Mechanische Komplikationen nach Herzinfarkt: Papillarmuskelruptur, Ventrikelseptumruptur und Ruptur der freien Wand

Zusammenfassung

Mechanische Komplikationen nach einem Herzinfarkt sind selten, aber oft lebensbedrohlich. Die drei klassischen sind die Papillarmuskelruptur mit akuter Mitralinsuffizienz, die Ventrikelseptumruptur (ventricular septal rupture, VSR, postinfarzieller VSD) und die Ruptur der freien Ventrikelwand. Das Pseudoaneurysma ist eine gedeckte Ruptur der freien Wand und gehört zur selben Gruppe. In einer nationalen US-amerikanischen Krankenhausdatenbank hatten 0,27 Prozent der stationären Aufnahmen wegen STEMI und 0,06 Prozent der Aufnahmen wegen NSTEMI eine mechanische Komplikation, die Krankenhausmortalität betrug jedoch 42,4 bzw. 18,0 Prozent und verbesserte sich zwischen 2003 und 2015 nicht [1].

Die Diagnose ist bei jeder plötzlichen Verschlechterung Tage nach einem Infarkt zu erwägen: neues systolisches Herzgeräusch, Lungenödem, Hypotonie, kardiogener Schock oder pulslose elektrische Aktivität (PEA). Bei einer Papillarmuskelruptur kann das Geräusch fehlen, und die Ruptur der freien Wand führt zu einer Tamponade mit gedämpften Herztönen statt zu einem Geräusch [2]. Die erste Maßnahme ist eine akute Echokardiografie mit Farbdoppler, die die drei Zustände voneinander abgrenzt: Flail-Mitralsegel oder mobile Masse im linken Ventrikel, Links-rechts-Shunt über das Kammerseptum oder Perikarderguss mit Tamponade [2,3]. Eine invasive Hämodynamik mit Sauerstoffsättigungssprung zwischen rechtem Vorhof und Pulmonalarterie bestätigt die Ventrikelseptumruptur, wenn die Echokardiografie unsicher ist [2].

Die definitive Behandlung ist fast immer chirurgisch. Bis dahin wird der Patient stabilisiert, mit Afterload-Senkung, sofern der Blutdruck es zulässt, intraaortaler Ballonpumpe (IABP), Noradrenalin oder Dopamin bei Hypotonie und in ausgewählten Fällen VA-ECMO oder perkutaner linksventrikulärer Unterstützung [2,3]. Der Kontakt zur Herzchirurgie ist in dem Moment aufzunehmen, in dem die Diagnose gestellt wird, und ein Herzteam (Heart Team) mit Schockteam (Shock Team) sollte Zeitpunkt und Methode steuern [3,4]. Papillarmuskelruptur und Ruptur der freien Wand werden akut operiert. Bei Ventrikelseptumruptur werden Patienten mit refraktärem Schock oder Lungenödem akut operiert, während hämodynamisch stabile Patienten von einer aufgeschobenen Reparatur profitieren können [2,5]. Der perkutane Verschluss der Ventrikelseptumruptur und die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) der Mitralklappe sind Alternativen bei hohem Operationsrisiko [6,7].

Die Mortalität ist auch mit Operation hoch: Im internationalen CAUTION-Register betrug die Frühmortalität 40,4 Prozent nach Operation wegen Ventrikelseptumruptur und 36,4 Prozent nach Operation wegen Ruptur der freien Wand [8,9]. Ohne Eingriff liegt die Mortalität bei Papillarmuskelruptur und Ruptur der freien Wand bei 80 bis über 90 Prozent [3]. In der Primärversorgung und in der Notaufnahme gilt eine einfache Regel: Ein Patient, der innerhalb der letzten Woche einen Herzinfarkt hatte, auch wenn dieser reperfundiert wurde, und der neue Atemnot, Synkopen oder einen Blutdruckabfall entwickelt, ist umgehend per Rettungswagen in ein Krankenhaus mit Herzchirurgie zu schicken und nicht ambulant abzuklären.

Hintergrund und Epidemiologie

Der akute Infarkt führt zu einer Nekrose des Herzmuskels. In den ersten Tagen ist das nekrotische Gewebe am schwächsten, und wenn es das Septum, eine freie Wand oder einen Papillarmuskel umfasst, kann es reißen. Drei Lokalisationen ergeben drei unterschiedliche Syndrome, die in Abbildung 1 schematisch dargestellt sind.

Abbildung 1. Schematische Darstellung (nicht maßstabsgetreu) der Entstehungsorte der drei mechanischen Komplikationen. Der linke Ventrikel liegt im Bild rechts.

Seit der frühen Reperfusion zum Standard geworden ist, treten die Komplikationen laut einer Übersichtsarbeit bei weniger als 0,1 Prozent der Infarktpatienten auf, die Mortalität ist jedoch nicht im gleichen Maße gesunken [10]. Das europäische Konsensusdokument von 2026 gibt an, dass sie heute bei weniger als 1 Prozent aller Infarkte vorkommen [3]. Die Zahlen für einzelne Komplikationen unterscheiden sich zwischen den Quellen, zum Teil weil die Ruptur der freien Wand häufig zum plötzlichen Tod außerhalb des Krankenhauses führt und deshalb unterschätzt wird [2].

