Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die venöse Thromboembolie (VTE) umfasst die tiefe Venenthrombose und die Lungenembolie. Die Schwangerschaft erhöht das Risiko durch Hyperkoagulabilität, venöse Stase und Gefäßschädigung; am höchsten ist das Risiko in den ersten 3 bis 6 Wochen nach der Entbindung. Eine vermutete VTE muss zügig mit objektiver Diagnostik abgeklärt werden, da sich die klinischen Symptome mit der normalen Schwangerschaftsphysiologie überschneiden und eine unbehandelte Lungenembolie tödlich verlaufen kann.

Bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose ist die Kompressionssonographie die Untersuchung der ersten Wahl, bei proximaler Symptomatik einschließlich Beurteilung der Iliakalregion. Ist die Erstuntersuchung negativ, der klinische Verdacht aber weiterhin vorhanden, sollte die Sonographie innerhalb der folgenden Woche wiederholt oder durch eine MR-Venographie ergänzt werden. Bei Verdacht auf Lungenembolie kann der schwangerschaftsadaptierte YEARS-Algorithmus mit klinischen Kriterien und D-Dimer bei einem erheblichen Anteil der Patientinnen eine Thoraxbildgebung vermeiden. Ist eine Bildgebung erforderlich, sind sowohl die CT-Pulmonalisangiographie als auch die Lungenszintigraphie diagnostisch geeignet. Die Strahlendosen liegen weit unter den Schwellen für deterministische fetale Schäden.

Gewichtsadaptiertes niedermolekulares Heparin (NMH) ist die Therapie der ersten Wahl in der Schwangerschaft. Die Behandlung wird in der Regel für den Rest der Schwangerschaft und mindestens 6 Wochen nach der Entbindung fortgeführt, bei einer Gesamtbehandlungsdauer von mindestens 3 Monaten. Die Entbindung ist interdisziplinär zu planen, unter Berücksichtigung des Zeitpunkts der letzten NMH-Dosis und der Möglichkeit einer neuraxialen Anästhesie. Eine hämodynamisch instabile Lungenembolie erfordert eine akute interdisziplinäre Behandlung, bei der eine systemische Thrombolyse lebensrettend sein kann.

Hintergrund und Epidemiologie

Eine schwangerschaftsassoziierte VTE betrifft etwa 1 bis 2 von 1 000 Schwangerschaften. In absoluten Zahlen ist das Krankheitsbild selten, es stellt jedoch eine wichtige Ursache maternaler Morbidität und Mortalität dar. Eine tiefe Venenthrombose kann ein bleibendes postthrombotisches Syndrom verursachen, während die Lungenembolie für den Hauptteil der akuten Mortalität verantwortlich ist [1].

In einer schwedischen Registerstudie mit 3 449 885 Entbindungen im Zeitraum 1987 bis 2019 traten 5 202 erstmalige Episoden einer schwangerschaftsassoziierten VTE auf. Die Inzidenz betrug 150,8 pro 100 000 Entbindungen, davon entfielen 101,5 pro 100 000 auf tiefe Venenthrombosen und 49,3 pro 100 000 auf Lungenembolien. Insgesamt wurden 18 tödliche Lungenembolien registriert [2].

Das VTE-Risiko ist in der Schwangerschaft etwa 5- bis 10-mal höher als bei gleichaltrigen nicht schwangeren Frauen. Das tägliche Risiko ist postpartal am höchsten, insbesondere in den ersten 3 bis 6 Wochen, in denen es auf das 15- bis 35-Fache des Risikos nicht schwangerer Frauen geschätzt wird. Eine geringere Risikoerhöhung kann bis zu 12 Wochen nach der Entbindung fortbestehen [3].

Eine VTE kann in allen Trimestern auftreten. Tiefe Venenthrombosen sind antepartal relativ häufig, während ein größerer Anteil der Lungenembolien im Zusammenhang mit der Entbindung oder postpartal auftritt. Wichtige Risikofaktoren sind:

• frühere VTE, insbesondere unprovozierte, schwangerschaftsassoziierte oder östrogenassoziierte VTE
• bekannte Thrombophilie oder Antiphospholipid-Syndrom
• positive Familienanamnese für VTE
• Adipositas
• hohes mütterliches Alter
• Immobilisation, stationärer Aufenthalt oder Operation
• Sectio caesarea, insbesondere Notsectio
• Präeklampsie
• Mehrlingsschwangerschaft
• assistierte Reproduktion, insbesondere bei ovariellem Hyperstimulationssyndrom
• postpartale Blutung und Transfusion
• systemische Infektion
• entzündliche Erkrankung, Malignom oder relevante kardiopulmonale Erkrankung.

