Erektile Dysfunktion: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Erektile Dysfunktion bezeichnet die wiederkehrende oder anhaltende Unfähigkeit, eine für eine befriedigende sexuelle Aktivität ausreichende Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Abklärung soll zugleich den Schweregrad der Beschwerden, die wahrscheinliche Ätiologie, Komorbiditäten, den Beitrag von Arzneimitteln und die sexuellen Ziele des Patienten klären. Erektile Dysfunktion ist häufig multifaktoriell und sollte als möglicher Marker einer kardiovaskulären und metabolischen Erkrankung betrachtet werden, nicht lediglich als lokales genitales Problem [1,2].

Die Basisdiagnostik umfasst Sexualanamnese, medizinische und psychosoziale Anamnese, körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung und gezielter genitaler sowie endokrinologischer Untersuchung, Nüchternglukose oder HbA1c, Blutfette und eine Morgenbestimmung des Gesamttestosterons. Weitere Laboruntersuchungen und Spezialdiagnostik richten sich nach Anamnese und Befunden. Penile Duplexsonographie, Messung der nächtlichen penilen Tumeszenz und invasive Gefäßdiagnostik sind in der Primärabklärung selten erforderlich.

Reversible Ursachen sind zu behandeln und kardiovaskuläre Risikofaktoren zu optimieren. Regelmäßige aerobe körperliche Aktivität verbessert die Erektionsfähigkeit und sollte unabhängig davon empfohlen werden, ob eine medikamentöse Therapie begonnen wird [3]. PDE5-Hemmer sind Therapie der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikation besteht. Die Präparate sind im Wesentlichen vergleichbar wirksam, weshalb sich die Wahl nach gewünschter Wirkdauer, Nebenwirkungen, Kosten und Präferenzen des Patienten richten sollte [4,5]. PDE5-Hemmer dürfen nicht mit Nitraten oder anderen Stickstoffmonoxid-Donatoren kombiniert werden. Bei unzureichender Wirkung sind Einnahmetechnik, Dosis, sexuelle Stimulation, Anzahl der Behandlungsversuche und zugrunde liegende Faktoren zu überprüfen, bevor die Behandlung als gescheitert gilt.

Eine psychosexuelle Therapie ist besonders wichtig bei Versagensangst, situationsabhängiger Dysfunktion, Partnerschaftsproblemen oder gleichzeitiger psychischer Erkrankung, häufig in Kombination mit Arzneimitteln [6]. Bei Therapieversagen können Vakuumpumpe, intraurethrale oder intrakavernöse Alprostadil-Therapie und schließlich eine Penisprothese angeboten werden. Testosteron soll nur bei passenden Symptomen und nachgewiesenem Testosteronmangel gegeben werden, nicht als generelle Behandlung der erektilen Dysfunktion.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Erektion erfordert ein Zusammenspiel von sexueller Stimulation, zentralen und peripheren Nervenbahnen, arteriellem Einstrom, Relaxation der glatten Muskulatur in den Schwellkörpern und einem funktionierenden venookklusiven Mechanismus. Erektile Dysfunktion kann daher vaskulär, neurogen, hormonell, anatomisch, medikamentös oder psychogen bedingt sein. Bei vielen Patienten wirken mehrere Mechanismen zusammen.

Die Prävalenz variiert zwischen Studien erheblich, abhängig von Alter, Population, Definition und davon, ob die Daten per Interview oder Fragebogen erhoben wurden. Mittelgradige bis schwere erektile Dysfunktion tritt schätzungsweise bei etwa 5 bis 20 Prozent der erwachsenen Männer auf, leichtere Beschwerden sind deutlich häufiger. In älteren populationsbasierten Studien berichtete etwa die Hälfte der Männer zwischen 40 und 70 Jahren über eine erektile Dysfunktion irgendeines Grades [7]. Das Alter ist ein starker Risikomarker, erektile Dysfunktion ist jedoch kein unvermeidlicher Bestandteil des Alterns.

Wichtige assoziierte Erkrankungen sind:

• atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung
• arterielle Hypertonie und Dyslipidämie
• Diabetes mellitus und Prädiabetes
• Adipositas und metabolisches Syndrom
• Tabakkonsum
• Depression, Angst und chronischer Stress
• neurologische Erkrankungen, z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzung und Polyneuropathie
• chronische Nierenkrankheit
• Hypogonadismus und Hyperprolaktinämie
• Schlafapnoe
• Beckenchirurgie, Strahlentherapie oder Trauma
• Induratio penis plastica (Peyronie-Krankheit)
• Arzneimittel und Drogen.

