ARDS (akutes Atemnotsyndrom): Definition, Ursachen und Behandlung

Zusammenfassung

ARDS (akutes Atemnotsyndrom, acute respiratory distress syndrome) ist ein Syndrom mit akuter, diffuser entzündlicher Lungenschädigung, proteinreichem Lungenödem, erhöhtem Shunt und Totraum sowie verminderter Compliance. Es wird ausgelöst durch Pneumonie, Sepsis, Aspiration, Trauma, Transfusion, Pankreatitis, Verbrennung und Schock [1, 2]. Die Berlin-Definition (2012) verlangt einen Beginn innerhalb von 1 Woche, bilaterale Verdichtungen, ein respiratorisches Versagen, das nicht vollständig durch Herzinsuffizienz oder Volumenüberladung erklärt wird, sowie ein PaO2/FiO2 von höchstens 300 mmHg (40 kPa) bei PEEP oder CPAP von mindestens 5 cmH2O [3]. Die globale Definition (2023) lässt zusätzlich High-Flow-Sauerstoff mit mindestens 30 L/min, SpO2/FiO2 von höchstens 315 und Sonografie zu [1].

Die Krankenhausmortalität betrug in LUNG SAFE bei leichtem, mittelschwerem und schwerem ARDS 35, 40 und 46 %, und das Syndrom wird häufig nicht erkannt [4].

Maßnahmen mit dokumentierter Wirkung:

• Lungenprotektive Beatmung: Tidalvolumen 6 mL/kg prädiktives Körpergewicht (Bereich 4-8) und Plateaudruck unter 30 cmH2O. Mortalität 31,0 gegenüber 39,8 % [5, 6].
• Bauchlage mindestens 16 Stunden pro Sitzung bei PaO2/FiO2 unter 150 mmHg (20 kPa): 28-Tage-Mortalität 16,0 gegenüber 32,8 % [6, 7].
• Höherer PEEP ohne lang andauernde Rekrutierungsmanöver bei mittelschwerem bis schwerem ARDS. Lang andauernde Hochdruckmanöver erhöhen die Mortalität [8, 9].
• Kortikosteroide: relatives Risiko für Tod 0,84 (95 %-KI 0,73-0,96), aber Präparat, Dosis und Dauer sind nicht festgelegt [8, 10].
• VV-ECMO bei sehr schwerem ARDS nach den EOLIA-Kriterien, in einem ECMO-Zentrum [6, 8, 11].

Routinemäßig soll auf lang andauernde Rekrutierungsmanöver, Hochfrequenzoszillation, ECCO2R und inhalatives Stickstoffmonoxid verzichtet werden [6, 12, 13]. Die Muskelrelaxation ist umstritten: Die ESICM rät von einer routinemäßigen Infusion ab, die ATS schlägt sie bei früher schwerer ARDS vor [6, 8]. Die Ursache behandeln, die Flüssigkeitsbilanz nach der Schockphase restriktiv halten und die Nachsorge planen, da die körperliche Funktion auch nach 5 Jahren eingeschränkt war [14].

Hintergrund und Epidemiologie

Definitionen

Ashbaugh beschrieb das Syndrom 1967 bei 12 Patienten mit Hypoxämie, die nicht auf Sauerstoff ansprach, mit bilateralen Infiltraten und verminderter Compliance. Die Definitionen wurden seither weiterentwickelt: Lung Injury Score 1988, die amerikanisch-europäische Konsensuskonferenz (AECC) 1994, die Berlin-Definition 2012 und die globale Definition 2023 [1, 3, 6].

Die Berlin-Definition hat vier Kriterien, die alle erfüllt sein müssen [3]:

1. Beginn innerhalb von 1 Woche nach bekanntem auslösendem Faktor oder neue bzw. verschlechterte respiratorische Symptome.
2. Bilaterale Verdichtungen im Röntgen-Thorax oder in der Computertomografie, die nicht vollständig durch Pleuraerguss, Lappen- oder Lungenkollaps oder Rundherde erklärt werden.
3. Respiratorisches Versagen, das nicht vollständig durch Herzinsuffizienz oder Volumenüberladung erklärt wird. Fehlt ein Risikofaktor, ist eine objektive Beurteilung, zum Beispiel mittels Echokardiografie, erforderlich, um ein hydrostatisches Ödem auszuschließen.
4. Eingeschränkte Oxygenierung bei PEEP oder CPAP von mindestens 5 cmH2O.

Die Schweregrade beruhen auf dem PaO2/FiO2, und in einer Metaanalyse auf Patientenebene mit 4 188 Patienten bestand ein gestufter Zusammenhang mit Mortalität und Beatmungsdauer [3]. In Schweden werden Blutgaswerte üblicherweise in kPa angegeben. Die Umrechnung lautet 1 kPa = 7,5 mmHg, und die kPa-Werte in der Tabelle sind aus den mmHg-Grenzen der Berlin-Definition umgerechnet.

Die prädiktive Validität der Berlin-Definition für die Mortalität war bescheiden: AUC 0,577 gegenüber 0,536 für die AECC [3]. Die Rechner für Berlin-Kriterien und Horowitz-Index berechnen das PaO2/FiO2, und SpO2/FiO2 wird als Surrogat verwendet.

Die globale Definition (Konsensuskonferenz mit 32 Experten der Intensivmedizin) behält das Konzeptmodell und die Zeitgrenze von 1 Woche bei, erweitert aber die praktischen Kriterien [1]:

Die Messungen sollen in Ruhe und frühestens 30 Minuten nach einer Änderung von Lage, FiO2 oder Flow erfolgen. Kann die FiO2 nicht abgelesen werden, zum Beispiel bei Low-Flow-Sauerstoff, wird sie als Umgebungs-FiO2 (0,21) + 0,03 x Sauerstofffluss (L/min) geschätzt. Oberhalb von 1 000 Metern Höhe wird der Quotient mit Barometerdruck/760 korrigiert [1]. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Pulsoxymetrie eine Hypoxämie bei dunkler Hautfarbe und im Schock unterschätzen kann und dass die Definition noch nicht prospektiv validiert ist [1]. Die ESICM-Leitlinie verwendet weiterhin die Berlin-Kriterien, diskutiert aber dieselben Änderungen [6].

