Eisenüberdosierung (Eisenintoxikation): Beurteilung und Behandlung

Zusammenfassung

Eisenintoxikationen betreffen vor allem zwei Gruppen: Kleinkinder, die zu Hause Tabletten gefunden haben, sowie Jugendliche und junge Erwachsene, meist Frauen, nach absichtlicher Einnahme [1]. Nach Angaben, die 2014 veröffentlicht wurden, wird die schwedische Giftinformationszentrale (Giftinformationscentralen) von Krankenhäusern wegen etwa 40 Fällen pro Jahr kontaktiert, davon betrifft knapp die Hälfte Kinder [2]. Todesfälle sind selten, kommen aber vor, und der Verlauf ist biphasisch: gastrointestinale Symptome in den ersten sechs Stunden, ein scheinbar symptomfreies Intervall, danach nach einem Tag oder mehr Schock, metabolische Azidose und Leberbeteiligung [2, 3, 4].

Entscheidungsgrundlage in Kürze:

• Elementares Eisen pro kg Körpergewicht berechnen. Schwedische Präparate geben die Menge als mg Fe2+ pro Tablette an. Unter 30 mg/kg ist keine oder nur eine leichte Vergiftung zu erwarten, bei 30-60 mg/kg eine mäßige und bei über 60 mg/kg eine schwere Vergiftung gemäß der Fachinformation zu Duroferon [3]. Die Konsensusleitlinie der American Association of Poison Control Centers (AAPCC) empfiehlt die Überweisung ab 40 mg/kg sowie bei allen absichtlichen Einnahmen unabhängig von der Menge [5].
• Serumeisen 4-6 Stunden nach der Einnahme bestimmen und wiederholen. Der Wert hat früh die beste prognostische Aussagekraft und wird nach 6-12 Stunden irreführend, wenn sich das Eisen in die Gewebe umverteilt [2, 6]. Dosis und Symptome korrelieren schlecht mit dem Serumeisen, daher wird der Wert zusammen mit dem klinischen Bild interpretiert [1, 7].
• Deferoxamin intravenös wird bei Einnahme von über 60 mg Fe2+/kg, ausgeprägten gastrointestinalen Symptomen, Schock, Bewusstseinsstörung oder metabolischer Azidose oder bei Serumeisen über 90 µmol/L (500 µg/dL) gegeben. Infusionsgeschwindigkeit 15 mg/kg/h, zu senken, sobald der Patient es zulässt, höchstens 80 mg/kg in 24 Stunden [2, 9]. Die Evidenz ist deskriptiv, randomisierte Studien gibt es nicht [10].
• Darmspülung mit Polyethylenglykol wird erwogen, wenn auf der Abdomenübersichtsaufnahme noch Tabletten zu sehen sind. Aktivkohle hat bei Eisenaufnahme an sich keinen Platz, da Eisen nicht von Kohle adsorbiert wird, kann aber bei Mitaufnahme anderer Substanzen erforderlich sein [2, 5, 11, 12].
• Patienten, die sechs Stunden nach der Einnahme symptomfrei sind, entwickeln selten eine Vergiftung [5]. Retardpräparate und Tablettenkonglomerate können den Verlauf verzögern, was eine Expertenmeinung ist [2, 3].
• Frühe Kontaktaufnahme mit der Giftinformationszentrale wird empfohlen [2].

Der Artikel behandelt die perorale Eisenvergiftung. Eine parenterale Eisenüberdosierung folgt nicht demselben Muster und denselben Schwellenwerten [13].

Hintergrund und Epidemiologie

Häufigkeit in Schweden und international

Die schwedische Giftinformationszentrale gab in einem schwedischen Fallbericht aus dem Jahr 2014 an, dass Krankenhäuser sie wegen etwa 40 Eisenintoxikationen pro Jahr kontaktieren und dass knapp die Hälfte Kinder betrifft [2]. Laut denselben Autoren war in den 20 Jahren vor der Veröffentlichung kein Todesfall im Todesursachenregister der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) registriert worden, aber letale Fälle kommen international vor [2]. Eisentabletten sind rezeptfrei und in schwedischen Haushalten verbreitet, und da lebensbedrohliche Eisenvergiftungen in Schweden selten sind, wollten die Autoren das Management beleuchten [2]. Die Grundlage der Behandlung besteht überwiegend aus Fallserien, Expertenkonsens, Tierstudien und Freiwilligenstudien [14].

Die britische Serie ist für die Interpretation wichtig: Unter 1 839 Patienten mit ausschließlich Eisen gab es keine Todesfälle und kein Organversagen, und die angegebene Dosis korrelierte nicht mit dem Serumeisen 4-6 Stunden nach der Einnahme [1]. Sie vermittelt den Eindruck, dass die meisten Patienten, die ein Krankenhaus erreichen, eine leichte oder mäßige Vergiftung haben. Schwere Fälle sind selten, dominieren aber in Fallberichten aus Ländern mit längerer Zeit bis zur Versorgung, zum Beispiel Serien aus Indien mit Tod durch Leberversagen nach verzögerter Ankunft [6, 17, 18].

Präventive Maßnahmen hatten einen messbaren Effekt. Nachdem die USA die Einzeldosisverpackung für Eisenpräparate vorgeschrieben hatten, sank die Zahl der Eiseneinnahmen pro 1 000 Anrufe zu Kindern unter 6 Jahren von 2,99 auf 1,91 [15]. Dass perinatale Eisenbehandlung im Haushalt vorhanden ist, ist ein Risikofaktor, und Hinweise zur Aufbewahrung während der Schwangerschaft und im ersten Jahr nach der Entbindung gehören zur Versorgung [16].

Präparate und elementares Eisen

Die Toxizität wird von der Menge an elementarem Eisen bestimmt, nicht vom Tablettengewicht. In Schweden wird die Menge direkt deklariert: Duroferon Retardtabletten enthalten Eisensulfat entsprechend 100 mg Fe2+ [3]. Bei anderen Salzen hängt der Anteil vom Salz ab. Eine pädiatrische Übersicht gibt an, dass 12,5 mg elementares Eisen 37,5 mg Eisenfumarat oder 62,5 mg Eisensulfat-Heptahydrat entsprechen, also etwa 33 bzw. 20 Prozent [19]. Eisensulfattabletten zu 325 mg enthalten laut Fallberichten aus Portugal und Indien 20 Prozent elementares Eisen [17, 20]. Prüfen Sie stets die Angabe zu Fe2+ auf der Packung, statt vom Gewicht des Salzes aus zu rechnen.

