Zerebrale Venenthrombose: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die zerebrale Venenthrombose (CVT) umfasst Thrombosen der duralen venösen Sinus sowie der kortikalen oder tiefen Hirnvenen. Die Erkrankung betrifft häufig jüngere Menschen und Frauen im gebärfähigen Alter. Kopfschmerz ist das häufigste Symptom, daneben kommen fokalneurologische Ausfälle, epileptische Anfälle, Stauungspapille, Sehstörungen und Bewusstseinsminderung vor. Der Verdacht sollte insbesondere bei neu aufgetretenem, progredientem oder ungewöhnlichem Kopfschmerz in Verbindung mit Schwangerschaft oder Wochenbett, Östrogentherapie, Malignom, Thrombophilie, Infektion im Kopfbereich oder einer anderen prothrombotischen Situation geweckt werden [1].

Die Diagnose erfordert eine venöse Gefäßbildgebung. Bei Verdacht auf CVT sollte die akute Schädel-CT mit einer CT-Venographie kombiniert werden. Die MRT mit MR-Venographie ist eine gleichwertige Alternative und besonders wertvoll bei isolierter kortikaler Venenthrombose, tiefer Venenthrombose, unklarer CT-Venographie oder wenn eine bessere Darstellung des Parenchymschadens erforderlich ist. Eine unauffällige native CT oder ein normaler D-Dimer-Wert schließen eine CVT nicht aus.

Die Behandlung beginnt so rasch wie möglich mit einer therapeutischen Antikoagulation, in der Regel mit niedermolekularem Heparin. Ein venöses Infarktödem oder eine durch die CVT verursachte intrakranielle Blutung ist für sich genommen keine Kontraindikation gegen eine Antikoagulation. Nach klinischer Stabilisierung wird die Behandlung mit einem direkten oralen Antikoagulans oder einem Vitamin-K-Antagonisten fortgesetzt, in der Regel über 3 bis 12 Monate. Bei dreifach positivem Antiphospholipidsyndrom wird ein Vitamin-K-Antagonist bevorzugt, während in der Schwangerschaft niedermolekulares Heparin eingesetzt wird.

Patienten mit abnehmender Bewusstseinslage, zunehmenden fokalneurologischen Ausfällen, großen hämorrhagischen Läsionen oder Zeichen einer Herniation müssen umgehend in einem Zentrum mit Neurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie beurteilt werden. Eine dekompressive Operation kann bei drohender Herniation lebensrettend sein. Die endovaskuläre Behandlung ist keine Routinetherapie, kann aber als Rescue-Therapie bei fortschreitender Verschlechterung trotz adäquater Antikoagulation erwogen werden.

flowchart TD
A["Klinischer Verdacht auf<br>zerebrale Venenthrombose"] --> B["Akute Schädel-CT mit<br>CT-Venographie oder MRT<br>mit MR-Venographie"]
B --> C["CVT in venöser<br>Gefäßbildgebung bestätigt?"]
C -->|Nein| D["Weiterhin starker<br>klinischer Verdacht?"]
D -->|Ja| E["MRT mit kontrastverstärkter<br>MR-Venographie, ausnahmsweise<br>Katheterangiographie"]
E --> C
D -->|Nein| F["Andere Ursache<br>der Symptome abklären"]
C -->|Ja| G["Therapeutisches NMH so rasch wie möglich,<br>UFH bei Niereninsuffizienz oder<br>Bedarf an rascher Antagonisierung"]
G --> H["Behandlung auf Stroke Unit,<br>Therapie von Anfällen,<br>Visusgefährdung und Infektfokus"]
H --> I["Klinische Verschlechterung oder<br>drohende Herniation?"]
I -->|Ja| J["Akut erneute CT oder MRT und<br>Kontakt mit Neurochirurgie<br>und Neurointervention"]
J --> K["Dekompressive Kraniektomie,<br>endovaskuläre Behandlung<br>als Rescue in ausgewählten Fällen"]
I -->|Nein| L["DOAK oder Warfarin,<br>NMH in der Schwangerschaft,<br>meist 3 bis 12 Monate"]
K --> L
L --> M["Gezielte ätiologische Abklärung<br>und Nachsorge innerhalb<br>von 1 bis 3 Monaten"]

Vorgehen bei Verdacht auf zerebrale Venenthrombose. Eine unauffällige native CT oder ein normaler D-Dimer-Wert beendet die Abklärung nicht, und die therapeutische Antikoagulation wird auch bei hämorrhagischem venösem Infarkt begonnen [1,5,7].

