Überdosierung (Intoxikation) mit Salicylaten (Acetylsalicylsäure, Trombyl): Beurteilung und Behandlung

Zusammenfassung

Die Salicylatvergiftung ist eine lebensbedrohliche metabolische Vergiftung, die in Schweden meist durch Acetylsalicylsäure (zum Beispiel Trombyl 75 und 160 mg) verursacht wird, aber auch durch Methylsalicylat in Salben und Ölen. Salicylat entkoppelt die oxidative Phosphorylierung, steigert den Stoffwechsel und stimuliert das Atemzentrum direkt. Das Ergebnis ist eine gemischte Säure-Basen-Störung: respiratorische Alkalose durch Hyperventilation, gefolgt von einer metabolischen Azidose mit erhöhter Anionenlücke [1, 2]. Das klassische Bild ist in Reinform selten: In einer Serie von 67 Erwachsenen hatten nur 25 Prozent ausschließlich eine respiratorische Alkalose, und die gleichzeitige Einnahme ZNS-dämpfender Arzneimittel führte zu weniger respiratorischer Alkalose und mehr respiratorischer Azidose [3].

Die Entscheidungsregeln in Kürze:

• Serum-Salicylat sofort bestimmen und alle 2-4 Stunden wiederholen, bis der Wert sicher sinkt. Der Gipfel kann spät auftreten, und ein niedriger Frühwert schließt nichts aus [1, 4]. Das Done-Nomogramm soll die Behandlung nicht steuern [1, 5].
• Aktivkohle 50 g wird auch nach einer Stunde noch gegeben, und schwedische Quellen befürworten wiederholte Dosen (12,5 g alle 2 Stunden) [4, 6]. Internationale Konsensusempfehlungen von 2026 befürworten stattdessen eine einzelne zusätzliche Dosis [7].
• Mit isotonem Natriumbikarbonat zusammen mit Kalium und Glukose alkalisieren, auch bei respiratorischer Alkalose: Blut-pH 7,50-7,55 (nie über 7,55), Urin-pH 7,5-8,5, Serum-Kalium 3,5-4,0 mmol/L, Blutglukose 6-10 mmol/L [4, 8]. Vor jedem Bolus wird eine Blutgasanalyse kontrolliert: Liegt der Blut-pH bereits bei 7,55 oder höher, wird kein Bolus gegeben, die Infusion pausiert und die Dialysebeurteilung sowie die Rücksprache mit der Giftinformationszentrale (Giftinformationscentralen) haben Vorrang [8].
• Die Intubation ist eine gefährliche Maßnahme: Eine ausbleibende Hyperventilation führt zu Azidämie und mehr Salicylat im Gehirn [1, 9].
• Eine Hämodialyse wird laut EXTRIP 2015 bei vermindertem Bewusstsein, ARDS mit Sauerstoffbedarf, Versagen der Standardbehandlung und Serum-Salicylat über 7,2 mmol/L (über 6,5 mmol/L bei eingeschränkter Nierenfunktion) empfohlen und bei pH 7,20 oder niedriger vorgeschlagen [10]. Schwedische Quellen geben an, dass eine Dialyse bereits ab 5,5-5,7 mmol/L erwogen werden kann [4, 6].
• Die Giftinformationszentrale nennt mindestens 6 Stunden Beobachtung und Symptomfreiheit bei Serum-Salicylat unter 1,5 mmol/L [4]. Bei großer Einnahmemenge, magensaftresistenten Präparaten, vermutetem Bezoar oder gleichzeitiger Sedierung werden Beobachtung und Probenentnahme verlängert: Die amerikanische Konsensusleitlinie nennt etwa 12 Stunden nach gewöhnlichen und etwa 24 Stunden nach magensaftresistenten Präparaten [14].
• Die chronische Vergiftung bei älteren Patienten wird oft übersehen, führt schon bei niedrigeren Konzentrationen zu schwerer Klinik und hat eine höhere Letalität [11, 12].

Hintergrund und Epidemiologie

Salicylatquellen

Die häufigste Quelle in der Erwachsenenmedizin ist Acetylsalicylsäure: Trombyl als Tabletten zu 75 mg und 160 mg [13]. Die Packungsgrößen variieren, und größere Packungen sowie Dosierhilfe-Verpackungen kommen vor, sodass die größte Menge, zu der ein Patient Zugang hatte, deutlich über den Beispielen der Tabelle liegen kann [13]. Die Giftinformationszentrale zählt Tabletten, Brausetabletten und Zäpfchen sowie salicylathaltige Salben auf und bezeichnet Methylsalicylat als die toxischste Form [4]. Auch die Anwendung auf der Haut kann eine Vergiftung verursachen, und die Fachinformation beschreibt eine Hautresorption nach wiederholter Anwendung bei Patienten mit Psoriasis und Ichthyosis [4, 13]. Das Säure-Basen-Bild bei chronischer Einnahme kann vom klassischen abweichen: Die Giftinformationszentrale hat vier Patienten beschrieben, die über lange Zeit Brausetabletten mit Salicylat, Koffein und Natriumbikarbonat eingenommen hatten und mit Verwirrtheit, schwerer Hypokaliämie (Kalium 1,8-2,4 mmol/L) und ausgeprägter metabolischer Alkalose (pH 7,52-7,73) kamen [25]. In internationalen Übersichten werden außerdem Bismutsubsalicylat in Magenmitteln, Kombinationspräparate gegen Erkältung und Kopfschmerzen sowie Warzenmittel genannt [1].

Eine Einnahme von etwa hundert Tabletten Trombyl reicht für eine schwere Vergiftung. Das Rechenbeispiel unten geht von der Tablettenzahl und von der Dosisgrenze für die Notfallüberweisung aus, die die amerikanische Konsensusleitlinie nennt (150 mg/kg oder 6,5 g, je nachdem, welcher Wert niedriger ist) [14].

Die Tabelle ist eine eigene Umrechnung von Tablettenzahlen. Sie sagt nichts darüber aus, wie viel tatsächlich eingenommen wurde, und ein Patient, der „einige Tabletten“ angibt, kann eine ganze Packung genommen haben. Die Tablettenzahl sollte daher anhand von Packungen, Apothekenabgaben und Angaben von Angehörigen überprüft werden.