Rechenbeispiel für eine Retardtablette zu 100 mg Fe2+ (eigene Berechnung anhand der Schwellenwerte der Fachinformation [3, 5]):

Im schwedischen Fallbericht hatte eine Frau eine Dose mit 100 Tabletten à 100 mg Fe2+ eingenommen, entsprechend 160 mg/kg, und verstarb nach vier Tagen trotz Intensivbehandlung, Deferoxamin und Dialyse [2]. Bei einem kleinen Kind genügen wenige Tabletten: Vier bis sechs Tabletten à 100 mg Fe2+ entsprechen bei einem Kind von 10 kg 40-60 mg/kg.

Pathophysiologie

Eisen ist ein essenzielles, aber reaktives Metall, und der Körper besitzt keinen Mechanismus zur Ausscheidung eines Überschusses. Normalerweise wird die Aufnahme im Darm streng reguliert, und Eisen wird an Transferrin gebunden transportiert [2, 4]. Nach einer Überdosierung werden schätzungsweise etwa 10 Prozent resorbiert, auch wenn die Menge unbekannt ist, die Bindungskapazität von Transferrin wird gesättigt, und ein großer Teil des zirkulierenden Eisens liegt frei vor [4]. Die Leber nimmt das meiste auf, und die Plasmahalbwertszeit nach Überdosierung ähnelt der bei therapeutischer Dosierung, 4-6 Stunden [4].

Der Schaden hat drei Komponenten:

• Lokale korrosive Wirkung auf die Schleimhaut von Magen und Dünndarm verursacht Erbrechen, blutigen oder teerfarbenen Durchfall, Bauchschmerzen und Flüssigkeitsverlust. Geschädigte Schleimhaut kann die Menge des aufgenommenen Eisens nicht mehr begrenzen, was die Resorption einer ohnehin großen Dosis verstärkt [2, 4].
• Mitochondriale Toxizität. Freies Eisen leitet Elektronen aus der Elektronentransportkette ab und entkoppelt die oxidative Phosphorylierung, mit anaerobem Stoffwechsel, Laktat und metabolischer Azidose als Folge [2, 18]. Der Mechanismus der Gewebeschädigung sind freie Radikale und Lipidperoxidation, und Zielorgane sind solche mit hoher Eisenexposition und hoher metabolischer Aktivität: Darmepithel, Kreislauf und Leber [4].
• Kreislauf und Gerinnung. Der zirkulatorische Schock hat mehrere Ursachen, unter anderem Flüssigkeitsverlust, und eine toxische Myokardschädigung mit eingeschränkter Ventrikelfunktion wurde beschrieben [2]. Die Koagulopathie hat mehrere Erklärungen: Eisen scheint die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren zu beeinflussen und die thrombinabhängige Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin zu stören, und der Leberschaden verschlimmert das Bild [2, 4]. Die Patientin im schwedischen Fallbericht wurde mit Vitamin K, Fibrinogen und Prothrombinkomplex-Konzentrat behandelt [2].

Die Lebertoxizität ist periportal. Da periportale Hepatozyten der Ausgangspunkt der Regeneration sind, könnte das die hohe Letalität bei Leberbeteiligung nach Eisen erklären [21]. Der Unterschied zur chronischen Eisenüberladung ist grundlegend: Bei primärer Hämochromatose und sekundärer Hämochromatose akkumuliert Eisen über Jahre, während eine akute Überdosierung innerhalb von Stunden zu einer Exposition gegenüber freiem Eisen führt. Physiologische Grundlagen finden sich unter Eisenstoffwechsel.

Klinisches Bild

Phasen

Die Einteilung in Phasen beschreibt einen typischen Verlauf, nicht alle Patienten durchlaufen alle Phasen, und bei massiven Überdosierungen kann der Patient direkt im Schock eintreffen [18, 20]. Die Zeitgrenzen variieren zwischen den Quellen:

Bei sehr großen Einnahmen kann der Verlauf komprimiert sein: In einem schwedischen Fallbericht bestanden bereits bei Ankunft 4 Stunden nach der Einnahme Azidose, Kreislaufbeteiligung und schwarzer Durchfall, und Leberversagen, Koagulopathie und Anurie folgten im Laufe des ersten Tages [2]. In zwei indischen Fällen mit Einnahmen von 270 und 400 mg/kg, die 24 bzw. 48 Stunden nach der Einnahme in einem Krankenhaus der Maximalversorgung eintrafen, starben die Patienten innerhalb von 36 Stunden bzw. 3 Stunden nach der Ankunft [6]. Verspätete Ankunft ist ein tödlicher Risikofaktor: Ein Kind, das 100 Stunden nach der Einnahme von 50 mg/kg eintraf, starb an Leberversagen [17].

Leberbeteiligung

Die Hepatotoxizität ist dosisabhängig. In einer retrospektiven Serie mit 73 Patienten (1-48 Jahre, Serumeisen über 300 µg/dL innerhalb von 12 Stunden) hatten 13 eine Leberbeteiligung (Alaninaminotransferase, ALT, oder Aspartataminotransferase, AST, über 150 U/L) und 9 eine schwere (über 1 000 U/L). Ein schwerer Schaden war mit Serumeisen weit über 1 000 µg/dL (182 µmol/L) verbunden, und ein klinisch bedeutsamer Leberschaden war bei Serumeisen unter 700 µg/dL (128 µmol/L) innerhalb von 12 Stunden unwahrscheinlich [22]. In einer früheren Übersicht war das niedrigste mit Lebertoxizität verbundene Serumeisen 1 700 µg/dL (304 µmol/L), und die Mortalität bei Leberbeteiligung nach Eisen ist relativ hoch [21].