Das pädiatrische ARDS hat eigene Kriterien und wird hier nicht behandelt. Der Artikel gilt für Erwachsene.

Pathologie und Pathophysiologie

Das klassische histologische Bild ist der diffuse Alveolarschaden (DAD) mit intraalveolärem Ödem, Entzündung, hyalinen Membranen und gelegentlich alveolärer Blutung [1]. Der Verlauf wird beschrieben mit einer exsudativen Phase mit Ödem und Entzündung in den ersten Tagen, einer proliferativen Phase mit Erholung des Epithels und einer fibrotischen Phase bei einem Teil der Patienten [2]. Die Histologie ist für die Diagnose jedoch nicht notwendig und nicht bei allen vorhanden: In einer Autopsieserie mit 712 Patienten erfüllten 356 klinische ARDS-Kriterien, und ein DAD fand sich nur bei 159 von ihnen (45 %). Der Anteil betrug 12, 40 und 58 % bei leichtem, mittelschwerem und schwerem ARDS und 69 % bei schwerem ARDS, das mindestens 72 Stunden bestanden hatte. Die Berlin-Kriterien hatten für den DAD eine Sensitivität von 89 % und eine Spezifität von 63 % [15].

Der Unterschied zum kardiogenen Lungenödem liegt im Mechanismus: Beim ARDS führen geschädigtes Endothel und Epithel trotz normalem oder niedrigem hydrostatischem Druck zu einem proteinreichen Ödem, während das kardiogene Ödem auf erhöhtem Druck in den Lungenkapillaren beruht [16]. Physiologisch bedeutet ARDS:

• Shunt und V/Q-Missverhältnis mit einer Hypoxämie, die schlecht auf Sauerstoff anspricht. Siehe Ventilations-Perfusions-Verhältnis.
• Erhöhter Totraum, der eine Hyperkapnie verursacht und ein Grund dafür ist, dass das Atemminutenvolumen hoch sein muss.
• Verminderte Compliance: Die Lunge funktioniert als kleine, steife "Baby Lung", in der nur ein kleiner Teil des Lungengewebes belüftet ist, was die Grundlage dafür ist, das Tidalvolumen am prädiktiven und nicht am aktuellen Körpergewicht zu bemessen [6]. Siehe Atemmechanik und den Rechner für statische Compliance.
• Beatmungsinduzierte Lungenschädigung (VILI) durch Überdehnung, zyklisches Öffnen und Schließen und hohe transpulmonale Drücke sowie selbst verursachte Lungenschädigung (P-SILI) bei spontan atmenden Patienten mit hohem Atemantrieb [6].

Häufigkeit und Mortalität

In LUNG SAFE, einer prospektiven Kohortenstudie über 4 Wochen im Jahr 2014 auf 459 Intensivstationen in 50 Ländern, erfüllten 3 022 von 29 144 Intensivpatienten (10,4 %) die Kriterien, was 23,4 % der beatmeten Patienten entsprach. Die Verteilung war 30,0 % leichtes, 46,6 % mittelschweres und 23,4 % schweres ARDS [4].

Die Versorgungslücke ist groß. Weniger als zwei Drittel erhielten ein Tidalvolumen von höchstens 8 mL/kg prädiktivem Gewicht, der Plateaudruck wurde bei 40,1 % gemessen, 82,6 % hatten einen PEEP unter 12 cmH2O und die Bauchlage wurde bei 16,3 % der Patienten mit schwerem ARDS angewendet. Die Kliniker erkannten ein ARDS bei 51,3 % im leichten und bei 78,5 % im schweren Grad, und die Erkennung hing mit höherem PEEP und häufigerer Bauchlage und Muskelrelaxation zusammen [4].

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Abbildung: Mortalität bei ARDS nach Schweregrad. Berlin bezieht sich auf die Mortalität in einer gepoolten Kohorte randomisierter Studien und physiologischer Datensätze, LUNG SAFE auf die Krankenhausmortalität in einer Beobachtungsstudie zur Routineversorgung [3, 4].

Nordische Daten sind alt, aber vorhanden: In einer 8 Wochen dauernden prospektiven Studie 1997 in Schweden, Dänemark und Island (13 346 Intensivaufnahmen) lag die Inzidenz bei 13,5 pro 100 000 Einwohner und Jahr für ARDS nach den AECC-Kriterien und die 90-Tage-Mortalität bei 41,2 % [17]. Die Studie liegt vor der Einführung der lungenprotektiven Beatmung und der Berlin-Definition und sagt daher weniger über die heutigen Zahlen aus. Eine neuere schwedische Inzidenzstudie ist nicht bekannt.

Ursachen und Risikofaktoren

ARDS ist eine gemeinsame Endstrecke vieler Schädigungen. Die direkten (pulmonalen) und indirekten (extrapulmonalen) Ursachen sind:

Der Lung Injury Prediction Score (LIPS) wurde in einer prospektiven Kohorte mit 5 584 Risikopatienten in 22 Krankenhäusern entwickelt. Eine akute Lungenschädigung entwickelte sich bei 6,8 % (377 Patienten) im Median 2 Tage nach der ersten Beurteilung, das Risiko variierte von 3 % bei Pankreatitis bis 26 % nach Rauchinhalation, und das Modell hatte eine AUC von 0,80 (95 %-KI 0,78-0,82). Die Lungenschädigung ergab eine adjustierte Odds Ratio für Tod von 4,1 (95 %-KI 2,9-5,7) [20]. Der Score steht als Rechner zur Verfügung. Der Score ist ein Instrument zur Risikoabschätzung, und eine auf dem Score beruhende präventive Behandlung ist nicht belegt.

Transfusion. Die Konsensusdefinition von 2019 unterscheidet TRALI Typ I (kein ARDS-Risikofaktor) von Typ II (ARDS-Risikofaktor oder leichtes vorbestehendes ARDS). Fälle mit Risikofaktor, die die ARDS-Kriterien erfüllen und bei denen die Verschlechterung bereits in den 12 Stunden vor der Transfusion begonnen hat, werden als ARDS und nicht als TRALI klassifiziert. Jedes Lungenödem nach Transfusion sollte dem Transfusionsdienst zur Klassifikation als TRALI, ARDS, transfusionsassoziierte Kreislaufüberlastung (TACO) oder andere Ursache gemeldet werden. TRALI ist eine klinische Diagnose, die keinen Nachweis leukozytärer Antikörper erfordert [19].

