Diabetische Retinopathie: Screening, Klassifikation und Behandlung

Zusammenfassung

Die diabetische Retinopathie ist eine neurovaskuläre Komplikation, die erst spät Symptome verursacht, oft erst dann, wenn ein Makulaödem, eine Glaskörperblutung oder eine Traktion das Sehvermögen bereits bedroht. Weltweit haben 22,3 Prozent der Menschen mit Diabetes eine Retinopathie und 6,2 Prozent eine sehbedrohende Form [1]. Im schwedischen Diabetesregister hatten 17,2 Prozent eine Retinopathie, überwiegend leicht, bei der ersten Fundusfotografie innerhalb von zwei Jahren nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes [2]. In Ländern mit hohem Einkommen ist die diabetische Retinopathie die häufigste Ursache für neu auftretende Erblindung im erwerbsfähigen Alter (20-74 Jahre) [3, 15].

Das Wichtigste für die diabetologische Betreuung:

• Screening und Überweisung. Socialstyrelsen (die schwedische Behörde für Gesundheit und Soziales) empfiehlt eine Fundusfotografie alle drei Jahre bei Typ-2-Diabetes ohne Retinopathie (Priorität 1) [4], die schwedische nationale klinische Wissensgrundlage (Nationellt kliniskt kunskapsstöd) von 2025 normalerweise alle 3-4 Jahre [5] und die ADA alle 1-2 Jahre, bei Retinopathie mindestens jährliche Kontrollen [3]. Bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes ist ein zweijähriges Intervall bei normalem Fundus etablierte schwedische Praxis [4]. Jeder Grad eines Makulaödems, eine mäßige oder schwerere nichtproliferative Retinopathie und jede proliferative Retinopathie werden umgehend an die Augenärztin oder den Augenarzt überwiesen [3].
• Behandlung. Panretinale Laserkoagulation bei proliferativer Erkrankung, Anti-VEGF (Hemmer des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors) als Erstlinientherapie beim sehbeeinträchtigenden zentralen diabetischen Makulaödem, Dexamethason-Implantat als Zweitlinientherapie, Laser als Ergänzung [3, 6, 7].
• Systemische Faktoren. Glukosekontrolle, Blutdruck und Lipide beeinflussen den Verlauf. Fenofibrat verringerte die Progression in ACCORD Eye und den Laserbedarf in FIELD und senkte in LENS das Auftreten einer überweisungspflichtigen Retinopathie oder Makulopathie (HR 0,73), ohne Effekt auf die Sehschärfe [8-10].
• Rasche HbA1c-Senkung. Eine frühe Verschlechterung wurde in DCCT bei 13,1 Prozent der intensiv Behandelten gegenüber 7,6 Prozent beobachtet [11]. Semaglutid führte in SUSTAIN-6 zu mehr Retinopathie-Komplikationen (HR 1,76), vor allem bei Insulinbehandlung, bekannter Retinopathie und großer früher HbA1c-Senkung [12, 13]. Der Augenstatus sollte bekannt sein, bevor die Therapie intensiviert wird [3].
• Schwangerschaft. Augenuntersuchung vor der Schwangerschaft und im ersten Trimenon, danach nach Retinopathiegrad, und Nachsorge bis ein Jahr nach der Entbindung [3, 14].

Hintergrund und Epidemiologie

Das erste klinisch sichtbare Zeichen ist das Mikroaneurysma. Danach kommen retinale Blutungen, harte Exsudate, Cotton-Wool-Herde und minderdurchblutete Areale hinzu, und der Schweregrad dieser Veränderungen bildet die Grundlage der Stadieneinteilung [19, 20]. Neugebildete Gefäße (proliferative diabetische Retinopathie, PDR) entstehen bei ausgeprägter Ischämie. Das diabetische Makulaödem (DME) beruht auf einer Gefäßleckage und kann bei allen Retinopathiegraden auftreten [15, 19]. Das Sehvermögen ist auf drei Arten bedroht: zentrale Sehminderung durch Makulaödem, Traktion und Netzhautablösung durch fibrovaskuläres Gewebe sowie Blutung aus neugebildeten Gefäßen [15]. Auch retinale Nervenzellen werden geschädigt, weshalb die Retinopathie als neurovaskuläre Komplikation gilt [3, 15].

Der Verlauf ist langsam. In der Regel vergehen mehrere Jahre vom Beginn der Hyperglykämie bis zum Sichtbarwerden von Veränderungen, und eine sehbedrohende Retinopathie ist bei Typ-1-Diabetes in den ersten 3-5 Jahren und vor der Pubertät selten [3, 15]. Bei Typ-2-Diabetes kann die Erkrankung vor der Diagnose bereits mehrere Jahre unbemerkt bestanden haben [3].

Das schwedische Registermaterial [2] umfasst Personen mit einer Fundusfotografie innerhalb von zwei Jahren nach der Diagnose, und Retinopathie bedeutete dort alle Grade ab leicht. Gut jede sechste neu diagnostizierte Person hatte also bereits Veränderungen, meist leichte, was dafür spricht, die erste Augenuntersuchung im Zusammenhang mit der Diagnose durchzuführen und nicht erst nach einem oder mehreren Jahren. Retinopathie war in diesem Material häufiger bei Männern (OR 1,10), bei chronischer Nierenerkrankung (OR 1,29), vorausgegangenem Schlaganfall (OR 1,18), niedrigerem Bildungsniveau (OR 1,08) und bei in Asien Geborenen (OR 1,16) oder in anderen europäischen Ländern als Schweden Geborenen (OR 1,11). Die Zusammenhänge mit einer Behandlung mit Acetylsalicylsäure, ACE-Hemmern und Alphablockern spiegeln wahrscheinlich die Indikation (Hypertonie und Gefäßerkrankung) wider und sind nicht als Kausalzusammenhänge zu lesen [2].

Risikofaktoren und beeinflussbare Faktoren

Diabetesdauer und chronische Hyperglykämie sind die stärksten Faktoren. Darüber hinaus tragen Nephropathie, Hypertonie, Dyslipidämie [3], Rauchen und Mikroalbuminurie [5] bei. Bei Typ-1-Diabetes kommen Alter bei Diagnose, erhöhte Triglyzeride und erweiterte retinale Venen hinzu, und bei PDR treten hohe HbA1c-Werte und eine schwerere Retinopathie zu Beginn hervor [6].

Randomisierte Studien zeigen, was sich beeinflussen lässt:

Der Effekt einer frühen guten Glukosekontrolle bleibt weit über das Ende der Studien hinaus bestehen: In DCCT/EDIC waren Augenoperationen bei intensiv Behandelten in den 25 Jahren nach Studienende seltener (sogenanntes metabolisches Gedächtnis) [3, 15]. Einzelheiten zu Glukosezielen und Medikamentenwahl finden sich unter medikamentöse Behandlung bei Diabetes, Erstlinientherapie und Zweitlinientherapie bei Typ-2-Diabetes sowie Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes.

Klassifikation

Retinopathie-Skala

Die International Clinical Diabetic Retinopathy Scale (ICDR) wurde 2003 von einer Gruppe von 31 Experten aus 16 Ländern erarbeitet und hat fünf Stufen: drei Niedrigrisikostufen, die schwere nichtproliferative Retinopathie und die proliferative Retinopathie [19]. Die schwedische Wissensgrundlage verwendet dieselben fünf Stadien [5].

