Ernährungsempfehlungen unter GLP-1-Therapie: für Ärzte und Ernährungsfachkräfte

Zusammenfassung

Die Therapie mit Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid, die über Rezeptoren für Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) und, bei Tirzepatid, zusätzlich für glukoseabhängiges insulinotropes Polypeptid (GIP) wirken, senkt die Energiezufuhr im Vergleich zu Placebo um 16-39 Prozent, gemessen vor allem bei standardisierten Testmahlzeiten [1]. Das ist der Wirkmechanismus und zugleich der Grund, warum Protein, Ballaststoffe, Flüssigkeit und Mikronährstoffe zu niedrig ausfallen können. Laut einem systematischen Review von 16 randomisierten Studien hat keine eingeschlossene Studie Ernährungsempfehlungen unter GLP-1-Therapie direkt geprüft: Lebensstilinterventionen verringerten die gastrointestinalen Beschwerden nicht, die fettfreie Masse nahm proportional zum Gewichtsverlust ab und klinisch relevante Mängel wurden nicht berichtet, aber keine Studie war auf die Ernährungsfragen ausgelegt [2]. Die Empfehlungen stützen sich auf Expertenkonsens, nordische Referenzwerte und die Extrapolation aus der Adipositaschirurgie [3, 4, 5, 6].

• Mahlzeiten: kleine, regelmäßige, langsam gegessene Mahlzeiten; bei Beschwerden weniger fettreiche und scharf gewürzte Speisen und keine kohlensäurehaltigen Getränke. Die Empfehlungen sind nicht geprüft, aber vertretbar unbedenklich [3, 6, 7].
• Protein: 1,2-1,5 g/kg tatsächliches Körpergewicht bei raschem Gewichtsverlust laut Delphi-Konsens, wobei das tatsächliche Gewicht den Bedarf bei hohem Körpergewicht überschätzt; ein absolutes Ziel von 80-120 g pro Tag ist praktikabel [3, 4]. Bei chronischer Nierenerkrankung G3-G5 gilt 0,8 g/kg laut Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 [8]. Das Protein reicht ohne Krafttraining voraussichtlich nicht aus.
• Ballaststoffe und Flüssigkeit: laut Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2023 mindestens 3 g Ballaststoffe pro Megajoule (MJ) und 2,0-2,5 Liter Gesamtflüssigkeit pro Tag, wovon ein Teil aus den Speisen stammt und bei geringerer Nahrungsmenge sinkt [5].
• Alkohol: so wenig wie möglich [4, 5].
• Mikronährstoffe: Die Signale sind am deutlichsten für Eisen, Vitamin D, Calcium, Magnesium, Zink und B12, die Evidenz besteht jedoch aus kleinen mechanistischen Studien, Ernährungsprotokollen und Diagnosecodes [9, 10, 11]. Die Delphi-Gruppe gibt an, dass ein Screening in der Routineversorgung selten nötig ist, Laboruntersuchungen bei Menschen mit Adipositas aber als Orientierung dienen können; Laboruntersuchungen bei Risikogruppen oder Symptomen sind eine vertretbare Auslegung (eigene Einschätzung) [4, 9].
• Thiamin: Bei langanhaltendem Erbrechen an eine Wernicke-Enzephalopathie denken; die Ereignisse sind selten, aber oft schwerwiegend [12, 13].
• Warnsignale: starke oder anhaltende Bauchschmerzen (Pankreatitis, Gallensteine, Ileus), Gewichtsverlust über 1,5-2 kg pro Woche, Unfähigkeit zu trinken oder so geringe Zufuhr, dass die Dosis gesenkt oder pausiert werden sollte [4, 6, 14].

Hintergrund: Was die Arzneimittel mit dem Essverhalten machen

Energiezufuhr und Nahrungsauswahl

In zehn Studien, die die Zufuhr quantifizierten, sank die Energiezufuhr im Vergleich zu Placebo um 16-39 Prozent. Die meisten maßen die Zufuhr bei einer standardisierten Testmahlzeit, nur eine Studie verwendete ein 24-Stunden-Recall und zwei von zehn beschrieben eine Beteiligung von Ernährungsfachkräften [1]. Deshalb weiß man viel darüber, wie viel weniger Patienten bei einzelnen Mahlzeiten essen, und fast nichts über Zusammensetzung und Nährstoffzufuhr im zeitlichen Verlauf.

Auch die Nahrungsauswahl verändert sich, die Ergebnisse variieren jedoch zwischen den Studien. Semaglutid führte in einer Studie zu einer um 35 Prozent geringeren Zufuhr fettreicher, nicht süßer Lebensmittel und in einer anderen zu einer um 40,7 Prozent geringeren Energiezufuhr aus fettreichen Lebensmitteln [1]. Zusammengenommen deutet die Literatur laut der Mozaffarian-Gruppe auf eine Verschiebung weg von süßen, salzigen, stärkereichen und fettreichen Lebensmitteln hin; vereinzelt wird eine erhöhte Präferenz für minimal verarbeitete Lebensmittel berichtet [3]. Das Essverhalten wird beschrieben als verminderte gedankliche Fixierung auf Essen („Food Noise"), weniger emotional und extern gesteuertes Essen und weniger Essanfälle [3].

