Diabetes bei älteren und gebrechlichen Menschen: Zielwerte, Medikamente und Deprescribing

Zusammenfassung

Ältere Menschen mit Diabetes bilden eine heterogene Gruppe, in der der Nutzen einer Blutglukosesenkung stark variiert. Die Behandlung richtet sich nach Gesundheitszustand, Funktion, Kognition, Ernährung und Lebenszielen, nicht nach dem kalendarischen Alter [1, 2, 3]. Kernpunkte:

• Jährliches geriatrisches Assessment (Kognition, Depression, Stürze, Frailty, Ernährung, Medikamente) und bei jedem Besuch nach Hypoglykämien fragen [1].
• Individuelle HbA1c-Ziele. ADA 2026: unter 53-58 mmol/mol bei gesunden Älteren, unter 64 bei Multimorbidität, eingeschränkten ADL oder leichter bis mittelschwerer kognitiver Beeinträchtigung, keine HbA1c-Steuerung bei sehr komplexem Gesundheitszustand oder am Lebensende [1]. Socialstyrelsen: Behandlungsziel unter 52 mit 70 als oberem Richtwert; ein höheres Niveau kann durch hohes Alter oder schwere Hypoglykämien begründet sein [4].
• Hypoglykämie ist die führende arzneimittelbedingte Komplikation [5]. Insulin, Sulfonylharnstoffe und Glinide treiben das Risiko. ACCORD zeigte eine erhöhte Mortalität bei intensiver Senkung (Hazard Ratio 1,22) [6]. Bei Bewusstseinsstörung werden intravenöse Glukose oder Glukagon gegeben, und nach Sulfonylharnstoff oder lang wirksamem Insulin kann die Hypoglykämie tagelang wiederkehren.
• Niedriges Hypoglykämierisiko: Metformin (höchstens 1 000 mg/Tag bei eGFR 30-44, kontraindiziert unter 30), SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten bei kardialer, renaler oder herzinsuffizienzbezogener Indikation unabhängig vom HbA1c, DPP-4-Inhibitoren bei leichter Hyperglykämie [1, 9, 10, 38].
• Sulfonylharnstoffe werden als Erst- und Zweitwahl nicht empfohlen. Die Beers-Kriterien 2023 stufen Glimepirid und Glibenclamid als lang wirksam und Glipizid als kurz wirksam ein [11].
• GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid: Insulin schrittweise reduzieren, niemals abrupt, da über Ketoazidosen berichtet wurde [26, 27, 33].
• Deprescribing und Vereinfachung bei Hypoglykämien, instabiler Nahrungsaufnahme, kognitiver Beeinträchtigung oder HbA1c unter dem Ziel; Mehrfachinsulin durch Basalinsulin ersetzen [1, 5, 12]. Medikamente mit kardialem, renalem und herzinsuffizienzbezogenem Nutzen beibehalten.
• CGM bei Typ-1-Diabetes und bei Typ-2-Diabetes unter Insulin [1, 13].
• Palliativphase: Ziel ist Komfort. Bei Typ-2-Diabetes können bei Sterbenden alle Medikamente abgesetzt werden, bei Typ-1-Diabetes sollte eine kleine Dosis Basalinsulin bestehen bleiben [1].

Hintergrund: Warum ältere Menschen mit Diabetes eine eigene Strategie brauchen

Heterogenität und konkurrierende Risiken

In den USA haben über 29 Prozent der Personen über 65 Jahre Diabetes, wobei Typ-2-Diabetes dominiert, aber immer mehr Menschen leben auch mit Typ-1-Diabetes bis ins hohe Alter oder erhalten die Diagnose spät [1]. Die Gruppe reicht von 70-Jährigen mit guter Funktion bis zu 90-Jährigen im Pflegeheim mit Demenz. Ein früher internationaler Konsens (IAGG, EDWPOP und eine internationale Expertengruppe, 2012) stellte fest, dass die meisten Leitlinien Frailty, Funktionseinschränkung, psychische Gesundheit und Abhängigkeit außer Acht gelassen hatten, und erarbeitete mit einer Delphi-Methode übereinstimmende Aussagen in acht Bereichen: Hypoglykämie, Behandlung, Diabetes im Pflegeheim, Komorbidität, Glukoseziele, Angehörigenperspektive, Schulung und Patientensicherheit [2]. Drei zusammenwirkende Umstände verhindern, dass die Standardziele übertragen werden können:

• Konkurrierende Todesursachen und Zeit bis zum Nutzen. Der Nutzen der Glukosesenkung ist im Wesentlichen mikrovaskulär und zeigt sich erst nach Jahren, während Hypoglykämie, Dehydratation und Stürze innerhalb von Tagen Schaden anrichten können. Die ADA argumentiert mit der Zeit bis zum Nutzen und weist darauf hin, dass kurze Lebenserwartung, fortgeschrittene Komplikationen, Frailty und ausgeprägte kognitive oder funktionelle Einschränkung den Nutzen der Glukosesenkung verringern [1].
• Das Risiko verschiebt sich mit dem Alter. In einer Kohorte mit 72 310 Personen über 60 Jahre mit Typ-2-Diabetes stiegen die Raten von Hypoglykämie, kardiovaskulären Ereignissen und Tod bei gegebener Diabetesdauer steil mit dem Alter an, während mikrovaskuläre Komplikationen konstant blieben oder abnahmen. Im Alter von 70-79 Jahren und bei langer Diabetesdauer war Hypoglykämie (15,9 pro 1 000 Personenjahre) fast ebenso häufig wie koronare Herzkrankheit (19,0) und mehr als doppelt so häufig wie terminale Niereninsuffizienz (7,6) [14].
• Pharmakologische Vulnerabilität. Eingeschränkte Nierenfunktion, unregelmäßige Nahrungsaufnahme, Polypharmazie und kognitive Beeinträchtigung erhöhen das Risiko für Arzneimittelnebenwirkungen. Siehe Frailty, Sturzrisiko und Polypharmazie und Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen älteren Menschen.

Was die großen Glukosestudien zeigen und was nicht

Die Evidenz hinter strengeren Zielen stammt aus Studien an Menschen mittleren Alters. Das Durchschnittsalter in ACCORD und VADT lag bei etwa 60 Jahren, und keine der drei großen Studien war darauf ausgelegt, die Frage im hohen Alter zu beantworten:

Eine intensive Glukosesenkung auf Normalwerte verringerte also die kardiovaskulären Ereignisse nicht und führte zu mehr schweren Hypoglykämien. ADVANCE (mediane Nachbeobachtung fünf Jahre) zeigte eine Verringerung der Nephropathie, aber keine Verringerung makrovaskulärer Ereignisse. Die ADA stellt fest, dass eine intensive Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoff bei älteren Menschen mit komplexem Gesundheitszustand eine Form der Übertherapie ist, die die Mortalität erhöhen kann [1]. Daraus folgt jedoch nicht, dass eine intensive Behandlung nie nützlich ist: In der verlängerten Nachbeobachtung von VADT (Median 9,8 Jahre) hatte die intensiv behandelte Gruppe weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse (HR 0,83; 0,70-0,99), ohne verringerte Gesamtmortalität [44]. Die Studien sagen nichts über ältere Menschen mit guter Funktion und langer erwarteter Lebenszeit aus, die von strengeren Zielen profitieren können, wenn diese ohne Hypoglykämie erreicht werden.

Übertherapie in der Praxis

In einer US-amerikanischen Bevölkerungsuntersuchung (NHANES 2001-2010, 1 288 Personen über 65 Jahre) hatten 61,5 Prozent einen HbA1c unter 7 Prozent (53 mmol/mol), und der Anteil unterschied sich nicht zwischen relativ gesunden (62,8 Prozent), komplexen (63,0 Prozent) und sehr komplexen (56,4 Prozent) Patienten. Von denen mit HbA1c unter 7 Prozent wurden 54,9 Prozent mit Insulin oder Sulfonylharnstoff behandelt, bei den sehr komplexen waren es 60,0 Prozent [17]. Die Autoren folgerten, dass ein großer Teil wahrscheinlich übertherapiert wurde.

