Überdosis (Intoxikation) mit Digoxin: Beurteilung und Behandlung

Zusammenfassung

Die Digoxinintoxikation ist eine lebensbedrohliche, aber behandelbare Vergiftung mit geringer therapeutischer Breite. Die akute Überdosis (meist absichtliche Einnahme) verursacht früh Übelkeit und Erbrechen, Bradyarrhythmie und AV-Block sowie Hyperkaliämie, mit maximaler Herzwirkung 3-6 Stunden nach der Einnahme [1, 2]. Die chronische Vergiftung (Akkumulation bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, interagierenden Arzneimitteln, Hypokaliämie oder Dehydratation) verursacht unspezifische Symptome und kann bei einem Serum-Digoxin nahe dem therapeutischen Bereich auftreten [1, 3].

Entscheidungsregeln:

• Die Diagnose ist klinisch. Keine Konzentration bestätigt oder schließt eine Intoxikation aus. Toxizität wird über 2 ng/mL (2,6 nmol/L) häufiger, kommt aber auch darunter vor [1, 2, 3]. Die Probe wird frühestens 6 Stunden nach der letzten Dosis bzw. Einnahme entnommen [1, 4]. Symptomfreie Patienten werden mindestens 6 Stunden beobachtet, länger bei großer Einnahmemenge, Niereninsuffizienz oder anhaltenden Symptomen [1, 2].
• Aktivkohle wird bei akuter Einnahme gegeben, wenn die Atemwege gesichert sind. Das Label empfiehlt sie unabhängig vom Zeitabstand zur Einnahme, der Konsensusbericht ein individualisiertes Zeitfenster, oft bis zu 6 Stunden [1, 2, 5].
• Digoxin-spezifische Antikörperfragmente (Fab, DigiFab) sind das einzige spezifische Antidot. Indikationen sind lebensbedrohliche Arrhythmie, hochgradiger Block ohne Ansprechen auf Atropin, Kreislaufbeeinträchtigung und Hyperkaliämie mit Toxizitätszeichen [4, 6, 7].
• Beobachtungsdaten sprechen für eine titrierte Dosierung statt vollständiger Neutralisierung, mit einer Gesamtdosis von 25-35 Prozent der berechneten: bei akuter Vergiftung 80 mg (2 Durchstechflaschen), bei fehlender Wirkung nach 60 Minuten wiederholt, bei chronischer Vergiftung 40 mg (1 Durchstechflasche) und insgesamt 40-120 mg. Die volle neutralisierende Dosis wird bei Herzstillstand oder drohendem Herzstillstand gegeben [6, 8, 9].
• Hypokaliämie wird korrigiert (Ziel 4-5,5 mmol/L). Bei Hyperkaliämie ist Fab zusammen mit Insulin und Glukose die Erstlinienbehandlung. Kalzium ist umstritten [1, 2, 10].
• Nach Fab ist das Serum-Digoxin tagelang nicht interpretierbar, das Kalium kann rasch fallen, und eine Herzinsuffizienz kann sich verschlechtern [4].
• Die Dialyse hat keinen Platz in der Behandlung [11]. Fab ist in Schweden ein Lizenzarzneimittel und wird in Absprache mit der schwedischen Giftinformationszentrale (Giftinformationscentralen) gegeben (Nummer für das Gesundheitswesen 010-456 67 19, 112 bei lebensbedrohlichen Zuständen) [12, 35].

Hintergrund und Epidemiologie

Drei Vergiftungsszenarien

Die grundlegenden EKG-Effekte und die Pharmakologie finden sich unter Digitalis, Arrhythmien und Toxizität und in der Monografie zu Digoxin. Hack et al. betonen in der jüngsten Konsensusübersicht, dass die Behandlung von Art und Zeitpunkt der Exposition ausgehen muss: akut, akut-auf-chronisch oder chronisch [13]. Ein viertes Szenario ist die Vergiftung mit anderen Herzglykosiden, etwa pflanzlichen Glykosiden (Oleander, Fingerhut, Maiglöckchen) und Bufadienoliden aus Kröten [2]. Sie teilen den Wirkmechanismus mit Digoxin, unterscheiden sich aber in Zeitverlauf, Analytik und Fab-Dosis (siehe Andere Herzglykoside).

Die akute Vergiftung betrifft Patienten, die eine große Einmaldosis genommen haben, meist in suizidaler Absicht. Die chronische Vergiftung ist im klinischen Alltag deutlich häufiger, verläuft aber oft milder [7]. Die Patienten sind älter und haben Komorbiditäten. In der australischen prospektiven Serie mit 36 Patienten mit chronischer Vergiftung, die Fab erhielten, lag das Medianalter bei 78 Jahren, 86 Prozent hatten eine eingeschränkte Nierenfunktion, 50 Prozent nahmen Betablocker, und 24 von 36 nahmen Spironolacton oder Arzneimittel, die das Renin-Angiotensin-System blockieren [14].

Pharmakokinetik als Grundlage der Beurteilung

Toxische Dosen

Die Angaben zu letalen und toxischen Dosen sind grob. Sie beruhen auf klinischen Beobachtungen aus der Zeit vor Fab und haben geringe Präzision.

Die letzte Zeile ist ein wichtiges Korrektiv. Dosisgrenzen aus älterem Material können das Risiko überschätzen, und Roberts et al. folgern, dass die Fab-Dosis nicht anhand der eingenommenen Menge berechnet werden sollte [2].

Pathophysiologie

Digoxin hemmt die Na+/K+-ATPase. Natrium reichert sich intrazellulär an, und über den Natrium-Kalzium-Austauscher steigt das Kalzium in der Zelle. Das führt zu erhöhter Kontraktilität, aber auch zu einer partiellen Depolarisation der Membran mit erhöhter Automatie und ventrikulärer Ektopie [2]. Digoxin erhöht außerdem den Vagotonus, was Bradykardie und eine verschlechterte AV-Überleitung bewirkt, und kann spannungsabhängige Natriumkanäle blockieren [2]. Das Ergebnis ist die klassische Kombination aus erhöhter Automatie und Leitungsverzögerung, die das Kennzeichen der Digitalistoxizität am Herzen ist [15].

Warum Hyperkaliämie? Die Hemmung der Na+/K+-ATPase in der Skelettmuskulatur und in anderen Geweben verschiebt Kalium aus den Zellen heraus. Bei starker Vergiftung kann das Serumkalium lebensbedrohlich ansteigen, gleichzeitig nimmt die Kaliumausscheidung im Urin zu, sodass der Patient eine Hyperkaliämie bei einem Kaliumdefizit des gesamten Körpers haben kann [1, 4]. Wenn Fab Digoxin bindet, wandert Kalium zurück in die Zellen, und das Serumkalium kann rasch sinken [4]. Die Hyperkaliämie ist daher sowohl ein Zeichen für den Schweregrad der Vergiftung als auch ein Marker, der unter erfolgreicher Antidotbehandlung fällt.