Hintergrund und Epidemiologie

Die CVT macht etwa 0,5 bis 1 Prozent aller Schlaganfall-Krankenhausaufnahmen aus, der Anteil ist jedoch bei jüngeren Menschen größer. Moderne Populationsstudien geben etwa 10 bis 20 Fälle pro Million Einwohner und Jahr an. In einer italienischen Populationsstudie betrug die Inzidenz 11,6 pro Million und Jahr, 15,1 bei Frauen und 7,8 bei Männern. Die Krankenhausletalität lag bei 3 Prozent [2]. Die im Zeitverlauf steigende berichtete Inzidenz ist wahrscheinlich zu einem großen Teil durch die bessere Verfügbarkeit von CT-Venographie und MR-Venographie sowie ein gestiegenes diagnostisches Bewusstsein zu erklären.

Etwa zwei Drittel bis drei Viertel der Patienten sind Frauen, und rund 80 Prozent sind jünger als 50 Jahre. Der Geschlechtsunterschied ist im gebärfähigen Alter am größten und hängt überwiegend mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva, Schwangerschaft und Wochenbett zusammen. Bei Kindern, älteren Menschen und nach der Menopause ist die Geschlechterverteilung ausgeglichener [3].

Die Prognose ist meist besser als nach einem arteriellen Schlaganfall, die Erkrankung kann jedoch tödlich verlaufen. Etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten versterben oder werden trotz Behandlung pflegeabhängig [1]. Funktionsmaße wie die modifizierte Rankin-Skala unterschätzen zudem häufig persistierende Kopfschmerzen, Fatigue, kognitive Beschwerden, Depression und eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit.

Prädisponierende Faktoren

Bei etwa 80 bis 90 Prozent lässt sich mindestens ein Risikofaktor identifizieren, und mehrere gleichzeitige Faktoren sind häufig. Der Nachweis eines auslösenden Faktors sollte die ätiologische Abklärung daher nicht automatisch beenden [3].

Eine JAK2-V617F-Mutation sollte insbesondere bei auffälligem Blutbild, Splenomegalie, weiterer Thrombose an ungewöhnlicher Lokalisation oder CVT ohne eindeutige Erklärung erwogen werden. Eine normale Thrombozytenzahl schließt eine myeloproliferative Neoplasie nicht aus.

Pathophysiologie

Zwei Mechanismen bestimmen das klinische Bild und das Management. Eine Thrombose kortikaler oder tiefer Venen erhöht den venösen und kapillären Druck. Dies führt zunächst zu venöser Stase und vasogenem Ödem, anschließend zu verminderter zerebraler Perfusion, zytotoxischem Ödem, venösem Infarkt und gelegentlich zu einer Parenchymblutung. Venöse Infarkte folgen daher nicht den arteriellen Gefäßterritorien und sind häufig hämorrhagisch [4].

Eine Sinusthrombose beeinträchtigt gleichzeitig die Liquorresorption über die Arachnoidalgranulationen. Folge kann eine intrakranielle Hypertension mit Kopfschmerz, Stauungspapille, Abduzensparese und Visusgefährdung sein. Eine kollaterale venöse Drainage kann den Verschluss kompensieren, was sowohl den häufig subakuten Verlauf als auch die Möglichkeit einer weitgehenden Erholung trotz ausgedehnter radiologischer Veränderungen erklärt.

Eine intrakranielle Blutung bei CVT wird somit in der Regel durch die venöse Hypertension verursacht und ist Teil der Erkrankung, kein Beleg dafür, dass eine Antikoagulation ungeeignet ist.

Klinisches Bild

Die Symptome entwickeln sich in der Regel über Stunden bis Wochen. Etwa die Hälfte erkrankt subakut innerhalb von 2 Tagen bis 1 Monat, es kommen jedoch sowohl ein plötzlicher, schlaganfallähnlicher Beginn als auch ein chronischer Verlauf vor.

Kopfschmerz und intrakranielle Hypertension

Kopfschmerz tritt bei bis zu 90 Prozent auf und kann bei etwa einem Viertel das einzige Symptom sein. Er ist häufig neu aufgetreten, zunehmend und diffus, kann aber eine Migräne, einen postpunktionellen Kopfschmerz oder einen Donnerschlagkopfschmerz imitieren. Eine Verschlechterung im Liegen, beim Husten oder bei anderen Valsalva-Manövern spricht für einen erhöhten intrakraniellen Druck, das Fehlen solcher Merkmale schließt eine CVT jedoch nicht aus [3].

