Postthrombotisches Syndrom nach tiefer Venenthrombose: Diagnostik, Prävention und Behandlung

Zusammenfassung

Das postthrombotische Syndrom (PTS, postthrombotic syndrome, auch postphlebitisches Syndrom genannt) ist die häufigste chronische Komplikation nach einer tiefen Venenthrombose (TVT). Die Erkrankung betrifft 20 bis 50 Prozent der Patienten innerhalb von ein bis zwei Jahren nach einer proximalen TVT, und 5 bis 10 Prozent entwickeln ein schweres PTS mit Hautveränderungen und Ulcus cruris [1,2,7]. Das Risiko hängt von der Ausdehnung der Thrombose ab: Eine Metaanalyse mit 49 Studien schätzte das PTS-Risiko auf 51 Prozent nach iliofemoraler TVT, 31 Prozent nach femoropoplitealer und 23 Prozent nach distaler TVT [8]. Nach der Thrombosenausdehnung ist eine erneute TVT im selben Bein der stärkste Risikofaktor [7].

Die Diagnose ist klinisch. Es gibt keinen objektiven Test, und die Villalta-Skala (11 Symptome und Zeichen, jeweils 0 bis 3 Punkte) ist das Standardinstrument. Fünf Punkte oder mehr in einem Bein, das eine TVT hatte, frühestens drei Monate nach dem Ereignis beurteilt, sprechen für ein PTS [1,2,10]. Vor der Diagnose muss bei akuter Verschlechterung der Symptome eine erneute TVT ausgeschlossen werden, und primäre venöse Insuffizienz, Lymphödem, Herzinsuffizienz und arterielle Erkrankungen können ähnliche Beschwerden verursachen.

Die Prävention besteht aus einer gut geführten Antikoagulation, der Vermeidung von Rezidiven im selben Bein und in ausgewählten Fällen aus einer frühen Thrombusentfernung. Die Rolle der Kompressionsstrümpfe ist umstritten: Die SOX-Studie mit Placebostrümpfen war negativ [11], die ESVS empfiehlt dennoch eine frühe Kompression und Kniestrümpfe mit Absetzen nach 6 bis 12 Monaten bei niedrigen Villalta-Punkten [1], während CHEST und ASH vorschlagen, Strümpfe nicht routinemäßig zur Prävention des PTS einzusetzen [4,5]. Die kathetergestützte oder pharmakomechanische Thrombolyse verringerte das PTS in ATTRACT nicht (47 gegenüber 48 Prozent), führte aber zu mehr schweren Blutungen, und die ESVS möchte die Methode nur bei symptomatischer iliofemoraler TVT bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko in Betracht ziehen [1,16].

Die Behandlung des manifesten PTS ist konservativ: Kompressionsstrumpf, strukturiertes körperliches Training, Gewichtsabnahme, bei Bedarf intermittierende pneumatische Kompression (IPK, Pumpstiefel) und eine multidisziplinäre Strategie bei Ulcus cruris [2,3]. Das Stenting einer iliofemoralen Abflussobstruktion wird bei schweren Beschwerden (vor allem venöse Klaudikation oder nicht heilende Ulzera) an spezialisierten Zentren erwogen. In der Primärversorgung gilt: an die Diagnose denken, den Villalta-Score 3 bis 6 Monate nach der TVT erheben, Kompressionsbehandlung und Training veranlassen, vor der Kompression eine arterielle Erkrankung ausschließen und Patienten mit schwerem PTS, Ulzera oder venöser Klaudikation überweisen.

Hintergrund und Epidemiologie

Definition und Mechanismus

Das PTS ist eine Gruppe von Symptomen und Zeichen einer chronischen venösen Erkrankung, die in einem Bein nach einer TVT auftritt. Ein objektiver Referenztest fehlt, und die Diagnose wird anhand typischer Beschwerden und Befunde in einer Extremität gestellt, die zuvor eine TVT hatte [10]. Der Mechanismus ist eine chronische venöse Hypertonie, verursacht durch eine Kombination aus persistierender venöser Abflussobstruktion, Klappenschädigung mit Reflux und Umbau der Venenwand [1]. Verbliebenes Thrombusmaterial und die durch die Thrombose ausgelöste Entzündungsreaktion schädigen die Klappen, weshalb die frühe Thrombusentfernung und die frühe Kompression als Prävention untersucht wurden [1].

Schwedische Ärzte verwenden sowohl „posttrombotisches“ als auch „postphlebitisches“ Syndrom; der ICD-10-Code lautet I87.0. Die Beschwerden überschneiden sich weitgehend mit der chronischen venösen Insuffizienz anderer Ursache, was im Artikel über chronische Venenerkrankung und Varikosis behandelt wird.

Wie häufig ist das PTS?