Quellen: [15, 19, 20]. Zu beachten ist, dass die Beschreibungen der leichten und mäßigen NPDR aus der ICDR-Skala in der Formulierung von Wu et al. [20] stammen und dass die schwedische Fotobewertung in Screeningprogrammen lokale Graduierungsbegriffe verwenden kann. Hochrisikomerkmale bei PDR nach der Diabetic Retinopathy Study sind neugebildete Gefäße an der Papille über einem Viertel der Papillenfläche, jede Papillenneovaskularisation mit Glaskörperblutung oder eine Glaskörperblutung mit neugebildeten Gefäßen außerhalb der Papille über einer halben Papillenfläche [15]. Die schwedische Wissensgrundlage gibt an, dass Hochrisikofälle umgehend behandelt werden sollen, dass eine PDR ohne Hochrisikomerkmale in den meisten Fällen behandelt wird und dass kleine, nicht progrediente Proliferationen in seltenen Fällen beobachtet werden können [6].

Diabetisches Makulaödem

Die ICDR graduiert das Makulaödem nach dem Abstand zur Fovea: leicht (Exsudate und Verdickung weit vom Foveazentrum entfernt), mäßig (nähert sich dem Zentrum, ohne es zu betreffen) und schwer (betrifft das Zentrum) [20]. Heute richtet sich die Behandlung stattdessen danach, ob die Fovea im OCT (optische Kohärenztomographie) betroffen ist: zentrales diabetisches Makulaödem (CIDME oder CI-DME), definiert als Ödem im zentralen Subfeld von 1 mm [15]. Die ältere ETDRS-Definition des klinisch signifikanten Makulaödems (CSME) umfasst eine Netzhautverdickung innerhalb von 500 µm vom Makulazentrum, harte Exsudate innerhalb von 500 µm mit angrenzender Verdickung oder eine Verdickung über einer Papillenfläche, die teilweise innerhalb eines Papillendurchmessers vom Zentrum liegt [7, 20]. Die Definition beruhte auf der klinischen Untersuchung und ist unabhängig von der Sehfunktion, während die Indikation zur Injektionsbehandlung in Schweden sowohl ein CIDME als auch eine beeinträchtigte Sehschärfe voraussetzt [7].

Im OCT zeigt das DME eine diffuse Verdickung, intraretinale Zysten, intra- und subretinale Flüssigkeit sowie hyperreflektive Foci (harte Exsudate) [7].

Überweisung und Kontrolle nach Stadium

Das Positionspapier der ADA von 2017 gibt Überweisungszeitpunkt und Kontrollintervall je Stadium an. Die Tabelle ist eine internationale Referenz; in Schweden bestimmen die nationale Wissensgrundlage, regionale Screeningprogramme und die Beurteilung der Augenklinik das Vorgehen [5, 15].

Quelle: Tabelle 4 in [15]. Die ADA 2026 gibt an, dass jede Retinopathie mindestens jährlich kontrolliert wird und dass eine mäßige oder schwerere NPDR sowie jedes Makulaödem umgehend überwiesen werden [3].

Screening

Prinzipien

Eine sehbedrohende Retinopathie und ein Makulaödem verursachen oft keine Symptome, und die Erkrankung ist vor dem Sehverlust wirksam behandelbar [3, 7]. Die schwedische Wissensgrundlage beschreibt, dass eine Retinopathie, die die Makula nicht betrifft und nicht geblutet hat, keine Symptome verursacht und dass die Sehminderung beim DME oft schleichend einsetzt [7]. Das Screening beruht daher auf Fundusfotografie mit Beurteilung in der Spezialversorgung in einem Einladungssystem [5].

Intervalle in Schweden und international

Der Unterschied zwischen drei Jahren (Socialstyrelsen), 3-4 Jahren (Wissensgrundlage) und 1-2 Jahren (ADA) ist real. Die Grundlage für das längere Intervall beruht auf zwei Ergebnissen. Agardh und Tababat-Khani verfolgten 1 691 Personen mit Typ-2-Diabetes und normalem Fundus auf zwei 50-Grad-Aufnahmen (mittleres Alter bei Diagnose 60 Jahre, bekannte Dauer 6 Jahre, HbA1c 6,4 %). Von den 1 322, die nach drei Jahren nachuntersucht werden konnten, waren 73 Prozent weiterhin ohne Retinopathie und 28 Prozent hatten eine leichte oder mäßige Retinopathie entwickelt, aber keiner hatte eine schwere nichtproliferative Retinopathie oder PDR, und ein laserpflichtiges Makulaödem wurde nur in einem einzigen Auge beobachtet [21]. Die Studie stammt aus einer einzigen Einheit in Malmö mit gut eingestelltem Diabetes, was die Übertragbarkeit einschränkt, und die ADA beschreibt, dass ein dreijähriges Intervall nach unauffälliger Untersuchung in einer gut eingestellten Typ-2-Population sicher war [3]. Für Typ-1-Diabetes hat die DCCT/EDIC-Gruppe mit Markov-Modellen berechnet, wie lange man bei einem Risiko von etwa 5 Prozent, zwischen den Untersuchungen eine PDR oder ein klinisch signifikantes Makulaödem zu entwickeln, warten kann [22]:

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Abbildung: Intervall zwischen retinalen Untersuchungen, das in einem Modell des DCCT/EDIC-Materials (Typ-1-Diabetes) ein Risiko von etwa 5 Prozent ergab, eine PDR oder ein klinisch signifikantes Makulaödem zu entwickeln. Das Risiko hängt auch vom HbA1c ab: 1,0 Prozent über fünf Jahre bei einem HbA1c von 6 Prozent gegenüber 4,3 Prozent über drei Jahre bei einem HbA1c von 10 Prozent. Das Modell ergab über 20 Jahre 58 Prozent weniger Untersuchungen als jährliche Kontrollen [22].

Schlussfolgerung: Die Intervalle in Schweden sind für Typ-1-Diabetes (alle zwei Jahre) kürzer als die modellierte Grenze für Personen ohne Retinopathie (vier Jahre), aber das Nathan-Modell gilt für eine Studienpopulation und ersetzt keine lokalen Abläufe. Engmaschigere Kontrollen sind bei hohem HbA1c, Hypertonie, Nephropathie und rascher Glukosesenkung gerechtfertigt [3, 4, 22].

Entscheidungshilfe beim Screening

flowchart TD
A["Diabetes diagnostiziert"] --> B["Typ 2: Fundusfoto<br>bei Diagnose"]
A --> C["Typ 1, Erwachsene: erste<br>Untersuchung 5 Jahre<br>nach Beginn"]
A --> K["Kinder und Jugendliche:<br>pädiatrische Abläufe"]
B --> D["Fundusfoto<br>vom Spezialisten beurteilt"]
C --> D
K --> D
D --> E["Normaler Fundus?"]
E -->|Ja| F["Typ 2: neues Foto<br>in 3-4 Jahren<br>Typ 1, Erwachsene:<br>alle zwei Jahre<br>engmaschiger bei Risikofaktoren"]
E -->|Nein| G["Retinopathiegrad"]
G -->|Leicht| H["Engmaschigere Kontrolle<br>nach Augenklinik"]
G -->|Mäßige oder schwere NPDR| I["Überweisung Augenheilkunde<br>engmaschige Nachsorge"]
G -->|PDR oder Makulaödem| J["Umgehende Überweisung<br>Behandlung"]

Abbildung: Entscheidungshilfe für das Augenscreening bei Diabetes. Die Intervalle folgen Socialstyrelsen, der nationalen Wissensgrundlage und der ADA gemäß der Tabelle oben. Interpretation und Zusammenstellung sind eine Expertenbeurteilung [3-5].

