Sozioökonomische Position, Bildung und Wohnumfeld: Ungleichheit bei Adipositas und Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung

Die sozioökonomische Position gehört in Ländern mit hohem Einkommen zu den konsistentesten Hintergrundfaktoren sowohl für Adipositas als auch für Typ-2-Diabetes. In einer Metaanalyse von 23 Beobachtungsstudien waren niedrige Bildung, niedrige Berufsposition und niedriges Einkommen mit einem relativen Risiko von 1,41 (95-%-Konfidenzintervall, KI, 1,28-1,51), 1,31 (1,09-1,57) bzw. 1,40 (1,04-1,88) für die Erkrankung an Typ-2-Diabetes verbunden [1]. In Schweden war Typ-2-Diabetes 2019-2022 bei Pflichtschulbildung (förgymnasial) nahezu viermal so häufig wie bei tertiärer Bildung (altersstandardisiert), und Adipositas, die 2024 bei etwa 18 Prozent der 16- bis 84-Jährigen vorlag, war bei Pflichtschulbildung und gymnasialer Bildung sowie in Haushalten mit niedrigerem Einkommen häufiger [37]. Adipositas unterschied sich dagegen wenig zwischen Geburtslandgruppen [37], während die Geburtsregion Asien, Afrika und Naher Osten ein unabhängiger Risikofaktor für Typ-2-Diabetes ist (Odds Ratio, OR, 2,1-3,2 nach Adjustierung) [6].

Der Gradient setzt sich nach der Diagnose fort. Trotz Zugang zu steuerfinanzierter Versorgung hatten Patienten im Nationalen Diabetesregister (NDR) im niedrigsten Einkommensquintil eine Hazard Ratio (HR) von 1,71 (1,60-1,83) für Tod im Vergleich zum höchsten [2], und außerhalb der westlichen Länder Geborene hatten trotz früherem Beginn der medikamentösen Behandlung und mehr Besuchen einen um 2-5 mmol/mol höheren HbA1c [3].

Die Mechanismen sind vielfältig: Ernährungsgewohnheiten und Lebensmittelpreise, körperliche Aktivität, chronischer Stress, Wohnumfeld und die Art, wie die Versorgung dem Patienten begegnet. Die stärkste kausale Evidenz gibt es für das Wohnumfeld (Quasi-Experiment bei Geflüchteten, OR 1,22, 95-%-KI 1,07-1,38, aber Grenzfall in der Analyse mit festen Effekten für die Gemeinde) [9]. Die Evidenz zur Ernährungsunsicherheit ist widersprüchlich [20, 21, 22, 23].

Der Zugang zur Behandlung folgt demselben Gefälle. Arzneimittel gegen Adipositas vom Typ GLP-1-Rezeptoragonisten (Glucagon-like Peptide 1) gehören nicht zur Arzneimittelsubvention und werden vom Patienten selbst bezahlt; die Zahn- und Arzneimittelversicherungsbehörde (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) lehnte am 2026-02-19 den Antrag auf Subvention von Wegovy ab [40], und in Registerdaten erhielten Patienten mit Typ-2-Diabetes und höherer Bildung und höherem Einkommen bei gleichem BMI häufiger eine bariatrische Operation (OR bis 1,94) [34]. Maßnahmen, die dem Patienten am meisten abverlangen, etwa individuelle Ernährungsberatung, laufen Gefahr, die Unterschiede zu vergrößern [25]. In der Klinik sind professionelle Dolmetscher [30], kulturell angepasste Schulung (HbA1c-Senkung um 0,4-0,5 Prozentpunkte nach 3-6 Monaten, 0,2-0,3 nach 12-24) [27], kostenbewusste Behandlungsplanung und eine nach sozioökonomischer Position und Geburtsland aufgeschlüsselte Nachverfolgung die vernünftigsten Maßnahmen.

Hintergrund und Begriffe

Was unter sozioökonomischer Position verstanden wird

Die Schwedische Gesundheitsbehörde (Folkhälsomyndigheten) verwendet den Begriff sozioökonomische Position, wenn die soziale Stellung auf Bildung, Beruf oder Einkommen beruht. In schwedischen Daten wird Bildung üblicherweise in Pflichtschulbildung (förgymnasial), gymnasiale und tertiäre (eftergymnasial) Stufe eingeteilt, und das Einkommen wird in Quintilen des wirtschaftlichen Lebensstandards des Haushalts angegeben [37]. Die Maße erfassen Unterschiedliches und liefern unterschiedliche Ergebnisse.

Die Schwedische Gesundheitsbehörde stellt fest, dass häufig dieselben Gruppen schlechtere Voraussetzungen für Gesundheit, weniger gesundheitsfördernde Lebensgewohnheiten und eine schlechtere Gesundheit haben. Im Jahr 2022 lebten mehr als 100 000 Erwachsene und 70 000 Kinder in Haushalten, in denen das Einkommen über mehrere Jahre nicht für das Notwendigste ausreichte [37]. Es sind in großem Umfang dieselben Gruppen, in denen Adipositas und Typ-2-Diabetes am häufigsten sind, weshalb Wirtschaftslage, Sprache und Wohnsituation des Patienten für die Durchführbarkeit einer Behandlung relevant sind. Die WHO-Kommission für soziale Determinanten von Gesundheit legte 2008 einen Abschlussbericht darüber vor, was zur Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit getan werden kann, mit Fokus auf Länder aller Entwicklungsstufen [14].

Gradient und Richtung

Die Schwedische Gesundheitsbehörde beschreibt, dass die Gesundheit häufig besser ist, je höher die sozioökonomische Position einer Person ist [37]. Der Zusammenhang gleicht damit eher einem Gradienten als einer Schwelle. Für das klinische Denken hat der Gradient drei zusammenwirkende Glieder.