Gleichzeitige und nachahmende Zustände

Eine schwere metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke, Hypoglykämie und Leberbeteiligung kann anderen Vergiftungen ähneln. Die Mitaufnahme von Paracetamol und Salicylaten ist auszuschließen, und im schwedischen Fallbericht wurde Ethanol (35 mmol/L) nachgewiesen, Paracetamol war jedoch negativ, und keiner der übrigen Befunde erklärte das Multiorganversagen [2]. In einem indischen Fallbericht wurde ein Patient zunächst wegen einer Aluminiumphosphid-Vergiftung behandelt, weil die Ursache der Einnahme unklar war, was die richtige Behandlung verzögerte [18]. Metformin und andere Arzneimittel, die eine Laktatazidose verursachen, werden unter Metformin beschrieben, und blutiger Durchfall und Hämatemesis erfordern eine Differenzialdiagnostik gemäß akute gastrointestinale Blutung. Bei unklarer Ätiologie ist die allgemeine Struktur aus akute Vergiftung: initiale Versorgung und toxikologische Prinzipien anwendbar.

Risikobeurteilung

Eingenommene Dosis

Die Dosis wird als mg elementares Eisen pro kg Körpergewicht angegeben. Die Quellen ziehen die Grenzen etwas unterschiedlich, was einer der umstrittenen Punkte ist:

Der Unterschied zwischen 40 mg/kg (AAPCC) und 60 mg/kg (schwedische Fachinformation sowie Galmén und Höjer) ist praktisch gering, zeigt aber, dass die Grenzen Konsens sind und keine biologischen Schwellen. Die amerikanische Auswertung von 339 Einnahmen zeigte, dass Kinder mit 40-60 mg/kg keine schwere Toxizität entwickelten und dass das Protokoll der Giftinformationszentrale in der Studie deshalb auf Behandlung zu Hause bis 60 mg/kg geändert wurde [25]. Dosis und endgültiges Serumeisen korrelieren schlechter als erwartet: In der britischen Serie bestand kein Zusammenhang zwischen angegebener Dosis und Serumeisen nach 4-6 Stunden [1].

Besondere Regeln, die man sich merken sollte:

• Bei absichtlicher Einnahme oder Verdacht auf Schädigungsabsicht erfolgt stets eine Überweisung, unabhängig von der Menge [5].
• In der Schwangerschaft wird zur Berechnung von mg/kg das Gewicht der Frau vor der Schwangerschaft verwendet, mit denselben Grenzen [5].
• Die eingenommene Menge ist oft unsicher. Leere Packungen zählen und die höchste plausible Menge verwenden. Ein normales Serumeisen kann auf einer späten Probenentnahme beruhen statt auf einer niedrigen Dosis [6].

Serumeisen: Zeitpunkt und Interpretation

Das Serumeisen ist der Laborwert, der zur Beurteilung der systemischen Eisenbelastung und zur Steuerung der Antidotbehandlung herangezogen wird [2]. Den besten prognostischen Wert erhält man 4-6 Stunden nach der Einnahme [1, 2, 6]. Danach wird das Eisen in die Gewebe umverteilt, und der Wert wird irreführend. In einem schwedischen Fallbericht konnte wegen Problemen bei der Probenentnahme und Hämolyse erst 15 Stunden nach der Einnahme ein verwertbares Serumeisen gewonnen werden. Der Wert betrug dann 131 µmol/L, und der Patient verschlechterte sich [2]. In einem der beiden indischen Todesfälle war das Serumeisen bei Ankunft 24 Stunden nach der Einnahme trotz tödlicher Vergiftung normal (73 µg/dL), im anderen wurde es nicht gemessen [6]. In einem japanischen Fallbericht betrug der Wert 43 Stunden nach der Einnahme 56 µmol/L bei ausgeprägtem Leberschaden [26]. Das Zeitfenster von 4-6 Stunden gilt für Eiseneinnahmen im Allgemeinen. Bei Retardpräparaten kann die Resorption verzögert sein, und ein einzelner früher Wert kann die Belastung dann unterschätzen (Expertenmeinung [2, 3]).

Umrechnung: µg/dL mit 0,179 multiplizieren, um µmol/L zu erhalten [13]. 300 µg/dL entsprechen 54 µmol/L und 500 µg/dL entsprechen 90 µmol/L [27]. Der Referenzbereich beträgt etwa 9-27 µmol/L [21].

Der Wert ist eine Hilfe, kein Beweis. In einer amerikanischen Kinderserie (92 Kinder, Serumeisen 2-9 Stunden nach der Einnahme gemessen) lag der Mittelwert bei 725 (± 555) µg/dL bei den sechs Kindern, die eine zirkulatorische Instabilität entwickelten, doch die Werte bei Symptomfreien (368 ± 102) und bei Kindern mit Magen-Darm- oder ZNS-Symptomen (334 bzw. 373) überlappten stark, und die Streuung betrug bei Symptomfreien 170-513 µg/dL [7].

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Mittleres Serumeisen (± SD) nach höchstem Symptomniveau bei 92 Kindern mit gemessenem Serumeisen vor Deferoxamin, USA 1976-1992. Die Überlappung zwischen den Gruppen zeigt, warum das Serumeisen die klinische Beurteilung nicht ersetzen kann [7].

Die TIBC (totale Eisenbindungskapazität) sollte nicht verwendet werden. Die ältere Praxis, bei Serumeisen über der TIBC zu behandeln, ist nicht belegt: Die TIBC kann im Zusammenhang mit einer Hyperferrämie reversibel ansteigen, und die Reproduzierbarkeit der Methode ist schlecht (Variationskoeffizient 16 Prozent zwischen 500 Laboratorien) [28]. Auch der Quotient Serumeisen/TIBC korrelierte nicht mit systemischen Symptomen [27].

Klinische Marker und Abdomenübersicht

Klinik und einfache Laborwerte haben einen begrenzten prädiktiven Wert, was das Serumeisen umso wichtiger macht:

Die Abdomenübersicht hat einen praktischen Zweck: Sie zeigt, ob Tabletten im Magen-Darm-Trakt verblieben sind und damit, ob eine Darmspülung sinnvoll ist. Das schwedische Handbuch schreibt eine Abdomenübersicht zum Nachweis verbliebener Tabletten vor [8], und die Fachinformation zu Desferal nennt multiple radiologische Befunde als Indikation für die Behandlung sowie wiederholte Röntgenaufnahmen vor dem Abschluss als Marker für anhaltende Resorption [9]. Ein negatives Röntgenbild schließt eine schwere Vergiftung jedoch nicht aus: In zwei indischen Todesfällen gab es keine röntgendichten Tabletten, als die Patienten nach 24-48 Stunden eintrafen [6], und bei Erwachsenen sagten Röntgenbefunde kein Serumeisen über 300 µg/dL voraus [29].