Das am häufigsten verwendete Intervall beträgt 20 bis 50 Prozent nach proximaler TVT, und 5 bis 10 Prozent entwickeln ein schweres PTS einschließlich venöser Beinulzera [2,7]. Die Zahlen variieren zwischen den Studien, da sich Populationen, Beurteilungsinstrumente und Nachbeobachtungszeit unterscheiden [7]. In einer prospektiven kanadischen Kohorte (387 Patienten) hatten bei jedem Nachbeobachtungszeitpunkt bis zu 24 Monaten etwa 30 Prozent ein leichtes, 10 Prozent ein mittelschweres und 3 Prozent ein schweres PTS [9]. Die Beschwerden beginnen meist innerhalb von 3 bis 6 Monaten und bis zu zwei Jahren nach der TVT, ein PTS kann sich aber erst nach 10 bis 20 Jahren zeigen [2,3].

Tabelle 1. Kumulative Inzidenz des PTS nach TVT je nach Lokalisation in einer Metaanalyse von 49 Studien (14 171 Patienten) [8].

Dieselbe Analyse berechnete, dass in Europa jedes Jahr etwa 250 000 Personen ein PTS entwickeln und etwa 4,9 Millionen mit der Erkrankung leben [8]. Das PTS beeinträchtigt die Lebensqualität und ist durch Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und Arbeitsunfähigkeit für die Gesellschaft kostspielig [2].

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren lassen sich danach einteilen, wann sie erkennbar sind. Die bei der TVT-Diagnose vorhandenen können zur Wahl der Nachsorgeintensität genutzt werden, während die im Verlauf hinzukommenden teilweise beeinflussbar sind.

Tabelle 2. Risikofaktoren für das PTS. Die Punkte beziehen sich auf die Zunahme der Villalta-Punktzahl in der Kohorte von Kahn et al. [9].

In der Praxis kombinieren sich mehrere Faktoren. Wer eine ausgedehnte iliofemorale TVT hat, übergewichtig ist und eine erneute TVT im selben Bein erleidet, hat ein deutlich erhöhtes Risiko und benötigt eine engmaschigere Nachsorge. Die Differenzialdiagnostik bei Beinödem wird im Artikel über Beinschwellung und Beinödem behandelt.

Klinisches Bild

Typische Symptome sind Schmerzen, Schweregefühl, Krämpfe, Juckreiz und Parästhesien. Die Beschwerden sind meist nach Stehen und Gehen schlimmer und werden durch Ruhe und Hochlagern gelindert. Typische Zeichen sind prätibiales Ödem, Hautinduration, Hyperpigmentierung (Braunfärbung), Rötung, venöse Ektasie (neue Varizen und Besenreiser) und Druckschmerz der Wade bei Kompression [1,2,3]. In schweren Fällen kommen Lipodermatosklerose und venöses Ulcus cruris hinzu, oft um den Malleolus medialis.

Die venöse Klaudikation ist ein Schwere- und Schmerzgefühl im Bein beim Gehen, das in Ruhe nachlässt. Das Symptom ist schlecht validiert und nicht Teil formaler Skalen, kann aber die aussagekräftigste Indikation für eine Intervention bei chronischer Abflussobstruktion sein [2]. Die Differenzialdiagnose zur Claudicatio intermittens bei arterieller Erkrankung wird anhand der Pulse, des Knöchel-Arm-Index (ABI) und der Duplexsonografie entschieden.

Ein akutes Hinzukommen von Schmerz und Schwellung im zuvor betroffenen Bein soll stets Anlass zur Abklärung auf eine erneute TVT geben, siehe den Artikel über TVT.

Abklärung und Diagnostik

Villalta-Skala

Die Villalta-Skala ist das am häufigsten verwendete Instrument zur Diagnose des PTS und zur Graduierung des Schweregrads. Sie kombiniert fünf vom Patienten bewertete Symptome und sechs vom Arzt beurteilte Zeichen; jeder Punkt erhält 0 (nicht vorhanden), 1 (leicht), 2 (mäßig) oder 3 (ausgeprägt), die höchstmögliche Punktzahl beträgt 33 [1,2]. Ein venöses Ulkus zählt unabhängig von der Punktzahl als schweres PTS.

Tabelle 3. Villalta-Skala [1,2].

Tabelle 4. Graduierung des PTS nach Villalta-Punktzahl [1,2,9].

In der Forschung und in den wichtigsten Studien werden 5 Punkte oder mehr bei zwei Gelegenheiten mit mindestens drei Monaten Abstand oder ein Ulkus verlangt [12,20]. Die Diagnose kann frühestens drei Monate nach der TVT bestätigt werden, damit Beschwerden aus der Akutphase nicht als PTS gedeutet werden [2]. Ein praktisches Vorgehen ist die Beurteilung nach 3, 6 und 12 Monaten [1,6]. Eine erste Beurteilung bereits im Monat 1 liefert prognostische Information [9].