Viren. Influenza und COVID-19 sind wichtige Ursachen; in der globalen Definition wurden mehrere Änderungen mit den Erfahrungen aus COVID-19 begründet, wo die Erkrankung oft protrahierter verläuft und HFNO häufig ist [1]. Siehe die Artikel zu COVID-19 und Influenza.

Klinisches Bild und Diagnostik

Präsentation

Der Definition zufolge tritt das respiratorische Versagen innerhalb von 1 Woche nach dem auslösenden Ereignis ein, und bei Risikopatienten im Krankenhaus entwickelte sich die Lungenschädigung im Median 2 Tage nach der ersten Beurteilung [1, 20]. Typische Befunde sind Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit und eine Hypoxämie, die schlecht auf Sauerstoff anspricht. Intensivmedizinische Parameter finden sich im Artikel zur Intensivmedizin, die allgemeine Handhabung der Hypoxie unter Hypoxie und Zyanose und respiratorische Insuffizienz. Während die Berlin-Definition formal einen PEEP verlangt, können Patienten mit derselben Erkrankung mit HFNO oder NIV behandelt werden und dennoch ein ARDS haben [1, 6].

Diagnostik

Der Murray Lung Injury Score kombiniert Röntgen, Oxygenierung, PEEP und Compliance und wird bei der ECMO-Beurteilung in CESAR verwendet [21]. Er steht als Rechner zur Verfügung, ebenso wie der Oxygenierungsindex.

Differenzialdiagnose zum kardiogenen Lungenödem

Kardiogenes Lungenödem und ARDS lassen sich nicht immer voneinander unterscheiden, und beide können gleichzeitig vorliegen. Die globale Definition erlaubt die Diagnose ARDS bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz oder Volumenüberladung, wenn ein Risikofaktor für ARDS vorliegt und diese Zustände nicht als Hauptursache der Hypoxämie beurteilt werden [1].

Zum kardiogenen Lungenödem siehe akutes Lungenödem, akute Herzinsuffizienz und kardiogener Schock. Die Angaben zum Ansprechen auf Diurese und zu Ultraschallmustern beim kardiogenen Ödem sind klinische Einschätzungen und stammen nicht aus einer Vergleichsstudie. Bei Unsicherheit ist die Echokardiografie der nützlichste Schritt, und die Diagnosen können parallel behandelt werden.

Andere Zustände, die einem ARDS ähneln können

Hypersensitivitätspneumonitis, akute Exazerbation einer interstitiellen Lungenerkrankung, akute eosinophile Pneumonie, diffuse alveoläre Blutung, medikamenteninduzierte Pneumonitis, Malignität und Lungenembolie können eine akute Hypoxämie mit bilateralen Verdichtungen verursachen. Die Beurteilung ist klinisch und stammt nicht aus einer einzelnen Studie. Die ESICM und die Autoren der globalen Definition weisen darauf hin, dass die Grenze zwischen ARDS und der breiteren nichtkardialen akuten hypoxämischen respiratorischen Insuffizienz schwer zu ziehen ist [1, 6]. Siehe Hypersensitivitätspneumonitis, interstitielle Lungenerkrankung und Lungenembolie. Ein anhaltendes oder atypisches Bild, Eosinophilie oder Hämoptyse rechtfertigen eine Bronchoskopie mit Lavage oder Biopsie nach lokaler Routine.

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Akute Hypoxämie und<br>bilaterale Verdichtungen<br>innerhalb von 1 Woche"] --> B["Echokardiografie und Klinik<br>Erklärt eine Herzinsuffizienz<br>allein das Bild?"]
B -->|Ja| C["Als akute<br>Herzinsuffizienz behandeln"]
B -->|Nein| D["ARDS<br>Ursache behandeln<br>Sepsis, Pneumonie,<br>Aspiration"]
D --> E["HFNO oder CPAP<br>Intubation bei ausbleibender<br>Besserung oder<br>Erschöpfung"]
E --> F["Lungenprotektive Beatmung<br>6 mL/kg PBW<br>Plateaudruck höchstens 30<br>hoher PEEP"]
F --> G["PaO2/FiO2 unter<br>150 mmHg nach<br>Stabilisierung?"]
G -->|Ja| H["Bauchlage mindestens<br>16 Stunden pro Sitzung"]
G -->|Nein| I["Weiter lungenprotektiv<br>restriktive Flüssigkeit<br>Steroide erwägen"]
H --> J["Weiterhin schwere Hypoxämie<br>oder Hyperkapnie?"]
J -->|Ja| K["Frühe<br>Muskelrelaxation erwägen und<br>ECMO-Zentrum kontaktieren"]
J -->|Nein| I
K --> L["EOLIA-Kriterien<br>erfüllt?"]
L -->|Ja| M["VV-ECMO im ECMO-Zentrum"]
L -->|Nein| I

Abbildung: Behandlung des ARDS. Die Schritte beruhen auf ESICM 2023 und ATS 2024. Die Muskelrelaxation ist umstritten, siehe den Abschnitt zu den umstrittenen Punkten.

Keine medikamentöse Behandlung hat die Überlebensrate in unumstrittener Weise verbessert. Die Versorgung ist im Kern unterstützend und besteht aus der Behandlung der Ursache und dem Schutz vor VILI [6, 8].

Auslösende Ursache

Sepsis und septischer Schock werden nach den Sepsis-Leitlinien mit früher Antibiotikatherapie, Fokuskontrolle und Kreislaufunterstützung behandelt. Vasopressoren, zum Beispiel Noradrenalin, werden gemäß dem Sepsis-Artikel gegeben. Die Pneumonie wird nach dem Pneumonie-Artikel und ambulant erworbener Pneumonie behandelt; auf der Intensivstation sollten sekundäre Infektionen beachtet werden, siehe VAP. Bei Pankreatitis, Aspiration, Trauma und Transfusion ist die Behandlung in erster Linie unterstützend und auf die Grunderkrankung gerichtet.