Probenentnahme und Untersuchungen

Behandlung

Behandlungsschema

flowchart TD
A["Verdacht auf perorale<br>Eiseneinnahme: Zeitpunkt,<br>Präparat, mg Fe2+,<br>Absicht, Mitaufnahme"] --> B["mg Fe2+ pro kg berechnen<br>Giftinformations-<br>zentrale kontaktieren"]
B --> C["Absichtliche Einnahme, Symptome<br>oder 40 mg/kg oder mehr?"]
C -->|Nein| D["Beobachtung zu Hause<br>Symptome nach 6 Stunden<br>unwahrscheinlich"]
C -->|Ja| E["Krankenhaus, Flüssigkeit iv<br>Serumeisen 4-6 Stunden<br>nach Einnahme, Blutgas,<br>Glukose, INR, ALT<br>Abdomenübersicht"]
E --> F["Über 60 mg/kg, Schock,<br>Bewusstseinsstörung,<br>Azidose, schwere GI-Symptome,<br>Lethargie, Hypovolämie<br>oder multiple Röntgenbefunde?"]
F -->|Ja| G["Deferoxamin iv<br>15 mg/kg/h, so bald wie<br>möglich senken, höchstens<br>80 mg/kg/Tag<br>Intensivbehandlung"]
F -->|Nein| H["Abwarten<br>Serumeisen wiederholen<br>Symptome beurteilen"]
H --> I["Serumeisen über 90 µmol/L<br>oder Symptome oder Azidose?"]
I -->|Ja| G
I -->|Nein| J["Weitere Beobachtung<br>Serumeisen sinkt<br>symptomfrei, keine Azidose"]
E --> K["Tabletten auf der<br>Abdomenübersicht<br>verblieben?"]
K -->|Ja| L["Darmspülung mit<br>Polyethylenglykol, bei<br>Konglomerat Endoskopie erwägen"]
L --> M
G --> M["Leber, INR, Nieren,<br>Azidose und Urinfarbe<br>verfolgen"]
M --> N["Abschlusskriterien nicht<br>erfüllt nach 24 Stunden<br>oder 80 mg/kg?"]
N -->|Nein| O["Gemäß den<br>Kriterien beenden"]
N -->|Ja| P["Fortsetzung in Absprache mit<br>der Giftinformationszentrale<br>engmaschige Überwachung von<br>Lungenstatus und Kreislauf"]

Abbildung: Management bei peroraler Eiseneinnahme. Die Schwellenwerte folgen der Fachinformation zu Duroferon, AAPCC 2005, dem schwedischen Handbuch der Akuten Inneren Medizin und Galmén und Höjer 2014. Das Schema ist eine Vereinfachung: Die vollständige Indikation für Deferoxamin findet sich in der Fachinformation [9]. Die Entscheidung über Deferoxamin und Darmspülung wird gemeinsam mit der Giftinformationszentrale getroffen [2, 3, 5, 8].

Supportive Behandlung

Die Rehydrierung ist die Grundlage. Flüssigkeitsverluste sind häufig, und Galmén und Höjer empfehlen einen baldigen Beginn mit Ringer-Acetat [2]. Schwer kranke Patienten können große Flüssigkeitsvolumina, eine Noradrenalininfusion und Blutprodukte benötigen: Im schwedischen Fallbericht wurden große Mengen Ringer-Acetat, Noradrenalin und Natriumbikarbonat gegen die Azidose gegeben, und die Koagulopathie wurde mit Vitamin K, Fibrinogen und Prothrombinkomplex-Konzentrat behandelt [2]. Vitamin K kann bei verlängertem INR gegeben werden, ersetzt aber bei Leberversagen nicht die Gerinnungsfaktoren (Expertenmeinung). Die Fachinformation zu Duroferon gibt an, dass Prä-Schock und Schock intensiv mit Elektrolytlösungen, Plasma, gegebenenfalls Bluttransfusion und optimaler Sauerstoffversorgung behandelt werden, bei Bedarf mit Vasopressoren (Dopamin wird vorgeschlagen) [3]. Siehe auch Blutung und hämorrhagischer Schock zur Volumentherapie bei Blutung, Natriumbikarbonat zur Behandlung der Azidose und Glukose bei Hypoglykämie.

Patienten mit metabolischer Azidose, Schock, Bewusstseinsstörung oder steigenden Transaminasen werden auf der Intensivstation versorgt (Expertenmeinung, in Übereinstimmung mit den Fallberichten [2, 20]).

Dekontamination des Darms

Aktivkohle adsorbiert kein Eisen [12], und die AAPCC rät in der präklinischen Versorgung bei Eiseneinnahme von Brechsirup (Ipecac), Aktivkohle, Abführmitteln und Komplexbildnern wie Bikarbonat- oder Phosphatlösung ab [5]. Das Positionspapier zur Darmspülung der American Academy of Clinical Toxicology (AACT) und der European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) nennt große Eiseneinnahmen neben Lithium und Kalium als einen der wenigen Gründe, die Methode zu erwägen, da die Morbidität hoch ist und andere wirksame Dekontaminationsmethoden fehlen [11, 12].

Geschwindigkeit und Volumen der Spülflüssigkeit werden in den hier geprüften Quellen nicht angegeben, und die Dosierung erfolgt daher nach Rat der Giftinformationszentrale. Das einzige quantitative schwedische Beispiel sind die 4 Liter Polyethylenglykol (Laxabon), die im Fallbericht gegeben wurden [2]. Voraussetzungen gemäß [11] sind, dass der Patient geschützte Atemwege hat und keine Obstruktion, Perforation, keinen Ileus und keine hämodynamische Instabilität aufweist. Als Endpunkt dienen in der Praxis klares Stuhlwasser und keine verbliebenen Tabletten auf der Abdomenübersicht (Expertenmeinung). Die Darmspülung ist bei Obstruktion, Perforation, Ileus, hämodynamischer Instabilität und ungeschützten Atemwegen kontraindiziert [11]. Im schwedischen Fallbericht wurde die Darmspülung bei einem intubierten Patienten durchgeführt, was veranschaulicht, dass bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten ein Atemwegsschutz erforderlich sein kann [2]. Eine wichtige Schwäche ist, dass überzeugende klinische Daten, die bessere Ergebnisse nach Darmspülung zeigen, fehlen [11].