Die Risikofaktoren wirken zusammen, und Kombinationen können eine stärkere Risikoerhöhung bewirken als jeder Faktor für sich. Frühere tiefe Venenthrombose, Thrombophilie, Herzerkrankung, Antiphospholipid-Syndrom und schwere puerperale Infektion waren in populationsbasierten Studien besonders stark mit VTE assoziiert [4,5].

Pathophysiologie

Die schwangerschaftsassoziierte VTE veranschaulicht die Virchow-Trias:

• Hyperkoagulabilität: Die Konzentrationen mehrerer Gerinnungsfaktoren steigen, während die Fibrinolyse abnimmt und die Protein-S-Aktivität sinkt.
• Venöse Stase: Progesteronvermittelte venöse Dilatation und Kompression der V. cava und der Beckenvenen vermindern den venösen Rückstrom aus den Beinen.
• Gefäßschädigung: Entbindung, Sectio caesarea und geburtshilfliche Eingriffe können Endothelschäden verursachen.

Die anatomische Verteilung unterscheidet sich teilweise von derjenigen bei nicht schwangeren Patientinnen. Schwangerschaftsassoziierte tiefe Venenthrombosen sind häufiger linksseitig und proximal in den Femoral-, Iliakal- oder Beckenvenen lokalisiert. Dies ist praktisch bedeutsam, da eine routinemäßige, auf die Femoral- und Poplitealvenen beschränkte Sonographie eine isolierte Iliakalvenenthrombose übersehen kann. In einer prospektiven diagnostischen Studie waren 65 Prozent der diagnostizierten Thrombosen isoliert iliofemoral und 12 Prozent auf die Iliakalvenen beschränkt [6].

Klinisches Bild

Tiefe Venenthrombose

Typische Symptome sind:

• neu aufgetretene einseitige Beinschwellung
• Schmerzen oder Schweregefühl im Bein
• Druckschmerz entlang der tiefen Venen
• Überwärmung und gelegentlich Rötung
• Zunahme des Waden- oder Oberschenkelumfangs.

Physiologische Schwangerschaftsödeme sind in der Regel beidseitig und symmetrisch, dies reicht jedoch nicht aus, um eine Thrombose auszuschließen.

Eine proximale Becken- oder Iliakalvenenthrombose kann eine Schwellung des gesamten Beins, Leistenschmerzen, Schmerzen in Flanke, Rücken oder Unterbauch und mitunter nur diskrete Befunde am Unterschenkel verursachen. Ausgeprägte Schwellung, Zyanose, starke Schmerzen oder eine Durchblutungsstörung der Extremität wecken den Verdacht auf eine Phlegmasie und erfordern eine sofortige gefäßmedizinische Beurteilung.

Lungenembolie

Häufige Symptome und Befunde sind:

• akute oder neu aufgetretene Dyspnoe
• pleuritischer Thoraxschmerz
• Tachypnoe
• Tachykardie
• Husten oder Hämoptyse
• Hypoxämie
• Präsynkope oder Synkope
• Zeichen einer gleichzeitigen tiefen Venenthrombose.

Dyspnoe, leichte Tachykardie und periphere Ödeme sind auch in der normalen Schwangerschaft häufig. Das Fehlen von Hypoxämie, pleuritischen Schmerzen oder Tachykardie schließt eine Lungenembolie daher nicht aus.

Hypotonie, Synkope, Bewusstseinsstörung, Zyanose, steigendes Laktat, ausgeprägte Hypoxämie oder Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz sprechen für eine Hochrisiko-Lungenembolie. Diese Patientinnen sind sofort nach dem ABCDE-Schema zu versorgen, mit paralleler Diagnostik und Therapie.

