Körperliche Inaktivität und Sitzverhalten als Risikofaktor

Zusammenfassung

Körperliche Inaktivität und Sitzverhalten sind getrennte Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes [1, 2].

• Dosis-Wirkungs-Beziehung. Der Zusammenhang ist kurvilinear ohne klare Schwelle. Im Vergleich zu Inaktiven hatten Personen mit 150 Minuten moderater Aktivität pro Woche (11,25 MET-Stunden, metabolisches Äquivalent) ein um 26 Prozent niedrigeres Risiko (95-%-Konfidenzintervall, KI, 20-31), bei doppelter Menge 36 Prozent und bei 60 MET-Stunden 53 Prozent [3]. Inaktivität verursacht schätzungsweise etwa 7 Prozent der Diabeteslast [4].
• Fitness und Kraft. Jedes MET höhere Fitness bedeutet nach Adjustierung für Adipositas ein um 8 Prozent niedrigeres Risiko (20 Prozent ohne Adjustierung), jede Standardabweichung höhere Muskelkraft ein um 13 Prozent niedrigeres Risiko [5].
• Sitzverhalten. Der Zusammenhang ist linear und bleibt nach Adjustierung für die Aktivität bestehen, ist aber pro Stunde gering (relatives Risiko, RR, 1,01 pro Stunde Gesamtsitzzeit und 1,09 pro Stunde Fernsehzeit) [6]. Kurze Gehphasen senken die Glukoseantwort am selben Tag, eine Langzeitwirkung ist jedoch nicht belegt [1, 2, 7, 8]. Für Adipositas ist die Datenlage schwächer und beruht überwiegend auf Querschnittsstudien [2, 23].
• Randomisierte Studien. Bewegung allein senkte in Da Qing das Diabetesrisiko über 6 Jahre um 46 Prozent [9]. Das Diabetes Prevention Program (DPP) senkte die Inzidenz durch Lebensstilintervention um 58 Prozent, durch Metformin um 31 Prozent. Die Gewichtsabnahme erklärte am meisten; das Aktivitätsziel ergab dennoch eine um 44 Prozent niedrigere Inzidenz bei denen, die das Gewichtsziel verfehlten [10, 11].
• Aktivität ist nicht in erster Linie Gewichtstherapie. Training führt selten zu 5 Prozent Gewichtsabnahme, verbessert aber die Insulinsensitivität unabhängig vom Gewicht [12, 13]. Bei Typ-2-Diabetes senkt strukturiertes Training den HbA1c um etwa 0,7 Prozentpunkte [14].
• Verordnung. Aktivitätsminuten erfassen (hohe Intensität zählt doppelt) und nach dem Sitzen fragen. Ziel: 150-300 Minuten moderate oder 75-150 Minuten hochintensive Aktivität pro Woche, muskelkräftigende Aktivität mindestens 2-mal pro Woche, mindestens 7 000 Schritte pro Tag und bei Typ-2-Diabetes höchstens 2 Tage zwischen den Einheiten. Als körperliche Aktivität auf Rezept (FaR) verordnen, nach etwa 12 Wochen nachkontrollieren und Hypoglykämie sowie SGLT2-Inhibitoren berücksichtigen [2, 13, 15, 16].

Begriffe und Messung

Ein Patient kann ausreichend aktiv sein und dennoch den größten Teil des Tages sitzen; die Begriffe sollten daher auseinandergehalten werden. Die Definitionen folgen der schwedischen Wissensgrundlage Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) und den Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2020 [1, 2].

In epidemiologischen Studien beruht das Aktivitätsmaß fast immer auf Selbstauskunft. Selbstauskunft korreliert nur schwach mit objektiven Maßen (etwa 10 Prozent gemeinsame Varianz), was die Zusammenhänge verwässert [3]. FYSS weist darauf hin, dass Studien mit Akzelerometer im Allgemeinen eine größere Risikoreduktion zeigen als Studien mit selbstberichteter Aktivität [2]. Die unten angegebenen Zahlen sind daher vermutlich vorsichtige Schätzungen des tatsächlichen Effekts der Aktivität [3], werden aber auch von verbleibenden Störgrößen (Residual Confounding), umgekehrter Kausalität und unterschiedlichen Diabetesdefinitionen beeinflusst.

Epidemiologie und Krankheitslast in der Bevölkerung

Unzureichende körperliche Aktivität, definiert als weniger als 150 Minuten moderate oder 75 Minuten hochintensive Aktivität pro Woche (oder eine entsprechende Kombination), fand sich 2022 bei 31,3 Prozent (Unsicherheitsintervall 28,6-34,0) der Erwachsenen weltweit, gegenüber 23,4 Prozent im Jahr 2000 und 26,4 Prozent im Jahr 2010 (altersstandardisierte Schätzungen). Der Anteil war bei Frauen (33,8 Prozent) höher als bei Männern (28,7 Prozent) und nahm bei Personen über 60 Jahren in allen Regionen zu [18]. In Schweden lag der Anteil unzureichend körperlich Aktiver, also derjenigen, die die allgemeinen Empfehlungen von FYSS nicht erreichten, 2016 bei 35 Prozent und 2022 bei knapp 32 Prozent; bei Kindern und Jugendlichen erreichen nur 2 von 10 die Empfehlungen [32].

Lee und Mitarbeiter berechneten, welcher Anteil der Krankheitslast verschwinden würde, wenn alle Inaktiven aktiv würden (populationsattributabler Anteil). Als Risikoverhältnis für Inaktivität bei Typ-2-Diabetes wurde die adjustierte, konservative Schätzung 1,20 (KI 1,10-1,33) verwendet, entnommen einer Metaanalyse, die auch für den BMI adjustiert war. Das Ergebnis war, dass Inaktivität schätzungsweise 6 Prozent der koronaren Herzkrankheit, 7 Prozent des Typ-2-Diabetes (3,9 bis 9,6 Prozent zwischen den Ländern), 10 Prozent des Brust- und Dickdarmkrebses und 9 Prozent der vorzeitigen Mortalität verursacht [4].