Der häufigste gemeinsame Hintergrund ist ein spät oder unzureichend reperfundierter Infarkt ohne Kollateralen, bei Ruptur der freien Wand oft ein großer [3]. Bei Ventrikelseptumruptur ist die Koronararterie meist vollständig verschlossen, ohne Kollateralversorgung [2]. Bei Papillarmuskelruptur sind meist ein bis zwei Gefäße erkrankt, mit Totalverschluss des Infarktgefäßes, und die linksventrikuläre Funktion ist oft normal oder leicht eingeschränkt [2]. In den ersten Fibrinolysestudien wurde nach den ersten 24 Stunden ein erhöhtes Risiko für eine Ruptur der freien Wand beobachtet [2]. Die frühe und vollständige Reperfusion, die in STEMI: Diagnostik und akute Reperfusionstherapie beschrieben wird, ist deshalb auch die wichtigste vorbeugende Maßnahme.

Risikofaktoren, die in den Übersichten wiederkehren:

• Hohes Alter und weibliches Geschlecht, für alle drei Komplikationen [2,3]. Im SHOCK-Register waren Frauen unter denen mit Ventrikelseptumruptur und Schock überrepräsentiert [11], und weibliches Geschlecht war ein unabhängiger Prädiktor für den Tod nach Operation wegen Ruptur der freien Wand [9].
• Erster Infarkt. Im SHOCK-Register hatten Patienten mit Ventrikelseptumruptur seltener einen früheren Infarkt und eine weniger ausgedehnte koronare Herzkrankheit als die übrigen Schockpatienten [11]. Dasselbe Muster gilt für die Ruptur der freien Wand [3].
• Späte Vorstellung und verzögerte oder ausgebliebene Reperfusion [2].
• Diabetes, Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankung bei Papillarmuskelruptur, die auch bei kleinen Infarkten auftreten kann [2,3].
• Hypertonie und große Infarktgröße bei Ruptur der freien Wand [3].

Das zeitliche Muster unterscheidet sich zwischen den Zuständen. Etwa 80 Prozent der Papillarmuskelrupturen treten innerhalb von 5 bis 7 Tagen nach dem Infarkt auf [3]. Die Ventrikelseptumruptur tritt typischerweise nach 3 bis 5 Tagen auf [2], kann aber sehr früh vorkommen: Im SHOCK-Register betrug die mediane Zeit 16 Stunden bei denjenigen, die einen Schock entwickelten [11]. Die Ruptur der freien Wand wurde historisch nach 5 bis 7 Tagen beobachtet, tritt in der Reperfusionsära aber meist innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf [3]. Ein Pseudoaneurysma kann Wochen bis Jahre nach dem Infarkt entdeckt werden [2].

Klinisches Bild

Allen dreien ist gemeinsam, dass es dem Patienten nach dem Infarkt oft verhältnismäßig gut ging und er sich dann plötzlich verschlechtert. Die Präsentation reicht von einem unerwarteten Herzgeräusch bei einem stabilen Patienten bis zum Kreislaufkollaps.

Papillarmuskelruptur

Die Ruptur eines Papillarmuskels führt zu einer akuten schweren Mitralinsuffizienz, ohne dass der linke Vorhof Zeit hat, sich zu erweitern. Der Druck im Vorhof steigt rasch an, und der Patient entwickelt ein Lungenödem und oft einen kardiogenen Schock. Etwa die Hälfte stellt sich mit einem Lungenödem vor [2]. Die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels ist oft normal oder leicht eingeschränkt, was in die Irre führen kann: Der hyperdynamische Ventrikel pumpt gegen einen Vorhof mit niedrigem Druck [2]. Das Herzgeräusch kann leise sein oder ganz fehlen, wenn sich die Drücke in Vorhof und Ventrikel rasch angleichen [2]. Der posteromediale Papillarmuskel hat eine einfache Gefäßversorgung und reißt deshalb häufiger als der anterolaterale, der sowohl aus Diagonal- als auch aus Marginalästen versorgt wird [3]. Eine vollständige Ruptur hat ein schlechteres Ergebnis als eine partielle [3].

Im SHOCK-Register entwickelte sich der kardiogene Schock aufgrund einer schweren akuten Mitralinsuffizienz im Median nach 12,8 Stunden. Diese Patienten hatten häufiger einen Hinterwand- oder inferioren Infarkt, waren häufiger Frauen und hatten eine bessere Ejektionsfraktion als Schockpatienten mit linksventrikulärem Pumpversagen, doch die Mortalität betrug dennoch 55 Prozent [12]. Abzugrenzen ist sie von der funktionellen (ischämischen) Mitralinsuffizienz, die in Mitralinsuffizienz bei Herzinfarkt beschrieben wird und sich allmählicher und ohne Flail-Segel entwickelt.