Die Skala hat Einschränkungen. Mehrere der Punkte kommen bei chronischer venöser Erkrankung ohne vorangegangene TVT vor, sodass die Spezifität bei Patienten mit vorbestehender venöser Insuffizienz begrenzt ist [2]. Sie ist teils patientenbewertet und teils arztbewertet, und bei Ödemen anderer Ursache, zum Beispiel Herzinsuffizienz oder Arzneimitteln, kann die Punktzahl überschätzt werden.

Weitere Skalen und Klassifikationen

Der Venous Clinical Severity Score (VCSS) misst den Schweregrad bei chronischer venöser Erkrankung im Allgemeinen [29], und die CEAP-Klassifikation (aktualisiert 2020) beschreibt klinische Klasse, Ätiologie, Anatomie und Pathophysiologie [30]. Die ESVS hält es für angebracht, die revidierte Variante (r-VCSS) und die Villalta-Skala für klinische Qualitätskontrollen (Audit) und die Forschung in Betracht zu ziehen (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [2]. In ATTRACT wurden sowohl die Villalta-Punktzahl als auch der VCSS zur Beschreibung des Schweregrads verwendet [17].

Bildgebende Diagnostik

Die Duplexsonografie des gesamten Beins ist die erste Untersuchung bei Verdacht auf eine chronische venöse Erkrankung. Sie zeigt eine persistierende Thrombose, Reflux und verändertes Flussverhalten, und bei Verdacht auf eine suprainguinale Pathologie wird die Untersuchung ergänzt [2]. Ein erneuter Ultraschall des gesamten Beins nach Abschluss der Antikoagulationsbehandlung kann eine Referenz für eine eventuelle erneute Thrombose liefern (ESVS Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Bei schwerem PTS, venöser Klaudikation oder nicht heilenden Ulzera, bei denen eine Intervention erwogen wird, werden die iliofemoralen und iliokavalen Venen mit Phlebografie, CT- oder MR-Venografie und intravaskulärem Ultraschall (IVUS) abgeklärt. Ein in Studien häufig verwendetes Maß ist eine Lumeneinengung von mindestens 50 Prozent [2]. Die Selektion erfolgt an einem Gefäßzentrum.

flowchart TD
  A[Beinsymptome nach früherer TVT] --> B["Akute Verschlechterung oder neue Schwellung?"]
  B -- Ja --> C[Kompressionssonografie zum Ausschluss einer erneuten TVT]
  B -- Nein --> D[Villalta-Punktzahl, frühestens 3 Monate nach TVT]
  D -- Unter 5 Punkte --> E[Kein PTS: Nachsorge bei neuen Symptomen]
  D -- 5 bis 9 Punkte --> F[Leichtes PTS: Kompressionsstrumpf, Training, Gewichtsabnahme]
  D -- 10 bis 14 Punkte --> G[Mittelschweres PTS: wie leicht, IPK und fachärztliche Beurteilung erwägen]
  D -- 15 Punkte oder mehr, oder Ulkus --> H[Schweres PTS: ABI, Duplex und Überweisung an Angiologie oder Gefäßchirurgie]
  G --> I[Venöse Klaudikation oder schwere Beschwerden trotz Behandlung]
  H --> J[Bildgebung der iliofemoralen Abflussobstruktion und IVUS]
  I --> J

Abbildung 1. Vorgehen bei Verdacht auf ein postthrombotisches Syndrom. IPK: intermittierende pneumatische Kompression. ABI: Knöchel-Arm-Index [1,2,3].

Differenzialdiagnosen

Tabelle 5. Differenzialdiagnosen des PTS.

Prävention

TVT und erneute TVT verhindern

Der beste Weg, ein PTS zu vermeiden, ist die Prävention der TVT durch mechanische und medikamentöse Thromboseprophylaxe bei Patienten mit hohem Risiko [3], siehe die Artikel über Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung und bei Chirurgie, Orthopädie und Trauma. Eine erneute TVT im selben Bein bedeutet nach der Ausdehnung die größte Risikosteigerung, und das rechtfertigt eine sorgfältige Festlegung der Behandlungsdauer, siehe Behandlungsdauer und verlängerte Antikoagulation.

Qualität der Antikoagulation

Unter der Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten ist eine subtherapeutische INR zu vermeiden, besonders in den ersten drei Monaten [3]. Die ESVS empfiehlt direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bei provozierter proximaler TVT und gegenüber niedermolekularem Heparin gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten bei unprovozierter proximaler TVT (beide Klasse I, Evidenzgrad A) [1]; Dosierung und Monitoring finden sich im Artikel über orale Antikoagulanzien.

Ob DOAK das PTS im Vergleich zu Warfarin verringern, ist nicht geklärt. Eine Metaanalyse von sieben Vergleichsstudien (2 364 Patienten) fand ein niedrigeres PTS-Risiko mit Rivaroxaban als mit Vitamin-K-Antagonisten (adjustierte OR 0,44, 95-%-KI 0,35 bis 0,56), die Autoren betonten jedoch den Bedarf an größeren, gut durchgeführten Studien [24]. Eine gepoolte Analyse von 21 Studien fand eine ähnliche PTS-Inzidenz unter verschiedenen Regimen (15,1 mit Vitamin-K-Antagonist, 18,2 mit DOAK und 24,6 mit niedermolekularem Heparin pro 100 Patientenjahre, mit breiten Konfidenzintervallen), das schwere PTS schien jedoch unter DOAK seltener zu sein [23]. Die Evidenz ist observationell, und ein DOAK sollte aus anderen Gründen als der PTS-Prävention gewählt werden.

