Stress, Depression und psychische Erkrankungen als Risikofaktor für Adipositas und Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung

Psychische Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen verstärken sich gegenseitig, die Zusammenhänge sind jedoch von moderater Größe, und die Kausalrichtung ist nur teilweise geklärt. Depression ergibt in Metaanalysen prospektiver Studien ein relatives Risiko (RR) für inzidenten Typ-2-Diabetes von 1,18-1,60 und für Adipositas ein Odds Ratio (OR) von 1,58. Umgekehrt erhöht Typ-2-Diabetes das Risiko für Depression um 15-24 Prozent und Adipositas das Risiko mit einer OR von 1,55 [6, 7, 8, 9, 17]. Die Mendelsche Randomisierung spricht für Zusammenhänge in beiden Richtungen, und die Adjustierung für den Body-Mass-Index (BMI) schwächte den Zusammenhang ab, was damit vereinbar ist, dass das Körpergewicht einen Teil des Effekts vermittelt, ihn aber nicht beweist [12].

Die übrigen Expositionen haben kleine bis moderate Effekte: Arbeitsstress (Hazard Ratio, HR, 1,15), posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; RR 1,49), Kindesmisshandlung (OR 1,36 für Adipositas), Angststörungen (OR 1,47) und Insomnie (RR 1,55-1,74) [10, 23, 25, 27]. Arzneimittel stellen einen eigenen, beeinflussbaren Weg dar: Clozapin und Olanzapin (in Langzeitstudien auch Chlorpromazin) führen unter den Antipsychotika zu den größten Gewichtszunahmen, und Mirtazapin, Paroxetin und Amitriptylin zu der stärksten Gewichtszunahme unter den Antidepressiva [28, 29, 35].

Praktisch bedeutet das:

• Bei Diabetes empfiehlt die American Diabetes Association (ADA) ein jährliches Screening auf Depression, Angst, Diabetes-Distress und Essstörungsverhalten [1]. Bei Adipositas und Prädiabetes ist dies eine sinnvolle Übertragung, aber keine Leitlinienempfehlung; das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gibt an, dass psychosoziale Faktoren berücksichtigt und angesprochen werden sollen [2].
• Diabetes-Distress (diabetesbezogene Belastung) von Depression abgrenzen. In einer Kohorte mit 506 Personen mit Typ-2-Diabetes war nur der Diabetes-Distress mit dem HbA1c assoziiert [14].
• Zuerst die Medikationsliste prüfen. Der Wechsel auf eine metabolisch günstigere Substanz, die Kontrolle von Gewicht, Glykämie und Lipiden (ADA 5.53, Grad C, bei Diabetes; alle 12-16 Wochen laut Fließtext) und bei Bedarf die zusätzliche Gabe von Metformin oder eines Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-Rezeptoragonist) sind die am besten belegten Maßnahmen. Bei mit Clozapin behandelten Patientinnen und Patienten erfordert ein GLP-1-Rezeptoragonist besondere Aufmerksamkeit für die Darmfunktion [1, 28, 30, 31, 32, 49].
• Bei Binge-Eating-Störung ist die essstörungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) die Erstlinienbehandlung, und Gewichtsabnahme ist nicht das Behandlungsziel [3, 4].
• Psychologische Behandlung und Collaborative Care sind gewichtsneutral. In den ausgewerteten Quellen findet sich keine randomisierte Studie, die zeigt, dass die Behandlung von Depression oder Stress das Auftreten von Typ-2-Diabetes verringert.

Hintergrund und Begriffe

Was mit psychischer Erkrankung als Risikofaktor gemeint ist

Der Artikel behandelt fünf Gruppen von Expositionen: Depression und Angst, chronischen psychosozialen Stress (einschließlich Arbeitsstress), Trauma und negative Kindheitserfahrungen, Essstörungsverhalten sowie schwere psychische Erkrankungen mit der daraus folgenden Arzneimitteltherapie. Die Zielgrößen sind Adipositas, Prädiabetes und Typ-2-Diabetes. Der Zusammenhang ist in der Regel bidirektional: Dieselben Zustände sind in unterschiedlichen Studien sowohl Exposition als auch Zielgröße.

Drei methodische Probleme prägen die Literatur und sollten bei der Interpretation bedacht werden:

• Umgekehrte Kausalität. Nicht diagnostizierter Diabetes und beginnende Adipositas können Symptome verursachen, die einer Depression ähneln oder ihr vorausgehen, und depressive Symptome können ihrerseits vor der Diagnose das Essverhalten und die Aktivität verändern.
• Residuelles Confounding. BMI, körperliche Inaktivität, Schlaf, Rauchen, Alkohol und Sozioökonomie hängen sowohl mit psychischer Erkrankung als auch mit Stoffwechselerkrankungen zusammen. Siehe körperliche Inaktivität und sitzende Lebensweise, Schlafmangel und Schichtarbeit, Alkohol, Rauchen und Rauchstopp und Sozioökonomie.
• Messung und Erfassung. Depression wird mit Symptomskalen, diagnostischem Interview, ärztlicher Diagnose oder antidepressiver Medikation erfasst, und die Risikoschätzer unterscheiden sich zwischen den Maßen [9]. Personen in der Diabetesversorgung werden zudem möglicherweise häufiger gescreent als andere, was zu einem Detektionsbias führen kann.

In einem Umbrella-Review von 25 systematischen Übersichtsarbeiten waren nur 16 Prozent von hoher methodischer Qualität, und in den meisten Übersichtsarbeiten wurden die Zusammenhänge nicht durch die adjustierten Mechanismen erklärt [10].

Häufigkeit bei manifestem Diabetes

Die Prävalenz von Angststörungen bei Personen mit Diabetes betrug in einer Metaanalyse von 68 Studien 28 Prozent (95-%-Konfidenzintervall, KI, 26-31), mit großen Unterschieden zwischen Erhebungsskalen, Ländern und Diabetestyp [46]. Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes liegt die Punktprävalenz bei 1,2-8,0 Prozent für die Binge-Eating-Störung und bei 3,8-8,4 Prozent für das Night-Eating-Syndrom [39]. Depressive Symptome oder depressive Erkrankung betreffen laut ADA ungefähr jede vierte Person mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, und Diabetes-Distress wird in den von der ADA angeführten Studien bei über 60 Prozent der Personen mit Typ-2-Diabetes berichtet, eine Zahl, die stark von Instrument und Grenzwert abhängt [1]. In der Gegenrichtung beträgt die Prävalenz von Typ-2-Diabetes bei Personen mit PTBS 10,0 Prozent (95-%-KI 8,1-12,0) [27].

Die nationalen Leitlinien von Socialstyrelsen (der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde) zu Depression und Angststörungen empfehlen bei Depression und Angststörungen eine somatische Anamnese und Untersuchung (Priorität 1) [5].

Depression und Typ-2-Diabetes: ein Zusammenhang in beide Richtungen

Epidemiologische Daten

Mezuk et al. beschränkten sich auf prospektive Studien, die prävalente Fälle ausgeschlossen hatten. Eine Depression zu Studienbeginn ergab ein RR von 1,60 (95-%-KI 1,37-1,88) für inzidenten Typ-2-Diabetes (13 Studien, 6 916 inzidente Fälle), während Typ-2-Diabetes zu Studienbeginn ein RR von 1,15 (1,02-1,30) für inzidente Depression ergab (7 Studien, 6 414 Fälle) [6]. Ältere und neuere Analysen weisen in dieselbe Richtung, jedoch mit niedrigeren Schätzern: RR 1,37 (1,14-1,63) für Depression als Risiko für Diabetes [7], RR 1,24 (1,09-1,40) für Diabetes als Risiko für Depression, höher in Studien mit diagnostischen Kriterien als in Studien mit Fragebögen [8], und RR 1,18 (1,12-1,24) für verschiedene Depressionsmaße zusammengenommen in einer Analyse, die nur Studien mit niedrigem oder moderatem Biasrisiko einschloss [9]. Einordnung: Die Variation zwischen 1,18 und 1,60 spiegelt Unterschiede in Messmethode, Auswahl und Adjustierung wider, und der niedrigere Wert ist ein vorsichtigerer Ausgangspunkt für die Beratung.