Geriatrisches Assessment als Grundlage aller Entscheidungen

Ziele und Behandlung sollten auf einer umfassenden Beurteilung medizinischer, psychologischer, funktioneller (Fähigkeit zur Selbstversorgung) und sozialer Domänen beruhen (ADA 13.1, Evidenzgrad B) sowie auf einem jährlichen Screening auf geriatrische Syndrome, Hypoglykämie und Polypharmazie (13.2, B) [1]. Das Rahmenkonzept „4M“ (was der Person am wichtigsten ist, Medikamente, Mentation und Mobilität) dient als Struktur, und die Beurteilung bestimmt, zu welcher Zielkategorie die Patientin oder der Patient gehört. Das internationale Positionspapier zur Frailty bei Diabetes (Zusammenfassung der Empfehlungen 2017, veröffentlicht 2018) gibt entsprechende Unterstützung in neun klinischen Domänen, mit einem Weg zur Frailty-Beurteilung, einem trainingsbasierten Programm und einem Algorithmus für die glukosesenkende Behandlung [18].

Tabelle: geriatrische Syndrome und Screeninginstrumente nach ADA 2026, ergänzt durch entsprechende Rechner auf der Website [1].

Zwei metabolische Phänotypen bei Frailty

Die Special Interest Group für Diabetes der EuGMS beschreibt zwei Pole, die unterschiedliche Strategien erfordern [3]:

• Sarkopene Adipositas: verminderte Muskelmasse bei erhöhter viszeraler Adipositas, ausgeprägter Insulinresistenz und höherem kardiovaskulärem Risiko. Der Diabetes schreitet schneller fort, und die Autoren befürworten eine aktivere Glukosesenkung in Kombination mit Fettreduktion und Erhalt der Muskelmasse.
• Anorektisch-mangelernährt: starker Gewichtsverlust und verminderte Insulinresistenz, wodurch der Krankheitsverlauf gebremst wird. Hier stehen Deprescribing und gelockerte Ziele im Vordergrund, mit Symptomkontrolle und Lebensqualität vor metabolischen Zielen.

Die Einteilung ist eine Überlegung in einem Positionspapier und nicht als Entscheidungsregel validiert, erklärt aber, warum derselbe HbA1c bei zwei Personen mit gleichem CFS-Wert unterschiedliche Maßnahmen erfordern kann. Gewichtsentwicklung und Appetit sind ebenso wichtige Angaben wie der HbA1c.

HbA1c ist in bestimmten Situationen unzuverlässig

Niereninsuffizienz, kürzlich erfolgte größere Blutung und Behandlung mit Erythropoetin sind bei älteren Menschen häufig und verfälschen den HbA1c. In diesen Situationen empfiehlt die ADA Blutglukosemessungen oder CGM zur Zielsetzung, und Fruktosamin kann ergänzen [1]. Siehe auch HbA1c.

Zielwerte

ADA 2026: drei Gesundheitskategorien

Die Tabelle der ADA ist ein Konsensrahmen. Die Kategorien sind allgemeine Begriffe, nicht alle Patienten lassen sich eindeutig einer zuordnen, und die Zuordnung ändert sich im Lauf der Zeit [1].

Tabelle: ADA 2026, Tabelle 13.2. Ein niedrigeres HbA1c-Ziel kann gesetzt werden, wenn es ohne wiederkehrende oder schwere Hypoglykämie oder inakzeptable Behandlungsbelastung erreicht wird. [1]

Die Grenze für symptomatische Hyperglykämie ist auch in komplexen Situationen wichtig. Die ADA weist darauf hin, dass Glukose über 10 mmol/L das Risiko für Dehydratation, Schwäche, Infektion, schlechtere Wundheilung und hyperglykämische Krisen erhöht und dass hohe Werte deshalb nicht ignoriert werden dürfen [1].

Schwedische Leitlinien und andere internationale Dokumente

Die Leitlinien der Socialstyrelsen von 2018 betonen, dass das Risiko einer Fehlbehandlung bei den „am schwersten erkrankten älteren Menschen“ (schwere Multimorbidität und Frailty) am größten ist und dass die Empfehlungen zur intensiven blutglukosesenkenden Behandlung und zur Blutdruckbehandlung deshalb möglicherweise angepasst werden müssen. Zu Arzneimitteln geben sie an, dass eingeschränkte Nierenfunktion und Organinsuffizienz zur Vorsicht bei Metformin Anlass geben, dass Schwierigkeiten, Hypoglykämiesymptome wahrzunehmen, zur Vorsicht bei Sulfonylharnstoffen und Repaglinid Anlass geben und dass die Erfahrung mit neueren Arzneimitteln bei älteren Menschen begrenzt ist [4]. Die letzte Angabe ist überholt: Seit 2018 sind Studien mit Altersstratifizierung und Frailty-Analysen hinzugekommen (siehe die Abschnitte zu SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten).

Blutdruck und Lipide

• Blutdruck. Die ADA nennt unter 130/80 mmHg bei gesundem und komplexem Gesundheitszustand und unter 140/90 mmHg bei sehr komplexem Gesundheitszustand [1]. Socialstyrelsen nennt einen Richtwert unter 140/85 mmHg und dass ein höheres Niveau bei älteren und gebrechlichen Menschen angemessen sein kann [4]. Siehe Hypertonie bei Diabetes.
• Statine. Die Zeit bis zum Nutzen von Statinen beträgt nach der ADA etwa 2,5 Jahre, und die präventive Behandlung sollte überdacht werden, wenn die erwartete Lebenszeit darunter liegt [1]. Siehe makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention.
• Priorisierung. Eine größere Verringerung von Morbidität und Mortalität ist wahrscheinlich eher von einer umfassenden kardiovaskulären Risikoreduktion als von der Glukosesenkung zu erwarten, und die Blutdruckbehandlung hat bei Älteren die stärkste Evidenz [1].

Das Ziel in der Praxis festlegen

1. Die Patientin oder den Patienten mithilfe von CFS, ADL, kognitivem Screening und Komorbidität einer Gesundheitskategorie zuordnen (siehe Charlson für die Komorbiditätslast).
2. Fragen, was der Person am wichtigsten ist (Symptomfreiheit, Selbstständigkeit, Injektionen und Blutzuckermessungen vermeiden).
3. Das Ziel nach Kategorie wählen, aber kein niedrigeres HbA1c-Ziel setzen, als die Behandlung ohne Hypoglykämie bewältigt.
4. Ziel und Begründung festhalten, damit die nächste behandelnde Person versteht, warum ein HbA1c von 64 mmol/mol keine schlechte Kontrolle ist.
5. Bei akuter Erkrankung, Krankenhausaufenthalt, neuer Wohnsituation, Verlust von Angehörigen, kognitiver Verschlechterung oder Gewichtsabnahme überprüfen.

Hypoglykämie: Risiko, Folgen und Prävention

Folgen

Schwere Hypoglykämie ist mit Demenz assoziiert, und der Zusammenhang ist wahrscheinlich bidirektional. In einer Kohorte von 16 667 Personen mit Typ-2-Diabetes (Durchschnittsalter 65 Jahre), die bis zu 27 Jahre nachbeobachtet wurden, stieg das Demenzrisiko stufenweise mit der Anzahl der Hypoglykämien mit Krankenhausaufnahme: HR 1,26 (95-%-KI 1,10-1,49) bei einer Episode, 1,80 (1,37-2,36) bei zwei und 1,94 (1,42-2,64) bei drei oder mehr [7]. In der Health-ABC-Kohorte (783 Personen, Durchschnittsalter 74 Jahre) hatten Personen mit Hypoglykämie ein doppelt so hohes Demenzrisiko (HR 2,1; 1,0-4,4), und wer eine Demenz entwickelte, hatte seinerseits ein höheres Hypoglykämierisiko (HR 3,1; 1,5-6,6) [8]. Beobachtungsdaten können Ursache und Folge nicht trennen, aber die Richtung stimmt mit der Empfehlung der ADA überein, bei jedem Besuch nach Hypoglykämien zu fragen und Medikamente zu vermeiden, die sie provozieren [1].