Kompressionsstrümpfe

Die Evidenz ist widersprüchlich, und die Leitlinien unterscheiden sich.

• SOX-Studie (806 Patienten mit erster proximaler TVT, aktive Strümpfe oder Placebostrümpfe über zwei Jahre): kumulative Inzidenz des PTS 14,2 Prozent gegenüber 12,7 Prozent (HR 1,13, 95-%-KI 0,73 bis 1,76) nach den Kriterien von Ginsberg [11]. Mit Villalta-Kriterien lag das Ergebnis bei 52,6 gegenüber 52,3 Prozent [1]. Die Adhärenz war niedrig (56 Prozent) [1].
• Ältere Studien (194 und 180 Patienten) zeigten eine deutliche Verringerung, waren aber klein und ohne Placebokontrolle [1].
• Cochrane-Übersichtsarbeit (10 Studien, 2 361 Teilnehmer): Kompressionsstrümpfe verringerten das PTS (RR 0,62, 95-%-KI 0,38 bis 1,01), die Evidenz war jedoch von niedriger Qualität und heterogen [14].
• Frühe Kompression innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnose verringerte die persistierende Venenobstruktion (46,3 gegenüber 66,7 Prozent) in einer Substudie von IDEAL DVT, und das PTS war bei Patienten ohne persistierende Obstruktion niedriger (46,0 gegenüber 54,0 Prozent) [13].
• IDEAL DVT (865 Patienten): Eine individualisierte Strumpfbehandlung, bei der der Strumpf nach 6 oder 12 Monaten bei einer Villalta-Punktzahl von höchstens 4 abgesetzt wurde, führte über 24 Monate zu gleich viel PTS (29 gegenüber 28 Prozent) wie die Standardbehandlung. Der Strumpf konnte bei 55 Prozent nach 6 Monaten abgesetzt werden [12].

Die ESVS 2021 empfiehlt, dass Patienten mit proximaler TVT eine frühe Kompression innerhalb von 24 Stunden mit Mehrlagenverband oder Strumpf mit 30 bis 40 mmHg erhalten, um Schmerzen, Ödem und persistierende Obstruktion zu verringern (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Ein Kniestrumpf sollte zur Verringerung des PTS-Risikos erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A), und die Anwendung sollte bei niedrigen Villalta-Punktzahlen auf 6 oder 12 Monate begrenzt werden (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Ein Kniestrumpf scheint ebenso wirksam zu sein wie ein Oberschenkelstrumpf und verursacht weniger Nebenwirkungen (27 gegenüber 41 Prozent) [1].

CHEST 2021 schlägt vor, Kompressionsstrümpfe nicht routinemäßig zur Prävention des PTS bei akuter TVT einzusetzen (schwache Empfehlung, niedrige Evidenzsicherheit) [4], und ASH 2020 schlägt vor, die routinemäßige Anwendung zu vermeiden (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenzsicherheit) [5]. Beide erkennen an, dass Strümpfe Schwellung und Schmerzen lindern können [4,5]. Praktisch bedeutet das, dass Kompression denjenigen angeboten wird, die unter Schwellung und Schmerzen leiden, und nicht als sicherer PTS-Schutz gewertet wird.

flowchart TD
  A[Strumpf nach proximaler TVT, Beginn innerhalb von 24 Stunden] --> B[Villalta-Punktzahl nach 3 und 6 Monaten]
  B -- Villalta 4 oder niedriger nach 3 und 6 Monaten --> C[Strumpf nach 6 Monaten absetzen]
  B -- Villalta 5 oder mehr nach 3 oder 6 Monaten --> D[Strumpf fortsetzen]
  D --> E[Villalta-Punktzahl nach 12 Monaten]
  E -- Villalta 4 oder niedriger --> F[Strumpf nach 12 Monaten absetzen]
  E -- Villalta 5 oder mehr --> G[Fortsetzen bis 24 Monate oder länger]

Abbildung 2. Individualisierte Dauer der Strumpfbehandlung, nach ESVS 2021 und IDEAL DVT [1,12].

Thrombusentfernung: kathetergestützte Thrombolyse und pharmakomechanische Verfahren

Der Gedanke ist, den Thrombus rasch zu entfernen und Venenklappen sowie die venöse Durchgängigkeit zu erhalten. Es gibt vier randomisierte Studien (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT und CAVA), und keine davon ist allein ausschlaggebend [1]. Die drei größten werden nachfolgend beschrieben.