Was nicht auf das nächste Screening warten darf

Neu aufgetretene Sehminderung, Metamorphopsie, plötzlich auftretende Trübungen oder dunkle Schatten im Gesichtsfeld und Gesichtsfeldausfälle erfordern unabhängig vom Zeitpunkt des letzten Screenings eine umgehende augenärztliche Beurteilung. Glaskörperblutung, Traktionsablösung und Makulaödem sind die häufigen diabetesbedingten Ursachen [3, 15]. Differenzialdiagnostisch kommen auch vaskuläre und entzündliche Ursachen infrage: siehe Augenstatus: Untersuchung und Interpretation für die Basisuntersuchung und Riesenzellarteriitis bei plötzlichem Sehverlust im höheren Alter. Wer mit Semaglutid behandelt wird und einen plötzlichen Sehverlust auf einem Auge erleidet, sollte außerdem auf einen Sehnerveninfarkt abgeklärt werden, siehe unten und GLP-1-Arzneimittel: Kontraindikationen und sonstige Nebenwirkungen [23].

Personen mit bekanntem Diabetes, die nicht am Screening teilnehmen, sollten aktiv zur Untersuchung eingeladen werden. Socialstyrelsen stellte bei der Veröffentlichung der Leitlinie fest, dass zu viele keine Fundusuntersuchung erhalten, und gab Zielwerte für die durchgeführte Untersuchung von mindestens 98 Prozent bei Typ-1-Diabetes und mindestens 96 Prozent bei Typ-2-Diabetes an [4]. Bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes, besonders bei lange erhöhter Glukose zum Zeitpunkt der Entdeckung, liegt oft bereits eine Retinopathie vor [2]; zur frühzeitigen Identifizierung eines unentdeckten Diabetes gibt es Risikoinstrumente wie FINDRISC, und zum Hintergrund siehe Typ-2-Diabetes.

Automatische Bildanalyse

Das Screening mit Fundusfotografie und Beurteilung aus der Ferne ist eine etablierte Strategie, und das gilt auch für die drei auf künstlicher Intelligenz basierenden Algorithmen, die von der US-Arzneimittelbehörde FDA zugelassen sind (AEYE-DS, EyeArt und LumineticsCore, früher IDx-DR), sofern Patienten mit Befund rasch zur vollständigen Augenuntersuchung weiterüberwiesen werden können [3]. Die Fotografie dient als Siebtest und ersetzt weder die Erstuntersuchung durch die Augenfachärztin oder den Augenfacharzt noch die wiederkehrenden Untersuchungen, deren Intervall der Spezialist festlegt [3]. Wie die automatische Bildanalyse in schwedischen regionalen Screeningprogrammen eingesetzt wird, ist in den verfügbaren Quellen nicht belegt.

Abklärung in der Augenheilkunde

Die fachärztliche Abklärung umfasst Sehschärfe mit Snellen- oder ETDRS-Tafel (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), Nahvisus, Augeninnendruck und Biomikroskopie mit Suche nach Rubeosis iridis, Linsenstatus und hinterem Segment. Die Bilddiagnostik besteht aus Fundusfotografie und OCT, gegebenenfalls OCT-Angiographie zur Kartierung der fovealen Vaskularisierung, und Fluoreszeinangiographie bei Bedarf an einer genaueren Darstellung von Leckagen [7]. Bei PDR kommen Weitwinkel-OCT-Angiographie und B-Scan-Ultraschall bei getrübten Medien hinzu [6]. Die Augenärztin oder der Augenarzt benötigt aktuelles HbA1c, Blutdruck, Nierenfunktion und Lipidstatus von der Person, die den Diabetes behandelt [5, 7]. Die praktische Unterstützung aus der Diabetessprechstunde besteht darin, diese Werte der Überweisung beizufügen. Für die Nierenfunktion kann CKD-EPI 2021 verwendet werden.

Der im nationalen Dokument angegebene Code für CIDME ist E10.3E oder E11.3E zusammen mit H36.0A oder H36.0B [7].

Behandlung

Systemische Grundlage

Auf allen Retinopathiestufen werden Glukose, Blutdruck und Lipide optimiert (ADA-Empfehlungsgrad A) [3].

• Glukose. Siehe die Ergebnisse in der Tabelle oben. Der Verlauf wird davon beeinflusst, wie schnell das HbA1c gesenkt wird, siehe Abschnitt zur frühen Verschlechterung. Ziele und Medikamentenwahl: Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung, CGM bei Erwachsenen mit Diabetes und HbA1c.
• Blutdruck. Eine Senkung bremst die Retinopathieprogression, aber strikte Ziele (systolisch unter 120 mmHg) brachten in ACCORD Eye keinen zusätzlichen Nutzen [3, 8]. Siehe Hypertonie bei Diabetes.
• Lipide. Statine verringern die sehbedrohenden Formen (DME und PDR) laut der Zusammenstellung der ADA und haben auch bei Retinopathie zum Zeitpunkt der Diagnose einen gut dokumentierten Nutzen [3]. Siehe diabetische Dyslipidämie und die Monographien zu Atorvastatin und Simvastatin.
• Fenofibrat. Die Retinopathieprogression wurde in drei randomisierten Studien gebremst (Tabelle oben), am meisten bei früher Retinopathie. Der Effekt scheint nicht von den Plasmalipiden abzuhängen [9], und keine der Studien zeigte eine verbesserte Sehschärfe [10]. Die ADA gibt an, dass Fenofibrat bei Dyslipidämie ergänzt werden kann, besonders bei früher Retinopathie [3]. Retinopathie als zugelassene Indikation für Fenofibrat in Schweden ist in den verfügbaren Quellen nicht belegt, und die Entscheidung sollte gemeinsam mit der Augenärztin oder dem Augenarzt getroffen werden. Niereninsuffizienz ist bei genau diesen Patienten häufig, da Retinopathie und Nephropathie oft gleichzeitig auftreten. Fenofibrat ist bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert (eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 in der US-amerikanischen Produktinformation), und bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR 30-59) soll die Behandlung mit einer niedrigeren Dosis begonnen werden [51]. Die Dosis von 145 mg jeden zweiten Tag bei eingeschränkter Nierenfunktion in LENS ist ein Studienprotokoll und keine Dosierungsempfehlung [10]. Bei Kombination mit einem Statin steigt das Risiko einer Muskeltoxizität, besonders bei Diabetes und Niereninsuffizienz, daher wird bei Muskelsymptomen die CK kontrolliert und der Leberstatus verfolgt [51]. Maßgeblich für Dosierung und Kontraindikationen ist die gültige schwedische Fachinformation des gewählten Präparats.
• Acetylsalicylsäure. Retinopathie ist keine Kontraindikation für eine kardioprotektive Behandlung. Die ETDRS-Studie (650 mg täglich) zeigte kein erhöhtes Risiko für Glaskörperblutungen und keinen Einfluss auf den Verlauf [3, 24]. Siehe Acetylsalicylsäure.
• Pioglitazon. Kann mit der Entwicklung oder Verschlechterung eines DME verbunden sein, die Datenlage ist jedoch widersprüchlich [3]. Siehe Pioglitazon.

Die Retinopathie ist oft Teil eines mikrovaskulären Gesamtbildes. Siehe diabetische Nephropathie, diabetische Neuropathie und diabetischer Fuß sowie makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention.

Behandlung nach Stadium

Proliferative diabetische Retinopathie

Panretinale Photokoagulation (PRP). Die Diabetic Retinopathy Study zeigte, dass die PRP den schweren Sehverlust von 15,9 Prozent in unbehandelten Augen auf 6,4 Prozent in behandelten Augen senkte, mit dem größten Nutzen bei fortgeschrittener Erkrankung (Papillenneovaskularisation oder Glaskörperblutung) [3]. ETDRS bestätigte den Nutzen bei Hochrisiko-PDR und in bestimmten Fällen bei schwerer NPDR oder PDR ohne Hochrisikomerkmale bei Älteren [3, 25]. Die Nebenwirkungen in ETDRS (verminderte Sehschärfe und Gesichtsfeld) waren in den Monaten nach der Behandlung am deutlichsten [25]. Parameter laut der schwedischen Wissensgrundlage [6]:

Lasernarben können mit der Zeit wachsen („Creeping“) und zu Atrophien des Pigmentepithels zusammenfließen, was Gesichtsfeld und Nachtsehen verschlechtern kann [6]. Die erste klinische Kontrolle nach PRP erfolgt spätestens nach 3-4 Monaten, und bei stabilem Augenstatus können die Intervalle auf ein oder zwei Jahre verlängert werden [6].