Eine Verschiebung weg von ungesunden Lebensmitteln ist nicht dasselbe wie eine gute Ernährung. In einer Querschnittsstudie mit 69 Personen, die GLP-1-Arzneimittel seit mindestens einem Monat anwendeten, betrug die mittlere Zufuhr 1 748 kcal pro Tag, die Ballaststoffzufuhr 14,5 g und der Fettanteil 39,9 Prozent der Energie, während die Zufuhr von Calcium, Eisen, Magnesium, Kalium, Vitamin D und mehreren weiteren Nährstoffen unter den US-amerikanischen Referenzwerten lag [10]. Die Studie ist klein, beruht auf einer Gelegenheitsstichprobe und hat keine Vergleichsgruppe, und die Autoren sind mit einem Nahrungsergänzungsmittelunternehmen verbunden. Sie zeigt, dass sich die Qualität nicht von selbst verbessert, aber nicht, wie oft das der Fall ist.

Die Ernährungsziele ändern sich mit der Behandlungsphase

Der Evidenzstand in Kürze

In der Durchsicht wurde keine nationale Ernährungsempfehlung von Socialstyrelsen (der schwedischen Gesundheitsbehörde) oder Livsmedelsverket (der schwedischen Lebensmittelbehörde) identifiziert, die sich speziell an die GLP-1-Therapie richtet. Die Nordic Nutrition Recommendations bilden laut ihrer eigenen Beschreibung die Grundlage der nationalen Referenzwerte und Ernährungsempfehlungen [5], und sie werden hier als Basis verwendet.

Mahlzeiten und Verträglichkeit

Immer wiederkehrende Ratschläge in den Quellen

Sämtliche Empfehlungen in der Tabelle sind Experteneinschätzungen. Der systematische Review konnte nicht zeigen, dass Lebensstilempfehlungen die gastrointestinalen Beschwerden verringern, aber die Studien verglichen die Empfehlungen auch nicht mit fehlender Beratung [2]. Die Empfehlungen sind kostengünstig und vertretbar unbedenklich, und sie sind als Unterstützung für die Patienten zu verstehen, nicht als Garantie gegen Nebenwirkungen.

Die Fetteinschränkung ist als vorübergehend zu verstehen und gilt für akute Beschwerden. Die Delphi-Gruppe empfiehlt dagegen eine ausreichende Zufuhr gesunder Fette (Olivenöl, Nüsse, Samen, fetter Fisch), 25-60 g pro Tag bei einer Kost von 1 200-1 500 kcal und 35-70 g bei 1 500-1 800 kcal, mit der Begründung, dass Gallensteine ein Risiko der GLP-1-Therapie sind und Fett die Gallenblasenentleerung und die Aufnahme fettlöslicher Vitamine anregt; die Aussage ist eine Experteneinschätzung mit 67 Prozent Zustimmung [4].

In einem Punkt widersprechen sich die Konsensdokumente. Das spanische Dokument rät, nur zu essen, wenn man wirklich hungrig ist [7], und die Delphi-Gruppe, das Essen zu vermeiden, wenn man nicht hungrig ist [4]. Die Mozaffarian-Gruppe beschreibt stattdessen, dass lange Pausen sowohl eine zu geringe Nährstoffzufuhr als auch ein kompensatorisches Verlangen nach Zucker und raffinierten Kohlenhydraten verursachen können, und rät Patienten, die das Essen vergessen, Erinnerungen zu nutzen [3]. Eigene Einschätzung: Bei Risiko für eine zu geringe Zufuhr (ältere Menschen, rascher Gewichtsverlust, Protein unter dem Ziel, frühere Adipositaschirurgie) sollte ein leichter Mahlzeitenplan gelten; bei Jüngeren mit guter Ernährungsweise und starker Sättigung genügt hungergesteuertes Essen mit Fokus auf proteinreiche Auswahl.

Darreichungsform des Arzneimittels und die Mahlzeiten

Die Injektionen von Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid können zu jeder Tageszeit, mit oder ohne Mahlzeit, gegeben werden [14, 15, 16]. Die Wegovy-Tablette ist eine Ausnahme: Sie wird nach mindestens 8 Stunden Nüchternheit, im Ganzen mit einem Schluck Wasser (höchstens 120 ml) und mindestens 30 Minuten vor Essen, Getränken oder anderen Arzneimitteln eingenommen, da eine kürzere Wartezeit die Aufnahme verringert [14]. Das beeinflusst die Ernährungsempfehlung, da Frühstück und Morgengetränk aufgeschoben werden müssen. Das Gorgojo-Dokument gibt an, dass übelkeitslindernde Lebensmittel erst gegessen werden sollen, wenn 30 Minuten seit der Dosis vergangen sind [7].

Laut der regionalen schwedischen Empfehlung soll die Dosis nach Wirkung und Verträglichkeit gesteuert werden, nicht nach der Maximaldosis: Ziel ist die Dosis, die den Appetit ohne belastende Nebenwirkungen verringert [6]. Siehe Titration und Dosisanpassung und Auswahl des GLP-1-Arzneimittels.

Protein

Ziele in Gramm und in Energieprozent

Das höchste Ziel ist doppelt so hoch wie das niedrigste. Anhand der Quellen lässt sich nicht entscheiden, ob eine Zufuhr über 0,83 g/kg bei GLP-1-Therapie tatsächlich Muskulatur erhält: Der Review der randomisierten Studien stellt fest, dass der Proteinbedarf nicht geklärt ist [2], und die Zufuhrstudien erfassen Protein selten [1].

Auf welches Gewicht soll man rechnen?