Häufigkeit und Verlauf

Eine schwedische Inzidenzstudie wurde in der Durchsicht nicht identifiziert. Das größte veröffentlichte Krankenhausmaterial ist eine amerikanische Registerstudie über 13 805 stationäre Aufnahmen mit Salicylatvergiftung als Hauptdiagnose in den Jahren 2003-2014, entsprechend 147,8 Fällen pro Million Aufnahmen. Das Durchschnittsalter betrug 34 Jahre (SD 19), 65,4 Prozent hatten das Salicylat in suizidaler Absicht eingenommen, 5,5 Prozent wurden mit invasiver Beatmung und 5,9 Prozent mit Nierenersatz behandelt [2]. Die Krankenhausletalität betrug 1,0 Prozent (132 Patienten), und 20,0 Prozent entwickelten mindestens ein Organversagen [2]. Die Zahlen beruhen auf Diagnosecodes, enthalten keine Salicylatkonzentrationen und umfassen nur stationär aufgenommene Patienten, sie beschreiben also die schwereren Fälle und nicht alle Expositionen.

Die Letalität stieg steil mit der Zahl der Organversagen: 0,1 Prozent ohne Organversagen, 2,3 Prozent bei einem, 7,5 Prozent bei zwei und 14,3 Prozent bei drei oder mehr. Die adjustierten Odds Ratios für den Tod betrugen 12,77 (95 % KI 6,75-24,17), 33,96 (17,01-67,80) und 54,16 (25,07-116,98) [2].

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Abbildung: Krankenhausletalität bei Salicylatvergiftung nach Anzahl der Organversagen, 13 805 amerikanische stationäre Aufnahmen 2003-2014 [2].

Unabhängige Zusammenhänge mit dem Tod in der multivariablen Analyse:

Respiratorisches Versagen und ventrikuläre Arrhythmie sind zu einem großen Teil Folgen des Schweregrads der Vergiftung und keine unabhängigen Risikofaktoren im ursächlichen Sinn. Die Zahlen zeigen vor allem, was die Patienten kennzeichnet, die sterben, und sind als Warnung zu lesen, dass die späten Komplikationen von einer unvollständig behandelten Azidämie, Hypokaliämie und Hypoxie herrühren.

Pharmakokinetik und Pathophysiologie

Absorption und Elimination

Acetylsalicylsäure wird rasch zu Salicylsäure hydrolysiert. Die Elimination von Salicylat ist konzentrationsabhängig, weil die beiden wesentlichen Stoffwechselwege (Bildung von Salicylursäure und von phenolischem Glukuronid) eine begrenzte Kapazität haben. Die Steady-State-Konzentration steigt daher überproportional zur Tagesdosis, und die Proteinbindung ist konzentrationsabhängig [15]. Bei toxischen Dosen ist der Stoffwechsel gesättigt, und die Elimination geht in einen Verlauf mit fester Menge pro Zeiteinheit über. Die Halbwertszeit verlängert sich, und ein größerer Anteil wird unverändert über die Niere ausgeschieden [1, 12]. Es ist die zunehmende Bedeutung der renalen Fraktion, die die Urinalkalisierung gerade bei der Vergiftung wirksam macht.

Die Absorption kann durch Pylorospasmus und verzögerte Magenentleerung, magensaftresistente Tabletten, Bezoarbildung und fortgesetzte Aufnahme über die Haut verzögert sein [1]. In einem fallbeschriebenen Beispiel wurde die Spitzenkonzentration erst nach 35 Stunden erreicht [1]. Die Fachinformation zu Trombyl gibt an, dass den Symptomen eine Latenzzeit von einigen Stunden vorausgehen kann [13], und die amerikanische Konsensusleitlinie empfiehlt eine Nachbeobachtung von etwa 12 Stunden nach Einnahme nicht magensaftresistenter Präparate und etwa 24 Stunden nach magensaftresistenten [14].

Zelluläre Toxizität

Salicylat entkoppelt die oxidative Phosphorylierung, hemmt Enzyme im Citratzyklus und steigert die Bildung von Ketosäuren, was die ATP-Bildung vermindert und Wärmeproduktion verursacht [1]. Der gesteigerte Stoffwechsel erklärt wahrscheinlich Hyperthermie, Schwitzen und Durst. Die irreversible COX-Hemmung trägt zu Ohrenbeschwerden, Magenreizung und Thrombozytendysfunktion bei [1]. Siehe Citratzyklus für den normalen Zyklus.

Säure-Basen-Haushalt: drei Komponenten

1. Respiratorische Alkalose. Salicylat stimuliert das Atemzentrum in der Medulla oblongata direkt, sodass der Patient schon bei mäßig erhöhter Konzentration hyperventiliert [1, 2]. Bei Erwachsenen dominiert diese Komponente zu Beginn [13].
2. Metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke. Die Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung, Ketosäuren und Milchsäure führen zu einer metabolischen Azidose, und ein kleinerer Teil entfällt auf das Salicylat selbst. Hinzu kommt, dass die renale Bikarbonatausscheidung als Antwort auf die respiratorische Alkalose zunimmt [2]. Bei kleinen Kindern und bei starker Exposition dominiert die Azidose früh [13].
3. Iatrogene Alkalose. Eine Bikarbonatbehandlung kann allein eine Alkalämie erzeugen, die sich mit der respiratorischen Alkalose kombiniert [2].

Weil die Komponenten in unterschiedliche Richtungen wirken, kann der pH trotz ausgeprägter Abweichungen nahezu normal sein, und es sind pCO2 und Bikarbonat der Blutgasanalyse, nicht der pH, die das Bild verraten. Siehe Beurteilung von Säure-Basen-Störungen, Blutgasinterpretation und Regulation des Säure-Basen-Haushalts durch die Lunge als Hintergrund sowie Anionenlücke und Winter-Formel zur Berechnung.

Der Teufelskreis. Salicylsäure ist eine schwache Säure mit einem pKa von 2,97. Wenn der Blut-pH von 7,4 auf 7,1 sinkt, verdoppelt sich ungefähr der ungeladene, lipidlösliche Anteil, der leicht Membranen und die Blut-Hirn-Schranke passiert. Eine Azidämie vergrößert daher das Verteilungsvolumen und verlagert Salicylat vom Blut in die Gewebe, vor allem ins Gehirn, obwohl die Serumkonzentration unverändert sein oder sinken kann [1]. Das erklärt, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtern kann, während das Serum-Salicylat beruhigend aussieht. Umgekehrt verlagert eine Alkalisierung des Bluts Salicylat aus den Geweben heraus [1].