Anti-VEGF bei PDR. In Protocol S des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR) (305 Erwachsene, 394 Augen) war Ranibizumab der PRP hinsichtlich der Sehschärfe nach zwei Jahren nicht unterlegen (+2,8 gegenüber +0,2 Buchstaben; Differenz +2,2, 95-%-KI -0,5 bis +5,0). Der Gesichtsfeldverlust war geringer (-23 dB gegenüber -422 dB), Vitrektomien waren seltener (4 % gegenüber 15 %) und die Entwicklung eines DME seltener (9 % gegenüber 28 %) mit Anti-VEGF [26]. In CLARITY (232 Patienten, Aflibercept gegenüber PRP, 52 Wochen) war Aflibercept nicht unterlegen und hinsichtlich der Sehschärfe mit 3,9 Buchstaben überlegen (95-%-KI 2,3-5,6) [27]. Der Preis dafür ist, dass die Behandlung mehr Besuche und Injektionen erfordert als die PRP und dass versäumte Kontrolltermine gefährlich sind: Der Effekt ist nicht von Dauer, die Proliferationen kehren zurück, wenn die Behandlung abgebrochen wird, und Anti-VEGF wird daher nicht als Monotherapie ohne Langzeitnachsorge empfohlen [3, 6].

Die schwedische Wissensgrundlage [6] gibt folgendes Vorgehen in besonderen Situationen an:

In DRCR Protocol AB (205 Augen mit Glaskörperblutung bei PDR) unterschied sich Aflibercept hinsichtlich der Sehschärfe über 24 Wochen statistisch nicht von der Vitrektomie mit PRP (59,3 gegenüber 63,0 Buchstaben; adjustierte Differenz -5,0, 95-%-KI -10,2 bis +0,3), aber nach 4 Wochen war das Sehvermögen mit Aflibercept schlechter (52,6 gegenüber 62,3 Buchstaben), und nach zwei Jahren ähnlich (73,7 gegenüber 71,0). Die Studie war möglicherweise zu klein, um einen klinisch wichtigen Vorteil der frühen Vitrektomie auszuschließen [28].

In Schweden sind die Fachinformationen für die Indikationsformulierung maßgeblich: Lucentis (Ranibizumab) hat die PDR als zugelassene Indikation, während die Fachinformation für Eylea 40 mg/ml das DME, nicht aber die PDR nennt [29, 30]. Die Behandlung der PDR mit anderen Präparaten ist damit eine Beurteilung in der Verantwortung der Augenklinik.

Diabetisches Makulaödem

Indikation. Die Injektionsbehandlung setzt in Schweden voraus, dass das Ödem das Zentrum betrifft und das Sehvermögen beeinträchtigt ist [7]. Als Richtwert für den Beginn gilt eine Sehschärfe von 0,7 oder schlechter, ein früherer Beginn kann aber gerechtfertigt sein, und die Behandlung sollte innerhalb von drei Monaten nach Entstehen der Indikation beginnen. Sie wird fortgesetzt, solange das Auge noch ein brauchbares Sehvermögen hat, definiert als Fernvisus von mindestens 0,1 und/oder Nahvisus von mindestens 24 Punkten [7]. Ein DME ohne Sehverschlechterung mit Injektionen zu behandeln, ist wissenschaftlich nicht belegt [7]. Das entspricht DRCR Protocol V (702 Personen): Bei CIDME mit einer Sehschärfe von 20/25 oder besser hatten nach zwei Jahren 16 Prozent mit sofortigem Aflibercept, 17 Prozent mit Laser und 19 Prozent mit Beobachtung mindestens 5 Buchstaben verloren (Aflibercept gegenüber Beobachtung: relatives Risiko 0,83; 95-%-KI 0,55-1,27), und in der Laser- beziehungsweise Beobachtungsgruppe musste bei 25 beziehungsweise 34 Prozent Aflibercept eingesetzt werden [31]. Beobachtung mit engmaschiger Kontrolle ist daher bei guter Sehschärfe vertretbar [3, 31].

Präparatewahl und Schema laut schwedischer Leitlinie [7]. Anti-VEGF ist die Erstlinientherapie, und das Präparat wird nach der Sehschärfe zu Beginn gewählt: Bei 0,4 oder schlechter (Snellen-Tafel) wird Aflibercept mit Protocol T als Grundlage empfohlen. Das Schema hat einen intensiven Beginn und eine individuelle Fortsetzung:

• Initialphase: bis zu 5 Injektionen im Abstand von 4-6 Wochen. Die erste Beurteilung kann auf den Zeitpunkt nach 3 Injektionen vorgezogen werden, damit das Präparat bei unzureichendem Ansprechen rasch gewechselt werden kann.
• Fortsetzung: Injektion bei Bedarf (pro re nata, PRN), solange sich das Sehvermögen bessert, oder Treat-and-Extend mit schrittweise verlängerten Intervallen, wenn häufige Injektionen erforderlich sind.
• Umfang: im Durchschnitt 7-8 Anti-VEGF-Injektionen im ersten Behandlungsjahr, um Ergebnisse auf dem Niveau der Studien zu erreichen. Nach Abschluss der Behandlung wird der Patient individuell kontrolliert, zum Beispiel alle zwei Monate über sechs Monate und danach in größeren Abständen.
• Beurteilung des Ansprechens: Besserung (zentrales Ödem mindestens 10 Prozent geringer oder mehr als 5 ETDRS-Buchstaben besser), stabil (plus/minus 5 Buchstaben), unvollständiges Ansprechen (Ödem um weniger als 10 Prozent verringert) und Verschlechterung (Ödem um mindestens 10 Prozent zugenommen oder mehr als 5 Buchstaben schlechter).

DRCR Protocol T (660 Erwachsene, 89 Zentren) verglich Aflibercept 2 mg, Bevacizumab 1,25 mg und Ranibizumab 0,3 mg so oft wie alle 4 Wochen. Die mittlere Verbesserung nach einem Jahr betrug 13,3, 9,7 und 11,2 Buchstaben, aber der Unterschied ging vollständig auf Augen mit schlechterem Ausgangsvisus zurück [32]:

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  ]
}

Abbildung: Mittlere Verbesserung der Sehschärfe nach einem Jahr in DRCR Protocol T nach Ausgangsvisus. Bei 20/32-20/40 (51 Prozent der Teilnehmenden) waren die Unterschiede klein und nicht signifikant (P über 0,50). Bei 20/50 oder schlechter war Aflibercept besser als Bevacizumab (P unter 0,001) und Ranibizumab (P = 0,003). Quelle: Wells 2015 [32].

Das ist die Grundlage dafür, dass Aflibercept bei einer Sehschärfe von 0,4 oder schlechter empfohlen wird [7]. Die obigen Zahlen sind jedoch Einjahresdaten. Nach zwei Jahren betrug die mittlere Verbesserung 12,8, 10,0 und 12,3 Buchstaben, und bei einem Ausgangsvisus von 20/50 oder schlechter 18,1, 13,3 und 16,1 Buchstaben: Der Vorteil von Aflibercept gegenüber Bevacizumab blieb bestehen (P = 0,02), gegenüber Ranibizumab war der Unterschied jedoch nicht mehr signifikant (P = 0,18) [50]. Die Empfehlung beruht daher vor allem auf dem Unterschied gegenüber Bevacizumab. Die ADA gibt an, dass Aflibercept bei einer Sehschärfe von 20/50 oder schlechter bessere Sehergebnisse als Bevacizumab brachte, dass Bevacizumab außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label) angewendet wird und dass Ranibizumab, Aflibercept (2 mg und 8 mg), Brolucizumab und Faricimab zugelassene Alternativen sind [3]. In YOSEMITE und RHINE (1 891 Patienten) war Faricimab alle 8 Wochen oder nach individualisiertem Intervall (bis zu alle 16 Wochen) hinsichtlich der Sehschärfe nach einem Jahr Aflibercept 2 mg alle 8 Wochen nicht unterlegen [33].