Diabetes ist ein besonders starker Risikofaktor, bedingt durch das Zusammenwirken von Endothelschädigung, Atherosklerose, autonomer Neuropathie und strukturellen Veränderungen der Schwellkörper. Eine Metaanalyse von 58 Studien mit 66 925 Personen mit Diabetes identifizierte unter anderem lange Diabetesdauer, höheres HbA1c, Neuropathie, Retinopathie, Nephropathie, kardiovaskuläre Erkrankung, Hypertonie und Depression als Risikomarker für erektile Dysfunktion [8]. Auch Prädiabetes ist mit einer erhöhten Häufigkeit assoziiert, mit einer gepoolten Odds Ratio von 1,62 gegenüber Normoglykämie [9].

Bei chronischer Nierenkrankheit ist erektile Dysfunktion sehr häufig. Eine Metaanalyse von 34 Studien schätzte die Prävalenz auf 76 Prozent, allerdings mit erheblicher Heterogenität zwischen den Studien [10]. Zu den Mechanismen zählen Gefäßerkrankung, Anämie, urämische Neuropathie, hormonelle Veränderungen, Arzneimitteleinflüsse und psychosoziale Belastung.

Kardiovaskuläre Bedeutung

Die Penisarterien haben einen kleineren Durchmesser als die Koronar- und Karotisarterien. Endotheliale Dysfunktion oder Atherosklerose können daher eine Erektionsstörung verursachen, bevor der Patient eine Angina pectoris oder eine andere klinisch manifeste Gefäßerkrankung entwickelt. Eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion mit vermuteter vaskulärer Genese, insbesondere bei einem Mann unter 60 Jahren, soll eine strukturierte kardiovaskuläre Risikobewertung nach sich ziehen. Der Princeton-IV-Konsens empfiehlt, Männer mit erektiler Dysfunktion als kardiovaskulär gefährdet zu betrachten, bis eine angemessene Risikoeinschätzung erfolgt ist [2].

Zu beurteilen sind:

• Blutdruck
• Rauchen und Nikotinkonsum
• Gewicht, BMI und möglichst Taillenumfang
• Glukosestoffwechsel
• Blutfette
• Ausmaß der körperlichen Aktivität
• Familienanamnese für frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Symptome von Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Arrhythmie oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Patienten mit instabiler Angina pectoris, unkontrollierter Hypertonie, fortgeschrittener symptomatischer Herzinsuffizienz, kürzlich erlittenem Myokardinfarkt oder Schlaganfall oder relevanten Symptomen bei geringer Belastung sollen kardiologisch beurteilt werden, bevor sexuelle Aktivität und Erektionsmedikamente wieder aufgenommen werden. Ein Patient, der eine mäßige körperliche Belastung, etwa entsprechend zügigem Gehen oder zwei Stockwerken Treppensteigen, beschwerdefrei bewältigt, hat bei sexueller Aktivität in der Regel ein niedriges Risiko.

Beobachtungsdaten haben die Anwendung von PDE5-Hemmern mit einem geringeren Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Gesamtmortalität in Verbindung gebracht. In einer Metaanalyse überwiegend von Kohortenstudien betrug das Risikoverhältnis 0,78 für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und 0,70 für die Gesamtmortalität [11]. Die Ergebnisse können durch Selektion und andere Störfaktoren beeinflusst sein und belegen nicht, dass PDE5-Hemmer zur kardiovaskulären Prävention verordnet werden sollten.

Klinisches Bild

Der Patient kann Folgendes beschreiben:

• Schwierigkeiten, eine Erektion einzuleiten
• unzureichende Rigidität für die Penetration
• Erektion, die während der sexuellen Aktivität nachlässt
• längere Zeit oder mehr Stimulation, um eine Erektion zu erreichen
• Fehlen morgendlicher oder nächtlicher Erektionen
• erhaltene Erektion bei Masturbation, nicht aber mit Partner oder Partnerin
• verminderte Libido
• vorzeitige oder verzögerte Ejakulation
• veränderter Orgasmus
• Schmerzen, Deviation oder Verkürzung des Penis.

