Postoperatives Vorhofflimmern nach Herzchirurgie und nicht-kardialer Chirurgie

Zusammenfassung

Postoperatives Vorhofflimmern (postoperative atrial fibrillation, POAF) ist die häufigste Komplikation nach Herzchirurgie [2]. In der prospektiven VISION-Kohorte mit gut 12 000 Patienten trat innerhalb von 30 Tagen bei 31,8 Prozent neu aufgetretenes Vorhofflimmern auf [3], und die Häufigkeit ist nach kombinierter Koronar- und Klappenchirurgie am höchsten [5]. Nach nicht-kardialer Chirurgie ist Vorhofflimmern seltener [6], tritt aber bei größeren thoraxchirurgischen Eingriffen häufiger auf [28,31]. Die meisten Patienten sind bei der Entlassung wieder im Sinusrhythmus, meist nach spontaner oder medikamentös induzierter Konversion [9].

Dennoch ist die Erkrankung nicht so gutartig, wie lange angenommen wurde. Patienten mit POAF nach Herzchirurgie haben ein etwa elfmal höheres Risiko für klinisches Vorhofflimmern innerhalb eines Jahres (6,9 gegenüber 0,6 Prozent) und eine höhere Mortalität im ersten Jahr [3]. Das Schlaganfallrisiko ist nach Herzchirurgie mäßig und nach nicht-kardialer Chirurgie deutlicher erhöht [6,7,10,11]. Der Rhythmus sollte daher nicht abgeschrieben werden, wenn der Patient bei der Entlassung im Sinusrhythmus ist.

Zur Prophylaxe bei Herzchirurgie sind Amiodaron und Betablockade am besten belegt. Die Leitlinie der amerikanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie von 2026 gibt der perioperativen oralen Amiodaron-Gabe die Klasse I und der perioperativen Betablockade sowie der posterioren Perikardiotomie die Klasse IIa [2]. Magnesium, Colchicin und Botulinumtoxin sind nicht etabliert. Bei nicht-kardialer Chirurgie sollte eine Betablockade nicht routinemäßig begonnen werden, da die POISE-Studie eine erhöhte Mortalität und mehr Schlaganfälle zeigte [30].

Bei manifestem POAF werden hämodynamisch instabile Patienten elektrisch kardiovertiert (Klasse I in der STS-Leitlinie [2]). Bei stabilen Patienten führen Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle zu gleichwertigen Ergebnissen [13], und auslösende Faktoren werden korrigiert. Eine orale Antikoagulation wird nach individueller Abwägung von thromboembolischem Risiko und Blutungsrisiko gegeben; die ESC 2024 gibt für eine langfristige orale Antikoagulation bei POAF und erhöhtem thromboembolischem Risiko die Klasse IIa, Evidenzgrad B [1]. Randomisierte Daten dazu, welche Patienten profitieren und wie lange die Behandlung dauern sollte, fehlen. In der Primärversorgung besteht die Aufgabe darin, den Rhythmus nachzuverfolgen, zweckmäßigerweise mit EKG, etwa innerhalb von 60 Tagen nach der Entlassung, über die Fortsetzung von Antikoagulation und Amiodaron zu entscheiden und daran zu denken, dass der Patient ein erhöhtes Risiko für späteres klinisches Vorhofflimmern hat.

Hintergrund und Epidemiologie

Definition

POAF ist Vorhofflimmern, das in den ersten Tagen bis Wochen nach einer Operation bei Patienten ohne bekanntes Vorhofflimmern vor dem Eingriff erstmals auftritt. Die Definitionen unterscheiden sich zwischen den Studien, was Vergleiche erschwert: In der NOVA-Studie genügte kontinuierliches Vorhofflimmern von mindestens 30 Sekunden [25], in PAPABEAR wurde eine behandlungsbedürftige atriale Tachyarrhythmie von mindestens 5 Minuten in den ersten sechs Tagen verlangt [19], und in VISION und COP-AF wurde der Begriff klinisch bedeutsames Vorhofflimmern verwendet [3,28]. Deshalb variiert die berichtete Häufigkeit. Vorhofflimmern, das schon vor der Operation bestand, ist kein POAF, aber früheres Vorhofflimmern ist ein starker Risikofaktor für neues Vorhofflimmern nach Herzchirurgie [4].

Häufigkeit

Nach Herzchirurgie ist etwa jeder dritte Patient betroffen. In VISION lag die Häufigkeit insgesamt bei 31,8 Prozent, nach isolierter Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) bei 28,8 Prozent, nach isolierter Aortenklappenchirurgie bei 34,1 Prozent und nach Eingriffen an der Mitralklappe bei 37,4 Prozent [3]. In der CTSN-Studie betrug die Häufigkeit 28,1 Prozent nach isolierter CABG, 33,7 Prozent nach isolierter Klappenchirurgie und 47,3 Prozent nach CABG kombiniert mit Klappenchirurgie [5]. Eine dänische Registerstudie fand POAF bei 46,7 Prozent nach isolierter linksseitiger Klappenchirurgie [8].

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Abbildung 1. Häufigkeit von postoperativem Vorhofflimmern nach verschiedenen herzchirurgischen Eingriffen bei 2 104 Patienten, die in der CTSN-Studie vor der Operation eingeschlossen wurden [5].

