Amiodaron: Indikationen, Dosierung, Monitoring und Nebenwirkungen

Zusammenfassung

Amiodaron ist das wirksamste Antiarrhythmikum sowohl bei supraventrikulären als auch bei ventrikulären Tachyarrhythmien, hat aber auch die meisten schweren extrakardialen Nebenwirkungen. Die Fachinformation (Produktresumé) von Cordarone nennt als Indikation schwere symptomatische ventrikuläre und supraventrikuläre Tachyarrhythmien, einschließlich WPW-Syndrom sowie Vorhofflattern und Vorhofflimmern, wenn andere medikamentöse Behandlungen nicht gewirkt haben, nicht vertragen werden oder wenn chirurgische oder kathetergestützte Eingriffe ungeeignet sind [1]. Nebenwirkungen treten bei etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten bei üblichen Dosen auf und sind dosisabhängig. Ziel ist daher immer die niedrigste wirksame Dosis [1].

Die orale Aufsättigung beträgt laut Fachinformation 200 mg dreimal täglich über eine Woche und 200 mg zweimal täglich über eine weitere Woche, danach 200 mg täglich oder weniger. Die Dosis wird zu einer Mahlzeit eingenommen [1]. Bei Herzstillstand mit Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie, die auf Defibrillation nicht angesprochen haben, werden 300 mg intravenös als schnelle Injektion gegeben, und 150 mg, wenn das Flimmern anhält [2]. Die Substanz hat nach Langzeitbehandlung eine Halbwertszeit von 20 bis 100 Tagen, sodass Wirkungen, Nebenwirkungen und Interaktionen noch Monate nach dem Absetzen fortbestehen [1].

Vor Beginn sind EKG, Kalium, TSH, Leberwerte, Röntgen-Thorax und Spirometrie mit Diffusionskapazität (DLCO) erforderlich. Während der Behandlung werden Schilddrüsenfunktion und Transaminasen etwa alle sechs Monate kontrolliert, das EKG regelmäßig, Röntgen-Thorax und Augenuntersuchung bei Symptomen oder nach lokaler Routine [1,4]. Die wichtigsten Nebenwirkungen, auf die zu achten ist, sind Hypothyreose und Thyreotoxikose, Pneumonitis, Leberbeteiligung, Bradykardie und Überleitungsstörungen, QT-Verlängerung mit Risiko für Torsade de pointes, Hornhautablagerungen und selten Optikusneuropathie, Photosensibilität sowie Neuropathie und Tremor [1,5].

Für die Primärversorgung liegt der Alltag in drei Dingen: Nebenwirkungen früh zu erkennen (Dyspnoe und trockener Husten, Müdigkeit und Gewichtsveränderung, Sehstörungen, Haut), die Medikamentenliste zu prüfen, bevor etwas Neues verordnet wird (Warfarin, Simvastatin, Digoxin, Betablocker, Verapamil und Diltiazem, Makrolide und Fluorchinolone), und dafür zu sorgen, dass die Kontrollen tatsächlich durchgeführt werden. Die Entscheidung über Beginn, Aufsättigung und Dosisänderung trifft in der Regel ein Kardiologe oder Internist.

Hintergrund und Wirkmechanismus

Amiodaron ist ein jodhaltiges Benzofuranderivat. Es blockiert mehrere Ionenkanäle und adrenerge Rezeptoren und hat daher Eigenschaften aller vier Vaughan-Williams-Klassen. Die Wirkung im EKG besteht in einer verlängerten Refraktärzeit in Vorhof, Kammer und AV-Knoten mit gesenkter Herzfrequenz, verlängertem PQ-Intervall und verlängerter QT-Zeit. Veränderungen wie eine verlängerte QT-Zeit und U-Wellen sind zu erwarten und für sich genommen kein Zeichen einer Toxizität [1]. Der allgemeine Hintergrund zu Antiarrhythmika findet sich in den Artikeln über Antiarrhythmika und Antiarrhythmika und frequenzkontrollierende Medikamente.

Die Pharmakokinetik unterscheidet sich von fast allen anderen Herzmedikamenten. Die Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme beträgt 30 bis 80 Prozent (im Mittel etwa 50 Prozent), die Elimination ist langsam und variabel, und der Steady State wird erst nach einem bis mehreren Monaten erreicht. Der Hauptmetabolit Desethylamiodaron erreicht bei Langzeitbehandlung Plasmaspiegel, die so hoch sind wie die der Muttersubstanz. Beide lassen sich nach Beendigung der Behandlung mindestens drei Monate lang im Plasma messen, und mit einer Nachwirkung von 10 Tagen bis zu einem Monat ist zu rechnen [1]. Das Arzneimittel hat eine hohe Gewebeaffinität, besonders zum Fettgewebe, und wird in vielen Organen abgelagert, was sowohl die lange Wirkdauer als auch das breite Nebenwirkungsspektrum erklärt [1]. Amiodaron hemmt außerdem CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 und P-Glykoprotein und wird selbst von Hemmstoffen von CYP3A4 und CYP2C8 beeinflusst [1].