Deferoxamin (Desferal)

Deferoxamin ist ein Chelatbildner, der dreiwertiges Eisen im Verhältnis 1:1 bindet und das wasserlösliche Ferrioxamin bildet, das über Urin und Stuhl ausgeschieden wird. Eisen, das bereits an Transferrin, Hämoglobin, Myoglobin oder eisenhaltige Enzyme gebunden ist, bleibt unberührt, sodass das Arzneimittel nur den freien, toxischen Eisenpool angreift [2, 9]. Siehe Deferoxamin für die Arzneimittelmonografie und Antidote und ihre Wirkmechanismen für einen Überblick.

Indikationen

Die Quellen unterscheiden sich etwas:

Kommentar zur Fachinformation: Der schwedische Text gibt als Grenze 3 000-3 500 ng/mL Serumferritin an. Die Zahl ähnelt dem Grenzwert für Serumeisen in der toxikologischen Literatur (300 µg/dL sind 54 µmol/L), und Ferritin ist kein etabliertes akutes Maß für den Schweregrad der Vergiftung, sodass die Formulierung ein Übersetzungs- oder Redaktionsfehler sein kann. Die englische Fachinformation wurde hier nicht geprüft, und die Abweichung wird als unsicher behandelt. Die Entscheidung sollte den klinischen Kriterien, dem Serumeisen wie oben und dem Rat der Giftinformationszentrale folgen.

Die Evidenz ist deskriptiv. Tenenbein fand in seiner Übersicht keine Dosis-Wirkungs-Studien und keine randomisierten oder Fall-Kontroll-Studien an Patienten mit Toxizität (Serumeisen über 500 µg/dL) und folgerte, dass Indikation, Dosis, Applikationsweg und Dauer daher unklar sind und die Wirkung nicht bewiesen ist, dass Deferoxamin aber bei erheblicher Vergiftung die erste Wahl bleibt [10]. Es besteht eine Spannung zur britischen Serie: Von 1 839 Patienten mit ausschließlich Eisen erhielten 30 Deferoxamin und keiner starb, und das initiale Serumeisen war bei den Behandelten höher (Mittelwert 78,5 gegenüber 63,8 µmol/L), die Symptome vor der Behandlung unterschieden sich jedoch nicht [1]. Die Serie spricht dafür, dass die Letalität bei mäßigen Serumeisenwerten niedrig ist, zeigt aber nicht, dass die Behandlung wirksam ist, da auch unbehandelte Patienten überlebten.

Dosis und Applikation

Rechenbeispiel (eigene Berechnung anhand von 15 mg/kg/h und der Höchstdosis 80 mg/kg/24 h): Ein Kind von 10 kg erhält 150 mg/h und höchstens 800 mg/Tag. Ein Erwachsener von 70 kg erhält 1 050 mg/h und höchstens 5 600 mg/Tag, entsprechend gut 11 Durchstechflaschen à 500 mg, was den Bestand einer Notaufnahme übersteigen kann. Antidotdepot prüfen und bei Bedarf frühzeitig nachbestellen.

Die Fachinformation gibt nach den ersten 4-6 Stunden keine bestimmte reduzierte Infusionsgeschwindigkeit an [9]. Wenn die Abschlusskriterien bei Erreichen der Tagesgrenze nicht erfüllt sind, was bei schwerer Vergiftung der übliche Fall ist, wird die Behandlung in Absprache mit der Giftinformationszentrale mit der Tageshöchstmenge von 80 mg/kg als Ausgangspunkt fortgesetzt (Expertenmeinung), mit engmaschiger Überwachung von Lungenstatus und Kreislauf [9, 33]. Die Fachinformation zu Duroferon gibt 15 mg/kg/h an, bis der Patient symptomfrei ist, keine metabolische Azidose besteht und S-Fe unter 60 µmol/L liegt, und dass in schweren Fällen höhere Dosen nötig sein können, ohne angegebene Obergrenze [3]. Das steht im Widerspruch zur Tageshöchstmenge in der Desferal-Fachinformation [9], und eine Überschreitung erfolgt nur nach Rücksprache mit der Giftinformationszentrale.

Dosen jenseits dieser Rahmen sind beschrieben, aber nicht gestützt: Ein japanischer Jugendlicher erhielt 100 mg/kg über etwa 6 Stunden ohne Verschlechterung, aber weitere Behandlung hätte erwogen werden können [26]. Ein kleiner Junge mit Serumeisen 2 992 µmol/L (16 706 µg/dL) überlebte mit 25 mg/kg/h über 12 Stunden pro Tag an drei Tagen und Intensivbehandlung [23]. Das sind Ausnahmen und keine Richtwerte.

Urinfarbe und Beendigung der Behandlung

Ferrioxamin kann den Urin rotbraun verfärben, in der Literatur als Vin-rosé-Urin bezeichnet [9, 26]. Die Fachinformation nennt vier Kriterien für die Beendigung der Chelatbehandlung: Der Patient ist hinsichtlich systemischer Vergiftung symptomfrei (keine Azidose oder Zeichen zunehmender Hepatotoxizität), das Serumferritin ist normal oder deutlich reduziert (unter 1 000 ng/mL), wiederholte Röntgenuntersuchungen, die multiple Befunde gezeigt hatten, zeigen keine verbliebenen Befunde, und die Urinfarbe hat sich normalisiert, falls rotweinfarbener Urin aufgetreten war. Das Fehlen von rotweinfarbenem Urin ist kein ausreichender Grund zur Beendigung [9]. In der Darstellung von Galmén und Höjer läuft die Behandlung, bis das Serumeisen unter 40 µmol/L gesunken ist und der Patient symptomfrei ist und keine Azidose besteht [2], während die Fachinformation zu Duroferon verlangt, dass drei Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind: Patient symptomfrei, ohne metabolische Azidose und mit S-Fe unter 60 µmol/L [3]. Auch das Ferritinkriterium für die Beendigung ist in der Akutphase unsicher, da Ferritin während laufender Chelatbehandlung ansteigen kann (405 auf 513 µg/L, während das Serumeisen in einem japanischen Fallbericht fiel) [26]. Klinik und Serumeisen wiegen schwerer.