Der Umbrella-Review von Lindekilde et al. fand, dass sämtliche psychischen Erkrankungen außer Essstörungen mit erhöhtem Risiko für Typ-2-Diabetes assoziiert waren: Depression RR 1,18-1,60, antidepressive Medikation RR 1,27 (95-%-KI 1,19-1,35) bis OR 1,50 (1,08-2,10), antipsychotische Medikation OR 1,93-1,94, Insomnie RR 1,55-1,74 und Angststörungen OR 1,47 (1,23-1,75) [10].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Geschätzte Effektmaße mit 95-%-Konfidenzintervall für Zusammenhänge zwischen psychischer Erkrankung, Stress und Adipositas oder Typ-2-Diabetes.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"rad": "Depression → Typ-2-Diabetes (Mezuk 2008)", "effekt": 1.60, "lag": 1.37, "hog": 1.88, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Depression → Typ-2-Diabetes (Knol 2006)", "effekt": 1.37, "lag": 1.14, "hog": 1.63, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Depression → Typ-2-Diabetes (Graham 2020)", "effekt": 1.18, "lag": 1.12, "hog": 1.24, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Depression → Adipositas (Luppino 2010)", "effekt": 1.58, "lag": 1.33, "hog": 1.87, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Arbeitsstress → Typ-2-Diabetes (Nyberg 2014)", "effekt": 1.15, "lag": 1.06, "hog": 1.25, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "PTBS → Typ-2-Diabetes (Vancampfort 2016)", "effekt": 1.49, "lag": 1.17, "hog": 1.89, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Kindesmisshandlung → Adipositas (Danese 2014)", "effekt": 1.36, "lag": 1.26, "hog": 1.47, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Antidepressiva → Typ-2-Diabetes, BMI-adjustiert (Pan 2012)", "effekt": 1.17, "lag": 1.09, "hog": 1.25, "grupp": "Psychische Erkrankung oder Stress als Exposition"},
      {"rad": "Typ-2-Diabetes → Depression (Mezuk 2008)", "effekt": 1.15, "lag": 1.02, "hog": 1.30, "grupp": "Adipositas oder Diabetes als Exposition"},
      {"rad": "Typ-2-Diabetes → Depression (Nouwen 2010)", "effekt": 1.24, "lag": 1.09, "hog": 1.40, "grupp": "Adipositas oder Diabetes als Exposition"},
      {"rad": "Adipositas → Depression (Luppino 2010)", "effekt": 1.55, "lag": 1.22, "hog": 1.98, "grupp": "Adipositas oder Diabetes als Exposition"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}, "title": "Effektmaß (RR, OR oder HR), logarithmische Skala", "axis": {"values": [1, 1.25, 1.5, 2], "format": ".2f", "grid": false}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 330}},
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "effekt", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}},
        "tooltip": [
          {"field": "rad", "type": "nominal", "title": "Zusammenhang"},
          {"field": "effekt", "type": "quantitative", "title": "Punktschätzer"},
          {"field": "lag", "type": "quantitative", "title": "Untere Grenze"},
          {"field": "hog", "type": "quantitative", "title": "Obere Grenze"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Abbildung: Geschätzte Zusammenhänge zwischen psychischer Erkrankung, Stress, Adipositas und Typ-2-Diabetes mit 95-%-Konfidenzintervall. Die Maße sind gemischt (relatives Risiko, Odds Ratio und Hazard Ratio) und die Studien unterschiedlich angelegt, sodass die Balken die Effektstärke nicht exakt vergleichen. Quellen: [6, 7, 8, 9, 17, 23, 25, 27, 33].

Handelt es sich um einen kausalen Zusammenhang?

Die Mendelsche Randomisierung liefert einen Beitrag, da genetische Varianten weder von umgekehrter Kausalität noch vom Lebensstil beeinflusst werden. Bala et al. fanden, dass eine Verdopplung der genetischen Prädisposition für eine Major Depression ein OR von 1,14 (95-%-KI 1,09-1,19) für Typ-2-Diabetes ergab, während eine Verdopplung der genetischen Prädisposition für Typ-2-Diabetes ein OR von 1,02 (1,01-1,03) für Depression ergab. Die Schätzer beziehen sich auf unterschiedliche Skalen und Instrumente und sind nicht direkt vergleichbar. Die genetische Prädisposition für Depression sagte bei Personen ohne Diabetes auch ein höheres TG:HDL-Verhältnis voraus, ein Maß für Insulinresistenz. Die Adjustierung für den BMI in der multivariablen Analyse schwächte den Zusammenhang ab, besonders von Depression zu Diabetes. Das ist damit vereinbar, dass Körpergewicht und Körperfett einen Teil des Effekts vermitteln, aber eine Abschwächung bei Adjustierung beweist keine Mediation [12].

Eine schwedische Registerstudie mit 3 061 192 Personen, geboren 1968-1998, zeigte, dass Personen mit Typ-2-Diabetes vor dem 45. Lebensjahr eine OR von 3,97 (3,75-4,22) für unipolare Depression, eine OR von 3,76 (3,54-3,99) für Angststörungen und eine OR von 3,35 (3,11-3,61) für stressbedingte Erkrankungen hatten. Die Zusammenhänge wurden zu 51-78 Prozent durch gemeinsame genetische Faktoren erklärt, was bedeutet, dass ein Teil der Komorbidität eine gemeinsame erbliche Vulnerabilität widerspiegelt und keinen direkten Kausalzusammenhang [13]. Siehe auch Genetik und Erblichkeit bei Typ-2-Diabetes.

Einordnung: Der Zusammenhang ist wahrscheinlich teilweise in beide Richtungen kausal, mit einer möglichen vermittelnden Rolle der Adipositas, und teilweise durch gemeinsame genetische und umweltbedingte Faktoren konfundiert. Eine randomisierte Studie, die zeigt, dass die Behandlung einer Depression das Auftreten von Typ-2-Diabetes verringert, wurde in den ausgewerteten Quellen nicht identifiziert. Knol et al. forderten bereits 2006 eine solche Studie [7].

Mechanismen

Milaneschi et al. fassen gemeinsame biologische Wege für Depression und Adipositas zusammen: gemeinsame genetische Varianten, die Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, immuninflammatorische Aktivierung, Leptin- und Insulinsignalwege, Darmmikrobiom sowie Hirnschaltkreise, die homöostatische Regulation und Stimmungsregulation integrieren [18]. Hinzu kommen Verhaltenswege (verminderte körperliche Aktivität, Schlafstörung, verändertes Essverhalten, geringere Therapieadhärenz) und Arzneimittelnebenwirkungen. Gleichzeitig berichtet die ADA, dass depressive Symptome bei manifestem Diabetes mit eingeschränktem Selbstmanagement, erhöhtem HbA1c und erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung und Tod assoziiert sind [1].

Der longitudinale Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und HbA1c bei manifestem Diabetes ist bidirektional, aber klein: Stärkere depressive Symptome sagten ein höheres nachfolgendes HbA1c voraus (partielle Korrelation 0,07; 95-%-KI 0,03-0,12), und ein höheres HbA1c sagte Depression voraus (OR 1,18; 1,12-1,25) in einer Metaanalyse von elf Studien mit einer mittleren Nachbeobachtung von zwei Jahren [11].

Diabetes-Distress ist nicht dasselbe wie Depression

Diabetes-Distress wird mit Skalen wie der Diabetes Distress Scale mit 17 Fragen (DDS17) gemessen und umfasst unter anderem emotionale Belastung, Sorgen im Zusammenhang mit dem Behandlungsregime, Sorgen in der Beziehung zu Behandelnden und fehlende Unterstützung aus dem Umfeld [16]. Es handelt sich um einen eigenen Zustand und nicht um eine Variante von Depression oder Angst. Die ADA fasst zusammen, dass hoher Distress mit höherem HbA1c, schlechterer Medikamentenadhärenz, geringerer Selbstwirksamkeit sowie schlechteren Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten einhergeht und dass wahrgenommenes Diabetesstigma ihn verstärken kann [1].