Eine Stauungspapille findet sich bei etwa 25 bis 40 Prozent, insbesondere bei verzögerter oder chronischer Präsentation. Nach vorübergehenden Visusobskurationen, Doppelbildern infolge einer Abduzensparese und einer allmählichen Gesichtsfeldeinschränkung ist aktiv zu fragen. Eine länger bestehende Stauungspapille kann eine irreversible Optikusatrophie verursachen.

Fokalneurologie, epileptische Anfälle und Enzephalopathie

Fokalneurologische Ausfälle kommen bei etwa 35 bis 50 Prozent vor. Am häufigsten ist eine Hemiparese, es treten aber auch Aphasie, hemisensible Ausfälle, Gesichtsfelddefekte und Ataxie auf. Die Ausfälle können fluktuieren, bilateral sein oder keinem einzelnen arteriellen Gefäßterritorium entsprechen.

Akute epileptische Anfälle treten bei etwa einem Drittel auf und sind häufiger als beim arteriellen ischämischen Schlaganfall. Das Risiko ist am größten bei supratentoriellen Parenchymläsionen, intrazerebraler Blutung, Thrombose kortikaler Venen oder des Sinus sagittalis superior sowie bei motorischen Ausfällen.

Bewusstseinsminderung, Verwirrtheit, Delir oder eine rasch progrediente Enzephalopathie sprechen für eine schwere Erkrankung. Eine tiefe zerebrale Venenthrombose kann bilaterale Thalamusläsionen mit Bewusstseinsstörung, Gedächtnisstörung, vertikaler Blickparese und gelegentlich beidseitiger motorischer Beeinträchtigung verursachen.

Anatomisch richtungweisende Präsentationen

Klinische Warnzeichen

Eine sofortige Eskalation ist erforderlich bei:

• abnehmender Bewusstseinslage
• neu aufgetretener Anisokorie oder anderem Verdacht auf Herniation
• progredienter Fokalneurologie trotz Antikoagulation
• wiederholten epileptischen Anfällen oder Status epilepticus
• großen hämorrhagischen venösen Infarkten mit Masseneffekt
• diffuser zerebraler Schwellung
• Thrombose des tiefen Venensystems
• Sepsis oder Verdacht auf intrakranielle Infektion
• rasch progredienter Sehverschlechterung.

Abklärung und Diagnostik

Initiale Beurteilung

Die Anamnese umfasst Symptombeginn und Verlauf, Schwangerschaft und Wochenbett, hormonelle Kontrazeptiva, frühere venöse Thromboembolien, Familienanamnese, Malignome, entzündliche Erkrankungen, Infektionen von Ohren, Nasennebenhöhlen, Gesicht oder Mundhöhle, Trauma, Neurochirurgie und kürzlich erfolgte Lumbalpunktion.

Der Untersuchungsbefund umfasst:

• vollständigen neurologischen Status einschließlich Bewusstseinslage
• Okulomotorik und Hirnnerven
• Sehschärfe, Farbsehen und Fingerperimetrie bei Verdacht auf intrakranielle Hypertension
• Fundoskopie zur Erfassung einer Stauungspapille
• Zeichen einer Infektion von Ohren, Mastoid, Nasennebenhöhlen, Mundhöhle und Gesicht
• Zeichen einer anderen venösen Thrombose.

Die initiale Labordiagnostik umfasst Blutbild mit Thrombozyten, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, CRP, INR, aPTT und gegebenenfalls einen Schwangerschaftstest. Bei Fieber oder Verdacht auf septische Thrombose werden vor Antibiotikagabe Blutkulturen abgenommen.

Bildgebung

Die Diagnose muss mit CT plus CT-Venographie oder MRT plus MR-Venographie bestätigt werden. Eine native CT allein ist unzureichend. Bis zu etwa 30 Prozent haben eine unauffällige native CT, und ein Normalbefund darf die Abklärung nicht beenden, wenn der klinische Verdacht fortbesteht [4].