Vin-rosé-Urin ist ein unsicheres Maß:

• In einer Auswertung von 339 Einnahmen wurde eine Urinfarbveränderung bei 14 von 88 Patienten beobachtet, die Deferoxamin erhielten. Die Veränderung korrelierte mit Symptomen, aber nicht mit Dosis oder Serumeisen [25].
• Der Quotient Serumeisen/TIBC war nicht mit Vin-rosé-Urin verbunden [27].
• Bei einem 17-Jährigen normalisierte sich die Urinfarbe 12 Stunden nach Beginn, obwohl Serumeisen (45 µmol/L) und Bauchschmerzen bestehen blieben, und das Serumeisen stieg nach Beendigung der Infusion erneut an, wahrscheinlich durch aus Ferritindepots freigesetztes Eisen [26].
• Eine indische Kinderleitlinie gibt an, dass Vin-rosé-Urin hilfreich sein kann, aber nicht konsistent auftritt [30].

Eine Methode mit Urineisen pro Kreatinin als objektivem Kriterium für die Beendigung von Deferoxamin wurde beschrieben, wird aber nicht routinemäßig angewendet [34]. In der Praxis bestimmen die Klinik (Azidose, Hämodynamik, Leberstatus), das Serumeisen und der Rat der Giftinformationszentrale.

Nebenwirkungen

Vitamin C erhöht die Chelatbildung von Eisen, aber auch dessen toxische Wirkung auf das Herz, und die Fachinformation rät davon ab, bei chronischer Eisenüberladung innerhalb von vier Wochen nach Behandlungsbeginn Vitamin C einzusetzen [9]. Die Gabe von Vitamin C gehört nicht zur Akutbehandlung der Eisenvergiftung.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Fachinformation gibt begrenzte Daten, Reproduktionstoxizität in Kaninchenstudien und an, dass Deferoxamin in der Schwangerschaft nur angewendet werden sollte, wenn der erwartete Nutzen das Risiko überwiegt [9]. Die klinische Literatur zur Schwangerschaft ist jedoch beruhigender: siehe den Abschnitt Schwangerschaft weiter unten. Es liegen keine Angaben dazu vor, ob Deferoxamin in die Muttermilch übergeht. Bei lebensbedrohlicher Vergiftung hat die Behandlung Vorrang, und die Entscheidung über das Stillen wird in Absprache mit der Giftinformationszentrale getroffen [9].

Weitere Behandlungsmaßnahmen

Niereninsuffizienz und Dialyse. Die Wirkung der Behandlung setzt voraus, dass das Ferrioxamin ausgeschieden wird, und der Komplex ist dialysierbar [2, 9]. Die Hämodialyse bewirkt bei erhaltener Nierenfunktion keine bedeutsame zusätzliche Eisenelimination, bei Oligurie oder Anurie sind Dialyse oder Filtration jedoch erforderlich, um das Chelat zu entfernen [2, 9]. Es ist also das Ferrioxamin, das entfernt wird, nicht das freie Eisen selbst. Im schwedischen Fallbericht wurde bei Anurie eine kontinuierliche Dialyse begonnen [2]. Siehe Hämodialyse und akute Nierenschädigung.

Leberversagen. Der Leberschaden nach Eisen ist dosisabhängig und hat eine hohe Letalität [21]. Die Lebertransplantation wird als einzige definitive Option bei eisenbedingtem fulminantem Leberversagen beschrieben und wurde bei Erwachsenen wie Kindern erfolgreich durchgeführt, die Erfahrung besteht jedoch aus Einzelfällen [20, 36]. Tenenbein fordert Wachsamkeit und eine frühere Erwägung der Transplantation wegen der hohen Letalität [21]. Im Fall aus Lissabon wurden Deferoxamin und später N-Acetylcystein gegeben, doch das Leberversagen schritt fort, der Patient erfüllte sowohl die King's-College-Kriterien als auch einen MELD-Score über 30, und die Transplantation erfolgte drei Tage nach der Verlegung [20]. N-Acetylcystein wurde in Fallberichten empirisch bei eisenbedingtem Leberversagen eingesetzt [17, 20]. Ein Wirksamkeitsnachweis fehlt, und es ist keine etablierte Indikation. N-Acetylcystein hat einen definierten Stellenwert bei der Paracetamolvergiftung. Plasmapherese wurde in einer Kinderserie als Überbrückung bis zur Transplantation erprobt, ohne Überleben bei diesem Kind [17]. Siehe akutes Leberversagen beim Erwachsenen zum allgemeinen Management und MELD-Na.

Gastrointestinale Blutung. Hämatemesis und Meläna können ausgedehnt sein, und Patienten in den Fallserien starben an Blutung und Schock [6]. Siehe akute gastrointestinale Blutung.

Herzstillstand. Bei Herzstillstand durch Intoxikation gilt Herzstillstand bei Intoxikation.

Besondere Situationen

Kinder

Eisen verursachte in den USA 1983-1991 über 30 Prozent der Todesfälle nach unbeabsichtigter Medikamenteneinnahme bei Kindern [5], und typischerweise ist das Kind ein Kleinkind, das Tabletten im Vorrat eines Elternteils gefunden hat [16, 17]. Es gelten dieselben mg/kg-Schwellen wie bei Erwachsenen [5]. Die AAPCC gibt an, dass Kinder nach Einnahme von Kautabletten mit Kindervitaminen mit Eisen (Durchfall ist meist Sorbitol) und nach unbeabsichtigter Einnahme von Carbonyleisen oder Polysaccharid-Eisen-Komplex zu Hause betreut werden können [5].