Der Zusammenhang zwischen intensiver Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoff und Stürzen ist weniger eindeutig. In einer britischen Registerstudie mit 21 365 Personen über 70 Jahre war ein dauerhaft niedriger HbA1c unter 7 Prozent unter Insulin oder Sulfonylharnstoff nicht klinisch relevant mit Krankenhausaufnahme wegen Sturz (HR 1,04; 0,96-1,11) oder Fraktur (HR 1,07; 0,97-1,17) assoziiert, mit absoluten Risikodifferenzen von 0,5-0,8 Prozentpunkten nach 10 Jahren [20]. Das Ergebnis schließt einen Schaden für einzelne gebrechliche Patienten nicht aus, ist aber ein Beispiel dafür, dass generelle Annahmen zum Sturzrisiko gegen Daten abgewogen werden müssen. Siehe Frailty, Sturzrisiko und Polypharmazie und Osteoporose und Prävention von Fragilitätsfrakturen.

Risikofaktoren erfassen

Die ADA nennt validierte Risikoscores, beispielsweise das Kaiser Hypoglycemia Model für Typ-2-Diabetes, und betont, dass geklärt werden soll, ob die Patientin oder der Patient Mahlzeiten auslässt oder Schwierigkeiten hat, die Medikamente korrekt einzunehmen [1]. Siehe Hypoglykämie bei Erwachsenen.

Hypoglykämie zwischen Arzneimittelklassen: vergleichende Studiendaten

In randomisierten Vergleichen sind die Unterschiede groß, aber die Studien rekrutierten keine besonders alten Personen: CAROLINA (6 042 Patienten) hatte ein Durchschnittsalter von 64 Jahren (Alter von 70 Jahren oder mehr war eines von mehreren Kriterien für erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) und eine gleichwertige kardiovaskuläre Sicherheit von Linagliptin und Glimepirid (HR 0,98; 0,84-1,14) [21], und in GRADE (5 047 Patienten) ergaben altersgeschichtete Analysen keine wesentlichen Unterschiede im metabolischen primären Endpunkt [22].

Die Netzwerk-Metaanalyse von 22 randomisierten Studien mit 41 654 Teilnehmenden im Alter von 65 Jahren oder älter fand, dass Sulfonylharnstoffe das Risiko für jegliche Hypoglykämie (RR 4,19; 3,52-4,99) und schwere Hypoglykämie (RR 7,06; 3,03-16,43) im Vergleich zur Kontrolle erhöhten [23]. In einer deutschen registerbasierten emulierten Studie mit 171 318 Personen über 65 Jahre war ein DPP-4-Inhibitor anstelle eines Sulfonylharnstoffs (Zusatz zu Metformin) mit einem niedrigeren Risiko für schwere Hypoglykämie bei neu eingestellten Personen (RR 0,51; 0,33-0,76) und bei Personen mit ausgeprägter Niereninsuffizienz (RR 0,31; 0,16-0,61) assoziiert, nicht jedoch in der Gesamtpopulation, in der DPP-4-Inhibitoren eher etwas mehr stationäre und ambulante Kontakte ergaben (Rate Ratio 1,03). Die Autoren ziehen eine vorsichtige Schlussfolgerung: Der Unterschied gilt für bestimmte Untergruppen [24].

Behandlung der Hypoglykämie bei älteren Menschen

Hypoglykämie bei älteren Menschen wird nach denselben Grundprinzipien behandelt wie bei jüngeren, aber die Beobachtungszeit ist länger. Eine wache Person, die schlucken kann, erhält 15-20 g schnell wirksame Kohlenhydrate, zum Beispiel Glukosetabletten oder Traubenzucker, mit erneuter Messung nach 10-15 Minuten und Wiederholung bei Bedarf. Bei Bewusstseinsstörung oder Schluckunfähigkeit werden 10-prozentige Glukose intravenös (zum Beispiel 100-200 ml nach lokalem Protokoll) oder Glukagon 1 mg intramuskulär oder subkutan gegeben, wobei die Evidenz für diese Regime begrenzt und überwiegend älter ist als die heutigen Behandlungen [46]. Glukagon wirkt schlechter, wenn die Glykogenspeicher der Leber erschöpft sind, was bei Mangelernährten, bei längerem Fasten und nach Alkohol häufig ist. Siehe Hypoglykämie bei Erwachsenen, Hypoglykämie: Kurzleitfaden zur Akutbehandlung und Glukagon.

Nach der ersten Korrektur ist das Rezidivrisiko das, was ältere Menschen unter Sulfonylharnstoff oder lang wirksamem Insulin von anderen unterscheidet. Eine Hypoglykämie unter Sulfonylharnstoff kann einen bis mehrere Tage anhalten oder wiederkehren, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion (siehe Glimepirid), und die verlängerte Wirkung von Glargin kann die Erholung verzögern [41]. Das spricht dafür, die Patientin oder den Patienten nach einer schweren Episode mit wiederholten Glukosemessungen oder CGM mindestens einen Tag lang zu überwachen, oft mit stationärer Beobachtung, dass eine Mahlzeit folgen sollte, wenn die Ursache lang wirksam ist, und dass das Medikament vor der Entlassung zu überprüfen (siehe Deprescribing unten). Angehörige und Personal sollen Zugang zu schnell wirksamen Kohlenhydraten und, bei Insulinbehandlung, zu Glukagon haben.

Medikamente: Auswahl, Dosierung und Vorsichtsmaßnahmen

Grundsätze

Die Arzneimittelwahl beruht auf drei Fragen. Gibt es eine kardiale, renale oder herzinsuffizienzbezogene Indikation, die SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten unabhängig vom HbA1c rechtfertigt? Ist das Hypoglykämierisiko aufgrund von Insulin, Sulfonylharnstoff oder Glinid, eingeschränkter Nierenfunktion oder instabiler Nahrungsaufnahme hoch? Kommt die Patientin oder der Patient praktisch mit der Behandlung zurecht, unter Berücksichtigung von Sehvermögen, Motorik, Kognition, Schluckvermögen und verfügbarer Hilfe? Die ADA 2026 setzt dieselben Prioritäten: niedriges Hypoglykämierisiko, Deprescribing hypoglykämieauslösender Medikamente, Vereinfachung komplexer Pläne, organprotektive Medikamente unabhängig von der Glykämie und Berücksichtigung der Kosten [1]. Siehe medikamentöse Behandlung bei Diabetes und Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes für allgemeine Grundsätze.

Das Alter ist keine Kontraindikation gegen moderne Arzneimittel. Die ESC 2023 gibt eine Klasse-I-Empfehlung (Evidenzgrad A) für SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung bei Personen mit Diabetes sowie für GLP-1-Rezeptoragonisten und/oder SGLT2-Inhibitoren bei atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, unabhängig von der Glukosekontrolle [25]. Die ADA 2026 wendet dasselbe Prinzip auf Ältere an [1].

Übersicht

Metformin

Metformin ist meist das Arzneimittel, das bei einer älteren Person mit stabiler Nahrungsaufnahme beibehalten werden sollte, da es an sich keine Hypoglykämie verursacht und günstig ist. Die Einschränkungen sind Nierenfunktion und Appetit. Die Fachinformation legt die Maximaldosis nach eGFR fest (siehe Dosierungsgrundlage): höchstens 3 000 mg/Tag bei eGFR 60-89, 2 000 mg bei 45-59 und 1 000 mg bei 30-44, wobei die Anfangsdosis höchstens die Hälfte der Maximaldosis beträgt, und unter 30 ist Metformin kontraindiziert. Bei Älteren sollte die Nierenfunktion häufiger als jährlich kontrolliert werden, zum Beispiel alle 3 bis 6 Monate [38]. Siehe Metformin sowie CKD-EPI und Cockcroft-Gault zur Abschätzung der Nierenfunktion.

Die kreatininbasierte eGFR überschätzt die Nierenfunktion bei Personen mit Sarkopenie oder Mangelernährung, da wenig Muskelmasse wenig Kreatinin bedeutet. KDIGO 2024 befürwortet eine Schätzung, die auch Cystatin C einbezieht, wenn die kreatininbasierte weniger zuverlässig ist, zum Beispiel bei abweichender Muskelmasse [45]. Bei Dosierungsentscheidungen nahe den Schwellenwerten 30, 45 und 60 ist es vernünftig, mit Cystatin C zu kontrollieren. Die Überlegung gilt ebenso für Sitagliptin, Empagliflozin, Dapagliflozin und Sulfonylharnstoffe: Eine zu hoch geschätzte eGFR führt zu zu hohen Dosen von Arzneimitteln, die begrenzt werden sollten, und verzögert das Deprescribing.