Die Erektionsstörung ist von verminderter Libido, Ejakulationsstörung, Orgasmusstörung, Schmerzen und Partnerschaftsproblemen abzugrenzen. Diese Zustände können gemeinsam vorliegen, erfordern jedoch teilweise ein unterschiedliches Vorgehen.

Hinweise auf die Ätiologie

Die Einteilung in organische und psychogene Dysfunktion ist vereinfachend. Versagensangst entwickelt sich häufig sekundär zu einer initial organischen Störung und kann das Problem anschließend aufrechterhalten.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese

Das Gespräch sollte ungestört und in neutraler, inklusiver Sprache geführt werden. Fragen Sie, wie der Patient das Problem selbst definiert und welche Verbesserung er anstrebt. Die Partnerin oder der Partner kann teilnehmen, wenn der Patient dies wünscht.

Zu erfassen sind:

1. Beginn und Verlauf: plötzlicher oder allmählicher Beginn, Dauer, Kontinuität und Progression.
2. Situationsabhängigkeit: mit Partner oder Partnerin, bei Masturbation, mit verschiedenen Partnern und bei verschiedenen Sexualpraktiken.
3. Erektionsqualität: Fähigkeit, eine Erektion zu erreichen, Rigidität, Dauer und Morgenerektionen.
4. Übrige Sexualfunktion: Libido, Orgasmus, Ejakulation, genitale Schmerzen und Penisdeviation.
5. Psychosoziale Situation: Versagensangst, Depression, Angst, Stress, Partnerschaftsprobleme und frühere sexuelle Traumatisierung.
6. Komorbidität: Herz-Kreislauf-Erkrankung, Diabetes, neurologische Erkrankung, Nierenerkrankung, Schlafapnoe, endokrine Erkrankung und Beckenchirurgie.
7. Lebensstil: Rauchen, Alkohol, Drogen, körperliche Aktivität und Schlaf.
8. Arzneimittel: insbesondere bestimmte Antidepressiva und Antipsychotika, Opioide, Antiandrogene, 5-Alpha-Reduktase-Hemmer und bestimmte Antihypertensiva.
9. Frühere Behandlung: Präparat, Dosis, Einnahmezeitpunkt, Anzahl der Versuche, sexuelle Stimulation, Wirkung und Nebenwirkungen.

Betablocker und Thiaziddiuretika können bei manchen Patienten beitragen, eine Assoziation bedeutet jedoch nicht, dass das Medikament stets die Ursache ist. Prognoseverbessernde Therapie darf nicht ohne ärztliche Bewertung abgesetzt werden. Erwägen Sie stattdessen einen Präparatewechsel, wenn dieser sicher ist und der zeitliche Zusammenhang überzeugend ist. Eine durch Antidepressiva verursachte sexuelle Dysfunktion kann mitunter eine Dosisanpassung oder einen Wechsel rechtfertigen, das Rezidivrisiko der Grunderkrankung muss jedoch berücksichtigt werden.

Fragebögen

Der International Index of Erectile Function (IIEF) ist ein validierter Fragebogen mit 15 Fragen. Die Kurzversion IIEF-5, auch SHIM (Sexual Health Inventory for Men) genannt, kann zum Screening, zur Schweregradeinteilung und zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Der IIEF-5 ergibt 5 bis 25 Punkte:

Die Punktzahl ist zusammen mit der Anamnese zu interpretieren. Der Fragebogen ersetzt nicht die klinische Beurteilung und ist weniger aussagekräftig, wenn der Patient im erfragten Zeitraum nicht sexuell aktiv war.

Körperliche Untersuchung

Die Basisuntersuchung umfasst:

• Blutdruck und Puls
• Gewicht, Körpergröße, BMI und bei Bedarf Taillenumfang
• Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
• Herz- und Lungenbefund bei entsprechender Anamnese
• Körperbehaarung, Gynäkomastie und andere Zeichen eines Hypogonadismus
• Penis, mit Beurteilung von Vorhaut, Meatus, Plaques, Deviation und anatomischen Auffälligkeiten
• Hodengröße und -konsistenz
• neurologische Untersuchung mit perinealer Sensibilität und Reflexen bei Verdacht auf neurogene Ursache
• Prostatauntersuchung nur bei klinischer Indikation, z. B. vor einer Testosterontherapie oder bei Symptomen des unteren Harntrakts.

