Gallensteine, Cholezystitis und Pankreatitis unter GLP-1-Therapie

Zusammenfassung

Die Behandlung mit Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA: Semaglutid, Tirzepatid, Liraglutid) führt zu einem mäßigen, aber gut belegten Anstieg des Risikos für Gallensteine und Gallenwegsereignisse sowie zu einem unsicheren, sehr geringen Risiko für eine akute Pankreatitis. Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen gehören bereits zu den sehr häufigen Nebenwirkungen der Substanzklasse und können eine biliäre oder pankreatische Ursache verdecken.

• In einer Metaanalyse von 76 randomisierten Studien (RCT, 103 371 Patienten) lag das relative Risiko (RR) für die zusammengefasste Gallenblasen- oder Gallenwegserkrankung bei 1,37 (95-%-Konfidenzintervall, KI, 1,23-1,52), für Cholelithiasis bei 1,27 und für Cholezystitis bei 1,36. Das Risiko war am höchsten in Studien zur Gewichtsreduktion (RR 2,29), bei hohen Dosen (1,56 gegenüber 0,99) und bei längerer Behandlung (1,40 gegenüber 0,79) [1].
• Das absolute zusätzliche Risiko für Cholelithiasis beträgt etwa 2 zusätzliche Fälle pro 1 000 behandelte Patienten, wenn alle Populationen zusammengefasst werden (die Nachbeobachtungszeit variiert) [2]. In den Gewichtsreduktionsstudien der Fachinformationen beträgt der Unterschied 5-9 pro 1 000 (Wegovy 1,6 gegenüber 0,7-1,1 Prozent) [22, 26].
• Die Gewichtsabnahme erklärt das Risiko nach den Fachinformationen zu Saxenda und zum amerikanischen Wegovy wahrscheinlich nicht vollständig, während die Fachinformation zu Tirzepatid eine Assoziation mit der Gewichtsabnahme beschreibt [24, 25, 26].
• Akute Pankreatitis ist selten: adjudizierte Häufigkeit 0,2 Prozent gegenüber unter 0,1 Prozent unter Placebo im Phase-3a-Programm von Wegovy, jedoch 0,2 gegenüber 0,3 Prozent in SELECT [22]. Metaanalysen von RCT liefern uneinheitliche Ergebnisse, von keinem Anstieg bis RR 1,44 [6, 7, 8].
• Nach den EU-Fachinformationen ist das Arzneimittel bei Verdacht auf Pankreatitis abzusetzen und bei bestätigter Diagnose nicht erneut zu beginnen. Eine erhöhte Amylase oder Lipase allein genügt nicht für die Diagnose [22, 23, 24, 25]. Ein Wiederbeginn erfolgt Off-Label und setzt eine fachärztliche Beurteilung voraus.
• Gallensteine werden wie sonst behandelt (Ultraschall, Leberwerte, Cholezystektomie bei typischen wiederkehrenden Anfällen oder Komplikationen); eine Cholangitis erfordert in erster Linie Antibiotika und Gallenwegsdrainage. Bei Typ-2-Diabetes wird die übrige glukosesenkende Therapie während einer Therapiepause und bei Nüchternheit angepasst.
• Ursodeoxycholsäure (UDCA) verringert die Gallensteinbildung bei rascher Gewichtsabnahme nach Diät oder bariatrischer Chirurgie (RR 0,33, Number needed to treat, NNT, 9) [13], Studien unter GLP-1-Therapie fehlen jedoch, und die Anwendung ist Off-Label.

Hintergrund

Gallensteine und Gewichtsabnahme

Das Gallensteinrisiko steigt mit der Adipositas, aber auch während einer aktiven Gewichtsabnahme. Es ist der Verlauf und nicht das Endgewicht, der das Risiko bestimmt: Genannt werden drei Faktoren, nämlich wie stark die Kalorienrestriktion ist, wie schnell das Gewicht sinkt und wie lange der Gewichtsverlust anhält [12]. Als Mechanismen werden Gallenstase bei vermindertem Nahrungsangebot, eine zunehmende Cholesterinsättigung der Galle bei Freisetzung von Cholesterin aus den Körperdepots sowie eine verstärkte Kristallisation beschrieben [12]. Quantitative Angaben stammen aus älteren Studien mit sehr energiearmer Kost, in denen bereits nach nur vier Wochen neue Steine nachgewiesen werden konnten und die Inzidenz um ein Vielfaches höher war als bei Adipösen allgemein; etwa ein Drittel wurde symptomatisch, und die Hälfte davon wurde operiert [12]. Präventionsstudien zu UDCA wurden gerade bei Diät und bariatrischer Chirurgie durchgeführt [13, 14]. Die Datenlage lässt sich nicht direkt auf die heutige medikamentöse Behandlung übertragen, das Prinzip gilt aber: Je schneller und größer die Gewichtsabnahme, desto größer das Risiko.

Die Gewichtsabnahme mit modernen Arzneimitteln ist groß. In STEP 1 betrug die mittlere Gewichtsveränderung nach 68 Wochen 14,9 Prozent mit Semaglutid 2,4 mg gegenüber 2,4 Prozent mit Placebo [21]. Dass Gallensteine bei einer solchen Wirkung zunehmen, ist daher zu erwarten. Gleichzeitig gibt die Fachinformation zu Wegovy in den USA an, dass die Inzidenz der akuten Gallenblasenerkrankung auch nach Adjustierung für das Ausmaß der Gewichtsabnahme höher war als unter Placebo [26], und die Fachinformation zu Saxenda, dass der Gewichtsverlust die höhere Häufigkeit nur teilweise erklärt [25].