1. Exposition. Lebensgewohnheiten wie Ernährung, körperliche Aktivität und Tabakkonsum sind zwischen Bildungs- und Einkommensgruppen ungleich verteilt [37].
2. Vulnerabilität. Dieselbe Exposition bedeutet je nach Erblichkeit, früher Programmierung und Ethnizität unterschiedliches Risiko (siehe Ethnizität, Alter und frühe Programmierung als Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes und Genetik und Erblichkeit bei Typ-2-Diabetes).
3. Antwort der Versorgung. Der Zugang zu Abklärung, Behandlung, Dolmetscher und Nachsorge variiert mit den Ressourcen des Patienten und mit der Region [39].

Der Zusammenhang wirkt zudem in beide Richtungen. Die Schwedische Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) beschreibt, dass Schüler mit Adipositas Grundschule und Gymnasium seltener abschließen und dass Erwachsene mit Adipositas bei der Rekrutierung diskriminiert werden können [39]. Ein Teil des Zusammenhangs zwischen Adipositas und niedriger sozioökonomischer Position beruht daher darauf, dass die Erkrankung und der Umgang mit ihr Bildung und Einkommen verschlechtern. Beobachtungsdaten können die beiden Richtungen nicht voneinander trennen, weshalb quasi-experimentelle Studien weiter unten großes Gewicht erhalten.

Welcher Anteil wird durch den Lebensstil erklärt?

In einer Übersichtsarbeit über 114 Studien variierte der Anteil des sozioökonomischen Gradienten bei kardiometabolischer Erkrankung und Mortalität, der durch Verhaltensweisen erklärt wird, stark, von minus 43 bis 261 Prozent zwischen den Studien. Der Erklärungsgrad war höher in Nordamerika und Nordeuropa, bei Männern und in longitudinalen Studien, und das Rauchen trug am meisten bei (Median 19 Prozent) [13]. In einer Multikohortenanalyse von 1,7 Millionen Personen in sieben Ländern mit hohem Einkommen blieb ein niedriger sozioökonomischer Status auch nach Adjustierung für Alkohol, körperliche Inaktivität, Rauchen, Hypertonie, Diabetes und Adipositas ein Risikofaktor für den Tod (HR 1,26; 95-%-KI 1,21-1,32) [12]. Lebensstilfaktoren sind also wichtig, erklären aber nicht alles, und Lebensstilberatung allein schließt die Kluft nicht.

Quelle: [12]. Prospektive Kohorten aus sieben Ländern mit hohem Einkommen. Sozioökonomischer Status gemessen als Berufsposition.

Die Tabelle zeigt, dass Diabetes einer der gewichtigsten Einzelfaktoren ist und dass ein niedriger sozioökonomischer Status in diesen Daten das Leben stärker verkürzt als Adipositas als alleiniger Faktor. Die Schätzungen gelten für Populationen in Ländern mit hohem Einkommen und sind für verschiedene Faktoren mit unterschiedlichen Methoden berechnet, sie sind daher als grobe Vergleiche zu lesen.

Adipositas und sozioökonomische Position

Häufigkeit in Schweden

Laut dem Jahresbericht der Schwedischen Gesundheitsbehörde hatten 2024 gut 53 Prozent der Erwachsenen (16-84 Jahre) Übergewicht oder Adipositas, und rund 18 Prozent hatten Adipositas (BMI 30 oder höher) [37]. Die Zahlen beruhen auf Befragungsdaten mit selbstberichteter Körpergröße und Körpergewicht, was die Häufigkeit wahrscheinlich unterschätzt.

Sozioökonomische Muster in schwedischen Daten [37, 38]:

• Bildung. Adipositas ist bei Pflichtschulbildung und gymnasialer Bildung häufiger als bei tertiärer Bildung. Tertiäre Bildung hatte im gesamten Zeitraum 1980-2022 (18-65 Jahre) den niedrigsten mittleren BMI und den niedrigsten Anteil mit einem BMI von 25, 30 und 35 oder höher.
• Gymnasiale Bildung sticht hervor. Nach dem Jahr 2000 fanden sich die höchste Häufigkeit und der höchste mittlere BMI in der Gruppe mit gymnasialer Bildung. Die Entwicklung flachte bei Pflichtschulbildung nach etwa 2003 etwas ab, setzte sich aber bei gymnasialer Bildung nach oben fort. Pflichtschulbildung ist eine heterogene Gruppe und die einzige Gruppe, in der der Anteil mit Untergewicht zugenommen hat [38].
• Einkommen. Adipositas ist in Haushalten mit niedrigerem Einkommen häufiger als im höchsten Einkommensquintil [37].
• Geburtsland. Keine großen Unterschiede zwischen Geburtslandgruppen [37].
• Richtung im Zeitverlauf. Frauen, Personen mit tertiärer Bildung und 16- bis 29-Jährige verschlechterten ihre Ernährungsgewohnheiten 2016-2022 am stärksten, was bedeuten kann, dass die BMI-Unterschiede in unerwünschter Richtung kleiner werden [38].

Die Interpretation erfordert Vorsicht. Das nicht monotone Muster zwischen Pflichtschulbildung und gymnasialer Bildung spricht dafür, dass die Bildungskategorien Kohorteneffekte (ältere Generationen haben häufiger kurze Bildung) und unterschiedliche Populationen vermischen [38]. Der Gradient ist daher als deutliche Tendenz und nicht als exakte Treppe zu lesen.

Die nationale Leitlinie für die Versorgung bei Adipositas gibt an, dass etwa 1,3 Millionen Erwachsene und 80 000 Kinder in Schweden Adipositas haben und dass die Erkrankung vor allem in sozioökonomisch benachteiligten Gruppen immer häufiger wird, wo sie sowohl in Schweden als auch im übrigen Europa stark überrepräsentiert ist [39]. Adipositas ist außerdem bei intellektueller Beeinträchtigung, neuropsychiatrischen Funktionsstörungen (zum Beispiel Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, ADHS, und Autismus), Binge-Eating-Störung und schwerer psychischer Erkrankung überrepräsentiert [39]. Klinisch relevant ist, dass mehrere dieser Zustände mit Arzneimitteln behandelt werden, die eine Gewichtszunahme verursachen oder den Glukosestoffwechsel verschlechtern können (Expertenbeurteilung, siehe Arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme und Arzneimittel, die Hyperglykämie und Diabetes verursachen).

