Rauchen, Snus und Rauchstopp: Diabetesrisiko und Gewichtszunahme

Zusammenfassung

Zigarettenrauchen ist ein etablierter und wahrscheinlich kausaler Risikofaktor für Typ-2-Diabetes. In der größten Zusammenstellung, 88 prospektive Studien mit knapp 5,9 Millionen Teilnehmenden, betrug das relative Risiko 1,37 für aktuelle Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern (1,40 im Vergleich zu ausschließlich Nie-Rauchern), mit einer Dosis-Wirkungs-Beziehung von 1,21 (leichte Raucher) bis 1,57 (starke Raucher) im Vergleich zu Nie-Rauchern [4]. Der US Surgeon General kam 2014 zu dem Schluss, dass Rauchen Diabetes verursacht [1]. Bei manifestem Diabetes ist Rauchen mit einer um den Faktor 1,55 höheren Gesamtmortalität und einem um den Faktor 1,44 höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden [9].

Snus ist ein schwedischer Sonderfall. Für alle, die jemals Snus verwendet haben, zeigt sich keine gesicherte Risikoerhöhung, doch dort, wo das Konsumniveau analysiert wurde, steigt das Risiko bei hohem Konsum (Hazard Ratio 1,68 bei sieben oder mehr Dosen pro Woche) [12, 14]. Die schwedische Gesundheits- und Sozialbehörde Socialstyrelsen gibt 2024 an, dass langfristiger Snuskonsum das Risiko für Typ-2-Diabetes erhöht [2]. Snus ist keine sichere Alternative für Raucher.

Ein Rauchstopp ist dennoch in jeder Situation die richtige Maßnahme. Die Gewichtszunahme beträgt im Mittel 4-5 kg nach einem Jahr [20]. Das Risiko für neu auftretenden Typ-2-Diabetes ist vorübergehend höher als bei Weiterrauchern (Hazard Ratio 1,22, am höchsten 5-7 Jahre nach dem Stopp) und folgt der Gewichtszunahme [18], wird aber nicht vollständig durch das Gewicht vermittelt, und eine reverse Kausalität kann nicht ausgeschlossen werden [4]. Bei manifestem Diabetes steigt der HbA1c im ersten Jahr im Mittel um 2,3 mmol/mol, unabhängig von der Gewichtszunahme [19]. Die Mortalität sinkt dennoch unabhängig von der Gewichtszunahme [18, 22, 23].

Praktische Regeln:

• Alle Personen mit Diabetes, Prädiabetes oder hohem Diabetesrisiko nach sämtlichem Tabak und Nikotin fragen und ein beratendes Gespräch sowie Medikamente anbieten.
• Den Rauchstopp wegen der Gewichtszunahme nicht aufschieben. Für keine Maßnahme gegen die Gewichtszunahme wurde ein klinisch nutzbarer Langzeiteffekt gezeigt [29].
• Vareniclin ist bei Typ-2-Diabetes wirksam: kontinuierliche Abstinenz in Woche 9-24 24,0 Prozent gegenüber 6,0 Prozent unter Placebo [24].
• Gewicht und HbA1c nach 1-3 Monaten kontrollieren und die glukosesenkende Behandlung überwachen [28].

Hintergrund und Epidemiologie

Rauchen und neu auftretender Typ-2-Diabetes

Der Zusammenhang zwischen aktivem Rauchen und Typ-2-Diabetes wurde in mehreren Metaanalysen bestätigt, und die neueren stützen sich auf deutlich mehr Studien als die ersten. Die Tabelle fasst die wichtigsten zusammen.

RR = relatives Risiko, HR = Hazard Ratio, KI = 95-%-Konfidenzintervall, LADA = latenter autoimmuner Diabetes des Erwachsenen.

Pan und Mitarbeiter rechneten unter der Annahme, dass der Zusammenhang kausal ist, und schätzten, dass 11,7 Prozent aller Typ-2-Diabetesfälle bei Männern und 2,4 Prozent bei Frauen, insgesamt etwa 27,8 Millionen Fälle weltweit, dem aktiven Rauchen zugeschrieben werden können [4]. Der Geschlechtsunterschied ist wahrscheinlich eine Folge davon, dass das Rauchen in den eingeschlossenen Populationen bei Männern häufiger war (Interpretation, nicht in der Zusammenfassung der Quelle angegeben).

Dosis-Wirkung und Zeit seit dem Rauchstopp

Das Risiko steigt mit der Menge des konsumierten Tabaks. Das erhöhte Risiko nach einem Rauchstopp hat einen besonderen Verlauf: Es ist bei kürzlich Aufgehörten am höchsten und fällt dann stufenweise ab [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Relatives Risiko für Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Nie-Rauchern nach Pan 2015: Dosis-Wirkung bei aktivem Rauchen, Passivrauchen und Zeit seit dem Rauchstopp.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Aktives Rauchen", "kategori": "Leichte Raucher", "rr": 1.21, "lo": 1.10, "hi": 1.33},
      {"grupp": "Aktives Rauchen", "kategori": "Mäßige Raucher", "rr": 1.34, "lo": 1.27, "hi": 1.41},
      {"grupp": "Aktives Rauchen", "kategori": "Starke Raucher", "rr": 1.57, "lo": 1.47, "hi": 1.66},
      {"grupp": "Passivrauchen", "kategori": "Passivrauchen", "rr": 1.22, "lo": 1.10, "hi": 1.35},
      {"grupp": "Zeit seit dem Rauchstopp", "kategori": "Vor weniger als 5 Jahren aufgehört", "rr": 1.54, "lo": 1.36, "hi": 1.74},
      {"grupp": "Zeit seit dem Rauchstopp", "kategori": "Vor 5-9 Jahren aufgehört", "rr": 1.18, "lo": 1.07, "hi": 1.29},
      {"grupp": "Zeit seit dem Rauchstopp", "kategori": "Vor 10 Jahren oder mehr aufgehört", "rr": 1.11, "lo": 1.02, "hi": 1.20}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"datum": 1, "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "kategori", "type": "nominal", "sort": ["Leichte Raucher", "Mäßige Raucher", "Starke Raucher", "Passivrauchen", "Vor weniger als 5 Jahren aufgehört", "Vor 5-9 Jahren aufgehört", "Vor 10 Jahren oder mehr aufgehört"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}, "title": "Relatives Risiko für Typ-2-Diabetes (95-%-KI)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktives Rauchen", "Passivrauchen", "Zeit seit dem Rauchstopp"], "range": ["#b0442c", "#8a6d1f", "#149e61"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90},
      "encoding": {
        "y": {"field": "kategori", "type": "nominal", "sort": ["Leichte Raucher", "Mäßige Raucher", "Starke Raucher", "Passivrauchen", "Vor weniger als 5 Jahren aufgehört", "Vor 5-9 Jahren aufgehört", "Vor 10 Jahren oder mehr aufgehört"]},
        "x": {"field": "rr", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.9, 1.8]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Aktives Rauchen", "Passivrauchen", "Zeit seit dem Rauchstopp"], "range": ["#b0442c", "#8a6d1f", "#149e61"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "kategori", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "rr", "type": "quantitative", "title": "RR"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Untere Grenze"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Obere Grenze"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Abbildung: Relatives Risiko für Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Personen, die nie geraucht haben, mit 95-%-Konfidenzintervallen (Pan 2015 [4]). Die gestrichelte Linie markiert RR 1,0. Die Definitionen von leichtem, mäßigem und starkem Rauchen variieren zwischen den eingeschlossenen Studien.