Mögliche direkte Wirkung auf die Gallenblase

Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 52 Erwachsenen mit Übergewicht ohne Diabetes verglich Liraglutid 3,0 mg über 12 Wochen mit Placebo. Die maximale Gallenblasenentleerung (Ejektionsfraktion) unterschied sich nicht sicher (Differenz minus 3,7 Prozentpunkte, 95-%-KI minus 13,1 bis 5,7), die mediane Zeit bis zur maximalen Entleerung war unter Liraglutid jedoch länger (151 gegenüber 77 Minuten) [11]. Die Studie war klein und zeigt kein eindeutiges Entleerungshindernis. Sie schließt eine verzögerte Entleerung als beitragenden Mechanismus nicht aus, was damit vereinbar ist, dass die Fachinformationen einen Effekt über den Gewichtsverlust hinaus beschreiben. Der Mechanismus der Pankreatitis ist in keiner der geprüften Quellen geklärt.

Gallensteine und Pankreatitis hängen zusammen

Gallensteine sind die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis (40-70 Prozent), gefolgt von Alkohol (25-35 Prozent). Arzneimittel und metabolische Ursachen sind selten und werden häufiger fälschlich angenommen als tatsächlich festgestellt [16]. Daraus ergeben sich zwei Konsequenzen für Patienten unter GLP-1-Therapie. Eine Pankreatitis unter Behandlung ist immer auch auf Gallensteine abzuklären, selbst wenn das Arzneimittel verdächtigt wird. Und ein Teil der Pankreatitiden bei behandelten Patienten kann durch Gallensteine als Folge der Gewichtsabnahme ausgelöst sein. Dies ist eine Hypothese: Keine der geprüften Quellen gibt an, wie hoch der Anteil biliärer Pankreatitiden unter GLP-1-Therapie ist.

Gallensteine und Gallenwegserkrankungen unter GLP-1-Therapie

Randomisierte Studien und Metaanalysen

Die Tabelle fasst die wichtigsten Zusammenstellungen zusammen. Sie hängen davon ab, wie Gallenwegsereignisse in den Studien erfasst wurden (oft als Sicherheitsendpunkt, nicht als primärer Endpunkt), was die Präzision begrenzt.

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Abbildung: Relatives Risiko für Gallenblasen- und Gallenwegsereignisse unter GLP-1-Therapie nach Metaanalysen randomisierter Studien [1, 2, 4]. Die gestrichelte Linie markiert RR 1. Zeng bezieht sich auf Tirzepatid gegenüber Placebo oder Basalinsulin.

Was die Risikoschätzungen bedeuten

Aus dem Material lassen sich vier Deutungen ableiten, mit unterschiedlicher Sicherheit.

1. Das Risiko ist real, aber begrenzt. Übereinstimmende Zusammenstellungen zeigen ein erhöhtes Risiko für Cholelithiasis, die Effekte auf Cholezystitis und andere Gallenwegsereignisse sind jedoch weniger sicher [1, 2]. Der Unterschied zwischen He (Cholezystitis signifikant) und Chiang (wahrscheinlich geringer oder kein Effekt) spiegelt eine unterschiedliche Studienauswahl und eine unterschiedliche Gewichtung der Evidenz wider, nicht unbedingt eine unterschiedliche Realität.
2. Die Indikation spielt eine Rolle. Gewichtsreduktionsstudien ergaben RR 2,29 gegenüber 1,27 bei Diabetes und übrigen Indikationen, mit signifikanter Interaktion [1]. Das passt dazu, dass Menge und Geschwindigkeit des Gewichtsverlusts das Risiko bestimmen und dass gewichtsreduzierende Dosen mehr bewirken als glykämische Dosen.
3. Dosis und Dauer. Höhere Dosen und längere Behandlung ergaben ein höheres Risiko [1]. Das bedeutet, dass das Risiko kein einmaliges Ereignis zu Beginn ist, sondern während der gesamten Behandlung fortbesteht, soweit der Gewichtsverlust anhält. Wie sich das Risiko nach Gewichtsstabilisierung verändert, konnte in den geprüften Quellen nicht beurteilt werden.
4. Unterschiede zwischen den Substanzen sind unsicher. Safwan fand einen signifikanten Anstieg für Semaglutid, nicht aber für Tirzepatid, trotz größerer Gewichtsabnahme mit Tirzepatid [3], während Zeng ein erhöhtes zusammengefasstes Risiko für Tirzepatid fand [4]. Indirekte Vergleiche zwischen Substanzen beruhen auf unterschiedlichen Studienpopulationen und sollten nicht zur Arzneimittelwahl herangezogen werden. Eine große Kohorte mit aktivem Komparator bei Patienten mit Typ-2-Diabetes weist in dieselbe Richtung [27].

Absolutes Risiko in den Fachinformationen

Die Häufigkeiten in den Fachinformationen sind die beste Grundlage für die Patienteninformation. Die Zahlen stammen aus kontrollierten Studien über ein bis knapp zwei Jahre und lassen sich nicht in ein Lebenszeitrisiko umrechnen.

Zwei Punkte der Tabelle verdienen einen Kommentar. Bei Wegovy unterscheiden sich die Placebowerte zwischen der EU (1,1 Prozent) und den USA (0,7 Prozent), was unterschiedlich zusammengefasste Studiengruppen widerspiegelt. Das zusätzliche Risiko beträgt damit 0,5 beziehungsweise 0,9 Prozentpunkte, was nach eigener Berechnung einer Number needed to harm (NNH) von ungefähr 200 beziehungsweise 110 über 68 Behandlungswochen entspricht. Bei Mounjaro beträgt der Unterschied gegenüber Placebo in den Gewichtsstudien 0,4 Prozentpunkte (NNH etwa 250), in der Studie bei Herzinsuffizienz ist er größer (1,7 Prozentpunkte), was zeigt, wie stark die Häufigkeit vom Hintergrundrisiko der Population abhängt. Die höhere Häufigkeit spiegelt wahrscheinlich Merkmale der Population wider (hohes Alter, Adipositas und Herzinsuffizienz), die Fachinformation nennt die Ursache jedoch nicht. Die Fachinformation zu Tirzepatid gibt an, dass akute Gallenblasenereignisse in den Gewichtsstudien positiv mit der Gewichtsabnahme assoziiert waren [24].