Nach nicht-kardialer Chirurgie ist die Häufigkeit niedriger und hängt stark vom Eingriff ab. In einer kalifornischen Registerstudie mit administrativen Daten entwickelten 1,43 Prozent aller chirurgischen Patienten perioperativ neues Vorhofflimmern [6], während die ESC 2024 5 bis 30 Prozent nach nicht-kardialer Chirurgie angibt [1]. Bei größerer Thoraxchirurgie sind die Zahlen höher: In COP-AF betrug das klinisch bedeutsame Vorhofflimmern innerhalb von 14 Tagen in der Placebogruppe 7,5 Prozent [28], und in den Kontrollgruppen von Studien zur Lungenresektion lag es bei 25,1 Prozent [31].

Risikofaktoren

Hohes Alter ist der stärkste und konsistenteste Risikofaktor. Darüber hinaus erhöhen die Art des Eingriffs und eine bestehende kardiale oder pulmonale Erkrankung das Risiko. Die Tabelle fasst die wichtigsten Zusammenhänge aus zwei großen Kohorten zusammen. Zu beachten ist, dass es sich um Beobachtungsdaten handelt und dass das Absetzen von Medikamenten einen kränkeren Patienten widerspiegeln kann.

Keine präoperative Herzmedikation war in CTSN mit POAF assoziiert [5]. Das postoperative Absetzen von Betablockern oder ACE-Hemmern war dagegen in der älteren CABG-Kohorte mit einem höheren Risiko verbunden, und das ist ein Grund, die reguläre Betablockade perioperativ fortzuführen [4].

Mechanismen

POAF entsteht, wenn ein vulnerables Vorhofmyokard perioperativen Auslösern ausgesetzt wird. Als Auslöser werden chirurgisches Trauma, Entzündung, Perikardflüssigkeit, veränderte Sympathikus- und Vagusaktivität, Volumenverschiebungen, Elektrolytstörungen und das Absetzen der Betablockade genannt. Die posteriore Perikardiotomie (posterior pericardiotomy) beruht auf der Vorstellung, dass Perikardflüssigkeit Vorhofflimmern auslösen kann [23]. Dass ältere Patienten, Patienten mit Herzinsuffizienz und Patienten mit vergrößertem Vorhofvolumen oder verlängerter PR-Zeit überrepräsentiert sind, spricht dafür, dass die Operation ein zugrunde liegendes Vorhofsubstrat aufdeckt. Bei 79 Patienten, die drei Jahre lang mit einem implantierbaren EKG-Monitor (Loop-Rekorder) nachverfolgt wurden, zeigten diejenigen mit POAF perioperativ komplexere Ausbreitungsmuster bei elektrisch induziertem Vorhofflimmern, und frühes POAF, vergrößertes rechtes Vorhofvolumen, verlängerte PR-Zeit und Alter sagten spätes Vorhofflimmern voraus [12].

Klinisches Bild und Diagnostik

Der Patient wird meist auf der Normal- oder Intensivstation überwacht, und das Vorhofflimmern wird in der Telemetrie oder bei unregelmäßigem Puls entdeckt. Die Symptome reichen von keinen über Herzklopfen, Dyspnoe, Müdigkeit und Schwindel bis zur Hypotonie. Nach Herzchirurgie ist der Patient oft sediert, schmerzbeeinträchtigt oder hat temporäre Schrittmacherelektroden und Drainagen, die die Beurteilung erschweren, sodass Vitalparameter und Telemetrie wichtiger sind als die Anamnese.

Die Diagnose wird mit dem EKG gestellt: unregelmäßiger Rhythmus ohne erkennbare P-Wellen. Ein 12-Kanal-EKG zur Bestätigung ist sinnvoll, da Vorhofflattern, Vorhoftachykardie und gestörte Telemetrie Vorhofflimmern ähneln können. Siehe Vorhofflimmern: Diagnostik, Management und Therapie für die grundlegende Beurteilung.

Die Basisdiagnostik bei neuem postoperativem Vorhofflimmern sollte umfassen:

• Hämodynamische Beurteilung: Blutdruck, Perfusion, Zeichen von Ischämie, Lungenödem oder kardiogenem Schock.
• Kalium, Magnesium, Kreatinin, Hämoglobin, CRP und Blutgasanalyse.
• Suche nach Auslösern: Schmerzen, Hypovolämie oder Blutung, Infektion oder Sepsis, Hypoxie, Medikamente, die eine Tachykardie verursachen (Inotropika, Beta-Agonisten), und Entzug.
• Echokardiografie bei hämodynamischer Beeinträchtigung, Verdacht auf Perikarderguss oder Tamponade, neu aufgetretener Klappendysfunktion oder Herzinsuffizienz. Perikarderguss und Tamponade können Vorhofflimmern sowohl auslösen als auch durch Vorhofflimmern maskiert werden, siehe Perikarderguss und Herztamponade.
• TSH, da sowohl Hyper- als auch Hypothyreose vorkommen (Hypothyreose war in CTSN ein Risikofaktor [5]).

Prognose und thromboembolisches Risiko

Kurzfristig

POAF verlängert die Krankenhausverweildauer und ist mit höherer Morbidität, Mortalität und höheren Kosten verbunden [2]. In der älteren Mathew-Kohorte führte POAF nach CABG zu mehr Nierenbeeinträchtigung, Infektionen und kognitiven Veränderungen, und 43 Prozent derjenigen, die Vorhofflimmern bekamen, hatten mehr als eine Episode [4]. Es kann schwierig sein zu beurteilen, was Ursache und was Marker ist, da POAF auch einen schwereren postoperativen Verlauf widerspiegelt.