Warum Hypokaliämie verschlimmert. Hypokaliämie erhöht die Kardiotoxizität von Digitalis auch bei therapeutischer Dosierung [1, 2]. Hypomagnesiämie und Hyperkalzämie gelten in gleicher Weise als prädisponierend [1].

Risikofaktoren und auslösende Ursachen

In Rathores Post-hoc-Analyse der DIG-Studie (Männer mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 45 Prozent) war die Mortalität bei einem Serum-Digoxin von 0,5-0,8 ng/mL am niedrigsten und stieg mit zunehmender Konzentration. Bei 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L) oder mehr lag die absolute Mortalität um 11,8 Prozentpunkte (95 %-KI 5,7-18,0) höher als unter Placebo [16]. Die Analyse ist observationell, zeigt aber, dass Konzentrationen deutlich unterhalb der toxischen bereits mit Schaden verbunden sein können.

Klinisches Bild

Symptome und Befunde

Die Symptome sind gastrointestinal, neurologisch, visuell und kardial:

• Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung. Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Müdigkeit treten bei 30-70 Prozent der Überdosierten auf, und gastrointestinale Symptome kommen bei bis zu 80 Prozent vor und gehen bei etwa der Hälfte den Herzsymptomen voraus [1]. Darmblutungen werden beschrieben [7]. Bei älteren Patienten kann ein Mesenterialinfarkt auftreten [17].
• Neurologisch und visuell: Müdigkeit, Schwindel, verschwommenes Sehen, Verwirrtheit, Halluzinationen. Verändertes Farbsehen mit Dominanz von Gelbgrün ist die häufigste Sehstörung, wird in einer Übersicht bei chronischer Vergiftung aber als selten beschrieben [1, 2, 7]. Neurologische und visuelle Symptome können fortbestehen, nachdem die übrigen Zeichen abgeklungen sind [1].
• Kardial: Alle Arten von Arrhythmien kommen vor. Bei Herzgesunden dominiert die Bradyarrhythmie [7]. Mehrere Störungen gleichzeitig sind häufig [1].
• Metabolisch: Hyperkaliämie bei schwerer akuter Vergiftung [1, 7].

Akute im Vergleich zur chronischen Vergiftung

Kinder

Bei Kindern können die Zeichen während oder kurz nach der Dosis auftreten. Übelkeit und Erbrechen sind bei Säuglingen und Kleinkindern seltener. Weitere Zeichen sind Gewichtsverlust, Wachstumsverlangsamung, Bauchschmerzen (mesenteriale Ischämie), Schläfrigkeit und Verhaltensänderung. Kinder bekommen häufiger eine AV-Überleitungsstörung oder Sinusbradykardie, und jede Arrhythmie bei einem Kind unter Digoxin ist so lange als digoxinbedingt zu betrachten, bis das Gegenteil bewiesen ist [1].

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Das Vorgehen folgt ABCDE und beginnt vor den Laborergebnissen. Monitoring und Venenzugang etablieren, EKG und Blutproben (Kalium, Natrium, Kreatinin, Magnesium, Kalzium, Glukose, Blutgas) sowie Serum-Digoxin abnehmen. Bei absichtlicher Einnahme ist die gleichzeitige Einnahme anderer Arzneimittel in Betracht zu ziehen, da Selbstschädigung oft mehr als ein Präparat umfasst [4]. Siehe akute Vergiftung, initiale Versorgung und allgemeine toxikologische Prinzipien. Fragen an Patient oder Angehörige: Präparat und Stärke, eingenommene Menge und Zeitpunkt, bisherige Dosierung, Nierenerkrankung, neue Arzneimittel oder Infektion mit Dehydratation sowie Zugang zu Pflanzen und Naturheilmitteln.

EKG

Praktisch: Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern unter Digoxin sollte ein plötzlich regelmäßiger Kammerrhythmus den Verdacht auf einen akzelerierten junktionalen Rhythmus mit AV-Dissoziation wecken, der sich unter den Toxizitätszeichen des Labels findet [1]. Siehe AV-Block, Vorhoftachykardie, ventrikuläre Extrasystolen, Knotenrhythmus und Kammertachykardie. Die grundlegenden EKG-Effekte von Digoxin werden unter Digitalis, Arrhythmien und Toxizität beschrieben. Die Behandlung richtet sich nach dem klinischen Bild und nicht nach dem Serumspiegel [15].

Serum-Digoxin: Probenentnahme und Interpretation

Schwedische Laboratorien geben Serum-Digoxin üblicherweise in nmol/L an, während die meisten internationalen Quellen ng/mL verwenden. Umrechnung: 1 ng/mL (1 µg/L) entspricht etwa 1,28 nmol/L, was mit den paarweisen Werten von Dijkman et al. übereinstimmt (2 ng/mL = 2,6 nmol/L, 10 ng/mL = 13 nmol/L) [6]. Siehe auch Serum-Digoxin.

Abbildung: Serum-Digoxin in nmol/L mit Interpretationszonen. Umgerechnet aus ng/mL mit dem Faktor 1,28.

Interpretationsprinzipien:

• Zeitpunkt. Das Label empfiehlt eine Probe frühestens 6 Stunden nach der letzten Dosis, und nach akuter Einnahme dauert es 6-8 Stunden, bis Serum und Gewebe im Gleichgewicht sind, sodass frühe Proben die Körperbelastung überschätzen. Das gilt besonders für die konzentrationsbasierte Fab-Dosierung [1, 4, 8].
• Keine definierte Grenze. Es gibt keine Kriterien, die Vergiftung allein anhand der Konzentration zu diagnostizieren. Symptome kommen bei einem Teil der Patienten unter 2 ng/mL vor, fehlen aber bei anderen über 2 ng/mL [2]. Das Label gibt an, dass Toxizität über 2 ng/mL häufiger ist und dass Nebenwirkungen schon über 1,2 ng/mL zunehmen können [1].
• Toxizität bei therapeutischer Konzentration. Graafsma et al. beschreiben einen 76-jährigen Mann mit gastrointestinaler Blutung, akuter Nierenschädigung, Bradykardie und Hyperkaliämie bei Serum-Digoxin 1,4 ng/mL, bei dem Kalziumglukonat, Insulin mit Glukose und Natriumbikarbonat nicht ausreichten, während 40 mg Fab Kalium und Frequenz normalisierten [3]. Ein Einzelfall, der aber veranschaulicht, dass das klinische Bild schwerer wiegt als die Konzentration.
• Nach Fab. Die Gesamtkonzentration von Digoxin steigt um das 8- bis 20-Fache (bis zum 33-Fachen bei eingeschränkter Nierenfunktion) und spiegelt gebundenes, inaktives Digoxin wider. Daher wenn möglich vor Fab eine Probe entnehmen [4, 6].