In einer Kohorte mit 506 Personen mit Typ-2-Diabetes, die 18 Monate nachbeobachtet wurden, war nur der Diabetes-Distress (gemessen mit der Diabetes Distress Scale) und nicht die Major Depression oder depressive Symptome mit dem HbA1c in Querschnitts- und zeitgleichen Analysen assoziiert. Keine der drei Variablen sagte prospektiv eine Veränderung des HbA1c voraus [14]. Die Autoren schlagen vor, dass das, was bei Typ-2-Diabetes als Depression bezeichnet wurde, aus zwei Zuständen besteht und dass nur der eine (Diabetes-Distress) mit der Glykämie zusammenhängt. Das Ergebnis stammt aus einer einzelnen Kohorte und sollte nicht so interpretiert werden, dass Depression keine Bedeutung hat. Depression ist mit anderen Zielgrößen assoziiert, zum Beispiel Mortalität und Komplikationen [1].

Grenzwerte für die DDS17 (Mittelwert über 17 Fragen, Skala 1-6) wurden in zwei Kohorten von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes entwickelt: unter 2,0 geringe oder keine Belastung, 2,0-2,9 moderate und 3,0 oder höher hohe Belastung [15]. Das Instrument wurde in vier Patientenkollektiven mit guter interner Reliabilität (Alpha über 0,87) entwickelt [16]. Siehe DDS17-Rechner.

Depression, Angst und Adipositas

Luppino et al. werteten 15 longitudinale Studien (58 745 Personen) aus. Adipositas zu Studienbeginn erhöhte das Risiko für Depression (OR 1,55; 95-%-KI 1,22-1,98), besonders für depressive Erkrankung im Vergleich zu depressiven Symptomen und in amerikanischen im Vergleich zu europäischen Kollektiven. Übergewicht erhöhte das Risiko geringfügig (OR 1,27; 1,07-1,51). Depression zu Studienbeginn sagte kein Übergewicht, wohl aber Adipositas voraus (OR 1,58; 1,33-1,87) [17]. Das Muster spricht dafür, dass die Verknüpfung am stärksten im schweren Bereich beider Zustände ist. Siehe Adipositas: Definition, Klassifikation und Epidemiologie und Pathophysiologie und Regulation der Energiebilanz.

Der Zusammenhang zwischen Angststörungen und Diabetes verläuft in beide Richtungen. In einer Metaanalyse von 68 Studien (2 128 029 Teilnehmende) hatten Personen mit Angststörungen ein um 19 Prozent höheres Risiko für Diabetes (gepoolter Effektschätzer 1,19; 95-%-KI 1,13-1,26) und Personen mit Diabetes ein um 41 Prozent höheres Risiko für Angststörungen (1,41; 1,19-1,62) [46]. Bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) war das Risiko für Typ-2-Diabetes in einer Metaanalyse mehr als verdoppelt (OR 2,29; 95-%-KI 1,48-3,55) und in schwedischen Registerdaten (HR 2,35; 2,14-2,58), der Zusammenhang wurde jedoch weitgehend durch psychiatrische Komorbidität erklärt, vor allem Substanzgebrauch, Depression und Angst [47]. Siehe Angststörungen und Panikstörung, generalisierte Angststörung und ADHS bei Erwachsenen.

Chronischer Stress, Kortisol und Arbeitsleben

Kortisol und Körperfett

Die Hypothese lautet, dass langdauernder psychosozialer Stress die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse aktiviert und damit die Kortisolexposition erhöht, mit zentraler Fettansammlung und Insulinresistenz als Folge [18]. Siehe Stressreaktion und HPA-Achse für die Physiologie.

Die Messung bestimmt das Bild. In einer Metaanalyse war die Kortisol-Aufwachreaktion (eine zeitlich begrenzte Messung) nicht mit Adipositas assoziiert, während Haarkortisol (ein Maß der Langzeitexposition) positiv sowohl mit dem BMI als auch mit dem Taillenumfang korrelierte [19]. In einer größeren Metaanalyse (146 Kohorten, 34 342 Personen) betrug die gepoolte Korrelation zwischen Haarkortisol und BMI 0,10 (95-%-KI 0,08-0,13) und zwischen Haarkortison (dem Kortisolmetaboliten Kortison, gemessen im Haar) und Taillenumfang 0,18 (0,11-0,24). Die Autoren deuten dies als verschobene Einstellung der Achse bei zunehmender zentraler Adipositas [20]. Es handelt sich also um schwache Querschnittszusammenhänge, bei denen die Richtung nicht bestimmt werden kann. Haarkortisol war auch bei Personen mit kardiovaskulärer Erkrankung höher (standardisierte Mittelwertdifferenz 0,48; 0,16-0,79), während der Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom inkonsistent war [21].

Einordnung: Diese Maße haben noch keinen etablierten Platz in der klinischen Abklärung, und die kleinen Korrelationen bei Stress sollten nicht mit dem Cushing-Syndrom verwechselt werden. Die Abklärung eines Hyperkortisolismus folgt klinischen Kriterien: Die Endocrine Society empfiehlt, zunächst eine exogene Glukokortikoidanwendung auszuschließen und bei multiplen und progredienten klinischen Zeichen sowie bei Nebennierenzufallsbefund zu testen, mit einem Ersttest mit hoher Treffsicherheit (Urinkortisol, spätabendliches Speichelkortisol, 1-mg-Dexamethason-Hemmtest über Nacht oder 2 mg über 48 Stunden) [22]. Die Leitlinie stammt aus dem Jahr 2008, und eine neuere diagnostische Leitlinie der Endocrine Society wurde nicht gefunden. Siehe Cushing-Syndrom, Kortisol und steroidinduzierter Diabetes. Eine Behandlung mit Glukokortikoiden, zum Beispiel Prednisolon, ist in der Medikamentenanamnese stets zu erfragen.

Arbeitsstress und lange Arbeitstage

Nyberg et al. poolten Individualdaten aus 13 europäischen Kohorten (124 808 Personen ohne Diabetes zu Beginn, mittlere Nachbeobachtung 10,3 Jahre, 3 703 Fälle). Arbeitsstress im Sinne hoher Arbeitsbelastung bei geringer Kontrolle (Job Strain) ergab nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Sozioökonomie eine HR von 1,15 (95-%-KI 1,06-1,25) und nach zusätzlicher Adjustierung für Lebensstilfaktoren eine HR von 1,11 (1,00-1,23). Der Zusammenhang galt sowohl für Personen mit gesunden als auch mit ungesunden Gewohnheiten [23].

Kivimäki et al. werteten Daten von 222 120 Personen aus. Lange Arbeitstage (55 Stunden pro Woche oder mehr, verglichen mit 35-40) ergaben insgesamt ein RR von 1,07 (0,89-1,27), aber ein RR von 1,29 (1,06-1,57) in Gruppen mit niedriger sozioökonomischer Position und ein RR von 1,00 (0,80-1,25) in Gruppen mit hoher. In der niedrig eingestuften Gruppe entsprach das 13 zusätzlichen Fällen pro 10 000 Personenjahre [24]. Der Effekt ist auf individueller Ebene gering, aber als Teil eines Gesamtbildes relevant, siehe Sozioökonomie und ungleiches Risiko. Zustände, bei denen der Stress zur Erkrankung geführt hat, werden unter Erschöpfungssyndrom beschrieben. Arbeitsstress, Schichtarbeit und Schlaf wirken zusammen, siehe Schlafmangel, Schichtarbeit und zirkadiane Rhythmik.

Trauma und negative Kindheitserfahrungen

Danese und Tan werteten 41 Studien (190 285 Personen) aus. Kindesmisshandlung war mit Adipositas im Erwachsenenalter assoziiert (OR 1,36; 95-%-KI 1,26-1,47). Das Ergebnis wurde weder durch Publikationsbias noch durch Adjustierung für Sozioökonomie, Rauchen, Alkohol oder körperliche Aktivität beeinflusst, war aber in Studien an Kindern und Jugendlichen, bei emotionaler Vernachlässigung oder bei Adjustierung für aktuelle Depression nicht signifikant [25]. Letzteres deutet darauf hin, dass die Depression teilweise in der Kausalkette liegt.