Sauerstoff, HFNO und nichtinvasive Beatmung

Oxygenierungsziele. Das ARDS-Network-Protokoll gibt einen PaO2 von 55-80 mmHg (7,3-10,7 kPa) oder eine SpO2 von 88-95 % an [46]. In der randomisierten LOCO2-Studie wurde eine konservative Strategie (PaO2 55-70 mmHg, 7,3-9,3 kPa, SpO2 88-92 %) mit einer liberalen (PaO2 90-105 mmHg, 12,0-14,0 kPa, SpO2 mindestens 96 %) verglichen. Die Studie wurde nach 205 Patienten aus Sicherheitsgründen abgebrochen. Die 28-Tage-Mortalität betrug 34,3 gegenüber 26,5 % (Differenz 7,8 Prozentpunkte; 95 %-KI -4,8 bis 20,6) und die 90-Tage-Mortalität 44,4 gegenüber 30,4 % (Differenz 14,0; 95 %-KI 0,7-27,2), und in der konservativen Gruppe traten fünf mesenteriale Ischämien auf [22]. Expertenmeinung: Ein Ziel innerhalb des ARDS-Network-Bereichs, aber oberhalb von dessen unterem Teil, zum Beispiel 8-10 kPa (60-75 mmHg), ist vernünftig; dieses Niveau ist in keiner Studie geprüft. Siehe Sauerstofftherapie.

HFNO. Die ESICM empfiehlt stark (moderates Evidenzniveau) HFNO gegenüber konventionellem Sauerstoff bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz, um die Intubation zu verringern, kann aber keine Empfehlung zur Mortalität geben. Eine Empfehlung für oder gegen HFNO im Vergleich zu CPAP/NIV kann für unspezifizierte Patienten nicht gegeben werden [6]. FLORALI (310 Patienten, nichthyperkapnische hypoxämische Insuffizienz) zeigte Intubationsraten von 38, 47 und 50 % mit HFNO, Standardsauerstoff und NIV (p = 0,18), aber ein 90-Tage-Sterberisiko mit HR 2,01 (95 %-KI 1,01-3,99) für Standard und 2,50 (1,31-4,78) für NIV im Vergleich zu HFNO [23].

CPAP und NIV. Die ESICM kann bei nicht COVID-bedingter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz weder für noch gegen CPAP/NIV im Vergleich zu konventionellem Sauerstoff zur Vermeidung von Intubation oder Tod eine Empfehlung abgeben. Bei COVID-19 wird CPAP zur Verringerung der Intubation vorgeschlagen (schwache Empfehlung). Der Einsatz erfordert erfahrenes Personal und eine sorgfältige Überwachung von Atemmuster und Tidalvolumen, um P-SILI und späte Intubation nicht zu übersehen [6]. Siehe CPAP und NIV.

Intubation. Bei Patienten mit schwerer Hypoxämie ist die Intubation riskant; siehe endotracheale Intubation zu Vorbereitung und Präoxygenierung.

Lungenprotektive Beatmung

Das Tidalvolumen ist nach dem prädiktiven Körpergewicht (PBW) und nicht nach dem aktuellen Gewicht zu berechnen:

Die Formel ist diejenige, die in der ARDS-Network-Studie verwendet wurde [5]; der Rechner für das Idealgewicht und der Artikel zur maschinellen Beatmung liefern dieselbe Berechnung.

Die Empfehlung von 4-8 mL/kg hat die ESICM als stark eingestuft, obwohl der Effekt nicht in jeder Analyse statistisch signifikant war, mit der Begründung, dass die 12 mL/kg der Kontrollarme keine konventionelle Versorgung mehr darstellen und neue randomisierte Studien nicht wahrscheinlich sind [6]. Das Tidalvolumen ist zu senken, wenn die Druckbegrenzung dies erfordert; die permissive Hyperkapnie wird im ARDS-Network-Protokoll durch pH-Ziele und Frequenzgrenzen gesteuert, siehe die Tabelle unten [46].

Driving Pressure. Amato et al. analysierten Individualdaten von 3 562 Patienten aus neun randomisierten Studien. Eine Erhöhung der ΔP um 1 SD (etwa 7 cmH2O) ergab ein RR von 1,41 (95 %-KI 1,31-1,51) für Tod, auch bei "protektiven" Plateaudrücken und Tidalvolumina (RR 1,36). Änderungen von Tidalvolumen oder PEEP waren nur dann mit dem Überleben verbunden, wenn sie die ΔP senkten [24]. Das Ergebnis ist observationell (Mediationsanalyse), und eine ΔP-gesteuerte Behandlung ist nicht geprüft. Die ΔP ist als ein Parameter unter mehreren zu messen, besonders bei der Anpassung des PEEP. Eine ΔP von mindestens 18 cmH2O war ein Prädiktor für eine akute Rechtsherzbelastung [18].

Spontanatmung. Bei assistierter Beatmung kann ein hoher Atemantrieb große Tidalvolumina und hohe transpulmonale Drücke verursachen, was die Grundlage dafür ist, auch spontan atmende Patienten zu überwachen [6].

PEEP und Rekrutierungsmanöver

Fünf große randomisierte Studien zu PEEP-Strategien (vier zu hohem gegenüber niedrigem PEEP und eine zu ösophagusdruckgesteuertem gegenüber tabellengesteuertem PEEP) und eine Metaanalyse auf Individualdatenebene bilden die Grundlage der aktuellen Empfehlungen:

Die Individualdaten-Metaanalyse von Briel et al. (2 299 Patienten, drei Studien) fand keinen Effekt auf die Krankenhausmortalität (RR 0,94; 95 %-KI 0,86-1,04), aber bei PaO2/FiO2 von höchstens 200 mmHg war das Risiko mit hohem PEEP geringer (RR 0,90; 95 %-KI 0,81-1,00) und bei höherem PaO2/FiO2 möglicherweise höher (RR 1,37; 95 %-KI 0,98-1,92) [29]. Die ATS 2024 stützt sich auf eine Netzwerk-Metaanalyse von 18 Studien (4 646 Patienten), in der hoher PEEP ohne Rekrutierungsmanöver die Mortalität senkte (RR 0,77; 95 %-Kredibilitätsintervall 0,60-0,96; hohes Evidenzniveau), während hoher PEEP mit lang andauernden Manövern sie erhöhte (RR 1,37; 1,04-1,81) im Vergleich zu hohem PEEP ohne Manöver. Kurze Manöver und ösophagusdruckgesteuerter PEEP zeigten keinen Unterschied [8].

