch detektierte TVT, und die klinische Bedeutung der asymptomatischen distalen TVT ist umstritten [5, 22].
3. Kompressionsstrümpfe. Die Evidenz für Kompressionsstrümpfe allein ist schwach, und GAPS zeigt keinen Zusatznutzen zu NMH [5, 24].
4. Caprini-Grenzen. Die Grenze von ACCP für hohes Risiko (Stratum mit etwa 6 %) liegt niedriger als dort, wo in der Metaanalyse ein Nutzen gezeigt wurde [1, 14].
5. Extremitätenfrakturen und Gips. POT-CAST und PROTECT führen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen [19, 20].
6. Dauer nach der Entlassung. Die Quellen geben für denselben Eingriff unterschiedliche Längen an (zum Beispiel 28 Tage oder bis zu 5 Wochen nach Hüftendoprothetik), siehe Tabelle unter der Überschrift Dauer [2, 4, 29, 30].

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte man nach einer Hüftprothesenoperation Spritzen nehmen?

Bis zu 5 Wochen laut den Fachinformationen für Dalteparin, Enoxaparin und Rivaroxaban. Apixaban wird 32 bis 38 Tage gegeben und Dabigatran 28 bis 35 Tage [29, 30]. NICE gibt NMH über 28 Tage an, oder NMH über 10 Tage gefolgt von Aspirin 75 oder 150 mg über weitere 28 Tage [4]. Nach Knieendoprothetik genügen 10 bis 14 Tage [2, 4, 30].

Braucht man nach Gips oder Kniearthroskopie Blutverdünner?

Nicht routinemäßig. POT-CAST und POT-KAST fanden keine Wirkung von NMH auf die symptomatische VTE nach Unterschenkelgips und Kniearthroskopie, und ACCP schlägt keine Prophylaxe vor [2, 19]. Bei mehreren Risikofaktoren oder langer Immobilisierung können NMH oder Fondaparinux erwogen werden, und NICE gibt eine Neubeurteilung nach 42 Tagen an [4]. PROTECT zeigte dagegen weniger durch Screening entdeckte TVT bei Patienten mit Sprunggelenk- und Fußfraktur [20].

Kann Aspirin nach Hüft- oder Knieendoprothetik NMH ersetzen?

Das hängt vom Ansatz ab. ASH und NICE akzeptieren Aspirin, und in EPCAT II war Aspirin nach 5 Tagen Rivaroxaban mit fortgesetztem Rivaroxaban gleichwertig. In CRISTAL, wo Aspirin von Beginn an gegeben wurde, war die symptomatische VTE unter Aspirin häufiger als unter Enoxaparin (3,45 vs. 1,82 %) [3, 4, 15, 16]. Gemeinsam mit dem Patienten entscheiden und frühere VTE berücksichtigen.

Wie viel Zeit soll zwischen der Spritze und einer rückenmarknahen Anästhesie liegen?

Für Dalteparin 5.000 IE gelten 10 bis 12 Stunden und für Tinzaparin mindestens 12 Stunden nach der Prophylaxedosis. Nach Punktion oder Katheterentfernung kann Tinzaparin frühestens nach 4 bis 6 Stunden wieder aufgenommen werden. Für DOAK hat jedes Präparat eigene Intervalle (zum Beispiel Rivaroxaban 18 Stunden vor der Katheterentfernung) [29, 30]. Der Anästhesist entscheidet im Einzelfall, unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und danach, ob die Punktion traumatisch war [9].

Sind Kompressionsstrümpfe nach einer Operation notwendig?

Nein, nicht als Ergänzung zu NMH. GAPS zeigte keinen Unterschied bei der VTE, und nach Schlaganfall haben Kompressionsstrümpfe die TVT nicht gesenkt [24, 25]. IPK ist besser belegt, wenn eine pharmakologische Prophylaxe nicht gegeben werden kann [3, 5, 26].

Quellen

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3. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019. PMID: 31794602
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