Die Mozaffarian-Gruppe stellt fest, dass das tatsächliche Gewicht den Bedarf bei Adipositas überschätzen kann und dass nicht bekannt ist, ob tatsächliches, adjustiertes, ideales Gewicht oder fettfreie Masse am besten geeignet ist [3]. Die Delphi-Gruppe wählt aus praktischen Gründen das tatsächliche Gewicht, räumt die Einschränkung ein und schlägt die „Tellermethode" als Ergänzung vor [4]. Die folgenden Beispiele sind eigene Berechnungen dazu, was die Ziele in der Praxis bedeuten:

Für den schwersten Patienten ergibt 1,5 g/kg 195 g pro Tag, weit über dem absoluten Ziel von 80-120 g und über den nordischen 10-20 E%. Eigene Einschätzung: Ein absolutes Ziel von 80-120 g pro Tag, verteilt auf drei bis vier Zeitpunkte, ist leichter zu kommunizieren und vermeidet eine Überschätzung bei hohem Gewicht; 1,2 g/kg auf das tatsächliche Gewicht ist für Patienten unter etwa 90 kg vertretbar. Das häufige Problem ist, das Ziel überhaupt zu erreichen: Die mittlere Zufuhr in der Johnson-Studie betrug 77 g pro Tag [10]. Ideales und adjustiertes Gewicht lassen sich mit dem Rechner für das Idealgewicht berechnen, aber keine Quelle hat eine Gewichtsbasis für die GLP-1-Therapie validiert.

Verteilung über den Tag

Arslans Vorschlag lautet 0,3-0,4 g/kg pro Mahlzeit, was bei einer Person mit 75 kg 23-30 g entspricht, und Leucin 2,5-3 g pro Mahlzeit [17]. Das ist der Vorschlag eines einzelnen Reviews und nichts, was Leitlinien bestätigen. Der praktische Rat der Mozaffarian-Gruppe ist, das Protein zuerst in der Mahlzeit zu essen [3].

Proteinreiche Lebensmittel in kleinem Volumen

Bei niedrigem Appetit sind die Proteindichte pro Volumen und pro Kilokalorie wichtiger als der absolute Proteingehalt. Die Tabelle beruht auf der Lebensmitteldatenbank von Livsmedelsverket (Werte pro 100 g Lebensmittel wie verzehrt, gekocht oder gebraten, wo angegeben) und eigenen Berechnungen [18]. Die Einträge für gekochten Kabeljau und gebratenes Hühnchen liegen höher, als analysierte Werte für zubereiteten Fisch und Geflügel üblicherweise liegen; vor der Verwendung der Zahlen in Patientenmaterial sollte der aktuelle Datenbankeintrag geprüft werden, da die Proteindichte gerade bei Kabeljau überschätzt sein kann.

Die Proteindichte ist laut den Datenbankeinträgen bei Kabeljau gut sechsmal so hoch wie bei Erdnussbutter. Ei hat mehr Vorzüge als nur Protein (Vitamin D, B12 und Eisen), aber um 30 g Protein zu erreichen, ist etwa dreimal so viel Energie nötig wie mit Kabeljau. Weiße Bohnen liefern 12,5 g Ballaststoffe pro 100 g und decken damit sowohl den Protein- als auch den Ballaststoffbedarf, erfordern aber 341 g für 30 g Protein [18]. Die Mozaffarian-Gruppe nennt Fisch, Eier, griechischen Joghurt, Hüttenkäse, Nüsse und Nussbutter als Proteinquellen mit geringem Volumen und bevorzugt pflanzliches Protein, Milchprodukte, Fisch, Eier und mageres Geflügel gegenüber rotem und verarbeitetem Fleisch [3]. Proteingetränke und -riegel können Lücken füllen [3].

Protein bei Nierenerkrankung

KDIGO empfiehlt 0,8 g/kg bei chronischer Nierenerkrankung G3-G5 und rät von einer Zufuhr über 1,3 g/kg bei Progressionsrisiko ab; bei Gebrechlichkeit oder Sarkopenie können höhere Ziele erwogen werden [8]. Arslans Vorschlag von bis zu 1,6 g/kg gilt ausdrücklich für Erwachsene ohne chronische Nierenerkrankung [17]. Die Mozaffarian-Gruppe empfiehlt, Personen mit Nierenerkrankung oder entsprechendem Risiko zur Vorbeugung einer Dehydratation zu beraten und die Nierenfunktion zu kontrollieren, und dass Personen mit Nierensteinanamnese oxalatreiche Lebensmittel und tierisches Protein meiden [3]. Siehe Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und Proteinurie.

Protein ersetzt kein Training

Die Mozaffarian-Gruppe betont, dass eine erhöhte Proteinzufuhr ohne strukturiertes Krafttraining voraussichtlich nicht ausreicht, um die Muskelmasse zu erhalten, und schlägt Krafttraining mindestens dreimal pro Woche und mindestens 150 Minuten moderate aerobe Aktivität pro Woche vor [3]. Die Delphi-Gruppe nennt 2-3 Krafttrainingseinheiten und mindestens 150 Minuten [4]. In einer randomisierten Studie erhielt die GLP-1-Therapie plus Training die Knochendichte über ein Jahr, während Arzneimittel allein sie verringerten [3]. Der Muskelverlust als Anteil am Gewichtsverlust wird unterschiedlich geschätzt:

Die Delphi-Gruppe weist darauf hin, dass die meisten Studien Muskulatur nicht von anderen Komponenten der fettfreien Masse (Organe, Knochen, Körperwasser) unterscheiden und dass die aktuellen Daten keinen konsistenten Verlust an Muskelkraft zeigen, der Maßnahmen erfordert, dass aber ältere Menschen, Personen mit Diabetes und postmenopausale Frauen besonders gefährdet sein können [4]. Siehe Muskelmasse, Protein und Krafttraining unter GLP-1-Therapie.