Empfehlungen:

• ATS 2024: hohen PEEP ohne Rekrutierungsmanöver bei mittelschwerem bis schwerem ARDS vorschlagen (bedingt, niedrige bis moderate Evidenz). Gegen lang andauernde Manöver empfehlen (PEEP mindestens 35 cmH2O über mehr als 60 Sekunden; stark, moderate Evidenz) [8].
• ESICM 2023: keine Empfehlung für oder gegen eine routinemäßige Titration auf hohen PEEP oder eine mechanikgesteuerte Titration. Starke Empfehlung gegen lang andauernde Hochdruckmanöver und schwache gegen routinemäßige kurze Manöver [6].
• Drei Wege zur Wahl des PEEP wurden geprüft: FiO2-gekoppelte Tabelle (siehe oben), PEEP so hoch, wie der Plateaudruck es zulässt, und PEEP bei bester Compliance. Die ATS hebt keine Methode als überlegen hervor; es wird diejenige gewählt, die die Abteilung beherrscht, mit fortlaufender Kontrolle von Atemmechanik und Kreislauf [8].
• Bei leichtem ARDS gibt es keine Unterstützung für hohen PEEP und eine mögliche Tendenz zu Schaden [8].

Nebenwirkungen von Rekrutierungsmanövern: Hypotonie und Desaturierung bei jeweils etwa 10 %, Bradykardie und bei lang andauernden Manövern Barotrauma (siehe Pneumothorax) und Herzstillstand [6]. Kurze Manöver können nach Unterbrechung der Beatmung, Absaugen, Bronchoskopie oder Lagewechsel eine begrenzte Rolle haben, mit einem Plan zum Abbruch bei Kreislaufinstabilität [6].

Bauchlage

PROSEVA randomisierte 466 Patienten mit schwerem ARDS (PaO2/FiO2 unter 150 mmHg, FiO2 mindestens 0,6, PEEP mindestens 5, Tidalvolumen nahe 6 mL/kg) auf Bauchlage mindestens 16 Stunden pro Sitzung oder Rückenlage. Die 28-Tage-Mortalität betrug 16,0 gegenüber 32,8 % (HR 0,39; 95 %-KI 0,25-0,63) und die 90-Tage-Mortalität 23,6 gegenüber 41,0 % (HR 0,44; 0,29-0,67). Herzstillstände waren in Rückenlage häufiger, ansonsten waren die Komplikationen gleich [7].

Munshi et al. fanden in acht Studien (2 129 Patienten) insgesamt keinen Unterschied (RR 0,84; 95 %-KI 0,68-1,04), aber eine niedrigere Mortalität bei mindestens 12 Stunden Bauchlage pro Tag (RR 0,74; 0,56-0,99) und bei mittelschwerem bis schwerem ARDS (RR 0,74; 0,56-0,99). Die Bauchlage führte zu mehr Tubusobstruktionen und Druckulzera [30]. Die ESICM beschreibt PROSEVA in einer kumulativen Metaanalyse als statistischen Ausreißer (Outlier) und stützt ihre starke Empfehlung (hohes Evidenzniveau) genau auf diese Studie [6].

Kontraindikationen und Vorsicht. Die wahrscheinlich einzige absolute Kontraindikation ist eine instabile Wirbelsäulenfraktur; die übrigen sind relativ und werden gegen den Nutzen abgewogen [45]. PROSEVA schloss aus: intrakraniellen Druck über 30 mmHg oder zerebralen Perfusionsdruck unter 60 mmHg, massive Hämoptyse mit Bedarf einer sofortigen Intervention, Trachealchirurgie oder Sternotomie in den letzten 15 Tagen (außer für den Atemwegszugang), schweres Gesichtstrauma oder Gesichtschirurgie in den letzten 15 Tagen, tiefe Venenthrombose, die kürzer als 2 Tage behandelt wurde, Schrittmacherimplantation in den letzten 2 Tagen, instabile Fraktur von Wirbelsäule, Femur oder Becken, mittleren arteriellen Druck unter 65 mmHg, Schwangerschaft sowie einzelne vordere Thoraxdrainagen mit Luftleck. Ein akutes Abdomen war keine Kontraindikation [45]. Expertenmeinung: Die Abteilung sollte eine eingeübte Routine für die rasche Rückdrehung in Rückenlage bei Herzstillstand oder akutem Atemwegsproblem haben.

Neuromuskuläre Blockade

ACURASYS (340 Patienten, PaO2/FiO2 unter 150, Symptome seit weniger als 48 Stunden) gab 48 Stunden Cisatracurium gegenüber Placebo: adjustierte HR für Tod nach 90 Tagen 0,68 (95 %-KI 0,48-0,98), rohe 90-Tage-Mortalität 31,6 gegenüber 40,7 % (p = 0,08), ohne vermehrtes Auftreten von auf der Intensivstation erworbener Parese [31]. ROSE (1 006 Patienten, PaO2/FiO2 unter 150 mit PEEP mindestens 8) verglich 48 Stunden Cisatracurium mit tiefer Sedierung mit üblicher Versorgung mit leichter Sedierung; die Studie wurde wegen Aussichtslosigkeit abgebrochen. Die 90-Tage-Mortalität betrug 42,5 gegenüber 42,8 % (Differenz -0,3 Prozentpunkte; 95 %-KI -6,4 bis 5,9), und die Interventionsgruppe war körperlich weniger aktiv und hatte mehr kardiovaskuläre Nebenwirkungen [32].