Kinder und Jugendliche

In der Befragung der Schwedischen Gesundheitsbehörde unter 11-, 13- und 15-Jährigen hatten 2021/2022 etwa 12 Prozent Übergewicht oder Adipositas und 3 Prozent Adipositas. Adipositas war häufiger bei Kindern, die eine schlechtere wirtschaftliche Situation angaben, und täglicher Gemüseverzehr sowie eine Stunde körperliche Aktivität täglich waren bei Kindern, die eine bessere angaben, häufiger [37]. In einer Übersichtsarbeit über 50 Studien hatten Kinder mit niedriger sozioökonomischer Position in Ländern mit hohem Einkommen mehr Körperfett und weniger fettfreie Masse, und die Unterschiede bei der Fettmasse waren bei Mädchen deutlicher [19]. Der Haushalt des Kindes bestimmt das Lebensmittelangebot, und die Socialstyrelsen betont, dass Kinder besonders exponiert sind, da sie weniger als Erwachsene über Ernährungsgewohnheiten und Freizeit bestimmen [39]. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen für Abklärung und Behandlung.

Internationales Bild: Die Richtung des Gradienten hängt vom Entwicklungsstand des Landes ab

Der in Schweden beobachtete Zusammenhang ist nicht universell. In einer Übersichtsarbeit über 333 Studien mit 1 914 Zusammenhängen waren kürzere Bildung und niedrigere Berufsposition bei Frauen in Ländern mit hohem Einkommen meist mit größerem Körperumfang verbunden, während die Zusammenhänge zwischen Einkommen oder materiellen Gütern und Körperumfang bei Frauen in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen meist positiv waren [16]. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen fand, dass Adipositas in Ländern mit niedrigem Einkommen bei den Wohlhabenderen häufiger war, bei Männern in Ländern mit mittlerem Einkommen gemischt und bei Frauen meist umgekehrt, und dass Adipositas bei Kindern dort vor allem ein Problem der Reichen war [17]. Bei Erwachsenen in Ländern mit hohem Einkommen war eine günstigere sozioökonomische Position mit geringerer Fettmasse verbunden, während die fettfreie Masse meist keinen Zusammenhang aufwies oder bei den besser Gestellten höher war [18].

Klinisch bedeutet das, dass Patienten aus Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen in einer Umgebung aufgewachsen sein können, in der höheres Körpergewicht Wohlstand signalisiert. Das ist ein Grund, vor Beginn der Beratung nach den eigenen Vorstellungen des Patienten zu Körper und Gewicht zu fragen. In einer systematischen Übersichtsarbeit über neun Studien, alle aus den USA, war höhere Akkulturation bei Migranten in sechs Studien mit höherem BMI und in drei mit niedrigerem BMI verbunden, vor allem bei Frauen [32]. Diese Daten stammen aus den USA und lassen sich nicht direkt auf schwedische Verhältnisse übertragen. Sie illustrieren dennoch, dass der Zusammenhang zwischen Migration und Gewicht vom Grad der Akkulturation, vom Geschlecht und von der Kultur abhängt.

Siehe Adipositas: Definition, Klassifikation und Epidemiologie für die Klassifikation und für die BMI-Grenzwerte, die sich zwischen Bevölkerungsgruppen unterscheiden, und Abklärung bei Adipositas für Anamnese und Körpermaße. Die Rechner für BMI und Körperoberfläche und Taille-Hüft-Quotient können in der Sprechstunde verwendet werden.

Typ-2-Diabetes und sozioökonomische Position

Inzidenz und Prävalenz

Die Metaanalyse von Agardh umfasst 23 Fall-Kontroll- und Kohortenstudien (41 Zusammenhänge) und war laut den Autoren die erste, die den Zusammenhang zwischen sozioökonomischer Position und der Inzidenz von Typ-2-Diabetes quantifizierte [1]. Der Zusammenhang galt in Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen, aber die Datenmenge aus den beiden Letzteren war begrenzt. Die Stärke war in Ländern mit hohem Einkommen konsistent [1].

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Abbildung: Relatives Risiko für inzidenten Typ-2-Diabetes bei niedriger im Vergleich zu hoher sozioökonomischer Position in 23 Studien [1].

Für Schweden lieferte die Schwedische Gesundheitsbehörde 2025 erstmals Angaben zu Typ-2-Diabetes nach Bildungsniveau, mit kombinierten Daten aus dem Nationalen Diabetesregister und dem Patientenregister. Die Prävalenz bei Personen ab 25 Jahren lag 2019-2022 im Durchschnitt bei etwa 7,5 Prozent und war bei Pflichtschulbildung nahezu viermal so hoch wie bei tertiärer Bildung. Eine Aufteilung nach Einkommen und Geburtsland war noch nicht möglich [37]. Dass der Unterschied bei Typ-2-Diabetes so groß ist, kann dafür sprechen, dass Bildung über mehr Wege als das Gewicht wirkt, zum Beispiel Ernährung, körperliche Aktivität, Stress und frühe Programmierung (eigene Interpretation).

Siehe Typ-2-Diabetes und Prädiabetes: Diagnostik und Prävention von Typ-2-Diabetes für Diagnostik und Prävention. FINDRISC erfasst mehrere der verhaltensbezogenen Risikomarker (Taillenumfang, körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten), aber der Rechner enthält keine sozioökonomische Variable und schätzt daher das zusätzliche Risiko durch Benachteiligung nicht ab.

Geburtsland und Migration

Das Muster nach Geburtsland unterscheidet sich vom Muster nach Bildung und Einkommen.

Wändells Übersichtsarbeit weist auf eine wahrscheinliche genetische Empfänglichkeit bei Gruppen aus dem Nahen Osten und Südasien in Kombination mit Lebensstilfaktoren hin und merkt an, dass Studien mit wenigen Fällen das erhöhte Risiko oft übersehen und dass selbstberichteter Diabetes die Häufigkeit wahrscheinlich unterschätzt [7]. Elinders Studie zeigt, dass die Geburtsregion auch nach Herausrechnen von Gewicht, Bildung, Ernährung, Tabak, Alkohol und Aktivität ein Risikofaktor bleibt [6], und die Schwedische Gesundheitsbehörde findet keine größeren Unterschiede bei Adipositas zwischen Geburtslandgruppen [37]. Zusammen bedeutet das, dass ein in Asien, Afrika südlich der Sahara oder im Nahen Osten geborener Patient ein höheres Diabetesrisiko hat als ein in Schweden Geborener mit demselben Gewichtsstatus (eigene Interpretation von [6]).