Ventrikelseptumruptur

Die Ruptur führt zu einem Links-rechts-Shunt, der den rechten Ventrikel und den Lungenkreislauf überlastet und gleichzeitig das effektive Schlagvolumen senkt. Das Spektrum reicht von einem unerwarteten Herzgeräusch bis zum vollständigen Kreislaufkollaps [2]. Der Patient hat Atemnot, oft Orthopnoe, und im Schock Hypotonie, kalte Extremitäten und Oligurie [2]. Ein neues lautes holosystolisches Herzgeräusch am linken Sternalrand bei einem Patienten mit frischem Infarkt ist eine Ventrikelseptumruptur, bis das Gegenteil bewiesen ist; zur allgemeinen Abklärung von Herzgeräuschen siehe Herzgeräusche bei Erwachsenen. Vorderwandinfarkte machen etwa 70 Prozent aus und inferiore oder laterale etwa 29 Prozent [2], doch gehört die inferiore Lokalisation zu den Faktoren, die ein schlechteres Ergebnis bedingen [13].

Im SHOCK-Register hatten 55 von 939 Patienten mit Schock nach Infarkt eine Ventrikelseptumruptur. Die Krankenhausmortalität betrug 87 Prozent gegenüber 61 Prozent bei denen mit linksventrikulärem Pumpversagen. Von den 31 Operierten überlebten 6, und von den 24 medikamentös Behandelten überlebte einer [11]. Die Zahlen sind alt, zeigen aber, was ohne definitive Maßnahme geschieht.

Ruptur der freien Wand

Die Ruptur der freien Wand ist die tödlichste. Sie kann als abrupte Durchbruchsruptur (Blowout) mit sofortiger Tamponade und PEA auftreten oder als langsamere, träge Blutung (Oozing) mit zunehmendem Perikarderguss und schrittweiser Verschlechterung. In der Operationsserie des CAUTION-Registers waren 56,4 Prozent vom Typ Oozing und 43,6 Prozent vom Typ Blowout [9]. Die subakute Form lässt ein Zeitfenster für Diagnose und Operation. Klassische Zeichen sind Halsvenenstauung, Pulsus paradoxus und gedämpfte Herztöne im Zusammenhang mit einem Kreislaufkollaps; das EKG kann eine neue ST-Hebung zeigen, wenn Blut das Perikard reizt [2]. Slater et al. fanden im SHOCK-Register, dass 28 von 1 048 Schockpatienten (2,7 Prozent) eine Ruptur der freien Wand oder eine Tamponade hatten. Von diesen hatten 75 Prozent einen Perikarderguss, und 27 von 28 wurden chirurgisch, mit Perikardiozentese oder beidem behandelt; das Überleben (39,3 Prozent) war dasselbe wie in der gesamten Schockgruppe [14]. Die Autoren schlossen daraus, dass alle Patienten mit Schock nach Infarkt eine Echokardiografie erhalten sollten, um eine subakute Ruptur oder Tamponade zu erkennen [14]. Hintergrund zur Tamponade findet sich in Akute Herztamponade.

Pseudoaneurysma

Beim Pseudoaneurysma ist die Ruptur gedeckt, sodass das Blut in einer dünnen Wand zurückgehalten wird, die nicht den normalen Aufbau des Herzmuskels aufweist [2,3]. Es ist ein chirurgischer Notfall, da das Risiko einer erneuten Ruptur hoch ist, geschätzt auf 30 bis 45 Prozent [3]. Die Lokalisation ist häufiger posterior (43 Prozent), lateral (28 Prozent) oder apikal (24 Prozent) als bei echten Aneurysmen [3]. Die Präsentation kann stumm sein: Etwa ein Drittel hat Brustschmerzen, andere haben Herzinsuffizienz, Arrhythmien oder Embolien, und mehr als die Hälfte hat ein systolisches Herzgeräusch [3]. Echokardiografisch ist der Hals im Verhältnis zum größten Durchmesser schmal (Verhältnis unter 0,5) mit turbulentem Fluss, und CT oder Magnetresonanztomografie sind für die Planung des Eingriffs erforderlich [3]. Echte Aneurysmen und ihre Folgen werden in Ventrikelaneurysma beschrieben.

Abklärung und Diagnostik

Echokardiografie

Die Echokardiografie ist die Untersuchung der ersten Wahl und ist akut durchzuführen, ohne auf andere Untersuchungen zu warten [2,3]. Die Untersuchung beantwortet vier Fragen: Gibt es einen Perikarderguss oder eine Tamponade? Gibt es ein Flail-Segel, eine mobile Masse oder eine exzentrische schwere Mitralinsuffizienz? Gibt es einen Links-rechts-Shunt über das Septum? Wie ist die Ventrikelfunktion im Übrigen, einschließlich des rechten Ventrikels? Die transösophageale Echokardiografie (TEE) erhöht die Sensitivität, wenn die transthorakale Untersuchung unklar ist, besonders bei Papillarmuskelruptur und kleinen Perikardansammlungen [3]. Allgemeine Prinzipien der Untersuchung finden sich in Echokardiografie.