Einordnung: 7 Prozent sind eine bewusst vorsichtige Schätzung, und der Nutzen der Aktivität beschränkt sich nicht auf Diabetes, da dieselbe Berechnung Effekte auf koronare Herzkrankheit, Krebs und Gesamtmortalität ergab [4]. Aktivität sollte daher nicht allein nach ihrem Gewichtseffekt beurteilt werden. Mehr zur Beziehung zwischen Adipositas und Diabetesrisiko findet sich in adipositasassoziierte Komorbidität und kardiovaskuläres Risiko, zur Insulinresistenz in Insulinresistenz: Pathophysiologie und klinische Bedeutung und zum erblichen Risiko in Genetik und Erblichkeit bei Typ-2-Diabetes.

Physiologische Mechanismen

Eine einzelne Einheit steigert die Glukoseaufnahme der Muskulatur über insulinunabhängige Mechanismen, bei denen die Muskelkontraktion über AMP-aktivierte Proteinkinase (AMPK), Kalzium und weitere Signalwege den Glukosetransporter GLUT4 zur Zellmembran verlagert [19]. Laut FYSS ist die Insulinsensitivität des gesamten Körpers mehr als 16 Stunden nach einer Einheit erhöht und klingt innerhalb von etwa 48 Stunden ab [15]; das American College of Sports Medicine (ACSM) gibt an, dass die Verbesserung 2-72 Stunden anhalten kann [13]. Die Empfehlung, nicht mehr als zwei Tage zwischen den Einheiten verstreichen zu lassen, bleibt bestehen [13, 15]. Regelmäßiges Training erhöht die GLUT4-Expression der Muskulatur (Training ist der potenteste bekannte Stimulus) und verbessert Mitochondrienfunktion und Durchblutung, was zusammen die Insulinsensitivität steigert [2, 19]. Siehe auch Muskelermüdung und Trainingsanpassung.

Die Mechanismen hinter der Wirkung des Sitzens sind weniger gut geklärt. Längere sedentäre Zeit ist unabhängig von der aeroben Fitness mit Hyperglykämie verbunden [13], und Unterbrechungen bewirken eine akute Senkung der postprandialen Glukose- und Insulinwerte (siehe unten).

Adipositas erklärt einen Teil des Zusammenhangs. Die Adjustierung für den BMI verringerte die zusammengefasste Risikoreduktion pro 10 MET-Stunden von 0,81 auf 0,87, also etwa ein Drittel des Effekts, was darauf hindeutet, dass ein Teil des Schutzes durch Aktivität über die Körperzusammensetzung vermittelt wird, ein erheblicher Teil aber unabhängig davon ist [3]. Entsprechend sank der Effekt der Fitness von 20 Prozent niedrigerem Risiko pro MET ohne Adjustierung für Adipositas auf 8 Prozent mit Adjustierung [5].

Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Aktivität und Diabetesrisiko

Aerobe Aktivität

Smith und Mitarbeiter fanden kein klares Plateau: Die relativen Gewinne waren bei niedrigen Niveaus am größten, doch die Risikoreduktion setzte sich weit über das Minimum der Leitlinien hinaus fort, und der Zusammenhang ist näher an linear als bei der Gesamtmortalität oder der ischämischen Herzkrankheit [3]. Aune berichtete über eine fortgesetzte Risikoreduktion bis zu 5-7 Stunden Freizeitaktivität pro Woche, mit steilerer Kurve bei niedriger als bei hoher Aktivität [20].

Vier Beobachtungen:

1. Pro 10 MET-Stunden pro Woche betrug die zusammengefasste Risikoreduktion 13 Prozent (KI 11-16) insgesamt, 17 Prozent (KI 13-21) für Freizeitaktivität und nur 5 Prozent (KI 2-7) für Gesamtaktivität einschließlich Arbeit und Transport. Die Autoren bezeichnen den letzteren Befund als unerwartet [3].
2. Die Intensität trägt etwas bei. Wurde die Dosis als marginale MET ausgedrückt (Energie über dem Ruheniveau, wobei höhere Intensität stärker gewichtet wird), war der Nutzen bei hoher Intensität größer und bei niedriger Intensität kleiner als mit dem einfacheren MET-Maß. Bei 8,75 marginalen MET-Stunden pro Woche (entsprechend 11,25 MET-Stunden bei 4,5 MET) lag das Risikoverhältnis bei 0,74 (KI 0,69-0,80) und bei doppelter Menge bei 0,64 (KI 0,56-0,73) [3]. Auch Gehen allein hat einen inversen Zusammenhang mit Diabetes (RR 0,85) [20].
3. Nutzen bei Adipositas. Pro 10 MET-Stunden war die relative Risikoreduktion bei Personen mit BMI 30 kg/m² oder höher (RR 0,88; KI 0,80-0,96, drei Beobachtungen) geringer als bei Personen mit niedrigerem BMI (RR 0,75; KI 0,65-0,95, vier Beobachtungen). Die Datenlage ist klein, doch die Zahlen deuten darauf hin, dass Aktivität das durch die Adipositas selbst bedingte Risiko nicht aufhebt [3].
4. Die Studien wurden überwiegend an gut ausgebildeten Weißen in Hocheinkommensländern durchgeführt. Pro 10 MET-Stunden war der Effekt in asiatischen Kohorten (RR 0,97) geringer als in amerikanischen (0,85) und europäischen (0,83). Die Autoren verweisen auf frühere Studien, die nahelegen, dass asiatische Inder für denselben Schutz möglicherweise mehr Aktivität benötigen [3]. Die breitere Datengrundlage findet sich unter Ethnizität, Alter und frühe Programmierung.

Abbildung: Empfohlene aerobe Aktivitätsmenge pro Woche, ausgedrückt in Aktivitätsminuten.