Bennets Studie liefert eine andere Erkenntnis: In einem sozial benachteiligten Wohngebiet war die Diabeteshäufigkeit bei in Schweden Geborenen ebenso hoch wie bei im Irak Geborenen [8]. Die Stichprobe ist klein (175 Personen) und die Schätzungen sind unpräzise, aber das Ergebnis ist damit vereinbar, dass die Exposition gegenüber Benachteiligung neben der Herkunft eine Rolle spielt. Siehe Ethnizität, Alter und frühe Programmierung als Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes für Mechanismen und für BMI-Grenzwerte in verschiedenen Gruppen. Neu Angekommene mit unsicherer Anamnese benötigen zugleich ein breiteres Screening, siehe Infektionen bei Asylsuchenden.

Glykämische Kontrolle, Komplikationen und Mortalität

Der Gradient besteht nach der Diagnose fort, auch in einem Land mit Zugang zu steuerfinanzierter Versorgung. Vier Register- und Primärversorgungsstudien beleuchten das Muster.

Vier Punkte sind klinisch wichtig.

• Der Unterschied zeigt sich trotz gleichen Zugangs. Rawshani betont, dass die Ergebnisse in einem Kontext mit Zugang zur Versorgung gelten und dass Einkommen, Bildung und Familienstand nach Adjustierung für Risikofaktoren und Inanspruchnahme der Versorgung eigenständige Prädiktoren der Mortalität waren [2].
• Mehr Versorgung gibt keine gleichen Ergebnisse. Nicht westliche Patienten erhielten früher Arzneimittel und hatten mehr Besuche, aber einen schlechteren HbA1c [3]. Der Mechanismus ist in Registerdaten nicht geklärt. Sprache, Ernährung, Familiensituation, Adhärenz und biologische Unterschiede sind alle denkbare Erklärungen (eigene Interpretation). Dass die Herkunft größeren Einfluss hatte als Einkommen und Bildung [3], weist auf Faktoren hin, die die Register nicht erfassen.
• Die Mortalität zeigt ein anderes Bild. Nicht westliche Einwanderer hatten eine niedrigere Mortalität als gebürtige Schweden: HR 0,55 (0,48-0,63) für Tod, 0,46 (0,38-0,56) für kardiovaskulären Tod und 0,38 (0,29-0,49) für diabetesbedingten Tod, und die Ergebnisse veränderten sich durch Adjustierung kaum [2]. Das steht im Kontrast zu den schlechteren intermediären Ergebnissen. Die Ursache ist in der veröffentlichten Zusammenfassung nicht geklärt. Übliche Erklärungen sind gesundheitsbezogene Selektion bei der Migration und Registerartefakte bei Auswanderung, aber sie sind hier nicht belegt und stellen eine Expertenbeurteilung dar. Die niedrigere Mortalität sollte nicht als geringerer Interventionsbedarf interpretiert werden, da Therapieversagen und Albuminurie häufiger waren [3].
• Benchmarking muss die Patientenzusammensetzung adjustieren. Julin et al. schließen, dass Bildung, Familienstand und Geburtsregion berücksichtigt werden müssen, wenn Versorgungseinheiten oder Regionen miteinander verglichen werden [4]. Das gilt auch für den HbA1c-Mittelwert des eigenen Gesundheitszentrums.

Siehe Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung: Abklärung und Nachsorge und Diabetes: makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention.

Mechanismen: Was den Gradienten erklärt

Ernährungsunsicherheit

Die Metaanalysen gehen in unterschiedliche Richtungen, und die Unterschiede hängen teilweise davon ab, wie der Endpunkt gemessen wird.

Die Schlussfolgerung lautet, dass Ernährungsunsicherheit in Ländern mit hohem Einkommen mit Adipositas zusammenhängt, während der Zusammenhang mit diagnostiziertem Typ-2-Diabetes unsicher ist, mit mehr Zusammenhang in Querschnittsstudien als in Längsschnittstudien. Die Zusammenfassung von Hill-Briggs beschreibt drei Wege von der Ernährungsunsicherheit zu schlechterer metabolischer Kontrolle: ernährungsbezogen (billige, energiereiche Lebensmittel), kompensatorisch (Ressourcen werden von Arzneimitteln abgezogen) und psychologisch (geringere Selbstkontrolle) [15]. Interventionen vom Typ Food is Medicine (zum Beispiel medizinisch angepasste Mahlzeiten und Rezepte für Obst und Gemüse) senkten den HbA1c in einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien (n=843) um 0,47 Prozentpunkte (0,29-0,66), aber die Heterogenität war hoch (I² 88 Prozent), und die Hälfte der 16 eingeschlossenen Studien hatte ein hohes Risiko für Bias [24]. Die Interventionen wurden außerhalb Schwedens und in Populationen mit anderer Lebensmittelversorgung geprüft.

Schwedische Bevölkerungsdaten zur Ernährungsunsicherheit konnten in der Durchsicht nicht verifiziert werden. Der nächstliegende Indikator ist die Angabe der Schwedischen Gesundheitsbehörde, dass mehr als 100 000 Erwachsene und 70 000 Kinder in Haushalten lebten, in denen das Einkommen über mehrere Jahre nicht für das Notwendigste ausreichte [37].