Ballaststoffe und Darmfunktion

Ziele

Die Ziele in Gramm gelten für eine normale Energiezufuhr. Eigene Berechnung: Bei 1 500 kcal (6,3 MJ) ergibt die NNR-Regel von 3 g pro MJ etwa 19 g pro Tag und die 14 g pro 1 000 kcal der Delphi-Gruppe etwa 21 g; bei 1 200 kcal betragen die entsprechenden Zahlen 15 und 17 g. Die mittlere Zufuhr von 14,5 g bei 1 748 kcal in der Johnson-Studie lag deutlich unter beiden [10].

Obstipation

Obstipation ist bei Gewichtsabnahme häufig und kann länger anhalten als die übrigen gastrointestinalen Beschwerden; in einer Zusammenstellung dauerte sie im Median 47 Tage [7]. Die Delphi-Gruppe gibt an, dass sie bei mit Tirzepatid behandelten Personen die über drei Jahre am längsten anhaltende gastrointestinale Nebenwirkung ist [4]. Mehrere Mechanismen wirken zusammen: langsamere Passage, weniger Darminhalt bei geringerer Nahrungsmenge und niedrigere Flüssigkeitszufuhr bei Sättigungsgefühl [7]. Eine langanhaltende Obstipation kann auch in eine reaktive Diarrhö übergehen [3]. Die Behandlung sollte (eigene Einschätzung) der Reihenfolge der Ursachen folgen: zuerst Flüssigkeit und Ballaststoffe aus der Nahrung, mit schrittweiser Steigerung sowohl löslicher als auch unlöslicher Ballaststoffe, zum Beispiel Backpflaumen; danach ein osmotisches Laxans; Stuhlweichmacher vor allem, wenn der Patient presst. Die Mozaffarian-Gruppe gibt an, dass viel Protein und Fett die Magenentleerung verlangsamen und eine vorübergehende Einschränkung rechtfertigen können, und nennt Magnesiumcitrat, Ballaststoffsupplemente und Polyethylenglykol 3350 (Macrogol) als Stufen der Behandlung [3]; ein entsprechendes Obstipationsrisiko besteht bei serotonergen Antiemetika (siehe die Tabelle mit den Mahlzeitenempfehlungen).

In diesen Quellen fehlen zwei Sicherheitspunkte:

• Magnesium und Nierenfunktion. Das Risiko einer Hypermagnesiämie bei magnesiumhaltigen Laxanzien ist bei eingeschränkter Nierenfunktion am größten; in einer retrospektiven Studie, die in einem Review über Magnesiumoxid referiert wird, lag das mittlere Serummagnesium bei Patienten mit GFR unter 30 ml/min/1,73 m² über der oberen Referenzgrenze [25]. Die Mozaffarian-Gruppe nennt eine tägliche Magnesiumzufuhr ohne Vorbehalt bezüglich der Niere [3]. Eigene Einschätzung: Magnesiumpräparate sollten bei eGFR unter 30 und bei Dehydratation vermieden oder mit Vorsicht angewendet werden, da beides unter GLP-1-Therapie häufig ist; Macrogol ist dann eine Alternative.
• Ballaststoffsupplemente und Darmobstruktion. Ballaststoffsupplemente und andere Quellmittel werden mit reichlich Flüssigkeit gegeben und bei starken Bauchschmerzen, Blähungen oder Erbrechen abgesetzt, da in der Fachinformation von Wegovy und Saxenda eine Darmobstruktion (Ileus) unter GLP-1-Arzneimitteln berichtet wird [14, 16]. Eigene Einschätzung: Die Wirkung von Ballaststoffsupplementen bei verzögerter Magenentleerung ist nicht geprüft.

Starke oder anhaltende Bauchschmerzen, besonders mit Erbrechen, dürfen nie als Obstipation gedeutet werden, ohne dass Pankreatitis, Gallensteine und Ileus abgeklärt wurden; siehe Gallensteine und Pankreatitis unter GLP-1-Therapie. Siehe auch chronische Obstipation und den praktischen Abschnitt im Artikel über gastrointestinale Nebenwirkungen.

Diarrhö

Bei Diarrhö besteht das Ziel darin, die Belastung des Darms vorübergehend zu verringern und die Verluste zu ersetzen. Das spanische Konsensdokument rät zu reichlich Flüssigkeit (von Sportgetränken wird abgeraten), zum vorübergehenden Meiden von Zuckeralkoholen wie Sorbit und Xylit, Milchprodukten, Kaffee und Alkohol sowie zur vorübergehenden Verringerung der Ballaststoffmenge, zum Beispiel Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Kohl und Zwiebeln, um sie dann nach Abklingen der Diarrhö schrittweise zu steigern [7]. Die Mozaffarian-Gruppe gibt an, dass Ballaststoffkapseln oder -pulver Volumen geben können und dass Arzneimittel gegen Diarrhö akut lindern können [3]. Der Konflikt zwischen den Ratschlägen (weniger Ballaststoffe bei Diarrhö, mehr bei Obstipation) wird in der Praxis nach den Symptomen aufgelöst.