Rhythmus bei Entlassung

In einer schwedischen Kohorte von 6 435 Patienten nach CABG und Klappenchirurgie entwickelten 33,8 Prozent POAF, und 94,9 Prozent von ihnen waren bei der Entlassung im Sinusrhythmus, 73,6 Prozent nach spontaner oder pharmakologischer Konversion und 26,4 Prozent nach elektrischer Kardioversion. Persistierendes Vorhofflimmern bei der Entlassung und elektrische Kardioversion waren mit einem erhöhten Risiko für eine Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz verbunden (adjustierte HR 2,55 bzw. 1,28), jedoch nicht mit erhöhter Mortalität oder Thromboembolie [9].

Rezidiv und Schlaganfall

Die Tabelle fasst die wichtigsten Nachbeobachtungsstudien zusammen. Die Studien unterscheiden sich stark in Design und darin, wie Vorhofflimmern erfasst wurde, was die unterschiedlichen Effektgrößen erklärt.

Die Schlussfolgerung ist, dass POAF nach Herzchirurgie ein mäßig erhöhtes Schlaganfallrisiko mit sich bringt (oft HR 1,3 bis 1,5), während das Risiko nach nicht-kardialer Chirurgie relativ gesehen größer ist (HR etwa 2 in einer Studie, OR 3 bis 4 in Metaanalysen), aber aus heterogenen Beobachtungsstudien geschätzt wird [6,10,11]. Nach Klappenchirurgie ähnelt das thromboembolische Risiko dem bei nicht-chirurgischem Vorhofflimmern mit entsprechendem Risikoprofil [8]. Diese Ergebnisse sind Assoziationen. Der Behandlungsnutzen der Antikoagulation ist in randomisierten Studien nicht belegt.

Prophylaxe

Bei Herzchirurgie ist die Prophylaxe gut untersucht. Die Leitlinie der amerikanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie von 2026 (STS) enthält 15 Empfehlungen: 8 zur Prävention, 3 zu intraoperativen Techniken und 4 zur Behandlung. Zwei haben Klasse I (perioperatives orales Amiodaron und elektrische Kardioversion bei hämodynamisch instabilem POAF), zwei Klasse IIa (posteriore Perikardiotomie und perioperative Betablockade), acht Klasse IIb und drei Klasse III [2]. Die Leitlinie stellt fest, dass die Evidenz für viele Maßnahmen begrenzt ist und eine individuelle Risikobeurteilung nötig ist, da die Behandlungen Nebenwirkungen haben [2]. Alle fünf Leitlinien, die in einer britischen Übersicht untersucht wurden, empfehlen eine Betablockade zur Prävention von Vorhofflimmern nach Herzchirurgie [17].

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Abbildung 2. Häufigkeit von Vorhofflimmern in randomisierten Studien zur Prophylaxe. Die Endpunktdefinitionen und die Populationen unterscheiden sich (PAPABEAR: behandlungsbedürftige atriale Tachyarrhythmie von mindestens 5 Minuten, PALACS: Vorhofflimmern während des Krankenhausaufenthalts, COP-AF: klinisch bedeutsames Vorhofflimmern innerhalb von 14 Tagen nach größerer nicht-kardialer Thoraxchirurgie, NOVA: kontinuierliches Vorhofflimmern von mindestens 30 Sekunden). Die Unterschiede waren in PAPABEAR und PALACS signifikant, nicht aber in NOVA und COP-AF [19,23,25,28].

Die in den Studien verwendeten Dosen und Schemata sind unten zusammengefasst. Sie sind keine Dosierungsempfehlungen; intravenöse Dosen für die Akutbehandlung finden sich in Vorhofflimmern: Akutmanagement, und für zugelassene Indikationen gelten die Fachinformationen in FASS.

Betablockade

Die Betablockade ist der Kern der Prophylaxe bei Herzchirurgie. Alle untersuchten Leitlinien empfehlen sie [17]. Die Cochrane-Übersicht von 63 Studien mit 7 768 Patienten ergab, dass Betablocker Vorhofflimmern oder -flattern etwa um die Hälfte verringern können, aber weder Mortalität noch Herzinfarkt beeinflussen, und dass die Evidenz wegen des Verzerrungsrisikos überwiegend von niedriger Qualität ist [18]. Die praktische Konsequenz ist, dass Patienten, die bereits eine Betablockade erhalten, diese ohne Unterbrechung fortsetzen sollten und dass jemand ohne Kontraindikation (Bradykardie, AV-Block, obstruktive Lungenerkrankung, Hypotonie) postoperativ nach lokaler Verfahrensanweisung eine Betablockade erhalten kann.

Amiodaron

In PAPABEAR wurde orales Amiodaron 10 mg/kg täglich von sechs Tagen vor bis sechs Tage nach der Operation (13 Tage) gegeben. Behandlungsbedürftiges Vorhofflimmern trat bei 16,1 Prozent gegenüber 29,5 Prozent unter Placebo auf (HR 0,52), und der Effekt zeigte sich unabhängig davon, ob der Patient eine Betablockade erhielt [19]. Dosisreduktionen waren unter Amiodaron häufiger (11,4 gegenüber 5,3 Prozent), schwere Komplikationen, Krankenhausmortalität und Einjahresmortalität unterschieden sich jedoch nicht [19]. Eine Metaanalyse von 2026 mit 40 randomisierten Studien und 6 166 Patienten fand OR 0,39 für POAF, kürzere Krankenhausverweildauer und weniger zerebrovaskuläre Ereignisse (OR 0,59), aber mehr Bradykardie (OR 2,33); Zeitpunkt und Applikationsweg schienen wichtiger als die Gesamtdosis [20]. Amiodaron interagiert mit Warfarin und Digoxin, siehe Antiarrhythmika.