Zwei Punkte sind klinisch wichtig. Erstens liegt das Risiko für starke Raucher (1,57) über dem aller Raucher zusammen, und auch leichtes Rauchen ist mit einem erhöhten Risiko verbunden (1,21) [4]. Es gibt also kein sicheres Niveau. Zweitens ist das Risiko bei Ex-Rauchern erst nach langer Zeit nicht mehr erhöht. Bei denen, die vor 10 Jahren oder mehr aufgehört haben, ist das Risiko weiterhin leicht erhöht (1,11), und in der schwedischen Kohorte bestand ein erhöhtes Risiko etwa 15 Jahre lang fort [4, 5]. Wie viel der Erhöhung bei Ex-Rauchern auf einer verbleibenden biologischen Wirkung und wie viel auf der Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp beruht, ist nicht geklärt (Interpretation; siehe unten).

Ist der Zusammenhang kausal?

Beobachtungsstudien zum Rauchen sind anfällig für Störfaktoren (Confounding), da sich Raucher von Nichtrauchern in Ernährung, Alkoholgewohnheiten, körperlicher Aktivität und sozioökonomischem Status unterscheiden. Pan und Mitarbeiter stellten eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien fest (I² 68,6 Prozent), eine Asymmetrie im Funnel-Plot als Hinweis auf Publikationsbias und dass Adjustierungen für andere Lebensstilfaktoren den Zusammenhang nicht aufhoben [4]. Drei Evidenzlinien stützen dennoch, dass der Zusammenhang kausal ist:

1. Dosis-Wirkung und zeitlicher Verlauf. Das Risiko steigt mit dem Konsum und fällt mit der Zeit nach dem Rauchstopp [3, 4].
2. Mendelsche Randomisierung. Eine Zusammenstellung von 29 publizierten und 123 neuen Analysen mit genetisch bedingter Neigung zum Rauchbeginn oder lebenslangem Rauchen fand einen Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes unter einer langen Reihe von Erkrankungen, und die Autoren schlossen, dass Rauchen eine Ursache vieler dieser Erkrankungen ist [7]. Auch eine MR-Analyse im schwedischen und norwegischen LADA-Material bestätigte den Zusammenhang zwischen Rauchen und sowohl LADA als auch Typ-2-Diabetes [15].
3. Biologische Plausibilität. Siehe die Mechanismen unten.

Der US-Surgeon-General-Bericht von 2014 zog daraus den Schluss, dass die Evidenz ausreicht, um anzunehmen, dass Zigarettenrauchen eine Ursache von Diabetes ist, mit 30-40 Prozent höherem Risiko bei aktiven Rauchern und Dosis-Wirkungs-Beziehung [1].

Der genetische Hintergrund beeinflusst das Bild differenziert. In einer schwedischen und norwegischen Analyse war das durch Rauchen und Snus bedingte Zusatzrisiko für Typ-2-Diabetes unabhängig vom genetischen Risiko für Typ-2-Diabetes, Insulinresistenz oder eingeschränkte Insulinsekretion gleich groß. Bei LADA verstärkte sich das Risiko dagegen bei Personen mit hoher genetischer Neigung zu Insulinresistenz und bei Trägern von HLA-Hochrisikogenotypen [15, 16]. Die Bedeutung der Vererbung für Typ-2-Diabetes im Übrigen wird im Artikel über Genetik und Erblichkeit bei Typ-2-Diabetes beschrieben, die Subtypeneinteilung in Diabetessubtypen nach ANDIS. Ein ANDIS-clusterspezifischer Zusammenhang mit dem Rauchen konnte in den hier geprüften Quellen nicht belegt werden.

Mechanismen

Das bedeutet, dass die Wirkung des Rauchens auf Typ-2-Diabetes nicht ausschließlich über das Gewicht verläuft. Raucher haben trotz geringeren Körpergewichts eine ungünstigere Fettverteilung [8], und der Zusammenhang zwischen Rauchen und Diabetes bestand in der Metaanalyse in allen Untergruppen fort [4]. Rauchen ist zudem mit anderen Faktoren assoziiert, die in parallelen Artikeln untersucht wurden, unter anderem Alkohol, körperliche Inaktivität, Schlafmangel und Schichtarbeit sowie Stress und psychische Belastung, was ein Grund dafür ist, dass mehrere Lebensgewohnheiten gleichzeitig erfasst werden müssen.

Rauchen bei Personen mit manifestem Diabetes

Mortalität und kardiovaskuläre Erkrankungen

Eine Metaanalyse von 89 Kohortenstudien zeigt, dass Rauchen auch bei Personen mit Diabetes ein stark erhöhtes Risiko für Tod und kardiovaskuläre Ereignisse bedeutet und dass ein Rauchstopp mit einem niedrigeren Risiko verbunden ist als fortgesetztes Rauchen [9].

Die Ergebnisse stammen aus Kohortenstudien und sind nicht randomisiert. Größe und Konsistenz sprechen für einen echten Zusammenhang, doch verbleibende Störfaktoren können nicht ausgeschlossen werden [9]. Die kardiovaskuläre Prävention bei Diabetes im Übrigen wird in makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention bei Diabetes beschrieben, die Blutdruckziele in Hypertonie bei Diabetes. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die kardiovaskuläre Manifestation, bei der die Wirkung des Rauchens am größten ist (RR 2,15), was für die Beurteilung des diabetischen Fußes relevant ist [9]. Das Zusatzrisiko ist jedoch für die periphere arterielle Verschlusskrankheit nur anhand von drei Studien und für die Herzinsuffizienz anhand von vier berechnet, sodass die Schätzungen unsicherer sind als bei den übrigen Endpunkten.

Mikrovaskuläre Komplikationen

Die Datenlage zu mikrovaskulären Komplikationen ist weniger eindeutig als zu makrovaskulären und sollte mit Vorsicht gelesen werden.