Metformin soll nicht gegeben oder muss pausiert werden bei Zuständen, die Gewebehypoxie verursachen oder die Nierenfunktion gefährden (Dehydratation, schwere Infektion, Schock, Herz- oder Atemversagen, kürzlich durchgemachter Herzinfarkt), bei Leberbeteiligung und bei akuter Alkoholintoxikation, wegen des Risikos einer Laktatazidose [38]. Bei intravaskulärem Jodkontrastmittel wird Metformin bei oder vor der Untersuchung abgesetzt und frühestens nach 48 Stunden wieder angesetzt, wenn die Nierenfunktion neu bewertet und stabil ist [38]. Die gleichzeitige Behandlung mit NSAR, ACE-Hemmern, ARB und Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika, erfordert Vorsicht, da sie die Nierenfunktion verschlechtern können [38]. Bei Langzeitbehandlung nimmt die Aufnahme von Vitamin B12 in Einzelfällen ab, und bei megaloblastärer Anämie sollte ein B12-Mangel erwogen werden [38]; die ADA schlägt eine jährliche Kontrolle nach vier Behandlungsjahren vor [1]. Bei Magen-Darm-Beschwerden kann eine Retardformulierung versucht werden, und Appetitminderung ist ein Problem bei Personen, die bereits zu wenig essen.

Sulfonylharnstoffe und Glinide

Sulfonylharnstoffe sind die Arzneimittelklasse, von der die Leitlinien bei Älteren am deutlichsten abraten. Die Beers-Kriterien 2023 weiteten die Empfehlung, die zuvor lang wirksame Präparate betraf, auf die gesamte Klasse aus, vor allem als Erst- oder Zweitwahl, und stellen fest, dass kurz wirksame Sulfonylharnstoffe ein geringeres Hypoglykämierisiko haben, falls doch einer eingesetzt wird [11]. Die Beers-Kriterien stufen Glimepirid und Glibenclamid als lang wirksam mit höherem Risiko für protrahierte Hypoglykämie und Glipizid als kurz wirksam ein [11]. Die Wahl ist somit nicht unproblematisch: Die ADA vermerkt, dass eine neuere Analyse das höchste Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse gerade bei Glipizid fand und dass Glibenclamid aktive Metaboliten hat [1]. Welche Sulfonylharnstoffe in Schweden verfügbar sind, wechselt, daher sollten kurz wirksame Präparate in FASS erfragt statt vorausgesetzt werden. Socialstyrelsen beurteilt, dass ein Sulfonylharnstoff als Zusatz zu Metformin günstiger ist, aber weniger Patientennutzen bringt als Dapagliflozin, DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga, und dass Schwierigkeiten, Hypoglykämiesymptome wahrzunehmen, zur Vorsicht bei Sulfonylharnstoffen und Repaglinid Anlass geben [4].

Falls dennoch ein Sulfonylharnstoff verwendet wird:

• Niedrigste wirksame Dosis, mit Kontrolle von Nahrungsaufnahme und Nierenfunktion. Glimepirid kann wie andere Sulfonylharnstoffe eine protrahierte Hypoglykämie verursachen, wenn die Nahrungsaufnahme versagt oder die eGFR sinkt, siehe Glimepirid.
• Absetzen oder Dosis reduzieren bei Hypoglykämie, kognitiver Beeinträchtigung, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme oder Niereninsuffizienz sowie bei Erkrankung, Fasten oder schlechterer Nahrungsaufnahme.
• Fluorchinolone und Trimethoprim-Sulfamethoxazol verstärken die Wirkung und können eine Hypoglykämie auslösen [1].
• Beim Hinzufügen eines GLP-1-Rezeptoragonisten, von Tirzepatid, eines SGLT2-Inhibitors oder von Linagliptin geben die Fachinformationen an, dass eine niedrigere Sulfonylharnstoffdosis erwogen werden kann [26, 27, 28, 29, 30].

Repaglinid ist ein kurz wirksames Glinid, das vor der Hauptmahlzeit eingenommen wird. Da sich die Dosis nach der Mahlzeit richtet, wird sie bei ausbleibender Mahlzeit ausgelassen, was das Präparat bei unregelmäßigem Essen besser handhabbar macht, aber die Exposition ist bei Älteren höher und es wurden keine klinischen Studien über 75 Jahre durchgeführt, sodass eine vorsichtige Titration erforderlich ist [43]. Siehe Repaglinid.

DPP-4-Inhibitoren

DPP-4-Inhibitoren sind gut verträgliche, aber schwache Glukosesenker. Das Hypoglykämierisiko ist minimal, solange sie nicht mit Sulfonylharnstoff oder Insulin kombiniert werden, aber sie haben keine kardio- oder nephroprotektive Wirkung. Sie eignen sich daher bei leichter Hyperglykämie, bei Unverträglichkeit von GLP-1-Rezeptoragonisten und als Ersatz für Metformin bei niedriger eGFR [1]. Die Arzneimittel haben dennoch Sicherheitsfragen, die nicht vergessen werden sollten:

• Pankreatitis. Über akute Pankreatitis wurde berichtet. Bei anhaltenden starken Bauchschmerzen ist das Arzneimittel abzusetzen, und wenn eine Pankreatitis festgestellt wird, soll es nicht wieder angesetzt werden [30, 31].
• Herzinsuffizienz. Saxagliptin führte in SAVOR zu mehr Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz als Placebo (3,5 vs. 2,8 Prozent, HR 1,27; 1,07-1,51), und bei Herzinsuffizienz oder mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz in der Anamnese ist Vorsicht geboten [39]. Bei Alogliptin ist die Erfahrung bei Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III-IV begrenzt, und Vorsicht ist geboten [40]. Herzinsuffizienz ist bei Älteren häufig, daher sind Saxagliptin und Alogliptin selten Mittel der ersten Wahl.
• Bullöses Pemphigoid. Berichtet unter Linagliptin (0,2 Prozent in CARMELINA) [30].

Linagliptin erfordert keine Dosisanpassung nach Alter, Nieren- oder Leberfunktion, und in der 24 Wochen dauernden Studie an Personen ab 70 Jahren sank der HbA1c um 0,64 Prozentpunkte gegenüber Placebo (Ausgangswert 8 Prozent in der Fachinformation). CARMELINA umfasste 17,4 Prozent, die 75 Jahre oder älter waren, und 62,3 Prozent mit eingeschränkter Nierenfunktion und zeigte kein erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse oder renale Ereignisse [30]. Sitagliptin wird nach der Nierenfunktion dosiert, und das Alter beeinflusst die Dosis nicht [31].

SGLT2-Inhibitoren

Nutzen. In einer Metaanalyse kardiovaskulärer Studien bei Personen ab 65 Jahren verringerten SGLT2-Inhibitoren schwere kardiovaskuläre Ereignisse (HR 0,90; 0,83-0,98), Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz (HR 0,62; 0,51-0,76) und zusammengesetzte renale Endpunkte (HR 0,57; 0,43-0,77), mit ähnlichen Ergebnissen ab 75 Jahren [9]. Die Netzwerk-Metaanalyse ergab RR 0,66 (0,57-0,77) für Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz und 0,69 (0,53-0,89) für renale Endpunkte [23]. Die Wirkung ist nicht an das Frailty-Niveau gebunden: In DELIVER (Herzinsuffizienz, nicht spezifisch Diabetes) lag die Hazard Ratio für Dapagliflozin bei 0,85, 0,89 und 0,74 in den Frailty-Klassen 1, 2 und 3 nach Frailty-Index (p für Interaktion 0,40), und die Verbesserung der Lebensqualität war bei den am stärksten Gebrechlichen größer [32]. In einer großen Beobachtungsstudie (Medicare) ergaben SGLT2-Inhibitoren im Vergleich zu DPP-4-Inhibitoren eine HR von 0,72 (0,69-0,75) für kardiovaskuläre Endpunkte und Tod, mit etwa viermal größerem absolutem Unterschied bei den am stärksten Gebrechlichen als bei den am wenigsten Gebrechlichen und ohne mehr schwere Nebenwirkungen [10].