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Zu dokumentieren sind:

• Schwangerschaftswoche und errechneter Entbindungstermin
• Symptombeginn und Verlauf
• frühere VTE und aktuelle Thromboseprophylaxe
• Familienanamnese und bekannte Thrombophilie
• Immobilisation, Operation, Infektion oder Blutung
• Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Temperatur
• Zeichen einer tiefen Venenthrombose und einer rechtsventrikulären Belastung.

Bei wahrscheinlicher VTE und zu erwartender Verzögerung der Diagnostik sollte bis zur Untersuchung mit therapeutisch dosiertem NMH begonnen werden, sofern kein relevantes Blutungsrisiko besteht und keine Entbindung unmittelbar bevorsteht. Blutbild einschließlich Thrombozyten, Kreatinin, Leberwerte, Prothrombinzeit (INR) und aPTT sind vor Therapiebeginn zu bestimmen, wenn dies ohne Verzögerung der Akutversorgung möglich ist. Normale Gerinnungswerte schließen eine VTE nicht aus.

Verdacht auf tiefe Venenthrombose

Die Kompressionssonographie ist die Untersuchung der ersten Wahl. Sie sollte die Femoral- und Poplitealvenen sowie bei proximaler Symptomatik eine Flussbeurteilung der Iliakalvenen umfassen.

Eine positive Sonographie bestätigt die Diagnose, und die Behandlung kann ohne weitere Bildgebung begonnen werden. Bei negativem Befund bestimmt der fortbestehende klinische Verdacht das weitere Vorgehen:

• Bei geringem klinischem Verdacht und ausreichender Darstellbarkeit kann in der Regel auf eine Behandlung verzichtet werden.
• Bei hohem klinischem Verdacht sollte die Sonographie innerhalb der folgenden 7 Tage zweimal wiederholt werden.
• Bei Verdacht auf eine isolierte Iliakal- oder Beckenvenenthrombose sollte eine gezielte Dopplersonographie oder eine MR-Venographie erwogen werden.

In einer prospektiven Studie ergab eine negative serielle Kompressionssonographie mit Darstellung der Iliakalvenen einen negativen prädiktiven Wert von 99,5 Prozent. Eine VTE während der Nachbeobachtung trat bei 0,49 Prozent auf [6].

D-Dimer wird in der Schwangerschaft nicht als alleinige Methode zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose empfohlen, da der Spiegel physiologisch ansteigt und ein spezifisch validierter Schwangerschaftsalgorithmus für diese Situation fehlt.

Verdacht auf Lungenembolie

Zuerst ist die hämodynamische Stabilität zu beurteilen. Bei Schock oder anhaltender Hypotonie sind eine Notfall-Echokardiographie oder eine sofort verfügbare CT-Pulmonalisangiographie einzusetzen, ohne dass ein vollständiger elektiver Algorithmus die Behandlung verzögert.

Bei hämodynamisch stabilen Patientinnen kann der schwangerschaftsadaptierte YEARS-Algorithmus angewendet werden. Die drei Kriterien sind:

1. klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose
2. Hämoptyse
3. Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose.

Eine Lungenembolie kann ausgeschlossen werden:

• wenn kein YEARS-Kriterium vorliegt und das D-Dimer unter 1 000 ng/ml liegt
• wenn mindestens ein YEARS-Kriterium vorliegt und das D-Dimer unter 500 ng/ml liegt.

Die Grenzwerte beziehen sich auf den Assay und die Einheit, die in der Validierungsstudie verwendet wurden. Die Berichtseinheit des Labors und ob das Ergebnis in fibrinogenäquivalenten Einheiten angegeben wird, müssen überprüft werden, bevor der Algorithmus angewendet wird.

Patientinnen mit Symptomen einer tiefen Venenthrombose werden zunächst mit Kompressionssonographie untersucht. Eine nachgewiesene proximale tiefe Venenthrombose bestätigt die VTE und macht eine Thoraxbildgebung überflüssig, sofern das Ergebnis das akute Management nicht verändern würde.