Wenn das Serum-Digoxin in die Irre führt

Weitere Proben und Bildgebung

• Kalium wird wiederholt bestimmt, da der Wert sowohl die Behandlung steuert als auch unter Fab stark variiert (siehe Kalium und Kaliumhomöostase).
• Kreatinin und eGFR: Die Nierenfunktion bestimmt, wie lange die Vergiftung anhält und wie lange der Fab-Komplex zirkuliert.
• Magnesium und Kalzium: Hypomagnesiämie korrigieren und eine Hyperkalzämie beachten, die für Toxizität prädisponiert [1].
• TSH: Hypothyreose ist eine mögliche beitragende Ursache [7].
• Glukose, Blutgas, Paracetamol und Salicylat bei absichtlicher Einnahme.
• Kontinuierliche EKG-Überwachung während der gesamten Behandlungsdauer; bei akuter Vergiftung sollte der Patient wenn möglich auf Intensivniveau behandelt werden [2].

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf<br>Digoxinintoxikation<br>Übelkeit, Bradykardie,<br>AV-Block oder Ektopie"] --> B["ABCDE, Monitor, EKG<br>Venenzugang, Kalium, Kreatinin,<br>Magnesium, Kalzium, Glukose"]
B --> C["Serum-Digoxin frühestens 6 Stunden<br>nach Einnahme oder letzter Dosis<br>Probe vor einer eventuellen Fab entnehmen"]
C --> D["Akute Einnahme und<br>gesicherte Atemwege?"]
D -->|Ja| E["Aktivkohle 50 g<br>peroral oder per Sonde"]
D -->|Nein| F["Hohes Risiko? Lebensbedrohliche<br>Arrhythmie, Schock, Kalium<br>über 5 (Label 5,5)<br>oder Einnahme von 10 mg<br>oder mehr"]
E --> F
F -->|Ja| G["Digoxin-spezifische Fab<br>akut 80 mg, chronisch 40 mg<br>volle Dosis bei drohendem<br>Herzstillstand"]
F -->|Nein| H["Symptome oder<br>Bradykardie?"]
H -->|Ja| I["Telemetrie, Kalium<br>und Magnesium korrigieren, Atropin<br>bei Bradykardie, Giftinformationszentrale kontaktieren"]
H -->|Nein| J["Mindestens 6 Stunden beobachten<br>länger bei großer Einnahmemenge<br>oder Niereninsuffizienz<br>EKG, Kalium<br>und Serum-Digoxin wiederholen"]
I -->|Verschlechterung| G
I -->|Stabil| J
G --> K["Kalium häufig in den ersten Stunden<br>EKG, Wirkung erwartet innerhalb<br>von 10-30 Minuten"]
K --> L["Keine Wirkung<br>nach 60 Minuten?"]
L -->|Ja| M["Fab wiederholen und<br>Diagnose überdenken<br>Lidocain bei Kammerarrhythmie<br>Pacing bei fortbestehendem Block"]
L -->|Nein| N["6-12 Stunden auf<br>überwachtem Platz beobachten"]

Abbildung: Vorgehen bei Digoxinintoxikation. Die Dosen folgen dem DigiFab-Label, Dijkman et al. sowie Chan und Buckley.

Supportive Maßnahmen

Der Patient wird kontinuierlich überwacht, am besten an einem Platz mit Arrhythmiebereitschaft. Dehydratation wird mit isotoner Kochsalzlösung korrigiert, und Erbrechen wird mit Antiemetika behandelt [2, 19]. Bei einer Herzinsuffizienz, die sich verschlechtert, nachdem die inotrope Wirkung aufgehoben wurde, können Dobutamin oder ein anderes intravenöses Inotropikum nötig werden, wobei man vorsichtig sein muss, digitalisinduzierte Rhythmusstörungen nicht zu verschlimmern [4]. Digoxin wird abgesetzt, bis die Vergiftung abgeklungen ist [1].

Dekontamination mit Aktivkohle

Das Label gibt an, dass Patienten, die absichtlich oder versehentlich große Dosen eingenommen haben, unabhängig vom Zeitabstand zur Einnahme Aktivkohle oral oder per Sonde erhalten sollen, da Digoxin über die enterohepatische Zirkulation in den Darm zurückgelangt [1]. Roberts et al. empfehlen eine Einmaldosis von 50-100 g bei allen akuten Einnahmen mit potenzieller Toxizität, unter Verweis auf Pharmakokinetik und Sicherheit statt auf klinische Studien [2]. Das Handbuch der Region Stockholm gibt 50 g über eine Magensonde an [7]. Der neue Konsensusbericht der Clinical Toxicology Recommendations Collaborative (2026) zählt Herzglykoside zu den Substanzen, bei denen Aktivkohle angebracht ist, und gibt ein Zeitfenster von bis zu 6 Stunden für viele Gifte an, länger bei anhaltender Resorption [5]. Das steht in gewissem Gegensatz zur älteren Position, dass eine Einmaldosis Kohle nicht routinemäßig gegeben und nur innerhalb einer Stunde erwogen werden sollte [20], doch für Digoxin empfehlen sowohl das Label als auch Roberts et al. Kohle unabhängig vom Zeitabstand zur Einnahme. Kinder erhalten Kohle in einer gewichtsadaptierten Dosis, die in Absprache mit der Giftinformationszentrale festgelegt wird, siehe Aktivkohle.

Wiederholte Kohlegaben. Hoegberg et al. geben an, dass wiederholte Dosen bei Vergiftung mit Herzglykosiden angebracht sind [5]. Der Mechanismus ist die unterbrochene enterohepatische Rezirkulation. In Probandenstudien erhöhte wiederholte Kohle die Clearance von intravenösem Digoxin um 47 Prozent und halbierte die Halbwertszeit bei Patienten mit chronischer Vergiftung, in einer anderen Studie war der Effekt jedoch nur bei eingeschränkter Nierenfunktion signifikant [2]. Die Region Stockholm erwähnt wiederholte Kohlegabe auch bei chronischer Überdosierung (12,5 g alle 2 Stunden) [7]. Roberts et al. geben ein Schema mit 50 g gefolgt von 25 g alle 2-4 Stunden über 24 Stunden an [2].

