Ein Herzstillstand in der Schwangerschaft ist selten, betrifft aber zwei Patienten zugleich: die Mutter und das ungeborene Kind. Für das Kind gibt es keine bessere Therapie als eine rasche und effektive Reanimation der Mutter. Zur Standardreanimation kommen drei schwangerschaftsspezifische Elemente hinzu: die manuelle Verlagerung des Uterus nach links, die sofortige Alarmierung des geburtshilflichen und neonatologischen Teams und, wenn die Reanimation nicht rasch erfolgreich ist, die perimortale Schnittentbindung (Reanimationshysterotomie).
Warum die Reanimation bei Schwangeren schwieriger ist
Die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft wirken sich direkt auf die Reanimation aus. Ab der zweiten Schwangerschaftshälfte drückt der Uterus in Rückenlage auf die großen Gefäße und vermindert den venösen Rückstrom. Der Sauerstoffverbrauch ist erhöht, die funktionelle Residualkapazität vermindert. Schwangere entsättigen bei Apnoe deshalb deutlich schneller als Nichtschwangere. Schleimhautödeme, vergrößerte Brüste und eine verzögerte Magenentleerung erschweren die Atemwegssicherung und erhöhen das Aspirationsrisiko.
Daraus ergeben sich die Prioritäten: den Uterus von den Gefäßen nehmen, früh und gut oxygenieren und den Atemweg in erfahrene Hände geben.
Reanimation nach Standard, mit Teamalarm
Die kardiopulmonale Reanimation folgt grundsätzlich den Empfehlungen für Erwachsene (siehe Basismaßnahmen der Reanimation und Erweiterte Reanimationsmaßnahmen). Das gilt für Thoraxkompressionen, Beatmung, Medikamente und Defibrillation:
- Die Thoraxkompressionen erfolgen mit der üblichen Handposition auf der unteren Sternumhälfte, in normaler Frequenz und Tiefe.
- Die Defibrillationselektroden werden wie üblich platziert. Die Energie entspricht der bei Nichtschwangeren.
- Adrenalin (Epinephrin) und Amiodaron werden in den üblichen Dosen gegeben.
- Weder Defibrillation noch Amiodaron oder Adrenalin schaden dem Fetus in relevantem Ausmaß. Keine dieser Maßnahmen darf aus Sorge um das Kind verzögert werden.
- Ein Gefäßzugang oberhalb des Zwerchfells ist sinnvoll, weil der Rückstrom aus der unteren Körperhälfte durch den Uterus behindert sein kann.
Wird ein Herzstillstand bei einer Schwangeren erkannt, innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses, werden sofort Geburtshilfe, Neonatologie und Anästhesie alarmiert. Ohne dieses Team ist eine Notsectio innerhalb weniger Minuten nicht möglich. Alle Einrichtungen, die Schwangere im Herzstillstand versorgen können, sollten die Reanimation in der Schwangerschaft gezielt und interdisziplinär trainieren.
Aortokavale Kompression und Uterusverlagerung
Ein vergrößerter Uterus komprimiert in Rückenlage die Aorta descendens und die V. cava inferior. Der Druck in der V. cava inferior ist so niedrig, dass die Vene beim Herzstillstand vollständig verschlossen sein kann. Venöser Rückstrom und Herzzeitvolumen sinken, und selbst gute Thoraxkompressionen erzeugen dann kaum noch Fluss.
Ab der 20. Schwangerschaftswoche, oder wenn der Fundus uteri den Nabel erreicht oder überragt, wird der Uterus manuell nach links verlagert (Abbildung 1). Ein Helfer steht dafür meist links der Patientin und zieht den Uterus mit beiden Händen nach links oben, oder er steht rechts und schiebt ihn nach links. Die Maßnahme beginnt so früh wie möglich und wird während der gesamten Reanimation fortgesetzt.
Zusätzlich kann der Körper mit einer Keilunterlage oder einem anderen festen Material um 15 bis 30° nach links geneigt werden. Die Unterlage muss so fest sein, dass die Thoraxkompressionen wirksam bleiben. Beeinträchtigt die Seitneigung die Kompressionsqualität, hat die manuelle Linksverlagerung Vorrang. Die empirische Evidenz für beide Maßnahmen ist begrenzt, sie werden aber von Expertengremien durchgängig empfohlen.
Reanimationshysterotomie (Notsectio)
Bleibt die Reanimation erfolglos, sollte innerhalb von 4 Minuten nach Beginn des Herzstillstands mit der Schnittentbindung begonnen werden. Das Kind sollte idealerweise innerhalb von 5 Minuten nach dem mütterlichen Herzstillstand entbunden sein. Diese Zeitvorgabe ist nur einzuhalten, wenn die Vorbereitung unmittelbar mit dem Reanimationsbeginn startet.