Hughes et al. verglichen Personen mit mindestens vier negativen Kindheitserfahrungen (ACE) mit Personen ohne solche in 37 Studien (253 719 Personen). Die Zusammenhänge waren schwach bis moderat für Übergewicht oder Adipositas und für Diabetes (Odds Ratios unter 2), moderat für Rauchen und Risikokonsum von Alkohol und stark für psychische Erkrankung. Die Heterogenität war bei fast der Hälfte der Zielgrößen groß (I² über 75 Prozent) [26]. Stoffwechselerkrankung ist also eine weniger ausgeprägte Folge von Kindheitsbelastung als psychische Erkrankung und Risikoverhalten. Siehe auch Ethnizität, Alter und frühe Programmierung.

Bei posttraumatischer Belastungsstörung betrug das RR für Typ-2-Diabetes 1,49 (1,17-1,89) im Vergleich zu Kontrollen (5 Studien, 23 203 bzw. 125 723 Personen). Die Datenbasis ist überwiegend selbstberichtet [27]. Siehe PTBS bei Erwachsenen und PC-PTSD-5.

Die NICE-Leitlinie zu Übergewicht und Adipositas gibt an, dass Fachpersonen vor Gesprächen über das Gewicht unter anderem wahrgenommene Gewichtsstigmatisierung, Mobbing und negative Kindheitserfahrungen, frühere oder aktuelle Essstörungen sowie psychosoziale Faktoren wie Depression, Angst und Selbstbild berücksichtigen sollen (Empfehlung 1.1.1) [2]. Die Empfehlung betrifft die Voraussetzungen des Gesprächs und ist kein gezielter Behandlungsrat.

Schwere psychische Erkrankung und Arzneimittel

Häufigkeit und Nachsorge

Die Inzidenz von Typ-2-Diabetes ist bei schwerer psychischer Erkrankung 1,5- bis 2,5-fach erhöht, besonders bei Schizophrenie und anderen Denkstörungen, laut ADA. Personen, die mit Antipsychotika und anderen Psychopharmaka behandelt werden, sollen routinemäßig im Hinblick auf Prädiabetes und Typ-2-Diabetes kontrolliert werden [1].

Die formale Empfehlung der ADA (5.53, Evidenzgrad C) betrifft Jugendliche und Erwachsene mit Diabetes, die Antipsychotika der zweiten Generation erhalten: Gewicht, Glykämie und Lipide sollen kontrolliert und der Behandlungsplan bei Bedarf angepasst werden. Das Intervall von 12-16 Wochen wird im Fließtext angegeben (sofern nichts häufigere Kontrollen motiviert), mit Verweis auf ein Konsensusdokument aus dem Jahr 2004, und ist nicht Teil der Empfehlung selbst. Für Personen ohne Diabetes und für andere Psychopharmaka als Antipsychotika ist das Intervall eine Extrapolation [1]. Siehe Psychosen und Schizophrenie, bipolare Erkrankung, Antipsychotika und arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme. Die arzneimittelinduzierte Hyperglykämie wird unter Arzneimittel, die Hyperglykämie und Diabetes verursachen behandelt.

Antipsychotika

Pillinger et al. verglichen 18 Antipsychotika mit Placebo in 100 randomisierten Studien (25 952 Patientinnen und Patienten, mediane Dauer 6 Wochen). Olanzapin und Clozapin hatten die ungünstigsten metabolischen Profile, und Aripiprazol, Brexpiprazol, Cariprazin, Lurasidon und Ziprasidon die günstigsten [28]. Burschinski et al. untersuchten die mittel- bis langfristige Behandlung (über 13 Wochen, Median 45 Wochen, 137 Studien, 35 007 Teilnehmende) und fanden, dass die Unterschiede zwischen den Substanzen bestehen bleiben [29].

Befunde, die die Interpretation beeinflussen: Ein größerer Glukoseanstieg wurde durch ein höheres Ausgangsgewicht und männliches Geschlecht vorhergesagt, ein größerer Cholesterinanstieg durch nicht weiße Ethnizität. Eine Besserung der psychotischen Symptome war mit Gewichtszunahme (r = 0,36) und BMI-Zunahme (r = 0,84) verknüpft [28]. Der Zusammenhang ist korrelativ und ändert nichts daran, dass eine metabolische Kontrolle unabhängig vom Therapieansprechen notwendig ist. Die Sicherheit der Evidenz in der Langzeitanalyse wurde als niedrig bis moderat bewertet, und Industriesponsoring, angereicherte Studiendesigns und die Verwendung beobachteter Fälle anstelle der Intention-to-treat-Analyse beeinflussten den Gewichtsunterschied geringfügig [29]. Einzelne Substanzen wie Quetiapin finden sich in den Originalanalysen, werden hier aber nicht dargestellt. Die Wahl der Substanz richtet sich nach der psychiatrischen Indikation, dem früheren Ansprechen und den Präferenzen der Patientin bzw. des Patienten und soll in Absprache mit der Psychiatrie erfolgen.

Maßnahmen bei arzneimittelbedingter metabolischer Beeinträchtigung

Mizuno et al. werteten 40 placebokontrollierte Studien bei Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie aus. Metformin war am besten untersucht (10 Studien, 757 Randomisierte) und ergab im Mittel ein um 3,17 kg niedrigeres Gewicht (95-%-KI -4,44 bis -1,90) und eine verbesserte Insulinresistenz. Die Autoren empfehlen Metformin als Arzneimittel der ersten Wahl, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen und ein Wechsel auf eine gewichtsneutralere Substanz nicht möglich ist [30]. Siehe Metformin.

GLP-1-Rezeptoragonisten wurden in kleineren Studien geprüft. In einer doppelblinden Studie mit 103 Patientinnen und Patienten unter Clozapin- oder Olanzapinbehandlung mit Übergewicht und Prädiabetes ergab Liraglutid über 16 Wochen eine bessere Glukosetoleranz (63,8 Prozent gegenüber 16,0 Prozent normalisiert, Number needed to treat, NNT, 2) und ein um 5,3 kg niedrigeres Körpergewicht als Placebo (95-%-KI -7,0 bis -3,7) [31]. In einer neueren placebokontrollierten Studie (73 Randomisierte) mit Semaglutid 1 mg wöchentlich über 26 Wochen bei Personen unter Clozapin oder Olanzapin sank das HbA1c um 0,25 Prozentpunkte (95-%-KI -0,33 bis -0,16) und das Gewicht um 9,2 kg (-13,3 bis -5,1), ohne Unterschied in den psychiatrischen Symptomen, und psychiatrische Nebenwirkungen waren in den Gruppen gleich häufig [32]. Die Studien sind klein, haben eine kurze Nachbeobachtung und wurden in spezialisierten Umgebungen durchgeführt.