In den geprüften EU-Fachinformationen findet sich in Abschnitt 4.4 nur für Saxenda eine besondere Warnung vor Gallensteinen. Bei Wegovy, Ozempic und Mounjaro werden die Ereignisse in Abschnitt 4.8 aufgeführt. In der amerikanischen Produktinformation zu Wegovy dagegen gibt es eine Warnung vor akuter Gallenblasenerkrankung mit dem Rat zu einer Gallenblasenuntersuchung und klinischen Nachkontrolle bei Verdacht auf Cholelithiasis [26]. Der Unterschied zwischen der EU und den USA betrifft die Gestaltung, nicht eine abweichende Evidenz.

Beobachtungsdaten

In einer amerikanischen Versicherungsdatenbank (5 411 Patienten ohne Diabetes, 2006-2020) wurden Liraglutid (n = 4 144) und Semaglutid (n = 613) zur Gewichtsreduktion mit Naltrexon-Bupropion (n = 654) verglichen. Die adjustierte Hazard Ratio für Gallenwegserkrankungen betrug 1,50 (95-%-KI 0,89-2,53), also nicht signifikant [5]. Das Material ist klein, die Vergleichsgruppe ungewöhnlich, und die Studie sagt daher mehr über die Schwierigkeit, in Beobachtungsdaten präzise Schätzungen zu erhalten, als darüber, dass das Risiko fehlt. Randomisierte Daten sollten stärker gewichtet werden.

Pankreatitis unter GLP-1-Therapie

Randomisierte Daten

Die Risikomaße in der Tabelle sind relatives Risiko (RR), Odds Ratio (OR) und Hazard Ratio (HR).

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Abbildung: Geschätztes Pankreatitisrisiko unter GLP-1-Therapie [4, 5, 6, 7, 8]. Die Risikomaße (RR, OR, HR) sind nicht direkt vergleichbar. Die gestrichelte Linie markiert 1.

Absolutes Risiko und Interpretation

In randomisierten Studien ist die Pankreatitis so selten, dass jede Metaanalyse auf wenigen Ereignissen beruht. Das Phase-3a-Programm von Wegovy berichtete adjudizierte akute Pankreatitis bei 0,2 Prozent gegenüber unter 0,1 Prozent mit Placebo (USA: 4 Patienten, 0,2 Fälle pro 100 Patientenjahre, gegenüber 1 Patient), in der kardiovaskulären Endpunktstudie SELECT jedoch 0,2 Prozent gegenüber 0,3 Prozent [22, 26]. Für Ozempic lauteten die entsprechenden Zahlen 0,3 gegenüber 0,2 Prozent in Phase 3a und 0,5 gegenüber 0,6 Prozent in der zweijährigen kardiovaskulären Studie [23]. Mounjaro und Saxenda geben Pankreatitis als gelegentliche Nebenwirkung an [24, 25]. Vernünftige Zusammenfassung: einige wenige Fälle pro tausend Behandelte und Jahr, ohne gesichertes zusätzliches Risiko in den größten Materialien, aber mit einer konsistenten Tendenz zu leicht erhöhtem Risiko in einzelnen Zusammenstellungen [6, 7, 8].

Drei Vorsichtsgründe erklären, weshalb die Fachinformationen dennoch streng sind:

• Pankreatitis ist ein schwerwiegendes Ereignis. Die amerikanische Produktinformation beschreibt tödliche und nicht tödliche hämorrhagische und nekrotisierende Pankreatitis bei mit GLP-1-RA Behandelten [26].
• Biliäre und metabolische Ursachen müssen ausgeschlossen werden können, was in Studiendaten selten möglich ist. Der zufällige Anstieg, der in Metaanalysen zu sehen ist, kann daher auf Gallensteinen als Folge der Gewichtsabnahme beruhen (siehe oben).
• Die hohe Schätzung der Sodhi-Studie beruht auf sehr wenigen Ereignissen (breites Konfidenzintervall 1,25-66,00) und auf einer ungewöhnlichen Vergleichsgruppe [5]. Sie sollte nicht als tatsächlich neunfach höheres Risiko gedeutet werden.

Frühere Pankreatitis

Die Fachinformationen empfehlen Vorsicht bei Pankreatitis in der Anamnese. Die Fachinformation zu Mounjaro vermerkt zudem, dass Tirzepatid bei Patienten mit früherer Pankreatitis nicht untersucht wurde [22, 23, 24]. Beobachtungsdaten weisen in die entgegengesetzte Richtung, als man befürchten könnte. In einer amerikanischen Netzwerkdatenbank (TriNetX, 258 238 Personen mit Typ-2-Diabetes oder Adipositas und früherer akuter Pankreatitis) betrug die Rezidivrate über fünf Jahre 13,8 Prozent bei GLP-1-Anwendern ohne Risikofaktoren gegenüber 40,9 Prozent bei Nichtanwendern [9]. Ein systematischer Review vom Oktober 2026 identifizierte vier Studien (10 624 Patienten): Das Rezidivrisiko war nicht erhöht, OR 0,57 (0,52-0,64) gegenüber SGLT2-Hemmern, und Rezidive traten bei 9,9 beziehungsweise 11,9 Prozent der mit GLP-1 Behandelten auf. Vergleichende Daten gab es nur in zwei Studien [10].

Diese Ergebnisse dürfen nicht als Sicherheitsnachweis verwendet werden. Sie sind retrospektiv, beruhen auf Patientenakten- und Versicherungsdaten, und Patienten, denen nach einer Pankreatitis ein GLP-1-Arzneimittel verschrieben wird, unterscheiden sich systematisch von denen, bei denen das nicht geschieht (Krankheitsursache, Alkoholkonsum, Abstinenz, Gallensteinsanierung). Sie sprechen dafür, dass die Verordnung an sich keine häufigen Rezidive zu verursachen scheint, eine randomisierte Studie fehlt jedoch.