In der prospektiven ARTEMIS-Studie mit 498 eingeschlossenen Frauen konnte bei 39 Prozent auf eine CT-Pulmonalisangiographie verzichtet werden. Während der 3-monatigen Nachbeobachtung wurde unter den Frauen, bei denen eine Lungenembolie initial ausgeschlossen worden war, eine tiefe Venenthrombose diagnostiziert, entsprechend 0,21 Prozent, und keine Lungenembolie [7]. Eine spätere Metaanalyse individueller Patientendaten ergab eine diagnostische Versagerrate von 0,37 bis 1,4 Prozent für Strategien auf Basis von klinischer Wahrscheinlichkeit, D-Dimer und selektiver Bildgebung [8].

flowchart TD
A["Verdacht auf Lungenembolie<br>in der Schwangerschaft"] --> B["Kreislauf und<br>Atmung beurteilen"]
B -->|"Instabil"| C["Notfall-Echo oder CT<br>Akuttherapie beginnen"]
B -->|"Stabil"| D["Drei YEARS-Kriterien<br>beurteilen"]
D --> E["Symptome einer<br>tiefen Venenthrombose"]
E -->|"Ja"| F["Kompressionssonographie"]
F -->|"Thrombose"| G["VTE bestätigt<br>behandeln"]
F -->|"Keine Thrombose"| H["D-Dimer nach Anzahl der<br>YEARS-Kriterien bewerten"]
E -->|"Nein"| H
H -->|"Unter dem Grenzwert"| I["Lungenembolie ausgeschlossen"]
H -->|"Über dem Grenzwert"| J["Röntgen-Thorax und<br>definitive Bildgebung"]
J --> K["CT-Pulmonalisangiographie<br>oder Lungenszintigraphie"]
K -->|"Positiv"| G
K -->|"Negativ"| I

Eine weitere prospektiv validierte Strategie kombinierte klinische Wahrscheinlichkeitsbeurteilung, konventionelles D-Dimer, beidseitige Kompressionssonographie und anschließend CT-Pulmonalisangiographie. Unter den unbehandelten Frauen, bei denen eine Lungenembolie ausgeschlossen worden war, trat während der 3-monatigen Nachbeobachtung keine symptomatische VTE auf [9].

Wahl der Thoraxbildgebung

Die Röntgen-Thoraxaufnahme kann Differenzialdiagnosen aufzeigen und die Wahl zwischen Lungenszintigraphie und CT-Pulmonalisangiographie leiten. Eine unauffällige Röntgen-Thoraxaufnahme erhöht die Wahrscheinlichkeit einer diagnostisch verwertbaren Perfusionsuntersuchung. Bei auffälligem Röntgen-Thorax, bekannter Lungenerkrankung oder Notwendigkeit, eine andere thorakale Pathologie zu erkennen, ist die CT-Pulmonalisangiographie häufig am aussagekräftigsten.

Eine systematische Übersichtsarbeit fand eine vergleichbare diagnostische Sicherheit von CT-Pulmonalisangiographie und Lungenszintigraphie. Der Anteil nicht diagnostischer Untersuchungen betrug 12 bzw. 14 Prozent. Die berichteten fetalen Dosen lagen bei etwa 0,002 bis 0,51 mGy für die CT-Pulmonalisangiographie und 0,2 bis 0,7 mGy für die Lungenszintigraphie, deutlich unter der etablierten Schwelle von 100 mGy für deterministische fetale Schäden [10]. Auf die Abklärung darf daher nicht aus Angst vor Strahlung verzichtet werden, wenn eine Lungenembolie klinisch nicht ausgeschlossen werden kann.

Differenzialdiagnosen

Eine oberflächliche Venenthrombose ist nicht als völlig harmlos anzusehen. Bei ausgedehnter Thrombose, Nähe zum tiefen Venensystem oder gleichzeitigem klinischem Verdacht ist eine Sonographie durchzuführen, um eine Ausdehnung in die Tiefe auszuschließen.

Behandlung

Antikoagulation

NMH ist die Therapie der ersten Wahl, da es nicht plazentagängig ist und ein geringeres Risiko für heparininduzierte Thrombozytopenie und Osteoporose aufweist als unfraktioniertes Heparin (UFH) [1,3]. Die Behandlung erfolgt gewichtsadaptiert. Eine oder zwei Gaben pro Tag sind möglich, initial wird jedoch bei ausgedehnter Thrombose, Lungenembolie oder in der Spätschwangerschaft häufig das Zweimalgabe-Schema bevorzugt.