Clozapin kann selbst eine gastrointestinale Hypomotilität (Magen-Darm-Parese) mit Obstipation und Ileus verursachen. In einer Zusammenstellung publizierter Fälle betrug die Mortalität 38 Prozent, und Risikofaktoren waren die ersten vier Behandlungsmonate, eine höhere Clozapindosis und die gleichzeitige Behandlung mit obstipierenden Arzneimitteln [49]. Einordnung: Da GLP-1-Rezeptoragonisten die Magenentleerung verzögern und gastrointestinale Nebenwirkungen verursachen [52, 53], erfordert die zusätzliche Gabe bei mit Clozapin behandelten Personen besondere Aufmerksamkeit für die Darmfunktion, mit klarer Anweisung an die Patientin bzw. den Patienten, neu aufgetretene Obstipation oder Bauchschmerzen frühzeitig zu melden. Metformin erfordert eine Kontrolle der Nierenfunktion [55]. Siehe Liraglutid, Semaglutid und Tirzepatid. Indikation und Verordnungsbedingungen richten sich nach der Fachinformation des jeweiligen Präparats und nach der Indikation Adipositas oder Typ-2-Diabetes, siehe medikamentöse Behandlung der Adipositas.

flowchart TD
A["Gewichtszunahme, steigende Glukose<br>oder Lipide unter Psychopharmaka"] --> B["Ist das Arzneimittel notwendig<br>und gibt es Alternativen mit<br>geringerer metabolischer Wirkung?"]
B -->|Ja| C["Wechsel oder Dosisreduktion<br>in Absprache mit der Psychiatrie"]
B -->|Nein| D["Ernährung, Aktivität und<br>Verhaltensunterstützung"]
C --> E["Gewicht, Glukose<br>und Lipide kontrollieren<br>nach 12 bis 16 Wochen"]
D --> E
E --> F["Weiterhin<br>Abweichung?"]
F -->|Nein| G["Weitere Kontrollen<br>alle 12 bis 16 Wochen"]
F -->|Ja| H["Zusätzlich Metformin<br>oder GLP-1-Rezeptoragonist erwägen"]
H --> G

Abbildung: Stufenweises Vorgehen bei metabolischer Beeinträchtigung unter Psychopharmakabehandlung. Die Kontrollintervalle folgen der ADA [1]. Metformin ist als Zusatz bei antipsychotikabedingter Gewichtszunahme am besten belegt [30]; GLP-1-Rezeptoragonisten werden durch kleinere randomisierte Studien gestützt [31, 32].

Antidepressiva

In drei amerikanischen Kohorten (Nurses' Health Study I und II sowie Health Professionals Follow-up Study) war die antidepressive Medikation mit Typ-2-Diabetes assoziiert (HR 1,68 altersadjustiert, 1,30 nach Adjustierung für Risikofaktoren und 1,17 [1,09-1,25] nach Adjustierung für den aktualisierten BMI). Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) hatten eine HR von 1,10 (1,00-1,22) und übrige Antidepressiva, vor allem trizyklische, von 1,26 (1,11-1,42) [33]. In einer britischen Primärversorgungskohorte (294 719 Personen) war die Antidepressivabehandlung mit einer Gewichtszunahme von mindestens 5 Prozent assoziiert (adjustiertes Inzidenzratenverhältnis 1,21; 95-%-KI 1,19-1,22; 11,2 gegenüber 8,1 pro 100 Personenjahre). Das Risiko bestand mindestens sechs Jahre fort, und die Number needed to harm (NNH) für einen zusätzlichen Fall bei einem Jahr Behandlung betrug 27 im zweiten Behandlungsjahr. Die Autoren betonen, dass der Zusammenhang nicht kausal sein muss [34].

Serretti und Mandelli analysierten 116 Studien. Amitriptylin, Mirtazapin und Paroxetin waren mit einem größeren Risiko für Gewichtszunahme assoziiert, während Fluoxetin und Bupropion zu einer gewissen Gewichtsabnahme führten (Fluoxetin vor allem in der Akutphase). Die übrigen Substanzen hatten kurzfristig einen geringen oder vernachlässigbaren Effekt, doch der Effekt variierte zwischen Individuen und wurde im Verlauf der Zeit deutlicher [35]. Siehe Amitriptylin, Mirtazapin, Sertralin und Escitalopram sowie die Übersicht Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren.

Einordnung: Bei Adipositas oder Prädiabetes ist eine Substanz mit neutralem oder leicht gewichtssenkendem Profil eine vernünftige Wahl, wenn sie klinisch gleichwertig ist, während Amitriptylin, Mirtazapin und Paroxetin gegen das metabolische Risiko abgewogen werden sollten. Ein Wechsel des Antidepressivums darf nie ohne psychiatrische Beurteilung erfolgen, da ein Wechsel das Befinden verschlechtern und das Risiko eines Rückfalls bergen kann.

Einordnung: Erkrankung und Arzneimittel lassen sich in Beobachtungsdaten nicht voneinander trennen, da Depression selbst ein Risikofaktor ist. Die Risikoerhöhung nach Adjustierung für den BMI (HR 1,17) und der moderate Effekt auf das Gewicht (NNH 27 pro Jahr) rechtfertigen es, das Gewichtsprofil bei Behandlungsbeginn in die Wahl einzubeziehen, besonders bei Personen, die bereits Adipositas oder Prädiabetes haben. Eine unbehandelte Depression ist nicht metabolisch neutral, und das Risiko einer Gewichtszunahme soll nicht dazu führen, dass eine Behandlung vorenthalten wird.

Stimmungsstabilisatoren

Lithium und Valproat sind häufige Ursachen arzneimittelbedingter Gewichtszunahme bei bipolarer Erkrankung, die Profile unterscheiden sich jedoch. In einer Metaanalyse zu Lithium und Gewichtsveränderung (20 Studien im Review, 9 in der Metaanalyse) war die Gewichtszunahme unter Lithium statistisch nicht signifikant (0,46 kg), unterschied sich nicht von Placebo und war geringer als unter aktiven Vergleichspräparaten, und eine kürzere Behandlungsdauer ging mit mehr Gewichtszunahme einher [50]. Valproat wurde dagegen bei bis zur Hälfte der Anwendenden mit Gewichtszunahme in Verbindung gebracht, die 2-3 Monate nach Beginn merkbar wird, während Lamotrigin und Topiramat mit Gewichtsabnahme und Carbamazepin mit geringem Risiko für Gewichtszunahme assoziiert wurden [51]. Ein Arzneimittelwechsel bei Personen mit bipolarer Erkrankung erfordert eine psychiatrische Beurteilung. Siehe bipolare Erkrankung.

Binge Eating und Night Eating

Definition und Häufigkeit

Laut Socialstyrelsen bedeutet Binge-Eating-Störung, dass die Person mindestens einmal pro Woche die Kontrolle über das Essen verliert und in kurzer Zeit eine große Menge isst, ohne regelmäßige Kompensation wie Erbrechen. Viele empfinden Scham und leben mit Angst oder Depression, und die Erkrankung kann zu starker Gewichtszunahme und Adipositas mit Folgen wie Diabetes, Bluthochdruck und erhöhten Blutfetten führen [4]. Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes liegt die Prävalenz bei 1,2-8,0 Prozent für die Binge-Eating-Störung und bei 3,8-8,4 Prozent für das Night-Eating-Syndrom. Bei Personen mit Typ-2-Diabetes und Binge-Eating-Störung war der BMI höher, ein Unterschied im HbA1c konnte aber nicht gezeigt werden, und nur zwei Studien berichteten die Zielgrößen [39]. Im Umbrella-Review zu psychischen Erkrankungen und Diabetesrisiko waren Essstörungen die einzige Erkrankung, die nicht mit einem erhöhten Risiko für inzidenten Typ-2-Diabetes assoziiert war [10].

Die ADA gibt an, dass die absichtliche Unterdosierung von Insulin zur Gewichtskontrolle sowohl bei Typ-1-Diabetes (mediane Prävalenz 15 Prozent) als auch bei insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes vorkommt und eine Indikation für die Überweisung an verhaltenswissenschaftliche Expertise ist [1]. Siehe Essstörungen und DSM-5-Kriterien für die Binge-Eating-Störung.

Screening

Die ADA empfiehlt ein Screening auf gestörtes Essverhalten mit validierten Instrumenten (Empfehlung 5.50, Grad B). Für Typ-2-Diabetes werden der Questionnaire on Eating and Weight Patterns-5 (QEWP-5), die Binge Eating Scale und der Night Eating Questionnaire genannt. Für Typ-1-Diabetes werden der Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) und der mSCOFF genannt [1]. Der Behandlungsplan soll auf Effekte auf Hunger und Kalorienaufnahme überprüft werden (5.50), und bei Symptomen soll der Plan neu bewertet werden, vorzugsweise in Absprache mit Behandelnden mit Kompetenz sowohl in Diabetes als auch in Essstörungen (5.51) [1].