Klinische Beurteilung

Bauchschmerzen bei behandelten Patienten deuten

Bauchschmerzen sind unter GLP-1-Therapie sehr häufig. In der Fachinformation zu Wegovy werden Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Übelkeit und Bauchschmerzen als sehr häufig und Gastritis, Reflux, Dyspepsie, Aufstoßen, Blähungen und aufgetriebener Bauch als häufig angegeben. Die Beschwerden treten am meisten in der Dosissteigerungsphase auf [22]. Das multidisziplinäre Konsensusdokument zur perioperativen GLP-1-Therapie hält ausdrücklich fest, dass diese Nebenwirkungen die Diagnostik von Zuständen mit ähnlichen Symptomen erschweren können [17]. Daher gilt eine niedrige Schwelle, über das Arzneimittel hinauszuschauen, wenn die Schmerzen ein anderes Muster haben. Prävention und Management der Arzneimittelnebenwirkungen selbst sind in gastrointestinale Nebenwirkungen von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben.

Der Inhalt der Zeilen zu Gallensteinanfall, Cholezystitis und Cholangitis ist das klinische Standardbild, wie es in den Artikeln dieser Website zu Gallensteinen beschrieben wird. Es wurde nicht speziell bei GLP-1-behandelten Patienten untersucht und sollte mit einer gewissen Vorsicht verwendet werden: Übelkeit und verminderte Nahrungsaufnahme unter der Behandlung können dazu führen, dass der klassische Mahlzeitenbezug schwächer wird.

Warnzeichen

• Schmerz, der stark oder anhaltend ist oder in den Rücken ausstrahlt, besonders mit Erbrechen.
• Fieber, Schüttelfrost, Ikterus, dunkler Urin oder heller Stuhl.
• Schmerz im rechten Oberbauch mit Druckschmerz und Abwehrspannung.
• Unfähigkeit, Flüssigkeit zu sich zu nehmen, mit Dehydratation. Übelkeit und Erbrechen können für sich genommen zu Dehydratation mit Nierenbeeinträchtigung führen, was die Fachinformation hervorhebt [22]. Siehe Kontraindikationen, Vorsichtsmaßnahmen und übrige Nebenwirkungen.
• Neu aufgetretener Schmerz nach einem langen symptomfreien Intervall unter stabiler Dosis.

Wer abgeklärt werden sollte

Die geprüften Fachinformationen geben keine Anforderung an einen Gallenblasen-Ultraschall vor oder während der Behandlung an, und ein Screening symptomfreier Patienten wird von den Quellen nicht gestützt. Asymptomatische Gallensteine werden üblicherweise abwartend behandelt, da ein systematischer Review zeigt, dass die Beobachtung sicher und durchführbar ist [19]. Eine prophylaktische Cholezystektomie wird vor allem in besonderen Situationen erwogen (Herztransplantation, Mikrolithiasis mit niedrigem Operationsrisiko) [19].

Eine Abklärung ist dagegen gerechtfertigt bei:

1. Typischen Gallensteinschmerzen oder Schmerzen, die nach angepasster Aufdosierung bestehen bleiben.
2. Verdacht auf Komplikationen (Fieber, Ikterus, starke Schmerzen).
3. Verdacht auf Pankreatitis (siehe unten).
4. Unklaren oder wiederholten Bauchschmerzen, die nach Beendigung der Dosissteigerung nicht nachlassen.

Bekannte Gallensteine sind keine Kontraindikation: Die einzige Kontraindikation von Wegovy in der EU ist Überempfindlichkeit [22], und auch die übrigen Fachinformationen nennen Cholelithiasis nicht als Kontraindikation. Patienten mit bekannten Gallensteinen sollten über die oben genannten erhöhten Häufigkeiten informiert werden, über Symptome, die zur Kontaktaufnahme veranlassen sollten, und darüber, dass bei früheren Gallensteinanfällen eine geplante Cholezystektomie vor Behandlungsbeginn erwogen werden kann (klinische Beurteilung, Studien fehlen).

Abklärung bei Verdacht auf ein Ereignis

Eine erhöhte Amylase oder Lipase ohne weitere Zeichen einer Pankreatitis ist nicht als Pankreatitis zu deuten. Dies wird in den Fachinformationen zu Semaglutid und Tirzepatid angegeben [22, 23, 24]. Lipase- und Amylaseanstieg ist zudem in der Fachinformation zu Mounjaro als eigene Nebenwirkung aufgeführt (häufig) [24]. Das American College of Gastroenterology (ACG) hält fest, dass ein Lipaseanstieg bei vielen nichtpankreatischen Zuständen vorkommt und dass bei einigen Gruppen, unter anderem Patienten mit Diabetes, eine höhere Grenze (3-5-faches der oberen Referenzgrenze) erforderlich sein kann [16]. Die Schweregradbeurteilung erfolgt nach üblicher Routine, zum Beispiel mit BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), Glasgow-Imrie oder Ranson-Kriterien.