Perikardiotomie und andere chirurgische Maßnahmen

PALACS war eine einfach verblindete, randomisierte Einzentrumsstudie mit 420 Patienten, die an den Koronararterien, der Aortenklappe oder der Aorta ascendens operiert wurden. Die posteriore linksseitige Perikardiotomie senkte POAF von 32 auf 17 Prozent (adjustierte OR 0,44; 95 % KI 0,27 bis 0,70) und den Perikarderguss von 21 auf 12 Prozent, ohne erhöhte Komplikationsrate [23]. Eine Metaanalyse von 25 Studien mit 4 467 Patienten stützte das Ergebnis (11,7 gegenüber 23,7 Prozent) [24]. Für diejenigen, die den Patienten postoperativ betreuen, genügt es zu wissen, dass der Eingriff durchgeführt worden sein kann.

Das linke Vorhofohr (left atrial appendage) wurde in LAAOS III bei Patienten mit bereits bekanntem Vorhofflimmern verschlossen, die aus anderem Grund operiert wurden (CHA₂DS₂-VASc mindestens 2). Schlaganfall oder systemische Embolie traten bei 4,8 gegenüber 7,0 Prozent nach durchschnittlich 3,8 Jahren Nachbeobachtung auf (HR 0,67; 95 % KI 0,53 bis 0,85), obwohl 76,8 Prozent nach drei Jahren weiterhin eine Antikoagulation erhielten. Perioperative Blutung, Herzinsuffizienz und Tod unterschieden sich nicht [26]. Das Ergebnis gilt für Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern. Ein Nutzen des Verschlusses allein wegen künftigen POAF ist nicht belegt.

Magnesium, Colchicin und Botulinumtoxin

Magnesium verringerte Vorhofflimmern in älteren und kleineren Studien, doch der Effekt verschwand, als die Metaanalyse auf doppelblinde Studien mit Vorhofflimmern als primärem Endpunkt beschränkt wurde (OR 0,94) [21]. Bei nicht-kardialer Chirurgie war der Effekt nicht signifikant (RR 0,73; 95 % KI 0,23 bis 2,33) [29]. Magnesiummangel und Hypokaliämie sollten dennoch aus anderen Gründen korrigiert werden, siehe Hypokaliämie und Hypomagnesiämie.

Colchicin führte nach Herzchirurgie in einer Metaanalyse von acht Studien zu einer niedrigeren POAF-Häufigkeit (RR 0,70), mit mehr gastrointestinalen Nebenwirkungen [22]. In der großen COP-AF-Studie mit 3 209 Patienten nach größerer nicht-kardialer Thoraxchirurgie (Colchicin 0,5 mg zweimal täglich über zehn Tage) lag die Häufigkeit bei 6,4 gegenüber 7,5 Prozent (HR 0,85; 95 % KI 0,65 bis 1,10), während nicht-infektiöse Diarrhö häufiger war (8,3 gegenüber 2,4 Prozent) [28].

Die Injektion von Botulinumtoxin in epikardiale Fettkörper wurde in NOVA geprüft, einer Phase-2-Studie mit 312 Patienten. Der primäre Endpunkt unterschied sich nicht zwischen den Gruppen, und die Subgruppenbefunde sind hypothesengenerierend [25].

Prophylaxe bei nicht-kardialer Chirurgie

Eine Metaanalyse von 21 Studien (11 608 Patienten) ergab, dass Betablocker, Amiodaron und Statine POAF nach nicht-kardialer Chirurgie verringerten, während Kalziumkanalblocker, Digoxin und Magnesium keine gesicherte Wirkung hatten [29]. Betablocker waren jedoch mit mehr Bradykardie und höherer Mortalität verbunden (RR 1,33) [29]. Die ESC 2024 rät von einer routinemäßigen Betablockade zur Prävention von POAF bei nicht-kardialer Chirurgie ab (Klasse III, B) [1]. Das stimmt mit der POISE-Studie überein, in der Metoprololsuccinat, das vor der Operation begonnen wurde, Herzinfarkte verringerte, aber die Mortalität (3,1 gegenüber 2,3 Prozent) und Schlaganfälle (1,0 gegenüber 0,5 Prozent) erhöhte [30]. Bei nicht-kardialer Chirurgie wird daher die reguläre Betablockade fortgeführt, aber nicht als Prophylaxe gegen POAF begonnen. Siehe Präoperative Beurteilung vor nicht-kardialen Operationen für die Beurteilung vor der Operation. Bei Lungenresektion war Amiodaron in einer Metaanalyse am wirksamsten (RR 0,32), und alle Arzneimittel zusammen senkten das Risiko von 25,1 auf 13,4 Prozent, doch die Studien sind klein und älter [31].