Risiken und praktische Handhabung.

GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid

Nutzen. Bei Personen ab 65 Jahren verringerten GLP-1-Rezeptoragonisten schwere kardiovaskuläre Ereignisse (HR 0,86; 0,80-0,92), kardiovaskulären Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt in gleicher Weise wie bei Jüngeren, und die Ergebnisse waren ab 75 Jahren ähnlich [9]. In der Netzwerk-Metaanalyse betrug das RR für schwere kardiovaskuläre Ereignisse 0,83 (0,71-0,97) und die Gewichtsabnahme 3,9 kg [23]. Die Medicare-Studie zeigte eine HR von 0,74 (0,71-0,77) gegenüber DPP-4-Inhibitoren, mit dem größten absoluten Nutzen bei den am stärksten Gebrechlichen [10].

Nierenfunktion und Dialyse. Die ADA gibt an, dass die Klasse wirksam ist, ein niedriges Hypoglykämierisiko hat und bei eingeschränkter eGFR einschließlich Dialyse eingesetzt werden kann [1]. Die EU-Fachinformationen sind zurückhaltender: Dulaglutid wird bei terminaler Niereninsuffizienz (eGFR unter 15) nicht empfohlen, die Erfahrung mit Semaglutid bei terminaler Niereninsuffizienz ist begrenzt, und Tirzepatid erfordert keine Dosisanpassung, aber die Erfahrung bei schwerer Niereninsuffizienz ist begrenzt [26, 27, 33]. Dehydratation durch Erbrechen und Durchfall kann die Nierenfunktion verschlechtern [26, 27].

Praktische Hindernisse bei Älteren. Die Injektionen erfordern Sehvermögen, Motorik und Kognition (die meisten Präparate werden einmal wöchentlich dosiert, und orales Semaglutid ist eine Alternative). Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Obstipation sind häufig, und die Dosis wird langsam gesteigert. Die Klasse ist nicht Mittel der ersten Wahl bei ungeklärter Gewichtsabnahme, Mangelernährung, belastender Obstipation, ausgeprägter Gastroparese, wiederholtem Ileus oder Darmobstruktion, und Gewicht und Flüssigkeitsstatus müssen wegen des Risikos von Sarkopenie und Knochenverlust verfolgt werden [1]. Die Fachinformationen warnen vor Dehydratation und, bei Tirzepatid, besonders bei Älteren; die Erfahrung bei Personen ab 85 Jahren ist sehr begrenzt [26, 27]. Siehe GLP-1-Arzneimittel: Kontraindikationen, Vorsichtsmaßnahmen und weitere Nebenwirkungen, Muskelmasse, Protein und Krafttraining unter GLP-1-Behandlung und Ernährungsempfehlungen unter GLP-1-Behandlung.

Gleichzeitige Insulinbehandlung. Basalinsulin soll nicht abgesetzt oder rasch reduziert werden, wenn ein GLP-1-Rezeptoragonist oder Tirzepatid begonnen wird. Bei insulinabhängigen Patienten wurde über Ketoazidose bei raschem Absetzen oder rascher Dosisreduktion von Insulin berichtet [26, 33], und die Fachinformation von Tirzepatid empfiehlt eine schrittweise Insulinreduktion mit engmaschigerer Glukosekontrolle [27]. Personen mit Typ-1-Diabetes, LADA oder ausgeprägtem Insulinmangel sind wahrscheinlich besonders gefährdet (Expertenbeurteilung). Außerdem wurde über pulmonale Aspiration bei Narkose oder tiefer Sedierung berichtet, und eine verzögerte Magenentleerung ist vor solchen Eingriffen zu beachten [26, 27, 33].

Pioglitazon und Acarbose

Pioglitazon hat ein niedriges Hypoglykämierisiko, verursacht aber Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsretention, Gewichtszunahme, Osteoporose und Makulaödem und eignet sich selten für gebrechliche Ältere [1]. Socialstyrelsen nennt Pioglitazon und Acarbose nur in Ausnahmefällen als Alternativen [4].

Insulin

Insulin erfordert, dass die Patientin oder der Patient oder eine Pflegeperson Dosen geben und anpassen und Hypoglykämien erkennen kann. Basalinsulin einmal täglich ist bei vielen eine vernünftige vereinfachte Alternative, aber eine Nicht-Insulin-Behandlung ist vorzuziehen, wenn möglich, da das Hypoglykämierisiko niedriger ist [1]. Lang wirksame Analoga haben in amerikanischen Medicare-Daten weniger Notfallbesuche und Krankenhausaufnahmen wegen Hypoglykämie ergeben als NPH-Insulin, und Pens sind bei eingeschränkter Funktion leichter zu handhaben als Spritzen [1]. Mehrfachinsulin wird bei fortgeschrittenen Komplikationen, Multimorbidität oder kognitiver Einschränkung oft zu komplex. Eine Vereinfachung nach Fähigkeit und verfügbarer Unterstützung wurde in Studien mit weniger Hypoglykämien und geringerer krankheitsbezogener Belastung ohne schlechtere glykämische Kontrolle in Verbindung gebracht [1].

Die Fachinformationen ergänzen praktische Hinweise. Bei Älteren kann eine allmählich nachlassende Nierenfunktion einen sinkenden Insulinbedarf verursachen, und eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion verringert den Bedarf [41]. Die verlängerte Wirkung von Glargin kann die Erholung nach Hypoglykämie verzögern, und Warnsymptome können bei Älteren abgeschwächt sein [41]. Für Aspart gilt bei Älteren eine intensivierte Glukoseüberwachung und individuelle Dosierung, und die Dosis wird üblicherweise kurz vor der Mahlzeit gegeben, bei Bedarf aber kurz danach [42]. Siehe Typ-2-Diabetes: Insulinbehandlung, Insulin glargin und Insulin aspart.

Dosierungsgrundlage

Die Dosisangaben folgen den Fachinformationen (EMA) für das jeweilige Präparat; für Glimepirid siehe die Monografie der Website. Die Titrationsschritte des Insulins werden individuell bestimmt, und die Fachinformationen nennen keine festen Schritte.

Deprescribing und Vereinfachung

Was die Evidenz stützt

Deprescribing (Deintensivierung) bedeutet niedrigere Dosis, weniger Dosen oder Absetzen, und Vereinfachung bedeutet weniger Dosierungszeitpunkte, Messungen und Berechnungen. Die Empfehlung, hypoglykämieauslösende Medikamente bei hohem Risiko zu reduzieren, hat Evidenzgrad B, während die Empfehlung zum Deprescribing, wenn Schaden oder Belastung den Nutzen wahrscheinlich übersteigen, auf Expertenkonsens beruht (Grad E) [1]. Studien, auf die die ADA verweist, deuten darauf hin, dass Deprescribing bei Älteren sicher und möglicherweise vorteilhaft ist [1].

Die veröffentlichte Evidenz lässt sich so zusammenfassen:

• Eine systematische Übersicht über zehn Studien (Beobachtungskohorten und Interventionsstudien, 26 558 Patienten) fand, dass die Deprescribing-Rate zwischen 13,4 und 75 Prozent variierte und dass die Mehrheit der Studien keine Verschlechterung des HbA1c, keine vermehrten Hypoglykämien, keine vermehrten Stürze und keine vermehrten Krankenhausaufnahmen berichtete. Die Autoren beurteilten, dass der Nutzen den Schaden wahrscheinlich übersteigt, betonten aber, dass die Evidenz begrenzt ist [12].
• In einer randomisierten Studie mit 450 Patienten ab 75 Jahren (Durchschnittsalter 79,9 Jahre, HbA1c 8,0 Prozent oder niedriger, Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoff) erhielten die Ärztinnen und Ärzte eine strukturierte Schulung (Academic Detailing), und die Patienten wurden randomisiert entweder einem Informationsblatt zugeteilt, das sie auf den Besuch vorbereitete, oder einem Kontrollblatt. Absetzen oder Dosisreduktion erfolgte nach sechs Monaten bei 15,8 Prozent vs. 9,0 Prozent (adjustierter Unterschied 7,5 Prozentpunkte; 1,5-13,6), aber die Studie war nicht darauf ausgelegt, einen Unterschied bei schwerer Hypoglykämie zu zeigen (4,7 Prozent vs. 6,5 Prozent; adjustierter Unterschied -2,3 Prozentpunkte, 95-%-KI -7,1 bis 2,5) [5]. Sie zeigt, dass sich das Deprescribing steigern lässt, nicht aber, dass es Schaden verringert.
• Randomisierte Evidenz für verringerte Mortalität, weniger Krankenhausaufnahmen oder bessere Kognition nach Deprescribing fehlt.