Muskelkräftigende Aktivität

In der Health Professionals Follow-up Study (32 002 amerikanische Männer, 18 Jahre Nachbeobachtung, 2 278 neue Fälle) war Krafttraining von mindestens 150 Minuten pro Woche mit einem um 34 Prozent niedrigeren Risiko verbunden (KI 7-54), aerobes Training von mindestens 150 Minuten mit einem um 52 Prozent niedrigeren Risiko (KI 45-58) und die Kombination mit einem um 59 Prozent niedrigeren Risiko (KI 39-73). Der Zusammenhang für Krafttraining blieb nach Adjustierung für aerobe Aktivität bestehen [21]. FYSS und WHO empfehlen muskelkräftigende Aktivität mindestens 2-mal pro Woche, und die WHO gibt an, dass für höhere Volumina keine Dosis-Wirkungs-Beziehung gezeigt werden konnte [1, 2].

Schritte pro Tag

Eine Metaanalyse prospektiver Studien mit geräteerfassten Schritten fand einen inversen und linearen Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes. Im Vergleich zu 2 000 Schritten pro Tag waren 7 000 Schritte pro Tag mit einem um 14 Prozent niedrigeren Risiko verbunden (Hazard Ratio, HR, 0,86; KI 0,74-0,99; vier Studien), und die Evidenz wurde als moderat eingestuft. Für Gesamtmortalität und Herz-Kreislauf-Erkrankungen war der Zusammenhang nichtlinear mit einem Wendepunkt bei etwa 5 000-7 000 Schritten [22]. Eine Korrektur ist erschienen (Lancet Public Health 2025;10:e731), ihr Inhalt konnte jedoch nicht gelesen werden, sodass die Zahlen wie im Original wiedergegeben werden. FYSS nennt mindestens 7 000 Schritte pro Tag für Erwachsene und einen Zielbereich von 7 000-10 000 Schritten, den FYSS dem Zielbereich von 150-300 Minuten moderater Aktivität pro Woche gleichsetzt. Alltagsbewegung und kleine Verrichtungen machen etwa 3 000-4 000 der Schritte aus, und 150 Minuten Gehen pro Woche bringen weitere 3 000-4 000 Schritte pro Tag [2].

Fitness und Muskelkraft als Risikomarker

Fitness wird seit langem als eigenständiger Prädiktor für Diabetes diskutiert. Tarp und Mitarbeiter fassten 22 Studien zur Fitness (1 601 490 Personen, 40 286 Diabetesfälle) und 13 zur Muskelkraft zusammen [5].

Unabhängig von Adipositas, aber nicht notwendigerweise vom Verhalten. Die Befunde gelten nach Adjustierung für BMI oder Taillenumfang. Die Autoren halten Fitness im Hinblick auf Diabetes vermutlich eher für einen Marker der Aktivität als für eine eigene Ursache und führen unter anderem an, dass eine Mendelsche Randomisierungsstudie keinen Zusammenhang zwischen genetischen Markern für höhere Griffkraft und Typ-2-Diabetes fand. Nach Ansicht der Autoren kann höhere Fitness außerdem über das hinaus, was Aktivität allein erklärt, mit niedrigerem BMI einhergehen [5].

Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist linear. Das unterscheidet sich von der Mortalität, bei der die relativen Gewinne bei niedriger Fitness am größten sind [5].

Veränderung ist möglich. Nach Ansicht der Autoren lässt sich ein MET höhere Fitness in 4-5 Monaten strukturierten Trainings unabhängig von Alter, Geschlecht und Gewicht erreichen, oder indem passiver Transport für einige Monate durch Gehen oder Radfahren ersetzt wird. Sie schätzen, dass sich 4-21 Prozent der neuen Diabetesfälle bei 45-64-Jährigen durch realistische Verschiebungen der Fitness in der Bevölkerung verhindern ließen, sofern Kausalität vorausgesetzt wird [5].

Die American Heart Association (AHA) schlug 2016 vor, Fitness als klinisches Vitalzeichen zu betrachten, da sie ein stärkerer Prädiktor für die Mortalität sein kann als Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Typ-2-Diabetes und die Risikoklassifikation verbessert [17]. Tarp und Mitarbeiter meinen, dass Fitness und Kraft in der routinemäßigen Primärversorgung verfolgt werden sollten [5]. Messmethoden werden unter Beurteilung im klinischen Alltag beschrieben.

Sitzverhalten

Zusammenhang mit Diabetes und Adipositas

Patterson und Mitarbeiter fassten 34 prospektive Studien (1 331 468 Personen) mit Adjustierung für körperliche Aktivität zusammen. Die Gesamtsitzzeit hatte einen linearen Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes, mit einem Risikoverhältnis pro Stunde und Tag von 1,01 (KI 1,00-1,01). Fernsehen hatte einen stärkeren Zusammenhang: 1,09 (KI 1,07-1,12) pro Stunde und Tag, ebenfalls linear [6]. Eine andere Metaanalyse gab ein um 5 Prozent höheres Risiko pro Stunde Sitzen und 8 Prozent pro Stunde Fernsehen an, beruhte aber auf gemischten Kohorten- und Querschnittsstudien [23].

Für Adipositas ist das Bild unsicherer. Dieselbe Metaanalyse fand einen nichtlinearen Zusammenhang zwischen Gesamtsitzzeit und Übergewicht oder Adipositas, doch die meisten eingeschlossenen Studien waren Querschnittsstudien, die Ursache nicht von Folge unterscheiden können [23]. FYSS beurteilt die Evidenz für den Zusammenhang zwischen Sitzverhalten und Diabetes als stark, für Übergewicht und Adipositas jedoch als begrenzt [2]. Einordnung: Personen mit Adipositas bewegen sich aus naheliegenden Gründen weniger, der Zusammenhang verläuft daher vermutlich in beide Richtungen. Die Datengrundlage für Inaktivität und Sitzverhalten als Ursache von Adipositas ist also schwächer als für Diabetes und besteht aus Querschnittsstudien [23] und der Beurteilung von FYSS [2]. Prospektive Studien zur Gewichtszunahme in Relation zur Aktivität (Energieverbrauch und kompensatorisches Essen) wurden für diesen Artikel nicht im Original geprüft, der Zusammenhang kann hier daher nicht quantifiziert werden.