Indikationen und Evidenz

Vorhofflimmern: Rhythmuskontrolle

Bei Vorhofflimmern wird Amiodaron vor allem zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus eingesetzt, wenn andere Medikamente unzureichend oder ungeeignet sind, und besonders, wenn der Patient eine Herzinsuffizienz oder strukturelle Herzerkrankung hat. In der SAFE-T-Studie wurden 665 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern auf Amiodaron, Sotalol oder Placebo randomisiert. Die mediane Zeit bis zum Rezidiv betrug 487 Tage mit Amiodaron, 74 Tage mit Sotalol und 6 Tage mit Placebo (Intention-to-treat). Bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung war die Wirkung von Amiodaron und Sotalol gleichwertig. Eine spontane Konversion erfolgte bei 27,1 Prozent mit Amiodaron, 24,2 Prozent mit Sotalol und 0,8 Prozent mit Placebo [8]. In DIONYSOS wurden Dronedaron und Amiodaron bei 504 Patienten verglichen. Vorhofflimmern trat nach 12 Monaten bei 63,5 Prozent mit Dronedaron und 42,0 Prozent mit Amiodaron wieder auf, während der Sicherheitsendpunkt (Schilddrüse, Leber, Lunge, Nervensystem, Haut, Auge, Magen-Darm oder Abbruch wegen Nebenwirkungen) bei 39,3 bzw. 44,5 Prozent lag, ohne sicheren Unterschied [33].

Die ESC-Leitlinie zu Vorhofflimmern von 2024 stellt die Rhythmuskontrolle in ein Gesamtkonzept, in dem Symptome, Komorbidität und Risikofaktoren die Wahl zwischen Medikamenten und Ablation bestimmen [6]. Amiodaron ist das Antiarrhythmikum, das bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion oder ausgeprägter struktureller Erkrankung am häufigsten übrig bleibt, wo Klasse-I-Präparate und Dronedaron ungeeignet sind. Da die Toxizität kumulativ ist, ist es vor allem dann eine Erstwahl, wenn andere Alternativen fehlen. Siehe auch Vorhofflimmern: Abklärung, Management und Behandlung.

Die Katheterablation hat sich in mehreren Studien bei Patienten mit Herzinsuffizienz der medikamentösen Behandlung als überlegen erwiesen. In AATAC (203 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, Ejektionsfraktion unter 40 Prozent und implantiertem ICD oder CRT-D) waren nach Ablation 70 Prozent rezidivfrei, verglichen mit 34 Prozent unter Amiodaron. Ungeplante Krankenhausaufnahmen betrugen 31 bzw. 57 Prozent und die Mortalität 8 bzw. 18 Prozent [22]. CASTLE-AF verglich Ablation mit medikamentöser Behandlung (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle) bei 363 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent. Der kombinierte Endpunkt Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz trat bei 28,5 Prozent nach Ablation und 44,6 Prozent mit medikamentöser Behandlung auf (HR 0,62) [21]. Die Schlussfolgerung ist, dass Amiodaron eine Alternative ist, wenn eine Ablation nicht möglich ist oder nicht ausreicht, siehe Katheterablation bei Vorhofflimmern.

Pharmakologische Kardioversion

Eine Metaanalyse randomisierter Studien bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern (kürzer als sieben Tage) zeigte, dass Amiodaron nach 6 bis 8 Stunden (RR 1,23) und nach 24 Stunden (RR 1,44) besser war als Placebo, in den ersten acht Stunden aber schlechter als Klasse-Ic-Medikamente. Nach 24 Stunden war die Wirkung gleichwertig mit Klasse Ic [9]. Amiodaron ist also eine langsam wirkende, aber sichere Alternative, wenn Klasse Ic ungeeignet ist, etwa bei ischämischer Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz. Die Konversion in den Sinusrhythmus birgt dasselbe thromboembolische Risiko wie die elektrische Kardioversion, und die Prinzipien der Antikoagulation im Artikel über Elektrokardioversion gelten auch, wenn die Konversion medikamentös erfolgt.

Frequenzkontrolle

Intravenöses Amiodaron kann als Reserveoption zur akuten Frequenzsenkung bei Vorhofflimmern eingesetzt werden, wenn Betablocker und Diltiazem oder Verapamil ungeeignet sind, etwa bei schwerer Herzinsuffizienz oder Hypotonie. Eine Konversion in den Sinusrhythmus kann erfolgen und erfordert, dass das thromboembolische Risiko berücksichtigt wird. Die Fachinformation umfasst die Behandlung supraventrikulärer Tachyarrhythmien im weiten Sinne [1,2].

Postoperatives Vorhofflimmern

In einer Metaanalyse von 19 randomisierten Studien verringerte prophylaktisches Amiodaron nach Herzchirurgie das Risiko für Vorhofflimmern (OR 0,50), perioperative ventrikuläre Tachyarrhythmie (OR 0,39) und Schlaganfall (OR 0,53) und verkürzte die Krankenhausverweildauer um 0,6 Tage [10]. FASS warnt vor vereinzelten Fällen schwerer Atemkomplikationen und ARDS nach Operationen, möglicherweise im Zusammenhang mit hohen Sauerstoffkonzentrationen, und der Anästhesist muss über eine laufende Amiodaronbehandlung informiert werden [1].

Ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod

Bei anhaltender Kammertachykardie und wiederkehrendem Kammerflimmern wird Amiodaron eingesetzt, wenn Betablockade, Revaskularisation, Ablation und ICD nicht ausreichen oder nicht gegeben werden können. Die ESC-Leitlinie zu ventrikulären Arrhythmien und Prävention des plötzlichen Herztods beschreibt Amiodaron als eines der Medikamente sowohl in der Akut- als auch in der Langzeitbehandlung, oft als Ergänzung zum ICD [7]. Siehe auch Ventrikuläre Tachykardie (VT).

Ältere Prophylaxestudien nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz ergeben ein klares, aber begrenztes Bild. EMIAT (1.486 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 40 Prozent nach Herzinfarkt) zeigte keinen Unterschied in der Gesamtmortalität, aber eine Verringerung des Arrhythmietods um 35 Prozent [17]. CAMIAT (1.202 Patienten mit häufigen ventrikulären Extrasystolen) zeigte, dass wiederbelebtes Kammerflimmern oder Arrhythmietod von 6,9 auf 4,5 Prozent zurückgingen [18]. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus 13 Studien mit 6.553 Patienten fand eine um 13 Prozent niedrigere Gesamtmortalität (OR 0,87) und einen um 29 Prozent niedrigeren plötzlichen Tod oder Arrhythmietod, aber auch einen Überschuss an Lungentoxizität von 1 Prozent pro Jahr [19].

SCD-HeFT randomisierte 2.521 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II bis III, Ejektionsfraktion höchstens 35 Prozent) auf Placebo, Amiodaron oder ICD. Todesfälle traten bei 29, 28 bzw. 22 Prozent auf. Amiodaron hatte keine Wirkung auf das Überleben (HR 1,06), während der ICD die Mortalität um 23 Prozent senkte [16]. Amiodaron ersetzt daher den ICD in der Primärprävention nicht.

Verringerung von ICD-Schocks

OPTIC randomisierte 412 Patienten mit neu implantiertem ICD auf Betablocker allein, Sotalol oder Amiodaron plus Betablocker. Nach einem Jahr hatten 38,5 Prozent mit Betablocker allein einen Schock erhalten, verglichen mit 24,3 Prozent mit Sotalol und 10,3 Prozent mit Amiodaron plus Betablocker (HR 0,27 für Amiodaron plus Betablocker gegenüber Betablocker allein). Ein Abbruch wegen Nebenwirkungen war mit Amiodaron häufiger (18,2 Prozent) als mit Betablocker (5,3 Prozent), und Lungen- und Schilddrüsennebenwirkungen sowie symptomatische Bradykardie waren häufiger [20]. Siehe Implantierbarer Defibrillator (ICD).

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Abbildung 1. Anteil der Patienten mit mindestens einem ICD-Schock im ersten Jahr nach Implantation in OPTIC, 412 Patienten [20].

Herzstillstand

Bei Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie, die gegen Defibrillation refraktär sind, lassen sowohl die Leitlinien des ERC als auch der AHA von 2025 Amiodaron (alternativ Lidocain) als Ergänzung zu Defibrillation, Adrenalin und guter Herz-Lungen-Wiederbelebung zu [11,12]. Die Dosierung laut Fachinformation beträgt 300 mg (oder 5 mg/kg), mit Glukose 50 mg/ml auf 20 ml verdünnt, als schnelle Injektion und danach 150 mg (2,5 mg/kg), wenn das Kammerflimmern anhält [2]. Siehe Kammerflimmern, pulslose elektrische Aktivität und Herzstillstand und Herzstillstand.

Die Evidenz ist gemischt. In ARREST (504 Patienten mit Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie nach mindestens drei Schocks) überlebten 44 Prozent mit Amiodaron 300 mg bis zur Krankenhausaufnahme, verglichen mit 34 Prozent mit Placebo, aber mehr Patienten bekamen eine Hypotonie (59 gegenüber 48 Prozent) und eine Bradykardie (41 gegenüber 25 Prozent) [13]. In ALIVE (347 Patienten) lag der entsprechende Anteil bei 22,8 Prozent mit Amiodaron und 12,0 Prozent mit Lidocain [14]. ALPS, mit 3.026 Patienten die größte Studie, fand keinen signifikanten Unterschied im Überleben bis zur Entlassung: 24,4 Prozent mit Amiodaron, 23,7 Prozent mit Lidocain und 21,0 Prozent mit Placebo. Der Unterschied zwischen Amiodaron und Placebo betrug 3,2 Prozentpunkte (95-Prozent-Konfidenzintervall -0,4 bis 7,0), das neurologische Outcome war gleichwertig, und die Medikamente schienen bei beobachtetem Herzstillstand eine größere Wirkung zu haben [15].

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Abbildung 2. Überleben bei schockrefraktärem Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie außerhalb des Krankenhauses in drei randomisierten Studien. Der Endpunkt unterscheidet sich (Aufnahme bzw. Entlassung), und die Balken dürfen nicht zwischen den Studien verglichen werden [13,14,15].