Behandlung von manifestem postoperativem Vorhofflimmern

Die Grundsätze sind, die Hämodynamik zu beurteilen, auslösende Ursachen zu korrigieren, zwischen Frequenzkontrolle (rate control) und Rhythmuskontrolle (rhythm control) zu wählen und über eine Antikoagulation zu entscheiden.

flowchart TD
A["Neu aufgetretenes Vorhofflimmern nach Operation<br>(Bestätigung mit 12-Kanal-EKG)"] --> B["Hämodynamisch instabil?<br>Hypotonie, Ischämie, Lungenödem,<br>Bewusstseinsstörung"]
B -->|Ja| C["Synchronisierte elektrische Kardioversion<br>(STS Klasse I)"]
B -->|Nein| D["Auslöser korrigieren:<br>Schmerzen, Hypovolämie oder Blutung, Infektion,<br>Hypoxie, Kalium und Magnesium,<br>Inotropika, abgesetzte Betablockade,<br>Perikarderguss"]
C --> D
D --> E["Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle<br>(gleichwertige Ergebnisse in der CTSN-Studie)"]
E --> F["Frequenzkontrolle:<br>Betablocker in erster Linie,<br>übrige Arzneimittel nach Ejektionsfraktion<br>und Blutdruck"]
E --> G["Rhythmuskontrolle:<br>Amiodaron, elektrische Kardioversion<br>bei persistierendem Vorhofflimmern"]
F --> H["Vorhofflimmern über 48 Stunden oder hohes<br>thromboembolisches Risiko: Antikoagulation erwägen,<br>nach Rücksprache mit dem Chirurgen wegen Blutungsrisiko"]
G --> H
H --> I["Bei Entlassung: Plan für das Absetzen von Amiodaron,<br>Entscheidung zur Antikoagulation,<br>Nachsorge mit EKG innerhalb von etwa 60 Tagen"]
I --> J["Sinusrhythmus: Fortsetzung der Antikoagulation prüfen<br>und Rhythmüberwachung bei Symptomen verlängern<br>Persistierendes Vorhofflimmern: wie<br>etabliertes Vorhofflimmern behandeln"]

Abbildung 3. Management von neu aufgetretenem postoperativem Vorhofflimmern. Modifiziert nach STS 2026 [2], CTSN-Studie [13] und Leitlinienübersicht [17]. Die Nachsorge innerhalb von 60 Tagen folgt der Leitlinienübersicht [17]; ein EKG bei der Kontrolle ist klinische Praxis, und ein optimales Intervall ist nicht untersucht.

Instabiler Patient

Hämodynamische Instabilität bei POAF wird mit synchronisierter elektrischer Kardioversion behandelt. Dies ist Klasse I in der STS-Leitlinie [2]. Siehe Elektrische Kardioversion für Technik, Energie und Sedierung und Vorhofflimmern: Akutmanagement für die akuten Behandlungsäste. Bei einem frisch operierten Herzen sollten Anästhesist und Chirurg informiert werden, und der Patient muss überwacht sein.

Stabiler Patient: Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

In der CTSN-Studie wurden 523 Patienten mit neuem POAF nach Herzchirurgie randomisiert zu Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle. Die Anzahl der Krankenhaustage in den ersten 60 Tagen war ähnlich (Median 5,1 bzw. 5,0 Tage), ebenso Mortalität und schwere Nebenwirkungen, einschließlich Thromboembolie und Blutung. Etwa 25 Prozent in jeder Gruppe wichen von der zugeteilten Behandlung ab, in der Frequenzgruppe vor allem wegen unzureichender Wirkung und in der Rhythmusgruppe wegen Amiodaron-Nebenwirkungen. Nach 60 Tagen waren 93,8 bzw. 97,9 Prozent in den vorangegangenen 30 Tagen frei von Vorhofflimmern (P = 0,02) [13]. Keine Strategie hatte somit einen klinischen Vorteil, und man kann nach Symptomen, Hämodynamik und den Routinen des Krankenhauses wählen.

In der Praxis:

• Frequenzkontrolle mit Betablockern ist die erste Wahl, wenn keine Kontraindikation besteht. Verapamil, Diltiazem, Digoxin und Amiodaron werden je nach Ejektionsfraktion, Blutdruck und Leitungsfunktion eingesetzt. Dosen und Kontraindikationen finden sich in der Tabelle in Vorhofflimmern: Akutmanagement und in Antiarrhythmika und frequenzregulierende Arzneimittel.
• Rhythmuskontrolle mit intravenösem Amiodaron ist bei Herzinsuffizienz oder struktureller Herzerkrankung üblich. Die elektrische Kardioversion kann wiederholt werden, wenn das Vorhofflimmern trotz optimierter Behandlung persistiert. Amiodaron verursacht Bradykardie, QT-Verlängerung und Beeinträchtigung von Schilddrüse und Leber, siehe Hyperthyreose und Thyreotoxikose.
• Auslöser werden parallel korrigiert: Schmerzlinderung, Flüssigkeits- und Blutbilanz, Elektrolyte, Behandlung von Infektionen und Optimierung der Atmung.
• Beenden der Behandlung: Die meisten Patienten konvertieren, und Frequenzsenker und Amiodaron können bei der Nachsorge oft abgesetzt werden. Leitlinien empfehlen, den Bedarf an Antiarrhythmika und Antikoagulanzien bei der Nachsorge innerhalb von 60 Tagen neu zu bewerten [17].

Katheterablation

Die ESC 2024 enthält keine Empfehlung zur Ablation speziell für POAF [1]. Eine Ablation wird erwogen, wenn der Patient nach der postoperativen Phase symptomatisches rezidivierendes oder persistierendes Vorhofflimmern bekommt, nach denselben Prinzipien wie sonst; siehe Katheterablation bei Vorhofflimmern.

Antikoagulation bei postoperativem Vorhofflimmern

Die Antikoagulation ist der am meisten diskutierte Teil des Managements. Sowohl das Schlaganfallrisiko als auch das Blutungsrisiko sind nach einer Operation erhöht, und es gibt keine randomisierten Studien mit klinischen Endpunkten.