Direkte Zeichen sind ein hyperdenser Sinus oder eine hyperdense kortikale Vene in der CT, ein abnormes Thrombussignal in der MRT und ein Füllungsdefekt oder eine fehlende Kontrastmittelfüllung in der Venographie. Indirekte Zeichen sind Ödem, hämorrhagischer Infarkt, konvexitale Subarachnoidalblutung und Parenchymveränderungen, die arterielle Grenzen überschreiten.

Häufige diagnostische Fallstricke sind Hypoplasie oder Aplasie eines Sinus transversus, ein asymmetrischer Confluens sinuum, langsamer Fluss in der nicht kontrastverstärkten MR-Venographie, Arachnoidalgranulationen und Septen im Sinus. Für eine Hypoplasie sprechen ein gleichzeitig kleines Foramen jugulare und eine kleine V. jugularis interna auf derselben Seite.

Bei fortbestehendem starkem Verdacht trotz negativer oder fraglicher CT-Venographie sollte eine MRT mit kontrastverstärkter MR-Venographie und suszeptibilitätsgewichteten Sequenzen durchgeführt werden. Eine Katheterangiographie wird nur ausnahmsweise eingesetzt [5].

D-Dimer

D-Dimer wies in einer Metaanalyse eine gepoolte Sensitivität von 93,9 Prozent und eine Spezifität von 89,7 Prozent auf. Falsch negative Ergebnisse waren besonders mit isoliertem Kopfschmerz, langer Symptomdauer und begrenzter Thrombusausdehnung assoziiert [6]. Aktuelle Leitlinien raten daher davon ab, einen normalen D-Dimer-Wert zum Ausschluss einer CVT oder zum Verzicht auf Bildgebung heranzuziehen [7].

Ätiologische Abklärung

Die Abklärung soll gezielt erfolgen und das Potenzial haben, Therapie, Behandlungsdauer oder die Beratung der Familie zu beeinflussen. Ein routinemäßiges umfassendes Thrombophilie-Screening aller Patienten wird nicht empfohlen [5,7].

Eine Thrombophiliediagnostik sollte erwogen werden bei:

• CVT ohne eindeutigen vorübergehenden Auslöser
• jungen Patienten, insbesondere mit familiärer Belastung für venöse Thromboembolien
• rezidivierender CVT oder anderer venöser Thromboembolie
• Thrombosen an mehreren ungewöhnlichen Lokalisationen
• Verdacht auf Antiphospholipidsyndrom
• auffälligem Blutbild oder Verdacht auf myeloproliferative Neoplasie
• geplantem Absetzen der Antikoagulation, wenn das Ergebnis die Entscheidung ändern würde.

Die Abklärung kann Lupusantikoagulans, Antikardiolipin-Antikörper, Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein I, Faktor-V-Leiden, Prothrombinmutation, Antithrombin, Protein C und Protein S umfassen. Funktionelle Tests werden durch akute Thrombose, Schwangerschaft und Antikoagulanzien beeinflusst und müssen daher gemeinsam mit einem Gerinnungsspezialisten geplant werden. Positive Antiphospholipid-Antikörper müssen gemäß den geltenden Diagnosekriterien bestätigt werden.

JAK2 V617F wird bei Verdacht auf myeloproliferative Neoplasie bestimmt und kann auch bei scheinbar idiopathischer CVT erwogen werden. Die Malignomabklärung richtet sich nach Anamnese, Untersuchungsbefund, Routinelabor und altersentsprechenden Screeningprogrammen. Ohne Alarmsymptome wird ein generelles umfassendes Malignom-Screening mittels Ganzkörper-CT nicht empfohlen [5,7].

Differenzialdiagnosen

Die Lumbalpunktion ist bei Verdacht auf CVT keine Routineuntersuchung. Sie kann bei Masseneffekt gefährlich sein und erschwert die Antikoagulation. Bei Verdacht auf Meningitis sind vor der Lumbalpunktion Bildgebung und Blutungsrisiko zu beurteilen.

Therapie

Versorgungsebene und initiale Maßnahmen

Patienten mit akuter symptomatischer CVT sollten auf einer Stroke Unit behandelt werden. Intensivmedizinische Versorgung ist erforderlich bei Bewusstseinsminderung, Status epilepticus, respiratorischer Insuffizienz, ausgeprägter intrakranieller Hypertension oder rasch progredienter neurologischer Symptomatik. Bei Parenchymschaden mit Masseneffekt ist frühzeitig Kontakt mit einem Zentrum mit Neurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie aufzunehmen.