Die Leitlinien ziehen unterschiedliche Schlussfolgerungen:

Entscheidungsgrundlage: Eine Muskelrelaxation kommt in den ersten 48 Stunden bei schwerem ARDS (PaO2/FiO2 höchstens 100 mmHg) in zwei Situationen in Frage, entweder wenn der Patient bereits tief sediert ist oder wenn eine deutliche Dyssynchronie mit Verschlechterung trotz geänderter Beatmungseinstellungen und Sedierung anhält. Die Behandlung wird auf höchstens 48 Stunden begrenzt. Cisatracurium wurde in den beiden größten Studien verwendet, und die ATS gibt an, dass das Arzneimittel antiinflammatorische Effekte haben kann, die für diese Wahl sprechen; auch eine Bolusdosierung kann bei einigen Patienten ausreichen [8]. ROSE replizierte das ACURASYS-Regime: 15 mg i. v. als Bolus, danach 37,5 mg/Stunde über 48 Stunden ohne Dosisanpassung nach peripherer Nervenstimulation. Die mediane Infusionsdauer betrug 47,8 Stunden und die mediane Dosis 1 807 mg [32]. Eine Muskelrelaxation erfordert tiefe Sedierung, siehe Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika, Propofol und Midazolam sowie neuromuskuläre Blocker. Die ESICM merkt an, dass eine Muskelrelaxation vor Pneumothorax schützen kann [6]. Gleichzeitig befürworten die geltenden Sedierungsleitlinien eine leichte Sedierung, was ein Grund dafür ist, dass die ATS-Empfehlung bedingt ist [8].

Flüssigkeitstherapie

FACTT verglich eine konservative und eine liberale Flüssigkeitsstrategie über sieben Tage bei 1 000 Patienten mit akuter Lungenschädigung. Die 60-Tage-Mortalität betrug 25,5 gegenüber 28,4 % (p = 0,30; 95 %-KI für die Differenz -2,6 bis 8,4). Die kumulative Flüssigkeitsbilanz betrug -136 mL gegenüber +6 992 mL. Die konservative Strategie ergab mehr beatmungsfreie Tage (14,6 gegenüber 12,1; p < 0,001) und mehr Tage außerhalb der Intensivstation (13,4 gegenüber 11,2), bessere Oxygenierung und Lungenschädigungs-Scores, ohne vermehrtes Auftreten von Schock oder signifikanten Unterschied im Dialysebedarf (10 gegenüber 14 %; p = 0,06) [33].

Interpretation: Reanimation und Kreislaufunterstützung werden im Schock gegeben, aber wenn der Kreislauf stabil ist, ist eine neutrale oder negative Flüssigkeitsbilanz, bei Bedarf mit Diuretika wie Furosemid, mit dem FACTT-Protokoll vereinbar. Eine Sekundäranalyse von FACTT deutete darauf hin, dass der hyperinflammatorische Subphänotyp von liberaler Flüssigkeit profitiert haben könnte, was die klinische Praxis bisher nicht beeinflusst [6]. Siehe Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt und akutes Nierenversagen zu den Nierenrisiken.

Kortikosteroide

Die Evidenz hat sich in den letzten Jahren verändert. Die ATS 2024 fasste 19 randomisierte Studien (2 790 Patienten) zusammen: Kortikosteroide senkten wahrscheinlich die Mortalität (RR 0,84; 95 %-KI 0,73-0,96; moderate Evidenz), können die Beatmungsdauer verkürzen (mittlere Differenz 4 Tage; 95 %-KI -5,5 bis -2,5) und den Krankenhausaufenthalt (8 Tage kürzer), erhöhen aber wahrscheinlich das Risiko einer schweren Hyperglykämie (RR 1,11; 1,01-1,23). Das Risiko für gastrointestinale Blutungen (RR 1,20; 0,43-3,34) und für neuromuskuläre Schwäche (RR 0,85; 0,62-1,18) ist unsicher. Der Effekt auf infektiöse Komplikationen konnte nicht systematisch beurteilt werden [8].

Die Empfehlung ist wegen großer Heterogenität bei Dosis, Zeitpunkt und Dauer bedingt (moderate Evidenz). Die SCCM 2024 kommt zur selben Beurteilung: bedingte Empfehlung für Kortikosteroide bei ARDS und starke bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie, aber das Gremium konnte weder Präparat noch Dosis oder Dauer angeben [10].

Entscheidungsgrundlage: Steroide werden in erster Linie intubierten Patienten mit ARDS gegeben. Bei nicht intubierten Patienten werden sie gegeben, wenn die Grunderkrankung einen dokumentierten Nutzen hat, das heißt COVID-19 und schwere ambulant erworbene Pneumonie, während die Rolle bei ARDS anderer Ursache unklar ist [8, 43, 44]. Das Gremium hebt kein Präparat hervor; die Regime in der Tabelle können nach dem Nebenwirkungsrisiko des Patienten gewählt werden. Der Zeitpunkt ist wichtig: In der Studie von Steinberg (180 Patienten mit ARDS seit mindestens 7 Tagen) war die 60-Tage-Mortalität gleich (29,2 % mit Methylprednisolon gegenüber 28,6 % mit Placebo), aber die Mortalität war höher, wenn die Behandlung 14 Tage oder mehr nach Beginn einsetzte, und neuromuskuläre Schwäche war häufiger [42]. Glukose und Infektionen werden engmaschig kontrolliert, besonders bei Immunsuppression, metabolischem Syndrom und in Umgebungen, in denen Tuberkulose oder Parasitenerkrankungen häufig sind [8]. Influenza. Bei Influenza-assoziiertem ARDS ist die Wirkung von Kortikosteroiden unklar. Die Cochrane-Übersicht von 30 Studien (eine randomisierte, 29 observationelle; 99 224 Patienten) fand einen Zusammenhang mit erhöhter Mortalität (adjustierte HR 1,49; 95 %-KI 1,09-2,02) und erhöhter im Krankenhaus erworbener Infektion (OR 2,74; 95 %-KI 1,51-4,95), aber die Evidenz hat sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit mit großem Risiko für Confounding by Indication, und die Schlussfolgerung lautet, dass der Effekt nicht bestimmt werden kann [40]. Die Indikation sollte besonders sorgfältig abgewogen werden. Die Hyperglykämie aktiv behandeln, siehe steroidinduzierter Diabetes und Glukokortikoide bei Erwachsenen.