Die randomisierten Studien stammen von Gelbem Oleander und widersprechen sich:

Die Cochrane-Übersicht gab für die erste Studie ein relatives Risiko für Tod von 0,31 (95 %-KI 0,12-0,83) an [23]. Die größere Studie konnte den Nutzen also nicht bestätigen, und eine pharmakokinetische Teilstudie deutete auf eine gleich große Clearance-Steigerung mit einer wie mit mehreren Dosen hin [2]. Schlussfolgerung: Wiederholte Kohle ist vernünftig und sicher, soll aber andere Maßnahmen nicht ersetzen. Kohle wird bei ungeschützten Atemwegen oder Ileus nicht gegeben, zum Beispiel bei antikholinergem Ileus nach Atropin [2, 20].

Kalium und Magnesium

Hypokaliämie. So korrigieren, dass das Serumkalium zwischen 4 und 5,5 mmol/L gehalten wird. Kalium wird in erster Linie peroral gegeben. Intravenöses Kalium ist für die dringliche Arrhythmiebehandlung bei dokumentierter Hypokaliämie reserviert, mit kontinuierlichem EKG und wiederholten Kaliumwerten, da Kaliumsalze bei Bradykardie oder Herzblock vermieden werden sollten [1]. Die Infusionsgeschwindigkeit folgt der Arzneimittelroutine: peripher höchstens 10 mmol/Stunde und höhere Geschwindigkeiten nur über einen zentralen Zugang unter Überwachung, siehe Kaliumchlorid. Die Dosis wird bei eingeschränkter Nierenfunktion gesenkt, die bei chronischer Digoxinvergiftung häufig ist. Nach Fab wird Kalium vorsichtig gegeben, da das Serumkalium rasch fällt, wenn die Wirkung von Digoxin aufgehoben wird [4]. Siehe Hypokaliämie.

Hypomagnesiämie. Bei erniedrigtem Serum-Magnesium mit intravenösem Magnesiumsulfat behandeln, höchstens 2,5-3 mmol/Stunde. Die Dosis wird bei einer eGFR unter 30 mL/min halbiert, und das Serum-Magnesium wird während der Behandlung kontrolliert. Eine hohe Dosis kann die AV-Überleitung verschlechtern, daher wird Magnesium bei Bradyarrhythmie oder AV-Block mit Vorsicht gegeben.

Hyperkaliämie. Die Hyperkaliämie ist ein Kennzeichen der schweren akuten Vergiftung, doch der Zusammenhang zwischen Kaliumspiegel und Kardiotoxizität ist schlecht definiert [2]. Die Behandlung ist Fab, das die Ursache korrigiert. Insulin mit Glukose ist eine Ergänzung: Roberts et al. nennen als Praxis 50 mL Glukose 500 mg/mL (50 Prozent) gefolgt von 10 IE schnell wirkendem Insulin intravenös, geben aber an, dass die Evidenz für Digoxin unbekannt ist [2]. Der Blutzucker wird 1-2 Stunden nach Insulin kontrolliert, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion, wo das Hypoglykämierisiko größer ist, und die Insulindosis kann gesenkt werden. Das Label gibt an, dass eine initiale Behandlung mit Glukose und Insulin nötig sein kann, wenn die Hyperkaliämie lebensbedrohlich ist, und dass die Behandlung mit Fab indiziert ist [1]. Rajapakse weist darauf hin, dass Natriumpolystyrolsulfonat in Kombination mit Fab eine Hypokaliämie verursachen kann [19]. Siehe Hyperkaliämie, Kurzleitfaden zur Akutbehandlung.

Kalzium bei Hyperkaliämie: Dogma und Daten

Kalzium galt traditionell als kontraindiziert bei Digitalisvergiftung. Die Theorie lautet, dass das intrazelluläre Kalzium bereits hoch ist und zugeführtes Kalzium eine Kontraktion hervorrufen kann, die sich nicht löst („stone heart“). Eine solche Toxizität ist in Tierdaten beschrieben [2]. Die Evidenz beim Menschen ist begrenzt:

Interpretation des Gesamtbilds: Es gibt weder einen Beleg dafür, Kalzium routinemäßig zu geben, noch dafür, es als absolut kontraindiziert zu behandeln. Die Hierarchie ist: zuerst Fab. Die Konsensusübersicht von Hack et al. (systematische Übersicht von 114 Studien und 33 Aussagen in einem modifizierten Delphi-Prozess) einigte sich darauf, dass Art und Zeitpunkt der Exposition (akut, akut-auf-chronisch, chronisch) zu berücksichtigen sind und dass Fab bei lebensbedrohlicher Exposition gegeben wird [13]. Liegt eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie mit Arrhythmie vor und ist Fab nicht sofort verfügbar, ist Kalzium laut Region Stockholm eine bedingte Alternative, die Entscheidung wird jedoch in Absprache mit der Giftinformationszentrale getroffen. Siehe Kalziumglukonat.

Digoxin-spezifische Antikörperfragmente (Fab, DigiFab)

Wirkmechanismus und Effekt

Fab-Fragmente vom Schaf haben eine Bindungsaffinität für Digoxin, die größer ist als die Affinität von Digoxin zur Natriumpumpe. Sie binden Digoxin in der Blutbahn und in der Extrazellulärflüssigkeit, senken das freie Digoxin und verschieben das Gleichgewicht vom Rezeptor weg. Die Komplexe werden über die Nieren und das retikuloendotheliale System ausgeschieden [4, 6]. Die Halbwertszeit von Fab beträgt bei normaler Nierenfunktion etwa 15-20 Stunden und verlängert sich bei Niereninsuffizienz bis auf das Zehnfache [4].

Das klinische Ansprechen tritt rasch ein. In Antmans multizentrischer Serie mit 150 Patienten erreichten 80 Prozent eine vollständige Rückbildung aller Zeichen, 10 Prozent besserten sich und 10 Prozent sprachen nicht an. Die mediane Zeit bis zum ersten Ansprechen betrug 19 Minuten nach Ende der Infusion, und 75 Prozent hatten innerhalb von 60 Minuten irgendein Ansprechen. Von den Patienten, die einen Herzstillstand erlitten hatten, überlebten 54 Prozent den Aufenthalt [24]. Die Region Stockholm gibt an, dass eine deutliche klinische Besserung innerhalb von 10-30 Minuten zu erwarten ist [7].

