Nach Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (ROSC) braucht jeder Patient so früh wie möglich ein standardisiertes 12-Kanal-EKG. Die wichtigste Frage lautet: Liegt ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) vor? Die Antwort entscheidet, ob der Patient ohne Umweg ins Herzkatheterlabor fährt. Das EKG ist damit ein fester Baustein der Postreanimationsbehandlung nach ROSC und wird nach der Sicherung von Atemweg, Beatmung und Kreislauf abgeleitet, nicht erst auf der Intensivstation.
Vom EKG zur Therapieentscheidung
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit ROSC und ST-Hebungen erfolgt eine dringliche Koronarangiographie mit der Option einer PCI. Ein Komapatient ist dabei kein Grund, auf die Angiographie zu verzichten. Die ST-Hebung bei akuter transmuraler Ischämie und ihre Differenzialdiagnosen beschreibt der Beitrag ST-Hebung bei akuter Myokardischämie und Differenzialdiagnosen. Die formalen Kriterien stehen unter ST-Hebungsinfarkt: Diagnose und EKG-Kriterien.
| EKG nach ROSC | Konsequenz |
|---|---|
| ST-Hebung (oder STEMI-Äquivalent) | Dringliche Koronarangiographie mit Option zur PCI |
| Keine ST-Hebung | Keine routinemäßige sofortige Angiographie; Angiographie erwägen bei hoher Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses (z. B. elektrische oder hämodynamische Instabilität, rezidivierende VT/VF) |
| Unspezifische ST-T-Veränderungen | Kein Einfluss auf das weitere Vorgehen; Verlaufskontrolle |
Zu den STEMI-Äquivalenten gehören vor allem der posteriore Infarkt (ST-Senkungen in V1 bis V3 mit hohen R-Zacken, ST-Hebung in V7 bis V9) und ein neuer oder vermutlich neuer Linksschenkelblock mit konkordanten ST-Veränderungen. Ausgedehnte ST-Senkungen mit ST-Hebung in aVR sind nach Reanimation häufig und mehrdeutig. Sie können eine schwere Mehrgefäß- oder Hauptstammischämie anzeigen, aber ebenso Folge der globalen Ischämie während des Stillstands sein. Hier entscheidet das klinische Gesamtbild, oft zusammen mit einem Kontroll-EKG und der Echokardiographie.
Systematisch befunden
Unter Zeitdruck wird das Post-ROSC-EKG gern nur nach ST-Hebungen abgesucht. Eine feste Reihenfolge verhindert, dass andere behandelbare Ursachen übersehen werden:
| Schritt | Worauf achten | Mögliche Konsequenz |
|---|---|---|
| Rhythmus und Frequenz | Sinusrhythmus, Vorhofflimmern, AV-Block, ventrikuläre Extrasystolen | Rhythmuskontrolle, Schrittmacherbereitschaft, Elektrolyte prüfen |
| QRS-Breite | Breiter QRS-Komplex, Schenkelblock | An Hyperkaliämie und Natriumkanalblocker-Intoxikation denken |
| ST-Strecke | ST-Hebung, reziproke Senkungen, STEMI-Äquivalente | Herzkatheterlabor aktivieren |
| QT-Zeit | QT-Verlängerung | Elektrolyte, QT-verlängernde Medikamente, Hypothermie |
| Rechtsherzzeichen | S1Q3T3-Muster, Rechtsschenkelblock, T-Negativierungen rechtspräkordial | Lungenembolie erwägen, Echokardiographie |
Patienten ohne ST-Hebung
In den Studien COACT, PEARL und TOMAHAWK wurden Patienten mit ROSC ohne ST-Hebung randomisiert: dringliche Angiographie oder zunächst konservatives Vorgehen mit verzögerter bzw. selektiver Angiographie. Ein Vorteil der dringlichen Angiographie zeigte sich nicht. Ein fehlender ST-Hebungsbefund schließt einen Koronarverschluss aber nicht aus. Die Indikation wird deshalb individuell gestellt.
Für einen akuten Koronarverschluss sprechen:
- Thoraxschmerz vor dem Kollaps
- initial defibrillierbarer Rhythmus
- bekannte koronare Herzkrankheit
- hämodynamische oder elektrische Instabilität
- rezidivierende Kammertachykardien oder Kammerflimmern
Je mehr dieser Punkte zutreffen, desto eher ist eine frühe Angiographie gerechtfertigt. Eine offensichtliche nichtkardiale Ursache (z. B. Hypoxie, Intoxikation, intrakranielle Blutung) spricht dagegen.
Weitere EKG-Befunde nach ROSC
Pathologische Q-Zacken. Verursacht ein akuter kompletter Verschluss einer epikardialen Koronararterie (STEMI) den Herz-Kreislauf-Stillstand, können sich pathologische Q-Zacken bereits innerhalb von 2 Stunden nach Infarktbeginn ausbilden. Q-Zacken im Post-ROSC-EKG lenken den Verdacht daher auf Ischämie bzw. Infarkt als Ursache des Stillstands.
Unspezifische ST-T-Veränderungen. Nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand sind unspezifische ST-T-Veränderungen sehr häufig. Unspezifische ST-Senkungen und negative T-Wellen allein ändern das weitere Management nicht. Sie gehören in die Verlaufskontrolle, nicht in die Indikationsstellung zur Notfallangiographie.
Rezidivierende VT oder VF. Treten bei Patienten mit koronarem Risikoprofil nach ROSC erneut Kammertachykardien oder Kammerflimmern auf, ist eine frühe Koronarangiographie zu erwägen. Eine fortbestehende Ischämie ist eine der häufigsten behandelbaren Ursachen elektrischer Instabilität (siehe auch Rhythmusstörungen vor und während des Herzstillstands).
Typische Fallstricke
- Zu frühe Ableitung. In den ersten Minuten nach ROSC sind ST-Veränderungen häufiger falsch positiv als später. Mögliche Ursachen sind Reperfusion, Defibrillation, Katecholamine sowie Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen. Ist das erste EKG unklar oder passt es nicht zur Klinik, folgt nach kurzer Stabilisierung ein Kontroll-EKG.
- Artefakte. Bewegung, Transport und Kältezittern unter Temperaturmanagement stören die Ableitung und können ST-Veränderungen vortäuschen.
- Differenzialdiagnosen der ST-Hebung. Dazu zählen unter anderem Perikarditis, Hyperkaliämie, Brugada-Muster, linksventrikuläres Aneurysma, frühe Repolarisation und Takotsubo-Syndrom (siehe Perikarditis und Myokarditis im EKG, Hyperkaliämie, Brugada-Syndrom, Takotsubo-Kardiomyopathie).
- Hypothermie. Unter Temperaturmanagement können Sinusbradykardie, J-Wellen (Osborn-Wellen) und eine QT-Verlängerung auftreten. Sie sind erwartbar und kein Ischämiezeichen (siehe J-Wellen-Syndrome im EKG und Temperaturkontrolle nach Herzstillstand).
- Lungenembolie. Zeichen der Rechtsherzbelastung ohne passenden koronaren Befund lassen an eine Lungenembolie denken (siehe Akute Lungenembolie: Risikostratifizierung und Reperfusion).