Zusammenspiel mit Aktivität

Ekelund und Mitarbeiter harmonisierten Daten aus 13 Kohortenstudien mit Sitzdaten (1 005 791 Personen). Verglichen mit denen, die weniger als 4 Stunden pro Tag saßen und am aktivsten waren (über 35,5 MET-Stunden pro Woche), hatten diejenigen, die mehr als 8 Stunden saßen, aber gleich aktiv waren, keine erhöhte Mortalität (HR 1,04; KI 0,99-1,10), während derjenige, der am meisten saß und am wenigsten aktiv war (unter 2,5 MET-Stunden pro Woche), eine HR von 1,59 (KI 1,52-1,66) hatte. Etwa 60-75 Minuten moderate Aktivität pro Tag schienen das Mortalitätsrisiko des Sitzens zu beseitigen, nicht aber das Risiko bei sehr viel Fernsehen [24]. Die Studie betrifft die Gesamtmortalität, nicht Diabetes, und die erforderliche Aktivitätsmenge beträgt ungefähr das Dreifache der niedrigsten empfohlenen (11,25 MET-Stunden) [3].

Die WHO beurteilte, dass es moderate Evidenz dafür gibt, dass der Zusammenhang zwischen Sitzverhalten und Mortalität mit dem Aktivitätsniveau variiert, die Datenlage für eine quantitative Grenze aber unzureichend ist [1]. Dies spiegelt sich in Satz 5 von FYSS wider: Wer das Sitzen nicht einschränken kann, sollte die obere Stufe des Aktivitätsintervalls anstreben, also 300 Minuten moderate oder 150 Minuten hochintensive Aktivität pro Woche [2].

Unterbrechungen des Sitzens

Die Datenlage zeigt somit, dass kurze Gehphasen die Glukoseantwort stärker senken als bloßes Aufstehen und dass leichtes Gehen und einfache Kraftübungen bei Personen mit Typ-2-Diabetes einen gleichwertigen Effekt auf die Glukose hatten. Die Einschränkungen sind klar.

• Alle Studien sind akute Eintagesstudien mit kleinen Gruppen und standardisierten Mahlzeiten; Durchführbarkeit und Langzeitwirkung im Alltag müssen noch untersucht werden [25].
• Das ACSM stellt fest, dass für Unterbrechungen im Alltag keine Senkung der Hyperglykämie gezeigt werden konnte und unklar ist, ob eine langfristige Anwendung einen klinisch relevanten glykämischen Nutzen hat [13].
• WHO und FYSS geben ausdrücklich an, dass die Datenlage nicht ausreicht, um zu spezifizieren, wie oft, wie lange oder mit welcher Aktivität das Sitzen unterbrochen werden sollte [1, 2]. Das Diabeteskapitel von FYSS stuft die Evidenz für eine Senkung der Plasmaglukose nach kurzen Unterbrechungen (2 Minuten Gehen alle 20 Minuten) als unzureichend (+) ein [15].

Praktische Beurteilung (Expertenbeurteilung, nicht Leitlinienniveau): Unterbrechungen können Patienten, die noch kein strukturiertes Training bewältigen, als niedrigschwelliger Schritt empfohlen werden, etwa 2-3 Minuten Bewegung jede halbe Stunde bei langen Sitzphasen, als Ergänzung zu und nicht als Ersatz für aerobe und muskelkräftigende Aktivität. Leichte bis moderate Aktivität nach dem Frühstück ergab in mehreren Studien eine bessere glykämische Kontrolle bei Typ-2-Diabetes, doch der Effekt ließ sich nicht immer auf das Mittagessen übertragen [13].

Interventionsstudien: Führt mehr Aktivität zu niedrigerem Diabetesrisiko?

Beobachtungsstudien können Kausalität nicht allein klären. Randomisierte Studien bei Personen mit gestörter Glukosetoleranz stützen Kausalität, kombinieren aber häufig Aktivität mit Ernährungsumstellung und Gewichtsabnahme.

Anmerkungen zur Interpretation:

• Da Qing liefert die sauberste Datenlage für Aktivität allein. Die Bewegungsgruppe hatte eine um 46 Prozent niedrigere adjustierte Inzidenz, und der relative Effekt war bei Schlanken und Übergewichtigen ähnlich (BMI unter bzw. über 25 kg/m²). Die Studie randomisierte Kliniken, nicht Individuen, umfasste wenige Teilnehmer und begann 1986 [9]. FYSS verweist auf die Studie als Verringerung der Erkrankungsrate um 40 Prozent über 6 Jahre und berichtet, dass die 20-Jahres-Nachbeobachtung der Interventionsgruppen zusammengenommen weniger Fälle von Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung sowie weniger vorzeitige Todesfälle zeigte [2].
• DPP kann Aktivität nicht von Gewichtsabnahme trennen. In einer Analyse des Interventionsarms war die Gewichtsabnahme der dominierende Prädiktor: Hazard Ratio 0,42 pro 5 kg und 16 Prozent niedrigeres Risiko pro Kilogramm, adjustiert für Ernährung und Aktivität. Aktivität half, die Gewichtsabnahme aufrechtzuerhalten, und unter den 495, die das Gewichtsziel nach einem Jahr nicht erreichten, hatten diejenigen, die das Aktivitätsziel erreichten, eine um 44 Prozent niedrigere Inzidenz [11]. Aktivität scheint also einen Effekt über das Gewicht hinaus zu haben, aber das Gewicht erklärt am meisten.
• Der Effekt lässt nach, bleibt aber bestehen. Der Unterschied zwischen den Gruppen verringerte sich im Lauf der Zeit [26, 27].
• Look AHEAD ist keine Aktivitätsstudie. Sie testete eine intensive Intervention mit Schwerpunkt auf Gewichtsabnahme bei Personen, die bereits Diabetes hatten. Die Intervention verringerte die Herz-Kreislauf-Ereignisse nicht, bewirkte aber eine größere Verbesserung von Fitness, HbA1c und den meisten Risikofaktoren [29]. FYSS beschreibt, dass die Belege dafür, dass Aktivität die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Typ-2-Diabetes senkt, widersprüchlich sind, während der Effekt auf die Risikofaktoren nachgewiesen ist [15]. Das Ergebnis sagt wenig über Aktivität als Diabetesprävention aus. Mehr dazu unter Diabetes: makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention.