Behandlung

Die Leitlinien von Socialstyrelsen und NICE geben teilweise unterschiedliche Konzepte für die psychologische Behandlung an und können als einander ergänzend gelesen werden. Beide stellen die psychologische Behandlung vor die medikamentöse. NICE betont, dass die psychologische Behandlung des Binge Eating nur begrenzte Wirkung auf das Körpergewicht hat und dass Gewichtsabnahme an sich kein Behandlungsziel ist, und empfiehlt, dass die Person während der Behandlung keine Diät versucht, da dies wahrscheinlich Binge Eating auslöst. NICE verweist für die Gewichtsbehandlung auf die Leitlinie zu Übergewicht und Adipositas [3]. Socialstyrelsen stellt fest, dass es in großen Teilen des Landes schwierig ist, Hilfe gegen Binge Eating zu bekommen, weil die Ressourcen in der Essstörungsversorgung begrenzt sind [4].

Bei gleichzeitiger Binge-Eating-Störung und Typ-2-Diabetes bedeutet das, dass Lebensstilprogramme mit strikten Ernährungsregeln, intensiver Gewichtsüberwachung oder starrem Kohlenhydratzählen das Muster verstärken können. Die ADA warnt davor, dass starres Kohlenhydratzählen und intensive Gewichtsüberwachung maladaptive Muster verstärken können und dass der Behandlungsplan unter Berücksichtigung des Risikos von Ketoazidose und schwerer Hypoglykämie überprüft werden soll [1]. Siehe Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

GLP-1-Rezeptoragonisten modulieren Appetit- und Belohnungsschaltkreise. Die ADA erwähnt frühe Hinweise auf verminderte Binge-Eating-Episoden und vermindertes emotionales Essen [1]. In einer Metaanalyse neuropsychiatrischer Zielgrößen verringerte Liraglutid die Häufigkeit von Binge-Eating-Episoden mit einer mittleren Differenz von 1,28 (95-%-KI -1,67 bis -0,89) gegenüber Placebo, doch die Sicherheit der Evidenz im Review insgesamt war moderat bis sehr niedrig, und die Autoren betrachten die Befunde als hypothesengenerierend [40]. Die Datenlage reicht nicht aus, um sie als Behandlung der Binge-Eating-Störung zu empfehlen, und die Leitlinien nennen die psychologische Behandlung als Erstlinienbehandlung [3, 4]. Die Fachinformation von Saxenda gibt zudem an, dass Sicherheit und Wirksamkeit bei Adipositas sekundär zu Essstörungen nicht belegt sind und die Anwendung bei diesen Patientinnen und Patienten nicht empfohlen wird [52]. Einordnung: Bei restriktivem Essverhalten oder Verdacht auf Anorexie oder Bulimie sollte der Gewichtsbehandlung eine Beurteilung in der Essstörungsversorgung vorausgehen.

Für das Night Eating gibt es in den durchgesehenen Leitlinien keine besonderen Empfehlungen. Das Night-Eating-Syndrom ist ein Screeningziel in der Liste der ADA (Night Eating Questionnaire) [1].

Screening und Beurteilung

Die ADA-Empfehlungen zum psychosozialen Screening gelten formal für Personen mit Diabetes (die Schlafgesundheit gilt auch für Prädiabetes und Diabetesrisiko) [1].

Quelle der Tabelle: [1]. Für Personen mit Adipositas gibt NICE an, dass psychosoziale Faktoren vor Gesprächen über das Gewicht berücksichtigt und dass Triebkräfte hinter Übergewicht und Adipositas, zum Beispiel psychische Gesundheit und Stigma, bei Bedarf mit Überweisung angesprochen werden sollen (Empfehlungen 1.1.1 und 1.11.3) [2].

Siehe PHQ-9, GAD-7 und DDS17. Weitere Skalen wie MADRS werden zur Beurteilung des Schweregrads der Depression verwendet. Die ADA weist darauf hin, dass ein Screening auf Suizidalität angemessen sein kann, da Suizidgedanken bei Personen mit Diabetes erhöht sind, und dass ein positives Screening auf Depression, Diabetes-Distress, Angst, Angst vor Hypoglykämie, Suizidalität oder kognitive Beeinträchtigung eine Indikation für eine Überweisung ist [1].

Frage 9 im PHQ-9 betrifft Gedanken daran, besser tot zu sein oder sich selbst zu verletzen [42]. Eine positive Antwort auf diese Frage oder Suizidgedanken, die auf andere Weise zutage treten, sollen am selben Tag zu einer direkten klinischen Beurteilung des Suizidrisikos führen, mit strukturierter Risikobeurteilung gemäß Suizidrisikoabschätzung: strukturierte Beurteilung und Maßnahmen; Bewertungshilfen finden sich unter PSS-3. Bei konkreten Plänen, Vorbereitungen oder unmittelbarer Gefahr kommen die psychiatrische Notaufnahme oder 112 in Betracht, und diese Beurteilung ist mit dem Kasten zur akuten psychiatrischen Beurteilung im Flussdiagramm unten gemeint. Die Depression selbst wird unter Depression beschrieben.

flowchart TD
A["Patient mit Adipositas,<br>Prädiabetes oder<br>Typ-2-Diabetes"] --> B["Mindestens jährlich screenen<br>PHQ-9, GAD-7,<br>Diabetes-Distress<br>und Essverhalten"]
B --> C["Positiver oder<br>unklarer Befund?"]
C -->|Nein| D["Wiederholen bei geänderter<br>Behandlung, Komplikation<br>oder Lebenssituation"]
C -->|Ja| E["Suizidgedanken<br>oder akute Gefahr?"]
E -->|Ja| F["Akute psychiatrische<br>Beurteilung am selben Tag"]
E -->|Nein| G["Medikationsliste prüfen<br>Antipsychotika, Mirtazapin,<br>Glukokortikoide"]
G --> H["Welches Muster<br>dominiert?"]
H -->|Diabetes-Distress| I["Gespräch, Selbstmanagement-<br>Unterstützung und<br>Psychologe mit<br>Diabeteskompetenz"]
H -->|Depression oder Angst| J["KVT oder Collaborative Care,<br>bei Bedarf Antidepressiva"]
H -->|Binge Eating oder Night Eating| K["Essstörungsspezifische KVT<br>Gewicht ist nicht primäres Ziel"]
H -->|Trauma oder Stress| L["Traumafokussierte Versorgung,<br>Schlaf und Arbeitsbelastung"]
H -->|Psychose| M["Metabolische Kontrollen<br>alle 12 bis 16 Wochen"]

Abbildung: Vorgehen beim Screening auf psychische Erkrankung bei Personen mit Adipositas oder Diabetes. Die Gestaltung ist eine praktische Synthese der ADA-Empfehlungen [1], von NICE [2, 3] und den Leitlinien von Socialstyrelsen [4, 5]. Die ADA-Empfehlungen gelten formal für Personen mit Diabetes; bei Adipositas und Prädiabetes ist das Screening eine sinnvolle Übertragung und keine Leitlinienempfehlung.

Die ADA gibt die Überweisung an verhaltenswissenschaftliche Expertise an bei positivem Screening mit einem validierten Instrument, bei Symptomen oder Verdacht auf Essstörung, bei absichtlicher Unterdosierung von Insulin oder anderen Medikamenten zur Gewichtsabnahme, bei Verdacht auf schwere psychische Erkrankung und bei mangelndem Engagement im Selbstmanagement. Vor und nach einer Adipositaschirurgie erfolgt bei Bedarf eine Überweisung zur Unterstützung [1].

Behandlung, die das Gewicht nicht treibt

Das Prinzip besteht darin, Maßnahmen zu wählen, die die psychische Erkrankung lindern, ohne das metabolische Risiko zu verschlechtern, und die Gelegenheit zu nutzen, beide Erkrankungen gleichzeitig zu behandeln.