Wohnumfeld

Die Studie an Geflüchteten hat hier das stärkste Design, da der Wohnort nicht vom Individuum gewählt wurde, aber das Ergebnis ist in der am stärksten adjustierten Analyse ein Grenzfall [9]. Die Bedeutung des Wohngebiets für Diabetes in Schweden ist also wahrscheinlich, aber nicht abschließend belegt, und der Gebietseffekt konnte in der Walkability-Studie nicht von der Sozioökonomie des Individuums getrennt werden [10]. Physische Gestaltungsfaktoren wie Walkability haben als unabhängige Ursachen schwache Unterstützung [11]. Die Schwedische Gesundheitsbehörde verzeichnet außerdem, dass Verkehrslärm, der den Schlaf stört, bei Pflichtschulbildung, niedrigerem Einkommen und nicht nordischem Geburtsland häufiger ist [37], was das Wohngebiet mit dem Schlaffaktor verknüpft.

Unterschiede im Behandlungszugang

Adipositasversorgung

Die nationale Leitlinie für die Versorgung bei Adipositas (Priorisierungsunterstützung 2023) beschreibt eine ungleiche Versorgung [39]:

• regionale Unterschiede bei Diagnostik, Abklärung, Behandlung und Nachsorge, wobei einige Regionen keine spezialisierten Einheiten haben
• Patienten tragen hohe Kosten, und keines der appetitregulierenden Arzneimittel gehörte zum Zeitpunkt der Abfassung des Textes zur Arzneimittelsubvention
• nur rund 1 Prozent der Patienten werden medikamentös behandelt, und um ein Vielfaches mehr benötigen Zugang zur Chirurgie
• viele bezahlen die Operation wegen langer Wartezeiten in der öffentlichen Versorgung selbst
• einige Leistungserbringer stellen diskriminierende Anforderungen an einen höchstzulässigen BMI, obwohl eine wissenschaftliche Grundlage fehlt
• die Versorgung kann Schwierigkeiten haben, Minderheitengruppen mit eigener Kultur und anderen Sprachen als Schwedisch zu erreichen, und muss kompensierend arbeiten
• Personen, denen zuvor mit Stigma begegnet wurde, vermeiden möglicherweise, Versorgung aufzusuchen

Das Dokument sagt ausdrücklich, dass die private Finanzlage des Patienten weitgehend die Wahl der Behandlung bei Adipositas steuern kann [39]. Da die medikamentöse Behandlung vom Patienten bezahlt wird und Adipositas bei niedrigerem Einkommen häufiger ist [37], besteht das Risiko, dass der Zugang eher von der Zahlungsfähigkeit als vom Bedarf bestimmt wird (eigene Schlussfolgerung aus [37, 39]). Siehe Pharmakologische Behandlung der Adipositas und Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung.

GLP-1-Arzneimittel: Subvention und Selbstzahlung

Die Begründung der TLV für die Ablehnung bei Erwachsenen war, dass die Patientengruppe innerhalb der zugelassenen Indikation sehr groß ist (etwa 1,6 Millionen Personen), dass die Arzneimittelkosten für alle die Kosten aller anderen subventionierten Arzneimittel zusammen übersteigen würden, dass Personen mit BMI 35 oder höher laut der nationalen Gesundheitsumfrage (Nationella folkhälsoenkäten) 2024 auf etwa 450 000 geschätzt werden und dass das Risiko einer schleichenden Ausweitung der Subvention als erheblich beurteilt wurde [40]. Nach der Ablehnung ist die Angelegenheit laut Angaben der Branchenpresse mit Einspruch und einem neuen Antrag fortgeführt worden, aber die Angaben konnten anhand der Beschlussseiten der TLV nicht verifiziert werden, und ein laufendes Verfahren ist daher bei der TLV zu prüfen. Siehe GLP-1-Arzneimittel in Schweden: Verschreibung, Subvention, Zugang und Online-Apotheken für Verschreibungsbedingungen und die Lage bei Mounjaro.

Zur Veranschaulichung des Kostenniveaus wird hier der Preis angegeben, für den das Unternehmen den Antrag gestellt hat (AIP, Apothekeneinkaufspreis, nicht Verbraucherpreis) [40].

Die Erhaltungsdosis 2,4 mg einmal wöchentlich entspricht 13 Packungen zu vier Dosen pro 52 Wochen, was mit dem beantragten AIP etwa 33 000 SEK pro Jahr vor dem Apothekenaufschlag ergibt (eigene Berechnung). Der Verbraucherpreis und aktuelle Preisänderungen müssen geprüft werden. Das Kostenniveau ist für Haushalte mit niedrigem verfügbarem Einkommen beträchtlich, und das Risiko ist, dass die Behandlung aus finanziellen Gründen abgebrochen wird, mit Gewichtswiederzunahme als Folge. Das ist eine Expertenbeurteilung, da keine schwedische Studie zu kostenbedingtem Abbruch identifiziert wurde. Siehe Beendigung und Pausierung der GLP-1-Behandlung.

Angaben dazu, wie sich selbstbezahlte GLP-1-Behandlung in Schweden nach Einkommen oder Bildung verteilt, konnten in der Durchsicht nicht verifiziert werden. In den USA fand eine systematische Übersichtsarbeit über 100 Studien (2013-2026), dass die konsistentesten Ungleichheiten bei der Verschreibung von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern (Natrium-Glukose-Kotransporter 2) Ethnizität, sozioökonomischen Status, Versicherungsschutz, Alter und Zugang zu fachärztlicher Versorgung betrafen [36]. Die amerikanischen Verhältnisse unterscheiden sich stark von den schwedischen.

Bariatrische Chirurgie

Unter 10 642 Patienten mit Typ-2-Diabetes, gematcht nach Alter, Geschlecht und BMI, hatten diejenigen, die einen Magenbypass erhielten, höhere Bildung (gymnasial OR 1,42; 1,29-1,57, tertiär OR 1,33; 1,18-1,51) und höheres Einkommen (OR 1,37-1,94 für Einkommensquartil 2-4) als diejenigen, die nicht operiert wurden. Sie waren häufiger verheiratet oder zuvor verheiratet (OR 1,51 bzw. 1,65), und die im übrigen Europa Geborenen wurden seltener operiert (OR 0,84; 0,73-0,95). Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht in Labordaten, aktuellen Arzneimitteln oder früheren stationären Diagnosen [34]. Die Autoren halten das Ergebnis für einen Anlass zu Maßnahmen, zum Beispiel beim Überweisungsmuster [34]. Siehe Bariatrische Chirurgie: Methoden, Indikationen und Ergebnisse. Ein Weg, der Schieflage entgegenzuwirken, ist (Expertenbeurteilung), allen, die die Indikation erfüllen, systematisch eine Abklärung vor einer bariatrischen Operation anzubieten und nicht nur denjenigen, die das Thema selbst ansprechen.