Kalium

Die Hypokaliämie ist die häufigste biochemische Komplikation (25,4 Prozent) [2]. Die Alkalämie treibt Kalium in die Zellen und steigert die distale renale Kaliumausscheidung [2]. Eine Hypokaliämie erhöht das Arrhythmierisiko und macht es unmöglich, den Urin zu alkalisieren, da die Niere dann Wasserstoffionen statt Kalium ausscheidet [2, 16]. Die Bikarbonatbehandlung verschlimmert die Hypokaliämie, weshalb Kalium parallel gegeben wird [16]. Siehe Hypokaliämie und Kaliumhomöostase.

Glukose und Gehirn

Früh kann der Blutzucker steigen (Adrenalinantwort), spät fällt er aufgrund gehemmter Glukoneogenese [1]. Die Glukoseversorgung des Gehirns kann schon früher unzureichend sein. In einem klassischen Mausversuch (700-800 mg/kg Natriumsalicylat intraperitoneal) sank der Glukosegehalt im Gehirn trotz normaler Plasmaglukose auf ein Drittel oder weniger der Kontrollen, und eine gleichzeitige Glukosezufuhr erhöhte die Hirnglukose und verbesserte das Überleben [17]. Beim Menschen wird die entsprechende Hypoglykorrhachie, also niedrige Glukose im Liquor trotz normalem oder hohem Serumwert, als Beitrag zur Enzephalopathie beschrieben, und Dextrose hat in Fallbeschreibungen das Delir bei Patienten mit normalem Blutzucker gebessert [1]. Die Datenlage besteht also aus Tierdaten und Fallberichten, aber die Maßnahme ist einfach und risikoarm (siehe Behandlung). Siehe Hypoglykämie.

Lunge, Niere, Blut und Muskel

• Nicht kardiogenes Lungenödem. Die Komplikation bildet sich zurück, wenn der Salicylatspiegel gesenkt wird, kann aber schwer sein: Sie reicht von mäßiger Beeinträchtigung bis zum ARDS mit Bedarf an PEEP-Beatmung [18]. In einer retrospektiven Auswertung von 36 stationär aufgenommenen Patienten mit Serum-Salicylat über 2,2 mmol/L (30 mg/dL) entwickelten 8 ein Lungenödem. Gemeinsam waren ihnen höheres Alter, chronische Salicylateinnahme, Rauchen, neurologische Auffälligkeiten, Proteinurie und Konzentrationen über 2,9 mmol/L (40 mg/dL) [18]. Siehe akutes Lungenödem.
• Niere. Hypovolämie durch Erbrechen, Perspiratio und Hyperventilation ist am häufigsten, aber Salicylat kann auch akute Tubulusnekrose, interstitielle Nephritis und Papillennekrose verursachen [2]. Nierenversagen war das häufigste Organversagen (9,3 Prozent) [2]. Siehe akute Nierenschädigung.
• Gerinnung und Blutung. Thrombozytendysfunktion, erhöhter INR und Blutungen, vor allem aus dem Magen-Darm-Trakt, kommen vor [1, 4, 6]. Siehe gastrointestinale Blutung.
• Leber und Muskel. Leberbeteiligung, Ammoniakanstieg, Rhabdomyolyse und Nierenversagen werden in der Fachinformation genannt [13]. Siehe Rhabdomyolyse.
• Gehirn. Krampfanfälle, Koma und Hirnödem können bei schwerer Vergiftung auftreten [4, 13].

Akute und chronische Vergiftung

Der Unterschied zwischen akuter und chronischer (oder akut auf chronischer) Vergiftung bestimmt sowohl die Diagnostik als auch die Interpretation der Konzentration.

Praktische Schlussfolgerung: Serum-Salicylat sollte bei jedem älteren Patienten mit ungeklärter Azidose, Hyperventilation, Delir oder verschlechtertem Allgemeinzustand gemessen werden, auch wenn eine Salicylateinnahme verneint wird [12, 20]. Ein Lungenödem wurde häufiger bei älteren Patienten mit chronischer Einnahme beobachtet [18]. Siehe auch Delir und häufige Toxidrome.

Klinisches Bild

Die Symptome folgen der Konzentration, jedoch mit großer individueller Variation und zeitlicher Verzögerung. Tinnitus trat in einer Zusammenstellung bei 78 Prozent auf und erscheint bei Konzentrationen um 30 mg/dL (2,2 mmol/L), im Bereich 19,6-30 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L) [1]. Siehe Tinnitus für Differenzialdiagnosen.

In einer Auswertung von Todesfällen waren 31,5 Prozent bei Ankunft komatös, und die Mehrheit der Verstorbenen hatte eine Spitzenkonzentration unter 100 mg/dL (7,2 mmol/L) [1]. Das spricht dafür, dass die Dialyseindikation auf der Klinik beruht und nicht nur auf der Konzentration (siehe Dialyse).

Gleichzeitige Einnahme. Unter 67 Erwachsenen hatten 33 Prozent zusätzliche Arzneimittel eingenommen, meist ZNS-dämpfende. Bei ihnen war die respiratorische Alkalose signifikant seltener und die respiratorische Azidose häufiger (P < 0,005 für beide), während ein häufigeres Auftreten einer Azidämie nicht signifikant wurde (P < 0,25). Die Azidämie hing mit neurologischen Symptomen zusammen [3]. Ein sedierter Patient hyperventiliert nicht, was die Kompensation aufhebt, die vor einer Azidämie schützt [1, 3]. Paracetamol immer zusammen mit Salicylat messen [1].

Diagnostik

Anamnese

Nach Präparat (Trombyl, andere Acetylsalicylsäure-Präparate, Brausetabletten, Zäpfchen, Salben, Öle), Menge, Zeitpunkt, magensaftresistenter oder gewöhnlicher Tablette, Absicht, gleichzeitigen Arzneimitteln und Alkohol fragen sowie danach, ob der Patient zuvor regelmäßig Salicylat eingenommen hat [4, 14]. Bei absichtlicher Einnahme oder vermuteter Vergiftung einer anderen Person verweist die amerikanische Konsensusleitlinie unabhängig von der angegebenen Dosis auf die Notaufnahme [14]. Weitere Grenzen für die Notfallüberweisung sind eine akute Einnahme über 150 mg/kg oder 6,5 g (je nachdem, welcher Wert niedriger ist) und typische Symptome (blutiges Erbrechen, Hyperpnoe, Tinnitus, Taubheit, Krampfanfälle, ungeklärte Verwirrtheit) [14]. Für Methylsalicylat gilt, dass mehr als ein Schluck bei Kindern unter 6 Jahren und mehr als 4 mL reines Öl (98 Prozent Methylsalicylat) bei älteren Kindern und Erwachsenen eine systemische Toxizität verursachen können [14].