Management

Entscheidungshilfe

flowchart TD
A["Behandelter Patient<br>mit Bauchschmerzen"] --> B["Konstanter epigastrischer<br>Schmerz in den Rücken<br>mit Erbrechen?"]
B -->|Ja| C["Verdacht auf Pankreatitis<br>GLP-1 sofort absetzen<br>Lipase, Ultraschall,<br>Triglyceride"]
B -->|Nein| D["Schmerz rechter Rippenbogen<br>Fieber oder Ikterus?"]
D -->|Ja| E["Verdacht auf Gallenwegs-<br>infektion<br>CRP, Leberwerte,<br>Ultraschall"]
D -->|Nein| F["Wiederkehrender<br>mahlzeitenbezogener<br>Schmerz ohne Fieber?"]
F -->|Ja| G["Wahrscheinlich Gallenstein-<br>schmerz<br>Ultraschall und<br>Leberwerte"]
F -->|Nein| H["Wahrscheinliche GLP-1-Nebenwirkung<br>Dosis senken oder<br>Dosisstufe verlängern,<br>Verlaufskontrolle"]
C --> I["Pankreatitis bestätigt?"]
I -->|Ja| J["GLP-1 nicht erneut beginnen<br>laut Fachinformation<br>Ursache suchen, zuerst<br>Gallensteine. Wiederbeginn<br>ist Off-Label und erfordert<br>Facharzt"]
I -->|Nein| K["Pankreatitis ausgeschlossen<br>Wiederaufnahme nach<br>individueller Beurteilung<br>isolierter Lipaseanstieg<br>ist kein Grund zum Absetzen"]
E --> E2["Cholangitis oder<br>Choledocholithiasis?"]
E2 -->|Nein| L["Cholezystitis<br>Antibiotika, frühe<br>laparoskopische<br>Cholezystektomie nach<br>Tokyo 2018<br>Anästhesie über<br>GLP-1 informieren"]
E2 -->|Ja| L2["Flüssigkeit und Antibiotika<br>akute oder frühe<br>ERCP-Beurteilung<br>nach Tokyo 2018<br>Anästhesie über<br>GLP-1 informieren"]
G --> M["Typische<br>wiederkehrende Anfälle?"]
M -->|Ja| N["Elektive Cholezystektomie<br>gemeinsame Entscheidung über<br>Pause oder<br>langsamere Dosis"]
M -->|Nein| O["Abwarten<br>Patienteninformation<br>Behandlung fortsetzen"]

Abbildung: Entscheidungshilfe bei Bauchschmerzen unter GLP-1-Therapie. Das Absetzen bei Verdacht auf Pankreatitis und der Verzicht auf einen Wiederbeginn bei bestätigter Pankreatitis folgen den EU-Fachinformationen [22, 23, 24, 25]. Cholezystitis und Cholangitis werden nach den Tokyo-Kriterien 2018 behandelt, siehe die Rechner für Cholezystitis und Cholangitis. Die übrigen Schritte sind klinische Beurteilung.

Maßnahmen nach Diagnose

Übrige Diabetesbehandlung bei akuter Erkrankung und Pause

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes (Ozempic, Mounjaro) beeinflusst eine Pause der GLP-1-Therapie auch die Glukosekontrolle, und Nüchternheit und Erbrechen verändern das Risiko der übrigen Arzneimittel. Die folgenden Schlussfolgerungen sind klinische Beurteilung mit Unterstützung der Fachinformation und der Artikel dieser Website zu Diabetes bei akuter Erkrankung und Nüchternheit.

• Glukosekontrolle. Plasmaglukose bei akuter Erkrankung und regelmäßig während des Aufenthalts kontrollieren. Eine Hyperglykämie kann auftreten, wenn das GLP-1-Arzneimittel abgesetzt wird, und Insulin oder eine andere glukosesenkende Therapie muss für die Pause geplant werden.
• Sulfonylharnstoffe und Insulin. Diese Arzneimittel verursachen Hypoglykämie, und die Fachinformation gibt an, dass das Risiko durch Senkung der Sulfonylharnstoff- oder Insulindosis bei gleichzeitiger GLP-1-Therapie verringert wird [22]. Bei Nüchternheit, Erbrechen und verminderter Nahrungsaufnahme sollten die Dosen an Zufuhr und Glukosewerte angepasst werden.
• SGLT2-Hemmer. Bei Nüchternheit, Erbrechen und akuter Erkrankung werden SGLT2-Hemmer (zum Beispiel Dapagliflozin und Empagliflozin) wegen des Risikos einer Ketoazidose pausiert, die trotz normalem Glukosespiegel auftreten kann. Ketone werden bei Krankheitsgefühl gemessen. Siehe Diabetes bei Nüchternheit und vor Operationen, Antidiabetika außer Insulin: Übersicht und akute Aspekte und diabetische Ketoazidose.

Gallensteinanfall und Cholezystitis

Schmerzbehandlung, Indikation zur Cholezystektomie und Management von Komplikationen folgen den üblichen Artikeln dieser Website und unterscheiden sich bei behandelten Patienten nicht. Einzelheiten finden sich in Gallensteine: Diagnostik und Behandlung, akute Cholezystitis und Gallensteinleiden, Cholezystitis und Cholangitis. Die Schmerzlinderung kann mit Paracetamol, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen und bei Bedarf Opioiden wie Morphin oder Oxycodon erfolgen, unter Berücksichtigung der Nierenfunktion (besonders bei Dehydratation), einer Ulkusanamnese und des Blutungsrisikos. Antiemetika wie Ondansetron können bei Erbrechen erforderlich sein. Die üblichen Operationsindikationen bei typischen Anfällen gelten. Nach einer Cholezystektomie sind nur 63 Prozent schmerzfrei, auch wenn Gallensteine die wahrscheinliche Ursache waren [20], was ein Grund dafür ist, nicht alles dem Stein zuzuschreiben, wenn der Patient auch arzneimittelbedingte Bauchsymptome hat.

Für die Behandelten gelten zwei besondere Gesichtspunkte:

• Aspirationsrisiko. Die Fachinformationen warnen vor Lungenaspiration bei Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung aufgrund verzögerter Magenentleerung [22]. Das multidisziplinäre Konsensusdokument (herausgegeben von der American Gastroenterological Association, der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, der American Society of Anesthesiologists, der International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity und der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) hebt die Aufdosierungsphase, höhere Dosis, wöchentliche Gabe und fortbestehende gastrointestinale Symptome als risikosteigernd hervor und schlägt vor, dass die Behandlung bei niedrigem Risiko fortgesetzt werden kann. Bei hohem Risiko wird eine Pause vorgeschlagen (am Tag des Eingriffs bei täglich und eine Woche vorher bei wöchentlich verabreichten Präparaten), flüssige Kost für mindestens 24 Stunden, Ultraschall des Magens und bei fortbestehendem Verdacht eine Rapid-Sequence-Intubation. Das Dokument ist eine Orientierungshilfe, keine evidenzbasierte Leitlinie [17]. Bei akuter Cholezystitis bleibt selten Zeit für eine einwöchige Pause. Siehe GLP-1-Arzneimittel vor Operationen: Sedierung und Aspirationsrisiko. Das Anästhesieteam ist über Präparat, Dosis und Zeitpunkt der letzten Injektion zu informieren, und die Entscheidung über die Intubationstechnik wird dort getroffen.
• Operationszeitpunkt. Eine laufende GLP-1-Therapie sollte eine indizierte akute Cholezystektomie nicht verzögern (klinische Beurteilung, im Einklang mit dem Ziel in [17], unnötig abgesagte Eingriffe zu vermeiden). Siehe präoperative Beurteilung.