Die Dexamethason-Studie wurde auf 17 spanischen Intensivstationen ohne Placebo in der Kontrollgruppe durchgeführt und vorzeitig abgebrochen, was die Sicherheit der Schätzung senkt [34]. Zwei große Studien (GuARDS und CORT-E2) sollten beginnen, als die ATS 2024 veröffentlicht wurde [8].

Extrakorporale Behandlung

VV-ECMO. CESAR (180 Patienten, 18-65 Jahre, Murray-Score über 3 oder pH unter 7,20) randomisierte zur Zuweisung zur ECMO-Erwägung oder zu konventioneller Versorgung. Das Überleben ohne Funktionseinschränkung nach 6 Monaten betrug 63 gegenüber 47 % (RR 0,69; p = 0,03), aber 75 % in der ECMO-Gruppe erhielten tatsächlich ECMO, der Kontrollarm hatte keine standardisierte Beatmung, und die Bauchlage wurde sparsam angewendet [8, 21]. EOLIA (249 Patienten) verglich sofortige VV-ECMO mit konventioneller Behandlung mit der Möglichkeit einer Rescue-ECMO. Die 60-Tage-Mortalität betrug 35 gegenüber 46 % (RR 0,76; 95 %-KI 0,55-1,04; p = 0,09). Ein Crossover zur ECMO erfolgte bei 28 % der Kontrollen (57 % von diesen starben). Eine transfusionspflichtige Blutung war mit ECMO häufiger (46 gegenüber 28 %), ebenso eine schwere Thrombozytopenie (27 gegenüber 16 %), während ein ischämischer Schlaganfall in der Kontrollgruppe häufiger war (5 gegenüber 0 %) [11].

Eine nachträgliche bayesianische Analyse ergab eine Posterior-Wahrscheinlichkeit für ein RR unter 1 von 96 % mit minimal informativem Prior (RR 0,78; 95 %-Kredibilitätsintervall 0,56-1,04), aber die Wahrscheinlichkeit für eine absolute Risikoreduktion von mindestens 20 % betrug 2 % [35]. Das Poolen der beiden Studien in der ATS 2024 ergab ein RR von 0,76 (95 %-KI 0,60-0,95) für die Mortalität sowie mehr beatmungs-, vasopressor- und nierenersatzfreie Tage, mit erhöhtem Blutungsrisiko (RR 1,64; 1,17-2,31) [8].

Die Kriterien wurden geprüft, nachdem die Atemfrequenz auf 35 pro Minute erhöht und der Respirator auf einen Plateaudruck von höchstens 32 cmH2O eingestellt worden war [6]. Die Auswahl beruht außerdem auf drei Bedingungen: Die konventionelle Behandlung ist optimiert (lungenprotektive Beatmung, hoher PEEP, Bauchlage und bei Bedarf Muskelrelaxation), die Erkrankung befindet sich in einer frühen Phase (unter 7 Tage), und die Ursache ist reversibel, ohne Faktoren, die darauf hindeuten, dass die Behandlung aussichtslos wird [8, 11]. Patienten in Krankenhäusern ohne ECMO werden wenn möglich in ein ECMO-Zentrum verlegt; die ESICM setzt ein Netzwerk von Zentren mit mobilem ECMO-Team voraus [6, 8].

Prognostische Unterstützung bietet der RESP-Score, der auf 2 355 ECMO-Patienten im ELSO-Register aufgebaut wurde (57 % überlebten bis zur Entlassung) und Alter, Immunsuppression, Beatmungsdauer vor ECMO, Diagnose, ZNS-Beteiligung, nichtpulmonale Infektion, Muskelrelaxation oder Stickstoffmonoxid, Bikarbonatinfusion, Herzstillstand, PaCO2 und Spitzendruck umfasst (C-Statistik 0,74) [36]. Die langfristige Lebensqualität bei ECMO-Überlebenden kann schlechter sein als nach konventioneller Behandlung, aber die Datenlage ist begrenzt [8]. Siehe auch Versorgung nach Herzstillstand und ECMO.

ECCO2R. REST (412 Patienten, wegen Aussichtslosigkeit abgebrochen) fand keinen Mortalitätsunterschied nach 90 Tagen (41,5 gegenüber 39,5 %; RR 1,05; 95 %-KI 0,83-1,33), weniger beatmungsfreie Tage (7,1 gegenüber 9,2) und mehr schwere Nebenwirkungen (31 gegenüber 9 %, unter anderem intrakranielle Blutung bei 4,5 gegenüber 0 %) [37]. Die ESICM empfiehlt stark gegen ECCO2R außerhalb randomisierter Studien [6].

Behandlungen ohne nachgewiesenen Nutzen

Hämodynamik und rechter Ventrikel

Eine erhöhte Nachlast des rechten Ventrikels kann ein akutes Cor pulmonale verursachen. In einer prospektiven Studie mit transösophagealer Sonografie bei 752 Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS unter protektiver Beatmung trat ein akutes Cor pulmonale bei 22 % auf (95 %-KI 19-25). Risikofaktoren waren Pneumonie als Ursache, ΔP von mindestens 18 cmH2O, PaO2/FiO2 unter 150 mmHg und PaCO2 von mindestens 48 mmHg. Ein schweres akutes Cor pulmonale hatte eine Krankenhausmortalität von 57 % gegenüber 42 % bei den übrigen, und die Bauchlage war im Mortalitätsmodell protektiv [18]. Daher sollte bei hämodynamischer Instabilität der rechte Ventrikel mit Echokardiografie kontrolliert und PaCO2 und ΔP gesenkt werden, wenn dies möglich ist. Hoher PEEP erhöht die Belastung des rechten Ventrikels und verringert den venösen Rückfluss [8].