Bei Serum-Salicylat ab 3,5 mmol/L (ab 2,5 mmol/L bei Kindern) oder bei Symptomen des zentralen Nervensystems die Giftinformationszentrale kontaktieren [4]. Die Giftinformationszentrale verweist bei lebensbedrohlichen Zuständen auf die 112, und eine eigene Telefonnummer für medizinisches Personal ist dort angegeben (siehe Verfügbarkeit in Schweden) [4]. Siehe akute Vergiftung, Erstversorgung und allgemeine toxikologische Prinzipien.

Probenentnahme

Die Falle der Chloridbestimmung. Salicylat kann bei bestimmten Analysegeräten die Chloridmessung stören und ein falsch erhöhtes Chlorid und damit eine falsch normale oder niedrige Anionenlücke ergeben. In einer Studie, die in einer Übersicht referiert wird, stieg das Chlorid bei Salicylat über 60 mg/dL (4,3 mmol/L) um etwa 15 Prozent [1]. Die Eigenschaften der Analyse unterscheiden sich zwischen den Laboren, sodass eine normale Anionenlücke bei einem Patienten mit klinischem Verdacht die Diagnose nicht verwerfen soll. Beim Labor prüfen, ob das Gerät betroffen ist.

Einheiten. Schwedische Labore geben Serum-Salicylat in mmol/L an, während die internationale Literatur meist mg/dL verwendet. Umrechnung: 1 mmol/L entspricht etwa 13,8 mg/dL (138 mg/L), bei einer Molmasse von 138 g/mol für Salicylsäure.

Die Fachinformation zu Trombyl gibt eine grobe Einteilung der initialen Werte: über 2,5 mmol/L kann eine leichte, 3,5-4,5 mmol/L eine mäßige, 4,5-6,0 mmol/L eine schwere und über 6,0 mmol/L eine sehr schwere Vergiftung bedeuten. Derselbe Text weist darauf hin, dass dies ungefähre initiale Werte betrifft, dass bei schwerer Vergiftung später relativ niedrige Salicylatwerte auftreten können und dass der Wert stets in Bezug zum Zeitfaktor und zum klinischen Bild gesetzt werden soll [13].

Das Done-Nomogramm und seine Grenzen

Done veröffentlichte 1960 eine Studie über die Bedeutung der Salicylatmessung im Blut bei akuter Einnahme [21]. Das darauf folgende Nomogramm stuft die Vergiftung (symptomfrei, leicht, mäßig, schwer) ein, indem es eine einzelne Serumkonzentration zur Zeit nach der Einnahme in Beziehung setzt [5]. Anders als beim Paracetamol gibt es für Salicylat kein zuverlässiges Nomogramm [1]. Die Gründe:

• Das Nomogramm schnitt bei der Prüfung gegen die klinische Beurteilung schwach ab. In einem retrospektiven Vergleich von 55 akuten Vergiftungen bei Erwachsenen betrug sein prädiktiver Index 0,42 gegenüber der Einstufung durch drei erfahrene Ärzte. Es stufte mäßige und schwere Vergiftungen zu hoch ein und funktionierte am besten bei Proben, die 6-12 Stunden nach der Einnahme entnommen wurden, während sich magensaftresistente und gewöhnliche Präparate bzw. gemischte und reine Einnahmen nicht signifikant unterschieden [5].
• Es setzt ein bekanntes Zeitfenster nach einer einzelnen Einnahme voraus. Bei chronischer Vergiftung und wiederholten Einnahmen fehlt ein sinnvoller Nullpunkt, und bei verzögerter Absorption (Bezoar, verbliebene Tabletten) sagt ein einzelner Wert wenig über den Gipfel aus (eigene Einschätzung mit Stütze in [1]).
• Die Fachinformation gibt an, dass die Konzentration immer in Bezug zu Zeit und Klinik gesetzt werden soll [13]. Neuere Übersichten betrachten das Nomogramm für die Behandlung als ungültig [1].

Praktisch bedeutet das, dass Entscheidungen auf Probenserien, Trend, Blutgasanalyse und Klinik beruhen. Dargans evidenzbasiertes Flussdiagramm baut auf drei Schritten auf: weitere Absorption verhindern, den Schweregrad beurteilen und die Elimination steigern, wo es gerechtfertigt ist [22].

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf Salicylateinnahme<br>oder ungeklärte<br>Säure-Basen-Störung"] --> B["ABCDE, Blutgasanalyse, Glukose<br>Serum-Salicylat, Serum-Paracetamol<br>Kalium, EKG"]
B --> C["Symptome oder Serum-Salicylat<br>3,5 mmol/L oder mehr?"]
C -->|Nein| D["Mindestens 6 Stunden beobachten,<br>länger bei magensaftresistenten Tabletten<br>oder großer Einnahmemenge<br>Serum-Salicylat alle 2-4 Stunden<br>bis sinkend und symptomfrei"]
C -->|Ja| E["Giftinformationszentrale<br>kontaktieren<br>Aktivkohle 50 g<br>Flüssigkeit, Kalium, Glukose"]
E --> E2["Blutgasanalyse vor Bolus<br>Blut-pH 7,55 oder mehr?"]
E2 -->|Ja| E3["Kein Bolus, Infusion<br>pausieren<br>Dialysebeurteilung<br>und Rücksprache mit GIZ"]
E2 -->|Nein| F["Alkalisierung<br>isotones Bikarbonat<br>mit Kalium<br>Blut-pH 7,50-7,55<br>nie über 7,55<br>Urin-pH 7,5-8,5"]
E3 --> G
F --> G["Dialyseindikation?<br>Bewusstseinsstörung, ARDS,<br>pH 7,20 oder niedriger,<br>über 7,2 mmol/L<br>oder Therapieversagen"]
G -->|Ja| H["Hämodialyse unverzüglich<br>währenddessen alkalisieren,<br>wenn die pH-Obergrenze es erlaubt"]
G -->|Nein| I["Serum-Salicylat, Blutgasanalyse,<br>Kalium, Glukose, Urin-pH<br>alle 1-2 Stunden wiederholen"]
H --> J["Beatmungsunterstützung nötig?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Bikarbonat vor Induktion,<br>wenn Blut-pH unter 7,55<br>kürzestmögliche Apnoe<br>hohes Minutenvolumen"]
J -->|Nein| L["Fortsetzen, bis Serum-Salicylat<br>unter 1,5 mmol/L<br>und symptomfrei"]
K --> L
D --> L

Abbildung: Vorgehen bei Salicylatvergiftung. Schwellenwerte und Ziele folgen der Giftinformationszentrale, EXTRIP 2015 und den Übersichtsartikeln der Quellenliste [1, 4, 8, 10].