Labordiagnostik

Folgende Basisdiagnostik ist bei den meisten Patienten sinnvoll:

• Nüchternglukose oder HbA1c
• Lipidprofil
• Gesamttestosteron am Morgen, möglichst nüchtern
• Kreatinin und eGFR bei Risiko für oder bekannter Nierenerkrankung.

Ergänzend je nach Befund:

• erneute Morgenbestimmung des Gesamttestosterons, wenn der erste Wert niedrig ist
• SHBG und berechnetes freies Testosteron bei Grenzwerten oder vermuteter Abweichung des SHBG
• LH und FSH bei bestätigt niedrigem Testosteron
• Prolaktin bei niedrigem Testosteron, verminderter Libido, Galaktorrhö oder Verdacht auf Hypophysenerkrankung
• TSH bei klinischem Verdacht auf Schilddrüsenerkrankung
• Blutbild bei Verdacht auf Anämie
• Leberwerte bei Lebererkrankung oder vor bestimmten Behandlungen
• PSA, wenn das Ergebnis das Vorgehen beeinflusst, insbesondere vor einer Testosterontherapie.

Ein Hypogonadismus wird nicht anhand eines einzelnen niedrigen Testosteronwerts diagnostiziert. Erforderlich sind passende Symptome und wiederholt niedrige Morgenwerte, nachdem vorübergehende Erkrankungen und Arzneimitteleinflüsse berücksichtigt wurden [12].

Wann ist eine Spezialdiagnostik erforderlich?

Eine Überweisung an Urologie, Andrologie, Endokrinologie, Sexualmedizin oder Kardiologie ist zu erwägen bei:

• jungem Patienten mit ausgeprägter oder ungeklärter Dysfunktion
• Penisdeviation, tastbarer Plaque, Schmerzen oder anatomischer Auffälligkeit
• Becken- oder Penistrauma
• Verdacht auf endokrine oder neurologische Erkrankung
• komplexem kardiovaskulärem Risiko
• fehlender Wirkung einer korrekt angewendeten Erstlinientherapie
• Wunsch nach Injektionstherapie oder Penisprothese
• erheblicher psychosexueller oder partnerschaftlicher Problematik
• diagnostischer Unsicherheit.

Die penile Duplexsonographie wird nach intrakavernöser Gabe eines vasoaktiven Arzneimittels durchgeführt und misst unter anderem die maximale systolische Flussgeschwindigkeit und den persistierenden diastolischen Fluss. Die Untersuchung ist kein allgemeiner Screeningtest. Sie kann relevant sein bei Beckentrauma, Verdacht auf arterielle Insuffizienz, Induratio penis plastica, vor einer gefäßchirurgischen Beurteilung oder wenn eine therapierefraktäre Dysfunktion charakterisiert werden muss [13]. Die Methode ist anfällig für Anspannung, unzureichende pharmakologische Stimulation und uneinheitliche Protokolle, was zu einer falsch positiven Diagnose eines venösen Lecks führen kann [14].

Die Messung der nächtlichen penilen Tumeszenz kann in ausgewählten Fällen die Unterscheidung zwischen überwiegend psychogener und organischer Dysfunktion unterstützen, wird jedoch selten routinemäßig eingesetzt. Penile Angiographie und Kavernosometrie bleiben sehr ausgewählten Fällen vorbehalten, vor allem vor rekonstruktiver Gefäßchirurgie.

flowchart TD
A["Erektionsprobleme"] --> B["Sexualanamnese, Komorbidität,<br>Arzneimittel und psychosoziale Beurteilung"]
B --> C["Untersuchung, Blutdruck,<br>HbA1c oder Glukose, Lipide,<br>Morgentestosteron"]
C --> D["Instabile Herz-Kreislauf-Erkrankung<br>oder Symptome bei geringer Belastung"]
D -->|"Ja"| E["Kardiologische Beurteilung<br>vor sexueller Aktivität und Therapie"]
D -->|"Nein"| F["Risikofaktoren und<br>reversible Ursachen behandeln"]
F --> G["PDE5-Hemmer und bei Bedarf<br>psychosexuelle Therapie"]
G --> H["Unzureichende Wirkung"]
H --> I["Dosis, Einnahme,<br>Stimulation und Anzahl der Versuche prüfen"]
I --> J["Persistierendes Therapieversagen"]
J --> K["Urologische Beurteilung:<br>Vakuumpumpe, lokale Therapie,<br>Injektion oder Penisprothese"]

Differenzialdiagnosen

Therapie

Die Therapiewahl soll sich an den Zielen des Patienten, Komorbiditäten, Kontraindikationen und seiner Einstellung zu verschiedenen Applikationsformen orientieren. Die Perspektive der Partnerin oder des Partners kann bedeutsam sein, der Patient entscheidet jedoch, ob die Partnerin oder der Partner einbezogen wird.