Die Studien zu Collaborative Care zeigen, dass die gleichzeitige Behandlung von Depression und Stoffwechselerkrankung in der Primärversorgung möglich ist und dass Patientinnen und Patienten mit mehreren Erkrankungen von koordinierter Versorgung mit Anpassung sowohl der psychiatrischen als auch der somatischen Arzneimittel profitieren [37, 38]. Beide Studien sind amerikanisch und in organisierten Versorgungssystemen durchgeführt worden, was die Übertragung auf die schwedische Primärversorgung unsicher macht.

Die ADA gibt an, dass randomisierte Studien zu medikamentöser Behandlung, Gruppentherapie, Psychotherapie und Collaborative Care die depressiven Symptome konsistent verbessert haben, jedoch mit gemischtem Effekt auf das HbA1c, wenn die Depression parallel zum Diabetes behandelt wird, und dass internetbasierte KVT ebenfalls die depressiven Symptome verbessert hat. Lebensstilinterventionen mit Ernährung oder körperlicher Aktivität verbessern laut derselben Quelle sowohl depressive Symptome als auch das HbA1c, allein oder in Kombination mit KVT [1].

Diabetes-Distress

Die ADA nennt mehrere Maßnahmen, die den Diabetes-Distress verringern: Diabetesschulung und Unterstützung des Selbstmanagements (DSMES), kognitive Verhaltenstherapie, achtsamkeitsbasierte Therapien und motivierende Gesprächsführung, mit geringerem und variierendem Effekt auf die Glykämie. Eine Behandlung per Telefon, App oder Video kann wirksam sein. In einer randomisierten Studie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes verbesserte KVT Diabetes-Distress, HbA1c und depressive Symptome bis zu einem Jahr [1]. Vorbereitende Gespräche über die zu erwartende Belastung sind laut ADA bei Diagnose, Behandlungsänderung und Komplikationen von Wert [1]. Siehe Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung.

Gewichtsstigma

Internalisierte Gewichtsstigmatisierung hängt in einem systematischen Review von 74 Studien deutlich mit schlechterer psychischer Gesundheit zusammen, während die Zusammenhänge mit der körperlichen Gesundheit weniger zahlreich und weniger konsistent waren [45]. NICE empfiehlt, vor Gesprächen über das Gewicht um Erlaubnis zu fragen, nichtstigmatisierende Sprache zu verwenden und den Fokus auf die Gesundheit statt allein auf das Gewicht zu legen (Empfehlungen 1.1.3 und 1.1.5) [2]. Die Evidenz für psychologische Therapien, die Gewichtsstigma entgegenwirken, ist unzureichend, und NICE hat dies als Forschungsempfehlung formuliert [2]. Auch bei Diabetes ist wertende Sprache mit Scham und Schuld verbunden, und die ADA empfiehlt eine stärkenbasierte, personenzentrierte Sprache [1].

GLP-1-Rezeptoragonisten und psychische Gesundheit

Han et al. werteten 86 randomisierte Studien (133 378 Teilnehmende) aus. Die Häufigkeit psychiatrischer Ereignisse unterschied sich nicht zwischen GLP-1-Rezeptoragonist und Kontrolle (RR 0,96; 95-%-KI 0,85-1,08), auch nicht für Depression (RR 0,88; 0,70-1,10), Suizid (RR 0,90; 0,59-1,38) oder Angst (RR 0,92; 0,72-1,19) [41]. Choudhury et al. fanden in randomisierten Studien ein RR von 1,13 (0,53-2,41) für Suizidalität, ohne statistische Sicherheit, und beschreiben die Evidenz als überwiegend von niedriger bis sehr niedriger Sicherheit [40]. Die ADA verweist auf widersprüchliche Metaanalysen zum Effekt auf depressive Symptome bei Typ-2-Diabetes: Eine fand eine Besserung, eine andere keine signifikante Veränderung [1]. Psychiatrische Nebenwirkungen in randomisierten Studien werden meist als unerwünschte Ereignisse berichtet, nicht als primäre Zielgröße, was die Sicherheit einschränkt.

Die Einschätzung der Arzneimittelbehörden steht damit im Einklang. Der Ausschuss für Arzneimittelsicherheit (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) stellte im April 2024 fest, dass die verfügbaren Daten keinen Kausalzusammenhang zwischen den GLP-1-Rezeptoragonisten Dulaglutid, Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid und Semaglutid und Suizidgedanken oder selbstverletzendem Verhalten stützen und dass keine Änderung der Produktinformation erforderlich war [54]. In den schwedischen Fachinformationen für Saxenda (Liraglutid) und Wegovy (Semaglutid) enthält Abschnitt 4.4 (Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen) keine Warnung vor Suizidalität oder Depression [52, 53]. Bei einer Patientin oder einem Patienten mit aktiver Suizidalität oder früherem Suizidversuch ist dies kein Grund, auf die übliche Nachsorge zu verzichten: Psychisches Befinden, Suizidgedanken und Essverhalten sollten bei Beginn und Dosissteigerung nachverfolgt werden, und eine Verschlechterung soll zu einer Neubewertung der Behandlung in Absprache mit der Psychiatrie führen (klinische Beurteilung, keine Leitlinienebene). Siehe Kontraindikationen, Vorsichtsmaßnahmen und übrige Nebenwirkungen von GLP-1-Arzneimitteln. Die Behandlung kann auch eine Gewichtsabnahme bewirken, die das Essverhalten verändert; siehe Beendigung und Pausierung der GLP-1-Behandlung und neue Arzneimittel gegen Adipositas.

Besondere Situationen

Adipositaschirurgie. NICE empfiehlt eine umfassende präoperative Beurteilung psychologischer Faktoren, die die Adhärenz nach der Operation beeinflussen können (1.18.11), sowie eine fachärztliche Beurteilung auf Essstörungen und psychologische Unterstützung vor und nach dem Eingriff (1.18.14) [2]. Siehe Adipositaschirurgie: Methoden und Indikationen.

Kinder und Jugendliche. NICE gibt an, dass die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden des Kindes beurteilt werden sollen, einschließlich der Frage, ob das Gewicht eine Folge von Umständen ist, die das Befinden beeinflussen, und dass eine Überweisung an die lokale psychiatrische Versorgungskette erfolgen soll, wenn Sorge besteht, dass das Befinden vom Gewicht beeinflusst wird oder umgekehrt, oder bei Verdacht auf Essstörung (1.14.7-1.14.9). NICE fordert außerdem dazu auf, die Vulnerabilität von Kindern für Essstörungen und die Wirkung von Gewichtsmessungen zu berücksichtigen (1.1.2), und hat Nebenwirkungen davon, dass Kinder als übergewichtig identifiziert werden, als Forschungsgebiet benannt [2]. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.

Kognitive Funktion. Die ADA empfiehlt die Überwachung der kognitiven Kapazität lebenslang (5.54, Grad B), da eine eingeschränkte Exekutivfunktion das Selbstmanagement erschwert [1]. Siehe kognitive Dysfunktion bei Diabetes.

Schlaf. Die ADA empfiehlt ein Screening auf Schlafgesundheit und Schlafstörungen bei Diabetes und Diabetesrisiko (5.56) und die Beratung zu schlaffördernden Routinen (5.57, Grad A). KVT bei Insomnie hat Schlaf, HbA1c, Nüchternglukose und depressive Symptome verbessert [1]. Siehe Insomnie und andere Schlafstörungen und obstruktive Schlafapnoe.