Dosierungstabelle

Die Dosen der Tabelle gelten für Erwachsene, sofern nichts anderes angegeben ist. Kinderdosen von Kohle und Ondansetron sind in Klammern nach der Giftinformationszentrale angegeben [4]; Kinderdosen von Bikarbonat, Kalium und Glukose werden gemeinsam mit der Giftinformationszentrale und der pädiatrischen Intensivmedizin festgelegt (siehe Kinder).

Die Dosen sind als Ausgangspunkte zu verstehen. Die Grenze der Bikarbonatbehandlung wird durch den Blut-pH (höchstens 7,55) bestimmt und nicht durch eine Höchstmenge [8]. Die Dosisanpassung erfolgt also anhand der Blutgasanalyse, und Bolus und Aufsättigung setzen voraus, dass der Blut-pH unter der Obergrenze liegt. Siehe Natriumbikarbonat für die vollständige Monografie.

Beobachtung und Disposition

Die Giftinformationszentrale gibt an, dass der Patient mindestens 6 Stunden und immer bis zur Symptomfreiheit beobachtet wird und dass das Serum-Salicylat unter 1,5 mmol/L liegen sollte [4]. Die amerikanische Konsensusleitlinie nennt im Zusammenhang mit telefonischer Beratung eine Nachbeobachtung von etwa 12 Stunden nach nicht magensaftresistenten und 24 Stunden nach magensaftresistenten Präparaten [14]. Der Unterschied ist nachvollziehbar: Ein Patient mit magensaftresistenten Tabletten oder großer Menge kann einen verzögerten Gipfel haben, und ein erstes Serum-Salicylat, das beruhigend aussieht, ist nicht endgültig [1]. Praktische Auslegung (eigene Einschätzung): Ein Patient mit großer Einnahmemenge, magensaftresistenten Präparaten oder Symptomen sollte wiederholte Proben über mindestens 12-24 Stunden nach der Einnahme haben, und die 6-Stunden-Regel der Giftinformationszentrale ist daher als Minimum zu lesen. Die Alkalisierung mit isotonem Bikarbonat soll laut Giftinformationszentrale auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation in Absprache mit deren Hintergrunddienst erfolgen [8].

Nach absichtlicher Einnahme ist eine psychiatrische Beurteilung erforderlich, da 65,4 Prozent der stationär Aufgenommenen in der amerikanischen Studie das Salicylat in suizidaler Absicht eingenommen hatten [2].

Gastrointestinale Dekontamination

Kein Erbrechen auslösen [14]. Eine Magenspülung soll laut Position Paper nicht routinemäßig angewendet werden, wenn überhaupt, und birgt Risiken wie Hypoxie, Arrhythmie, Laryngospasmus, Perforation und Aspiration [23]. Die Giftinformationszentrale nennt die Magenspülung bei Dosen über 300 mg/kg [4]. Siehe Magenspülung und Aktivkohle.

Aktivkohle wird nach Salicylateinnahme empfohlen, und die schwedischen Quellen nennen 50 g gefolgt von wiederholten Dosen [4, 6, 7, 13]. Die Empfehlungen zur Aktivkohle unterscheiden sich zwischen den Quellen:

Schlussfolgerung: 50 g früh zu geben, mit einer zusätzlichen Dosis bei Patienten mit anhaltender oder erwarteter Absorption, wird sowohl von schwedischen als auch von internationalen Quellen gestützt. Die Fortsetzung mit 12,5 g alle 2 Stunden ist schwedische Praxis mit Stütze in der Fachinformation (die angibt, dass wiederholte Kohledosen die Halbwertszeit erheblich verkürzen [13]), hat aber in den neuesten Konsensusempfehlungen eine schwächere Stütze. Das Aspirationsrisiko und die Notwendigkeit freier Atemwege gelten. Eine endotracheale Intubation allein zur Kohlegabe wird bei Patienten, bei denen keine klinische Toxizität erwartet wird, nicht empfohlen [7], und für einen salicylatvergifteten Patienten ist eine Intubation mit besonderen Risiken verbunden (siehe unten). Kohle spielt bei Eisen-, Lithium- oder Metforminvergiftung keine Rolle [7]. Siehe Eisenüberdosierung und Metformin.

Flüssigkeit

Die Patienten sind typischerweise hypovolämisch nach Erbrechen, Hyperventilation und Hyperthermie, mit Defiziten von bis zu 4-6 Litern, und jede beliebige Kristalloidlösung funktioniert, wobei bikarbonathaltige Lösungen bevorzugt werden [1]. Das schwedische Schema mit Glukose 50 mg/ml und Bikarbonat deckt Volumen, Bikarbonat und Glukose ab [6, 8]. Das Risiko ist eine Überwässerung, besonders bei älteren Patienten, bei chronisch Vergifteten und bei Lungenödem [8, 18], daher wird die Flüssigkeitsbilanz stündlich verfolgt und die Lunge auskultiert. Proudfoot et al. betonen, dass das Ziel die Änderung des Urin-pH ist und nicht die Erzwingung einer Diurese, und der Begriff forcierte alkalische Diurese sollte aufgegeben werden [16].

Alkalisierung von Blut und Urin

Die Alkalisierung bewirkt zweierlei. Sie erhöht den pH des Bluts, was den Anteil ungeladenen Salicylats verringert und Salicylat aus den Geweben (einschließlich des Gehirns) zurück ins Blut verlagert. Sie alkalisiert den Urin, in dem Salicylat in der Tubulusflüssigkeit ionisiert wird und nicht zurückdiffundieren kann (Ionenfalle). Siehe Alkalisierung des Urins für Technik, Vorbereitung und Überwachung sowie die Monografie zu Natriumbikarbonat.