Dosierung

Die Fachinformation gibt an, dass die Behandlung nur von Ärzten mit großer Erfahrung in der antiarrhythmischen Therapie angewendet und nach TSH-Bestimmung und Kontrolle des Kaliums unter EKG-Überwachung in einem Krankenhaus mit Ressourcen zur Behandlung lebensbedrohlicher Arrhythmien begonnen werden soll [1]. Kinder: Sicherheit und Wirksamkeit sind nicht belegt, und das intravenöse Präparat enthält Benzylalkohol, der bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bis zu drei Jahren große Vorsicht erfordert [1,2].

Tabelle 1. Dosierung von Amiodaron laut Cordarone, Fachinformation für Tablette und Injektionslösung, sowie Studienprotokoll, wo angegeben [1,2,33].

Einige praktische Anmerkungen. Intravenöses Amiodaron soll unter kontinuierlicher EKG- und Blutdrucküberwachung gegeben werden. Die Kontraindikationen für die Injektion entsprechen im Wesentlichen denen der Tablette, mit Ergänzung von Kreislaufkollaps und schwerer arterieller Hypotonie, und die Injektion ist zusätzlich bei AV-Block sowie bi- oder trifaszikulären Blöcken kontraindiziert (außer bei Patienten mit Schrittmacher). Der Bolus ist bei Hypotonie, ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz, Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz kontraindiziert. Die Kontraindikationen gelten nicht bei der erweiterten kardiopulmonalen Reanimation bei Kammerflimmern, das auf Defibrillation nicht anspricht [2]. Die Dosis wird individualisiert, und die niedrigste wirksame Dosis wird angestrebt [1]. Die Plasmakonzentration ist bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht erhöht, und übliche Dosen können gegeben werden, und für hohes Alter wird keine besondere Dosisregel angegeben; die Pharmakokinetik bei Leberinsuffizienz ist nicht geklärt [1]. Steigen die Transaminasen über das Dreifache der Norm, soll die Dosis verringert oder die Behandlung beendet werden [1,2].

Kontraindikationen

Laut Fachinformation der Tablette gelten folgende Kontraindikationen [1]:

• Sinusbradykardie und sinuatrialer Block
• Sick-Sinus-Syndrom (wenn der Patient keinen Schrittmacher hat)
• ausgeprägte AV-Überleitungsstörungen (wenn der Patient keinen Schrittmacher hat)
• gleichzeitige Behandlung mit Medikamenten, die Torsade de pointes auslösen können
• Schilddrüsenfunktionsstörung
• Überempfindlichkeit gegen Jod oder Amiodaron
• Stillzeit

Interaktionen

Amiodaron hat mehr klinisch wichtige Interaktionen als die meisten Herzmedikamente, zum einen, weil es CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 und P-Glykoprotein hemmt, zum anderen, weil die lange Halbwertszeit dazu führt, dass die Interaktionen 6 bis 12 Monate nach dem Absetzen bestehen bleiben [1]. Allgemeine Prinzipien finden sich im Artikel über Arzneimittelinteraktionen.

Tabelle 2. Wichtige Interaktionen mit Amiodaron laut Fachinformation und ergänzenden Studien.

Nebenwirkungen nach Organsystem

Die Metaanalyse von Vorperian aus vier placebokontrollierten Studien (1.465 Patienten, durchschnittliche Dosis 152 bis 330 mg täglich über mindestens ein Jahr) zeigte, dass schon niedrige Dosen mehr Schilddrüsennebenwirkungen (OR 4,2), neurologische (OR 2,0), Hautnebenwirkungen (OR 2,5), Augennebenwirkungen (OR 3,4) und Bradykardie (OR 2,2) verursachen als Placebo, während leberbezogene und gastrointestinale Beschwerden sich nicht unterschieden. Die Lungentoxizität zeigte einen Trend (OR 2,0; p = 0,07). Ein Abbruch wegen Nebenwirkungen erfolgte bei 22,9 Prozent mit Amiodaron und 15,4 Prozent mit Placebo [5].

Tabelle 3. Ausgewählte Nebenwirkungen von Amiodaron, mit Häufigkeitseinteilung laut Fachinformation für Cordarone Tablette [1].

Schilddrüse

Amiodaron ist jodreich und kann daher die Hormonbildung der Schilddrüse in beide Richtungen stören. Eine Hypothyreose erfordert kein Absetzen von Amiodaron und wird bei Manifestation mit Levothyroxin behandelt, während eine subklinische Hypothyreose ohne Behandlung beobachtet werden kann. Die Thyreotoxikose wird in Typ 1 (jodinduzierte Hyperthyreose bei Knotenstruma oder latentem Morbus Basedow) und Typ 2 (destruktive Thyreoiditis in einer normalen Drüse) eingeteilt. Mischformen kommen vor. Die Hypothyreose ist relativ gesehen in jodreichen Gebieten häufiger und die Thyreotoxikose in Gebieten mit Jodmangel [29]. Die Thyreotoxikose kann während der Behandlung oder bis zu mehreren Monaten nach dem Absetzen auftreten und verursacht unerklärlichen Gewichtsverlust, neues oder verschlimmertes Vorhofflimmern, Angina pectoris oder Herzinsuffizienz [1]. Mehr zur Abklärung in den Artikeln Hyperthyreose und Thyreotoxikose, Hypothyreose und Schilddrüsenstatus.