Entscheidungsweg

flowchart TD
A["Älterer Mensch mit Diabetes<br>und glukosesenkender<br>Behandlung"] --> B["Geriatrisches Assessment<br>Frailty, Kognition, ADL,<br>Nierenfunktion, Ernährung"]
B --> C["Individuelles Ziel<br>gemeinsam mit Patient<br>und Angehörigen"]
C --> D["Insulin, Sulfonylharnstoff<br>oder Glinid?"]
D -->|Ja| E["Hypoglykämie, HbA1c unter<br>dem Ziel, instabile Nahrungs-<br>aufnahme oder kognitive Beeinträchtigung?"]
D -->|Nein| H["Indikation für SGLT2<br>oder GLP-1<br>Herz, Niere, Herzinsuffizienz?"]
E -->|Ja| F["Dosis absetzen oder<br>reduzieren und auf<br>niedriges Hypoglykämierisiko wechseln"]
E -->|Nein| G["Regime vereinfachen<br>Basalinsulin einmal<br>täglich, weniger Dosen"]
H -->|Ja| I["Beginnen oder beibehalten<br>Volumen, Gewicht<br>und Aufnahme kontrollieren"]
H -->|Nein| J["Metformin bei eGFR 30<br>oder mehr, DPP-4-Inhibitor<br>bei leichter Hyperglykämie"]
F --> K["Nachkontrolle nach 1-2 Wochen<br>Glukose oder CGM,<br>Gewicht, Aufnahme, Hydratation"]
G --> K
I --> K
J --> K
K --> L["Ziel und Plan dokumentieren<br>erneute Überprüfung bei Erkrankung,<br>Krankenhausaufenthalt oder Umzug"]

Abbildung: Entscheidungsweg bei der Überprüfung der glukosesenkenden Behandlung bei älteren Menschen. Zusammengestellt nach ADA 2026 (Empfehlung 13.13-13.15 und Abbildung 13.2) [1].

Das Modell lässt sich in vier Schritten zusammenfassen: Warnzeichen erkennen (Ereignisse, kognitive oder funktionelle Veränderung, Medikationsprobleme), die glykämischen Ziele durch gemeinsame Entscheidungsfindung neu bewerten, die Behandlung vereinfachen oder ändern und nachverfolgen, wie die Patientin oder der Patient damit zurechtkommt [1].

Wann sollte die Behandlung vereinfacht oder reduziert werden?

Die Maßnahme wird nach ADA-Tabelle 13.3 mit der Gesundheitskategorie verknüpft [1]:

Praktische Durchführung

Die folgenden Schritte sind eine Interpretation der Leitlinienprinzipien (Expertenbeurteilung, keine Leitlinienebene). Keine geprüfte Quelle gibt eine Schrittgröße für die Dosisreduktion von Basalinsulin oder Sulfonylharnstoff an, und die Fachinformationen nennen keine festen Schritte; die Praxis beruht auf lokaler Routine. Folgen Sie der Empfehlung der Arzneimittelkommission oder der Region (zum Beispiel Janusinfo) und senken Sie die Dosis schrittweise mit engmaschigen Kontrollen, statt von einem festen Prozentsatz auszugehen.

Etwas höhere Glukosewerte nach dem Deprescribing sind zu erwarten und innerhalb der individuellen Ziele akzeptabel. Ziel ist es, sowohl Hypoglykämie als auch symptomatische Hyperglykämie zu vermeiden (die ADA gibt an, dass das Risiko für Dehydratation und Infektion über 10 mmol/L steigt), nicht eine perfekte Kontrolle zu erreichen [1]. Siehe Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen älteren Menschen für allgemeine Grundsätze zu Deprescribing und Dokumentation.

Kognition

Das Screening auf leichte kognitive Beeinträchtigung und Demenz sollte ab 65 Jahren beim ersten Besuch und danach jährlich erfolgen (ADA 13.3, B) und außerdem bei deutlich verschlechterter Selbstversorgung, zum Beispiel falsch berechneten Insulindosen, ausgelassenen Mahlzeiten oder Schwierigkeiten, Hypoglykämien zu erkennen [1]. Vertiefung findet sich in kognitive Dysfunktion bei Diabetes und kognitive Erkrankung und Demenzabklärung.

Drei Evidenzpunkte steuern das Diabetesmanagement:

• Intensive Senkung schützt das Gehirn nicht. ACCORD MIND (2 977 Teilnehmende, Durchschnittsalter 62,5 Jahre) fand nach 40 Monaten keinen Unterschied in der kognitiven Funktion (DSST) zwischen intensiver und Standardbehandlung, während das Hirnvolumen in der intensiv behandelten Gruppe größer war. Die Autoren folgerten, dass die Ergebnisse eine intensive Behandlung zur Verringerung der Auswirkungen des Diabetes auf das Gehirn nicht stützen [34].
• Hypoglykämie sollte vermieden werden, da der Zusammenhang mit Demenz bidirektional zu sein scheint (siehe oben) [7, 8].
• GLP-1-Rezeptoragonisten als Demenztherapie. Die ADA vermerkt, dass kardioprotektive glukosesenkende Arzneimittel als Gruppe in einer Metaanalyse nicht mit einem niedrigeren Gesamtdemenzrisiko assoziiert waren, GLP-1-Rezeptoragonisten aber schon [1]. Die randomisierte Therapiestudie evoke und evoke+ (3 808 Patienten mit früher Alzheimer-Krankheit, orales Semaglutid bis 14 mg, primärer Endpunkt nach 104 Wochen) zeigte dagegen keine Wirkung auf CDR-SB: Unterschied -0,08 (95-%-KI -0,35 bis 0,20) bzw. 0,10 (-0,17 bis 0,38), und die Studien wurden abgebrochen [35]. Die Ergebnisse betreffen etablierte Erkrankung und schließen eine präventive Wirkung nicht aus, aber Kognition ist keine Indikation, eine bestimmte Klasse zu wählen.

Die Behandlung nach dem Funktionsniveau anpassen: wenige Dosierungszeitpunkte, vorbereitete Dosen oder Dosetten, Unterstützung durch Angehörige oder häusliche Pflege sowie regelmäßige Überprüfung der Fähigkeit, Insulin zu geben [1].

Ernährung, Körperzusammensetzung und körperliche Aktivität

Mangelernährung ist bei Gebrechlichen häufiger als Übergewicht ein Behandlungsproblem. ESPEN empfiehlt ein routinemäßiges Screening auf Mangelernährung bei allen Älteren, dass Diätrestriktionen im Allgemeinen vermieden werden und dass gewichtsreduzierende Kost nur bei adipösen Älteren mit gewichtsbedingten Gesundheitsproblemen und in Kombination mit körperlichem Training erwogen wird [36]. Die ADA empfiehlt eine Proteinzufuhr von mindestens 0,8 g/kg Körpergewicht und Tag sowie höhere individualisierte Mengen, um Muskelmasse und Funktion zurückzugewinnen. Mehr als die allgemeinen Empfehlungen (0,8-1,5 g/kg und Tag) hat sich nicht als verbessernd für die glykämische Kontrolle oder kardiovaskuläre Endpunkte erwiesen [1]. Siehe Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes und Mangelernährung bei Erwachsenen.

Aktive Gewichtsabnahme kann bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes, Übergewicht oder Adipositas und der Fähigkeit, sicher zu trainieren, erwogen werden: 5-7 Prozent Gewichtsabnahme durch intensive Lebensstilintervention verbessern Lebensqualität, Mobilität, körperliche Funktion und kardiometabolisches Risiko (13.12, Evidenzgrad A). Look AHEAD, auf der das beruht, schloss Personen mit niedrigem Funktionsniveau aus, und Teilnehmende zwischen 60 und 70 Jahren hatten ähnliche Vorteile wie die Jüngeren [1]. Bei Gebrechlichen ist das Ziel Funktion, nicht Gewicht: In der LIFE-Studie verringerte strukturierte körperliche Aktivität Sitzverhalten, Mobilitätseinschränkung und Frailty [1].