Diabetestechnologie und kontinuierliche Glukosemessung

Schwedische Registerstudien, die direkt sozioökonomische Unterschiede bei der Anwendung der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) zeigen, wurden in der Durchsicht nicht identifiziert. Indikationen und Interpretation werden in CGM bei Erwachsenen mit Diabetes beschrieben. International zeigte eine amerikanische Studie an insulinbehandelten älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes, dass die Neustarts von CGM in Medicare 2013-2020 von 107 auf 5 249 pro 100 000 stiegen, dass der Anteil der Anwender aber weiterhin unter 10 Prozent lag. Wohnen in Gebieten mit niedrigem sozioökonomischem Status war mit geringerem CGM-Start verbunden, ebenso lateinamerikanischer und schwarzer Hintergrund im Vergleich zu weißem (Kategorien in der amerikanischen Quelle) (OR 0,44 bzw. 0,71 in Medicare) [35]. Die Grundlage sind amerikanische Versicherungsdaten, die Zahlen lassen sich daher nicht auf Schweden übertragen. Die Schlussfolgerung für die schwedische Praxis lautet stattdessen (Expertenbeurteilung), dass die Indikation für Technologie nach denselben Kriterien für alle Patienten beurteilt werden sollte und dass Sprache, digitale Gewohnheit und Gesundheitskompetenz nicht zu unausgesprochenen Hindernissen werden dürfen.

Adhärenz bei Arzneimitteln

In einer Kohorte aus Uppsala mit 8 515 Patienten, die 2012-2019 ihr erstes Diabetesmedikament erhielten, lösten 92,4 Prozent das erste Rezept innerhalb von 30 Tagen ein, und 64,0 Prozent erhielten nach 24 Monaten weiterhin das ursprüngliche Arzneimittel. Arbeitslose hatten eine niedrigere Einlösungsrate, Frauen eine niedrigere Persistenz, und niedriges Einkommen, junges oder hohes Alter, Geburt außerhalb Europas und eine andere Behandlung als Metformin in Monotherapie waren sowohl mit geringerem Therapiebeginn als auch mit schlechterer Persistenz verbunden [33]. Das spricht (Expertenbeurteilung) dafür, dass Patienten mit niedrigem Einkommen oder außereuropäischem Hintergrund früh nach der Verordnung nachverfolgt werden sollten, zum Beispiel mit einem kurzen Wiedervorstellungstermin oder einem Telefonkontakt nach einigen Wochen. Siehe Typ-2-Diabetes: medikamentöse Erstlinientherapie und Medikamentöse Behandlung bei Diabetes.

Was funktioniert? Maßnahmen und ihre Wirkung auf die Chancengleichheit

Die wichtigste Lehre aus der Literatur ist, dass dieselbe Maßnahme in verschiedenen sozioökonomischen Gruppen unterschiedlich wirken kann.

Die meisten Studien zu Ernährungsinterventionen berichteten keine nach Sozioökonomie aufgeschlüsselten Effekte [25]. Kulturell angepasste Schulung wurde nur kurz- und mittelfristig untersucht [27].

Die Schlussfolgerung für die Klinik lautet, dass Ernährungsberatung, die in der Praxis vor allem die ressourcenstärksten Patienten anspricht, kaum ausreicht. Die Beratung muss berücksichtigen, was der Patient mit seiner Wirtschaftslage, seiner Sprache und seiner Wohnsituation umsetzen kann (siehe unten), und sollte laut Expertenbeurteilung mit einer Behandlung kombiniert werden, die die Abhängigkeit von der eigenen Fähigkeit des Patienten zur Veränderung von Gewohnheiten verringert.

Praktische Arbeit in der Klinik

flowchart TD
A["Patient mit Adipositas,<br>Prädiabetes oder<br>Typ-2-Diabetes"] --> B["Sprache, Bildung,<br>Arbeit, Finanzen, Wohnen<br>und Lebensmittelkosten<br>erfassen"]
B --> C["Dolmetscherbedarf"]
C -->|Ja| D["Professionellen Dolmetscher<br>buchen, nicht Angehörige"]
C -->|Nein| E["Ziele und Teilziele<br>gemeinsam mit dem Patienten<br>festlegen"]
D --> E
E --> F["Sind Kosten, Wohnen oder<br>Lebensmittel ein Hindernis"]
F -->|Ja| G["Einfaches Regime<br>innerhalb der Subvention wählen,<br>Diätassistenz und Sozialarbeit anbieten,<br>Unterstützung der Gemeinde prüfen"]
F -->|Nein| H["Behandlung gemäß Leitlinien"]
G --> I["Frühe Nachverfolgung<br>nach Verordnung"]
H --> I
I --> J["Ergebnisse je Gruppe<br>in der eigenen Einrichtung<br>nachverfolgen"]

Abbildung: Vorschlag für einen Arbeitsablauf, der sozioökonomische Erfassung, Dolmetscher und Kostenbeurteilung vor die Wahl der Behandlung stellt. Die Abbildung ist eine Synthese der Referenzen [15, 27, 30, 33, 39], keine veröffentlichte Leitlinie.