Es gibt drei Fallstricke. Bei Ruptur der freien Wand kann ein Koagel im Perikard eine Tamponade verursachen, auch wenn die nachweisbare Flüssigkeitsmenge gering ist, und ein organisiertes Koagel kann schwer vom Myokard zu unterscheiden sein. Bei Papillarmuskelruptur kann der exzentrische Jet im transthorakalen Bild unterschätzt werden, und eine normale Ejektionsfraktion spricht nicht gegen die Diagnose. Bei Ventrikelseptumruptur soll die Echokardiografie Lage und Größe des Defekts, die Richtung des Shunts, die Funktion von rechtem und linkem Ventrikel sowie eine eventuelle begleitende Mitralinsuffizienz angeben [2].

Invasive Hämodynamik und Angiografie

Der Rechtsherzkatheter mit Sauerstoffsättigung im rechten Vorhof und in der Pulmonalarterie dokumentiert bei Ventrikelseptumruptur einen Sauerstoffsättigungssprung und liefert das Qp/Qs-Verhältnis, das je nach Defektgröße bis zu 8:1 betragen kann [2]. Bei Papillarmuskelruptur kann die pulmonalkapilläre Kurve große v-Wellen zeigen, die von der Pulmonalarterienkurve unterschieden werden müssen, die Diagnose wird aber in erster Linie mit der Echokardiografie gestellt [2]. Im SHOCK-Register wurde bei Patienten mit Ventrikelseptumruptur häufiger ein Rechtsherzkatheter durchgeführt als bei den übrigen Schockpatienten [11]. Die Koronarangiografie wird durchgeführt, wenn der Patient sie toleriert, da die Revaskularisation gemeinsam mit dem mechanischen Eingriff geplant wird. Die Angaben zum Nutzen einer gleichzeitigen Revaskularisation sind uneinheitlich und beruhen auf Beobachtungsdaten: Im CAUTION-Register war die perkutane Revaskularisation vor der Operation wegen Ventrikelseptumruptur unabhängig mit höherer Mortalität assoziiert [8], während Daten aus der US-amerikanischen Datenbank eine niedrigere Mortalität mit PCI bei STEMI-Patienten mit mechanischer Komplikation und kardiogenem Schock zeigten [1]. Bei Papillarmuskelruptur war eine gleichzeitige koronare Bypassoperation beim Klappenersatz mit einer niedrigeren Krankenhausmortalität verbunden (21 gegenüber 31,7 Prozent) [15]. Das europäische Konsensusdokument stellt fest, dass die Rolle der gleichzeitigen Revaskularisation umstritten ist [3].

Weitere Untersuchungen

Das EKG zeigt die Infarktveränderungen und unterscheidet die Komplikation nicht von anderen Ursachen der Verschlechterung, doch kann bei Ruptur der freien Wand eine neue ST-Hebung vorkommen [2]. Laktat, Kreatinin, Leberwerte und Säure-Basen-Status werden nach denselben Grundsätzen wie beim kardiogenen Schock zur Beurteilung der Organperfusion herangezogen. Computertomografie und Magnetresonanztomografie sind vor allem bei stabilen Patienten nützlich, um die Anatomie bei einem Pseudoaneurysma zu bestätigen oder einen perkutanen Verschluss zu planen [3].

flowchart TD
A["Tage nach Herzinfarkt:<br>neues Herzgeräusch, Lungenödem,<br>Hypotonie, PEA oder<br>plötzliche Verschlechterung"] --> B["Akute Echokardiografie mit Farbdoppler<br>(TEE bei Unsicherheit)<br>Parallel: Stabilisierung und<br>Kontakt zur Herzchirurgie"]
B --> C["Perikarderguss<br>mit Tamponade"]
B --> D["Flail-Segel oder mobile Masse,<br>exzentrische schwere<br>Mitralinsuffizienz"]
B --> E["Links-rechts-Shunt<br>über das Septum"]
B --> F["Anderer Befund: Pumpversagen,<br>ischämische Mitralinsuffizienz<br>oder Rechtsherzinfarkt"]
C --> G["Ruptur der freien Wand:<br>akute Operation, VA-ECMO bei Kollaps,<br>Perikardiozentese nur zurückhaltend"]
D --> H["Papillarmuskelruptur:<br>Afterload-Senkung und IABP,<br>akute Operation, TEER bei hohem Risiko"]
E --> I["Ventrikelseptumruptur:<br>IABP, bei Bedarf mechanische Unterstützung,<br>akute Operation bei refraktärem Schock"]
F --> J["Vorgehen wie bei<br>kardiogenem Schock"]
G --> K["Herzteam und Schockteam:<br>Koronarangiografie, Revaskularisation,<br>Zeitpunkt und Methode, Palliation bei<br>Aussichtslosigkeit"]
H --> K
I --> K

Abbildung 2. Vorgehen bei plötzlicher Verschlechterung Tage nach einem Herzinfarkt, zusammengestellt nach der wissenschaftlichen Stellungnahme der AHA und dem europäischen Konsensusdokument [2,3].