Dosen laut Fachinformation.

Kortikosteroid. Das Dexamethason-Implantat ist die Zweitlinienoption, wenn Anti-VEGF ein unvollständiges Ansprechen ergibt oder häufige Injektionen erfordert. Als Initialtherapie kann es bei einem der folgenden Punkte in Betracht kommen: unkomplizierte Pseudophakie mit intakter hinterer Kapsel (die Leitlinie nennt eine Intraokularlinse, IOL, im Sulcus und Aphakie als Kontraindikationen; die Fachinformation ist enger gefasst, siehe unten), vorausgegangene Pars-plana-Vitrektomie, geringes Glaukomrisiko (kein Papillen- oder Gesichtsfeldschaden und höchstens ein Glaukommedikament), Schwierigkeiten, häufige Kontrollen einzuhalten, konisches Ödem mit ausgedehnten Exsudaten oder Wunsch des Patienten [7]. Der Patient ist vorab über das Risiko von Katarakt, Druckanstieg und Sehstörung durch das Implantat zu informieren. Bei denjenigen, die nicht bereits pseudophak sind, entwickelt sich nach einem Jahr mit zwei Injektionen bei etwa 30 Prozent eine Katarakt, und etwa 15 Prozent erleiden nach 60 Tagen einen Druckanstieg von über 10 mmHg, der meist mit Augentropfen behandelt werden kann und in den meisten Fällen innerhalb von sechs Monaten zurückgeht. Der Augeninnendruck wird innerhalb von 3-4 Wochen kontrolliert, und die klinische Kontrolle erfolgt nach 2 Monaten [7].

Laser bei Makulaödem. Fokale oder Grid-Laserbehandlung, die in ETDRS wirksam war, gilt heute als Zweitlinienoption [3]. Die schwedische Leitlinie empfiehlt Laser nicht mehr als Primärtherapie bei sehbeeinträchtigendem CIDME, er kann aber als Ergänzung bei persistierendem Ödem erwogen werden [7].

Chirurgie. Pars-plana-Vitrektomie bei anterior-posteriorer Traktion mit DME und bei tangentialer Traktion (zum Beispiel epiretinale Membran) erst, wenn das Ansprechen auf Anti-VEGF oder Dexamethason unzureichend ist [7].

Risiken der intravitrealen Behandlung. Die Komplikationen sind im Wesentlichen injektionsbedingt: Reizung, Rötung, oberflächliches Hornhautulkus, Bindehautblutung, intraokulare Blutung oder Entzündung, Druckanstieg, Netzhautriss oder -ablösung, traumatische Katarakt und Endophthalmitis. Die Endophthalmitis ist die schwerwiegendste, mit einer Inzidenz von 1:2 000-3 000 Injektionen, und das Risiko steigt kumulativ mit jeder Injektion [6, 7]. Die Behandlung wird im Schwedischen Makularegister (Svenska Makularegistret) registriert [7].

Kontraindikationen und Sicherheitsbedingungen. Laut Fachinformation darf Anti-VEGF bei aktiver oder vermuteter okulärer oder periokulärer Infektion oder bei aktiver schwerer intraokularer Entzündung nicht gegeben werden (Aflibercept [29]; für Faricimab gilt eine aktive intraokulare Entzündung [34]). Für das Dexamethason-Implantat gelten zusätzlich okuläre oder periokuläre Infektion einschließlich Herpes-simplex-Keratitis, fortgeschrittenes Glaukom, das nicht allein medikamentös kontrolliert werden kann, Aphakie mit rupturierter hinterer Linsenkapsel sowie Vorderkammerlinse, irisfixierte oder transskleral fixierte IOL mit rupturierter hinterer Kapsel [35]. Dass eine IOL im Sulcus eine Kontraindikation ist, wird in der nationalen Leitlinie [7] angegeben, aber nicht in der Fachinformation [35]. Systemische Nebenwirkungen, vor allem arterielle thromboembolische Ereignisse, wurden nach intravitrealer VEGF-Hemmung berichtet [29, 34]. Der Augeninnendruck wird direkt nach der Injektion beurteilt, zum Beispiel durch Kontrolle der Papillenperfusion oder Tonometrie [34], und nach dem Dexamethason-Implantat sind regelmäßige Druckkontrollen erforderlich, da der Druckanstieg meist 45-60 Tage nach der Injektion auftritt [35]. Bei PDR wurde nach Anti-VEGF eine zunehmende fibrovaskuläre Traktion (sogenanntes Crunching) beschrieben, wenn auch mit widersprüchlichen Daten, und die Wissensgrundlage empfiehlt sorgfältige Nachsorge und Rücksprache mit einer vitreoretinalen Chirurgin oder einem vitreoretinalen Chirurgen, was eine frühe Kontrolle nach der Injektion bei PDR mit fibrovaskulärer Komponente rechtfertigt [6].

flowchart TD
A["Sehbeeinträchtigendes zentrales<br>diabetisches Makulaödem im OCT"] --> B["Sehschärfe 0,4<br>oder schlechter?"]
B -->|Ja| C["Aflibercept nach<br>Protocol T"]
B -->|Nein| D["Anti-VEGF nach<br>lokalem Ablauf"]
C --> E["Bis zu 5 Injektionen<br>im Abstand von 4-6 Wochen<br>Kontrolle nach 3"]
D --> E
E --> F["Volles Ansprechen?"]
F -->|Ja| G["Behandlung bei Bedarf<br>oder verlängertes Intervall"]
F -->|Nein| H["Präparat wechseln oder<br>Dexamethason-Implantat erwägen"]
H --> I["Laser als Ergänzung<br>bei persistierendem Ödem"]
G --> J["Gleichzeitige PDR?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Panretinaler Laser<br>darf nicht vergessen werden"]
J -->|Nein| L["Weitere Kontrolle<br>in der Augenklinik"]

Abbildung: Vorgehen bei sehbeeinträchtigendem zentralem diabetischem Makulaödem nach der nationalen Leitlinie von 2023, mit Präparatewahl anhand von Protocol T. Das Dexamethason-Implantat kann in bestimmten Situationen die erste Wahl sein (siehe Text) [7, 32].