Was die Evidenz zeigt

• Die ESC 2024 empfiehlt, bei POAF nach sowohl Herzchirurgie als auch nicht-kardialer Chirurgie eine langfristige orale Antikoagulation zu erwägen, wenn das thromboembolische Risiko erhöht ist (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Für Herzchirurgie war die entsprechende Klasse in der Leitlinie von 2020 IIb [1,3].
• Eine Metaanalyse von zehn retrospektiven Studien ergab, dass orale Antikoagulation nach Herzchirurgie mit weniger thromboembolischen Ereignissen (OR 0,68; 95 % KI 0,47 bis 0,96), aber mit mehr Blutungen verbunden war, während der Effekt nach nicht-kardialer Chirurgie nicht gesichert war (OR 0,71; 95 % KI 0,33 bis 1,15) und das Blutungsrisiko erhöht war (OR 1,20). Das Vertrauen in die Ergebnisse wurde als gering eingestuft [14].
• Nach linksseitiger Klappenchirurgie war die Antikoagulation mit einem niedrigeren Thromboembolierisiko verbunden (HR 0,45; 95 % KI 0,22 bis 0,90) [8].
• In der Praxis erhalten nicht alle eine Antikoagulation. In VISION erhielten 15,6 Prozent bei der Entlassung ausschließlich eine Antikoagulation, 54,3 Prozent ausschließlich Thrombozytenaggregationshemmer, 23,9 Prozent beides und 6,3 Prozent keines von beiden; nach isolierter CABG wurden 22,4 Prozent mit Antikoagulation entlassen [3].
• NEW-AF randomisierte 100 Patienten mit POAF zu Rivaroxaban oder Warfarin. Die Krankenhausverweildauer unterschied sich nicht (7 gegenüber 8 Tage), es traten keine schweren Blutungen oder Schlaganfälle auf, und ein Patient in der Rivaroxaban-Gruppe benötigte eine Drainage von Perikardflüssigkeit [15]. Die Studie ist zu klein, um die Sicherheit zu beurteilen.

Praktisches Vorgehen

Die Entscheidung sollte individuell vom verantwortlichen Arzt gemeinsam mit dem Chirurgen getroffen werden:

1. Das thromboembolische Risiko (die ESC 2024 verwendet CHA₂DS₂-VA [1]) und das Blutungsrisiko beurteilen, einschließlich kürzlich erfolgter Operation, Perikarderguss, Drainagen, Sternotomie und gleichzeitiger Thrombozytenaggregationshemmung.
2. Vorhofflimmern, das länger als 48 Stunden anhält, sollte Anlass sein, eine Antikoagulation zu erwägen [17].
3. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern die erste Wahl; bei mechanischer Klappenprothese oder mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose ist Warfarin erforderlich, siehe Herzklappenprothesen: Wahl, Antikoagulation und Nachsorge und Orale Antikoagulanzien: Wahl, Dosierung und Monitoring.
4. Die Kombination von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko. Der Bedarf an Acetylsalicylsäure nach CABG oder Stent wird gegen die Indikation durch das Vorhofflimmern abgewogen.
5. Einen Termin für die Neubewertung festlegen. Es gibt keine untersuchte Behandlungsdauer. Vernünftig ist es, bei der ersten Nachsorge mit EKG und Rhythmusregistrierung zu evaluieren und bei Rezidiv, hohem CHA₂DS₂-VA oder persistierendem Vorhofflimmern länger fortzufahren [17,12].

ARTESiA beleuchtet die Abwägung zwischen Nutzen und Blutung bei kurzen Vorhofflimmerepisoden. In der Studie (Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern von 6 Minuten bis 24 Stunden, entdeckt durch ein implantiertes Gerät, mittlerer CHA₂DS₂-VASc 3,9) senkte Apixaban Schlaganfall oder systemische Embolie von 1,24 auf 0,78 Prozent pro Patientenjahr (HR 0,63), erhöhte aber schwere Blutungen von 0,94 auf 1,71 Prozent pro Patientenjahr (HR 1,80) im Vergleich zu Acetylsalicylsäure [27]. Die Studie betrifft nicht POAF, beleuchtet aber die Abwägung, wenn späte Episoden in der Rhythmusüberwachung erfasst werden.

Postoperatives Vorhofflimmern nach nicht-kardialer Chirurgie und bei kritischer Erkrankung

Postoperatives Vorhofflimmern nach nicht-kardialer Chirurgie ist häufig ein Zeichen akuten Stresses, von Sepsis, Blutung, Schmerzen oder Elektrolytstörung und weniger einer primären Herzerkrankung. Der Grundsatz ist, die Ursache zu behandeln, die Frequenz zu kontrollieren und bei hämodynamischer Beeinträchtigung eine Rhythmuskontrolle zu erwägen.

Die Zunahme des Schlaganfallrisikos ist relativ größer als nach Herzchirurgie, variiert in absoluten Zahlen aber stark mit Eingriff und Patient (0,4 bis 16,7 Prozent nach einem Jahr) [11]. Gialdini fand ein Einjahres-Schlaganfallrisiko von 1,47 gegenüber 0,36 Prozent mit bzw. ohne POAF und HR 2,0 [6]. Albini fand OR 4,05 [10]. Patienten sollten daher mindestens während des Krankenhausaufenthalts überwacht werden [11]. Orale Antikoagulation verringerte thromboembolische Ereignisse in der gepoolten Analyse nicht gesichert, erhöhte aber die Blutung [14]. Die ESC 2024 gibt dieselbe Empfehlung (Klasse IIa, B) für POAF nach nicht-kardialer Chirurgie bei erhöhtem thromboembolischem Risiko [1], doch randomisierte Daten fehlen. Man sollte daher individuell abwägen unter Berücksichtigung von CHA₂DS₂-VA, Art der Chirurgie und Blutungsrisiko und die Nachsorge mit EKG planen. Siehe Präoperative Beurteilung vor nicht-kardialen Operationen für die Risikobeurteilung vor dem Eingriff.