Körperzusammensetzung und Arzneimittel. Arzneimittel, die das Gewicht senken (GLP-1-Rezeptoragonisten, Tirzepatid, SGLT2-Inhibitoren, Metformin), können Sarkopenie und Knochenverlust verschlimmern. Maßnahmen sind ausreichende Proteinzufuhr und Widerstandstraining [1]; wie sich Gewichtsverlust auf die Muskelmasse auswirkt, ist eine der wichtigsten unbeantworteten Fragen der EuGMS [3]. Siehe Muskelmasse, Protein und Krafttraining unter GLP-1-Behandlung.

Glukosemessung und Technik

CGM wird für ältere Menschen mit Typ-1-Diabetes (Evidenzgrad A) und für ältere Menschen mit Typ-2-Diabetes unter Insulin (B) empfohlen, um glykämische Ergebnisse zu verbessern, Hypoglykämien zu verringern und die Behandlungsbelastung zu erleichtern (ADA 13.5). Automatische Insulinabgabe und vernetzte Pens können je nach Fähigkeit und Unterstützung erwogen werden (13.6, B und E). Das Alter an sich begrenzt den Nutzen der Technik nicht [1].

Evidenz bei Älteren: In der WISDM-Studie (203 Personen ab 60 Jahren mit Typ-1-Diabetes, Medianalter 68 Jahre) verringerte CGM die Zeit unter 3,9 mmol/L von 5,1 auf 2,7 Prozent, gegenüber 4,7 bzw. 4,9 Prozent mit kapillären Messungen (adjustierter Unterschied -1,9 Prozentpunkte; 95-%-KI -2,8 bis -1,1, entsprechend etwa 27 Minuten pro Tag), und der HbA1c sank um 0,3 Prozentpunkte mehr. Keiner der 15 sekundären kognitiven und patientenberichteten Endpunkte unterschied sich [13]. Bei Typ-2-Diabetes unter Insulin im Pflegeheim fand eine randomisierte Studie, dass Echtzeit-CGM bis zu 60 Tage lang sicher und für die Dosierung wirksam war im Vergleich zu Punktmessungen [1].

Anwendung in der Praxis:

• Systeme mit einfachem Ablesen, klarem Alarmplan und organisierter Zuständigkeit dafür wählen, wer auf Alarme oder geteilte Daten reagiert. Siehe CGM bei Erwachsenen mit Diabetes.
• Ziel: Zeit im Zielbereich 50 Prozent oder mehr und Zeit unter 3,9 mmol/L unter 1 Prozent bei komplexem Gesundheitszustand [1].
• Verordnung und Erstattung von CGM richten sich nach regionalen Richtlinien und ändern sich; die lokale Routine prüfen.

Pflegeheim, häusliche Pflege und Krankenhaus

Besondere Risiken

In Pflege- und Betreuungseinrichtungen wirken mehrere Faktoren zusammen, die das Hypoglykämierisiko erhöhen: unregelmäßige Nahrungsaufnahme und Mangelernährung, verminderter Appetit, Schluckbeschwerden, Bedarf an Hilfe beim Essen, Polypharmazie und langsamere Darmresorption. Orale Arzneimittel können bei Bewohnern mit Typ-2-Diabetes dasselbe glykämische Ergebnis erreichen wie Basalinsulin, und spezielle therapeutische Diäten verringern oft die Nahrungsaufnahme und führen zu Gewichtsabnahme, weshalb die Kost an Kultur und Präferenzen angepasst werden sollte [1]. Schnell wirksames Insulin kann direkt nach der Mahlzeit gegeben werden, sodass die Dosis dem Gegessenen entspricht, was die Fachinformation für Aspart bei Bedarf erlaubt [42]; Messung, Injektion und Mahlzeit sollen zeitlich nah beieinander liegen [1].

Organisation

Das Personal in Pflege- und Betreuungseinrichtungen braucht Schulung zu Diabetes, einschließlich CGM, Insulinpumpe und automatischer Insulinabgabe (ADA 13.16, E), und Ziele, Medikamente und Technik sollten nach sorgfältiger Beurteilung von Mobilität, Mentation, Medikamenten und Präferenzen gewählt werden (13.17, E) [1]. Beim Deprescribing sollten sich verantwortliche Ärztin oder Arzt, Pflegefachperson und Pflegepersonal darüber einig sein, was verfolgt werden soll und wann der Arzt kontaktiert werden soll.

Alarmgrenzen für das Pflegepersonal

Eine Alarmstrategie für das Pflegepersonal, die lokal angepasst werden kann, wurde von der ADA vorgeschlagen [1]:

Typ-1-Diabetes bei älteren Menschen

Ältere Menschen mit Typ-1-Diabetes brauchen stets Basalinsulin, um eine Ketoazidose zu vermeiden, auch wenn sie nicht essen können. CGM sollte bei allen Insulinsystemen eingesetzt werden. Das Personal in Pflege- und Betreuungseinrichtungen ist mit CGM, Pumpen und automatisierter Abgabe oft weniger vertraut, und eine Ketoazidose kann mit Sepsis, Organversagen oder Elektrolytstörung verwechselt werden [1]. Siehe Typ-1-Diabetes: Insulinbehandlung.

Versorgungsübergänge

Übergänge zwischen Zuhause, Krankenhaus und Pflegeeinrichtung bergen das Risiko von Brüchen bei der Zielsetzung, falscher Dosierung und veränderter Nahrungsaufnahme. Bei Kurzzeitpflege nach einem Krankenhausaufenthalt schlägt die ADA ein Glukoseziel von 5,6-11,1 mmol/L vor (der HbA1c ist nicht richtungweisend), und die Behandlung vor der Aufnahme kann wieder eingeführt werden, wenn sie während des Krankenhausaufenthalts komplexer geworden ist [1]. Siehe Insulinbehandlung auf der Bettenstation: Kurzleitfaden und Diabetes bei Fasten und vor Operationen. Eine Glukokortikoidbehandlung erfordert eine gesonderte Planung, siehe steroidinduzierter Diabetes.

Sick-Day-Regeln

Die Pausierungsregeln für SGLT2-Inhibitoren, Metformin und Jodkontrastmittel folgen den Fachinformationen. Die Pause von GLP-1 und Tirzepatid sowie von RAAS-Hemmern, Diuretika und NSAR ist eine Expertenbeurteilung, gestützt auf die Warnhinweise der Fachinformationen zu Dehydratation und Nierenbeeinträchtigung.

Palliativphase und Lebensende

Wenn eine Palliativversorgung aktuell wird, werden Ziele und Intensität der Versorgung mit der Patientin oder dem Patienten und den Angehörigen besprochen. Eine strikte Kontrolle von Glukose, Blutdruck und Lipiden ist nicht nötig, Deprescribing und Vereinfachung werden erwogen, und Komfort, Vorbeugung unangenehmer Symptome und Würde sind die übergeordneten Ziele (ADA 13.18, E, und 13.19, C). Das Glukoseziel ist, sowohl Hypoglykämie (unter 3,9 mmol/L) als auch schwere Hyperglykämie (über 13,9 mmol/L, wenn die Symptomlast zunimmt) zu vermeiden, auch wenn Individuen variieren. Bei Typ-2-Diabetes bildet eine orale Behandlung mit niedrigem Hypoglykämierisiko die erste Linie, danach ein vereinfachter Insulinplan wie Basalinsulin; Arzneimittel mit gastrointestinalen Nebenwirkungen sind schlechtere Wahlmöglichkeiten [1].