Tabelle 4. Typ 1 und Typ 2 der amiodaroninduzierten Thyreotoxikose laut Europäischer Schilddrüsengesellschaft (ETA) [29].

Bei Mischformen oder Unsicherheit werden Thyreostatika gegeben, und ein Glukokortikoid kann von Anfang an oder nach einigen Wochen hinzugefügt werden, wenn das Ansprechen schlecht ist. Die Fachinformation gibt an, dass Amiodaron bei Hyperthyreose abgesetzt werden soll, mit klinischer Erholung üblicherweise innerhalb von 3 bis 4 Wochen [1], während die ETA-Leitlinie die Entscheidung über Fortsetzen oder Beenden von Amiodaron nach kardiovaskulärem Risiko individualisiert und gemeinsam von Kardiologen und Endokrinologen getroffen wird. Bei rascher kardialer Verschlechterung kann eine akute Thyreoidektomie in Frage kommen [29]. Die Schilddrüsenfunktion soll alle 4 bis 6 Monate kontrolliert werden, da sich eine Hypothyreose allmählich entwickeln kann [29]. Bei schwerer Thyreotoxikose siehe Thyreotoxische Krise.

Lunge

Eine Lungentoxizität tritt bei etwa 5 Prozent der Behandelten auf und hängt mit Alter, Behandlungsdauer und kumulativer Dosis, hohen Spiegeln von Desethylamiodaron, früherer Thorax- oder Herzchirurgie, hohen Sauerstoffkonzentrationen, Jodkontrastmittel und wahrscheinlich früherer Lungenerkrankung zusammen [28]. Der Beginn kann schleichend oder rasch sein und liegt zwischen einigen Tagen und mehreren Jahren nach Therapiebeginn. Die klinischen Hinweise sind Husten, Dyspnoe, neue Infiltrate in der Bildgebung und eine verminderte Diffusionskapazität, nachdem Infektion, Malignität und Lungenödem ausgeschlossen wurden. Die Befunde reichen vom häufigen, meist symptomfreien "Amiodaroneffekt" (lipoide Pneumonie) über organisierende Pneumonie, eosinophile Pneumonie und interstitielle Pneumonitis bis zum ARDS. Die Letalität reicht von etwa 9 Prozent bei chronischer Pneumonie bis zu etwa 50 Prozent bei ARDS [28]. Die Behandlung besteht im Absetzen von Amiodaron, in der Beseitigung von Risikofaktoren und bei schwerer Erkrankung in der Gabe von Kortikosteroiden [28]. Erfolgt das Absetzen früh, ist der Zustand in der Regel reversibel, die Beschwerden klingen nach 3 bis 4 Wochen ab, und die Röntgenveränderungen bilden sich über Monate zurück [1]. Patienten mit Dyspnoe oder trockenem Husten sollen daher ein Röntgen-Thorax erhalten, und bei Verdacht erfolgt eine Spirometrie mit DLCO [1,28]. Siehe auch Interstitielle Lungenerkrankung.

Leber

Eine isolierte leichte Transaminasenerhöhung (das 1,5- bis 3-Fache der oberen Normgrenze) ist sehr häufig, besonders früh, und kann sich unter Dosisreduktion oder spontan zurückbilden. Eine akute Leberschädigung mit Ikterus und in seltenen Fällen Leberversagen kommt vor. Eine chronische Leberschädigung mit pseudoalkoholischer Hepatitis oder Zirrhose ist sehr selten, kann aber tödlich sein und nach dem Absetzen fortbestehen. Die Transaminasen sollen bei Beginn und regelmäßig kontrolliert werden, und die Dosis wird verringert oder die Behandlung abgebrochen, wenn sie über das Dreifache der oberen Normgrenze steigen [1]. Siehe Medikamenteninduzierte Leberschädigung.

Auge

Mikroablagerungen in der Hornhaut kommen bei fast allen Patienten vor, liegen meist unterhalb der Pupille, sind meist symptomfrei (selten werden farbige Ringe um Lichtquellen oder verschwommenes Sehen beobachtet) und bilden sich nach dem Absetzen zurück [1]. Die Optikusneuropathie ist selten, aber schwerwiegend. Eine Auswertung von 296 berichteten Fällen ergab, dass der Sehverlust im Mittel nach 9 Monaten Behandlung auftrat, dass der Beginn bei 44 Prozent schleichend war und dass fast ein Drittel symptomfrei war. Eine Papillenschwellung bestand in 85 Prozent. Nach dem Absetzen besserte sich die Sehschärfe bei 58 Prozent, blieb bei 21 Prozent unverändert und verschlechterte sich bei 21 Prozent, und 20 Prozent erblindeten im Sinne des Gesetzes auf mindestens einem Auge [30]. Bei verschwommenem Sehen oder verschlechtertem Sehvermögen soll eine Augenuntersuchung mit Fundus erfolgen, und bei Optikusneuropathie oder Optikusneuritis soll Amiodaron abgesetzt werden [1,30].