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Gemeinsame Grundsätze

Die Behandlung aller drei Komplikationen ist eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen Notfallmediziner, Kardiologe, Intensivmediziner und Herzchirurg. Sowohl das europäische Konsensusdokument als auch die JACC-Übersicht zur Ventrikelseptumruptur betonen ein Herzteam (Heart Team), wo vorhanden mit Schockteam (Shock Team), und die frühe Einbindung der Palliativversorgung in die Entscheidungsfindung [3,4]. Ein Expertenkonsensusdokument der AATS (2025) behandelt alle drei Komplikationen und den Einsatz mechanischer Kreislaufunterstützung mit Delphi-Methodik [16]. Der Patient ist ohne Verzögerung in ein Zentrum mit Herzchirurgie zu verlegen.

Die ESC-Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom gibt an, dass die IABP bei infarktbedingtem kardiogenem Schock nicht routinemäßig eingesetzt werden sollte, wenn keine mechanischen Komplikationen vorliegen [17]. Bei mechanischen Komplikationen ist die IABP dagegen eine etablierte Überbrückung.

Dosierungen für Noradrenalin und Dopamin sind in Inotropika und Vasopressoren angegeben. Die Dosierung von Nitroglycerin richtet sich nach den schwedischen Fachinformationen (FASS) und den lokalen Leitlinien; die Infusion wird auf den Blutdruck titriert, der für die Organperfusion erforderlich ist.

In einer systematischen Übersicht von 111 Studien (2 440 Patienten) mit mechanischer Unterstützung vor der Operation bei Ventrikelseptumruptur erhielten fast alle eine IABP, 129 Patienten erhielten zusätzliche Unterstützung (77,5 Prozent davon VA-ECMO), die mediane Unterstützungsdauer betrug 6 Tage und die Krankenhausmortalität 50,4 Prozent, am niedrigsten in der VA-ECMO-Gruppe (29,2 Prozent). Das Material ist observationell, und die niedrigere Mortalität in der ECMO-Gruppe kann eine Selektion widerspiegeln [13].

Papillarmuskelruptur

Die akute Operation ist die Standardbehandlung. Die AHA-Stellungnahme empfiehlt die Operation innerhalb eines Tages, und in den referierten Serien benötigten über 70 Prozent vor der Klappenoperation eine mechanische Kreislaufunterstützung [2]. Etwa 80 Prozent werden mit Klappenersatz und 20 Prozent mit Klappenplastik behandelt, und der Erhalt der Chordae beim Ersatz wird empfohlen, wenn technisch möglich [3]. Im CAUTION-Register (218 Patienten) betrug die Krankenhausmortalität 25,8 Prozent nach Klappenersatz und 20 Prozent nach Plastik, ohne signifikanten Unterschied. Eine vollständige Ruptur führte häufiger zum Klappenersatz und eine partielle häufiger zur Plastik [15]. Die operative Mortalität bei Papillarmuskelruptur wird im europäischen Dokument mit 20 bis 40 Prozent angegeben, und unter den bis zur Entlassung Überlebenden beträgt das Fünfjahresüberleben etwa 75 Prozent [3].

Die perkutane TEER wurde bei hohem Operationsrisiko erprobt. Im internationalen Register IREMMI (23 Patienten mit Papillarmuskelschädigung, 87 Prozent im kardiogenen Schock, TEER im Median 6 Tage nach dem Infarkt) war der Eingriff in 87 Prozent erfolgreich, 70 Prozent wurden entlassen, und fünf von diesen benötigten später eine Klappenoperation [7]. In einem breiteren IREMMI-Material mit 93 Patienten mit akuter Mitralinsuffizienz nach Infarkt (53,8 Prozent im Schock) betrug die 30-Tage-Mortalität 10 Prozent bei denen mit Schock und 2,3 Prozent bei denen ohne, vorausgesetzt, der Patient war vor dem Eingriff stabilisiert worden [18]. Die AHA weist darauf hin, dass Fallberichte über perkutane Behandlung durch Publikationsbias beeinflusst sind und dass die Technik eine multidisziplinäre Entscheidung erfordert [2]. Die TEER ist daher eine Rettungsmethode oder Überbrückung bis zur Operation, nicht die erste Wahl bei operablen Patienten [3,7].