Flüssigkeit

Ziele

Die NNR geben an, dass Getränke normalerweise 700-1 400 ml pro Tag und feste Nahrung 600-800 ml liefern [5]. Wer halb so viel isst, bekommt also weniger Flüssigkeit aus der Nahrung und muss entsprechend mehr trinken. Eigener Kommentar: 35 ml/kg ergibt bei hohem Gewicht zu große Volumina (120 kg ergeben 4,2 Liter), und die 2,0-2,5 Liter Gesamtflüssigkeit der NNR sind für die meisten ein besserer Ausgangspunkt; Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz erfordern eine individuelle Beurteilung. Siehe Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt und Erhaltungsflüssigkeit.

Dehydratation als Sicherheitsfrage

Die Fachinformation aller drei Arzneimittel warnt, dass Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö zu Dehydratation und verschlechterter Nierenfunktion führen können, wobei ein akutes Nierenversagen in den Fachinformationen von Tirzepatid und Liraglutid genannt und bei Semaglutid als selten beschrieben wird, und dass der Patient beraten werden soll, einem Flüssigkeitsmangel vorzubeugen [14, 15, 16]. Die Fachinformation von Tirzepatid hebt ältere Menschen besonders hervor [15]. Praktische Ratschläge: regelmäßig in kleinen Schlucken trinken, Suppe und andere flüssigkeitsreiche Lebensmittel mitzählen [7] und bei Erbrechen oder Diarrhö die Sick-Day-Regeln für nierenwirksame Arzneimittel befolgen. Einzelheiten finden sich unter gastrointestinale Nebenwirkungen unter GLP-1-Therapie und versäumte Dosis, Krankheit und Operation; siehe auch akute Nierenschädigung.

Alkohol

Die NNR 2023 empfehlen, Alkohol zu meiden und die Zufuhr andernfalls sehr niedrig zu halten, da kein sicherer Grenzwert festgelegt werden konnte [5]. Die Delphi-Gruppe empfiehlt eine minimale Zufuhr, da Alkohol die Adhärenz an Ernährung und Arzneimittel wahrscheinlich verschlechtert [4]. Die Mozaffarian-Gruppe gibt an, dass Alkohol Übelkeit und Reflux verschlimmern kann [3], und die regionale Empfehlung rät, Alkohol und kohlensäurehaltige Getränke für eine bessere Verträglichkeit zu meiden [6].

Viele Patienten berichten von einem geringeren Verlangen nach Alkohol. In einer randomisierten Phase-2-Studie mit 48 Personen mit Alkoholgebrauchsstörung, die keine Behandlung suchten, verringerte niedrig dosiertes Semaglutid über 9 Wochen die Alkoholmenge bei einem Laborversuch (β -0,48; 95-%-Konfidenzintervall (KI) -0,85 bis -0,11), die Anzahl der Drinks pro Trinktag und das Verlangen, nicht jedoch die durchschnittliche Anzahl der Drinks pro Kalendertag oder die Anzahl der Trinktage [19]. Das ist hypothesengenerierend, und ein vermindertes Verlangen macht Alkohol nicht harmlos. Alkoholmissbrauch und eingeschränkte Nahrungszufuhr zählen außerdem zu den Risikofaktoren für eine Ketoazidose unter SGLT2-Inhibitor-Therapie [20]. Siehe Alkohol und das Risiko für Typ-2-Diabetes und Gewichtszunahme.

Mikronährstoffe und Mangelzustände

Warum das Risiko besteht

Fünf Mechanismen wirken zusammen. Erstens eine niedrige Energiezufuhr: Die Mozaffarian-Gruppe gibt an, dass die Zufuhr von Vitaminen und Mineralstoffen bei weniger als 1 200 kcal für Frauen und 1 800 kcal für Männer voraussichtlich unzureichend wird [3]. Zweitens ist die Ausgangslage oft schlecht: Adipositas geht häufig bereits vor der Behandlung mit niedrigem Vitamin D, Eisen und anderen Mängeln einher, unter anderem durch ultraverarbeitete Kost [3, 4]. Drittens können gastrointestinale Nebenwirkungen und eine veränderte Verdauung die Aufnahme verschlechtern; in einer offenen Pilotstudie mit 51 Personen mit Typ-2-Diabetes sank die Aufnahme nach einem peroralen Eisentest im Median um 13 Prozent nach 10 Wochen Semaglutid, und 17,6 Prozent hatten eine mindestens 30 Prozent geringere Aufnahme, ohne Kontrollgruppe und ohne Ernährungsdaten [11]. Viertens nimmt die Nahrungsvielfalt ab, wenn die Nahrungsauswahl einfacher wird [9]. Fünftens verstärken gleichzeitige Arzneimittel das Risiko: Metformin verschlechtert die Aufnahme von B12 [9].

Signalstärke pro Nährstoff

Referenzwerte und tatsächliche Zufuhr

Der folgende Vergleich ist eigen und muss mit Vorsicht gelesen werden: Die NNR 2023 sind nordische Referenzwerte, während die Johnson-Studie mit US-amerikanischen Referenzwerten in einer Gelegenheitsstichprobe von 69 Personen (80 Prozent Frauen) vergleicht, also nicht direkt vergleichbar [5, 10].

Die NNR drücken den Thiaminbedarf als 0,1 mg pro MJ aus [5], anders als die übrigen Nährstoffe in der Tabelle. Eigene Interpretation: Die Referenzzufuhr sinkt dann mit der Energiezufuhr, was aber das Risiko bei langanhaltendem Erbrechen und fast ausbleibender Nahrungsaufnahme nicht ändert.