Haut

Photosensibilität ist sehr häufig, und der Patient soll Sonnenexposition meiden und Sonnenschutz verwenden. Bei Langzeitbehandlung mit hohen Dosen kann die Haut eine schiefergraue oder bläuliche Verfärbung bekommen, die nach dem Absetzen nur langsam verblasst. Schwere bullöse Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse) erfordern das sofortige Absetzen von Amiodaron [1].

Nervensystem und Muskulatur

Tremor, Schlafstörungen und Albträume sind häufig. Periphere Neuropathie und Myopathie sind gelegentlich und bilden sich nach dem Absetzen üblicherweise zurück. Ataxie, benigne intrakranielle Hypertension und proximale Muskelschwäche kommen vor [1].

Bradykardie, Überleitungsstörungen und QT-Verlängerung

Eine dosisabhängige Bradykardie ist häufig. Eine ausgeprägtere Bradykardie, Sinusarrest und AV-Block treten vor allem bei Sick-Sinus-Syndrom und bei älteren Patienten auf, und das Risiko steigt bei gleichzeitiger Betablockade, Verapamil oder Diltiazem. Die Behandlung soll bei sinuatrialem Block, bifaszikulärem Block oder AV-Block II bis III beendet werden [1]. Die Funktion eines implantierten Schrittmachers oder ICD soll vor und während der Behandlung kontrolliert werden, da sich die Schwellen für Defibrillation und Stimulation erhöhen können [1]. Siehe Bradykardie.

Obwohl Amiodaron die QT-Zeit verlängert, ist eine Proarrhythmie selten. In einer Übersicht von 17 Studien mit 2.878 Patienten hatten 2 Prozent ein proarrhythmisches Ereignis und 0,7 Prozent Torsade de pointes, und in placebokontrollierten Monotherapiestudien wurde keines beobachtet. Torsade de pointes tritt vor allem auf, wenn andere prädisponierende Faktoren vorliegen, wie Hypokaliämie, Bradykardie oder gleichzeitige QT-verlängernde Medikamente [31]. Eine Hypokaliämie erhöht das Risiko einer verschlimmerten Arrhythmie [1]. Die Berechnung von QTc und die Beurteilung finden sich in QT-Zeit und QTc und Long-QT-Syndrom und Torsade de pointes.

Monitoring

Tabelle 5. Kontrollen vor und während der Amiodaronbehandlung, zusammengestellt nach Fachinformation und Übersichten [1,4,29].

Der praktische Leitfaden der HRS fasst Indikationen und Strategien zur Begrenzung von Nebenwirkungen zusammen [3].

flowchart TD
A["Vor Beginn: EKG, Kalium, TSH und fT4,<br>ALAT, Röntgen-Thorax, Spirometrie mit DLCO,<br>ggf. Augenuntersuchung"] --> B["Aufsättigung: engmaschige Kontrolle von<br>Frequenz, Überleitung und Blutdruck"]
B --> C["Erhaltung: niedrigste wirksame Dosis<br>(200 mg täglich oder weniger)"]
C --> D["Alle 6 Monate: TSH, Transaminasen,<br>EKG mit QTc, Kalium, Medikationsüberprüfung"]
D --> E["Neue Symptome: Dyspnoe, Husten, verschwommenes Sehen,<br>Gewichtsveränderung, Müdigkeit, Palpitationen"]
E -->|Dyspnoe oder Husten| F["Röntgen-Thorax und Spirometrie<br>mit DLCO, Infektion<br>und Lungenödem ausschließen"]
E -->|Sehstörung| G["Augenuntersuchung mit Fundus"]
E -->|Verändertes TSH| H["Hypothyreose: Levothyroxin<br>Thyreotoxikose: Kontakt mit<br>Endokrinologen und Kardiologen"]
D -->|ALAT über das Dreifache der oberen Normgrenze| I["Dosis verringern oder beenden"]
D -->|Bradykardie oder verlängerte QTc| J["Dosis verringern oder beenden,<br>Kalium und Interaktionen kontrollieren"]
F --> K["Pneumonitis: Amiodaron beenden<br>und Kortikosteroid erwägen"]
G --> L["Optikusneuropathie: Amiodaron beenden"]

Abbildung 3. Nachsorge eines Patienten unter Amiodaron, nach Fachinformation [1], ETA [29] und Übersichten [4,28].

Besondere Situationen

Schwangerschaft und Stillzeit

Amiodaron passiert die Plazenta und kann die Schilddrüsenfunktion und das Herz des Fetus beeinflussen. Die Fachinformation gibt an, dass das Arzneimittel während der Schwangerschaft nur angewendet werden darf, wenn es absolut notwendig ist [1]. In einer Zusammenstellung von 64 Schwangerschaften, in denen die Mutter Amiodaron erhalten hatte, bekamen 11 Kinder (17 Prozent) eine Hypothyreose, die in allen Fällen vorübergehend war, und in einigen Fällen wurden leichte neuroentwicklungsbezogene Abweichungen beobachtet. Die Anwendung sollte daher auf maternale oder fetale Tachyarrhythmien beschränkt werden, die gegen andere Behandlung resistent oder lebensbedrohlich sind, mit sorgfältiger Kontrolle der kindlichen Schilddrüse [32]. Stillen ist kontraindiziert, da Amiodaron in Mengen in die Muttermilch übergeht, die das Kind beeinflussen können [1].