Evidenzlage

Es gibt keine randomisierten Studien zu Fab bei Digoxinvergiftung. Chan und Buckley identifizierten zehn Fallserien mit insgesamt 2 080 Patienten, mit einer Ansprechrate von 80-90 Prozent bei akuter und etwa 50 Prozent bei chronischer Vergiftung [8]. Lapostolle et al. berichteten über 141 Patienten mit Digitalisvergiftung (die Hälfte Digitoxin), von denen 66 Fab als Erstlinienbehandlung erhielten (Median 4 Durchstechflaschen, keine Nebenwirkungen), und 7,6 Prozent von ihnen starben. Zwei Drittel (68 Prozent) erhielten Fab prophylaktisch und nur 32 Prozent als Behandlung von Symptomen, was die Interpretation der Letalität erschwert [25]. Die einzigen randomisierten Studien gibt es zu Gelbem Oleander: Fab 1 200 mg führte bei 15 von 34 gegenüber 2 von 32 innerhalb von 2 Stunden zur Rückbildung der Arrhythmie (p < 0,001), die Frequenz stieg von 49,1 auf 66,8 Schläge/min, und das Kalium sank von 4,9 auf 4,1 mmol/L [26]. Die Cochrane-Übersicht fand ein relatives Risiko von 0,60 (95 %-KI 0,44-0,81) für fortbestehende Arrhythmie nach 2 Stunden, weist aber darauf hin, dass Ergebnisse zu Gelbem Oleander nicht direkt auf Digoxin übertragbar sind [23].

Bei chronischer Vergiftung ist die Wirkung umstritten. Chan et al. fanden in ATOM-1 (36 Patienten), dass 1-2 Durchstechflaschen sämtliches freie Digoxin banden, die Frequenz aber im Median nur um 8 Schläge/min stieg und das Kalium im Median um 0,3 mmol/L fiel. Die Autoren folgerten, dass Bradyarrhythmie und Hyperkaliämie in hohem Grad von Begleiterkrankungen und Arzneimitteln abhängen [14]. Dijkman et al. referieren einen Vergleich, in dem Mortalität und Behandlungsdauer bei chronisch vergifteten Patienten, die routinemäßig Fab erhielten, und denen, die supportive Behandlung erhielten, vergleichbar waren [6]. Roberts et al. stellen fest, dass unklar ist, ob Fab die Mortalität bei chronischer Vergiftung beeinflusst [2]. Manini et al. fanden dagegen, dass bei 86 Prozent der Todesfälle trotz adäquater Fab-Dosis Bradykardie plus Hyperkaliämie vorlag, was darauf hindeutet, dass eine fortgeschrittene chronische Vergiftung nicht immer umkehrbar ist [18]. Material wie dieses ist klein und retrospektiv.

Indikationen

Die Quellen ziehen die Grenzen unterschiedlich:

Dosierung

Das Prinzip hat sich geändert. Die Berechnung der vollen neutralisierenden Dosis (siehe unten) beruht auf der gesamten Körperbelastung. Bateman wies 2004 darauf hin, dass bei akuter Vergiftung noch keine Verteilung stattgefunden hat, sodass die Serumkonzentration die Körperbelastung überschätzt, und dass eine vollständige Neutralisierung bei jemandem, der aus therapeutischen Gründen Digoxin nimmt, weder notwendig noch erwünscht ist. Er schlug die halbe berechnete Dosis mit Neubewertung nach 1-2 Stunden vor [27]. Chan und Buckley schlagen 80 mg als Bolus bei akuter und 40 mg bei chronischer Vergiftung vor, bei Bedarf wiederholt, da die meisten voraussichtlich weniger als die Hälfte der berechneten Dosis benötigen [8]. ATOM-6 testete dies: 23 Patienten (25 Behandlungsepisoden) mit akuter Vergiftung (mediane Einnahmemenge 13 mg, medianer Puls 41, Serum-Digoxin 14,5 nmol/L, Kalium 5,0 mmol/L). Vier erhielten einen initialen Bolus von 5-20 Durchstechflaschen und 21 wiederholte titrierte Dosen von 1-2 Durchstechflaschen. Insgesamt wurden im Median 4 Durchstechflaschen gegeben, was 25 bzw. 35 Prozent der aus Einnahmemenge bzw. Konzentration berechneten Dosis entsprach. Es traten keine Todesfälle auf. Der Puls stieg im Median um 19 Schläge/min, und das Kalium fiel um 0,3 mmol/L. Ein Wiederauftreten von freiem Digoxin über 2,6 nmol/L wurde bei zehn Patienten gesehen [9].

Dijkman et al. beschreiben das Schema der niederländischen Giftinformationszentrale, das die Dosis im Vergleich zur älteren äquimolaren Strategie um 65-75 Prozent reduzierte [6]:

flowchart TD
A["Indikation für Fab"] --> B["Akute oder chronische<br>Vergiftung?"]
B -->|Akut| C["80 mg iv<br>2 Durchstechflaschen"]
B -->|Chronisch| D["40 mg iv<br>1 Durchstechflasche"]
B -->|"Herzstillstand oder<br>drohender Herzstillstand"| E["Volle neutralisierende Dosis<br>nach Berechnung"]
C --> F["Ausreichende Wirkung<br>nach 60 Minuten?"]
D --> F
F -->|Nein| G["Dosis wiederholen<br>akut 80 mg<br>chronisch 40 mg"]
G --> F
F -->|Ja| H["6-12 Stunden beobachten<br>neue Dosis nur bei Rezidiv"]

Abbildung: Titrierte Fab-Dosierung bei Digoxinvergiftung. Nach Dijkman et al., Chan und Buckley sowie Bateman. Die Gesamtdosis bei chronischer Vergiftung beträgt meist 40-120 mg.

Die Dosen des Labels bei unbekannter Menge (20 bzw. 6 Durchstechflaschen) sind bis zu zehnmal höher als die titrierten Startdosen, und Dijkman et al. geben sie als empirische Dosen wieder [4, 6]. Die Einschätzung hier ist, dass sie für instabile Patienten gedacht sind, bei denen keine andere Information vorliegt.

Rechner. Der Rechner für die DigiFab-Dosierung berechnet die volle äquimolare Dosis. Das Ergebnis ist als obere Grenze und nicht als Startdosis zu lesen, da die oben genannten neueren Quellen auch bei chronischer Vergiftung eine titrierte Dosierung befürworten [6, 8, 27].