Die Dosierung richtet sich in der Regel nach dem aktuellen Gewicht bei Therapiebeginn. Gewichtsveränderungen während der Schwangerschaft können eine erneute Dosisbeurteilung rechtfertigen. Ein routinemäßiges Anti-Xa-Monitoring wird nicht empfohlen, da die therapeutischen Zielbereiche in der Schwangerschaft unzureichend validiert sind und der Nutzen einer Dosisanpassung nicht belegt ist [1,3]. Ein Monitoring kann erwogen werden bei:

• ausgeprägter Adipositas oder sehr niedrigem Körpergewicht
• relevanter Nierenfunktionseinschränkung
• rezidivierender VTE trotz Behandlung
• besonders hohem Blutungsrisiko
• unsicherer Resorption oder Adhärenz.

NMH wird überwiegend renal eliminiert. Bei einer eGFR unter 30 ml/min sollte in der Regel UFH eingesetzt oder die Behandlung gemeinsam mit einer Gerinnungsspezialistin bzw. einem Gerinnungsspezialisten individualisiert werden.

Eine Metaanalyse von 981 Schwangeren mit akuter VTE zeigte ein geschätztes Rezidivrisiko von 1,97 Prozent während der Schwangerschaft. Das Risiko schwerer Blutungen betrug 1,41 Prozent antepartal und 1,90 Prozent in den ersten 24 Stunden nach der Entbindung, die Datengrundlage bestand jedoch überwiegend aus Beobachtungsstudien [11].

Vor Therapiebeginn ist eine Thrombozytenkontrolle erforderlich. Das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie ist bei Patientinnen mit ausschließlicher NMH-Exposition sehr gering, und routinemäßig wiederholte Thrombozytenkontrollen sind ohne vorherige UFH-Exposition oder klinischen Verdacht in der Regel nicht notwendig [3].

Arzneimittel, die in der Regel zu vermeiden sind

Vitamin-K-Antagonisten sind plazentagängig und können Embryopathie, intrauterinen Fruchttod und fetale Blutungen verursachen. Sie sollen daher in der Regel nicht zur VTE-Therapie in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Direkte orale Antikoagulanzien sind wahrscheinlich plazentagängig, und es fehlen ausreichende Sicherheitsdaten. Sie dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden [3].

Fondaparinux oder Danaparoid können bei heparininduzierter Thrombozytopenie oder schwerer Heparinallergie erwogen werden, die Behandlung ist jedoch in Absprache mit einer Gerinnungsspezialistin bzw. einem Gerinnungsspezialisten durchzuführen.

Ambulante oder stationäre Behandlung

Eine stationäre Aufnahme wird empfohlen bei:

• Lungenembolie mit Kreislauf- oder Atembeeinträchtigung
• ausgedehnter proximaler tiefer Venenthrombose
• hohem Blutungsrisiko
• relevanter Komorbidität
• starken Schmerzen oder bedrohter Extremität
• VTE kurz vor der Entbindung
• unzureichender sozialer Unterstützung oder unsicherer Nachsorgemöglichkeit.

Eine ambulante Behandlung kann bei unkomplizierter tiefer Venenthrombose sowie bei sorgfältig ausgewählten, hämodynamisch stabilen Niedrigrisiko-Patientinnen mit guter Adhärenz und raschem Zugang zu einer Neubeurteilung erwogen werden [1].

Hochrisiko-Lungenembolie

Bei Lungenembolie mit Schock oder anhaltender Hypotonie ist ein interdisziplinäres Team aus Intensivmedizin, Geburtshilfe, Kardiologie oder Pneumologie, Hämostaseologie und interventioneller Expertise zu aktivieren. Sauerstoff, vorsichtige Kreislaufunterstützung und UFH sind zu geben, wenn eine sofortige Reperfusionstherapie in Betracht kommen kann.

Die systemische Thrombolyse ist dem lebensbedrohlichen Kreislaufversagen vorzubehalten. Die Schwangerschaft ist eine relative, keine absolute Kontraindikation, wenn das Leben der Mutter bedroht ist. In einer Literaturübersicht über 141 Schwangere, die wegen schwerer thrombotischer Erkrankungen eine Thrombolyse erhalten hatten, wurden schwere Blutungen bei 8,5 Prozent und mütterliche Todesfälle bei 2,8 Prozent berichtet. Das Kollektiv war selektiert, und randomisierte Studien fehlten [12].