Patientenanleitungen zum Aushändigen: Verpasste Dosis, Krankheit und Operation unter GLP-1-Therapie und Leben mit GLP-1-Therapie: Ernährung, Nebenwirkungen und wann Sie sich an die Gesundheitsversorgung wenden sollten.

Pankreatitis: Absetzen und Wiederbeginn

Bei Verdacht auf Pankreatitis wird das Arzneimittel abgesetzt und eine Abklärung durchgeführt (Ultraschall, Lipase, Triglyceride, Kalzium, Alkoholanamnese, Medikamentenliste). Das Management der Pankreatitis folgt akuter und chronischer Pankreatitis. Bei gallensteinbedingter, leichter Pankreatitis wird eine Cholezystektomie während desselben stationären Aufenthalts empfohlen, was in einer Metaanalyse von 1 833 Patienten weder Konversionen noch Komplikationen erhöhte, aber die Aufenthaltsdauer verkürzte. Bei aufgeschobener Operation traten bei etwa 25 Prozent gallensteinbedingte Ereignisse während der Wartezeit auf [16, 18]. Die ACG schlägt zudem eine Cholezystektomie nach einer zweiten Pankreatitisepisode ohne identifizierbare Ursache vor [16].

Die Entscheidung über den Wiederbeginn ist die am schwierigsten zu beurteilende. Die drei maßgeblichen Fakten sind:

1. Die EU-Fachinformationen besagen, dass das Arzneimittel bei bestätigter Pankreatitis nicht erneut begonnen werden soll [22, 23, 24, 25]. Der Text unterscheidet nicht zwischen Ätiologien.
2. Beobachtungsdaten deuten nicht auf ein erhöhtes Rezidivrisiko bei GLP-1-Behandelten mit früherer Pankreatitis hin [9, 10], sind aber konfundiert, und spezifische Daten für biliäre Pankreatitis nach Cholezystektomie fehlen.
3. Arzneimittel sind eine seltene Ursache der Pankreatitis und werden häufiger fälschlich beschuldigt als tatsächlich festgestellt [16]. Ist die Ursache eindeutig eine andere (sanierte Gallensteine, Alkohol, Hypertriglyzeridämie), ist eine Arzneimittelkausalität unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen.

Die Hauptregel lautet daher, nicht erneut zu beginnen. Ein Wiederbeginn nach bestätigter Pankreatitis ist eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Fachinformation (Off-Label) und kann nur nach Beurteilung durch einen Facharzt (Gastroenterologe oder Endokrinologe) infrage kommen, wenn die Ursache sicher geklärt und behoben ist (zum Beispiel operativ entfernte Gallensteine), wenn der Patient informiert wurde und zugestimmt hat und wenn eine andere evidenzbasierte Behandlung fehlt oder als schlechter eingeschätzt wird. Die Entscheidung und ihre Begründung werden dokumentiert, und die Pankreatitisepisode wird als vermutete Nebenwirkung über das nationale Meldesystem für Nebenwirkungen gemeldet. Für biliäre Pankreatitis nach Cholezystektomie fehlen Studien, und die Beurteilung beruht auf Expertenmeinung und auf Beobachtungsdaten, die nicht zeigen können, dass ein Wiederbeginn sicher ist [9, 10].

Das Umgekehrte gilt für einen isolierten Lipase- oder Amylaseanstieg ohne weitere Zeichen einer Pankreatitis: Dieser ist nach den Fachinformationen allein nicht prädiktiv für eine Pankreatitis und kein Grund, das Arzneimittel abzusetzen oder auf die Wiederaufnahme nach einer Pause aus anderem Grund zu verzichten [22, 23, 24].

Alternativen bei ausbleibendem Wiederbeginn sind in medikamentöser Behandlung der Adipositas, Adipositaschirurgie und Beendigung und Pause der GLP-1-Therapie beschrieben. Da die bariatrische Chirurgie selbst einen raschen Gewichtsverlust und ein Gallensteinrisiko mit sich bringt, sollten eine frühere Pankreatitis oder Gallensteine bei der Wahl berücksichtigt werden.

Wiederbeginn nach Cholezystektomie und nach einer Pause

Nach einer Cholezystektomie entfällt das Risiko für Gallenblasensteine, Cholezystitis und biliäre Kolik, Steine in den Gallengängen können jedoch weiterhin entstehen, und das Pankreatitisrisiko aus anderen Ursachen besteht fort. Studien zum Wiederbeginn von GLP-1-Arzneimitteln nach Cholezystektomie wurden nicht identifiziert. Als klinische Beurteilung kann die Behandlung wieder aufgenommen werden, wenn sich der Patient erholt hat, normal isst und keine aktuelle Pankreatitis oder Cholangitis hat.

Die Dosierung richtet sich nach der Dauer der Pause. Die Fachinformationen geben dafür keine besondere Regel an, der Text von Wegovy zu verpassten Dosen schlägt jedoch vor, bei Wiederbeginn eine niedrigere Anfangsdosis zu erwägen, wenn mehrere Dosen versäumt wurden [22]. Die Tabelle fasst Dosierungsschemata zusammen, die bei einer erneuten Aufdosierung relevant sind.