Nach dem fragen, was die Durchführbarkeit bestimmt

Auf Leitlinienebene geben die Standards of Care in Diabetes 2026 der American Diabetes Association (ADA) (Abschnitt 5) an, dass soziale Determinanten bewertet werden sollen, um die Diabetesschulung so zu gestalten, dass die gesundheitliche Chancengleichheit erhöht wird (Empfehlung 5.9, Evidenzgrad C), und dass alle im Team mit den zwei Fragen des Hunger Vital Sign auf Ernährungsunsicherheit screenen und bei positiver Antwort an Unterstützung verweisen können [42]. Die wissenschaftliche Übersichtsarbeit von Hill-Briggs ist keine Leitlinie, bezieht sich aber auf Empfehlungen der WHO-Kommission und amerikanischer Expertenkommissionen, soziale Bedürfnisse in die Versorgung zu integrieren [15]. Eine Sozialarbeiterin bzw. einen Sozialarbeiter (Kurator) im Diabetesteam zu haben und nach Wohnstabilität und der Möglichkeit, Arzneimittel zu bezahlen, zu fragen, ist Expertenbeurteilung. Da die Fragen als eingreifend empfunden werden können, sollten sie laut Expertenbeurteilung routinemäßig und an alle gestellt werden, mit einer Erklärung des Zwecks.

Sprache und Dolmetscher

Systematische Übersichtsarbeiten amerikanischer Daten, in denen die Patienten begrenzte Englischkenntnisse hatten, weisen in dieselbe Richtung: Der Einsatz professioneller Dolmetscher war mit besserer Kommunikation, Inanspruchnahme der Versorgung, besseren klinischen Ergebnissen und höherer Zufriedenheit verbunden als der Einsatz nicht professioneller Dolmetscher, und mit professionellem Dolmetscher näherte sich die Versorgungsqualität derjenigen an, die Patienten ohne Sprachbarriere erhalten [30]. Unter 33 Studien zu sprachkonkordanter Versorgung (in der der Behandler die Sprache des Patienten spricht) fanden 25 bessere Ergebnisse bei mindestens einem Maß, 5 keinen Unterschied und 3 schlechtere Ergebnisse, und keine Studie hatte die Sprachkompetenz des Behandlers standardisiert beurteilt [31]. Von den 33 Studien waren 29 Querschnittsstudien und vier randomisiert [31], die Evidenz ist also von mäßiger Stärke, aber die Richtung ist einheitlich.

Schwedische Rechtsgrundlage: Das Patientengesetz (patientlag, 2014:821) verlangt, dass die Information an den Patienten an den sprachlichen Hintergrund des Empfängers angepasst wird [44]. Für eine schwedische Sprechstunde bedeutet das drei Dinge (Expertenbeurteilung, gestützt auf [30, 31]): einen Dolmetscher im Voraus für Wiedervorstellungen bei neu aufgetretenem Diabetes buchen, wo möglich denselben Dolmetscher für Kontinuität einsetzen und den Dolmetscherbedarf in der Patientenakte dokumentieren, damit er beim nächsten Kontakt nicht vergessen wird.

Kultur- und sprachangepasste Beratung

Die Cochrane-Übersichtsarbeit zu kulturell angepasster Gesundheitsschulung (33 randomisierte Studien, 7 453 Teilnehmer, Patienten mit Typ-2-Diabetes aus ethnischen Minderheiten in Ländern mit hohem Einkommen) zeigte einen verbesserten HbA1c nach 3, 6, 12 und 24 Monaten gemäß der Tabelle oben und verbesserte Wissenspunktzahlen. Triglyceride sanken nach drei Monaten um etwa 0,3 mmol/L (24 mg/dL), aber nicht dauerhaft, und Blutdruck, BMI, LDL- und HDL-Cholesterin, Lebensqualität, Selbstvertrauen und Empowerment blieben unverändert. Das Risiko für Bias war hoch, da Teilnehmer und Personal selten verblindet waren, und Langzeitdaten und gesundheitsökonomische Analysen fehlten [27].

In Schweden hat eine randomisierte Studie in Malmö ein kulturell angepasstes Programm für im Irak Geborene mit hohem Risiko für Typ-2-Diabetes getestet. Von 636 Eingeladenen nahmen 15,1 Prozent teil, und 96 wurden randomisiert (50 Interventionsgruppe, 46 Kontrollen). Die Intervention bestand aus sieben Gruppentreffen zu Ernährung und körperlicher Aktivität einschließlich Kochen. Bei einer Nachbeobachtungszeit von etwa vier Monaten und einem Ausfall von 30 Prozent in beiden Gruppen stieg die Insulinsensitivität, das Gewicht sank um 0,4 Prozent pro Monat, und 14,3 Prozent in der Interventionsgruppe verloren mindestens 5 Prozent an Gewicht gegenüber keinem in der Kontrollgruppe [28]. Die Studie ist klein und kurz, zeigt aber, dass eine Anpassung innerhalb der Ressourcen der Primärversorgung durchführbar ist, und die niedrige Teilnahmequote zeigt, wie schwierig es ist, die Zielgruppe zu erreichen.

Fokusgruppen innerhalb derselben Studie identifizierten soziale und kulturelle Hindernisse (unregelmäßige Mahlzeiten, Überessen, Präferenzen bei Speisen und Getränken und Erwartungen der Familie), aber auch, dass die Teilnehmer die Inhalte eines gesunden Lebensstils kannten. Die Unterstützung der Familie war der wichtigste fördernde Faktor [29]. Wissensmangel war also nicht das Haupthindernis, was eine Erinnerung daran ist, dass Beratung, die nur Fakten vermittelt, das Ziel zu verfehlen droht.