Die gemeinsame Stellungnahme von AACT und EAPCCT sieht die Urinalkalisierung als Erstlinientherapie, wenn die Vergiftung mäßig schwer ist und die Dialysekriterien nicht erfüllt sind. Unter Urinalkalisierung wird intravenöses Natriumbikarbonat verstanden, das einen Urin-pH von 7,5 oder höher ergibt. Die Nebenwirkungen werden von der Hypokaliämie dominiert, die sich mit Kalium korrigieren lässt, während gelegentlich Tetanie und selten Hypokalzämie auftreten. Ein Blut-pH bis 7,70 wurde dokumentiert, und die Autoren fanden nichts, was dafür spricht, dass einige Stunden Alkalämie lebensbedrohlich sind, weder bei Gesunden noch bei koronarer oder zerebrovaskulärer Erkrankung [16]. Die Giftinformationszentrale und die Übersichtsartikel halten dennoch einen Blut-pH von 7,55 als Obergrenze ein [1, 8].

Auch bei respiratorischer Alkalose alkalisieren, aber innerhalb der pH-Obergrenze. Eine Hyperventilationsalkalämie ist an sich kein Grund zu verzichten: Der Zweck ist teils, das Salicylat im Gehirn zu verringern (Blut-pH), teils die renale Elimination zu steigern (Urin-pH). Übersichten nennen metabolische Azidose, hohe Salicylatkonzentration (über etwa 30 mg/dL bei akuter Vergiftung) und bedeutende Symptome als Indikationen [1], und das Ziel der Giftinformationszentrale von Blut-pH 7,50-7,55 bedeutet, dass auf einen pH im alkalischen Bereich hin behandelt wird [4]. Das ist kontraintuitiv, aber übereinstimmend.

Zwei Regeln müssen jedoch gleichzeitig gelten, und die zweite setzt der ersten die Grenze:

1. Das Ziel Blut-pH 7,50-7,55 gilt für Patienten, deren pH unter dem Ziel liegt, vor allem bei Azidämie.
2. Vor jedem Bolus wird eine Blutgasanalyse kontrolliert. Liegt der Blut-pH bereits bei 7,55 oder höher, was bei reiner respiratorischer Alkalose vorkommen kann, wird kein Bolus gegeben und die Infusion pausiert, da die Giftinformationszentrale angibt, dass der Blut-pH 7,55 nicht überschreiten darf [8]. Dann haben die Dialysebeurteilung und die Rücksprache mit der Giftinformationszentrale Vorrang (eigene Einschätzung).

Dieselbe Grenze wird im Artikel zur Alkalisierung des Urins genannt, wo ein arterieller pH über 7,55 vor dem Start als Kontraindikation gilt.

Kalium ist eine Voraussetzung. Der Urin lässt sich bei Hypokaliämie nicht alkalisieren [8]. Ziel Serum-Kalium 3,5-4,0 mmol/L [4]. Kalium vor dem Bolus kontrollieren, Kalium parallel geben (Infusionsgeschwindigkeit in der Regel höchstens 10 mmol/Stunde, unter EKG-Überwachung [8]) und alle zwei Stunden oder häufiger messen.

Überwachung während der Alkalisierung.

Hyperthermie, Krampfanfälle und Blutung

Die Hyperthermie gehört zur Vergiftung und beruht wahrscheinlich auf der Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung und nicht in erster Linie auf einer Infektion. Die Behandlung ist symptomatisch (aktive Kühlung, Flüssigkeit) [13]. Siehe Hyperthermie und Hitzschlag. Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt [1]. Da die Glukose- und pH-Situation des Gehirns dazu beitragen kann [1, 17], sollten Krampfanfälle Anlass geben, Glukose und Blutgasanalyse zu kontrollieren, Bikarbonat zu geben und rasch über eine Dialyse zu entscheiden (eigene Einschätzung). Siehe Krampfanfall. Blutung und erhöhter INR werden gemäß der Tabelle oben behandelt, und der Gerinnungsstatus wird verfolgt [6, 13]. Siehe Gerinnungsstatus.

Lungenödem

Das Salicylat-Lungenödem ist nicht kardiogen und reversibel, wenn der Salicylatspiegel gesenkt wird [18]. Maßnahmen: Überwässerung stoppen, Sauerstoff und Senkung der Salicylatkonzentration durch Alkalisierung oder Dialyse. Ein ARDS, das Sauerstoff erfordert, ist eine EXTRIP-Indikation für die Dialyse unabhängig von der Konzentration [10]. Natriumbikarbonat 50 mg/ml enthält 0,6 mmol Natrium pro ml (100 ml entsprechen also etwa 60 mmol Natrium), sodass die Bikarbonatbehandlung gleichzeitig eine erhebliche Natrium- und Volumenbelastung darstellt. Bei einem Patienten mit Lungenödem spricht das für eine frühe Dialyse statt für mehr Bikarbonat (eigene Einschätzung). Siehe akutes Lungenödem und Natriumbikarbonat.

Hirnödem

Das Hirnödem ist eine der Komplikationen bei schwerer Vergiftung [4, 13]. Eine besondere Evidenz für Behandlungsstrategien über die allgemeine neurointensivmedizinische Versorgung hinaus wurde in der Durchsicht nicht identifiziert. Die Maßnahmen, die kausal wirken dürften, sind die Normalisierung von Glukose und pH, die Vermeidung von Hypoventilation und die Verringerung der Salicylatlast durch Dialyse [1, 10]. Vermindertes Bewusstsein ist unabhängig von der Konzentration eine Dialyseindikation [10]. Laut einer Übersicht gilt das für Koma und Krampfanfälle, während eine leichte Enzephalopathie, die sich mit Dextrose und Flüssigkeit bessert, nicht zwingend eine Dialyse erfordert, wenn die Konzentration nicht stark erhöht ist [1].

Intubation und Beatmung: die Falle

Die mechanische Beatmung bei Salicylatvergiftung ist eine der gefährlichsten Maßnahmen. Der hyperventilierende Patient hält seinen pH mit einem hohen Minutenvolumen aufrecht; eine Intubation mit Sedierung und Muskelrelaxation unterbricht dies, der pCO2 steigt, der pH sinkt, mehr Salicylat gelangt ins Gehirn, und der Patient kann sich innerhalb von Stunden verschlechtern [1, 4].