Ventrikelseptumruptur

Die Operation ist weiterhin die Standardbehandlung, wird aber durch einen Widerspruch erschwert: Eine frühe Operation in fragilem nekrotischem Gewebe führt zu hoher Mortalität, während Abwarten das Risiko eines fortschreitenden Schocks und Organversagens birgt [19]. In der Datenbank der Society of Thoracic Surgeons (2 876 Patienten, 1999 bis 2010) betrug die operative Mortalität 54,1 Prozent, wenn die Reparatur innerhalb von 7 Tagen nach dem Infarkt erfolgte, und 18,4 Prozent danach [20]. Der Unterschied spiegelt wahrscheinlich teilweise eine Selektion wider, da Patienten, die das Abwarten überleben, stabiler sind. Im CAUTION-Register (475 Patienten) betrug die Frühmortalität 40,4 Prozent und verbesserte sich über zwei Jahrzehnte nicht; eine Operation später als 7 Tage nach dem Infarkt hing mit besserem Überleben zusammen, und ein Rezidivdefekt trat bei 12,4 Prozent auf [8].

Leitende Grundsätze für den Zeitpunkt:

• Patienten mit kardiogenem Schock oder Lungenödem, die sich mit mechanischer Unterstützung nicht stabilisieren lassen, werden akut operiert [2].
• Hämodynamisch stabile Patienten ohne respiratorische Insuffizienz können eine niedrigere Mortalität haben, wenn die Operation um etwa eine Woche nach der Diagnose aufgeschoben wird [2,5].
• Eine verlängerte ausschließlich medikamentöse Behandlung ist meist sinnlos [5].
• Mit moderner mechanischer Unterstützung ist der Unterschied zwischen früher und später Operation kleiner geworden. Das Denken hat sich von einem festen Zeitintervall zu einer individualisierten Strategie entwickelt, die Stabilisierung, Unterstützung und danach Reparatur vorsieht [19].

Die Technik ist entweder der Primärverschluss oder die Infarktexklusion mit Patch aus Perikard oder synthetischem Material [2]. Da die operative Mortalität seit Jahrzehnten um 40 Prozent liegt [2], ist der perkutane Verschluss zu einer Alternative geworden, besonders bei hohem Operationsrisiko oder in der subakuten bis chronischen Phase [5]. In einer systematischen Übersicht von 13 Serien (273 Patienten, mittleres Alter 70 Jahre, 48 Prozent im kardiogenen Schock) gelang die Implantation des Verschlusssystems in 89 Prozent, doch die Mortalität im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen betrug 32 Prozent. Häufige Komplikationen waren Embolisation des Verschlusssystems, Perforation des Ventrikels und Arrhythmien [6]. Der perkutane Verschluss kann auch eingesetzt werden, um den Shunt als vorübergehende Maßnahme zu verringern [5], und eine aufgeschobene Strategie, die bei geeigneten Kandidaten eine Herztransplantation einschließt, wurde vorgeschlagen [4]. Zu angeborenen Septumdefekten und deren Verschluss siehe ASD, PFO und VSD bei Erwachsenen. Postinfarzielle Defekte liegen in nekrotischem Gewebe und sind oft unregelmäßig oder komplex, was sie von angeborenen Defekten unterscheidet.

Ruptur der freien Wand

Die Operation ist die definitive Behandlung, und ohne Operation übersteigt die Mortalität 90 Prozent [3]. Bei Kreislaufkollaps kann VA-ECMO den Patienten stabilisieren, doch kann ein schlechter venöser Rückfluss bei Tamponade den Fluss begrenzen [2]. Die Perikardiozentese kann vorübergehend Linderung bringen, kann aber auch die Blutung verstärken, indem das Koagel gelöst wird, das die Ruptur deckt, und sie darf die Operation nicht verzögern [3]. Die Techniken sind Naht oder nahtloser Patch mit Kleber; sie haben eine ähnliche Mortalität, wobei genähte Techniken mehr postoperative Blutungen und nahtlose mehr Rerupturen verursachen. Die Infarktektomie mit Patch wird bei ausgedehnter Nekrose eingesetzt, und die gleichzeitige koronare Bypassoperation ist umstritten [2,3].

Im CAUTION-Register (140 Patienten) betrug die operative Mortalität 36,4 Prozent. Unabhängige Prädiktoren für den Tod waren eine niedrigere Ejektionsfraktion vor der Operation, Herzstillstand bei Vorstellung, weibliches Geschlecht und Bedarf an extrakorporaler Kreislaufunterstützung (ECLS) vor der Operation. Eine erneute Ruptur nach der Operation wurde bei 7,1 Prozent beobachtet [9]. Eine Reruptur tritt laut Konsensusdokument bei 7 bis 17 Prozent auf, meist in den ersten Stunden oder Tagen und mit einem Gipfel bei der Extubation, und wird durch strikte Blutdruckkontrolle und in ausgewählten Fällen verlängerte mechanische Unterstützung nach der Operation verhindert [3].

Pseudoaneurysma

Akute Pseudoaneurysmen (innerhalb von zwei Wochen nach dem Infarkt) werden akut oder dringlich operiert, wenn der Patient operabel ist. Große (3 cm oder mehr) oder symptomatische Pseudoaneurysmen werden früh repariert, und auch chronische werden wegen des Rupturrisikos mit niedriger Schwelle für einen Eingriff beurteilt. Die Operation erfolgt meist mit Verschluss des Halses mit filzverstärkten Nähten oder Patch. Der Transkatheterverschluss ist eine Alternative bei Patienten, die nicht operiert werden können [3].