Dosisberechnung bei vollständiger Neutralisierung

Jede Durchstechflasche (40 mg Fab) bindet etwa 0,5 mg Digoxin. Die Formeln gemäß Label, die von einem Verteilungsvolumen von etwa 5 L/kg ausgehen [4]:

• Bekannte Menge, akut: Anzahl der Durchstechflaschen = eingenommene Menge (mg) / 0,5. Bei Tabletten wird die Menge mit 0,8 (Bioverfügbarkeit) multipliziert, für Kapseln und Digitoxin gilt 1,0.
• Steady-State-Konzentration (chronisch): Anzahl der Durchstechflaschen = (Serum-Digoxin in ng/mL × Körpergewicht in kg) / 100. Mit nmol/L: (Serum-Digoxin in nmol/L × kg) / 128.
• Digitoxin: (Serum-Digitoxin in ng/mL × kg) / 1 000.
• Aufrunden. Unterscheidet sich die Dosis aus Einnahmemenge und Konzentration stark, kann die höhere verwendet werden [4].

Die Tabelle entspricht Tabelle 1 des Labels (vollständige Neutralisierung). Die Tablettenstärke des jeweiligen Präparats ist zu prüfen.

Anzahl der Durchstechflaschen für Erwachsene gemäß Tabelle 2 des Labels. Gilt für den Steady State, das heißt für Proben, die nach der Verteilung entnommen wurden.

Beispiel, akut. 40 Tabletten à 0,25 mg (10 mg) bei einem Erwachsenen: Körperbelastung 10 × 0,8 = 8 mg, was bei vollständiger Neutralisierung 16 Durchstechflaschen (640 mg) ergibt. Mit titrierter Strategie beginnt man mit 80 mg (2 Durchstechflaschen) und beurteilt die klinische Wirkung nach 60 Minuten. In ATOM-6 genügten im Median 4 Durchstechflaschen [4, 9].

Beispiel, chronisch. Mann mit 70 kg und Serum-Digoxin 6 nmol/L (4,7 ng/mL): (4,7 × 70)/100 = 3,3, also 4 Durchstechflaschen (160 mg) bei vollständiger Neutralisierung. Die titrierte Strategie beginnt mit 40 mg und gibt insgesamt 40-120 mg [4, 6].

Zubereitung und Verabreichung

Jede Durchstechflasche enthält 40 mg und wird in 4 mL sterilem Wasser gelöst (etwa 10 mg/mL), danach wird die Lösung zu einem geeigneten Volumen Natriumchlorid 9 mg/mL gegeben. Intravenöse Gabe als Infusion über mindestens 30 Minuten. Bei einer Infusionsreaktion die Infusion stoppen und langsamer neu starten. Ein Bolus wird nur gegeben, wenn ein Herzstillstand unmittelbar bevorsteht, mit dem Risiko weiterer Infusionsreaktionen [4]. Die Region Jönköping gibt an, dass die verordnete Menge aufgezogen und zu 100 mL NaCl 9 mg/mL gegeben wird, mit Infusion über 30 Minuten (etwa 200 mL/Stunde), und dass die Lösung unmittelbar nach der Zubereitung verwendet wird. Die Packung wird im Kühlschrank in der Außenverpackung aufbewahrt (lichtempfindlich) [12]. Für eine schnellere Gabe verweist das Label auf den drohenden Herzstillstand, bei dem das Risiko einer Infusionsreaktion akzeptiert wird [4]. Die Dosen in den Labels sind amerikanisch, und die schwedische Lizenzpraxis wird von der Giftinformationszentrale bestimmt.

Überwachung nach Fab

• Kontinuierliches EKG, Temperatur, Blutdruck und Kalium häufig, besonders in den ersten Stunden [4].
• Hypokaliämie: Wenn die Wirkung von Digoxin aufgehoben wird, wandert Kalium zurück in die Zellen. Das Label gibt bei Bedarf eine vorsichtige Kaliumzufuhr an [4]. In den Studien des Labels waren Hypokaliämie (13 Prozent) und verschlechterte Herzinsuffizienz (13 Prozent) die häufigsten Nebenwirkungen, gefolgt von verschlechtertem Vorhofflimmern (7 Prozent) [4].
• Herzinsuffizienz: Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion können sich verschlechtern, wenn die inotrope Wirkung aufgehoben wird. Vorhofflimmern kann eine schnellere Kammerfrequenz bekommen [4].
• Wiederauftreten von freiem Digoxin (Rebound): Freies Digoxin kann 12-24 Stunden nach der Dosis bei normaler Nierenfunktion wiederkehren, 24-96 Stunden bei eingeschränkter Funktion und im Durchschnitt 130 Stunden bei terminaler Niereninsuffizienz. Das spiegelt nicht immer eine hohe Gewebekonzentration wider und führt nicht immer zu klinischer Verschlechterung (Wiederauftreten bei 25 von 36 Patienten in ATOM-1 ohne Verschlechterung) [6, 14]. Bei einem erneuten toxischen Schub kann freies Digoxin gemessen werden [4].
• Niereninsuffizienz: Die Halbwertszeit von Fab bei Niereninsuffizienz ist nicht geklärt. Länger auf Rezidive überwachen [4].
• Wiederansetzen von Digoxin wird aufgeschoben, bis Fab eliminiert ist, was mehrere Tage und bei Niereninsuffizienz eine Woche oder mehr dauern kann [4].
• Beobachtung 6-12 Stunden nach vollem Ansprechen laut Bateman [27].

Nebenwirkungen und Sicherheit

Anaphylaxie und Überempfindlichkeit sind möglich. Patienten mit bekannter Allergie gegen Schafprotein, Papain, Papaya oder Bromelain (Ananasenzym) haben ein erhöhtes Risiko. Eine frühere Behandlung mit Schaf-Fab bedeutet eine theoretische Sensibilisierung. Bei einer anaphylaktischen Reaktion wird die Infusion abgebrochen und der Patient nach der Anaphylaxie-Routine behandelt, wobei der Bedarf an Adrenalin gegen sein Risiko bei Digitalistoxizität abgewogen wird [4]. Siehe Anaphylaxie, Kurzleitfaden. Siehe Antidote und ihre Wirkmechanismen. In Antmans Serie hatten 14 Patienten Nebenwirkungen, die möglicherweise oder wahrscheinlich durch Fab verursacht wurden (am häufigsten rasche Hypokaliämie und verschlechterte Herzinsuffizienz), und es wurden keine allergischen Reaktionen identifiziert [24]. Schwangerschaft: keine Human- oder Tierdaten, Gabe nur bei klinischem Nutzen [4].

Wird auf eine adäquate Dosis kein Ansprechen gesehen, ist die Diagnose in Frage zu stellen [4].