Stolbach et al. suchten in einem amerikanischen Giftinformationsregister (2001-2007; 3 144 Fälle) nach Patienten mit Salicylat über 50 mg/dL (3,6 mmol/L), die beatmet worden waren. Nur 11 erfüllten die Kriterien, und 7 hatten Daten nach der Intubation. Bei allen sieben lag der pH nach der Intubation unter 7,4, und bei fünf von sechs mit registriertem pCO2 lag er über 50 mm Hg. Zwei Patienten starben innerhalb von 3 Stunden (Serum-Salicylat 85 und 79 mg/dL), einer erlitt einen schweren neurologischen Schaden, und vier wurden entlassen [9]. Die Serie ist klein und selektiert, stützt aber die Warnungen. In der amerikanischen Registerstudie war respiratorisches Versagen mit einer adjustierten Odds Ratio von 26,61 für den Tod verbunden [2], was aber eher den Schweregrad der Vergiftung als die Intubation selbst widerspiegeln kann.

Die Schritte sind Expertenrat. Eine randomisierte oder prospektive Evidenz gibt es nicht: Die Stütze besteht aus der kleinen Fallserie [9] und den Empfehlungen der Übersicht [1], und in Letzterer sind die Maßnahmen ausdrücklich als Erwägungen formuliert.

Siehe auch Blutgasanalyse bei respiratorischer Insuffizienz.

Dialyse

Die Datenlage für die Dialyseindikationen ist dünn. Die EXTRIP-Gruppe (Extracorporeal Treatments in Poisoning) stützte ihre Empfehlungen 2015 auf eine systematische Durchsicht, in der 84 Artikel die Anforderungen erfüllten: eine kontrollierte klinische Studie, drei Tierstudien und 80 Fallberichte oder Fallserien, mit klinischen Daten zu 143 Patienten (14 Todesfälle). Alle Empfehlungen beruhen daher auf sehr niedriger Evidenz, aber die Gruppe stellte fest, dass Salicylat sowohl mit Hämodialyse als auch mit Hämoperfusion entfernt werden kann [10].

Die Zusammenfassung von EXTRIP, die der Tabelle zugrunde liegt, definiert eine eingeschränkte Nierenfunktion mit keinem eGFR-Wert; die Definition ist in der gelesenen Datengrundlage nicht belegt, sodass die Beurteilung, wann die gesenkten Schwellenwerte gelten, klinisch erfolgt (eigene Einschätzung).

Modalität: Die intermittierende Hämodialyse wird bevorzugt (1D). Hämoperfusion (1D) und kontinuierliche Nierenersatzverfahren (3D) sind akzeptable Alternativen, wenn keine Hämodialyse zur Verfügung steht, und die Austauschtransfusion bei Neugeborenen (1D) [10]. Die Behandlung wird laut Übersicht fortgesetzt bis zur klinischen Besserung und, wenn Konzentrationen vorliegen, bis das Salicylat unter etwa 19 mg/dL (1,4 mmol/L) liegt [1]. Siehe Hämodialyse.

Schwedische Schwellenwerte liegen niedriger als die EXTRIP-Empfehlungen:

Die Unterschiede sind in der Praxis klein, und klinische Kriterien wiegen schwerer als die Konzentration. In Sidlaks Zusammenstellung der Überlegungen von EXTRIP wird betont, dass der klinische Status wichtiger ist als die Konzentration allein und dass Todesfälle bei Spitzenwerten unter 100 mg/dL auftraten [1]. Wer den Dialysebedarf bei der Kombination aus vermindertem Bewusstsein, Azidämie und steigender Konzentration beurteilt, soll nicht auf die nächste Probe warten. Die Alkalisierung wird während des Wartens auf die Dialyse fortgesetzt, während die Fortsetzung während der Dialyse selbst gemeinsam mit dem nephrologischen Dienst anhand von Blutgasanalyse und Kalium entschieden wird (Expertenmeinung; keine gelesene Quelle gibt an, wann die Alkalisierung beendet wird).

Besondere Situationen

Kinder

Kinder unter 3 Jahren sind besonders empfindlich. Die Trombyl-Fachinformation beschreibt im selben Absatz wie die Empfindlichkeit von Kindern, dass 150 mg/kg eine leichte, 150-300 mg/kg eine leichte bis mäßige und über 300 mg/kg eine schwere Vergiftung ergeben, und die Azidose entwickelt sich bei kleinen Kindern früh, manchmal mit Hypoglykämie [4, 13]. Die Giftinformationszentrale nennt eine toxische Dosis über 120 mg/kg bei Kleinkindern und eine Kontaktgrenze von Serum-Salicylat 2,5 mmol/L bei Kindern [4]. Aktivkohle wird in niedrigerer Dosis gegeben (10-25 g, gefolgt von 5-10 g alle 4 Stunden) [4]. Die Austauschtransfusion ist bei Neugeborenen eine Alternative [10]. Kinderspezifische Dosen von Bikarbonat und Glukose sind gemeinsam mit der Giftinformationszentrale und der pädiatrischen Intensivmedizin festzulegen.

Ältere Patienten

Die chronische Vergiftung ist vor allem ein Problem der Älteren, und die Ursachen sind sowohl praktischer als auch pharmakokinetischer Art. Doppelverordnungen und rezeptfreie Präparate führen zu unbeabsichtigter Überdosierung [12]. Außerdem deuten mehrere Studien darauf hin, dass sowohl die metabolische Clearance (vor allem in der Leber) als auch die renale Elimination mit dem Alter abnehmen. Wenn der Stoffwechsel bei hohen Dosen gesättigt ist, trägt die Niere eine größere Verantwortung, und eine eingeschränkte Nierenfunktion erhöht dann das Risiko weiter [12]. Das Alter beeinflusst auch die Prognose: In einer amerikanischen Serie hatten Patienten ab 30 Jahren adjustierte Odds Ratios für den Tod von 3,98-5,14 im Vergleich zu unter 20 Jahren [2]. Daher Serum-Salicylat bei ungeklärter Verschlechterung messen [12].