• Retinopathie. Eine Metaanalyse von 73 Studien fand, dass Rauchen bei Typ-1-Diabetes mit mehr Retinopathie (RR 1,23; KI 1,14-1,33) und mehr proliferativer Retinopathie (RR 1,48; 1,20-1,81) verbunden war. Bei Typ-2-Diabetes zeigte sich paradoxerweise ein niedrigeres Risiko unter Rauchern (RR 0,92; 0,86-0,98 für Retinopathie und 0,68; 0,61-0,74 für proliferative Retinopathie) [10]. Die Autoren stellen selbst fest, dass das Ergebnis die Bedeutung des Rauchstopps nicht ändert [10]. Mögliche Erklärungen sind Selektionsverzerrung oder Überlebensbias; das ist eine Interpretation und nichts, was die eingeschlossene Literatur gezeigt hat, ebenso wie die Einschätzung, dass ein schützender biologischer Zusammenhang unwahrscheinlich ist. Das Management wird in Diabetesretinopathie: Screening, Klassifikation und Behandlung beschrieben.
• Nephropathie. In einer dänischen Kohorte von 301 Patienten mit Typ-1-Diabetes und Albuminurie fand sich kein Zusammenhang zwischen Rauchen und GFR-Verlust (4,5 gegenüber 3,9 ml/min/Jahr bei Nichtrauchern bzw. Rauchern), während Blutdruck, Albuminurie, HbA1c und Cholesterin unabhängige Progressionsfaktoren waren [11]. Die Studie ist klein und betrifft Typ-1-Diabetes, sodass sie nicht als Beleg dafür herangezogen werden kann, dass Rauchen für Nierenschäden keine Bedeutung hat. Daten zu Rauchen und Nierenschädigung bei Typ-2-Diabetes wurden hier nicht geprüft, die Schlussfolgerung ist daher offen, nicht negativ.
• Neuropathie. Eine Metaanalyse von 16 Studien (14 Querschnittsstudien und 2 Fall-Kontroll-Studien) zu Risikofaktoren für die periphere Neuropathie bei Typ-2-Diabetes fand, dass Diabetesdauer, Alter, HbA1c und Retinopathie mit Neuropathie assoziiert waren, nicht jedoch Rauchen. Die Datenlage besteht jedoch fast ausschließlich aus Querschnittsdaten mit geringer Evidenzstärke, und die Autoren fordern prospektive Kohortenstudien [34]. Das Management wird in Diabetesnephropathie und Diabetesneuropathie beschrieben.

Für die Praxis bedeutet dies, dass das Argument für den Rauchstopp bei Patienten mit Diabetes in erster Linie auf kardiovaskulären Erkrankungen, Mortalität und peripherer arterieller Verschlusskrankheit beruht, während die Belege für mikrovaskuläre Vorteile heterogen oder hier nicht ausreichend untersucht sind.

Snus und Nikotin

Schwedische Besonderheit

Schweden ist eines der wenigen Länder, in denen Snus breit verwendet wird, und die Verwendung hat zugenommen, während das Zigarettenrauchen abgenommen hat. Laut den Leitlinien der Socialstyrelsen von 2024 stieg der Anteil der täglichen Snuskonsumenten zwischen 2016 und 2022 von gut 11 Prozent auf knapp 14 Prozent, mit besonders starkem Anstieg bei jungen Frauen, während das tägliche Rauchen von 9 Prozent auf knapp 6 Prozent fiel [2]. Damit entsteht eine klinische Frage, für die es in den meisten Ländern keine Entsprechung gibt: Wenn Nikotin selbst zum Diabetesrisiko beiträgt, ist Snus dann eine schlechtere oder bessere Wahl als Zigaretten, und sollten Patienten mit Diabetes oder hohem Risiko aufgefordert werden zu wechseln?

Studien zu Snus und Typ-2-Diabetes

OR = Odds Ratio. Ein Dosenjahr entspricht dem täglichen Verbrauch einer Dose über ein Jahr.

Interpretation

Die Daten sind nicht eindeutig, und die ehrliche Zusammenfassung lautet, dass die Evidenz davon abhängt, wie die Exposition definiert wird:

• Beim einfachen Vergleich zwischen „jemals Snus verwendet“ und Nichtanwendern zeigt sich keine gesicherte Risikoerhöhung. Rasouli und Titova deuten dies so, dass andere Stoffe als Nikotin hinter der Wirkung des Rauchens auf das Diabetesrisiko stehen könnten, während Lee und Thornton die Datenlage als begrenzt beurteilen und weitere Studien fordern [5, 13, 14].
• Sobald man das Konsumniveau betrachtet, zeigt sich in mehreren Materialien eine Dosis-Wirkungs-Kurve: 1,68 für sieben oder mehr Dosen pro Woche bei Carlsson, 1,65 für die höchste Stufe bei Lee und Thornton und 1,92 für mindestens 15 Dosenjahre bei Edstorp [12, 14, 15]. Carlsson und Mitarbeiter deuten dies als Beleg dafür, dass Nikotin das Risiko erhöht und dass ein Wechsel von Zigaretten zu Snus das Diabetesrisiko daher nicht senkt [12].
• Die Studien unterscheiden sich in Adjustierung, Auswahl (in mehreren Materialien ausschließlich Männer) und Expositionsdefinition. Eine begrenzte Zahl an Hochkonsumenten ergibt breite Konfidenzintervalle.

Die Socialstyrelsen wägt dies ab und stellt fest, dass Snuskonsum langfristig das Risiko für Typ-2-Diabetes und bestimmte Krebsformen erhöht und zu höherer Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen führt. Die Behörde führt außerdem an, vieles spreche dafür, dass die Schäden durch Snus zu einem großen Teil auf das Nikotin zurückgehen, insbesondere hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität und der Risiken in der Schwangerschaft, und bezieht daher auch Nikotinsnus („weißen Snus“) in die Empfehlungen ein. Laut der Leitlinie enthalten die stärksten Nikotinsnus-Produkte mehr Nikotin als die stärksten Tabaksnus-Produkte, und weder Nikotinsnus noch E-Zigaretten oder andere Nikotinprodukte sind als Raucherentwöhnungsprodukte zugelassen [2].

Klinische Beurteilung (Expertenbeurteilung, kein Studienergebnis): Bei Typ-2-Diabetes oder hohem Diabetesrisiko sollten Snus und Nikotinbeutel weder als Ersatz für Zigaretten noch als Langzeitlösung empfohlen werden. Wer täglich Snus konsumiert, hat Anlass zu einem beratenden Gespräch in derselben Weise wie ein Raucher, und eine Snusentwöhnung sollte angeboten werden, besonders für Personen mit besonderem Risiko [2]. Sowohl das Rauchen als auch den Snuskonsum zu beenden ist das rationalste Ziel, wenn der Konsum hoch ist.