Intensivmedizin und Sepsis

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern bei kritischer Erkrankung ist ein Zeichen für den Schweregrad der Erkrankung und kann die Hämodynamik durch den Verlust der Vorhofkontraktion und eine schnelle Kammerfrequenz selbst verschlechtern. Es ist mit einem höheren Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Tod kurz- und langfristig verbunden, und etwa die Hälfte erleidet innerhalb eines Jahres nach der Entlassung ein Rezidiv [32]. Das Management folgt denselben Prinzipien: elektrische Kardioversion bei Instabilität, Korrektur der Auslöser und Behandlung der Grunderkrankung. Bei Sepsis ist eine Betablockade wegen Hypotonie nicht immer geeignet. Es gibt zu wenig Evidenz für die Wahl der Rhythmuskontrollstrategie, und die Praxis variiert [32].

Nachsorge und Primärversorgung

POAF ist eine mögliche erste Manifestation eines zugrunde liegenden Vorhofflimmerns, und die ESC 2024 gibt ein 4- bis 5-fach erhöhtes Risiko für neues Vorhofflimmern in den folgenden fünf Jahren an [1]. In VISION hatten 6,9 Prozent derjenigen mit POAF nach einem Jahr klinisches Vorhofflimmern gegenüber 0,6 Prozent bei den übrigen [3], und in einer kleineren Studie mit implantierbarem EKG-Monitor hatten 47 Prozent innerhalb von drei Jahren späte Episoden, die aber meist kurz waren [12]. In einer randomisierten Studie mit 450 Patienten nach Herzchirurgie ergab die smartphonebasierte Pulskontrolle über sechs Wochen Vorhofflimmern oder -flattern bei 18,5 Prozent gegenüber 1,9 Prozent bei üblicher Nachsorge und neu entdecktes bei 9,2 Prozent gegenüber 0,5 Prozent, was zu einer Therapieänderung bei 10,1 gegenüber 2,4 Prozent führte [16].

Die folgende Nachsorge ist angemessen:

• Dokumentation: "Postoperatives Vorhofflimmern" in die Diagnoseliste und in den Entlassungsbrief schreiben, damit es nicht verloren geht, mit Datum, Rhythmus bei Entlassung und gegebener Behandlung.
• EKG bei der ersten Kontrolle innerhalb von etwa 60 Tagen nach der Entlassung (Leitlinien geben eine Nachsorge innerhalb von 60 Tagen an, um den Bedarf an Antiarrhythmika und Antikoagulanzien zu prüfen [17]; ein EKG bei der Kontrolle ist klinische Praxis), und danach bei Symptomen und bei Zeichen von Herzinsuffizienz oder Schwindel.
• Rhythmusregistrierung (Langzeit-EKG, patientenaktiviertes EKG, smartphone- oder uhrbasierte Registrierung) bei Herzklopfen, unerklärlicher Müdigkeit oder Dyspnoe und wenn die Entscheidung über die weitere Antikoagulation davon abhängt, ob das Vorhofflimmern wiederkehrt. Persistierendes Vorhofflimmern oder elektrische Kardioversion bei der Entlassung ist mit späterer Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz verbunden [9].
• Arzneimittel: Amiodaron planmäßig beenden, bei längerer Behandlung Schilddrüsen- und Leberwerte kontrollieren (siehe Antiarrhythmika), die Betablockade beurteilen und die Verantwortung für die Antikoagulation klarstellen.
• Information an den Patienten: Erklären, dass das Vorhofflimmern wiederkehren kann, Pulspalpation und Symptome vermitteln und Rat geben, an wen man sich wenden soll.
• Risikofaktoren: Blutdruck, Schlafapnoe, Alkohol, Übergewicht und Schilddrüsenerkrankung werden wie bei anderem Vorhofflimmern behandelt, siehe Vorhofflimmern: Diagnostik, Management und Therapie.

Wird bei der Nachsorge Vorhofflimmern nachgewiesen, wird es als etabliertes Vorhofflimmern mit Beurteilung der Antikoagulation nach CHA₂DS₂-VA behandelt, siehe Management von Vorhofflimmern und Antikoagulationstherapie.

Wann überweisen oder Chirurgen und Kardiologen kontaktieren

• Hämodynamische Beeinträchtigung, Brustdruck oder Synkope: akute Beurteilung.
• Postoperatives Vorhofflimmern, das bei der Entlassung fortbesteht oder eine elektrische Kardioversion erfordert.
• Verdacht auf Perikarderguss oder Tamponade: Echokardiografie und Kontakt mit der operierenden Klinik.
• Schlaganfall oder TIA (siehe Ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung und TIA).
• Blutung unter Antikoagulation oder Unklarheit über die Behandlung nach kürzlich erfolgter Operation.
• Symptomatisches oder rezidivierendes Vorhofflimmern nach der postoperativen Phase: Überweisung an den Kardiologen zur Rhythmuskontrolle und zur Entscheidung über eine Ablation.
• Gleichzeitige Herzinsuffizienz oder neue Klappendysfunktion.