Eine kathetergestützte Therapie oder chirurgische Embolektomie kann je nach lokalen Ressourcen erwogen werden, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat. Dasselbe Prinzip gilt bei extremitätenbedrohender iliofemoraler Thrombose.

Vena-cava-Filter

Ein temporärer Vena-cava-Filter kann bei akuter proximaler VTE erwogen werden, wenn eine therapeutische Antikoagulation absolut kontraindiziert ist oder ein objektiv gesichertes Rezidiv trotz adäquater Behandlung auftritt. Die Evidenz in der Schwangerschaft ist begrenzt. Filter können thrombosieren, die V. cava perforieren, migrieren oder sich nicht entfernen lassen [13]. In einer Zusammenstellung von 43 Schwangeren misslang die Entfernung in 26 Prozent der Fälle [14]. Die Indikation ist daher zurückhaltend zu stellen und die Entscheidung interdisziplinär zu treffen.

Entbindungsplanung

Der Plan ist von Geburtshilfe, Anästhesie und der für die Antikoagulation verantwortlichen Stelle zu dokumentieren. Zu berücksichtigen sind Art der VTE, Zeit seit der Diagnose, Blutungsrisiko, geburtshilfliche Faktoren und die Wünsche der Patientin.

Unter therapeutischem NMH sind in der Regel mindestens 24 Stunden zwischen der letzten Dosis und einer neuraxialen Punktion oder Katheteranlage erforderlich. Bei prophylaktischer Niedrigdosis werden häufig mindestens 12 Stunden eingehalten. Auch Katheterentfernung und Wiederaufnahme der NMH-Gabe müssen den anästhesiologischen Sicherheitsintervallen folgen. Es gelten die lokalen Anästhesieleitlinien.

Bei geplanter Einleitung oder Sectio caesarea wird therapeutisches NMH in der Regel mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt. Bei spontanem Wehenbeginn soll die Patientin auf weitere Dosen verzichten und sich umgehend im Kreißsaal melden. In der Highlow-Studie erfüllten Patientinnen mit prophylaktischem Niedrigdosis-NMH häufiger die zeitlichen Voraussetzungen für eine neuraxiale Anästhesie als Patientinnen mit intermediärer Dosis [15].

Bei sehr kurz zurückliegender VTE, insbesondere innerhalb von 2 bis 4 Wochen vor dem erwarteten Entbindungstermin, kann eine geplante Entbindung mit Umstellung auf intravenöses UFH erwogen werden. UFH kann näher am Eingriff abgesetzt und bei Bedarf mit Protamin antagonisiert werden.

Die Antikoagulation wird postpartal wieder aufgenommen, sobald die Hämostase gesichert ist. Der Zeitpunkt wird nach Entbindungsmodus, Blutung, neuraxialem Katheter und Thromboserisiko individualisiert. Während Therapiepausen wird, wenn angemessen, eine mechanische Prophylaxe angewendet.

Nachsorge und Prognose

Behandlungsdauer

Die Antikoagulation ist für die restliche Schwangerschaft und mindestens 6 Wochen postpartal fortzuführen. Die Gesamtbehandlungsdauer soll mindestens 3 Monate betragen [16]. Eine VTE in der Spätschwangerschaft bedeutet daher häufig eine Behandlung über mehr als 6 Wochen postpartal hinaus, um die Mindestdauer zu erreichen. Eine längere Behandlung kann bei persistierendem Risikofaktor, rezidivierender VTE oder einer anderen etablierten Indikation für eine Langzeittherapie erforderlich sein.

In der Stillzeit können NMH, UFH und Warfarin angewendet werden. Sie haben beim gestillten Kind keine klinisch relevante antikoagulatorische Wirkung. Direkte orale Antikoagulanzien sollten in der Stillzeit wegen unzureichender Sicherheitsdaten nicht angewendet werden [1,3].

Klinische Nachsorge

Zu kontrollieren sind:

• Rückbildung von Dyspnoe, Thoraxschmerz und Beinschwellung
• Blutung, Anämie und injektionsbedingte Beschwerden
• Adhärenz und korrekte Injektionstechnik
• Nierenfunktion bei bekannter oder vermuteter Nierenerkrankung
• Entbindungsplan und anästhesiologische Beurteilung
• Bedarf einer fortgesetzten Antikoagulation nach Ende des Wochenbetts.