Die Tabelle bezieht sich auf Erwachsene. Wegovy hat auch eine Indikation für Jugendliche ab 12 Jahren (Adipositas und Körpergewicht über 60 kg) mit demselben Aufdosierungsschema bis 2,4 mg [22]. Die Verfügbarkeit von 7,2 mg und der Tablettenform in Schweden ist bei Läkemedelsverket und TLV zu prüfen.

Weitere Informationen zu Pausen und Gewichtswiederzunahme siehe Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie bei Adipositas.

Präventive Maßnahmen

Vor und während der Behandlung

In den geprüften Leitlinien oder Fachinformationen gibt es keine Empfehlung zu einem Gallensteinscreening. Praktische Maßnahmen gehen von dem aus, was über die Gallensteinbildung bei Gewichtsabnahme bekannt ist:

• Informieren. Der Patient sollte die Symptome von Gallensteinen und Pankreatitis kennen (so wie es die Fachinformation zu Saxenda für Cholelithiasis und Cholezystitis fordert und alle Fachinformationen für Pankreatitis) [22, 23, 24, 25].
• Unnötig rasche Gewichtsabnahme vermeiden, wenn klinisch möglich. Die Geschwindigkeit ist ein Risikofaktor [12], es gibt jedoch keine Studie, die zeigt, dass eine langsamere Aufdosierung eines GLP-1-Arzneimittels das Gallensteinrisiko senkt. Die Dosissteigerung nach Schema ist übliche Praxis.
• Fett in der Ernährung. Eine Metaanalyse fand, dass eine Kost mit höherem Fettgehalt die Gallensteinbildung bei Gewichtsabnahme verringerte (RR 0,09; 95-%-KI 0,01-0,61), die sequenzielle Analyse bestätigte das Ergebnis jedoch nicht, und die Datenlage ist gering [13]. Das Ergebnis sollte allein nicht zu geänderten Ernährungsempfehlungen führen. Siehe Ernährungsempfehlungen unter GLP-1-Therapie.
• Kontrolle von Gewicht und Muskelmasse, siehe Muskelmasse, Protein und Krafttraining unter GLP-1-Therapie.

Ursodeoxycholsäure

Die Evidenz betrifft Gewichtsabnahme durch Diät oder bariatrische Chirurgie. Eine randomisierte Studie zu Ursodeoxycholsäure zur Prävention von Gallensteinen speziell unter GLP-1-Therapie wurde in der Literaturrecherche nicht identifiziert. Die Übertragung beruht darauf, dass der entscheidende Mechanismus, die rasche Gewichtsabnahme, gemeinsam ist, der Beitrag einer eventuellen direkten GLP-1-Wirkung auf die Gallenblase ist jedoch unbekannt.

Es gibt keine schwedische oder europäische Leitlinie, die UDCA zur Prävention von Gallensteinen unter GLP-1-Therapie empfiehlt, und die Prävention von Gallensteinen bei Gewichtsabnahme konnte in keiner der geprüften Fachinformationen als zugelassene Indikation verifiziert werden. Die Anwendung ist daher als außerhalb der zugelassenen Indikation zu betrachten. Die Prophylaxedosis in der Metaanalyse zur bariatrischen Chirurgie betrug 500-600 mg täglich über 6-12 Monate [15]. Dosierung, Indikationen und Kontraindikationen sind der aktuellen Fachinformation des verwendeten Präparats zu entnehmen. Zu prüfende Kontraindikationen betreffen unter anderem akute Entzündungen der Gallenblase oder der Gallenwege und eine nicht funktionierende Gallenblase, wodurch UDCA während einer laufenden Cholezystitis oder Cholangitis ungeeignet ist. Wird eine Prophylaxe erwogen, etwa bei einem Patienten mit hohem Gallensteinrisiko (frühere Gallensteine und geplante rasche Gewichtsabnahme), sollte die Entscheidung individuell, gemeinsam mit dem Patienten, getroffen und als Behandlung außerhalb der Indikation dokumentiert werden. Im allgemeinen Gallensteinartikel dieser Website wird die medikamentöse Prophylaxe nach bariatrischer Chirurgie als etwas beschrieben, das international vorkommt und lokalen Programmen folgen sollte (siehe Gallensteine).

Zur bariatrischen Chirurgie siehe Nachsorge und Komplikationen nach Adipositaschirurgie.