Aufklärung und Behandlung zugrunde liegender Faktoren

Erklären Sie, dass erektile Dysfunktion häufig multifaktoriell ist und die Behandlung medizinische, psychosexuelle und mechanische Maßnahmen gegebenenfalls kombinieren muss.

Anzugehen sind:

• Rauchen und riskanter Alkoholkonsum
• körperliche Inaktivität
• Adipositas
• unzureichend behandelter Diabetes, Hypertonie oder Dyslipidämie
• Depression, Angst und Schlafstörungen
• Verdacht auf Schlafapnoe
• Arzneimittel, die wahrscheinlich beitragen und sicher umgestellt werden können.

Aerobes Training verbesserte den IIEF-EF (die Domäne erektile Funktion des IIEF) in einer Metaanalyse von elf randomisierten Studien im Mittel um 2,8 Punkte gegenüber der Kontrolle. Der Effekt war bei stärker ausgeprägten Ausgangsbeschwerden größer [3]. Eine frühere Metaanalyse fand eine mittlere Verbesserung um 3,85 Punkte, insbesondere bei aerober Aktivität mittlerer bis hoher Intensität [15]. Ein praktisches Ziel sind mindestens 150 Minuten aerobe Aktivität mittlerer Intensität pro Woche, ergänzt durch muskelkräftigende Aktivität und angepasst an den kardiovaskulären Status des Patienten.

Psychosexuelle Therapie

Eine sexualtherapeutische oder psychologische Behandlung sollte angeboten werden bei Versagensangst, situationsabhängiger Dysfunktion, Vermeidungsverhalten, Partnerschaftsproblemen, Depression oder Trauma. Die Maßnahmen können umfassen:

• Aufklärung über die sexuelle Reaktion
• kognitive Verhaltenstherapie
• schrittweise Exposition und Verringerung des Leistungsfokus
• Sensate-Focus-Übungen
• Paartherapie
• Behandlung von Depression oder Angst.

Die Evidenz ist weniger umfangreich als für Arzneimittel, eine psychosexuelle Therapie kann jedoch die Erektionsfähigkeit verbessern und Therapieabbrüche verringern. Die Kombination aus Psychotherapie und Sildenafil war in kleinen Studien Sildenafil allein überlegen [6]. Eine spätere Übersicht stützt eine Kombinationsbehandlung, wenn psychologische oder partnerschaftliche Faktoren bedeutsam sind [16].

PDE5-Hemmer

PDE5-Hemmer verstärken die normale stickstoffmonoxidvermittelte Signalübertragung, indem sie den Abbau von zyklischem GMP hemmen. Sexuelle Stimulation ist erforderlich. Die Arzneimittel lösen nicht automatisch eine Erektion aus und steigern die Libido nicht.

Alle etablierten PDE5-Hemmer sind wirksamer als Placebo. Netzwerk-Metaanalysen zeigen gewisse statistische Unterschiede, jedoch keine großen Sicherheitsunterschiede bei den empfohlenen Dosen [4]. Direkte Vergleiche zwischen Sildenafil und Tadalafil zeigen eine gleichwertige erektile Wirkung und Gesamtnebenwirkungsrate. Tadalafil wurde von Patienten und Partnern häufiger bevorzugt, vermutlich aufgrund der längeren Wirkdauer und des geringeren Planungsbedarfs [5].

Verfügbarkeit, Erstattung und Produktempfehlungen in Schweden können von internationalen Leitlinien abweichen. Prüfen Sie die aktuelle Fachinformation und die regionalen Arzneimittelinformationen, insbesondere bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion und gleichzeitiger CYP3A4-Hemmung.

Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, verstopfte Nase, Dyspepsie und Schwindel. Sildenafil und Vardenafil können vorübergehende Sehstörungen verursachen. Tadalafil verursacht häufiger Myalgien und Rückenschmerzen, aber seltener Flush als Sildenafil [5]. Ein plötzlicher Seh- oder Hörverlust erfordert den sofortigen Abbruch und eine notfallmäßige ärztliche Beurteilung.

PDE5-Hemmer sind kontraindiziert bei:

• gleichzeitiger Behandlung mit Nitraten, z. B. Nitroglycerin oder Isosorbidpräparaten
• Anwendung von Stickstoffmonoxid-Donatoren
• gleichzeitiger Behandlung mit Riociguat
• kardiovaskulärer Erkrankung, bei der sexuelle Aktivität als ungeeignet eingeschätzt wird
• Überempfindlichkeit gegen das Präparat.

Die Kombination mit Alpha-1-Rezeptorblockern kann eine symptomatische Hypotonie verursachen. Der Patient sollte unter dem Alpha-1-Rezeptorblocker hämodynamisch stabil sein, bevor ein PDE5-Hemmer eingeführt wird, in der Regel in niedriger Anfangsdosis. Ausgeprägte Dehydratation, niedriger Blutdruck und erheblicher Alkoholkonsum erhöhen das Risiko für Schwindel und Blutdruckabfall.

Bekommt ein Patient nach Einnahme eines PDE5-Hemmers Brustschmerzen, darf er kein Nitrat einnehmen und soll das Notfallpersonal über Präparat und Einnahmezeitpunkt informieren. Als allgemeines Sicherheitsprinzip sind Nitrate für mindestens 24 Stunden nach Sildenafil, Vardenafil oder Avanafil und für mindestens 48 Stunden nach Tadalafil zu vermeiden. Bei verminderter Elimination können längere Intervalle erforderlich sein.

Bei unzureichender Wirkung

Systematisch prüfen:

1. Hat der Patient das richtige Arzneimittel in der richtigen Dosis eingenommen?
2. Wurde Sildenafil oder Vardenafil nach einer großen oder fettreichen Mahlzeit eingenommen?
3. Ist nach der Einnahme ausreichend Zeit vergangen?
4. Hat eine sexuelle Stimulation stattgefunden?
5. Wurde das Arzneimittel bei mehreren separaten Gelegenheiten erprobt?
6. Bestehen ausgeprägte Versagensangst oder Partnerschaftsprobleme?
7. Liegt ein unbehandelter Diabetes, ein Hypogonadismus oder eine schwere Gefäßerkrankung vor?
8. Wurde die Behandlung wegen unrealistischer Erwartungen abgebrochen?

Mehrere korrekt durchgeführte Versuche, oft mindestens vier bis acht, sollten erfolgen, bevor ein Präparat als unwirksam beurteilt wird. Erproben Sie die maximal verträgliche Dosis und danach einen anderen PDE5-Hemmer. Fast die Hälfte der Anwender bricht die Behandlung innerhalb eines Jahres ab, häufig wegen subjektiv unzureichender Wirkung, partnerbezogener Probleme oder einer Kombination medizinischer und psychosozialer Faktoren [18]. Strukturierte Aufklärung und geplante Verlaufskontrollen sind daher ein aktiver Bestandteil der Behandlung.

Testosterontherapie

Testosteron ist keine generelle Erektionstherapie. Eine Behandlung ist nur bei Symptomen eines Androgenmangels und wiederholt niedrigen Morgenwerten nach Abklärung der Ursache zu erwägen. Lebensstiländerung und Gewichtsreduktion sind Maßnahmen der ersten Wahl beim funktionellen Hypogonadismus übergewichtiger Männer [12].

Testosteron kann bei echtem Hypogonadismus die Libido und die sexuelle Funktion insgesamt verbessern, die Wirkung auf eine isolierte erektile Dysfunktion ist jedoch begrenzt. Ein Cochrane-Review fand eine mittlere Verbesserung des IIEF um 2,37 Punkte, weniger als der vordefinierte klinisch relevante Unterschied von 4 Punkten [19]. Bei gleichzeitigem Hypogonadismus und unzureichendem Ansprechen auf PDE5-Hemmer kann eine Normalisierung des Testosterons bei manchen Patienten das Therapieansprechen verbessern.