Hypoxie, Fieber, Hypotonie, ausgeprägte Hyperglykämie und Dehydratation werden korrigiert. Eine zugrunde liegende Infektion wird umgehend behandelt. Östrogenhaltige Arzneimittel werden abgesetzt, sobald dies sicher möglich ist.

Akute Antikoagulation

Die therapeutische Antikoagulation ist so rasch wie möglich nach radiologisch bestätigter CVT einzuleiten, auch wenn ein hämorrhagischer venöser Infarkt vorliegt [5,9]. Ziel ist es, eine Thrombusprogression zu verhindern, die Rekanalisation zu fördern und anderen venösen Thromboembolien vorzubeugen.

Niedermolekulares Heparin, NMH, wird in den meisten Fällen bevorzugt. Unfraktioniertes Heparin, UFH, ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, sehr hohem Blutungsrisiko oder wahrscheinlichem Bedarf an einer Notfalloperation besser geeignet, da seine Wirkung rasch beendet und antagonisiert werden kann [7].

Hb, Thrombozyten und Nierenfunktion werden vor und während der Behandlung kontrolliert. Bei klinischer Verschlechterung ist akut eine erneute CT oder MRT durchzuführen, um Thrombusprogression, zunehmende Blutung, Ödem und Masseneffekt zu beurteilen.

Orale Antikoagulation und Behandlungsdauer

Sobald der Patient klinisch stabil ist, kann NMH durch ein direktes orales Antikoagulans, DOAK, oder einen Vitamin-K-Antagonisten ersetzt werden. Die ältere ESO-Leitlinie empfahl einen Vitamin-K-Antagonisten, da damals keine randomisierten DOAK-Daten vorlagen [5]. Neuere Leitlinien und Studien stützen DOAK als vertretbare und häufig bevorzugte Alternative bei geeigneten Erwachsenen [7,8].

In RE-SPECT CVT wurden 120 stabile Patienten nach initialer Heparinbehandlung auf Dabigatran 150 mg zweimal täglich oder Warfarin randomisiert. Es traten keine rezidivierenden venösen Thromboembolien auf. Schwere Blutungen ereigneten sich bei 1 von 60 unter Dabigatran und 2 von 60 unter Warfarin [13]. In der SECRET-Studie mit 55 randomisierten Patienten waren schwerwiegende Ereignisse selten, in der Rivaroxaban-Gruppe traten jedoch eine symptomatische intrakranielle Blutung und ein Rezidiv auf [14].

Eine Metaanalyse von vier randomisierten Studien mit insgesamt 270 Teilnehmern fand eine vergleichbare Rekanalisation und keine statistisch gesicherten Unterschiede bei Rezidiven, Mortalität oder schweren Blutungen zwischen DOAK und Standardtherapie. Die Konfidenzintervalle waren jedoch breit, und für Apixaban und Edoxaban lagen keine randomisierten Daten vor [15].

DOAK dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden und werden in der Stillzeit nicht empfohlen. Bei dreifach positivem Antiphospholipidsyndrom wird ein Vitamin-K-Antagonist bevorzugt. Bei aktiver Krebserkrankung, relevanten Arzneimittelinteraktionen, schwerer Niereninsuffizienz oder Malabsorption muss die Behandlung individualisiert werden.

Vorgeschlagene Behandlungsdauer:

Die optimale Behandlungsdauer ist in randomisierten Studien nicht festgelegt. Die Entscheidung soll sich danach richten, ob die Thrombose provoziert war, sowie nach dem verbleibenden Rezidivrisiko, dem Blutungsrisiko, der Patientenpräferenz und der Verträglichkeit. Die Rekanalisation allein soll die Behandlungsdauer nicht bestimmen.

Zwischen internationalen Leitlinien, der schwedischen Produktinformation und lokalen Empfehlungen kann es Unterschiede geben, welches DOAK eingesetzt wird und ob die Indikation als etabliert oder als außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label) gilt. Ein Abgleich mit dem aktuellen FASS-Text (schwedisches Arzneimittelverzeichnis) und dem lokalen Versorgungsprogramm ist erforderlich.

Endovaskuläre Behandlung

Endovaskuläre Thrombektomie oder lokale Thrombolyse sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. In TO-ACT wurden 67 Patienten mit schwerer CVT auf endovaskuläre Behandlung plus Standardversorgung oder alleinige Standardversorgung randomisiert. Der Anteil mit mRS 0 bis 1 nach 12 Monaten betrug 67 bzw. 68 Prozent, ohne nachgewiesenen Behandlungsnutzen [16].