• CaVenT (209 Patienten mit erster iliofemoraler TVT innerhalb von 21 Tagen, Norwegen): PTS nach 24 Monaten bei 41,1 Prozent gegenüber 55,6 Prozent (absolute Risikoreduktion 14,4 Prozentpunkte, NNT 7). Die iliofemorale Durchgängigkeit nach 6 Monaten betrug 65,9 gegenüber 47,4 Prozent. In der Interventionsgruppe traten drei schwere Blutungen auf [19].
• ATTRACT (692 Patienten mit proximaler TVT): PTS 47 gegenüber 48 Prozent (RR 0,96, 95-%-KI 0,82 bis 1,11). Mittelschweres bis schweres PTS 18 gegenüber 24 Prozent (RR 0,73). Schwere Blutungen innerhalb von zehn Tagen 1,7 gegenüber 0,3 Prozent. Die Lebensqualität unterschied sich nicht [16].
• CAVA (184 Patienten mit iliofemoraler TVT innerhalb von 14 Tagen, ultraschallunterstützte Thrombolyse): PTS nach 12 Monaten 29 gegenüber 35 Prozent (p = 0,42), schwere Blutungen bei 5 Prozent gegenüber 0 [20]. Bei der Langzeitnachbeobachtung (Median 39 Monate) betrug das PTS 30,6 gegenüber 44,8 Prozent (p = 0,11), aber 46,8 gegenüber 69,0 Prozent mit der ISTH-Definition [21].

Subanalysen von ATTRACT sind für die Interpretation entscheidend. Bei den 391 Patienten mit iliofemoraler TVT war das Auftreten von PTS nicht beeinflusst (49 gegenüber 51 Prozent), aber mittelschweres bis schweres PTS war seltener (18 gegenüber 28 Prozent, RR 0,65) und schweres PTS nahm ab (8,7 gegenüber 15 Prozent) [17]. Bei den 300 Patienten mit femoropoplitealer TVT gab es überhaupt keinen Effekt, und die Blutungen waren häufiger [18].

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Abbildung 3. Anteil mit PTS in vier randomisierten Studien. Aktive Behandlung: Kompressionsstrumpf (SOX, gegenüber Placebostrumpf) beziehungsweise Thrombolyse zusätzlich zur Antikoagulation (ATTRACT, CaVenT, CAVA, gegenüber alleiniger Antikoagulation). Definition des PTS und Nachbeobachtungszeit unterscheiden sich zwischen den Studien (SOX: Kriterien nach Ginsberg; übrige: Villalta) [11,16,19,20].

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Abbildung 4. ATTRACT, Patienten mit iliofemoraler TVT (n = 391): PTS unterschiedlichen Schweregrads zwischen 6 und 24 Monaten. Schwere Blutungen innerhalb von zehn Tagen: 1,5 gegenüber 0,5 Prozent (p = 0,32) [17].

Wie die Leitlinien die Evidenz gewichten

Die ESVS fasste vier Studien zusammen (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA). Die frühe Thrombusentfernung verringerte das PTS (RR 0,67, 95-%-KI 0,45 bis 1,00) und vor allem das mittelschwere bis schwere PTS (RR 0,59, 95-%-KI 0,44 bis 0,80), erhöhte aber die schweren Blutungen (RR 5,68, 95-%-KI 1,27 bis 25,33) [1]. Eine spätere Metaanalyse von CaVenT, ATTRACT und CAVA (987 Patienten) fand RR 0,84 für PTS und 0,75 für mittelschweres bis schweres PTS, mit NNT 12 beziehungsweise 18, und RR 2,03 für schwere Blutungen (NNH 37) [22].

Tabelle 6. Leitlinien zur Thrombusentfernung bei akuter TVT.

Die ESVS präzisiert, dass die Methode auf Patienten mit ausgedehnter Thrombose einschließlich iliofemoraler Ebene, mit Symptomen von höchstens zwei Wochen, ohne offensichtliche postthrombotische Veränderungen und mit niedrigem Blutungsrisiko, an einem erfahrenen Zentrum begrenzt werden soll [1]. Nach erfolgreicher Thrombusentfernung muss eine verbleibende iliakale Stenose behandelt werden, und ein Stenting nach dem Eingriff kommt in 17 bis 80 Prozent der Fälle vor, es gibt jedoch keine randomisierten Studien, die Stent mit keinem Stent vergleichen [1]. Wie lange und mit welchem Medikament der Patient nach dem Stenting antikoaguliert werden soll, ist nicht geprüft; es sollte dieselbe Strategie wie ohne Stent gelten [1,2].

Praktisch bedeutet das, dass der Arzt bei symptomatischer iliofemoraler TVT mit Symptomen unter zwei Wochen, ausgedehnter Thrombose und niedrigem Blutungsrisiko unverzüglich die Gefäßchirurgie oder interventionelle Radiologie zur Beurteilung kontaktiert, da das Zeitfenster kurz ist.