Eingeschränkte Nierenfunktion

Bei eingeschränkter Nierenfunktion liegen die Dialyseschwellen niedriger (EXTRIP) [10]. Die Urinalkalisierung funktioniert nicht, wenn keine Urinproduktion vorhanden ist, und die Natrium- und Volumenbelastung wird schädlich. Siehe Alkalisierung des Urins und Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz.

Methylsalicylat und Hautexposition

Methylsalicylat ist die toxischste Form, und Salicylatzubereitungen zur Anwendung auf der Haut können eine Vergiftung verursachen [4]. Bei Hautexposition ohne Symptome wird die Haut gründlich mit Seife und Wasser gewaschen, und der Patient kann zu Hause beobachtet werden mit der Aufforderung, bei Symptomen Hilfe zu suchen. Bei Augenexposition wird das Auge 15 Minuten lang mit Leitungswasser gespült [14]. Die systemische Absorption kann nach Behandlungsbeginn fortbestehen [1].

Schwangerschaft

Schwangere im letzten Trimester, die eine Dosis unterhalb der Überweisungsgrenze eingenommen haben und keine anderen Überweisungskriterien erfüllen, müssen laut der amerikanischen Konsensusleitlinie nicht routinemäßig in die Notaufnahme geschickt werden, sollten aber hinsichtlich des Risikos für Mutter und Fötus beurteilt werden [14]. Besondere Behandlungs- oder Dialyseindikationen in der Schwangerschaft wurden in den gelesenen Quellen nicht identifiziert. Das Vorgehen folgt daher denselben Prinzipien wie bei Nichtschwangeren, mit geburtshilflicher Beurteilung und fetaler Überwachung als Ergänzung und mit der Giftinformationszentrale als Unterstützung (eigene Einschätzung).

Herzstillstand

Der Herzstillstand bei Salicylatvergiftung erfordert dieselbe Korrektur der Grundursache wie bei anderen Intoxikationen. Siehe Herzstillstand bei Intoxikation.

Nachsorge und Prognose

Die Prognose hängt davon ab, ob die Vergiftung rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Krankenhausletalität betrug in der großen amerikanischen Serie 1,0 Prozent, war aber höher bei Älteren, bei Organversagen und bei Arrhythmie [2]. Ältere Berichte beschreiben eine Letalität von 4-10 Prozent [2], was Selektion und veränderte Behandlung widerspiegelt. Verzögerte Diagnose führt zu höherer Letalität [11, 20].

Bei der Entlassung:

• Kontrollieren, dass das Serum-Salicylat unter 1,5 mmol/L gesunken ist, dass Symptome und Säure-Basen-Störung verschwunden sind und dass das Kalium normalisiert ist [4].
• Nach absichtlicher Einnahme: psychiatrische Beurteilung und Planung nach lokalem Standard.
• Nach chronischer Vergiftung: überprüfen, warum der Patient zu viel eingenommen hat (Doppelverordnung, rezeptfreie Präparate, eingeschränkte Nierenfunktion), und darüber informieren, dass Acetylsalicylsäure in vielen rezeptfreien Produkten enthalten ist [12].
• Nierenfunktion kontrollieren, da Salicylat tubuläre und interstitielle Schäden verursachen kann [2].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Verfügbarkeit in Schweden und praktisches Vorgehen

Acetylsalicylsäure in niedriger Dosis wird in Schweden unter anderem als Trombyl 75 mg und 160 mg Tabletten verkauft [13]. Verfügbarkeit und Packungen ändern sich oft; den aktuellen Status beim Läkemedelsverket prüfen. Die Giftinformationszentrale ist bei lebensbedrohlichen Zuständen über die 112 erreichbar und rund um die Uhr unter 010-456 67 00 für die Allgemeinheit, mit einer eigenen, rund um die Uhr besetzten Nummer für das Gesundheitswesen (010-456 67 19) [4]. Isotones Bikarbonat wird von der Station nach dem Rezept der Giftinformationszentrale zubereitet (siehe Dosierungstabelle) [8]. Hämodialyse und Intensivmedizin erfordern schon beim ersten Verdacht auf eine schwere Vergiftung engen Kontakt zum nephrologischen Dienst und zur Intensivstation (Expertenmeinung).

Siehe auch Schwesterartikel zu anderen Vergiftungen: Chloroquin und Hydroxychloroquin, Digoxin sowie Intoxikation: Kurzleitfaden zu Antidoten.

Quellen

1. Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A et al. Acute Salicylate Toxicity: A Narrative Review for Emergency Clinicians. Cureus 2025. PMID: 41049912
2. Thongprayoon C, Petnak T, Kaewput W et al. Hospitalizations for Acute Salicylate Intoxication in the United States. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32823834
3. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Archives of Internal Medicine 1978. PMID: 708168
4. Giftinformationscentralen. Salicylat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
5. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE et al. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2817562
6. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin behandlingshandbok, Förgiftningar speciell del: Salicylat. Läst 2026-10-29.
7. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
8. Giftinformationscentralen. Alkalisering med isoton bikarbonat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
9. Stolbach AI, Hoffman RS, Nelson LS. Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case series of salicylate-poisoned patients. Academic Emergency Medicine 2008. PMID: 18821862
10. Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25986310
11. Anderson RJ, Potts DE, Gabow PA et al. Unrecognized adult salicylate intoxication. Annals of Internal Medicine 1976. PMID: 999110
12. Durnas C, Cusack BJ. Salicylate intoxication in the elderly. Recognition and recommendations on how to prevent it. Drugs and Aging 1992. PMID: 1554971
13. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter. Produktresumé (Läkemedelsverket), översedd 2025-02-03.
14. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17364628
15. Levy G. Clinical pharmacokinetics of salicylates: a re-assessment. British Journal of Clinical Pharmacology 1980. PMID: 7437270
16. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15083932
17. Thurston JH, Pollock PG, Warren SK, Jones EM. Reduced brain glucose with normal plasma glucose in salicylate poisoning. Journal of Clinical Investigation 1970. PMID: 4319971
18. Heffner JE, Sahn SA. Salicylate-induced pulmonary edema. Clinical features and prognosis. Annals of Internal Medicine 1981. PMID: 7283290
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22. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emergency Medicine Journal 2002. PMID: 11971828
23. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15641639
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25. Höjer J, Karlson-Stiber C. Kronisk salicylatintoxikation kan ge uttalad metabol alkalos. Läkartidningen 2010.