Die Entbindung hat zwei Ziele. Sie verbessert die Aussichten des Kindes, und sie beseitigt die aortokavale Kompression, was die Reanimation der Mutter oft erst wirksam macht. Deshalb ist die Reanimationshysterotomie auch dann gerechtfertigt, wenn das Kind noch nicht lebensfähig ist.
| Situation | Vorgehen |
|---|---|
| Gestationsalter über 20 Wochen | Reanimationshysterotomie, wenn nach 4 Minuten kein ROSC erreicht ist |
| Gestationsalter unbekannt | Entscheidung nach Fundusstand: Erreicht oder überragt der Fundus den Nabel, wird wie über 20 Wochen vorgegangen |
| Gestationsalter unter 20 Wochen | Keine relevante aortokavale Kompression zu erwarten, Standardreanimation |
Die Reanimationshysterotomie wird am Ort des Geschehens durchgeführt. Eine Verlegung in den Operationssaal kostet Zeit, die weder Mutter noch Kind haben. Die Thoraxkompressionen laufen während des Eingriffs weiter.
Zeitachse
| Zeit nach Herzstillstand | Maßnahmen |
|---|---|
| Sofort | Reanimation nach Standard, manuelle Linksverlagerung des Uterus, Alarmierung von Geburtshilfe, Neonatologie und Anästhesie, Uhrzeit festhalten |
| Erste Minuten | Defibrillation bei schockbarem Rhythmus, Oxygenierung mit 100% Sauerstoff, Gefäßzugang, Atemwegssicherung durch Erfahrene, Instrumente für die Notsectio bereitlegen |
| 4 Minuten | Kein ROSC: Beginn der Reanimationshysterotomie am Ort |
| 5 Minuten | Ziel: Kind entbunden, Übergabe an die Neonatologie, Reanimation der Mutter fortsetzen |
Ursachen gezielt suchen und behandeln
Neben den üblichen reversiblen Ursachen (4 H und 4 T, siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands) kommen in Schwangerschaft und Peripartalperiode spezifische Ursachen in Betracht. Hypovolämie und andere Ursachen einer Hypotonie gehören zu den häufigsten.
| Ursache | Hinweise und spezifische Maßnahmen |
|---|---|
| Blutung (Plazentalösung, Placenta praevia, Uterusatonie, Uterusruptur) | Hypovolämie, Vaginalblutung. Tranexamsäure, Volumen- und Blutersatz, Uterotonika |
| Lungenembolie, Fruchtwasserembolie | Rechtsherzbelastung, Hypoxie, Koagulopathie |
| Präeklampsie und Eklampsie | Hypertonie, Krampfanfälle |
| Magnesiumtoxizität | Magnesiumtherapie in der Geburtshilfe. Infusion stoppen, Kalzium geben (siehe Herzstillstand bei Elektrolytstörungen) |
| Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST) | Periduralanästhesie, Spinalanästhesie. Lipidemulsion 20% erwägen (siehe Herzstillstand bei Intoxikation) |
| Peripartale Kardiomyopathie, Aortendissektion, akutes Koronarsyndrom | Vorerkrankungen, Herzgeräusche, Thoraxschmerz |
| Anästhesiebedingte Komplikationen | Schwieriger Atemweg, Aspiration, hohe Spinalanästhesie |
Für die Behandlung ergeben sich daraus einige konkrete Schritte:
- Tritt der Herzstillstand nach der Geburt auf, muss sofort an eine Blutung gedacht werden. Empfohlen wird 1 g Tranexamsäure i.v.
- Bei Hypotonie und Blutung werden Volumen- oder Erythrozytenboli gegeben, um das Kreislaufvolumen wiederherzustellen. Bei Massivtransfusion das ionisierte Kalzium kontrollieren.
- Es wird Sauerstoff mit einer FiO2 von 1,0 gegeben. Vor dem Herzstillstand und nach ROSC ist eine arterielle Sauerstoffsättigung über 95% anzustreben.
- Die Patientinnen sind meist jung, und No-Flow- und Low-Flow-Zeiten sind oft kurz. Deshalb sollte frühzeitig eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) erwogen werden (eCPR).
Praxistipps
- Uhrzeit festhalten. Beginn des Herzstillstands, 4-Minuten-Marke und Zeitpunkt der Entbindung laut ansagen und dokumentieren. Unter Stress wird die vergangene Zeit regelmäßig unterschätzt.
- Notsectio früh vorbereiten. Wer erst nach 4 Minuten an das Instrumentarium denkt, schafft die Entbindung nicht in 5 Minuten.
- Atemweg durch Erfahrene. Bei schwierigem Atemweg und erhöhtem Aspirationsrisiko sichert ein erfahrener Anwender den Atemweg. Kleinere Tubusgrößen bereithalten. Die Kapnographie bestätigt die Tubuslage und hilft bei der Beurteilung der Kompressionsqualität (siehe Kapnographie bei Herzstillstand).
- Ultraschall gezielt einsetzen. Die Sonographie (siehe Sonographie bei Herzstillstand) kann reversible Ursachen wie Perikarderguss, Lungenembolie oder Hypovolämie aufdecken. Sie darf die Thoraxkompressionen nicht unterbrechen oder verzögern.
- Gemeinsam trainieren. Geburtshilfe, Anästhesie und Neonatologie sollten die Reanimation der Schwangeren regelmäßig gemeinsam üben, einschließlich der Notsectio im Kreißsaal und in der Notaufnahme.
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