Rauchstopp: vorübergehendes Diabetesrisiko und Gewichtszunahme

Ausmaß und Streuung der Gewichtszunahme

Gewichtszunahme ist nach einem Rauchstopp die Regel. In einer Metaanalyse von 62 Studien betrug die mittlere Gewichtszunahme bei Rauchstoppern ohne Unterstützung 1,12 kg nach einem Monat, 2,26 kg nach zwei Monaten, 2,85 kg nach drei Monaten, 4,23 kg nach sechs Monaten und 4,67 kg (KI 3,96-5,38) nach zwölf Monaten. Die Streuung ist groß, und die Gewichtszunahme ist unabhängig vom verwendeten Medikament und davon, ob die Person sich um ihr Gewicht gesorgt hat, ähnlich [20].

Die Anteile wurden von Aubin und Mitarbeitern aus Mittelwerten und gewichteten Standardabweichungen berechnet und sind somit modellbasierte Schätzungen [20]. In einer national repräsentativen australischen Kohorte betrug der Unterschied in der Gewichtszunahme zwischen denen, die aufgehört hatten, und den Weiterrauchern 3,14 kg (KI 1,39-4,87) [23]. Bei Patienten mit Diabetes in Framingham Offspring betrug die mediane Gewichtszunahme vier Jahre nach dem Rauchstopp 3,6 kg bei kürzlich Aufgehörten, verglichen mit 0,0 kg bei langfristig Aufgehörten [21].

Diabetesrisiko nach dem Rauchstopp

Beobachtungsstudien zeigen ein konsistentes Muster: Das Risiko, Typ-2-Diabetes zu entwickeln, ist in den ersten Jahren nach dem Rauchstopp am höchsten.

• ARIC (10 892 Personen, 9 Jahre Nachbeobachtung): Im Vergleich zu Nie-Rauchern betrug die HR 1,73 (KI 1,19-2,53) für neue Ex-Raucher und 1,31 (1,04-1,65) für Weiterraucher. Das Risiko war in den ersten drei Jahren am höchsten (HR 1,91; 1,19-3,05), nahm dann allmählich ab und war bei 12 Jahren verschwunden (Zusatzrisiko null). Die Adjustierung für Gewichtsveränderung und Leukozytenzahl dämpfte das Zusatzrisiko deutlich [17].
• Drei amerikanische Kohortenstudien: Bei kürzlich Aufgehörten (2-6 Jahre) betrug die HR für Typ-2-Diabetes 1,22 (1,12-1,32) im Vergleich zu Weiterrauchern. Das Risiko erreichte seinen Höhepunkt 5-7 Jahre nach dem Rauchstopp und nahm danach ab. Die Erhöhung war proportional zur Gewichtszunahme und fand sich nicht bei denen, die nicht zunahmen (p < 0,001 für Interaktion) [18].
• Die Metaanalyse in der Abbildung oben: RR 1,54 für diejenigen, die vor weniger als fünf Jahren aufgehört haben, im Vergleich zu Nie-Rauchern, 1,18 nach 5-9 Jahren und 1,11 nach 10 Jahren oder mehr [4].

Die Interpretation ist, dass das vorübergehend erhöhte Risiko teilweise oder zu einem großen Teil durch die Gewichtszunahme vermittelt wird [17, 18]. Die Vermittlung ist jedoch unvollständig: In Pan 2015 bestand das Zusatzrisiko in mehreren Studien, die für die Gewichtsveränderung adjustiert hatten, fort, und eine reverse Kausalität, bei der Personen mit präklinischen Zuständen oder hoher früherer Exposition häufiger aufhören, kann nicht ausgeschlossen werden [4]. Keine der Studien in der Metaanalyse verglich zudem neue Rauchstopper direkt mit Weiterrauchern, sodass die Richtung im Vergleich zu fortgesetztem Rauchen in diesem Material unsicher ist [4]. Sie ist dennoch kein Grund, auf einen Rauchstopp zu verzichten: Das Risiko ist eine Erhöhung im Vergleich zu fortgesetztem Rauchen in derselben Population, die im selben Zeitraum eine deutlich niedrigere Mortalität hat, und ein Teil des Risikos folgt dem Gewicht und ist damit beeinflussbar.

Glukosekontrolle bei manifestem Diabetes

Für Patienten, die bereits Typ-2-Diabetes haben, spricht das britische Primärversorgungsmaterial THIN (10 692 Raucher, davon 29 Prozent, die aufhörten und mindestens ein Jahr rauchfrei blieben) dafür, dass sich die Glukosekontrolle vorübergehend verschlechtert: Der HbA1c stieg im ersten Jahr nach dem Rauchstopp um 0,21 Prozentpunkte (KI 0,17-0,25), entsprechend 2,34 mmol/mol (KI 1,91-2,77). Das Niveau näherte sich nach drei Jahren dem der Weiterraucher an. Die Gewichtszunahme erklärte den Anstieg nicht [19].

Zwei Ergebnisse sind auseinanderzuhalten. Bei Personen ohne Diabetes wird das Zusatzrisiko, Diabetes zu entwickeln, zu einem großen Teil durch die Gewichtszunahme vermittelt [17, 18]. Bei Personen mit manifestem Diabetes ist der HbA1c-Anstieg dagegen gewichtsunabhängig [19]. Der Mechanismus ist in den gelesenen Quellen nicht geklärt. Ein Übersichtsartikel verweist auf eine Studie, in der sich die Insulinsensitivität bereits nach 1-2 Wochen Rauchfreiheit verbesserte, vor Gewichtsveränderungen, was den HbA1c-Anstieg schwer erklärbar macht (Interpretation) [8].

Klinische Bedeutung: Ein Anstieg um 2-3 mmol/mol im ersten Jahr ist für den Einzelnen gering, kann aber auf Bevölkerungsebene relevant sein, und Lycett und Mitarbeiter geben an, dass der vorübergehende Anstieg mikrovaskuläre Komplikationen vermehren kann [19]. In der Praxis bedeutet dies, dass ein HbA1c-Anstieg nach einem Rauchstopp nicht als Therapieversagen oder mangelnde Adhärenz gedeutet werden sollte, bevor der Rauchstopp berücksichtigt wurde.