Die Phase der Patientin oder des Patienten bestimmt, wie viel beibehalten wird [1]:

Präventive Medikamente werden parallel neu bewertet. In einer randomisierten Studie mit 381 Patienten in Palliativversorgung (Durchschnittsalter 74 Jahre, erwartete Überlebenszeit 1 Monat bis 1 Jahr) betrug die 60-Tage-Mortalität 23,8 Prozent beim Absetzen des Statins gegenüber 20,3 Prozent bei Fortführung, was das Kriterium der Nichtunterlegenheit nicht erfüllte, während die Lebensqualität (McGill) nach dem Absetzen etwas besser war (7,11 vs. 6,85; p=0,04) und die Kosten niedriger [37]. Die Studie betrifft Statine und nicht Diabetesmedikamente, zeigt aber, dass die üblichen Gründe, präventive Medikation beizubehalten, gegen die Lebensqualität abgewogen werden sollten. Siehe Palliativmedizin und Symptomlinderung am Lebensende und Delir bei älteren Menschen zur Symptomabwägung in dieser Phase.

Die vorausschauende Versorgungsplanung bedeutet, die Werte und Wünsche der Patientin oder des Patienten zu bestätigen, zu dokumentieren und die Angehörigen einzubeziehen. Zwei validierte Instrumente können die Beurteilung unterstützen (Supportive and Palliative Care Indicators Tool und Gold Standards Framework Proactive Identification Guidance) [1].

Klinische Beispiele

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Das optimale HbA1c-Ziel für Gebrechliche hat keine randomisierte Evidenz. Die Leitlinien liegen zwischen 7,5 und 8,5 Prozent (58-69 mmol/mol), und die EuGMS stratifiziert nach Funktionsniveau statt mit einem einzigen Intervall [3, 19]. Der obere Richtwert der Socialstyrelsen liegt bei 70 mmol/mol [4].
• Die Zeit bis zum Nutzen von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten bei älteren Menschen mit kurzer erwarteter Lebenszeit ist nicht gut beschrieben. Subgruppendaten sprechen für einen Nutzen auch im hohen Alter [9, 32], aber Beobachtungsstudien, die den größten Nutzen bei den am stärksten Gebrechlichen zeigen [10], können durch Selektion beeinflusst sein.
• Deprescribing und harte Endpunkte. Es gibt keine randomisierten Studien, die gezeigt haben, dass Deprescribing Mortalität oder Krankenhausaufnahmen verringert [5, 12].
• Muskelmasse unter GLP-1. Die Wirkung von GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid auf Körperzusammensetzung und Frailty bei Älteren ist unbeantwortet [3].
• Sulfonylharnstoffe. Beers und ADA raten von der Klasse als Ganzes ab, unterscheiden aber zwischen kurz und lang wirksamen Präparaten (Glipizid kurz wirksam, Glimepirid und Glibenclamid lang wirksam), und die Daten zu Unterschieden zwischen einzelnen Präparaten sind widersprüchlich: Das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse war in einer neueren Analyse bei Glipizid am höchsten [1, 11]. ADVANCE verwendete Gliclazid mit modifizierter Freisetzung als Basis der intensiven Behandlung [15].
• Demenz und GLP-1-Rezeptoragonisten. Beobachtungsdaten und eine Metaanalyse sprechen für einen Nutzen [1], während die Therapiestudie evoke bei etablierter Erkrankung negativ war [35].
• Stürze. Registerdaten sprechen dafür, dass ein dauerhaft niedriger HbA1c unter Insulin oder Sulfonylharnstoff nicht notwendigerweise mehr sturzbedingte Krankenhausaufnahmen mit sich bringt [20], während ADA und Beers das Hypoglykämierisiko an sich betonen.

Verfügbarkeit und Praxis in Schweden

• Nationale Leitlinien. Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen zur Diabetesversorgung von 2018 sind das geltende Hauptdokument. Sie enthalten Anpassungen für die „am schwersten erkrankten älteren Menschen“, sind aber älter als der Großteil der oben beschriebenen Evidenz [4].
• Regionale Empfehlungen. Die Empfehlungslisten der Arzneimittelkommissionen und die regionalen Versorgungsprogramme für ältere Menschen mit Diabetes können lokale Ziele und Auswahl festlegen. Aktuelle lokale Dokumente prüfen.
• Erstattung und Verfügbarkeit. Erstattung und Verfügbarkeit von GLP-1-Rezeptoragonisten, Tirzepatid, SGLT2-Inhibitoren und CGM ändern sich häufig; den aktuellen Status bei TLV und Läkemedelsverket prüfen. Siehe GLP-1-Arzneimittel in Schweden: Verordnung, Erstattung und Verfügbarkeit.
• Medikationsüberprüfung. Eine Überprüfung der Diabetesbehandlung sollte beim Umzug in eine Einrichtung, nach einem Krankenhausaufenthalt und bei Verschlechterung erfolgen, im Einklang mit den Empfehlungen der ADA zu Versorgungsübergängen. Siehe Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen älteren Menschen.
• Komplikationskontrollen werden nach individueller Beurteilung angepasst. Siehe diabetische Nephropathie, diabetischer Fuß, diabetische Retinopathie und Impfung älterer Menschen. Die übergeordnete Arzneimittelwahl findet sich unter Typ-2-Diabetes und Antidiabetika außer Insulin.

Quellen

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358888
2. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. Journal of the American Medical Directors Association 2012. PMID: 22748719
3. Boccardi V, Bahat G, Balci C et al. Challenges, current innovations, and opportunities for managing type 2 diabetes in frail older adults: a position paper of the European Geriatric Medicine Society (EuGMS)-Special Interest Group in Diabetes. European Geriatric Medicine 2025. PMID: 40014274
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018.
5. Grant RW, Peterson I, McCloskey JM et al. Diabetes Deprescribing in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40549370
6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539917
7. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009. PMID: 19366776
8. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 23753199
9. Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2021. PMID: 33705820
10. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ et al. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37677118
11. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
12. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P et al. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30938038
13. Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Older Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32543682
14. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY et al. Rates of complications and mortality in older patients with diabetes mellitus: the diabetes and aging study. JAMA Internal Medicine 2014. PMID: 24322595
15. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539916
16. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19092145
17. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y et al. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25581565
18. Sinclair AJ, Abdelhafiz A, Dunning T et al. An International Position Statement on the Management of Frailty in Diabetes Mellitus: Summary of Recommendations 2017. Journal of Frailty and Aging 2018. PMID: 29412437
19. Bolt J, Carvalho V, Lin K et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
20. Shabnam S, Ling S, Gillies C et al. Glucose Control, Sulfonylureas, and Insulin Treatment in Older Adults With Type 2 Diabetes and Risk of Falls and Fractures: An Observational Study. Diabetes Care 2025. PMID: 40532134
21. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE et al. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31536101
22. GRADE Study Research Group, Nathan DM, Lachin JM et al. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes - Glycemic Outcomes. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36129996
23. Pan SY, Su EL, Huang CJ et al. Evaluation of glucose-lowering medications in older people: a comprehensive systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Age and Ageing 2024. PMID: 39137064
24. Starke P, Thürmann P, Grobe T et al. Real-World Harm Reduction of Metformin Plus DPP4 Inhibitors versus Metformin Plus Sulfonylureas in Older Adults: A Target Trial Emulation Using German Claims Data. Drugs and Aging 2025. PMID: 40493151
25. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622663
26. Ozempic (semaglutid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
27. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
28. Jardiance (empagliflozin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
29. Forxiga (dapagliflozin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
30. Trajenta (linagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
31. Januvia (sitagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
32. Butt JH, Jhund PS, Belohlávek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
33. Trulicity (dulaglutid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
34. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD et al. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurology 2011. PMID: 21958949
35. Cummings JL, Atri A, Sano M et al. Efficacy and safety of oral semaglutide 14 mg (flexible dose) in early-stage symptomatic Alzheimer's disease (evoke and evoke+): two phase 3, randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2026. PMID: 41865758
36. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2022. PMID: 35306388
37. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25798575
38. Eucreas (vildagliptin och metformin). Produktresumé, avsnitten om metformin (dosering efter njurfunktion, jodkontrast, laktacidos), EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
39. Onglyza (saxagliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
40. Vipidia (alogliptin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
41. Lantus (insulin glargin). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
42. NovoRapid (insulin aspart). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
43. NovoNorm (repaglinid). Produktresumé, EMA (dokumentversion hämtad 2026-10-29).
44. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26039600
45. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
46. Villani M, de Courten B, Zoungas S. Emergency treatment of hypoglycaemia: a guideline and evidence review. Diabetic Medicine 2017. PMID: 28477413