Laboruntersuchungen und Substitution

Es gibt keine formalen Leitlinien zur Mikronährstoffüberwachung unter GLP-1-Therapie [9]. Das Delphi-Dokument ist in dieser Frage doppeldeutig: Biochemisches Screening wird als selten notwendig oder empfohlen in der Routineversorgung beschrieben, kann aber bei klinischen Zeichen erwogen werden, während eine andere Aussage (87 Prozent Zustimmung) angibt, dass Personen mit Adipositas ein erhöhtes Mangelrisiko haben und dass Ausgangs- und Verlaufsuntersuchungen (Blut und Urin) helfen können, Ernährungs- und Supplementempfehlungen zu steuern. Supplemente werden empfohlen, wenn die Adhärenz an die Ernährung unsicher ist oder der Gewichtsverlust übermäßig ist [4]. Eigene Einschätzung: Laboruntersuchungen, gesteuert nach Risikogruppe und Symptomen gemäß der Tabelle unten, sind eine vertretbare Auslegung. Die Mozaffarian-Gruppe schlägt vor, Vitamin D, Calcium, B12 oder ein Multivitamin-Mineralstoff-Präparat proaktiv in geeigneten Dosen zu erwägen und die Spiegel während der Behandlung neu zu bewerten [3]. Dosen werden in diesen Dokumenten nicht angegeben; Behandlungsdosen bei gesichertem Mangel finden sich in den Artikeln über Vitamin-D-Mangel, Eisenmangel und Anämie, B12- und Folatmangel und Vitaminmangel und Vitamintoxizität. Relevante Analysen: Eisenstatus, Cobalamin und Folat.

Eigene Risikostratifizierung (Experteneinschätzung):

Interpretationsfallen: Ferritin ist ein Akute-Phase-Protein und kann bei funktionellem Eisenmangel bei Personen mit Adipositas normal sein, und Serum-B12 hat im Grenzbereich eine begrenzte Sensitivität; Methylmalonsäure kann helfen, wird aber von der Nierenfunktion beeinflusst [9].

Vergleich mit der Adipositaschirurgie

Die regionale schwedische Empfehlung beschreibt nach Magenbypass und Sleeve-Gastrektomie ein festes Supplementprogramm mit lebenslanger Substitution und jährlichen Kontrollen [6]. Eine entsprechende Empfehlung für die GLP-1-Therapie gibt es nicht. Die Tabelle stellt die Dosen zusammen, die in den durchgesehenen Quellen angegeben sind; keine davon ist eine Empfehlung für routinemäßige Supplemente unter GLP-1-Therapie.

Balasubaramaniams Review argumentiert, dass die Prinzipien aus der Adipositaschirurgie (Beurteilung, Supplementierung, biochemische Verlaufskontrolle) angepasst und nicht direkt übernommen werden müssen [22].

Thiaminmangel und Wernicke-Enzephalopathie

In einer systematischen Durchsicht von Fallberichten fanden sich sechs Fälle von Wernicke-Enzephalopathie nach Semaglutid gegen Adipositas. Alle hatten langanhaltende gastrointestinale Symptome und einen erheblichen Gewichtsverlust vor der neurologischen Verschlechterung; mehrere hatten ein schlechtes Outcome, mit Korsakow-Syndrom oder Tod [12]. Eine Pharmakovigilanzstudie identifizierte 15 Fälle mit GLP-1-Arzneimitteln, die meisten mit Semaglutid (8) oder Tirzepatid (6); 13 von 15 hatten gastrointestinale Symptome, Gewichtsverlust oder Malnutrition. Die Reporting-Odds-Ratio betrug 2,35 (95-%-KI 1,38-4,01), und 7 von 11 mit Nachbeobachtung hatten bleibende neurologische Folgen [13]. Dies sind berichtete Ereignisse ohne bekannten Nenner, daher lässt sich die Häufigkeit nicht schätzen.

Praktische Konsequenzen (eigene Interpretation): nach langanhaltendem Erbrechen und sehr geringer Zufuhr fragen. Die EFNS-Leitlinie gibt an, dass eine Wernicke-Enzephalopathie bei allen Zuständen vermutet werden soll, die einen Thiaminmangel verursachen können, nicht nur bei Alkoholgebrauch, und dass bei vermuteter oder manifester Erkrankung Thiamin 200 mg dreimal täglich, vorzugsweise intravenös und vor Kohlenhydraten, gegeben wird (Evidenzgrad C) [21]. Typische Zeichen in den Fallserien waren veränderter Mentalstatus und okulomotorische Auffälligkeiten [12]. Keine Leitlinie gibt eine Thiamindosis zur Prophylaxe unter GLP-1-Therapie an. Siehe Wernicke-Korsakow-Syndrom, Thiamin und wasserlösliche Vitamine.

Haarausfall

Haarausfall wird in der Fachinformation von Semaglutid und Tirzepatid bei Gewichtsbehandlung als Nebenwirkung genannt. Für Semaglutid 2,4 mg wurde er in den Phase-3a-Studien bei 2,5 Prozent gegenüber 1,0 Prozent unter Placebo berichtet und in STEP UP bei 5,3 Prozent gegenüber 1,0 Prozent mit 7,2 mg; für orales Semaglutid 6,4 gegenüber 2,0 Prozent. Bei Injektion waren die Ereignisse überwiegend leicht und die meisten erholten sich unter fortgesetzter Behandlung; bei oraler Behandlung waren alle leicht oder mäßig und die Hälfte hatte sich bis zum Studienende erholt. Haarausfall war bei einem Gewichtsverlust von mindestens 20 Prozent häufiger [14]. Der Mechanismus wird als telogenes Effluvium eingeschätzt, ausgelöst durch raschen Gewichtsverlust, mit möglichem Beitrag von unzureichendem Protein, Eisen und Zink [9]. Empfehlung: Proteinzufuhr und Eisenstatus kontrollieren und darüber informieren, dass er meist vorübergehend ist.