Kardiovaskulärer Nutzen und Mortalität trotz Gewichtszunahme

Die Frage ist, ob die Gewichtszunahme den Nutzen des Rauchstopps aufzehrt. Die Datenlage spricht dafür, dass dies nicht der Fall ist, dass sie den kardiovaskulären Nutzen bei Personen mit Diabetes aber dämpfen kann.

Die Schlussfolgerung ist differenziert. Der Mortalitätsnutzen des Rauchstopps bestand bei Hu, Liu und Sahle unabhängig von der Gewichtszunahme, und bei Personen ohne Diabetes veränderte sich der kardiovaskuläre Nutzen bei Clair durch die Adjustierung für Gewichtsveränderung kaum. Bei Typ-2-Diabetes wird der kurzfristige kardiovaskuläre Nutzen dagegen durch die Gewichtszunahme gedämpft: Bei kürzlich Aufgehörten war die Risikoreduktion insgesamt signifikant (HR 0,83; KI 0,70-0,99) und bei denen ohne Gewichtszunahme, nicht aber bei denen, die zunahmen [22]. Liu und Mitarbeiter schließen, dass auf einen Rauchstopp eine aktive Gewichtskontrolle folgen sollte, um den Nutzen zu maximieren, dass dies aber kein Grund ist, einen Rauchstopp zu vermeiden [22]. Da es sich um Beobachtungsdaten handelt, kann die schlechtere Mortalität bei denen, die nicht zunehmen, teilweise darauf beruhen, dass ein Teil von ihnen eine zugrunde liegende Erkrankung hat; dieser Vorbehalt wird in den Studien genannt, konnte aber nicht randomisiert geprüft werden.

Praktisches Management

Flussdiagramm

flowchart TD
A["Patient mit Diabetes,<br>Prädiabetes oder hohem<br>Diabetesrisiko<br>raucht oder verwendet Snus"] --> B["Gesamten Tabak<br>und Nikotin sowie<br>Packungsjahre dokumentieren"]
B --> C["Klare Empfehlung<br>zum vollständigen Stopp geben"]
C --> D["Qualifiziertes<br>beratendes Gespräch<br>und Medikamente anbieten"]
D --> E["Über erwartete<br>Gewichtszunahme informieren, etwa<br>4 bis 5 kg nach einem Jahr,<br>Stopp nicht verzögern"]
E --> F["Stoppdatum festlegen,<br>Gewicht, Taillenumfang<br>und HbA1c messen"]
F --> G["Nachkontrolle nach 1 bis 2<br>Wochen, 1 Monat<br>und 3 Monaten"]
G --> H["Hat das Gewicht um mehr<br>als 5 kg zugenommen oder der HbA1c<br>deutlich zugenommen?"]
H -->|Ja| I["Rauchfreiheit beibehalten<br>und Ernährung, Aktivität und<br>Diabetesbehandlung intensivieren"]
H -->|Nein| J["Nachsorge und<br>Rückfallprävention fortsetzen"]
I --> K["Gewichtsneutrale oder<br>gewichtssenkende Medikamente erwägen"]
K --> J

Abbildung: Management des Rauchstopps bei Patienten mit Diabetes, Prädiabetes oder hohem Diabetesrisiko. Die Schwelle von 5 kg wurde anhand der Kategorien bei Hu und Liu gewählt [18, 22] und ist eine praktische Grenze, kein validierter Entscheidungswert.

Prinzipien

Fragen und erfassen. Zigaretten, Snus, Nikotinbeutel, E-Zigaretten und Wasserpfeife dokumentieren und Packungsjahre berechnen. Die Erfassung des übrigen Diabetesrisikos erfolgt mit FINDRISC bei Prädiabetes oder hohem Risiko, und mit BMI sowie Taillenumfang oder Taille-Hüft-Verhältnis als Ausgangswerte für die Verlaufskontrolle der Gewichtszunahme. Diagnostik und Prävention bei Vorstadien werden in Prädiabetes: Diagnostik und Prävention von Typ-2-Diabetes beschrieben.

Beratung. Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen von 2024 empfehlen, dass die Versorgung täglich rauchenden Erwachsenen Unterstützung anbietet, in erster Linie ein qualifiziertes beratendes Gespräch, mit Priorität für Erwachsene mit besonderem Risiko für schwere Erkrankung oder Verschlechterung des Zustands durch das Rauchen, sowie dass bei Bedarf Nikotinpräparate oder verschreibungspflichtige Medikamente zur Raucherentwöhnung hinzugefügt werden. Tägliches Rauchen wird für Erwachsene allgemein als Zustand mit großem bis sehr großem Schweregrad und für Erwachsene mit besonderem Risiko als Zustand mit sehr großem Schweregrad eingestuft. Erwachsene mit besonderem Risiko umfassen laut den Leitlinien Personen, die bereits eine durch ungesunde Lebensgewohnheiten bedingte Erkrankung haben oder aus anderen Gründen besonders vulnerabel sind [2]. Patienten mit Typ-2-Diabetes und täglichem Rauchen können dazu gerechnet werden, es liegt laut Leitlinie aber stets in der Verantwortung der behandelnden Person zu beurteilen, wer zur Gruppe gehört [2]. Zum Aufbau der Gespräche, zur Verhaltensunterstützung und zu den Medikamentendosen siehe Raucherentwöhnung: Methoden und medikamentöse Behandlung.

Auf die Gewichtszunahme vorbereiten, ohne den Stopp aufzuschieben. Über die erwartete Gewichtszunahme von etwa 4 bis 5 kg nach einem Jahr informieren und darüber, dass sie den Rauchstopp nicht verzögern sollte. Bei 16 Prozent nimmt das Gewicht ab, und bei 13 Prozent nimmt es um mehr als 10 kg zu [20]. Die Wirkung von Maßnahmen auf das Langzeitgewicht ist nicht belegt [29], während der Mortalitätsnutzen unabhängig von der Gewichtszunahme besteht [18, 22, 23].

Nachsorge. Die untenstehenden Intervalle sind eine Expertenbeurteilung, die auf den zeitlichen Verläufen in den obigen Studien beruht und nicht auf geprüften Protokollen.

Arzneimittelmetabolismus: Das Cytochrom P450 1A2 wird durch Rauchen induziert, und ein Rauchstopp kann daher die Plasmaspiegel von CYP1A2-Substraten erhöhen. Die Fachinformation zu Vareniclin nennt Theophyllin, Warfarin und Insulin als Beispiele für Arzneimittel, bei denen nach einem Rauchstopp eine Dosisanpassung erforderlich sein kann [28]. Keine der geprüften Studien quantifiziert den Insulinbedarf nach einem Rauchstopp, die Veränderung ist daher individuell.