Eine routinemäßige Kontrolle mit CT oder Sonographie ist bei erwarteter klinischer Besserung nicht erforderlich. Eine erneute Bildgebung ist indiziert bei neu auftretenden oder progredienten Symptomen, Verdacht auf Rezidiv oder ausbleibender Besserung, wenn das Ergebnis die Behandlung verändern kann.

Persistierende Beinschwellung, Schweregefühl, Schmerzen, venöse Claudicatio oder Hautveränderungen können auf ein postthrombotisches Syndrom hinweisen. Kompressionsstrümpfe können zur Symptomlinderung versucht werden, eine Prävention des Syndroms durch routinemäßige Anwendung ist jedoch nicht sicher belegt.

Nach einer Lungenembolie sollte eine nach etwa 3 Monaten fortbestehende Dyspnoe Anlass zu einer strukturierten Abklärung geben, unter anderem auf Anämie, Asthma, Herzerkrankung, Dekonditionierung und chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie.

Abklärung nach Ende der Schwangerschaft

Eine Untersuchung auf hereditäre Thrombophilie ist in der Akutphase nicht routinemäßig zu veranlassen. Die Ergebnisse werden durch Schwangerschaft, akute Thrombose und Antikoagulation beeinflusst, insbesondere die Bestimmungen von Protein S, Protein C und Antithrombin. Eine Abklärung wird nach der Schwangerschaft erwogen, wenn das Ergebnis die künftige Behandlung, die Prophylaxe in einer Schwangerschaft oder die Beratung der Familie beeinflussen kann.

Vor künftigen Schwangerschaften ist der Frau eine präkonzeptionelle Beurteilung anzubieten. Die meisten Frauen mit früherer unprovozierter, schwangerschaftsassoziierter oder östrogenassoziierter VTE sollten in einer erneuten Schwangerschaft und postpartal eine NMH-Prophylaxe erhalten. Bei einer einmaligen VTE, die durch einen transienten nicht hormonellen Risikofaktor ausgelöst wurde, kann auf eine antepartale Prophylaxe mitunter verzichtet werden, eine postpartale Prophylaxe wird jedoch häufig empfohlen. Die Beurteilung ist zu individualisieren und soll sich nach den aktuellen schwedischen regionalen oder nationalen Versorgungsprogrammen richten, da Prophylaxeschwellen und Dosiskategorien zwischen internationalen Leitlinien variieren.

Quellen

1. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018. PMID: 30482767
2. Philipson J, Thunström E, Svanvik T et al. Incidence and time trends of pregnancy-related first-time venous thromboembolism: a 33-year Swedish birth registry study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40234144
3. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780741
4. Liu S, Rouleau J, Joseph KS et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2009. PMID: 19761634
5. Kevane B, Donnelly J, D'Alton M et al. Risk factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. Journal of Perinatal Medicine 2014. PMID: 24334422
6. Chan WS, Spencer FA, Lee AY et al. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ 2013. PMID: 23318405
7. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30893534
8. Stals MAM, Moumneh T, Ní Ainle F et al. Noninvasive diagnostic work-up for suspected acute pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36696189
9. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Annals of Internal Medicine 2018. PMID: 30357273
10. Tromeur C, van der Pol LM, Le Roux PY et al. Computed tomography pulmonary angiography versus ventilation-perfusion lung scanning for diagnosing pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 2019. PMID: 30115658
11. Romualdi E, Dentali F, Rancan E et al. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013. PMID: 23205953
12. Sousa Gomes M, Guimarães M, Montenegro N. Thrombolysis in pregnancy: a literature review. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2019. PMID: 29378443
13. Harris SA, Velineni R, Davies AH. Inferior Vena Cava Filters in Pregnancy: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2016. PMID: 26746328
14. Crosby DA, Ryan K, McEniff N et al. Retrievable Inferior vena cava filters in pregnancy: Risk versus benefit? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2018. PMID: 29331855
15. Bistervels IM, Wiegers HMG, Áinle FN et al. Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36695396
16. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315276