Ein bestehender Kinderwunsch ist zu berücksichtigen, da exogenes Testosteron die Spermatogenese hemmt. Unbehandeltes Prostata- oder Mammakarzinom und schwere unkontrollierte Herzinsuffizienz sind Kontraindikationen. Hämatokrit, PSA und Prostatarisiko sind gemäß den Leitlinien zur Testosterontherapie zu beurteilen.

Vakuumpumpe

Die Vakuumpumpe erzeugt einen Unterdruck um den Penis und zieht Blut in die Schwellkörper. Ein Konstriktionsring wird an der Peniswurzel platziert, um die Erektion aufrechtzuerhalten. Die Methode kann angewendet werden:

• wenn PDE5-Hemmer kontraindiziert oder unzureichend sind
• nach Beckenchirurgie
• zusammen mit Arzneimitteln
• von Patienten, die eine nichtmedikamentöse Behandlung bevorzugen.

Der Konstriktionsring sollte normalerweise nicht länger als 30 Minuten verbleiben. Häufige Probleme sind Kältegefühl, Taubheitsgefühl, Hämatome, Unbehagen und blockierte Ejakulation. Vorsicht ist bei Blutungsneigung und Antikoagulation geboten. Eine praktische Anleitung verbessert die Anwendbarkeit.

Nach radikaler Prostatektomie kann eine Vakuumtherapie die gemessene Erektionsfunktion verbessern, die Studien sind jedoch heterogen, und optimaler Zeitpunkt und Therapieschema sind unklar [20].

Alprostadil

Alprostadil (Prostaglandin E1) relaxiert die glatte Muskulatur unabhängig von sexueller Stimulation. Es kann intraurethral oder intrakavernös verabreicht werden. Die intrakavernöse Behandlung ist wirksamer, erfordert jedoch eine Schulung und Dosistitration in der Praxis bzw. Ambulanz.

Die intraurethrale Behandlung kann eine Alternative sein, wenn Tabletten nicht wirken oder kontraindiziert sind. Eine Literaturübersicht empfahl 500 Mikrogramm als sinnvolle Anfangsdosis, mit besserer Wirkung als 250 Mikrogramm und geringem Unterschied bei den Nebenwirkungen [21].

Die intrakavernöse Behandlung kann Penisschmerzen, Hämatome, Fibrose und Priapismus verursachen [22]. Der Patient muss eine verlängerte Erektion erkennen können und wissen, an wen er sich wenden soll. Eine Erektion, die 4 Stunden anhält, ist notfallmäßig abzuklären. Kombinationen mit Papaverin und Phentolamin werden in einigen spezialisierten Einrichtungen eingesetzt, Zubereitungen und Praxis variieren jedoch, und die Behandlung sollte von erfahrenen Urologen oder Andrologen geführt werden.

Niedrigenergetische Stoßwellentherapie

Die niedrigenergetische Stoßwellentherapie wird als regenerative Behandlung beworben, vor allem bei vaskulärer erektiler Dysfunktion. Ein aktueller Cochrane-Review von 21 randomisierten Studien fand eine mittlere kurzfristige Verbesserung um 3,89 IIEF-EF-Punkte gegenüber einer Scheinbehandlung. Dies lag knapp unter einem klinisch relevanten Unterschied von 4 Punkten. Der Langzeiteffekt betrug 5,25 Punkte, die Ergebnisse waren jedoch sehr heterogen und die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz gering [23].

Die Behandlung sollte daher eine etablierte Erstlinientherapie nicht ersetzen. Wird sie angeboten, ist der Patient über die unsichere Wirkung, uneinheitliche Protokolle, Kosten und den Mangel an belastbaren Daten zur Zufriedenheit von Patient und Partner aufzuklären. Stammzelltherapie und Injektion von plättchenreichem Plasma sind experimentell und sollten nicht routinemäßig angewendet werden.

Penisprothese

Die Penisprothese ist eine Option bei schwerer erektiler Dysfunktion, wenn weniger invasive Behandlungen nicht wirken, nicht vertragen oder nicht akzeptiert werden. Eine hydraulische Dreikomponentenprothese bietet die beste Kombination aus Rigidität und natürlichem Aussehen im erschlafften Zustand. Eine semirigide (biegsame) Prothese kann bei eingeschränkter Handfunktion, begrenzter Operabilität oder besonderen anatomischen Verhältnissen geeignet sein.