Besondere Gruppen

• Jugendliche. In der Wegovy-Studie bei Jugendlichen im Alter von 12-17 Jahren lag die Cholelithiasis bei 3,8 Prozent gegenüber 0 Prozent unter Placebo, und in den USA wird Cholezystitis mit 0,8 Prozent gegenüber 0 Prozent angegeben [22, 26]. Die Häufigkeit ist höher als bei Erwachsenen, was die Produktinformation besonders vermerkt. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.
• Typ-2-Diabetes. Das relative Risiko ist in Diabetesstudien (1,27) niedriger als in Gewichtsreduktionsstudien (2,29) [1]. Zielwerte und Arzneimittelwahl bei älteren und gebrechlichen Patienten sind in Diabetes bei älteren und gebrechlichen Patienten beschrieben.
• Frühere Gallensteine oder Cholezystektomie. Patienten ohne Gallenblase haben kein Gallenblasenrisiko, aber ein fortbestehendes Risiko für Gallengangssteine und Pankreatitis.
• Nach bariatrischer Chirurgie. Sowohl die Operation als auch die GLP-1-Therapie führen zur Gewichtsabnahme. Die Kombination wurde in den geprüften Quellen hinsichtlich des Gallensteinrisikos nicht untersucht, und die UDCA-Daten betreffen Operationen ohne GLP-1.
• Begleitende Arzneimitteltherapie. Siehe Wechselwirkungen und Dosisanpassung der übrigen Arzneimitteltherapie.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Kausalzusammenhang bei Pankreatitis. Randomisierte Daten sind uneinheitlich: kein Anstieg in einigen Metaanalysen [6, 8], RR 1,44 in einer anderen [7] und ein deutliches zusätzliches Risiko in einer Beobachtungsstudie [5]. Die Frage, ob GLP-1-RA eine Pankreatitis verursachen oder ob Gallensteine als Folge des Gewichtsverlusts dazu beitragen, ist nicht entschieden.
• Anteil der biliären Pankreatitis unter Behandlung. In den geprüften Quellen nicht berichtet.
• Unterschiede zwischen den Substanzen. Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid unterscheiden sich in der Häufigkeit in den Fachinformationen, und die Metaanalysen ergeben teilweise ein unterschiedliches Bild [3, 4]. Vergleichende Daten beschränken sich auf Beobachtungsstudien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, in denen ein zusammengesetzter Endpunkt aus Pankreatitis, Gallenwegserkrankung, Darmobstruktion, Gastroparese und schwerer Obstipation sich zwischen Semaglutid, Tirzepatid und Dulaglutid nicht unterschied (HR 0,96 für Semaglutid gegenüber Dulaglutid, 0,96 für Tirzepatid gegenüber Dulaglutid und 1,07 für Tirzepatid gegenüber Semaglutid, alle nicht signifikant) [27]. Gallensteine werden in der Zusammenfassung der Studie nicht separat aufgeführt, und randomisierte Head-to-head-Daten mit Gallensteinen als Endpunkt fehlen.
• Risiko nach Gewichtsstabilisierung. Es ist unklar, ob das Risiko auf das Ausgangsniveau zurückgeht, wenn die Gewichtsabnahme zum Stillstand gekommen ist.
• Gallenblasenfunktion. Die direkte Wirkung auf die Entleerung wurde in einer kleinen Studie untersucht [11]. Größere Studien fehlen.
• Prophylaxe. UDCA unter GLP-1-Therapie ist unerprobt. Welche Patienten davon profitieren würden, ist unbekannt.
• Wiederbeginn nach Pankreatitis und Cholezystektomie. Nur Beobachtungsdaten, keine randomisierte Studie [9, 10].
• Neue Präparate. Zu oralen und kommenden dualen und Tripel-Agonisten siehe neue Arzneimittel gegen Adipositas. Metaanalysen haben duale Agonisten (Tirzepatid) und in gewissem Umfang Retatrutid eingeschlossen [2, 7], das Sicherheitsprofil neuerer Präparate ist jedoch nicht vollständig erfasst.

Verfügbarkeit und Verordnung in Schweden

Wegovy, Ozempic, Mounjaro und Saxenda sind zentral von der EMA zugelassen, und die EU-Fachinformationen gelten damit in Schweden [22, 23, 24, 25]. Indikationen, Erstattung und Verfügbarkeit der Präparate ändern sich häufig; der aktuelle Status ist bei Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) und Läkemedelsverket sowie in GLP-1-Arzneimittel in Schweden: Verordnung, Erstattung und Zugang zu prüfen. Vermutete Nebenwirkungen, insbesondere Pankreatitis, sollten über das nationale Meldesystem für Nebenwirkungen gemeldet werden. Aufbewahrung, Reisen und Entsorgung der Pens sind in Aufbewahrung, Reisen und Entsorgung beschrieben. Übergreifende medizinische Gewichtsbehandlung findet sich in Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung.

Quellen

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2. Chiang CH, Jaroenlapnopparat A, Colak SC et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2025. PMID: 40499738
3. Safwan M, Bourgleh MS, Alotaibi SA et al. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide vs. placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta analysis. Annals of Saudi Medicine 2025. PMID: 40189856
4. Zeng Q, Xu J, Mu X et al. Safety issues of tirzepatide (pancreatitis and gallbladder or biliary disease) in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37908750
5. Sodhi M, Rezaeianzadeh R, Kezouh A, Etminan M. Risk of Gastrointestinal Adverse Events Associated With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss. JAMA 2023. PMID: 37796527
6. Li L, Shen J, Bala MM et al. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ 2014. PMID: 24736555
7. Wen J, Nadora D, Bernstein E et al. Evaluating the Rates of Pancreatitis and Pancreatic Cancer Among GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2025. PMID: 40988099
8. Masson W, Lobo M, Barbagelata L et al. Acute pancreatitis due to different semaglutide regimens: An updated meta-analysis. Endocrinologia, Diabetes y Nutricion 2024. PMID: 38555109
9. Nassar M, Nassar O, Abosheaishaa H, Misra A. Decreased risk of recurrent acute pancreatitis with semaglutide and tirzepatide in people with type 2 diabetes or obesity with a history of acute pancreatitis: A propensity matched global federated TriNetX database-based retrospective cohort study. Diabetes and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 39332263
10. Voltani DL, Pinto FG, Holland S. Risk of recurrent acute pancreatitis with GLP-1 receptor agonists after prior pancreatitis: a systematic review. Acta Diabetologica 2026. PMID: 42873314
11. Nexøe-Larsen CC, Sørensen PH, Hausner H et al. Effects of liraglutide on gallbladder emptying: A randomized, placebo-controlled trial in adults with overweight or obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29892986
12. Weinsier RL, Ullmann DO. Gallstone formation and weight loss. Obesity Research 1993. PMID: 16350561
13. Stokes CS, Gluud LL, Casper M, Lammert F. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
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20. Comes DJ, Wennmacker SZ, Latenstein CSS et al. Restrictive Strategy vs Usual Care for Cholecystectomy in Patients With Abdominal Pain and Gallstones: 5-Year Follow-Up of the SECURE Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2024. PMID: 39167382
21. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
22. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2026-09-21.
23. European Medicines Agency. Ozempic (semaglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2022-09-21.
24. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé (EPAR product information).
25. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé (EPAR product information), förnyat godkännande 2019-12-09.
26. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutide) injection and tablets: Prescribing Information. U.S. Food and Drug Administration 2026.
27. Crisafulli S, Alkabbani W, Paik JM et al. Comparative Gastrointestinal Safety of Dulaglutide, Semaglutide, and Tirzepatide in Adults With Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 41183330