Medikamente zur Raucherentwöhnung bei Diabetes

Die Evidenz aus Studien an Personen mit Typ-2-Diabetes ist begrenzt, stimmt aber mit der allgemeinen Evidenz überein. Eine randomisierte Studie an 300 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mindestens 10 Zigaretten pro Tag rauchten, zeigte:

Alle Teilnehmenden erhielten Beratung, und schwere Nebenwirkungen waren selten und nicht behandlungsbedingt [24]. Der absolute Unterschied in Woche 9-24 betrug 18 Prozentpunkte, was einer NNT von etwa 6 entspricht (eigene Berechnung). Eine Metaanalyse von 18 Studien bei Personen mit Typ-2-Diabetes fand, dass die Pharmakotherapie die kontinuierliche Abstinenz nach 12 Wochen (OR 4,17; KI 2,71-6,42) und 24 Wochen (OR 3,80; 2,52-5,72) erhöhte und dass Vareniclin nach 52 Wochen besser war als Placebo (OR 2,84; 1,41-5,69), ohne signifikant mehr Nebenwirkungen. Die Autoren weisen darauf hin, dass der Großteil der Datenlage aus Post-hoc-Analysen besteht, in denen Diabetes keine vordefinierte Variable war, und dass Bupropion und Nikotinersatz eine potenzielle, aber schlechter belegte Wirkung haben [25].

In der Allgemeinbevölkerung bestätigt die Komponenten-Netzwerk-Metaanalyse der Cochrane, dass Vareniclin (OR 2,33), Cytisin (OR 2,21) und Nikotin-E-Zigaretten (OR 2,37) die höchste Wirksamkeit haben (E-Zigaretten sind laut Socialstyrelsen keine zugelassenen Raucherentwöhnungsprodukte [2]), wobei der kombinierte Nikotinersatz (OR 1,93) in derselben Größenordnung liegt, während Pflaster allein (OR 1,37), schnell wirkender Nikotinersatz (OR 1,41) und Bupropion (OR 1,43) etwa 2-3 zusätzliche Rauchfreie pro 100 ergeben [26]. Die EAGLES-Studie (8 144 Teilnehmende) zeigte keine signifikante Zunahme mäßiger oder schwerer neuropsychiatrischer Nebenwirkungen mit Vareniclin oder Bupropion im Vergleich zu Nikotinpflaster oder Placebo, und Vareniclin ergab höhere Abstinenz als sowohl Pflaster (OR 1,68) als auch Bupropion (OR 1,75) [27].

Die folgenden Dosisangaben für Vareniclin stammen aus der Fachinformation [28]:

Die Fachinformation behandelt in Abschnitt 4.4 Sicherheitswarnungen, die vor der Verordnung zu beachten sind, unter anderem neuropsychiatrische Symptome, Krampfanfälle und kardiovaskuläre Ereignisse [28]; siehe auch EAGLES oben [27] und Raucherentwöhnung: Methoden und medikamentöse Behandlung.

Die Fachinformation nennt Hyperglykämie als gelegentliche Nebenwirkung und Diabetes mellitus und Polydipsie als selten, sowie erhöhtes Gewicht, erhöhten und verminderten Appetit als häufig (Übelkeit 28,6 Prozent bei denen, die die empfohlene Dosis erhielten). Der Rauchstopp selbst führt laut Fachinformation zu dysphorischer oder depressiver Stimmung, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Angst, Konzentrationsschwierigkeiten, Unruhe, vermindeter Herzfrequenz, erhöhtem Appetit oder Gewichtszunahme, was es unmöglich macht zu beurteilen, ob eine Veränderung auf das Medikament oder auf den Entzug zurückgeht [28]. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind bei Diabetes häufig, und die eGFR sollte daher vor der Verordnung kontrolliert werden; siehe Diabetesnephropathie.

Nikotinersatz, Bupropion und Cytisin wurden in den hier geprüften Studien nicht separat bei Diabetes untersucht. Unterschiede bei Dosen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen sind in Raucherentwöhnung: Methoden und medikamentöse Behandlung beschrieben.

Gewichtszunahme verhindern und begrenzen

Die Cochrane-Übersicht (37 Studien zu direkten Gewichtsinterventionen und 83 Raucherentwöhnungsstudien mit Gewichtsdaten) fand, dass keine Intervention eine Evidenz mäßiger Sicherheit für eine klinisch nutzbare Wirkung auf die langfristige Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp hat und dass es ebenso keine Evidenz mäßiger Sicherheit dafür gibt, dass gewichtsbegrenzende Maßnahmen die Chance verringern, rauchfrei zu werden [29].

Praktische Schlussfolgerungen aus der Übersicht (Interpretation): Keine umfassende Ernährungsschulung als eigenständiges Paket zum Zeitpunkt des Rauchstopps anbieten; regelmäßige körperliche Aktivität für Gewicht und Gesundheit unterstützen; Medikamente zur Raucherentwöhnung nach der Wirkung auf die Rauchfreiheit auswählen, nicht nach der erwarteten Gewichtswirkung. Patienten mit Diabetes können aus anderen Gründen engmaschige Ernährungsberatung und Training benötigen, doch gesunde Ernährungsempfehlungen sollten so gegeben werden, dass nicht der Eindruck entsteht, der Rauchstopp solle aufgeschoben werden. Allgemeine Hinweise zur Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes finden sich in Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes, und verhaltensorientierte Behandlung in Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

GLP-1-basierte Medikamente und Rauchstopp

GLP-1-Rezeptoragonisten wurden als Zusatz beim Rauchstopp untersucht, motiviert durch präklinische Daten, dass sie die Belohnungswirkung des Nikotins dämpfen, und durch die Wirkung der Medikamente auf das Gewicht.