Informieren Sie darüber, dass die Prothese eine mechanische Rigidität bewirkt, aber Libido, Sensibilität, Orgasmus oder Ejakulation nicht wiederherstellt. Die Prothese verlängert den Penis nicht, und eine subjektiv empfundene Verkürzung nach der Operation ist eine wichtige Ursache von Unzufriedenheit.

Langzeitserien von Dreikomponentenprothesen geben eine mechanische Funktionsfähigkeit von 81 bis 94 Prozent nach 5 Jahren, 68 bis 89 Prozent nach 10 Jahren und 57 bis 76 Prozent nach 15 Jahren an. Das Infektionsrisiko liegt bei Primärimplantation bei Niedrigrisikopatienten bei etwa 1 bis 2 Prozent und ist bei Revision oder komplizierenden Faktoren höher. Die Patientenzufriedenheit ist in der Regel hoch [24].

Nach radikaler Prostatektomie

Die Erektionsfähigkeit kann sich nach nervschonender Prostatektomie über mehrere Jahre erholen. Das Ergebnis wird durch die präoperative Funktion, Alter, Komorbidität und das Ausmaß der Nervenschonung beeinflusst. PDE5-Hemmer verbessern die Erektionsfähigkeit während der Behandlung, es ist jedoch unklar, ob eine regelmäßige Einnahme mehr spontane Erektionen wiederherstellt als die Einnahme bei Bedarf [25]. Für ein einzelnes optimales Rehabilitationsschema gibt es keine ausreichende Evidenz.

Informieren Sie auch über andere mögliche Veränderungen, z. B. ausbleibende Ejakulation, veränderten Orgasmus, Urinverlust beim Orgasmus, verminderte Libido, Penisverkürzung und Peyronie-ähnliche Deformität.

Verlaufskontrolle und Prognose

Eine Verlaufskontrolle erfolgt nach etwa 6 bis 12 Wochen oder bei Nebenwirkungen früher. Zu beurteilen sind:

• ob das Therapieziel erreicht wurde
• Erektionsqualität und Möglichkeit zur gewünschten sexuellen Aktivität
• korrekte Anwendung und Adhärenz
• Nebenwirkungen
• psychosexuelle Situation und partnerbezogene Faktoren
• Blutdruck und kardiometabolische Risikofaktoren
• Bedarf an Dosisanpassung, Präparatewechsel oder Kombinationsbehandlung.

Verwenden Sie möglichst denselben Fragebogen wie zu Beginn. Eine Veränderung des IIEF-EF um etwa 4 Punkte gilt häufig als klinisch bedeutsam, das eigene Erleben des Patienten und seine Fähigkeit zu befriedigender sexueller Aktivität sind jedoch wichtiger als die Punktveränderung allein.

Die Prognose hängt von der Ursache ab. Eine situationsabhängige oder arzneimittelbedingte Dysfunktion kann sich deutlich bessern, wenn die auslösenden Faktoren behandelt werden. Eine vaskuläre Dysfunktion bei fortgeschrittenem Diabetes oder nach ausgedehnter Nervenschädigung erfordert häufig eine Kombinationsbehandlung oder lokale Verfahren. Eine erektile Dysfunktion nach Prostatektomie kann sich langsam bessern, eine vollständige Erholung ist jedoch nicht garantiert.

Patienten unter Testosterontherapie benötigen eine gezielte Überwachung von Symptomen, Testosteronspiegel, Hämatokrit, PSA und Nebenwirkungen. Patienten, die intrakavernöse Injektionen anwenden, sind hinsichtlich Dosis, Injektionstechnik, Plaques, Fibrose und Episoden prolongierter Erektion zu kontrollieren. Nach Penisprothese werden Wundheilung, Infektionszeichen, Funktion des Implantats und die Fähigkeit des Patienten, die Prothese zu bedienen, kontrolliert.

Eine neue oder rasch zunehmende erektile Dysfunktion kann eine Gelegenheit sein, Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie und Gefäßerkrankungen zu erkennen und zu behandeln. Ein erfolgreiches Management bedeutet daher nicht nur eine verbesserte Sexualfunktion, sondern auch, dass zugrunde liegende somatische und psychische Erkrankungen erkannt und behandelt werden.

Quellen

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