Skelett

Ein rascher Gewichtsverlust von über 14 Prozent (3-4 Monate) hängt mit einer Abnahme der Knochendichte zusammen, stärker bei älteren Menschen und Frauen, während ein mäßigerer und langsamerer Verlust die Knochenmasse besser erhält [3]. Eigene Einschätzung: Die Zufuhr von Calcium und Vitamin D sollte gemäß NNR in erster Linie über die Nahrung gesichert werden (Calcium 950 mg, Vitamin D 10 µg, 20 µg ab 75 Jahren oder bei geringer oder fehlender Sonnenexposition), und Supplemente können bei unzureichender Zufuhr erwogen werden [3, 5]. Krafttraining schützte die Knochendichte in der randomisierten Studie, auf die sich die Mozaffarian-Gruppe bezieht [3].

Besondere Patientengruppen

Mahlzeitenersatz und Niedrigenergiekost

Die Delphi-Gruppe gibt an, dass nährstoffmäßig vollständige Niedrigenergieprodukte das wirksamste Ernährungskonzept für die Gewichtsabnahme sind, als vollständiger Ersatz für bis zu 12 Wochen oder als teilweiser Ersatz von 1-2 Mahlzeiten pro Tag, und dass die Produkte bei der Erhaltung möglicherweise mit Ballaststoffen und Mikronährstoffen ergänzt werden müssen. Die Gruppe gibt außerdem an, dass eine niedrigenergetische bis sehr niedrigenergetische Kost (unter 840 kcal pro Tag) vor Beginn der Behandlung verordnet werden kann, wobei eine schrittweise Rückführung ab 1 000-1 200 kcal pro Tag die übliche Strategie ist [4]. Da sehr niedrigenergetische Kost ein Risikofaktor für Mikronährstoffmangel ist (siehe die Risikostratifizierung oben), ist sie eine Option für ausgewählte Patienten und keine generelle Empfehlung (eigene Einschätzung). Das Dokument wurde von Nestlé Health Science finanziert, was zu berücksichtigen ist [4].

Der Studienbeleg stammt aus zwei Designs, bei denen eine Ernährungsintervention der Arzneimittelstudie vorausging oder Teil von ihr war:

In STEP 3 erhielten beide Gruppen dasselbe Ernährungskonzept; in SURMOUNT-3 wurde nach der Lebensstilphase randomisiert. Die Studien zeigen, dass das Arzneimittel zusätzlich zu einer intensiven Lebensstilbehandlung eine Wirkung beiträgt, nicht dass Niedrigenergiekost die Arzneimittelwirkung verbessert. Die Mozaffarian-Gruppe weist darauf hin, dass die Definition von „intensiv" zwischen den Studien variiert [3]. Ein randomisierter Vergleich von Arzneimittel mit und ohne Mahlzeitenersatz wurde in der Durchsicht nicht identifiziert. Siehe Lebensstilbehandlung bei Adipositas für das Grundkonzept der Ernährung.

Wenn Ernährungsempfehlungen nicht ausreichen

Region Örebro empfiehlt, die Dosis zu verringern oder das Arzneimittel zu pausieren, wenn der Appetit so stark vermindert ist, dass ein Risiko für Nährstoffmangel, Müdigkeit und Schwindel entsteht, und dasselbe gilt bei appetitmindernder Erkrankung oder Magen-Darm-Infekt [6]. Die Mozaffarian-Gruppe nennt eine niedrige Energiezufuhr (unter 1 200 kcal für Frauen und 1 800 kcal für Männer) als Grenze, unter der die Sicherstellung der Mikronährstoffzufuhr schwierig wird [3].

flowchart TD
    A["Kontrolltermin unter<br>GLP-1-Therapie"] --> B["Nach Appetit, Mahlzeiten,<br>Getränken, Erbrechen,<br>Diarrhö und Bauchschmerzen fragen"]
    B --> K["Starke oder anhaltende<br>Bauchschmerzen, besonders mit<br>Erbrechen oder<br>geblähtem Bauch?"]
    K -->|Ja| L["Dosis pausieren und<br>akut auf Pankreatitis,<br>Gallensteine oder Ileus abklären"]
    K -->|Nein| C["Kann der Patient nicht trinken,<br>erbricht wiederholt<br>oder ist schwindelig?"]
    C -->|Ja| D["Dosis pausieren, Flüssigkeit geben,<br>Kreatinin,<br>Natrium und Kalium kontrollieren"]
    D --> M["An Thiaminmangel denken<br>bei langanhaltendem Erbrechen"]
    C -->|Nein| E["Gewichtsverlust über<br>1,5-2 kg pro Woche<br>oder sehr geringe Zufuhr?"]
    E -->|Ja| F["Dosis senken oder pausieren,<br>andere Ursachen abklären<br>und an Ernährungsfachkraft überweisen"]
    E -->|Nein| G["Protein, Ballaststoffe,<br>Flüssigkeit und<br>Krafttraining kontrollieren"]
    G --> H["Risikogruppe oder<br>klinische Zeichen<br>für Mangel?"]
    H -->|Ja| I["Laboruntersuchungen und<br>gezielte Supplementierung"]
    H -->|Nein| J["Weitere Ratschläge<br>und geplante Verlaufskontrolle"]

Abbildung: Beurteilung von Ernährung und Nährstoffzufuhr bei Kontrollterminen unter GLP-1-Therapie. Die Grenzwerte beruhen auf Expertenkonsens und regionaler Empfehlung.