Verfügbarkeit in Schweden

Fab ist in Schweden ein Lizenzarzneimittel. Eine regionale Anweisung (Region Jönköpings län, Version 6.0) gibt an, dass es in Absprache mit der Giftinformationszentrale gegeben wird [12]. Das Gesundheitswesen erreicht die Giftinformationszentrale rund um die Uhr unter 010-456 67 19, und bei lebensbedrohlichen Zuständen ruft man 112 an [35]. Niederländische Angaben unterstreichen, dass das Präparat in Europa nicht zugelassen ist [6]. Lagerhaltung, Lieferzeit und Subvention variieren und ändern sich; die aktuelle Lage ist bei der Krankenhausapotheke und der Giftinformationszentrale zu prüfen.

Atropin

Bradykardie und Herzblock bei Digoxinvergiftung sind parasympathisch vermittelt und sprechen auf Atropin an [1]. Roberts et al. geben 0,6-1 mg als erste Dosis und bis zu 2-3 mg bei fortbestehender Bradykardie mit Hypotonie an, mit dem Risiko eines antikholinergen Delirs und einer Hyperthermie bei höheren Dosen [2]. Kinder erhalten 0,02 mg/kg, mindestens 0,1 mg und höchstens 0,5 mg pro Dosis, siehe Atropin. Atropin ist eine Überbrückung bis zu Fab oder Pacing und soll die Antidotbehandlung nicht verzögern. In der Übersicht zu Gelbem Oleander wird angegeben, dass Atropin und β-Agonisten theoretisch das Risiko von Tachyarrhythmien erhöhen können und dass behauptet wurde, Atropin erhöhe die Mortalität bei Tachyarrhythmie, Studien fehlen jedoch [19]. Die Evidenz für β-Agonisten wie Isoprenalin bei Herzglykosiden ist begrenzt [2]. Siehe Bradykardie für die Grundprinzipien.

Temporäres Pacing

Pacing wurde historisch bei Bradykardie und höhergradigem AV-Block eingesetzt. Taboulet et al. analysierten 92 Patienten mit Digitalisvergiftung (überwiegend Digitoxin): Eine lebensbedrohliche Arrhythmie wurde bei 23 Prozent unter Pacing gegenüber 8 Prozent unter Fab nicht verhindert (nicht signifikant). Pacing-bedingte Komplikationen wurden bei 14 von 39 (36 Prozent) gesehen und waren bei 5 von 39 (13 Prozent) tödlich, während Fab keine schweren Nebenwirkungen verursachte (0 von 28) [28]. Die Autoren folgerten, dass Fab zuerst gegeben werden sollte [17, 28]. Roberts et al. weisen darauf hin, dass die Daten Jahrzehnte alt sind, dass der Schrittmacherdraht selbst Kammerflimmern auslösen kann und dass Pacing Kompetenz und Ausrüstung erfordert, die an kleineren Krankenhäusern oft fehlen [2]. Die Region Stockholm gibt an, dass ein Schrittmacher bei Indikation auch nach Gabe des Antidots gelegt wird [7]. Die Einschätzung hier ist, dass Fab zuerst gegeben wird und Pacing für fortbestehende symptomatische Blöcke oder Asystolie trotz Fab reserviert bleibt. Siehe Funktionsweise eines Herzschrittmachers.

Kammerarrhythmien: Lidocain, Magnesium, Phenytoin, Amiodaron

Das Label gibt an, dass ventrikuläre Arrhythmien auf Lidocain oder Phenytoin ansprechen können [1]. Die Evidenz ist begrenzt und älter, und mehrere der Alternativen sind bei den für die Digoxinvergiftung typischen Bradyarrhythmien und Leitungsstörungen ungeeignet:

Interpretation: Lidocain ist die vernünftigste Erstwahl bei Kammerarrhythmie, die trotz Fab fortbesteht, während Magnesium in einem Fall und in der schwedischen Wissensunterstützung Rückhalt findet, nicht aber in kontrollierten Daten. Antiarrhythmika sollen Fab nicht verzögern.

Elektrokonversion. Die Elektrokonversion kann bei maligner Kammerarrhythmie wirkungslos sein, und Kammerflimmern, das nicht auf die Konversion anspricht, wird als Todesursache beschrieben. Für Digitalis wurde empfohlen, die Elektrokonversion für refraktäre Kammerarrhythmien zu reservieren und niedrige Energie (20-100 J) zu verwenden [2]. Die elektive Konversion von Vorhofflimmern wird bei Verdacht auf Digitalistoxizität aufgeschoben, und ist ein Aufschub nicht möglich, wird die niedrigstmögliche Energiestufe gewählt [1]. Siehe Herzstillstand bei Intoxikation und Elektrokonversion und Defibrillation. Fab in voller Dosis wird bei Herzstillstand gegeben [6].

Extrakorporale Behandlung

Die EXTRIP-Gruppe prüfte 77 Artikel und fand nur In-vitro-, Tier- und Fallmaterial (sehr niedrige Evidenz). Digoxin wurde als etwas dialysierbar beurteilt, doch die Gruppe empfahl gegen eine extrakorporale Behandlung, wenn Fab verfügbar ist (1D), und schlug sie ab, wenn Fab fehlt (2D). Sie ist auch nicht indiziert, um den Fab-Digoxin-Komplex zu entfernen [11]. Das Label gibt an, dass Digoxin wegen des großen extravasalen Verteilungsvolumens durch Dialyse nicht effektiv entfernt wird [1]. Kanji und MacLean führen Dialysepatienten und Plasmapherese für gebundene Komplexe als fortbestehende Kontroversen auf [31].

Dosen im Überblick

Besondere Situationen

Andere Herzglykoside

Herzglykoside kommen in Pflanzen und Tieren vor und werden in Cardenolide (fünfgliedriger Lactonring) und Bufadienolide (sechsgliedrig) eingeteilt. Beispiele sind Fingerhut (Digoxin, Digitoxin), Maiglöckchen, Oleander, Gelber Oleander, Cerbera odollam, Strophanthus (Ouabain), Meerzwiebel (Scilla), Kalanchoe und die Kröte Rhinella marina [2].

Der Immunoassay für Digoxin reagiert mit mehreren Glykosiden kreuz, doch der Wert spiegelt nicht die Toxizität wider [2]. Die Giftinformationszentrale kontaktieren.