Metformin und intensive Lebensstilprogramme werden weiter verglichen unter Prädiabetes: Diagnostik und Prävention von Typ-2-Diabetes.

Körperliche Aktivität im Vergleich zur Gewichtstherapie

Aktivität und Gewichtsabnahme sind unterschiedliche Ziele mit teilweise unterschiedlichen Effekten.

Das wissenschaftliche Statement der AHA von 2026 fasst zusammen, dass Training ohne verminderte Energiezufuhr selten zu klinischer Gewichtsabnahme führt, sofern das Volumen nicht sehr hoch ist (225-420 Minuten aerobes Training pro Woche). Eine Netzwerk-Metaanalyse von 34 randomisierten Studien (2 064 Erwachsene mit Adipositas) ergab Gewichtsveränderungen zwischen -0,05 und -1,01 kg, und eine Metaanalyse zu aerobem Training mit 120-240 Minuten pro Woche -1,4 bis -2,5 kg nach 6-12 Monaten. Die individuelle Variation ist groß, und einige nehmen zu. Training verbessert dagegen unabhängig vom Gewicht Blutdruck, Insulinresistenz und Blutfette und führt in Kombination mit Energiereduktion, Adipositasmedikamenten oder Chirurgie zu zusätzlicher Gewichtsabnahme und besseren kardiometabolischen Ergebnissen [12]. Eine Stunde tägliches moderates aerobes Training führte bei Personen mit Adipositas zu einer Gewichtsabnahme, die der durch Kostbeschränkung allein gleichwertig war [13].

Einordnung: Ein Patient, der trainiert, aber nicht abnimmt, ist nicht gescheitert, sondern hat Fitness und Insulinsensitivität verbessert. Gewicht und Aktivität sollten getrennte Ziele haben, und die Nachkontrolle sollte Aktivitätsminuten, Fitness oder Funktion, Taillenumfang und HbA1c umfassen. Die Gestaltung von Ernährung, Verhaltensunterstützung und Nachkontrolle findet sich unter Lebensstilbehandlung bei Adipositas und Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie bei Adipositas, die Rolle der Ernährung als Risikofaktor unter Ernährung und Risiko für Typ-2-Diabetes und Adipositas.

Bei Behandlung mit Semaglutid oder Tirzepatid und nach bariatrischer Chirurgie ergänzt Aktivität die Behandlung: Die AHA gibt an, dass sie die Gewichtsabnahme verstärken kann, und zitiert die Empfehlung der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery von mindestens 150 und einem Ziel von 300 Minuten moderater aerober Aktivität sowie Krafttraining 2-3-mal pro Woche nach Operation [12]. Siehe Muskelmasse, Protein und Krafttraining unter GLP-1-Therapie, Beendigung und Pause der GLP-1-Therapie und bariatrische Chirurgie.

Wirkung bei manifestem Typ-2-Diabetes

Aktivität ist auch nach der Diagnose eine Basistherapie. Umpierre und Mitarbeiter fassten 47 randomisierte Studien (8 538 Patienten, mindestens 12 Wochen Dauer) zusammen [14]:

Strukturiertes Training über 150 Minuten pro Woche ergibt einen mehr als doppelt so großen HbA1c-Effekt wie ein geringeres Volumen, und allein der Rat, sich mehr zu bewegen, reichte nicht aus [14]. Laut FYSS liegt die HbA1c-Senkung durch Training auf dem Niveau mehrerer oraler Antidiabetika, und kombiniertes aerobes und muskelkräftigendes Training ergibt wahrscheinlich den größten Effekt (Evidenzgrad ++++) [15]. Das ACSM gibt eine Senkung um 0,5-0,7 Prozentpunkte bei aerobem Training an und dass jede Trainingsform, auch Kombinationen, Glykämie und Insulinsensitivität verbessert [13].

Die Verbesserung der Insulinwirkung nach einer Einheit ist vorübergehend, und die Pause zwischen den Einheiten sollte daher nicht länger als 48 Stunden sein. FYSS verweist außerdem darauf, dass der Effekt auf die glykämische Kontrolle nach etwa 38 Wochen abzuflachen scheint, was eine fortgesetzte Motivationsunterstützung begründet [15]. Ein höherer HbA1c vor Beginn führt zu einer größeren Senkung, erhöhte Glukose ist daher für sich genommen keine Kontraindikation [15].

Mehr zu medikamentöser Behandlung und Nachkontrolle findet sich unter Typ-2-Diabetes und Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung. Die Remission wird unter Remission des Typ-2-Diabetes beschrieben.

Beurteilung im klinischen Alltag

Fragen

Die beiden Indikatorfragen der schwedischen Behörde Socialstyrelsen, die FYSS im klinischen Alltag empfiehlt und die Teil von FaR 2.0 sind, lauten [16, 30]:

1. Wie viel Zeit verbringen Sie in einer gewöhnlichen Woche mit körperlichem Training, bei dem Sie außer Atem kommen, zum Beispiel Laufen, Fitnessgymnastik oder Ballsport? (hohe Intensität, Minuten pro Woche)
2. Wie viel Zeit verbringen Sie in einer gewöhnlichen Woche mit Alltagsbewegung, zum Beispiel Spazierengehen, Radfahren oder Gartenarbeit? (moderate Intensität, Minuten pro Woche)

Die Zeit aus Frage 1 wird doppelt gezählt und zur Zeit aus Frage 2 addiert. Das Ergebnis sind die Aktivitätsminuten: 30 Minuten Training und 100 Minuten Alltagsbewegung ergeben 30 x 2 + 100 = 160 Aktivitätsminuten. Mindestens 150 Aktivitätsminuten entsprechen der Empfehlung. Das FaR-Manual ergänzt Fragen nach der Zahl der Tage mit muskelkräftigender Aktivität und nach dem Sitzen pro Tag ohne Schlaf [16, 30].