Ältere Patienten und eingeschränkte Organfunktion

Eine besondere Dosisanpassung für ältere Patienten oder bei Niereninsuffizienz wird nicht angegeben [1]. Bei Lebererkrankung ist die Kinetik des Arzneimittels nicht geklärt, und die Transaminasen sollen genau kontrolliert werden [1]. Bei älteren Patienten steigt das Risiko für schwere Bradykardie und Sinusarrest [1].

Herztransplantation und Chirurgie

Retrospektive Studien haben ein erhöhtes Risiko für eine primäre Transplantatdysfunktion bei Patienten gezeigt, die vor einer Herztransplantation Amiodaron erhalten hatten, und vor einer Transplantation sollten alternative Antiarrhythmika erwogen werden [1]. Bei Narkose können Bradykardie, die auf Atropin nicht anspricht, Hypotonie und Überleitungsstörungen auftreten, und der Anästhesist soll informiert werden [1].

Absetzen

Die langsame Elimination führt dazu, dass Wirkung und Nebenwirkungen über Wochen bis Monate nach der letzten Dosis allmählich abklingen, und das TSH soll noch mehrere Monate nach beendeter Behandlung verfolgt werden [1]. Interaktionen, besonders mit Warfarin und Digoxin, bleiben 6 bis 12 Monate bestehen, sodass die Dosis dieser Medikamente erneut angepasst werden muss [1]. Nebenwirkungen bessern sich oft, sind aber nicht immer reversibel; eine Leberschädigung kann bestehen bleiben, und eine Lungenfibrose kann dauerhaft sein [1,28].

Alternative: Dronedaron

Dronedaron ist ein jodfreies Amiodaronderivat, das in Schweden zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion bei klinisch stabilen Erwachsenen mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern indiziert ist [37]. Es ist zur Rezidivprophylaxe weniger wirksam als Amiodaron (siehe DIONYSOS oben), verursachte aber weniger Schilddrüsen- und neurologische Nebenwirkungen, und die DIONYSOS-Gruppe berichtete keine Interaktion mit oralen Antikoagulanzien, obwohl Dabigatran kontraindiziert ist [33,37].

Die Fachinformation gibt an, dass Dronedaron erst verschrieben werden soll, nachdem alternative Behandlungen erwogen wurden, und dass die Behandlung von einem Spezialisten begonnen und überwacht werden soll. Die Kontraindikationen sind wichtig. In ANDROMEDA (627 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz) wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, da die Sterblichkeit mit Dronedaron 8,1 Prozent und mit Placebo 3,8 Prozent betrug (HR 2,13), vor allem wegen verschlechterter Herzinsuffizienz [34]. In PALLAS (3.236 Patienten mit permanentem Vorhofflimmern und hohem Risiko) wurde die Studie nach mehr Fällen von Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod gestoppt (HR 2,29 für den ersten koprimären Endpunkt) [35]. In ATHENA (4.628 Patienten mit Vorhofflimmern und zusätzlichen Risikofaktoren für den Tod) verringerte Dronedaron die Krankenhausaufnahme wegen kardiovaskulärer Ereignisse oder den Tod (HR 0,76) [36]. Laut Fachinformation ist Dronedaron kontraindiziert bei permanentem Vorhofflimmern, das seit sechs Monaten oder länger besteht, instabiler Hämodynamik, früherer oder bestehender Herzinsuffizienz oder systolischer linksventrikulärer Dysfunktion, AV-Block II bis III, komplettem Schenkelblock, distalem Block und Sinusknotendysfunktion (außer mit funktionierendem Schrittmacher), Herzfrequenz unter 50 Schlägen pro Minute, früherer Lungen- oder Lebertoxizität durch Amiodaron, QTc 500 ms oder mehr, gleichzeitiger Behandlung mit starken CYP3A4-Hemmern, Torsade-de-pointes-auslösenden Medikamenten oder Dabigatran sowie stark eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) [37]. Antiarrhythmika der Klassen I und III, Amiodaron eingeschlossen, müssen beendet werden, bevor Dronedaron begonnen wird, und der Wechsel von Amiodaron soll unter fachärztlicher Überwachung erfolgen, da die Wirkung von Amiodaron lange bestehen bleiben kann [37]. Weitere Alternativen sind die Katheterablation, Sotalol und Klasse-Ic-Medikamente bei strukturell gesundem Herzen, siehe Antiarrhythmika und frequenzkontrollierende Medikamente.

Wann überweisen

• Beginn von Amiodaron, Aufsättigung und Dosisänderungen sollen von oder in Absprache mit einem Kardiologen oder Internisten erfolgen.
• Bei Verdacht auf Thyreotoxikose unter Amiodaron zügiger Kontakt mit Endokrinologen und Kardiologen; bei Herzinsuffizienz oder rascher Verschlechterung akutes Management.
• Bei Verdacht auf Pneumonitis (neuer Husten, Dyspnoe, Infiltrat) Röntgen-Thorax und Beurteilung durch die Pneumologie.
• Bei Sehstörungen akute Augenuntersuchung.
• Bei symptomatischer Bradykardie, Synkope, verlängerter QTc über 500 ms oder Torsade de pointes akute Beurteilung.
• Bei geplanter Ablation oder Operation Absprache mit dem behandelnden Rhythmologen und Anästhesisten.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange wirkt Amiodaron nach dem Absetzen nach?