Eingeschränkte Nierenfunktion und ältere Patienten

Die Nierenfunktion bestimmt die Halbwertszeit von Digoxin und die Elimination des Fab-Komplexes. Ältere haben zudem ein geringeres Verteilungsvolumen [1]. Nach Fab sind eine längere Überwachung und die Messung von freiem Digoxin bei Verdacht auf ein Rezidiv erforderlich [4]. Die Nierenfunktion kann mit Cockcroft-Gault oder CKD-EPI geschätzt werden; siehe auch Niereninsuffizienz bei Erwachsenen. Patienten über 60 Jahre haben bei Digoxinvergiftung ein höheres Sterberisiko, besonders bei anderen Erkrankungen, und Dijkman et al. empfehlen daher eine niedrigere Fab-Schwelle [6].

Kinder

Die Fab-Indikation für Kinder ist die Einnahme von 4 mg oder mehr, oder über 0,1 mg/kg, oder eine chronische Konzentration über 4 ng/mL (5,1 nmol/L). Kleine Dosen in mg werden nach Tabelle 3 des Labels für Kinder berechnet, die die Dosis nach Gewicht angibt; die Verdünnung einer rekonstituierten Durchstechflasche auf 1 mg/mL ermöglicht kleine Volumina. Die Volumenbelastung ist bei Kindern unter 20 kg bei großen Dosen zu überwachen. Kinder haben häufiger Sinusbradykardie und AV-Block [1, 4]. Atropin wird in der Dosis 0,02 mg/kg (mindestens 0,1 mg, höchstens 0,5 mg) und Kohle in gewichtsadaptierter Dosis gegeben. Die Giftinformationszentrale kontaktieren.

Schwangerschaft und Stillzeit

Für Fab fehlen Human- und Tierdaten, und das Präparat wird nur gegeben, wenn es klinisch notwendig ist. Es ist nicht bekannt, ob es in die Muttermilch übergeht [4]. Digoxinähnliche immunreaktive Substanzen kommen bei Schwangeren vor und können die Analyse beeinflussen [1].

Herzstillstand

Bei Herzstillstand oder drohendem Herzstillstand infolge einer Kammerarrhythmie wird Fab in voller neutralisierender Dosis gegeben, da die Ursache unklar und die Zeit knapp ist [4, 6]. Antman et al. fanden bei denjenigen, die einen Herzstillstand erlitten hatten, eine Überlebensrate bis zur Entlassung von 54 Prozent [24]. Siehe Herzstillstand bei Intoxikation.

Beobachtung und Prognose

Wer kann entlassen werden?

Roberts et al. beurteilen das Risiko als gering, und der Patient kann medizinisch entlassen werden, wenn der Patient asymptomatisch ist, das EKG keine Brady- oder Tachyarrhythmie zeigt, das Kalium normal ist und das Serum-Digoxin unter 2,3 ng/mL (3 nmol/L) liegt [2]. Da sich Toxizität üblicherweise innerhalb von etwa 6 Stunden zeigt und der Gipfel am Herzen 3-6 Stunden nach Einnahme liegt, sollten solche Beurteilungen auf Proben und EKG beruhen, die mindestens 6 Stunden nach der Einnahme entnommen wurden [1, 2]. Sechs Stunden sind die Mindestzeit zur Beurteilung symptomfreier Patienten. Die Herzwirkung gipfelt 3-6 Stunden nach Einnahme und kann 24 Stunden oder länger anhalten [1], und laut Roberts et al. kann eine schwere Toxizität bei Digoxin erst nach 24 Stunden und bei Digitoxin bis zu 5 Tage später auftreten [2]. Bei großer Einnahmemenge, Niereninsuffizienz, Herzerkrankung, fortbestehenden Symptomen oder erhöhtem Serum-Digoxin oder Kalium wird die Beobachtung verlängert, oft auf 12-24 Stunden mit wiederholtem EKG, Kalium und Serum-Digoxin. Bei Digitoxin, Oleander oder großen Einnahmen mit verzögerter Resorption ist eine längere Beobachtung erforderlich (Oleander bis zu 72 Stunden) [2]. Es gibt keine einheitliche Beobachtungszeit, und die lokale Routine sowie die Beratung durch die Giftinformationszentrale sind maßgebend. Bei absichtlicher Einnahme gehört eine psychiatrische Beurteilung vor der Entlassung dazu.

Prognose

Die historische Mortalität bei Digitalisvergiftung wurde mit bis zu 20 Prozent angegeben, mit niedrigeren Zahlen nach Fab [2]. In modernen Serien ist die Letalität bei akuter Vergiftung niedrig (keine Todesfälle in ATOM-6, 1,4 Prozent in einer Serie ohne Zugang zu Fab) [2, 9]. In Lapostolles Serie starben 7,6 Prozent trotz Erstlinienbehandlung mit Fab [25]. Ungünstige Prognosefaktoren bei akuter Vergiftung sind hohes Alter, Herzerkrankung, männliches Geschlecht, hochgradiger AV-Block und Hyperkaliämie [17]. Bei chronischer Vergiftung wird der Ausgang von der Komorbidität bestimmt, und ein Kalium über 5,0 mmol/L war mit Tod assoziiert [18].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Quellen

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2. Roberts DM, Gallapatthy G, Dunuwille A et al. Pharmacological treatment of cardiac glycoside poisoning. Br J Clin Pharmacol 2016. PMID: 26505271
3. Graafsma J, Cimic N, Dijkman M et al. Digoxin toxicity with therapeutic serum digoxin concentrations. Toxicol Rep 2025. PMID: 40687894
4. BTG International. DIGIFAB (digoxin immune fab, ovine). Prescribing information (FDA), reviderad 06/2017.
5. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clin Toxicol 2026. PMID: 41906697
6. Dijkman MA, Gresnigt FMJ, de Lange DW. Digoxin-specific antibodies: a novel dosing strategy. Neth Heart J 2024. PMID: 37861975
7. Region Stockholm. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, preparatgenomgång, digoxin. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
8. Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol 2014. PMID: 25089630
9. Chan BS, Isbister GK, Chiew A et al. Clinical experience with titrating doses of digoxin antibodies in acute digoxin poisoning (ATOM-6). Clin Toxicol 2022. PMID: 34424803
10. Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The effects of intravenous calcium in patients with digoxin toxicity. J Emerg Med 2011. PMID: 19201134
11. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Toxicol 2016. PMID: 26795743
12. Region Jönköpings län. Digifab (digitalisantikroppar), antidot, kronisk förgiftning samt intoxikation. Instruktion, version 6.0, gäller från 2025-11-18.
13. Hack JB, Wingate S, Zolty R et al. Expert Consensus on the Diagnosis and Management of Digoxin Toxicity. Am J Med 2025. PMID: 39265879
14. Chan BS, Isbister GK, O'Leary M et al. Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies in chronic digoxin poisonings from the DORA study (ATOM-1). Clin Toxicol 2016. PMID: 27118413
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