Das FaR-Manual rechnet Alltagsbewegung als Gesamtzeit mit Einheiten von „mindestens 10 Minuten am Stück“ [16], während WHO 2020 und FYSS 2021 diese Anforderung gestrichen haben, da es keine Stütze für eine solche Grenze gibt [1, 2]. In der Praxis sollte auch kürzere Bewegung gezählt werden. Die Fragen sind methodisch geprüft, aber anderen selbstberichteten Fragen gleichwertig, und die Frage nach einer „gewöhnlichen Woche“ ergibt laut FYSS eine gewisse Überschätzung [30].

Messen

Die Rechner 6-Minuten-Gehtest, BMI und Taille-Hüft-Verhältnis unterstützen die Verlaufskontrolle. FINDRISC enthält körperliche Aktivität als eine der Fragen, und der Duke Activity Status Index schätzt die Funktionskapazität in MET. Auch nach dem Sitzen fragen, wenn die Aktivitätsminuten ausreichend sind.

Abklärung vor Beginn

• Niedrige bis moderate Intensität (zum Beispiel zügiges Gehen): Nach dem ACSM ist keine medizinische Abklärung nötig, sofern keine Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder mikrovaskulärer Komplikationen vorliegen [13].
• Moderate bis hohe Intensität bei zuvor wenig Aktiven: Das ACSM empfiehlt eine ärztliche Beurteilung, doch ein routinemäßiger Belastungstest bei symptomfreien Patienten mit Typ-2-Diabetes ist umstritten. Eine Studie fand, dass der Test kardiovaskuläre Ereignisse nicht verringerte, und in Look AHEAD war nur höheres Alter mit mehr Auffälligkeiten verbunden [13]. FYSS empfiehlt kein Screening vor Trainingsbeginn, hält aber einen Belastungstest bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko für erwägenswert [15]. Siehe Belastungstest auf dem Fahrradergometer.
• Diabetische Neuropathie: Eine autonome Neuropathie kann orthostatische Hypotonie, beeinträchtigte Thermoregulation und erhöhtes Hypoglykämierisiko verursachen und sollte vor einer wesentlichen Steigerung der Aktivität zu einer Untersuchung des Herz-Kreislauf-Status (bei Bedarf mit Belastungstest) führen. Eine periphere Neuropathie bedeutet bei moderater Intensität kein erhöhtes Risiko, erfordert aber geeignetes Schuhwerk und Fußkontrolle [15]. Siehe diabetische Neuropathie und diabetischer Fuß.
• Retinopathie: Bei proliferativer oder schwerer nichtproliferativer Retinopathie sollten kraftanstrengende Einheiten vermieden werden, da sie Glaskörperblutung und Netzhautablösung verursachen können [15]. Siehe diabetische Retinopathie.
• Nephropathie: Die Albuminausscheidung kann während der Aktivität zunehmen, es gibt jedoch keine Belege für Einschränkungen [15].
• Hitze und Dehydratation: Typ-2-Diabetes beeinträchtigt die Wärmeabgabe bei Aktivität (schlechtere kutane Gefäßerweiterung und Schweißbildung), besonders bei Älteren, und Dehydratation birgt ein Risiko für Hyperglykämie. Harte Aktivität in der Hitze vermeiden [13].
• Aktives Fußulkus: Gewichtsbelastende Aktivität muss angepasst werden, mit nicht gewichtsbelastender Aktivität als Alternative. Siehe diabetischer Fuß.
• Statintherapie: Muskelschmerzen (Myalgie) und Muskelentzündung (Myositis) können auftreten, besonders bei Kombination mit Fibrat oder Niacin und bei Hyperglykämie [13].

Verordnung: Dosis, Form und Nachkontrolle

Was soll verordnet werden?

Höhere Intensität kann kürzere Zeit ausgleichen, der Umschlagpunkt ist aber nicht festgelegt. Intervalltraining ist bei Typ-2-Diabetes durchführbar und sicher, doch FYSS empfiehlt, mit moderatem aerobem Training in Kombination mit Krafttraining zu beginnen, um die Adhärenz zu erhöhen, und erst später höhere Intensität hinzuzufügen, da hohe Intensität das Abbruchrisiko erhöht. Die Langzeitwirkung von Intervalltraining ist weniger untersucht [15].

FaR

Körperliche Aktivität auf Rezept (FaR) hat fünf Komponenten, mit beratendem Gespräch, individuell angepasster schriftlicher Verordnung und Nachkontrolle als Kern. FYSS und die Zusammenarbeit mit Aktivitätsanbietern sind methodische Unterstützung [16], und Socialstyrelsen nennt FYSS als Wissensgrundlage bei der Verordnung [31]. Das Formular FaR 2.0 gibt Art der Aktivität (aerob und muskelkräftigend), Dosis (Intensität, Dauer, Häufigkeit), Form, eigenes Ziel des Patienten, erwarteten medizinischen Effekt, Unterstützung der Verhaltensänderung und Nachkontrolle an. Eine diagnosespezifische Verordnung soll so ergänzt werden, dass sie auch die allgemeinen Empfehlungen erfüllt, sofern der Gesundheitszustand es erlaubt, und der Bedarf an vermindertem Sitzen soll angegeben werden [16].