Einige praktische Punkte:

• Zwei Tabletten à 100 mg Fe2+ entsprechen bei einem Kind von 10 kg 20 mg/kg und sechs Tabletten 60 mg/kg. Immer gegen das Gewicht des Kindes rechnen (siehe Tabelle oben).
• Ein Kind, das sechs Stunden nach der Einnahme symptomfrei ist, hat ein niedriges Risiko, und die Symptomkontrolle kann telefonisch erfolgen [5].
• Eine indische Kinderleitlinie nennt Einnahme über 60 mg/kg, Symptome, Glukose über 150 mg/dL, Leukozyten über 15 000 und Tabletten im Röntgenbild als Zeichen schwerer Toxizität und empfiehlt frühe Darmdekontamination, Deferoxamin 15 mg/kg/h und Intensivbehandlung [30]. Koagulopathie (Prothrombinindex unter 50 Prozent), schwere Azidose, Schock und akutes Leberversagen sind schlechte prognostische Zeichen [30].
• In einer indischen Serie mit fünf Kleinkindern, die die Eisentabletten der Mutter genommen hatten, starben zwei: ein Kind, das 100 Stunden nach der Einnahme eintraf, und eines, das 200 mg/kg genommen hatte und bei Ankunft innerhalb einer Stunde hypoton war. Die drei Überlebenden hatten 30-120 mg/kg genommen und waren bei Ankunft hämodynamisch stabil [17].
• Der Geschwistereffekt ist konkret: Eisentabletten sind rund um die Entbindung im Haushalt vorhanden, und 42 Prozent der Aufnahmen erfolgten innerhalb eines Jahres nach der Geburt des Geschwisterkindes [16]. Hinweise zur Aufbewahrung, in kindersicherer Verpackung und außer Reichweite, gehören zur Nachsorge [16, 30].
• Deferoxamin wird pro kg dosiert, und die Tagesgrenze von 80 mg/kg gilt in der Fachinformation ohne Altersangabe [9, 30].

Schwangerschaft

Eisen wird als das zweithäufigste Überdosierungsmittel in der Schwangerschaft beschrieben. Die Autoren folgern, dass die Schwangerschaft die Behandlung nicht ändern sollte und dass Deferoxamin im dritten Trimester nicht mit perinatalen Komplikationen verbunden war [37, 38].

• Die AAPCC verwendet dieselbe Grenze (40 mg/kg), berechnet die Dosis aber gegen das Gewicht der Frau vor der Schwangerschaft [5].
• Der britische NPIS und der teratologische Informationsdienst verfolgten 49 Schwangerschaften nach Eisenüberdosierung. Bei 28 der 48 mit bekannter Dosis (60 Prozent laut den Autoren) überstieg die Dosis 20 mg/kg, und 20 von 36 mit gemessenem Serumeisen hatten Werte über 60 µmol/L. 43 endeten mit Lebendgeburten, zwei mit Spontanaborten und vier mit induzierten Aborten. Fehlbildungen wurden bei drei Kindern beobachtet, alle nach Überdosierung nach dem ersten Trimester und daher nicht direkt mit der Überdosierung verknüpft. 25 wurden mit Deferoxamin behandelt, und zwei der Kinder hatten Fehlbildungen, bei denen Deferoxamin als Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die Schlussfolgerung war, dass ein Antidot nicht vorenthalten werden sollte [38].
• Eine Übersicht über 61 Fälle (14 Publikationen) fand, dass ein Serumeisen von mindestens 400 µg/dL häufiger Symptome verursachte (12 von 13 gegenüber 5 von 10), aber weder Spontanabort, Frühgeburt, Fehlbildung noch mütterlichen Tod. Das Toxizitätsstadium 3 (Organversagen) war mit Spontanabort (1 von 3), Frühgeburt (2 von 3) und mütterlichem Tod (3 von 3) verbunden [39].
• Eine Frau in Woche 27, die 24 mg/kg eingenommen hatte, wurde mit Flüssigkeit, Magenspülung und Deferoxamin ohne Komplikationen für Mutter oder Fetus behandelt [37].
• Die Fachinformation gibt an, dass Deferoxamin in der Schwangerschaft nur angewendet werden sollte, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt [9]. Die Autoren der britischen Übersicht folgern, dass eine lebensbedrohliche Überdosierung in der Schwangerschaft nicht ohne Antidot belassen werden sollte [38].

Giftinformationszentrale und Geburtshilfe-Bereitschaftsdienst frühzeitig kontaktieren. Siehe Physiologie der Schwangerschaft für physiologische Grundlagen.

Jugendliche und junge Erwachsene

In der britischen Serie gab es neben Kleinkindern einen zweiten Inzidenzgipfel bei 13-20-Jährigen, von denen 91 Prozent Frauen waren [1]. Eine strukturierte Beurteilung des Suizidrisikos gehört zur Versorgung, siehe Suizidrisikobeurteilung. Berichtete Mengen sind unzuverlässig: Die Anamnese kann bewusst oder unbewusst falsch sein [18].

Mischintoxikationen

In der britischen Datenbank machten Einnahmen mit ausschließlich Eisen 1 839 von 2 708 in Krankenhäuser überwiesenen Überdosierungen aus, das heißt, dass knapp ein Drittel Mischintoxikationen waren [1]. Bei Verdacht auf Mitaufnahme von Paracetamol, Salicylaten, Chloroquin, Digoxin, Metformin oder Sulfonylharnstoffen und Insulin bestimmt die akuteste Toxizität die Behandlungsreihenfolge (Expertenmeinung). Das allgemeine initiale Management findet sich unter Intoxikation: Kurzübersicht zu Antidoten und initialem Management.

Parenterales Eisen

Die parenterale Eisenüberdosierung ist eine eigene Entität. In einem Scoping Review mit 49 Patienten korrelierte das Serumeisen nicht mit dem Schweregrad: Mehrere Patienten mit 825 bis über 2 000 µg/dL waren symptomfrei, während ein Patient mit etwa 112 µg/dL Schock und Multiorganversagen entwickelte. Eine Leberbeteiligung wurde vor allem bei subakuter kumulativer Überexposition beobachtet, und 48 von 49 überlebten. Die Schwellenwerte der peroralen Eisenvergiftung gelten wahrscheinlich nicht, und die Entscheidung über eine Chelatbehandlung sollte sich am klinischen Bild orientieren [13]. Hintergrund zur parenteralen Behandlung findet sich unter Erythropoetin und Eisen bei Anämie und Eisenmangel.