Eine Rescue-Therapie kann dennoch erwogen werden bei:

• fortschreitender klinischer Verschlechterung trotz gesicherter therapeutischer Antikoagulation
• Thrombusprogression mit verschlechtertem venösem Abfluss
• schwerer tiefer Venenthrombose
• ausgedehnter Thrombose und Bewusstseinsminderung, wenn eine chirurgische Dekompression allein das Problem nicht löst.

Die Entscheidung ist interdisziplinär in einem erfahrenen neurointerventionellen Zentrum zu treffen. Ein großer hämorrhagischer Infarkt mit drohender Herniation spricht in erster Linie für eine dekompressive Operation, nicht für eine lokale Thrombolyse.

Dekompressive Chirurgie

Eine dekompressive Kraniektomie, mit oder ohne Hämatomausräumung, wird bei drohender transtentorieller Herniation infolge eines venösen Ödems oder hämorrhagischen Infarkts empfohlen [5,7]. Die Operation darf nicht bis zu einer vollständigen neurologischen Verschlechterung hinausgezögert werden. Auch Patienten mit ausgeprägter Bewusstseinsminderung können sich gut erholen.

Eine Metaanalyse von 51 Studien mit 483 operierten Patienten sprach für ein besseres Outcome mit Operation als mit alleiniger medikamentöser Behandlung, die Datengrundlage bestand jedoch überwiegend aus selektierten Beobachtungsserien. Eine Operation innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme war mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert [17]. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme der therapeutischen Antikoagulation nach der Operation wird anhand der postoperativen Bildgebung und des Blutungsrisikos individuell festgelegt.

Epileptische Anfälle

Akute Anfälle werden nach den üblichen Leitlinien für epileptische Anfälle und Status epilepticus behandelt. Eine anfallsprophylaktische Behandlung kann nach einem frühen Anfall bei Patienten mit supratentoriellem Parenchymschaden erwogen werden, da das Rezidivrisiko hoch ist [5]. Eine routinemäßige Primärprophylaxe für alle Patienten ohne Anfälle wird nicht empfohlen.

Ein später Anfall, mehr als 7 Tage nach der CVT, geht mit einem hohen Risiko weiterer Anfälle einher und wird in der Regel als strukturelle Epilepsie behandelt. In einer großen internationalen Kohorte entwickelten 11 Prozent eine späte Epilepsie. Wichtige Risikofaktoren waren akuter Status epilepticus, intrazerebrale Blutung, subdurales Hämatom und dekompressive Hemikraniektomie [18].

Intrakranielle Hypertension und Visusgefährdung

Patienten mit Stauungspapille benötigen eine frühzeitige ophthalmologische Beurteilung mit Sehschärfe, Farbsehen, Gesichtsfeld und Dokumentation der Stauungspapille. Antikoagulation und Behandlung der Grunderkrankung sind zentral.

Bei progredienter Sehverschlechterung sollte eine drucksenkende Behandlung interdisziplinär besprochen werden. Acetazolamid wird mitunter in Extrapolation von der idiopathischen intrakraniellen Hypertension eingesetzt, eine Verbesserung von Überleben oder Funktion bei CVT ist jedoch nicht belegt. Wiederholte therapeutische Lumbalpunktionen sind wegen der Antikoagulation und der schwachen Evidenz problematisch. Bei drohendem Visusverlust können in ausgewählten Fällen eine Liquordrainage, eine Shuntoperation oder eine Optikusscheidenfensterung in Betracht kommen. Bei generalisiertem Masseneffekt oder Herniationsgefahr ist eine neurochirurgische Dekompression erforderlich.

Kortikosteroide werden für das Hirnödem bei CVT nicht empfohlen, es sei denn, sie sind für eine zugrunde liegende Erkrankung wie Vaskulitis, entzündliche Erkrankung oder Tumor erforderlich [5].

Septische CVT

Die septische Sinus-cavernosus-Thrombose verursacht typischerweise Fieber, periorbitale Schmerzen, Proptosis, Chemosis und eine rasch progrediente Ophthalmoplegie. Die Infektion geht häufig von den zentralen Gesichtsanteilen oder den Nasennebenhöhlen aus und kann rasch bilateral werden [12].