Behandlung der nichtproliferativen Retinopathie mit Anti-VEGF

Anti-VEGF verringert die Entwicklung von Gefäßneubildungen und Makulaödem in Augen mit NPDR, hat das Sehvermögen aber nicht verbessert, und die Methode ist daher nicht allgemein eingeführt [3]. In PANORAMA (402 Personen, Stufe 47 oder 53 auf der Diabetic Retinopathy Severity Scale, DRSS, ohne DME) hatten sich nach 52 Wochen 65,2 Prozent (Aflibercept alle 16 Wochen) und 79,9 Prozent (alle 8 Wochen mit bedarfsgesteuerter Fortsetzung) um mindestens zwei Stufen auf der DRSS verbessert, verglichen mit 15,0 Prozent mit Scheininjektion, und sehbedrohende Komplikationen oder CIDME in Woche 100 wurden bei 16,3 Prozent, 18,7 Prozent beziehungsweise 50,4 Prozent beobachtet [36]. In Protocol W (328 Personen, 399 Augen, mäßige bis schwere NPDR ohne CIDME) betrug das 4-Jahres-Risiko, eine PDR oder ein sehbeeinträchtigendes CIDME zu entwickeln, 33,9 Prozent mit Aflibercept gegenüber 56,9 Prozent mit Scheininjektion (adjustierte HR 0,40; 97,5-%-KI 0,28-0,57), aber die Sehschärfe unterschied sich nicht (-2,7 gegenüber -2,4 Buchstaben; adjustierte Differenz -0,5; 97,5-%-KI -2,3 bis +1,3), solange Aflibercept gegeben wurde, wenn sich eine PDR oder ein CIDME mit Sehverlust entwickelte [37, 38]. Der Verlauf nach Abbruch der Injektionen zeigt den Bedarf an fortgesetzter Behandlung und Adhärenz [36]. Die Strategie regelmäßiger Injektionen bei NPDR hat damit eine anatomische, aber keine visuelle Evidenzgrundlage, und die schwedische Einschätzung ist, dass eine schwere NPDR in besonderen Fällen (schlechte Adhärenz, Schwangerschaft) behandelt werden kann [6].

Besondere Situationen

Frühe Verschlechterung bei rascher HbA1c-Senkung

Die starke und rasche Verbesserung der Glukosekontrolle kann eine Retinopathie vorübergehend verschlechtern, ein bekanntes Phänomen, das besonders mit der Insulinbehandlung in Verbindung gebracht wurde [12]. Die schwedische Wissensgrundlage nennt rasche HbA1c-Senkung als Risikofaktor für die Progression [5, 6].

DCCT. Bei 1 439 Personen mit Typ-1-Diabetes wurde eine frühe Verschlechterung (Progression um mindestens drei Stufen, weiche Exsudate oder IRMA oder klinisch wichtige Retinopathie nach 6 und/oder 12 Monaten) bei 13,1 Prozent der intensiv Behandelten und 7,6 Prozent der konventionell Behandelten beobachtet (OR 2,06; P unter 0,001). Die Hälfte hatte sich nach 18 Monaten erholt (51 beziehungsweise 55 Prozent). Die wichtigsten Risikofaktoren waren ein hohes HbA1c beim Screening und die Senkung des HbA1c in den ersten sechs Monaten. Die Autoren fanden keinen Hinweis darauf, dass eine langsamere Senkung das Risiko verringerte. Die frühe Verschlechterung führte bei zwei Personen zu einer Hochrisiko-PDR und bei drei Personen zu einem Makulaödem, alle sprachen auf die Behandlung an. Die langfristigen Vorteile der intensiven Behandlung wogen schwer: Intensiv Behandelte mit früher Verschlechterung hatten gleich gute oder bessere Ergebnisse als konventionell Behandelte ohne [11]. Empfehlung der Autoren: Augenuntersuchung vor Beginn und alle drei Monate über 6-12 Monate bei Personen mit lange schlechter Kontrolle, besonders bei mäßiger NPDR oder schlechter; bei einer Retinopathie, die sich dem Hochrisikostadium nähert, kann es klug sein, die intensive Behandlung aufzuschieben, bis die Laserbehandlung abgeschlossen ist, besonders bei hohem HbA1c [11].

Ausmaß und Risikofaktoren. Ein systematischer Review (19 Studien, 15 588 Teilnehmende) fand eine frühe Verschlechterung bei 3,3-47 Prozent innerhalb von 3-84 Monaten nach deutlich verbesserter Glukosekontrolle. Die Streuung spiegelt unterschiedliche Definitionen und Untersuchungszeitpunkte wider. Risikofaktoren waren lange Diabetesdauer, lang anhaltende unkontrollierte Hyperglykämie, große HbA1c-Abnahme und schwerere Retinopathie zu Beginn [39]. Nach bariatrischer Chirurgie (14 Studien) hatten Operierte weniger Fälle von Retinopathie (RR 0,17; 95-%-KI 0,13-0,22) und von sehbedrohender Retinopathie (RR 0,47; 0,27-0,82), und nach 12 Monaten weniger mit Verschlechterung (RR 0,29; 0,16-0,54), aber die frühe Verschlechterung war bei denen häufiger und schwerer, die bereits eine sehbedrohende Retinopathie hatten, was eine engmaschige Kontrolle im ersten Jahr rechtfertigt [40]. Bei Hybrid-Closed-Loop-Systemen (geschlossene Insulinsysteme) bei Typ-1-Diabetes ist die Datenlage retrospektiv: Verschlechterung bei 8,9-26,5 Prozent innerhalb von 12 Monaten, sehr niedrige Evidenzsicherheit, wobei hohes Ausgangs-HbA1c und höheres Alter die konsistentesten Risikofaktoren sind [41].

ADA. Der Augenstatus soll beurteilt werden, wenn die glukosesenkende Behandlung intensiviert wird, zum Beispiel mit GLP-1-Rezeptoragonisten, da eine rasche HbA1c-Senkung mit dem Risiko einer frühen Verschlechterung verbunden ist [3].

GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid

SUSTAIN-6 (3 297 Personen mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko, Semaglutid 0,5 oder 1,0 mg oder Placebo über 104 Wochen) zeigte weniger kardiovaskuläre Ereignisse (HR 0,74; 95-%-KI 0,58-0,95), aber mehr Retinopathie-Komplikationen (Glaskörperblutung, Erblindung oder Bedarf an intravitrealem Arzneimittel oder Photokoagulation): HR 1,76 (95-%-KI 1,11-2,78; P = 0,02) [13]. Die Fachinformation gibt die Häufigkeit mit 3 Prozent gegenüber 1,8 Prozent bei insulinbehandelten Personen mit bekannter Retinopathie an, mit einem frühen Unterschied, der bestehen blieb [23]. Post-hoc-Analysen führten den Großteil des Effekts auf Ausmaß und Geschwindigkeit der HbA1c-Senkung in den ersten 16 Wochen bei Personen mit bestehender Retinopathie und schlechter Ausgangskontrolle zurück, die Insulin erhielten. In SUSTAIN 1-5 und den japanischen Studien wurde kein Ungleichgewicht beobachtet [12]. Eine Metaregression von sechs placebokontrollierten kardiovaskulären Studien mit GLP-1-Rezeptoragonisten ergab keine Gesamtzunahme der Retinopathie (OR 1,10; 95-%-KI 0,93-1,30; Heterogenität I2 52,2 %), aber der Zusammenhang mit dem Ausmaß der HbA1c-Senkung war signifikant: 0,1 Prozentpunkte größere HbA1c-Senkung entsprachen einer Zunahme von ln(OR) um 6, 14 beziehungsweise 8 Prozent nach 3 Monaten, 1 Jahr und über die gesamte Nachbeobachtung [42].

Übersicht über randomisierte und beobachtende Daten. Ein systematischer Review von 2026 (31 Studien: zehn randomisierte Berichte und 21 Beobachtungsstudien, keine Poolung) fand, dass SUSTAIN-6 die einzige randomisierte Studie war, in der Retinopathie-Komplikationen zunahmen, mit einem Muster, das zu einer frühen Verschlechterung bei rascher HbA1c-Senkung passt. LEADER, REWIND, EXSCEL und HARMONY waren neutral, beruhten aber überwiegend auf Nebenwirkungsberichten und nicht auf standardisierter Fundusgraduierung. Die Autoren fanden keine überzeugende Evidenz für einen inhärenten retinotoxischen Effekt [43].