Beobachtungsdauer und Entlassung

Es gibt keine einheitliche evidenzbasierte Beobachtungsdauer. Die Quellen liefern Teile der Antwort:

Praktisch: Patienten mit Symptomen, Serumeisen über der Grenze für die Antidotbehandlung oder Azidose werden aufgenommen. Ein symptomfreier Patient mit Serumeisen unter dem Schwellenwert, fallender Kurve, normaler Blutgasanalyse und normalen Leberwerten nach mindestens sechs Stunden kann entlassen werden, mit dem Rat, sich bei Erbrechen, Bauchschmerzen, schwarzem Stuhl oder Schläfrigkeit erneut vorzustellen (Expertenmeinung, die [2, 5] zusammenführt). Das gilt nicht für Retardpräparate: Bei Retardpräparaten (zum Beispiel Duroferon), großen Einnahmen oder verbliebenen Tabletten auf der Abdomenübersicht sollte ein einzelnes frühes Serumeisen nicht allein die Grundlage für eine Entlassung sein. Serumeisen wiederholen und die Beobachtung in Absprache mit der Giftinformationszentrale verlängern (Expertenmeinung auf Grundlage von [2, 3, 11]). Die Sechsstundengrenze stammt aus einer Leitlinie für Eiseneinnahme im Allgemeinen [5] und ist für Retardpräparate nicht geprüft, bei denen die Fachinformation eine Latenzphase von bis zu 24 Stunden angibt [3]. Bei absichtlicher Einnahme ist vor der Entlassung stets eine psychiatrische oder Suizidrisikobeurteilung erforderlich.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose wird von Dosis und Zeit bis zur Behandlung bestimmt. In der britischen Serie starb niemand [1], während Fallserien aus Umgebungen mit später Ankunft eine hohe Letalität haben [6, 17, 18]. Schock, Koagulopathie, schwere Azidose und Leberversagen sind schlechte prognostische Zeichen [30]. Überlebende können 3-6 Wochen nach der Einnahme späte Strikturen von Magen oder Pylorus entwickeln, mit Erbrechen und frühem Sättigungsgefühl [20, 23]. Nach schwerer Vergiftung ist eine Nachsorge von Leberstatus und Magen-Darm-Symptomen angemessen (Expertenmeinung). Die Abklärung der Ursache und die Aufbewahrung von Arzneimitteln sowie die psychiatrische Nachsorge bei Selbstschädigung gehören dazu.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Serumeisen und Symptome. In der britischen Serie und in der Kinderserie bestand eine schwache Kovariation zwischen Dosis, Serumeisen und Symptomen [1, 7]. Dennoch ist das Serumeisen ein zentraler Bestandteil der schwedischen Leitlinien [2, 8].
• Dosisgrenzen. 20, 30, 40 oder 60 mg/kg als Schwelle für Maßnahmen hängt von der Quelle ab, während Serumeisen über 90 µmol/L die häufigste Grenze für das Antidot ist [2, 3, 5].
• Wirkung von Deferoxamin. Keine randomisierten Studien. Indikationen, Dosis und Dauer beruhen auf Fallserien und Konsens [10]. Das Risiko eines Lungenschadens bei langer Infusion ist dokumentiert [33, 35].
• Abschlusskriterium. Vin-rosé-Urin ist unsicher, das Serumeisen kann nach Beendigung der Infusion erneut ansteigen, und Ferritin kann während laufender Chelatbehandlung ansteigen [26].
• Darmdekontamination. Kontrollierte Daten zum Nutzen fehlen [11, 31].
• Fachinformation. Die Formulierung zu Serumferritin als Behandlungsgrenze unterscheidet sich von der toxikologischen Praxis (siehe oben) [9].
• N-Acetylcystein, Plasmapherese, Lebertransplantation. Fallberichte [17, 20, 36].
• Parenterales Eisen. Eigene Schwellenwerte fehlen [13].

Verfügbarkeit und Kontakte in Schweden

• Giftinformationscentralen (schwedische Giftinformationszentrale). Die Beratung von medizinischem Personal erfolgt über die nationale Telefonnummer der Giftinformationszentrale gemäß den Abläufen des Krankenhauses, und eine frühe Kontaktaufnahme wird empfohlen [2]. Die Giftinformationszentrale wird von Krankenhäusern wegen etwa 40 Eisenintoxikationen pro Jahr kontaktiert (Angabe veröffentlicht 2014) [2]. Vernünftige Gründe für einen Anruf sind absichtliche Einnahme, Kinder, Schwangerschaft, Retardpräparate und Einnahme über 60 mg/kg (Expertenmeinung auf Grundlage von [3, 5]).
• Deferoxamin. Desferal 500 mg Pulver zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung ist in Schweden zugelassen (Zulassungsnummer 7184, Fachinformation überarbeitet 2025-10-06) mit akuter Eisenvergiftung als Indikation [9]. Ob das Präparat im Antidotlager der Notaufnahme des eigenen Krankenhauses vorhanden ist, konnte nicht überprüft werden und ist mit der Krankenhausapotheke zu klären.
• Eisenpräparate. Eisentabletten werden rezeptfrei verkauft und sind in schwedischen Haushalten verbreitet [2]. Duroferon 100 mg Fe2+ Retardtabletten (Perrigo Sverige AB, Fachinformation überarbeitet 2025-12-30) sind ein Beispiel, und die Fachinformation enthält einen Abschnitt zur Überdosierung mit Toxizitätsgrenzen und Behandlung [3]. Verfügbarkeit und Erstattung anderer Präparate ändern sich häufig und sollten bei der TLV (schwedische Behörde für Zahn- und Arzneimittelleistungen) und der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) geprüft werden.
• Handbuch. Das Behandlungshandbuch der Region Stockholm zur Akuten Inneren Medizin enthält einen Abschnitt über perorale Eisenverbindungen. Er ist kurz gefasst und gibt keine Dosen für Kinder, Schwangerschaft oder die genaue Deferoxamin-Dosierung an [8].

Quellen

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2. Galmén K, Höjer J. Järnintoxikation: förgiftning med lättillgängligt läkemedel. Läkartidningen 2014. PMID: 25606656
3. Perrigo Sverige AB. Duroferon 100 mg Fe2+ depottabletter. Produktresumé (Sverige, godkännandenummer 8487, Läkemedelsverket), översedd 2025-12-30.
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9. Mitem Pharma. Desferal 500 mg pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, godkännandenummer 7184, Läkemedelsverket), översedd 2025-10-06.
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