Blutkulturen und relevante weitere Kulturen werden umgehend abgenommen, anschließend wird ohne unnötige Verzögerung eine intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie begonnen. Die Behandlung muss Staphylokokken, Streptokokken und Anaerobier erfassen und an den Infektfokus sowie die lokalen Resistenzmuster angepasst werden. Je nach Lokalisation werden HNO, Infektiologie, Neurochirurgie und Augenheilkunde hinzugezogen. Die Chirurgie dient der Drainage oder Sanierung des Infektfokus, nicht der routinemäßigen chirurgischen Ausräumung der Sinusthrombose selbst. Eine Antikoagulation wird individuell erwogen und häufig eingesetzt, wenn das Blutungsrisiko vertretbar ist.

Schwangerschaft, Wochenbett und künftige Schwangerschaft

In der Schwangerschaft ist die MRT mit nicht kontrastverstärkter MR-Venographie die Methode der ersten Wahl, sofern sie rasch verfügbar ist. CT und CT-Venographie dürfen jedoch nicht verzögert werden, wenn die MRT nicht sofort verfügbar ist. Die akute Diagnostik der Mutter hat Vorrang, und die fetale Strahlendosis bei einer Schädel-CT ist sehr gering.

Eine akute CVT wird auch bei hämorrhagischem venösem Infarkt mit therapeutischem NMH behandelt. Enoxaparin 1 mg/kg alle 12 Stunden ist ein etabliertes Schema. Die Behandlung wird während der Schwangerschaft und mindestens 6 Wochen postpartal fortgesetzt, bei einer Gesamtbehandlungsdauer von mindestens 3 Monaten [11]. Entbindungsplanung und Pausieren des NMH sind zwischen Geburtshelfern, Anästhesisten, Neurologen und Gerinnungsspezialisten abzustimmen.

Vitamin-K-Antagonisten und DOAK dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Warfarin kann in der Stillzeit angewendet werden, während DOAK wegen unzureichender Sicherheitsdaten in der Regel vermieden werden.

Eine frühere CVT ist für sich genommen keine Kontraindikation gegen eine künftige Schwangerschaft. Eine NMH-Prophylaxe sollte während der Schwangerschaft erwogen und mindestens 6 Wochen postpartal gegeben werden, insbesondere nach früherer hormon- oder schwangerschaftsassoziierter CVT [7]. Kombinierte östrogenhaltige Kontrazeptiva sollten nach Beendigung der Antikoagulation vermieden werden. Gestagenmethoden und eine Hormonspirale sind in der Regel besser geeignete Alternativen.

VITT

Eine VITT ist zu vermuten bei neu aufgetretener CVT, Thrombozytopenie und stark erhöhtem D-Dimer etwa 4 bis 42 Tage nach einem adenovirusvektorbasierten Impfstoff. Die Labordiagnostik umfasst Blutbild, D-Dimer, Fibrinogen, Gerinnungstests und Anti-PF4-Antikörper mittels ELISA [20].

Bei starkem Verdacht darf die Behandlung nicht bis zum Vorliegen aller Laborergebnisse aufgeschoben werden. Heparin wird vermieden und ein nicht heparinbasiertes Antikoagulans eingesetzt. Intravenöses Immunglobulin wird frühzeitig gegeben, in der Regel 0,5 bis 1 g/kg täglich über 2 Tage. Thrombozytentransfusionen werden nach Möglichkeit vermieden, können aber bei lebensbedrohlicher Blutung oder vor einer neurochirurgischen Notfalloperation erforderlich sein. Ein Hämatologe ist umgehend zu kontaktieren [20,21].

Nachsorge und Prognose

Frühe Nachsorge

Eine klinische Nachsorge sollte innerhalb von 1 bis 3 Monaten erfolgen und Folgendes umfassen:

• neurologische Residualsymptome und Funktionsniveau
• Kopfschmerz und Analgetikagebrauch
• epileptische Anfälle
• Sehsymptome und Stauungspapille
• Adhärenz, Blutungen und Arzneimittelinteraktionen
• Menstruationsblutung bei antikoagulierten Patientinnen
• Ergebnisse der ätiologischen Labordiagnostik
• Rehabilitationsbedarf, Fatigue, Stimmungslage und Kognition
• Kontrazeption und Schwangerschaftsplanung.