Praktische Grundsätze:

1. Unterhalb des Ziels beginnen. Eine Startdosis unter dem Ziel angeben und bei der Nachkontrolle erhöhen, entweder in einem neuen Rezept oder durch eine Anweisung im ersten Rezept [16].
2. Konkret schreiben. Aktivität, Dauer und Anzahl der Tage angeben, zum Beispiel zügiges Gehen 30 Minuten an fünf Tagen pro Woche, und an eine Alltagsroutine koppeln [16].
3. Diabetesspezifische Hinweise geben. Höchstens 2 Tage zwischen den Einheiten, Hypoglykämierisiko und Kohlenhydratbedarf [15, 16].
4. Aktivitätsniveau und eigenes Ziel des Patienten nachverfolgen. Die Nachkontrolle ist ein tragender Teil der Methode [16].
5. Die Form besprechen. FYSS schlägt Gruppentraining nach Art der Gymnastik vor, da das Abbruchrisiko groß ist, besonders bei Frauen mit Typ-2-Diabetes, sowie eine Aktivität zu finden, die dem Patienten gefällt. Verhaltensinterventionen und motivierende Gesprächsführung steigern die Aktivität (Evidenzgrad +++) [15].

Hypoglykämie und Medikamente

Personen mit ausschließlich Lebensstilbehandlung haben im Zusammenhang mit Training ein geringes Hypoglykämierisiko. Insulin und Insulinsekretagoga (Sulfonylharnstoffe) verändern das Bild [13, 15].

Mehr zur Hypoglykämie findet sich unter Hypoglykämie bei Erwachsenen. Das ACSM merkt an, dass Pilotstudien bei Personen mit Insulinresistenz nahelegen, dass Metformin die Verbesserung der peripheren Insulinsensitivität durch Training abschwächen kann. Die Konsequenz für die Praxis ist nicht geklärt [13].

Nachkontrolle

FYSS teilt die Nachkontrolle in drei Zeithorizonte ein [15]:

• Woche: Trainingstagebuch, Anwendung (App) und Plasmaglukose. Die Aktivität wird zweckmäßig während einer Woche kurz vor dem Besuch erfasst.
• 6-12 Wochen: Fitness- und Krafttests sowie HbA1c, im Abstand von etwa zwölf Wochen während einer Trainingsintervention.
• Langfristig: Lebensqualität und Morbidität sowie Taillenumfang, Gewicht, Blutdruck und Lipide 1-2-mal pro Jahr.

flowchart TD
A["Nach Aktivität fragen<br>Aktivitätsminuten<br>pro Woche<br>Muskelkräftigende Tage<br>Sitzen pro Tag"] --> B["Mindestens 150<br>Aktivitätsminuten?"]
B -->|Nein| C["FaR verordnen<br>Startdosis unter dem Ziel<br>Schrittweise steigern"]
B -->|Ja| D["Muskelkräftigende<br>Aktivität mindestens<br>2 Tage pro Woche?"]
D -->|Nein| E["Krafttraining ergänzen<br>2 bis 3-mal pro Woche"]
D -->|Ja| F["Kann der Patient<br>das Sitzen einschränken?"]
F -->|Nein| G["Obere Stufe anstreben<br>300 min moderate oder<br>150 min hohe Intensität"]
F -->|Ja| H["Lange Sitzphasen unterbrechen<br>und Niveau halten"]
C --> I["Sicherheit prüfen<br>Hypoglykämierisiko<br>Retinopathie, Neuropathie<br>Herz-Kreislauf-Symptome"]
E --> I
G --> I
H --> J["Nachkontrolle nach etwa<br>12 Wochen"]
I --> J
J --> K["Aktivitätsminuten messen<br>Fitness, Taillenumfang<br>und HbA1c"]
K --> B

Abbildung: Vorschlag zum Vorgehen bei Aktivität bei Risiko für oder manifestem Typ-2-Diabetes, nach FYSS und WHO.

Besondere Situationen

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Selbstauskunft gegenüber objektiven Maßen. Fast alle Dosis-Wirkungs-Daten beruhen auf Selbstauskunft. Akzelerometerstudien zeigen eine größere Risikoreduktion, die wahre Kurve ist daher vermutlich steiler, aber weniger gut bekannt [2, 3].
• Kausalität beim Sitzverhalten. Die Assoziationen sind schwach bis moderat, für Aktivität adjustiert, aber anfällig für Residual Confounding. Interventionsstudien mit Diabeteserkrankung als Endpunkt wurden nicht identifiziert [6, 13].
• Umgekehrte Kausalität. Personen mit beginnender Stoffwechselerkrankung oder Adipositas bewegen sich möglicherweise weniger (Interpretation). Nur eine der Studien der Metaanalyse zu Fitness und Kraft hatte Fälle ausgeschlossen, die in den ersten Jahren auftraten, und keine der Studien konnte für alle vorab festgelegten Störgrößen adjustieren [5].
• Ist Fitness Ursache oder Marker? Der adjustierte Effekt ist linear, doch für die Muskelkraft fand eine Mendelsche Randomisierungsstudie keinen Zusammenhang mit Diabetes, was nach Ansicht der Autoren darauf hindeutet, dass eher das Verhalten als der Kraftwert selbst wirksam ist [5].
• Unterbrechungen des Sitzens. Die akute Wirkung ist gut belegt, Langzeitwirkung und Wirkung im Alltag sind es nicht [13, 25].
• Dosis für maximalen Nutzen. Eine Risikoreduktion wurde bis zu 60 MET-Stunden pro Woche berichtet, doch der Kurvenverlauf am oberen Ende ist unsicher [3]. Bei Gesunden gibt es keine sichere Stütze dafür, dass sehr hohe Dosen schaden, während eine Risikoerhöhung bei sehr hoher Intensität bei Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann [2].
• Adipositas als Endpunkt. Die Datengrundlage für Inaktivität und Sitzverhalten als Ursache der Gewichtszunahme ist schwächer als für Diabetes und beruht auf Querschnittsstudien [2, 23]; prospektive Daten wurden nicht im Original geprüft.
• Schritte. Der Zusammenhang beruht auf wenigen Studien (vier für Typ-2-Diabetes), enthält keine altersspezifische Analyse und wurde nach der Veröffentlichung korrigiert [22].