Tirzepatid. Es gibt keine randomisierten Retinopathiedaten. In einer retrospektiven Kohorte aus einer britischen Screeningdatenbank mit 3 435 Personen mit Typ-2-Diabetes, die mindestens 180 Tage mit Tirzepatid behandelt worden waren, gematcht mit 3 434 Unbehandelten, wurde eine neu aufgetretene PDR bei 1,1 Prozent gegenüber 0,5 Prozent beobachtet (OR 2,15; 95-%-KI 1,24-3,74), während die Odds für eine neu aufgetretene Retinopathie bei denjenigen ohne Retinopathie zu Beginn niedriger waren (OR 0,73; 0,62-0,86). Die Verschlechterung einer leichten nichtproliferativen Retinopathie unterschied sich nicht signifikant. Die Zunahme der PDR wurde vor allem bei leichter NPDR mit Makulopathie oder mäßiger bis schwerer NPDR beobachtet. Die Ergebnisse sind observationell mit dem Risiko verbleibender Störfaktoren (Confounder) [44].

Expertenkonsens. Eine europäische Delphi-Studie (58 Teilnehmende aus 17 Ländern, Augenärzte, Diabetologen und Adipositasspezialisten) einigte sich darauf, dass die Verschlechterung der Retinopathie vor allem mit rascher Glukosesenkung zusammenhängt und nicht mit einem direkten Arzneimitteleffekt, dass der Nutzen von GLP-1-Rezeptoragonisten die okulären Risiken überwiegt und den Zugang nicht einschränken soll und dass das Screening auf Retinopathie vor Beginn erfolgen soll, besonders bei über 10 Jahren Diabetesdauer oder einem HbA1c über 86 mmol/mol (10 Prozent). Bei Sehminderung auf einem Auge oder früherer NAION soll das okuläre Risiko besprochen werden. Dies ist eine Expertenmeinung und keine randomisierte Datenlage [45].

Fachinformationen. Für Semaglutid wird Vorsicht bei diabetischer Retinopathie bei Insulinbehandelten, sorgfältige Nachsorge und die Aussage angegeben, dass Semaglutid 2 mg bei unkontrollierter oder potenziell instabiler Retinopathie nicht empfohlen wird [23]. Für Tirzepatid wird eine vorübergehende Verschlechterung bei rascher Verbesserung der Glukosekontrolle angegeben sowie, dass Patienten mit Retinopathie engmaschig zu überwachen sind [46].

Laufende Studie. FOCUS (NCT03811561, etwa 1 500 Personen mit Typ-2-Diabetes, Semaglutid gegenüber Placebo, primärer Endpunkt mindestens drei Stufen ETDRS-Progression im Jahr 5, voraussichtliches primäres Enddatum November 2027) ist laut Register weiterhin aktiv und nicht abgeschlossen [47]. Ergebnisse liegen daher nicht vor, und die ADA stellt fest, dass Daten aus Studien benötigt werden, die speziell für die Retinopathie konzipiert sind und Personen mit etablierter Retinopathie in den Mittelpunkt stellen [3].

Nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION). Ein plötzlicher einseitiger Sehverlust unter Semaglutid-Behandlung soll eine Augenuntersuchung veranlassen, und die Behandlung wird bei bestätigter NAION abgebrochen [23]. Die Frage wird behandelt unter GLP-1-Arzneimittel: Kontraindikationen und sonstige Nebenwirkungen.

flowchart TD
A["Geplante deutliche<br>Glukosesenkung:<br>Insulin, GLP-1-Arzneimittel<br>oder Tirzepatid"] --> B["Bekannte Retinopathie?"]
B -->|Nein| C["Prüfen, dass das letzte<br>Screening aktuell ist"]
B -->|Ja| D["Retinopathiegrad und<br>HbA1c zu Beginn"]
C --> E["Beginn nach Plan"]
D -->|Leicht| F["Augenuntersuchung<br>vor Beginn und<br>innerhalb von 3-6 Monaten"]
D -->|Schwerer als leicht oder Makulaödem| G["Augenärztliche Beurteilung<br>vor Beginn, zunächst<br>Behandlung erwägen"]
F --> H["Nachsorge alle 3 Monate<br>über 6-12 Monate"]
G --> H
E --> I["Reguläres Screening"]
H --> I

Abbildung: Vorschlag für das Vorgehen vor intensivierter Glukosesenkung. Die Augenkontrolle vor Beginn und alle drei Monate über 6-12 Monate folgt der Empfehlung der DCCT-Gruppe für Personen mit lange schlechter Kontrolle [11]; die ADA verlangt, dass der Retinopathiestatus bei Intensivierung beurteilt wird [3]. Die Verteilung auf die Retinopathiegrade ist eine Expertenbeurteilung.

Für präparatespezifische Informationen siehe Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid. Verordnung und Verfügbarkeit in Schweden werden beschrieben unter GLP-1-Arzneimittel in Schweden und kommende Präparate unter neue Arzneimittel gegen Adipositas. Rasche Gewichtsabnahme nach Operation oder Remission des Diabetes wird beschrieben unter Remission des Typ-2-Diabetes; Daten zur bariatrischen Chirurgie finden sich oben, und für die Remission nach anderen Methoden fehlen Retinopathiedaten in den verfügbaren Quellen. Siehe auch Adipositaschirurgie.

Schwangerschaft

DCCT zeigte, dass das Risiko vorübergehend ist: Nach der Studie unterschieden sich die Retinopathiestufen bei Frauen, die schwanger gewesen waren, innerhalb jeder Behandlungsgruppe nicht von denen der Nichtschwangeren [14]. Bei Schwangerschaftsdiabetes erhöht die Schwangerschaft das Retinopathierisiko nicht, und eine besondere Augenuntersuchung während der Schwangerschaft ist nicht erforderlich [3].

• Vor und während der Schwangerschaft. Augenuntersuchung vor der Schwangerschaft und im ersten Trimenon, danach jedes Trimenon nach Retinopathiegrad, und bis zu einem Jahr nach der Entbindung [3]. Die schwedische Wissensgrundlage gibt an, dass eine schwere NPDR bei Schwangerschaft oder geplanter Schwangerschaft behandelt werden kann [6]. Einzelheiten und die Zusammenarbeit mit der Geburtshilfe finden sich unter Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft. Siehe auch Schwangerschaftsdiabetes.
• Rasche Glukosesenkung in der Schwangerschaft kann, wie in anderen Situationen, eine frühe Verschlechterung verursachen und rechtfertigt engmaschigere Nachsorge, ohne dass die Glukosebehandlung verzögert werden soll [3].
• Behandlung. Die Laserphotokoagulation kann das Risiko eines Sehverlusts bei Hochrisiko-PDR oder CIDME während der Schwangerschaft senken. Kortikosteroide und Makulalaser können erste Wahl sein, wenn Anti-VEGF nicht geeignet ist, zum Beispiel während der Schwangerschaft [3].
• Anti-VEGF. Die Fachinformationen für Aflibercept und Faricimab besagen, dass das Arzneimittel während der Schwangerschaft nicht angewendet werden soll, sofern der Nutzen das Risiko für den Fetus nicht überwiegt, und dass Frauen im gebärfähigen Alter während der Behandlung und mindestens 3 Monate nach der letzten Injektion eine wirksame Empfängnisverhütung anwenden sollen [29, 34]. Für Ranibizumab wird angegeben, dass die Wartezeit vor einer Schwangerschaft mindestens 3 Monate nach der letzten Dosis betragen sollte und dass das Arzneimittel als potenziell teratogen zu betrachten ist [30]. Das Dexamethason-Implantat wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen, sofern der Nutzen das Risiko nicht überwiegt [35]. Während der Stillzeit wird Aflibercept vorsichtshalber nicht empfohlen, und Faricimab soll nicht angewendet werden [29, 34]; die Stillzeit wird auch in der Zusammenstellung von Ong et al. behandelt [49]. Die ADA beurteilt, dass Anti-VEGF gerechtfertigt sein kann, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt, und nur bei eindeutiger Indikation [3]. In einer Zusammenstellung von 41 behandelten Frauen (42 Schwangerschaften; Indikation chorioidale Neovaskularisation 68 Prozent, DME 17 Prozent, PDR 15 Prozent; Bevacizumab 54 Prozent, Ranibizumab 41 Prozent, Aflibercept 5 Prozent, und 40 Prozent wussten bei der Behandlung nicht, dass sie schwanger waren) waren 81 Prozent Lebendgeburten, 12 Prozent frühe Aborte und 7 Prozent Totgeburten, meist bei Frauen mit erheblichen Risikofaktoren. Kleine Fallzahlen und Störfaktoren verhindern Schlussfolgerungen zur Kausalität [49].

Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes haben ebenfalls ein Komplikationsrisiko und sollen auf Retinopathie gescreent werden, aber Zeitpunkt und Intervalle der obigen Erwachsenenempfehlungen (zum Beispiel erste Untersuchung 5 Jahre nach Beginn bei Typ-1-Diabetes laut ADA) gelten für Erwachsene. Für Kinder verweist die ADA auf ihren Abschnitt zu Kindern und Jugendlichen [3]. Das Startalter und die Diabetesdauer bei der ersten Untersuchung sind in den Quellen, die diesem Artikel zugrunde liegen, nicht belegt und werden daher nicht angegeben; bei Beginn im Kindes- oder Jugendalter gelten die pädiatrischen Abläufe und das geltende schwedische Kinderdiabetesprogramm, nicht das Erwachsenenschema. Siehe Typ-1-Diabetes.

Ältere und gebrechliche Patienten

Die Wissensgrundlage gibt an, dass die Kontrollen bei hohem Alter, leichtem Diabetes, fehlenden Symptomen oder anderer schwerer Erkrankung, bei der eine Behandlung der Retinopathie nicht infrage kommt, gelockert oder beendet werden können [5]. Die Entscheidungen sollten individuellen Zielen folgen, siehe Diabetes bei älteren und gebrechlichen Patienten.

Kataraktchirurgie und intraokulare Behandlung

Neuere Studien haben nicht gezeigt, dass eine Kataraktchirurgie die Retinopathie definitiv verschlechtert, besonders in der modernen Ära der Anti-VEGF-Behandlung von DME und PDR [15]. Die Indikation des Dexamethason-Implantats beim DME umfasst pseudophake Augen [35], und das Risiko einer Kataraktentwicklung nach dem Implantat ist oben beschrieben [7]. Siehe Katarakt.

Sehvermögen, Rehabilitation und Führerschein

Personen mit diabetesbedingtem Sehverlust sollen Informationen über Sehrehabilitation und bei Bedarf eine Abklärung durch die zuständige Berufsgruppe angeboten bekommen (ADA-Grad E) [3]. In Schweden ist eine Überweisung an die Sehzentrale (syncentral) auszustellen, wenn die Kriterien dafür erfüllt sind und der Patient dies wünscht, für sehrehabilitierende Maßnahmen und Hilfsmittel [7]. Die Wissensgrundlage gibt an, dass ein Sehattest seit Februar 2025 bei Typ-2-Diabetes nicht mehr automatisch erforderlich ist, aber nach den Anforderungen an die Sehfunktion nötig sein kann; die geltende Vorschrift entscheidet im Einzelfall [5]. Nach panretinaler Laserbehandlung verlangt Transportstyrelsen (die schwedische Verkehrsbehörde) außerdem eine Gesichtsfelduntersuchung zur Beurteilung der Fahrerlaubnis, da wachsende Lasernarben Gesichtsfeld und Nachtsehen beeinträchtigen können [6]. Eine Gesichtsfelduntersuchung nach panretinalem Laser muss daher eingeplant werden. Eine präventive Krankschreibung kann für Behandlungstermine bei wiederkehrender Injektionsbehandlung in Betracht kommen [7].

Nachsorge und Qualität

Augenärztinnen und Augenärzte betreuen Patienten, die wegen Retinopathie behandelt wurden; das DME soll in der augenärztlichen Spezialversorgung abgeklärt, behandelt und nachgesorgt werden, und bei Verdacht auf DME im Screening soll innerhalb von etwa einem Monat eine erweiterte Untersuchung in der Augenklinik angeboten werden [7]. Die Registrierung erfolgt im Schwedischen Makularegister, und im nationalen Diabetesregister kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt die Behandlung einer sehbedrohenden Retinopathie im vergangenen Jahr melden [6, 7]. Indikatoren im Schwedischen Makularegister (Zielwerte):

Quelle: [7]. Vermutete systemische Nebenwirkungen der Injektionsbehandlung werden an Läkemedelsverket (die schwedische Arzneimittelbehörde) gemeldet [7].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Screeningintervall. Drei Jahre (Socialstyrelsen), 3-4 Jahre (Wissensgrundlage) und 1-2 Jahre (ADA) unterscheiden sich. Die Grundlage für längere Intervalle sind Beobachtungsdaten aus gut eingestellten Populationen und Modellierung [3-5, 21, 22].
• GLP-1 und Retinopathie. SUSTAIN-6 ist das Signal, Post-hoc-Analyse und Metaregression deuten auf die HbA1c-Senkung statt auf die Substanz hin, und für FOCUS liegen keine Ergebnisse vor. Für Tirzepatid gibt es nur Beobachtungsdaten [44, 46].
• Anti-VEGF bei NPDR. Anatomischer Nutzen, aber kein Sehvorteil nach vier Jahren, und Risiko eines schlechteren Ergebnisses bei versäumten Injektionen [3, 36, 38].
• Beobachtung bei CIDME mit guter Sehschärfe. Protocol V stützt die Beobachtung, aber das Ergebnis gilt für zwei Jahre und setzt eine engmaschige Nachsorge voraus [31].
• Fenofibrat. Drei randomisierte Studien sprechen für eine verringerte Progression, aber ein Effekt auf die Sehschärfe fehlt, und die schwedische Indikation ist nicht belegt [8-10].
• Steroid gegenüber Anti-VEGF beim DME. Das Dexamethason-Implantat bringt denselben anatomischen Nutzen, aber mehr Katarakt und Druckanstieg und ist daher außer in besonderen Situationen die Zweitlinienoption [7].
• Automatische Bildanalyse. In Programmen anderer Länder validiert; die schwedische Implementierung ist nicht verifiziert [3].
• Screening von Kindern. Startalter und Intervall bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes fehlen in den schwedischen Quellen, die dem Artikel zugrunde liegen, und werden daher nicht angegeben [3].

Verfügbarkeit in Schweden

Die intravitreale Behandlung wird in der Augenklinik durchgeführt. Die Fachinformationen für Eylea (Aflibercept 40 mg/ml und 114,3 mg/ml), Vabysmo, Lucentis und Ozurdex sind zentral von der EMA zugelassen, und die oben angegebenen Indikationen und Dosen stammen von dort [29, 30, 34, 35]. Verfügbarkeit, Packungen und Beschaffung variieren zwischen Krankenhäusern und ändern sich häufig; der aktuelle Status ist bei Läkemedelsverket (der schwedischen Arzneimittelbehörde) und der Arzneimittelkommission der Region zu prüfen. Die Subvention von Augenarzneimitteln, die in der Klinik gegeben werden, folgt dem Arzneimittelbudget der Gesundheitsversorgung.

Quellen

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5. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati. Beslutsdatum 2025-12-04.
6. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati, handläggning av proliferativ diabetesretinopati (PDR). Godkänt 2025-06-09.
7. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Riktlinje för injektionsbehandling av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem (CIDME). Version 1, beslutsdatum 2023-10-10.
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