Eine erneute venöse Gefäßbildgebung nach etwa 3 bis 6 Monaten ist sinnvoll bei persistierenden Symptomen, unsicherer Ausgangsdiagnose, Verdacht auf Progression, geplantem Absetzen der Antikoagulation oder Bedarf an einem neuen radiologischen Ausgangsbefund. Für eine routinemäßig wiederholte Bildgebung bei allen Patienten ist eine Verbesserung des Outcomes nicht belegt.

Rekanalisation

Eine Metaanalyse fand eine partielle oder vollständige Rekanalisation bei 85 Prozent der antikoagulierten Patienten, das Ergebnis kann jedoch durch die Selektion für eine Verlaufsbildgebung beeinflusst sein. Die Rekanalisation war mit einem besseren funktionellen Outcome assoziiert, dieser Zusammenhang belegt jedoch nicht, dass eine Fortführung der Antikoagulation bis zur vollständigen Rekanalisation die Prognose verbessert [19].

Der Großteil der Rekanalisation erfolgt in den ersten 3 bis 6 Monaten, und weitere Veränderungen nach 12 Monaten sind begrenzt [7]. Ein persistierender Verschluss ohne klinische Verschlechterung ist daher für sich genommen keine Indikation zur endovaskulären Behandlung.

Langzeitprognose

In der ISCVT-Kohorte mit 624 Patienten waren nach median 16 Monaten 79 Prozent vollständig beschwerdefrei oder hatten nur geringe Residualsymptome. Die Mortalität betrug 8,3 Prozent, und weitere 5,1 Prozent hatten eine mittelschwere oder schwere Behinderung. Unabhängige Risikofaktoren für Tod oder Abhängigkeit waren höheres Alter, männliches Geschlecht, Koma, Störung des mentalen Status, intrakranielle Blutung, tiefe Venenthrombose, ZNS-Infektion und Krebserkrankung [10].

Trotz guter Werte auf der modifizierten Rankin-Skala haben viele Patienten persistierende Kopfschmerzen, Fatigue, Depression, kognitive Schwierigkeiten oder Probleme bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz. Diese Symptome sind aktiv zu erfragen und begründen eine gezielte Rehabilitation. Eine Besserung kann sich über mindestens ein Jahr fortsetzen [14,22].

Rezidive einer CVT sind selten, das kumulative Risiko für eine CVT oder andere venöse Thromboembolie ist jedoch höher, etwa 2 bis 4 Prozent pro Jahr in unselektierten Kohorten [22]. Das Risiko ist am größten bei unprovozierter Thrombose, männlichem Geschlecht, persistierender prothrombotischer Erkrankung, schwerer Thrombophilie und früheren rezidivierenden venösen Thromboembolien.

Der Patient ist darüber aufzuklären, bei neuem progredientem Kopfschmerz, epileptischem Anfall, Fokalneurologie, Sehstörungen oder Symptomen einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie umgehend ärztliche Hilfe aufzusuchen. Bei künftiger Immobilisierung, größeren Operationen, langen Reisen, Schwangerschaft oder anderen Hochrisikosituationen sollte der Bedarf an einer vorübergehenden Thromboseprophylaxe beurteilt werden.

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Funktionsniveau nach der modifizierten Rankin-Skala bei der letzten Nachuntersuchung in der ISCVT-Kohorte. Insgesamt waren 86,6 Prozent unabhängig, während 8,3 Prozent verstorben waren. Die Skala erfasst jedoch keine persistierenden Kopfschmerzen, Fatigue, kognitiven Beschwerden oder eingeschränkte Arbeitsfähigkeit [10].

Quellen

1. Saposnik G et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2024. PMID: 38284265
2. Rezoagli E et al. Incidence Rates and Case-Fatality Rates of Cerebral Vein Thrombosis: A Population-Based Study. Stroke 2021. PMID: 34372672
3. Jianu DC et al. An Integrated Approach on the Diagnosis of Cerebral Veins and Dural Sinuses Thrombosis. Life 2022. PMID: 35629384
4. Sadik JC et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life 2022. PMID: 36013394
5. Ferro JM et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. European Stroke Journal 2017. PMID: 31008314
6. Dentali F et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22257124
7. Weimar C et al. New recommendations on cerebral venous and dural sinus thrombosis from the German consensus-based S2k guideline. Neurological Research and Practice 2024. PMID: 38637841
8. Field TS et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations, 7th Edition: Cerebral Venous Thrombosis, 2024. Canadian Journal of Neurological Sciences 2024. PMID: 38826076
9. Coutinho JM. Cerebral venous thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 26149030
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