Verfügbarkeit und Organisation in Schweden

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) ist die schwedische Wissensgrundlage, erarbeitet von Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA, schwedische Berufsverbände für körperliche Aktivität). Die allgemeinen Empfehlungen für Erwachsene wurden 2021 überarbeitet, von Svenska Läkaresällskapet (der Schwedischen Ärztegesellschaft) angenommen und ersetzten die Version von 2011 [2]. Das hier zugrunde gelegte Diabeteskapitel ist auf den 30.11.2016 datiert, und seine Dosis (mindestens 150 Minuten moderate Intensität) liegt im unteren Bereich der heutigen allgemeinen Empfehlung. Das Kapitel kann in der digitalen Version aktualisiert worden sein [15].
• FaR baut auf FYSS als Wissensgrundlage auf [31]. Die digitale Unterstützung eFYSS wird von Region Stockholm aufgrund eines Vertrags mit YFA bereitgestellt, der bis einschließlich 31.12.2026 läuft. Socialstyrelsen untersuchte 2024, wie eine qualitätsgesicherte Wissensgrundlage für körperliche Aktivität ab 2025 für das Gesundheitswesen zugänglich sein kann, und schlug einen Vertrag mit YFA vor [31]. Der Stand nach dem Bericht vom November 2024 konnte nicht verifiziert werden; die aktuelle Verfügbarkeit bei Socialstyrelsen und der Region prüfen.
• Nationale Leitlinien 2024 von Socialstyrelsen betreffen vier ungesunde Lebensgewohnheiten: Tabak- und Nikotinkonsum, Risikokonsum von Alkohol, ungesunde Ernährungsgewohnheiten und unzureichende körperliche Aktivität, definiert als Nichterreichen der allgemeinen Empfehlungen von FYSS. Die Empfehlungen bei unzureichender körperlicher Aktivität [32]:
  • Erwachsenen wird in erster Linie ein beratendes Gespräch angeboten, mit höchster Priorität, da die Wirkung einem qualifizierten beratenden Gespräch gleichwertig ist, die Maßnahme aber weniger ressourcenaufwendig ist. Erwachsene mit besonderem Risiko werden priorisiert. Dazu können Personen mit Typ-2-Diabetes oder hohem Risiko dafür zählen, doch der Behandler nimmt eine individuelle Beurteilung vor.
  • Schwangeren wird ein qualifiziertes beratendes Gespräch angeboten. Eine schriftliche Verordnung (zum Beispiel FaR) oder ein Aktivitätsmesser wird bei Bedarf ergänzt.
  • Jugendlichen unter 18 Jahren wird ein beratendes Gespräch und Kindern von 2-12 Jahren ein Familienunterstützungsprogramm angeboten.
  • Socialstyrelsen gibt keine spezifische Empfehlung für Maßnahmen bei Sitzverhalten, verweist aber auf den Rat von FYSS, langes Sitzen mit regelmäßigen Pausen und einigen Minuten Muskelaktivität zu vermeiden.
• Aktivitätsanbieter. In Region Stockholm gibt es zertifizierte Aktivitätsanbieter mit ausgebildeten FaR-Leitern [16]. Angebot und eventuelle Vergütung in den übrigen Regionen konnten nicht verglichen werden.

Quellen

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020. PMID: 33239350
2. Jansson E, Wennberg P, Anderssen SA et al. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för vuxna. FYSS, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, antagna av Svenska Läkaresällskapet 2021-03-09.
3. Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia 2016. PMID: 27747395
4. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012. PMID: 22818936
5. Tarp J, Støle AP, Blond K, Grøntved A. Cardiorespiratory fitness, muscular strength and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2019. PMID: 31011778
6. Patterson R, McNamara E, Tainio M et al. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018. PMID: 29589226
7. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R et al. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012. PMID: 22374636
8. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016. PMID: 27208318
9. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
11. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 16936160
12. Swift DL, Ross LM, Laddu DR et al. Role of physical activity in obesity treatment and cardiometabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026. PMID: 42220241
13. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH et al. Exercise/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022. PMID: 35029593
14. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011. PMID: 21540423
15. Jendle J, Tornberg Å. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, typ 2-diabetes. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Version daterad 2016-11-30.
16. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Region Stockholm. Manual FaR 2.0: manual till blankett för Fysisk aktivitet på recept. 2020.
17. Ross R, Blair SN, Arena R et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016. PMID: 27881567
18. Strain T, Flaxman S, Guthold R et al. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys with 5.7 million participants. Lancet Glob Health 2024. PMID: 38942042
19. Richter EA, Hargreaves M. Exercise, GLUT4, and skeletal muscle glucose uptake. Physiol Rev 2013. PMID: 23899560
20. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
21. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, Andersen LB, Hu FB. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012. PMID: 22868691
22. Ding D, Nguyen B, Nau T et al. Daily steps and health outcomes in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Public Health 2025. PMID: 40713949
23. Guo C, Zhou Q, Zhang D et al. Association of total sedentary behaviour and television viewing with risk of overweight/obesity, type 2 diabetes and hypertension: a dose-response meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2020. PMID: 31468597
24. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016. PMID: 27475271
25. Buffey AJ, Herring MP, Langley CK, Donnelly AE, Carson BP. The acute effects of interrupting prolonged sitting time in adults with standing and light-intensity walking on biomarkers of cardiometabolic health in adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2022. PMID: 35147898
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
27. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
28. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
29. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23796131
30. Hagströmer M, Wisén A, Hassmén P. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. FYSS-kapitel, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. 2016.
31. Socialstyrelsen. Stöd för ökad ordination av Fysisk aktivitet på recept (FaR). Delredovisning 2. Artikelnummer 2024-11-9349, 2024.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, publicerad 2024-11-20.