Praktische Prinzipien, die sich aus der Grundlage und aus klinischem Menschenverstand ergeben (Expertenbeurteilung):

• von den eigenen Mahlzeitenmustern und Gerichten des Patienten ausgehen und sie anpassen, statt sie zu ersetzen
• Familie und die kochende Person einladen, besonders dort, wo Mahlzeiten gemeinsam eingenommen werden
• nach religiösem Fasten fragen, zum Beispiel Ramadan, und frühzeitig planen: strukturierte Risikobewertung mit dem Risikoscore der International Diabetes Federation (IDF) und der Diabetes and Ramadan International Alliance, fastenorientierte Schulung sowie Überprüfung von Behandlung, Dosis und Dosierungszeitpunkt vor dem Fasten, um das Risiko für Hypoglykämie, Dehydratation, Hyperglykämie und Ketoazidose zu verringern [42, 43]. Das Hypoglykämierisiko ist bei Insulin und Sulfonylharnstoffen höher als bei anderen Diabetesmedikamenten. Laut der Tabelle der ADA wird die Dosis von prandialem oder gemischtem Insulin zur Mahlzeit vor dem Fasten um 35-50 Prozent reduziert, Basalinsulin um 25-35 Prozent, falls die Kontrolle unzureichend ist, und Sulfonylharnstoff bei Bedarf, während Metformin, SGLT2-Hemmer, DPP-4-Hemmer (Dipeptidylpeptidase 4) und GLP-1-Rezeptoragonisten keine Dosisänderung erfordern. SGLT2-Hemmer sollten nicht kurz vor dem Fasten begonnen werden. Kontinuierliche oder Flash-Glukosemessung kann Hochrisikopatienten unterstützen, die dennoch fasten möchten [42]. Siehe Diabetes beim Fasten und vor Operationen für Ramadanfasten
• nach Körper- und Gewichtsnormen fragen und sie dokumentieren, bevor die Beratung beginnt
• Gruppenformate in der Sprache des Patienten anbieten, falls vorhanden, und auf dem Wissen aufbauen, das der Patient bereits hat
• Dolmetscher auch bei Terminen bei der Diätassistenz einsetzen, nicht nur bei Arztterminen

Siehe Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes und Lebensstilbehandlung bei Adipositas für den Inhalt der Ratschläge selbst.

Umgang und Stigma

Die Socialstyrelsen stellt fest, dass Personen mit Adipositas eine stigmatisierte Gruppe sind, dass Diskriminierung auch im Gesundheits- und Sozialwesen vorkommt und dass einige Leistungserbringer diskriminierende Anforderungen an einen höchstzulässigen BMI für die Behandlung stellen [39]. Personen, denen zuvor mit Stigma begegnet wurde, vermeiden möglicherweise, Versorgung aufzusuchen [39]. In der Praxis (Expertenbeurteilung): vor dem Ansprechen des Gewichts um Erlaubnis fragen, neutrale Terminologie und den Namen der Erkrankung statt wertbeladener Wörter verwenden und eine Beschwerde abklären, bevor das Gewicht als Erklärung vorgeschlagen wird.

In der eigenen Einrichtung nachverfolgen

Die Socialstyrelsen gibt an, dass Indikatoren für die Versorgung bei Adipositas nach Geschlecht, Alter, Sozioökonomie und Geburtsland dargestellt werden können sollten [39], und Julin et al. zeigen, warum Rohdaten nicht ausreichen: Die Ergebnisse von Einheiten variieren mit der Patientenzusammensetzung [4]. Für Gesundheitszentren und Facharztpraxen bedeutet das, dass die Qualitätsarbeit mindestens die HbA1c-Zielerreichung, die Statinbehandlung und versäumte Termine nach Bildungsniveau und Geburtsregion darstellen sollte, damit identifiziert wird, wer nicht erscheint, und die Ressourcen nach Bedarf verteilt werden können. Siehe Adipositasassoziierte Komorbidität und kardiovaskuläres Risiko und Metabolisches Syndrom dafür, was nachverfolgt werden soll, und Diabetische Retinopathie: Screening, Klassifikation und Behandlung für das Komplikationsscreening, das bei Patienten, die nicht erscheinen, besonders nachverfolgt werden muss.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Ursache oder Assoziation. Bildung, Einkommen und Wohnen beeinflussen einander und werden von der Erkrankung beeinflusst. Die quasi-experimentelle Grundlage gibt es vor allem für das Wohnumfeld [9] und hat in der am stärksten adjustierten Analyse einen Grenzfall.
• Ernährungsunsicherheit und Diabetes. Querschnittsstudien und Längsschnittstudien geben unterschiedliche Antworten, und die Metaanalysen sind heterogen [20, 21].
• Migration und Mortalität. Niedrigere Mortalität, aber schlechtere intermediäre Ergebnisse bei nicht westlichen Patienten [2, 3] sind ein ungelöster Widerspruch, der in den geprüften Quellen nicht erklärt werden konnte.
• Schwedische Daten zu GLP-1 und CGM. Schwedische registerbasierte Analysen dazu, wie sich neue Diabetes- und Adipositasbehandlungen nach Sozioökonomie verteilen, wurden in der Durchsicht nicht identifiziert. Die amerikanische Literatur [35, 36] hat eine begrenzte Übertragbarkeit.
• Nachhaltigkeit der Interventionen. Kulturell angepasste Schulung hat eine Wirkung auf den HbA1c, die nach 12 Monaten nachlässt [27], und keine Langzeitstudien waren in der Übersichtsarbeit enthalten. Die schwedische Studie ist klein und kurz [28].
• Bevölkerungsmaßnahmen. Preismaßnahmen scheinen die Ungleichheit am stärksten zu verringern [25], aber sie liegen außerhalb dessen, was eine einzelne Sprechstunde beeinflussen kann, und die Wirkung von Preismaßnahmen auf Adipositas und Diabetes in Schweden konnte hier nicht beleuchtet werden.

Schwedische Verfügbarkeit und Regelwerk

Verfügbarkeit und Subvention ändern sich häufig. Vor Verschreibung oder Patienteninformation den aktuellen Status bei der TLV und der Schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) prüfen. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung gehören GLP-1-Rezeptoragonisten für Typ-2-Diabetes mit Beschränkung auf die Diabetesindikation zur Arzneimittelsubvention, nicht jedoch bei Adipositas ohne Diabetes [41], und Wegovy wurde für die Subvention am 2026-02-19 abgelehnt [40], mit einem fortgeführten Verfahren, das bei der TLV zu prüfen ist. Regionale Unterschiede in der Versorgung bei Adipositas werden von der Socialstyrelsen dokumentiert [39]. Siehe Ethnizität, Alter und frühe Programmierung als Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes zum Weiterlesen über Gruppen mit besonders hohem Risiko, und Ernährungsempfehlungen unter GLP-1-Behandlung und Neue Arzneimittel gegen Adipositas für die dort beschriebenen Behandlungen.

Quellen

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