Häufig gestellte Fragen

Ist postoperatives Vorhofflimmern harmlos, weil es vorübergeht?

Nein. Die meisten konvertieren vor der Entlassung [9], aber Patienten mit POAF haben ein erhöhtes Risiko für klinisches Vorhofflimmern innerhalb eines Jahres [3], eine höhere Mortalität [3] und ein mäßig erhöhtes Schlaganfallrisiko [6,7,10]. Das rechtfertigt eine Nachsorge mit EKG.

Brauchen alle mit postoperativem Vorhofflimmern eine Antikoagulation?

Nein. Es gibt keine randomisierte Evidenz, und die ESC 2024 gibt Klasse IIa, Evidenzgrad B für eine langfristige orale Antikoagulation bei POAF mit erhöhtem thromboembolischem Risiko an [1]. Die Entscheidung beruht auf thromboembolischem Risiko, Blutungsrisiko, der Dauer des Vorhofflimmerns und darauf, wie bald nach der Operation der Patient ist. Die Behandlung sollte bei der Nachsorge neu bewertet werden [14,17].

Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle bei POAF?

Bei stabilen Patienten nach Herzchirurgie führen beide zu gleichwertigen Ergebnissen bei Krankenhausverweildauer, schweren Nebenwirkungen und Tod [13]. Die Wahl beruht auf Symptomen, Hämodynamik und Ejektionsfraktion. Instabile Patienten werden elektrisch kardiovertiert [2].

Soll man prophylaktisch Amiodaron oder Betablocker geben?

Bei Herzchirurgie sind Betablockade und orales Amiodaron die Maßnahmen mit der besten Evidenz [2,18,19]. Bei nicht-kardialer Chirurgie sollte man Betablocker nicht allein zur Prävention von POAF beginnen, wegen des Risikos erhöhter Mortalität und Schlaganfälle in POISE [29,30].

Wie lange soll der Patient nachverfolgt werden?

Leitlinien geben eine Nachsorge innerhalb von 60 Tagen an [17], und ein EKG bei diesem Besuch ist vernünftig, mit weiterer Nachsorge bei Symptomen oder wenn die Entscheidung über die Antikoagulation vom Rhythmus abhängt. Späte Episoden sind häufig, aber oft kurz [12], und die Rhythmusüberwachung mit dem Smartphone erfasste bei mehr Patienten Vorhofflimmern als die übliche Nachsorge [16].

Welche Patienten haben das höchste Risiko?

Ältere Patienten, Patienten mit Herzinsuffizienz, Hypothyreose oder früherem Vorhofflimmern, Patienten, die an Klappen oder kombiniert an Klappen und Koronararterien operiert werden, und Patienten, bei denen die Betablockade postoperativ abgesetzt wird [4,5].

Quellen

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Chatterjee S et al. The Society of Thoracic Surgeons 2026 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 42009116
3. McIntyre WF et al. New-onset postoperative atrial fibrillation management and outcomes: the VISION Cardiac Surgery cohort. Eur Heart J 2026. PMID: 41964448
4. Mathew JP et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004. PMID: 15082699
5. Bowdish ME et al. Prospective Study of Risk Factors for Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Surg Res 2024. PMID: 37931426
6. Gialdini G et al. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014. PMID: 25117130
7. Benedetto U et al. Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Risk of Stroke After Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2020. PMID: 33017213
8. Butt JH et al. Long-term Thromboembolic Risk in Patients With Postoperative Atrial Fibrillation After Left-Sided Heart Valve Surgery. JAMA Cardiol 2019. PMID: 31596426
9. Rezk M et al. Clinical Course of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and Long-term Outcome. Ann Thorac Surg 2022. PMID: 35430224
10. Albini A et al. Long-term outcomes of postoperative atrial fibrillation following non cardiac surgery: A systematic review and metanalysis. Eur J Intern Med 2021. PMID: 33402281
11. Donati J et al. Post-operative atrial fibrillation and stroke after non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025. PMID: 41026996
12. Bidar E et al. Clinical and electrophysiological predictors of device-detected new-onset atrial fibrillation during 3 years after cardiac surgery. Europace 2021. PMID: 34198338
13. Gillinov AM et al. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016. PMID: 27043047
14. Neves IA et al. Anticoagulation therapy in patients with post-operative atrial fibrillation: Systematic review with meta-analysis. Vascul Pharmacol 2022. PMID: 34757209
15. Moonsamy P et al. Randomized Controlled: Trial of New Oral Anticoagulants Versus Warfarin for Postcardiac Surgery Atrial Fibrillation: The NEW-AF Trial. Ann Surg 2025. PMID: 40704706
16. Gruwez H et al. Improving atrial fibrillation or flutter detection and management by smartphone-based photoplethysmography rhythm monitoring following cardiac surgery: a pragmatic randomized trial. Europace 2025. PMID: 39823508
17. Gibbison B et al. An Update on Guidelines to Prevent and Manage Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and a Survey of Practice in the UK. J Cardiothorac Vasc Anesth 2024. PMID: 39122642
18. Blessberger H et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity in adults undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31544227
19. Mitchell LB et al. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 16380589
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25. Piccini JP et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for the Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2024. PMID: 38661602
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29. Oesterle A et al. Preventing Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Meta-analysis. Am J Med 2018. PMID: 29476748
30. POISE Study Group, Devereaux PJ et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18479744
31. Riber LP et al. Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery: systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg 2014. PMID: 25283696
32. Bosch NA et al. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest 2018. PMID: 29627355