Besondere Situationen

Frauen und ältere Patienten. Weibliches Geschlecht und hohes Alter erhöhen das Risiko für die Komplikationen, und Frauen und ältere Patienten mit Ruptur der freien Wand oder Tamponade überlebten den Eingriff im SHOCK-Register seltener [14]. Weibliches Geschlecht war auch in CAUTION ein unabhängiger Prädiktor für den Tod nach Operation [9]. Hintergrund zum Infarkt bei Frauen findet sich in Herzinfarkt bei Frauen.

Inferiorer Infarkt mit Ventrikelseptumruptur. Die inferiore Lokalisation gehört zu den negativen prognostischen Faktoren bei Ventrikelseptumruptur [13]. Ein gleichzeitiger Rechtsherzinfarkt verkompliziert das Bild; siehe Rechtsherzinfarkt.

Späte Vorstellung. Ein Patient, der Wochen nach einem Infarkt mit Herzinsuffizienz, Arrhythmie oder neuem Herzgeräusch vorstellig wird, kann ein Pseudoaneurysma oder einen schleichend entstandenen Defekt haben. Überweisung zur Kardiologie für eine Echokardiografie innerhalb von Tagen und in die Notaufnahme bei Instabilität.

Rezidiv. Neue Defekte oder Rerupturen kommen vor: wiederkehrender Ventrikelseptumdefekt bei 12,4 Prozent in CAUTION [8], erneute Ruptur der freien Wand bei 7,1 Prozent [9] und Rezidiv des Pseudoaneurysmas bei etwa 5 Prozent nach Reparatur [3]. Das rechtfertigt enge echokardiografische Kontrollen während des Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung [3].

Situationen, in denen die Behandlung aussichtslos ist. Bei Patienten mit Multiorganversagen, schwerer Komorbidität oder ausbleibender Erholung sind Palliativversorgung und medizinisch-ethische Aspekte frühzeitig in die Entscheidung einzubeziehen [3,4].

Nachsorge und Prognose

Die Prognose wird von der Komplikation, dem kardiogenen Schock bei Vorstellung, der verbleibenden linksventrikulären Funktion und dem Multiorganversagen bestimmt. Niedriges Herzzeitvolumen und Multiorganversagen sind die häufigsten Todesursachen nach Operation wegen Ventrikelseptumruptur (36,5 bzw. 27,6 Prozent der Todesfälle in CAUTION) [8]. Abbildung 3 fasst die Frühmortalität nach Operation im CAUTION-Material zusammen.

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Abbildung 3. Frühmortalität nach Operation wegen mechanischer Komplikationen im CAUTION-Register. Ventrikelseptumruptur: 475 Patienten, Ruptur der freien Wand: 140 Patienten, Papillarmuskelruptur: 218 Patienten. Die Gruppen haben unterschiedliche Patientenauswahl und sind nicht statistisch zu vergleichen [8,9,15].

Nach Operation wegen Papillarmuskelruptur mit Klappenersatz betrug das Gesamtüberleben, einschließlich früher Todesfälle, 59,3 Prozent nach 1 Jahr, 53,1 Prozent nach 5 Jahren und 46,9 Prozent nach 10 Jahren, mit ähnlichen Zahlen nach Plastik [15]. Die Nachsorge umfasst häufige Echokardiografien zur Erkennung von Reruptur, Residualshunt, Klappenversagen und verschlechterter Ventrikelfunktion, strikte Blutdruckkontrolle und Behandlung der Herzinsuffizienz [3]. Die Sekundärprävention nach dem Infarkt folgt den üblichen Prinzipien; siehe Sekundärprävention nach Herzinfarkt.

Wann überweisen und wie dringlich

• Der Verdacht auf eine mechanische Komplikation ist immer ein Notfall: Rettungswagen alarmieren, die aufnehmende Herzintensivstation oder den Kardiologen telefonisch vorwarnen und in ein Krankenhaus mit herzchirurgischer Bereitschaft transportieren.
• Patient mit frischem Infarkt und neuem systolischem Herzgeräusch, Lungenödem, Synkope oder Blutdruckabfall: akute Echokardiografie noch in derselben Stunde.
• Patient mit PEA nach kürzlichem Infarkt: an Ruptur der freien Wand und Tamponade denken und so früh wie möglich während der Reanimation eine Ultraschalluntersuchung durchführen.
• Spät entdecktes Pseudoaneurysma oder persistierender Shunt: Überweisung zur Kardiologie und Herzchirurgie innerhalb von Tagen, akut bei Instabilität.
• Frühzeitig über das Behandlungsziel entscheiden, wenn das Mortalitätsrisiko sehr hoch ist; Patient und Angehörige und, falls erforderlich, das Palliativteam einbeziehen.