Die Halbwertszeit beträgt nach Langzeitbehandlung 20 bis 100 Tage, und Amiodaron und Desethylamiodaron lassen sich nach beendeter Behandlung mindestens drei Monate lang im Plasma messen. Wirkung und Interaktionen mit Warfarin und Digoxin können 6 bis 12 Monate bemerkbar sein [1].

Kann der Patient gleichzeitig Amiodaron und ein DOAK einnehmen?

Das ist möglich und üblich, aber die Interaktion besteht. Amiodaron hemmt P-Glykoprotein, und Registerdaten sprechen für ein erhöhtes Blutungsrisiko, besonders mit Rivaroxaban, während eine spätere Metaanalyse keine sichere Zunahme größerer Blutungen fand [25,26]. Die Fachinformation des jeweiligen DOAK beachten; bei Dabigatran ist besondere Vorsicht erforderlich [1].

Muss Amiodaron bei Hypothyreose abgesetzt werden?

Nein, laut ETA-Leitlinie. Eine manifeste Hypothyreose wird mit Levothyroxin behandelt, während Amiodaron fortgesetzt werden kann, und eine subklinische Hypothyreose kann oft ohne Behandlung beobachtet werden [29].

Wie oft sollen die Kontrollen erfolgen?

TSH und Transaminasen etwa alle sechs Monate, EKG regelmäßig, und Röntgen-Thorax und Augenuntersuchung bei Symptomen oder nach lokaler Routine [1,4,29].

Warum soll der Patient die Sonne meiden?

Photosensibilität ist eine sehr häufige Nebenwirkung. Der Patient soll Sonnenschutz verwenden und längere Sonnenexposition meiden [1].

Kann Amiodaron in der Schwangerschaft angewendet werden?

Nur wenn es absolut notwendig ist und nach sorgfältiger Abwägung, da der Fetus eine Hypothyreose bekommen kann. Stillen ist kontraindiziert [1,32].

Quellen

1. Läkemedelsverket. Cordarone 200 mg tablett. Produktresumé, översyn 2022-02-15.
2. Läkemedelsverket. Cordarone 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2022-02-15.
3. Goldschlager N et al. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007. PMID: 17765636
4. Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and monitoring. Am Fam Physician 2003. PMID: 14677664
5. Vorperian VR et al. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1997. PMID: 9283542
6. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
7. Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
8. Singh BN et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005. PMID: 15872201
9. Chevalier P et al. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003. PMID: 12535819
10. Bagshaw SM et al. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2006. PMID: 17062287
11. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
12. Wigginton JG et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2025. PMID: 41122884
13. Kudenchuk PJ et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999. PMID: 10486418
14. Dorian P et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002. PMID: 11907287
15. Kudenchuk PJ et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2016. PMID: 27043165
16. Bardy GH et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15659722
17. Julian DG et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997. PMID: 9078197
18. Cairns JA et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997. PMID: 9078198
19. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997. PMID: 9371164
20. Connolly SJ et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study. JAMA 2006. PMID: 16403928
21. Marrouche NF et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018. PMID: 29385358
22. Di Biase L et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016. PMID: 27029350
23. Sanoski CA, Bauman JL. Clinical observations with the amiodarone/warfarin interaction: dosing relationships with long-term therapy. Chest 2002. PMID: 11796427
24. Läkemedelsverket. Simvastatin Stada 20 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, översyn 2026-09-08.
25. Ray WA et al. Risk for bleeding-related hospitalizations during use of amiodarone with apixaban or rivaroxaban in patients with atrial fibrillation: a retrospective cohort study. Ann Intern Med 2023. PMID: 37216662
26. Kido K et al. The concomitant therapy of direct oral anticoagulants with amiodarone in atrial fibrillation: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2025. PMID: 40542521
27. Fontaine H et al. Bradyarrhythmias associated with sofosbuvir treatment. N Engl J Med 2015. PMID: 26535533
28. Papiris SA et al. Amiodarone: review of pulmonary effects and toxicity. Drug Saf 2010. PMID: 20553056
29. Bartalena L et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Eur Thyroid J 2018. PMID: 29594056
30. Passman RS et al. Amiodarone-associated optic neuropathy: a critical review. Am J Med 2012. PMID: 22385784
31. Hohnloser SH et al. Amiodarone-associated proarrhythmic effects. A review with special reference to torsade de pointes tachycardia. Ann Intern Med 1994. PMID: 8067651
32. Bartalena L et al. Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. J Endocrinol Invest 2001. PMID: 11263469
33. Le Heuzey JY et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010. PMID: 20384650
34. Køber L et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008. PMID: 18565860
35. Connolly SJ et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011. PMID: 22082198
36. Hohnloser SH et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009. PMID: 19213680
37. Läkemedelsverket. Multaq 400 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, översyn 2024-07-11.