Praktisches Vorgehen

Zu Beginn

1. Nach der üblichen Ernährung fragen: Häufigkeit von Fast Food, zuckerhaltigen Getränken, verarbeitetem Fleisch; Ballaststoff- und Proteinquellen; vegetarische oder vegane Ernährung [3].
2. Auf Essstörung und Depression sowie auf Alkohol- und Tabakkonsum screenen [3, 4].
3. Gewicht und Kraft (Aufstehtest vom Stuhl, Treppensteigen oder Handgriffkraft) als Ausgangswert messen; Bioimpedanzanalyse, falls vorhanden [3]. Siehe BMI.
4. Nierenfunktion bei Risikopatienten kontrollieren; Ausgangsuntersuchungen bei Risikogruppe gemäß der Tabelle oben durchführen [3].
5. Dem Patienten schriftliche Ratschläge (siehe unten) und ein konkretes Proteinziel mitgeben.
6. Erste Verlaufskontrolle innerhalb weniger Wochen planen: Ernährung, Flüssigkeit, Stuhlgang, Gewicht.

Bei Kontrollterminen

1. Fragen, wie viel und wie oft der Patient isst, wie viel er trinkt und ob der Stuhlgang regelmäßig ist.
2. Wiegen und nach Krafttraining fragen.
3. Beurteilen, ob die Dosis gehalten, gesenkt oder gesteigert werden soll, anhand von Wirkung und Zufuhr [4, 6].
4. Bei Symptomen oder Risikogruppe Laboruntersuchungen veranlassen.
5. Bei unsicherer Zufuhr, hohem Risiko oder begrenztem Wissen an eine Ernährungsfachkraft überweisen [3, 4].

Ratschläge zum Mitgeben

Patienteninformation zum Mitgeben: Leben mit GLP-1-Therapie: Essen, Nebenwirkungen und wann Sie die Gesundheitsversorgung kontaktieren sollten. Zusammengefasste Ratschläge für das Gespräch:

1. Essen Sie kleine Mahlzeiten etwa alle drei bis vier Stunden und stellen Sie einen Alarm, wenn Sie das Essen vergessen.
2. Essen Sie langsam und hören Sie auf, wenn Sie satt sind. Legen Sie sich nach dem Essen nicht hin.
3. Beginnen Sie die Mahlzeit mit dem Protein: Fisch, Hühnchen, Ei, Quark, Hüttenkäse, Hülsenfrüchte und Tofu.
4. Streben Sie 80-120 g Protein pro Tag an, sofern kein anderes Ziel gesetzt wurde (zum Beispiel bei Nierenerkrankung), und machen Sie zwei- bis dreimal pro Woche Krafttraining.
5. Trinken Sie regelmäßig, am besten Wasser, in kleinen Schlucken. Heller Urin zeigt eine gute Flüssigkeitsbilanz an; dunkler Urin bedeutet, dass Sie mehr trinken sollten.
6. Steigern Sie die Ballaststoffe langsam und trinken Sie dazu. Bei Diarrhö die Ballaststoffe vorübergehend verringern.
7. Meiden Sie fettige, gebratene und scharfe Speisen, wenn Ihnen übel ist, sowie kohlensäurehaltige Getränke.
8. Trinken Sie so wenig Alkohol wie möglich.
9. Berichten Sie, wenn Sie erbrechen oder Durchfall haben und nicht trinken können, wenn Ihnen schwindelig oder Sie verwirrt werden oder wenn Sie Gleichgewichtsprobleme oder Doppelbilder bekommen.
10. Suchen Sie sofort ärztliche Hilfe bei starken oder anhaltenden Bauchschmerzen, besonders zusammen mit Erbrechen, aufgeblähtem Bauch oder wenn Winde und Stuhl ausbleiben.
11. Berichten Sie, wenn Sie Haarausfall, ungewöhnliche Müdigkeit oder Muskelschwäche haben.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Schwedische Verfügbarkeit und Produktinformation

Verordnungsbedingungen, Subvention und Verfügbarkeit der Arzneimittel ändern sich häufig; den aktuellen Status bitte bei Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (der schwedischen Behörde für Zahn- und Arzneimittelförderung) und Läkemedelsverket (der schwedischen Arzneimittelbehörde) prüfen. Siehe GLP-1-Arzneimittel in Schweden: Verordnung, Subvention, Verfügbarkeit und Online-Apotheken. Der Zugang zu Ernährungsfachkräften bei der Adipositasbehandlung konnte in keiner Quelle verifiziert werden und variiert nach Einschätzung zwischen den Regionen. Zu Wechselwirkungen und Dosisanpassung anderer Arzneimitteltherapie bei verminderter Nahrungsaufnahme siehe Wechselwirkungen und Dosisanpassung. Zu Kontraindikationen und übrigen Nebenwirkungen siehe Kontraindikationen, Vorsichtsmaßnahmen und übrige Nebenwirkungen.

Quellen

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