Unterstützende Versorgung während der Beatmung

Dosierungstabelle

Besondere Situationen

• COVID-19. Die ESICM schlägt CPAP zur Verringerung der Intubation vor (schwache Empfehlung) sowie wache Bauchlage mit sorgfältiger Überwachung, damit die Intubation nicht verzögert wird. Eine Empfehlung zur kontinuierlichen Muskelrelaxation bei COVID-ARDS wird nicht gegeben, und die Unterstützung für ECMO beruht auf Beobachtungsdaten und ist schwach [6]. Dexamethason 6 mg täglich bis zu 10 Tage senkte die Mortalität bei invasiver Beatmung und bei Sauerstoffbedarf [44], und die ATS gibt an, dass Steroide auch nicht intubierten Patienten mit COVID-19 gegeben werden [8]. Siehe COVID-19: klinisches Bild und immunmodulierende Behandlung.
• Immunsuppression. Steroide erfordern eine besondere Überwachung von Infektion und Glukose [8]. Die invasive pulmonale Aspergillose ist ein Risiko, und Galaktomannan in der bronchoalveolären Lavage ist empfindlicher und spezifischer als im Serum [45]. Siehe immunsuppressive Behandlung.
• Metabolisches Syndrom, Tuberkulose und Parasitenerkrankungen. Steroide erfordern eine engmaschige Überwachung bei Patienten mit metabolischem Syndrom und in Umgebungen, in denen Tuberkulose oder Parasitenerkrankungen häufig sind [8].
• Schwangerschaft. Besondere Empfehlungen sind in ESICM 2023 oder ATS 2024 nicht enthalten, und eine belegte Leitlinienempfehlung für ARDS in der Schwangerschaft ist nicht bekannt. Schwangerschaft war ein Ausschlusskriterium in PROSEVA [45]. Siehe COVID-19 in Schwangerschaft und Stillzeit und Physiologie der Schwangerschaft.
• Adipositas. Eine besondere Empfehlung fehlt in ESICM 2023 und ATS 2024. Das Tidalvolumen wird auf das prädiktive Körpergewicht nach Körpergröße und nicht auf das aktuelle Gewicht berechnet [5], und der PEEP-Bedarf kann mit der Brustwandmechanik variieren [6].
• Ältere Patienten, Niereninsuffizienz und Dialyse. Eigene Empfehlungen fehlen in ESICM 2023 und ATS 2024. In FACTT unterschied sich der Dialysebedarf nicht signifikant zwischen den Flüssigkeitsstrategien [33]. Siehe akutes Nierenversagen und Hämodialyse.

Phänotypen und Ausblick

Die Latent-Class-Analyse hat zwei Subphänotypen identifiziert: hyperinflammatorisch und hypoinflammatorisch. In HARP-2 (539 Patienten) waren 35 % hyperinflammatorisch, mit einer 28-Tage-Mortalität von 39 gegenüber 17 %, weniger beatmungsfreien Tagen (Median 2 gegenüber 18) und besserem Überleben mit Simvastatin in der hyperinflammatorischen Gruppe [38]. Die ESICM stellt fest, dass Subphänotypen prognostisch informativ sein können, dass Sekundäranalysen von ALVEOLI, FACTT und LUNG SAFE Unterschiede im Ansprechen auf PEEP und Flüssigkeit andeuten, dass aber die Klassifikation biologischer Subphänotypen in prospektiven Studien schnelle Point-of-Care-Tests vor Ort erfordert. Die LIVE-Studie teilte die Patienten stattdessen nach radiologischem Subphänotyp ein (fokal oder diffus im Röntgen-Thorax) und zeigte nach Intention-to-treat keinen Nutzen einer individualisierten Behandlung, da Fehlklassifikationen häufig waren; das Ergebnis wurde positiv, wenn fehlklassifizierte Patienten ausgeschlossen wurden [6]. Subphänotypen werden daher heute klinisch nicht verwendet.

Prognose und Nachsorge

Die Krankenhausmortalität beträgt je nach Grad etwa 35-46 % [4]. Die Prognose hängt von Ursache, Alter, Begleiterkrankungen und Organversagen ab. Das Überleben hat oft einen hohen Preis: Herridge et al. verfolgten 109 Überlebende über 5 Jahre. Der Median des 6-Minuten-Gehtests betrug 436 m (76 % des Erwartungswerts), und die körperliche Lebensqualität (SF-36 körperliche Komponente) lag bei 41 gegenüber dem Normwert 50. Die Lungenfunktion war normal oder nahezu normal, während Muskelschwäche, psychische Probleme und hohe Versorgungskosten fortbestanden. Jüngere Patienten erholten sich besser als ältere, aber keine Gruppe erreichte eine normale körperliche Funktion [14].

Eine Übersicht derselben Gruppe gibt an, dass das Langzeitergebnis dem nach anderen kritischen Erkrankungen ähnelt und von auf der Intensivstation erworbener Schwäche, kognitiver Beeinträchtigung (70-100 % bei Entlassung, 46-80 % nach einem Jahr, etwa 20 % nach fünf Jahren) sowie Depression und posttraumatischer Belastungsstörung dominiert wird [39]. Auch Angehörige sind betroffen.

Praktisch: Nachsorge nach der Intensivbehandlung planen, körperliche Funktion, Kognition, Stimmung und Schlaf beurteilen und eine Lungenfunktionsuntersuchung (Spirometrie und Diffusionskapazität) erwägen. Die Evidenz für spezifische Interventionen nach der Entlassung ist widersprüchlich [39]. Siehe Delir.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Offene Fragen sind unter anderem die optimale PEEP-Strategie in verschiedenen Subgruppen (zum Beispiel bei Adipositas), das beste Steroidpräparat, die Dosis und die Dauer, wie schnell Subphänotypen bestimmt werden können und wie die globale Definition Inzidenz und Behandlungsstudien beeinflusst [1, 6, 8].

Verfügbarkeit in Schweden

• Definition und Graduierung. Die Berlin-Definition und die globale Definition sind international, und eine schwedische nationale ARDS-Leitlinie ist nicht verifiziert. Aus Berlin umgerechnet liegen die Grenzen für leichtes, mittelschweres und schweres ARDS bei etwa 40, 27 und 13 kPa.
• ECMO. Nach den Leitlinien soll die VV-ECMO in einem Zentrum mit Erfahrung und mobilem ECMO-Team erfolgen [6, 8]. Welche schwedischen Zentren VV-ECMO anbieten und die Zuweisungswege dorthin sind nicht verifiziert und der lokalen Routine zu entnehmen.
• Arzneimittel. Eine Fachinformation mit ARDS als Indikation für Kortikosteroide oder Muskelrelaxanzien ist nicht bekannt. Indikationen und Verfügbarkeit ändern sich; den aktuellen Status in FASS und bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) prüfen.

Quellen

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