• Dulaglutid. In einer randomisierten Doppelblindstudie am Universitätsspital Basel (255 erwachsene Raucher mit mindestens mäßiger Abhängigkeit; Diabetes wird nicht als Einschlusskriterium angegeben) wurde Dulaglutid 1,5 mg einmal pro Woche oder Placebo über 12 Wochen zusätzlich zu Vareniclin 2 mg pro Tag und Beratung gegeben. Die Abstinenz nach 12 Wochen betrug 63 Prozent bzw. 65 Prozent, also kein Unterschied. Das Gewicht sank unter Dulaglutid um 1,0 kg und stieg unter Placebo um 1,9 kg (adjustierter Unterschied -2,9 kg; KI -3,59 bis -2,3), und der HbA1c sank um 0,25 Prozentpunkte stärker als unter Placebo. Gastrointestinale Symptome waren in beiden Gruppen sehr häufig (90 bzw. 81 Prozent) [30]. Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr betrug die Abstinenz in beiden Gruppen 32 Prozent, und der Gewichtsunterschied war verschwunden (+2,8 kg gegenüber +3,1 kg); die Autoren schlagen vor, dass eine längere Behandlung geprüft werden müsste [31].
• Exenatid. In einer kleinen Pilotstudie (84 Raucher mit Prädiabetes oder Übergewicht) ergab wöchentliches Depot-Exenatid 2 mg zusätzlich zu Nikotinpflaster 21 mg eine Abstinenz von 46,3 Prozent gegenüber 26,8 Prozent (RR 1,70; Bayessches Glaubwürdigkeitsintervall 0,96-3,27) und ein um 5,6 lbs (etwa 2,5 kg) geringeres Gewicht nach sechs Wochen. Die Autoren fordern größere und längere Studien [32].
• Semaglutid. In einem amerikanischen Registermaterial von 222 942 neuen Anwendern von Diabetesmedikamenten war Semaglutid mit einem niedrigeren Risiko für Behandlungskontakte wegen Tabakkonsums verbunden (HR 0,68; KI 0,63-0,74 gegenüber Insulin und 0,88; 0,81-0,96 gegenüber übrigen GLP-1-Rezeptoragonisten) [33]. Es handelt sich um Beobachtungsdaten mit Dokumentationsbias und verbleibenden Störfaktoren, und die Autoren fordern randomisierte Studien.

Insgesamt gibt es keinen Beleg dafür, dass GLP-1-Medikamente die Langzeitabstinenz verbessern, und der Gewichtsvorteil während der 12-wöchigen Behandlung verschwand nach dem Absetzen [30, 31]. Die Evidenz reicht somit nicht aus, um GLP-1 als Medikament zur Raucherentwöhnung zu empfehlen. Dagegen ist es vernünftig (Expertenbeurteilung), bei Typ-2-Diabetes ein gewichtsneutrales oder gewichtssenkendes Medikament zu wählen, wenn ein Patient einen Rauchstopp durchläuft und eine Gewichtszunahme bevorsteht. Die Substanzen mit eigenen Monografien sind Semaglutid, Dulaglutid, Liraglutid und Tirzepatid. Die übrigen Behandlungsprinzipien finden sich in der medikamentösen Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und der Zweitlinientherapie; beim Absetzen gilt Beendigung und Pause einer GLP-1-Behandlung. Arzneimittel mit Gewichtszunahme als Nebenwirkung werden in arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme und Arzneimittel, die Hyperglykämie und Diabetes verursachen beschrieben, und Metformin ist Bestandteil der meisten Behandlungskonzepte bei Typ-2-Diabetes. Die entstehende Gewichtszunahme kann bei vorhandener Indikation auch gemäß pharmakologische Behandlung der Adipositas behandelt werden.

Besondere Situationen

Prädiabetes und hohes Diabetesrisiko. Ein Rauchstopp sollte parallel zur Diabetesprävention angeboten werden. Yeh und Mitarbeiter empfehlen, den Rauchstopp mit Strategien zur Diabetesprävention und Früherkennung bei Rauchern mit erhöhtem Diabetesrisiko zu verknüpfen [17]. Da die Gewichtszunahme der treibende Faktor hinter der vorübergehenden Risikoerhöhung ist, ist die Ernährungs- und Aktivitätsunterstützung ein integraler Bestandteil des Stopps und kein späterer Zusatz.

Manifester Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankung. Rauchen ist hier mit stark erhöhtem Risiko für koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit verbunden [9]; zu anderen rauchbedingten Erkrankungen siehe Schlaganfall: Primärprävention und COPD.

Ältere. Die Kohorte von Titova umfasste Personen im Alter von 56-95 Jahren, und das Risiko bestand etwa 15 Jahre nach dem Rauchstopp fort [5]. Das Alter ist kein Grund, auf eine Raucherentwöhnung zu verzichten. Behandlungsziele und Medikamente sollten an die Voraussetzungen gebrechlicher Patienten angepasst werden; siehe Diabetes bei Älteren und Gebrechlichen.

Nierenerkrankung. Die Vareniclindosis ist bei schwerer Niereninsuffizienz zu senken (Tabelle oben) [28].

Remission und Gewichtsabnahme. Gewichtszunahme nach einem Rauchstopp ist für Patienten relevant, die eine Remission des Typ-2-Diabetes anstreben; Kriterien und Methoden werden in Remission von Typ-2-Diabetes beschrieben. Studien, die den Rauchstopp bei Patienten in Remissionsprogrammen geprüft haben, wurden nicht identifiziert.

Strittige Punkte und Wissenslücken

• Kausalzusammenhang. Dosis-Wirkung, Mendelsche Analysen und biologische Plausibilität sprechen für einen Kausalzusammenhang, doch verbleibende Störfaktoren und Heterogenität (I² 68,6 Prozent) können nicht ausgeschlossen werden [4, 7].
• Mechanismus hinter dem Risiko nach dem Rauchstopp. Die Gewichtszunahme erklärt viel, aber nicht das gesamte Risiko für neuen Diabetes, und der HbA1c-Anstieg bei manifestem Diabetes ist gewichtsunabhängig. Eine reverse Kausalität, bei der Personen mit präklinischen Zuständen oder hoher früherer Exposition häufiger aufhören, kann nicht ausgeschlossen werden [4, 17, 18, 19]. Es gibt keine randomisierte Studie mit Diabetesinzidenz als Endpunkt nach Rauchstopp und Gewichtsintervention.
• Snus. Die Ergebnisse unterscheiden sich zwischen den Studien, und die Frage, ob Nikotin oder andere Tabakbestandteile das Risiko tragen, ist nicht entschieden. Die Einschätzung der Socialstyrelsen, dass das Nikotin die Schäden zu einem großen Teil trägt, bezieht sich in erster Linie auf kardiovaskuläre Mortalität und Schwangerschaftsrisiken [2, 5, 12, 13, 14]. Für weißen Snus (Nikotinsnus) fehlen in den geprüften Quellen epidemiologische Langzeitdaten zu Diabetes.
• Zusammenhang mit ANDIS-Clustern und regionalen Kohorten. Angaben zu Unterschieden zwischen Diabetessubtypen nach ANDIS oder zu besonderen Västerbotten-Kohorten konnten in den gelesenen Quellen nicht verifiziert werden und werden daher ausgelassen.
• Medikamente bei Diabetes. Der größte Teil der Evidenz sind Post-hoc-Analysen; die Studie von Russo und Mitarbeitern ist die einzige spezifische randomisierte Studie zu Vareniclin bei Typ-2-Diabetes, die hier eingeschlossen ist [24, 25].
• GLP-1. Keine randomisierten Daten zeigen, dass GLP-1-Medikamente eine bessere Langzeitabstinenz ergeben, und der Gewichtsvorteil von 12 Wochen Dulaglutid verschwand nach dem Absetzen [30, 31].
• Retinopathie. Die entgegengesetzte Richtung bei Typ-2-Diabetes (niedrigeres Risiko bei Rauchern) ist ungeklärt [10].