Behandlung des manifesten PTS

Die konservative Behandlung ist die erste Wahl und besteht aus Kompressionsstrumpf, strukturiertem körperlichem Training und bei Bedarf Arzneimitteln [2]. Die Evidenz ist im Allgemeinen von niedriger Qualität [6].

Kompression

Die ESVS 2022 empfiehlt, einen Kompressionsstrumpf bis zum Knie mit 20 bis 40 mmHg am Knöchel zur Verringerung des Schweregrads beim PTS zu erwägen (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [2]. Kahn et al. schlagen 20 bis 30 mmHg vor, mit höherem Druck, wenn dies nicht hilft [3]. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit fand eine sehr niedrige Evidenzsicherheit für Strümpfe als Behandlung des PTS (zwei kleine Studien) [15].

Tabelle 7. Kompressionsdruck bei TVT und PTS. Die schwedische Kompressionsklasse 2 entspricht 23 bis 32 mmHg und Klasse 3 34 bis 46 mmHg.

Der Strumpf sollte tagsüber getragen und angezogen werden, bevor der Patient aufsteht. Patienten mit eingeschränkter Handfunktion oder Adipositas benötigen möglicherweise Hilfe oder Hilfsmittel, und die Adhärenz ist ein Problem: In der SOX-Studie trug nur 56 Prozent den Strumpf häufig [1]. Die arterielle Durchblutung ist vor der Kompression zu beurteilen, siehe die Tabelle zum ABI im Artikel über Ulcus cruris.

Intermittierende pneumatische Kompression

Die intermittierende pneumatische Kompression (IPK, Pumpstiefel) kann bei mittelschwerem bis schwerem PTS erprobt werden, wenn die Symptome mit dem Strumpf unzureichend kontrolliert sind [3]. Die Cochrane-Übersichtsarbeit (zwei kleine Studien) fand eine niedrige Evidenzsicherheit für eine verbesserte PTS-Schwere und eine mäßige Evidenzsicherheit für eine verbesserte Lebensqualität; in der einen Studie hatten 9 Prozent Nebenwirkungen wie Schwellung, Reizung, oberflächliche Blutung und Juckreiz [15]. Die ESVS 2022 gibt an, dass IPK als Ergänzung erwogen werden kann (Klasse IIb, Evidenzgrad B) [2].

Körperliches Training und Lebensstil

Training aktiviert die Wadenmuskelpumpe und verbessert die Beweglichkeit im Sprunggelenk. In einer randomisierten Pilotstudie (43 Patienten) ergab ein sechsmonatiges angeleitetes Trainingsprogramm eine bessere venenspezifische Lebensqualität (VEINES-QOL +6,0 gegenüber +1,4, p = 0,027) und eine größere, aber nicht signifikante Abnahme der Villalta-Punktzahl (minus 3,6 gegenüber minus 1,6, p = 0,14) [25]. Kahn et al. schlagen angeleitetes Training über mindestens sechs Monate für diejenigen vor, die dazu in der Lage sind [3], und die ESVS gibt Training bei symptomatischer chronischer venöser Erkrankung Klasse IIa, Evidenzgrad B [2]. Eine Gewichtsabnahme ist bei Patienten mit Adipositas sinnvoll, auch wenn die Evidenz für das PTS begrenzt ist [6]. Der Patient wird aufgefordert, langes Stehen und Sitzen zu vermeiden und das Bein in Ruhe hochzulagern.

Arzneimittel

Venoaktive Arzneimittel (Venotonika) wurden bei chronischer venöser Erkrankung untersucht, und die ESVS 2022 gibt an, dass eine Behandlung mit venoaktiven Arzneimitteln zur Verringerung von Symptomen und Ödem bei Patienten mit symptomatischer chronischer venöser Erkrankung erwogen werden kann (Klasse IIa, Evidenzgrad A) [2]. Für das PTS speziell schlagen Kahn et al. vor, venoaktive Arzneimittel nicht einzusetzen [3], und eine Cochrane-Übersichtsarbeit fand keine Studien zu Rutosiden als PTS-Prävention [26].

Ulcus cruris

Die Behandlung von Ulzera beim PTS sollte multidisziplinär erfolgen [3]. Kompression mit mindestens 40 mmHg nach ABI-Kontrolle ist der Grundpfeiler, ergänzt durch Wundversorgung und Behandlung des Refluxes in oberflächlichen Venen; die ESVS empfiehlt die Behandlung insuffizienter oberflächlicher Venen bei aktivem oder abgeheiltem venösem Ulkus, auch wenn eine Insuffizienz der tiefen Venen vorliegt [2]. Bei nicht heilenden Ulzera wird eine tiefe Abflussobstruktion abgeklärt. Das praktische Vorgehen findet sich im Artikel über Ulcus cruris und Kompressionsbehandlung.

Endovaskuläre Behandlung der iliofemoralen Abflussobstruktion

Das Stenting (Venoplastie und Stent) kommt bei persistierender iliakaler oder iliofemoraler Obstruktion in Frage, die trotz konservativer Behandlung schwere Symptome verursacht.