Häufige Fragen

Wie schnell nach einem Herzinfarkt kann eine mechanische Komplikation auftreten?

Sie kann innerhalb von Stunden auftreten, meist aber in der ersten Woche: Papillarmuskelruptur typischerweise nach 5 bis 7 Tagen, Ventrikelseptumruptur nach 3 bis 5 Tagen und Ruptur der freien Wand in der Reperfusionsära oft schon nach 24 bis 48 Stunden [2,3]. Ein Pseudoaneurysma kann weit später entdeckt werden.

Kann das Herzgeräusch fehlen?

Ja. Bei Papillarmuskelruptur können sich die Drücke in linkem Vorhof und Ventrikel so schnell angleichen, dass das Geräusch schwach wird oder verschwindet, und bei Ruptur der freien Wand sind gedämpfte Herztöne, nicht ein Geräusch, der klassische Befund [2]. Eine Echokardiografie ist deshalb bei jeder unerklärten Verschlechterung nach einem Infarkt durchzuführen.

Wie unterscheidet man eine Papillarmuskelruptur von einer Ventrikelseptumruptur?

Beide können ein holosystolisches Herzgeräusch und ein Lungenödem verursachen. Die Echokardiografie mit Farbdoppler zeigt bei Papillarmuskelruptur eine exzentrische Mitralinsuffizienz und ein Flail-Segel und bei Ventrikelseptumruptur einen Links-rechts-Shunt über das Septum. Ein Sauerstoffsättigungssprung zwischen rechtem Vorhof und Pulmonalarterie bestätigt den Shunt [2].

Müssen alle akut operiert werden?

Papillarmuskelruptur und Ruptur der freien Wand werden akut operiert. Bei Ventrikelseptumruptur werden instabile Patienten akut operiert, während stabile Patienten von einer aufgeschobenen Reparatur nach etwa einer Woche profitieren können [2,5]. Die Entscheidung trifft das Heart Team mit Shock Team.

Ist eine Behandlung ohne offene Operation möglich?

Bei ausgewählten Patienten mit hohem Operationsrisiko stehen die TEER bei Papillarmuskelruptur und der perkutane Verschluss mit Okkluder bei Ventrikelseptumruptur zur Verfügung, doch beruht die Erfahrung auf Registerdaten und kleinen Serien, und die Mortalität ist weiterhin hoch [6,7].

Wie häufig ist das heute?

Sehr selten: unter 1 Prozent aller Infarkte, mit 0,27 Prozent der stationären Aufnahmen wegen STEMI in einer großen US-amerikanischen Datenbank [1,3]. Da die Mortalität in jedem Fall hoch ist, sollten Ärzte dennoch eine niedrige Schwelle für die Echokardiografie haben.

Quellen

1. Elbadawi A et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2019. PMID: 31537282
2. Damluji AA et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 34126755
3. Lorusso R et al. Ventricular free-wall rupture, ventricular pseudoaneurysm, and papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 2026. PMID: 42112704
4. Cubeddu RJ et al. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38719369
5. Jones BM et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review. Eur Heart J 2014. PMID: 24970335
6. Schlotter F et al. Interventional post-myocardial infarction ventricular septal defect closure: a systematic review of current evidence. EuroIntervention 2016. PMID: 27173869
7. Haberman D et al. Transcatheter edge-to-edge repair in papillary muscle injury complicating acute myocardial infarction. ESC Heart Fail 2024. PMID: 38303542
8. Ronco D et al. Surgical Treatment of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34668946
9. Matteucci M et al. Surgical Treatment of Post-Infarction Left Ventricular Free-Wall Rupture: A Multicenter Study. Ann Thorac Surg 2021. PMID: 33307071
10. Gong FF et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33295949
11. Menon V et al. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985713
12. Thompson CR et al. Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985712
13. Ronco D et al. Mechanical Circulatory Support as a Bridge to Definitive Treatment in Post-Infarction Ventricular Septal Rupture. JACC Cardiovasc Interv 2021. PMID: 34016403
14. Slater J et al. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985714
15. Massimi G et al. Repair Versus Replacement in Mitral Valve Papillary Muscle Rupture: A Multicenter Study. Eur J Cardiothorac Surg 2025. PMID: 40845148
16. Kaczorowski DJ et al. 2025 American Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Surgical management of acute myocardial infarction and associated complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2025. PMID: 40320004
17. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
18. Estévez-Loureiro R et al. Use of MitraClip for mitral valve repair in patients with acute mitral regurgitation following acute myocardial infarction: Effect of cardiogenic shock on outcomes (IREMMI Registry). Catheter Cardiovasc Interv 2021. PMID: 33600072
19. Rasheed I et al. Optimal timing of surgical intervention for post-myocardial infarction ventricular septal rupture: A comprehensive evidence review. Perfusion 2026. PMID: 42896218
20. Arnaoutakis GJ et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2012. PMID: 22626761