Verfügbarkeit in Schweden

Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen für die Versorgung bei ungesunden Lebensgewohnheiten wurden im November 2024 veröffentlicht und ersetzten die Version von 2018. Sie enthalten Empfehlungen sowohl für das Rauchen als auch für den Snuskonsum bei Erwachsenen und beschreiben Nikotinsnus als Teil der Snus-Empfehlungen [2]. Laut der Kostenberechnung der Leitlinie trägt die Einzelperson die Kosten für Nikotinpräparate selbst [2]. Vareniclin (Champix) hat eine EU-Zulassung und eine Fachinformation gemäß EMA [28]. Subvention, Verordnungsregeln und das aktuelle Angebot an Vareniclin und Nikotinpräparaten ändern sich häufig; den aktuellen Status bei der TLV (schwedische Behörde für Zahn- und Arzneimittelvergütung), dem Läkemedelsverket (schwedische Arzneimittelbehörde) und FASS prüfen. Verfügbarkeit und Zulassungsstatus in Schweden für Cytisin, das in den Cochrane-Vergleich eingeht, wurden nicht verifiziert. Schwedische Daten zum Anteil von Rauchern und Snuskonsumenten unter Patienten mit Diabetes im schwedischen Nationalen Diabetesregister (Nationella diabetesregistret) konnten in den gelesenen Quellen nicht verifiziert werden.

Quellen

1. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. 2014.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. 2024.
3. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA et al. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007. PMID: 18073361
4. Pan A, Wang Y, Talaei M et al. Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26388413
5. Titova OE, Baron JA, Fall T et al. Swedish snuff (snus), cigarette smoking, and risk of type 2 diabetes. Am J Prev Med 2023. PMID: 36754744
6. Wei Y, Hägg S, Mak JKL et al. Metabolic profiling of smoking, associations with type 2 diabetes and interaction with genetic susceptibility. Eur J Epidemiol 2024. PMID: 38555549
7. Larsson SC, Burgess S. Appraising the causal role of smoking in multiple diseases: a systematic review and meta-analysis of Mendelian randomization studies. EBioMedicine 2022. PMID: 35816897
8. Maddatu J, Anderson-Baucum E, Evans-Molina C. Smoking and the risk of type 2 diabetes. Transl Res 2017. PMID: 28336465
9. Pan A, Wang Y, Talaei M et al. Relation of smoking with total mortality and cardiovascular events among patients with diabetes mellitus: a meta-analysis and systematic review. Circulation 2015. PMID: 26311724
10. Cai X, Chen Y, Yang W et al. The association of smoking and risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 and type 2 diabetes: a meta-analysis. Endocrine 2018. PMID: 30128962
11. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Parving HH. Smoking and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003. PMID: 12610058
12. Carlsson S, Andersson T, Araghi M et al. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts. J Intern Med 2017. PMID: 28164394
13. Rasouli B, Andersson T, Carlsson PO et al. Use of Swedish smokeless tobacco (snus) and the risk of type 2 diabetes and latent autoimmune diabetes of adulthood (LADA). Diabet Med 2017. PMID: 27353226
14. Lee PN, Thornton AJ. The relationship of snus use to diabetes and allied conditions. Regul Toxicol Pharmacol 2017. PMID: 29061372
15. Edstorp J, Wei Y, Ahlqvist E et al. Smoking, use of smokeless tobacco, HLA genotypes and incidence of latent autoimmune diabetes in adults. Diabetologia 2023. PMID: 35900371
16. Edstorp J, Ahlqvist E, Alfredsson L et al. Incidence of LADA and type 2 diabetes in relation to tobacco use and genetic susceptibility to type 2 diabetes and related traits: findings from a Swedish case-control study and the Norwegian HUNT study. Diabetes Care 2023. PMID: 36867461
17. Yeh HC, Duncan BB, Schmidt MI, Wang NY, Brancati FL. Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med 2010. PMID: 20048267
18. Hu Y, Zong G, Liu G et al. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018. PMID: 30110591
19. Lycett D, Nichols L, Ryan R et al. The association between smoking cessation and glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a THIN database cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25935880
20. Aubin HJ, Farley A, Lycett D, Lahmek P, Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22782848
21. Clair C, Rigotti NA, Porneala B et al. Association of smoking cessation and weight change with cardiovascular disease among adults with and without diabetes. JAMA 2013. PMID: 23483176
22. Liu G, Hu Y, Zong G et al. Smoking cessation and weight change in relation to cardiovascular disease incidence and mortality in people with type 2 diabetes: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2020. PMID: 31924561
23. Sahle BW, Chen W, Rawal LB et al. Weight gain after smoking cessation and risk of major chronic diseases and mortality. JAMA Netw Open 2021. PMID: 33904915
24. Russo C, Walicka M, Caponnetto P et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022. PMID: 35727580
25. Martin A, La Rosa GRM, Rice H et al. Pharmacological interventions for smoking cessation in type 2 diabetes: a systematic review with meta-analysis and GRADE evaluation. Diabetes Res Clin Pract 2025. PMID: 40294654
26. Lindson N, Theodoulou A, Ordóñez-Mena JM et al. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37696529
27. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016. PMID: 27116918
28. European Medicines Agency. Champix (vareniklin). Produktresumé (Summary of Product Characteristics). Avsnitt 4.2, 4.4 och 4.8.
29. Hartmann-Boyce J, Theodoulou A, Farley A et al. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34611902
30. Lengsfeld S, Burkard T, Meienberg A et al. Effect of dulaglutide in promoting abstinence during smoking cessation: a single-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group trial. EClinicalMedicine 2023. PMID: 36874396
31. Lüthi H, Lengsfeld S, Burkard T et al. Effect of dulaglutide in promoting abstinence during smoking cessation: 12-month follow-up of a single-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel group trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38371479
32. Yammine L, Green CE, Kosten TR et al. Exenatide adjunct to nicotine patch facilitates smoking cessation and may reduce post-cessation weight gain: a pilot randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2021. PMID: 33831213
33. Wang W, Volkow ND, Berger NA et al. Association of semaglutide with tobacco use disorder in patients with type 2 diabetes: target trial emulation using real-world data. Ann Intern Med 2024. PMID: 39074369
34. Liu X, Xu Y, An M, Zeng Q. The risk factors for diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis. PLoS One 2019. PMID: 30785930