• Indikation. Die ESVS 2022 gibt an, dass eine endovaskuläre Behandlung als erste Wahl bei iliakaler Abflussobstruktion mit schweren Symptomen oder Zeichen erwogen werden sollte (Klasse IIa, Evidenzgrad B) und dass ohne schwere Symptome weder eine endovaskuläre noch eine chirurgische Intervention empfohlen wird (Klasse III, Evidenzgrad C). Die Behandlung einer asymptomatischen Obstruktion ist nicht belegt [2].
• Abklärung und Technik. IVUS zur Steuerung der Behandlung sollte erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Eine alleinige Ballondilatation genügt nicht, da die Vene elastisch zurückfedert, und ein Stent ist erforderlich. Läsionen mit postthrombotischer Fibrose erfordern oft eine Allgemeinanästhesie. Nach dem Eingriff wird der Patient mit Duplexsonografie an Tag 1, innerhalb von zwei Wochen, nach sechs Wochen, drei und sechs Monaten und danach jährlich kontrolliert [2].
• Ergebnisse. In einer Metaanalyse zum Stenting bei chronischer postthrombotischer Obstruktion (1 118 Patienten) betrug die primäre und sekundäre Offenheitsrate nach einem Jahr 79 beziehungsweise 94 Prozent [27]. Eine andere Metaanalyse (504 Beine) berichtete primäre und sekundäre Offenheitsraten nach 36 Monaten von 68 beziehungsweise 86 Prozent, und die Qualität der Evidenz wurde als sehr niedrig beurteilt [28]. Die Offenheit ist bei postthrombotischer niedriger als bei nichtthrombotischer Obstruktion (70 bis 80 Prozent gegenüber 95 bis 100 Prozent) [2]. Eine beträchtliche Minderheit benötigt Reinterventionen [2,28].
• Antikoagulation nach Stenting. Arzneimittel und Behandlungsdauer wurden nicht prospektiv untersucht [2].
• Chirurgie. Eine chirurgische oder hybride tiefe venöse Rekonstruktion kann bei nicht heilenden Ulzera, schwerem PTS oder invalidisierender venöser Klaudikation erwogen werden, wenn endovaskuläre Alternativen nicht geeignet sind (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [2].

Die ESVS weist darauf hin, dass alle Studien, einschließlich der randomisierten Studie zum iliakalen Stenting, systematische Fehlerquellen in Form von Selektions- und Behandlungsbias haben, dass das Material aber dennoch eine Rolle der endovaskulären Behandlung bei gut selektierten Patienten stützt [2]. Die Patienten sollten von einem multidisziplinären Team aus Intervention, Gefäßchirurgie und thrombosenerfahrenem Hämatologen betreut werden [2].

Besondere Situationen

• Distale TVT. Das Risiko für ein PTS ist niedriger, aber nicht vernachlässigbar (23 Prozent) [8], sodass eine Nachsorge mit Villalta-Punktzahl auch nach TVT im Unterschenkel gerechtfertigt ist.
• Iliofemorale TVT. Höchstes Risiko (51 Prozent). Frühzeitig einen Spezialisten zur Beurteilung der Thrombusentfernung kontaktieren. Kompression und engmaschige Nachsorge gelten für alle [1,8].
• TVT im Arm. Das Vorgehen und das PTS-Risiko werden im Artikel über Armvenenthrombose beschrieben.
• Vorbestehende chronische venöse Erkrankung. Erhöhtes PTS-Risiko, und Villalta kann das PTS in einem Bein mit älterer venöser Erkrankung überschätzen [2,3].

Nachsorge und Prognose

Ein Nachsorgetermin etwa 3 Monate nach proximaler TVT ist sinnvoll, um nach persistierenden Symptomen zu fragen, die Villalta-Punktzahl zu erheben, die Adhärenz zu kontrollieren und über die Antikoagulationsdauer zu entscheiden [1,6]. Danach sollte Villalta nach 6 Monaten erhoben werden, nach 12 Monaten, wenn der Strumpf fortgesetzt wird, und bei neuen Symptomen. Das VAS-Positionspapier schlägt eine Beurteilung 3 bis 6 Monate nach iliofemoraler oder femoropoplitealer TVT und danach nach persönlichem Schema vor [6].

Das PTS ist oft dauerhaft, und die Beschwerden können sich bei erneuter TVT, Gewichtszunahme oder Alterung verschlechtern. Ein schweres PTS mit Ulzera bedeutet hohen Verbrauch von Gesundheitsleistungen und Arbeitsunfähigkeit [2]. Der frühe Symptomgrad (Villalta nach einem Monat) sagt den langfristigen Schweregrad voraus [9].

Wann überweisen

Tabelle 8. Wann bei Verdacht auf oder manifestem PTS überweisen.

Häufige Fragen

Wie häufig ist das PTS nach einer TVT?

Ungefähr 20 bis 50 Prozent entwickeln innerhalb von 1 bis 2 Jahren nach proximaler TVT ein PTS, und 5 bis 10 Prozent ein schweres PTS [1,2,7]. Das Risiko ist nach iliofemoraler TVT (51 Prozent) höher als nach femoropoplitealer (31 Prozent) und distaler TVT (23 Prozent) [8].

Verhindern Kompressionsstrümpfe das PTS?

Nicht sicher. Die SOX-Studie mit Placebostrümpfen zeigte keinen Effekt (14,2 gegenüber 12,7 Prozent) [11]. Die ESVS empfiehlt dennoch frühe Kompression und Kniestrumpf, während CHEST und ASH vorschlagen, Strümpfe nicht routinemäßig zur Prävention einzusetzen [1,4,5]. Strümpfe lindern Schwellung und Schmerzen und können nach 6 bis 12 Monaten abgesetzt werden, wenn die Villalta-Punktzahl niedrig ist [1,12].

Wann sollte die Villalta-Punktzahl erhoben werden?

Frühestens 3 Monate nach der TVT, damit Beschwerden aus der Akutphase nicht als PTS gedeutet werden. Bei zwei Punktzahlen von 5 oder mehr (mit mindestens 3 Monaten Abstand) sprechen die Befunde für ein PTS [2,20]. Ein erster Termin nach 3 Monaten liefert zudem eine Grundlage für die Entscheidung über die Antikoagulationsdauer.

Sollten alle Patienten mit iliofemoraler TVT eine Thrombolyse erhalten?

Nein. ATTRACT zeigte keine Verringerung des PTS nach iliofemoraler TVT, aber weniger mit mittelschwerem bis schwerem PTS (18 gegenüber 28 Prozent), bei etwas mehr Blutungen [17]. Die ESVS möchte den Eingriff bei ausgewählten Patienten erwägen (ausgedehnte Thrombose, Symptome unter zwei Wochen, niedriges Blutungsrisiko), während CHEST und ASH als Grundregel alleinige Antikoagulation vorschlagen [1,4,5]. Bei TVT in V. femoralis, V. poplitea oder Unterschenkel wird von einer Thrombolyse abgeraten [1,18].

Helfen venoaktive Arzneimittel?

Venoaktive Arzneimittel können Symptome bei chronischer venöser Erkrankung im Allgemeinen verringern (ESVS Klasse IIa, Evidenzgrad A), für das PTS speziell schlagen Kahn et al. jedoch vor, sie nicht einzusetzen [2,3].

Verringern DOAK das PTS-Risiko?

Das ist unklar. Eine Metaanalyse deutet auf ein niedrigeres PTS-Risiko mit Rivaroxaban als mit Warfarin hin, während eine gepoolte Analyse verschiedener Regime eine ähnliche PTS-Inzidenz und möglicherweise weniger schweres PTS mit DOAK fand; die Datenlage ist überwiegend observationell [23,24]. Die Wahl des Antikoagulans richtet sich in erster Linie nach anderen Gesichtspunkten, siehe orale Antikoagulanzien.

Quellen

1. Kakkos SK et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. De Maeseneer MG et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. Kahn SR et al. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780743
4. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
5. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
6. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35282358
7. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018. PMID: 28844444
8. Valerio L et al. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655785
9. Kahn SR et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 19017588
10. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009. PMID: 19175497
11. Kahn SR et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
12. Ten Cate-Hoek AJ et al. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
13. Amin EE et al. Reduced incidence of vein occlusion and postthrombotic syndrome after immediate compression for deep vein thrombosis. Blood 2018. PMID: 30237155
14. Appelen D et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28950030
15. Azirar S et al. Compression therapy for treating post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31531971
16. Vedantham S et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
17. Comerota AJ et al. Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circulation 2019. PMID: 30586751
18. Kearon C et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis in Acute Femoral-Popliteal Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Randomized Trial. Thromb Haemost 2019. PMID: 30699446
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20. Notten P et al. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
21. Notten P et al. CAVA (Ultrasound-Accelerated Catheter-Directed Thrombolysis on Preventing Post-Thrombotic Syndrome) Trial: Long-Term Follow-Up Results. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34032127
22. Javed A et al. Meta-analysis of lytic catheter-based intervention for acute proximal deep vein thrombosis in the reduction of post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37030447
23. Brown C et al. Risk of developing post thrombotic syndrome after deep vein thrombosis with different anticoagulant regimens: A systematic review and pooled analysis. Thromb Res 2024. PMID: 38875846
24. Li R et al. Risk of post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis treated with rivaroxaban versus vitamin-K antagonists: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020. PMID: 32977134
25. Kahn SR et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ 2011. PMID: 21098066
26. Morling JR, Yeoh SE, Kolbach DN. Rutosides for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30406639
27. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and Effectiveness of Stent Placement for Iliofemoral Venous Outflow Obstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015. PMID: 26438686
28. Qiu P et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 30414801
29. Rutherford RB et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. PMID: 10842165
30. Lurie F et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854