Zusammenhang mit metabolischem Syndrom und Insulinresistenz. Die genetische Prädisposition für Depression ist mit Insulinresistenz assoziiert [12], siehe Insulinresistenz: Pathophysiologie und klinische Bedeutung, metabolisches Syndrom und Prädiabetes. Rechner wie FINDRISC, BMI und HOMA-IR können verwendet werden, um das metabolische Risiko bei Personen mit psychischer Erkrankung zu dokumentieren.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Richtung und Ursache. Die Mendelsche Randomisierung stützt beide Richtungen, mit größerem Effektschätzer von Depression zu Diabetes (nicht direkt mit der Gegenrichtung vergleichbar) und einer möglichen vermittelnden Rolle des BMI [12]. Gemeinsame Genetik erklärt einen großen Teil der Komorbidität bei frühem Typ-2-Diabetes [13].
• Behandlung der Depression als Diabetesprävention. Es wurde keine randomisierte Studie mit Diabetesinzidenz als Zielgröße identifiziert. Der Effekt auf die Glykämie, wenn eine Depression bei manifestem Diabetes behandelt wird, ist gemischt [1, 36].
• Haarkortisol und Stress. Schwache Querschnittszusammenhänge, unklare Richtung und keine etablierte klinische Anwendung [20, 21].
• Antidepressiva und Diabetesrisiko. Die Risikoerhöhung besteht nach BMI-Adjustierung fort, kann aber auf die zugrunde liegende Depression zurückzuführen sein [33, 34].
• Night Eating. Wenige Studien und keine besonderen Leitlinienempfehlungen in den durchgesehenen Quellen [39].
• GLP-1-Rezeptoragonisten bei psychischer Erkrankung. Randomisierte Daten sind klein oder beruhen auf Nebenwirkungsberichten. Beobachtungsstudien sind heterogen [32, 40, 41].
• Schwellenwerte der Instrumente bei Diabetes. PHQ-9 und GAD-7 sind in den hier gelesenen Quellen nicht speziell für Personen mit Diabetes validiert, und die Symptomüberlappung mit Hyperglykämie kann zu falsch positiven Antworten führen [1].

Schwedische Verhältnisse

• Essstörungen. Die nationalen Leitlinien 2024 von Socialstyrelsen zu Essstörungen, veröffentlicht im Dezember 2024, empfehlen bei Binge-Eating-Störung die essstörungsspezifische KVT (Priorität 3) und die interpersonelle Psychotherapie (Priorität 4) sowie bei Erwachsenen die Erwägung von SSRI (Priorität 7) [4].
• Depression und Angststörungen. Die Leitlinien von Socialstyrelsen vom April 2021 empfehlen bei Depression und Angststörungen eine somatische Anamnese und Untersuchung (Priorität 1) [5].
• Diabetesversorgung. Die nationalen Leitlinien von Socialstyrelsen zur Diabetesversorgung wurden 2018 veröffentlicht (Artikelnummer 2018-10-25) [56]. Sie werden in diesem Artikel nicht als Quelle für Empfehlungen zum psychosozialen Screening herangezogen, und die Standards der ADA sind daher die hier maßgebliche Referenz. Der aktuelle Status sollte bei Socialstyrelsen geprüft werden.
• Zugang zur Versorgung. Socialstyrelsen stellt fest, dass der Zugang zur Behandlung der Binge-Eating-Störung in großen Teilen Schwedens begrenzt ist [4]. Die Verfügbarkeit von Psychologinnen und Psychologen mit Diabeteskompetenz und von Essstörungsversorgung variiert zwischen den schwedischen Regionen und ändert sich häufig. Die aktuelle regionale Versorgungskette prüfen.
• Arzneimittel. Verfügbarkeit und Subventionierung von GLP-1-Rezeptoragonisten in Schweden ändern sich häufig, siehe GLP-1-Arzneimittel in Schweden. Den aktuellen Status bei Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV, der schwedischen Behörde für Zahn- und Arzneimittelleistungen) und Läkemedelsverket (der schwedischen Arzneimittelbehörde) prüfen.

Quellen

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
2. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025, uppdaterad 2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment (NG69). 2017, uppdaterad 2020.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Artikelnummer 2024-12-9352. December 2024.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. 2021.
6. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006. PMID: 16520921
8. Nouwen A, Winkley K, Twisk J et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010. PMID: 20711716
9. Graham EA, Deschênes SS, Khalil MN et al. Measures of depression and risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020. PMID: 32090745
10. Lindekilde N, Rutters F, Erik Henriksen J et al. Psychiatric disorders as risk factors for type 2 diabetes: An umbrella review of systematic reviews with and without meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 33965448
11. Beran M, Muzambi R, Geraets A et al. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2022. PMID: 34407250
12. Bala R, Handley D, Gillett A et al. Evidence of bidirectional relationship between type 2 diabetes and depression; a Mendelian randomization study. Mol Psychiatry 2025. PMID: 40595333
13. Liu S, Leone M, Ludvigsson JF et al. Early-Onset Type 2 Diabetes and Mood, Anxiety, and Stress-Related Disorders: A Genetically Informative Register-Based Cohort Study. Diabetes Care 2022. PMID: 36251507
14. Fisher L, Mullan JT, Arean P et al. Diabetes distress but not clinical depression or depressive symptoms is associated with glycemic control in both cross-sectional and longitudinal analyses. Diabetes Care 2010. PMID: 19837786
15. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012. PMID: 22228744
16. Polonsky WH, Fisher L, Earles J et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005. PMID: 15735199
17. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
18. Milaneschi Y, Simmons WK, van Rossum EFC, Penninx BW. Depression and obesity: evidence of shared biological mechanisms. Mol Psychiatry 2019. PMID: 29453413
19. Ostinelli G, Scovronec A, Iceta S et al. Deciphering the Association Between Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Activity and Obesity: A Meta-Analysis. Obesity 2021. PMID: 33783120
20. van der Valk E, Abawi O, Mohseni M et al. Cross-sectional relation of long-term glucocorticoids in hair with anthropometric measurements and their possible determinants: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2022. PMID: 34811866
21. Kuckuck S, Lengton R, Boon MR et al. Long-term glucocorticoids in relation to the metabolic syndrome and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Intern Med 2024. PMID: 37926862
22. Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
23. Nyberg ST, Fransson EI, Heikkilä K et al. Job strain as a risk factor for type 2 diabetes: a pooled analysis of 124,808 men and women. Diabetes Care 2014. PMID: 25061139
24. Kivimäki M, Virtanen M, Kawachi I et al. Long working hours, socioeconomic status, and the risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of published and unpublished data from 222 120 individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25262544
25. Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2014. PMID: 23689533
26. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017. PMID: 29253477
27. Vancampfort D, Rosenbaum S, Ward PB et al. Type 2 Diabetes Among People With Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2016. PMID: 26867081
28. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
29. Burschinski A, Schneider-Thoma J, Chiocchia V et al. Metabolic side effects in persons with schizophrenia during mid- to long-term treatment with antipsychotics: a network meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2023. PMID: 36640396
30. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2014. PMID: 24636967
31. Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL et al. Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017. PMID: 28601891
32. Sass MR, Klausen MK, Schwarz CR et al. Semaglutide and Early-Stage Metabolic Abnormalities in Individuals With Schizophrenia Spectrum Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2026. PMID: 41335431
33. Pan A, Sun Q, Okereke OI et al. Use of antidepressant medication and risk of type 2 diabetes: results from three cohorts of US adults. Diabetologia 2012. PMID: 21811871
34. Gafoor R, Booth HP, Gulliford MC. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years' follow-up: population based cohort study. BMJ 2018. PMID: 29793997
35. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010. PMID: 21062615
36. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235661
37. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010. PMID: 21190455
38. Ma J, Rosas LG, Lv N et al. Effect of Integrated Behavioral Weight Loss Treatment and Problem-Solving Therapy on Body Mass Index and Depressive Symptoms Among Patients With Obesity and Depression: The RAINBOW Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30835308
39. Abbott S, Dindol N, Tahrani AA, Piya MK. Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes: a systematic review. J Eat Disord 2018. PMID: 30410761
40. Choudhury I, Ward JH, Mahesh S et al. Effect of Glucagon-Like-Peptide-1 Receptor Agonists (GLP-1 RA) on Neuropsychiatric Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ther 2026. PMID: 41862354
41. Han S, Yang Y, Liu Z et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Psychiatric Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41852258
42. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001. PMID: 11556941
43. Manea L, Gilbody S, McMillan D. Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. CMAJ 2012. PMID: 22184363
44. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006. PMID: 16717171
45. Pearl RL, Puhl RM. Weight bias internalization and health: a systematic review. Obes Rev 2018. PMID: 29788533
46. Mersha AG, Tollosa DN, Bagade T, Eftekhari P. A bidirectional relationship between diabetes mellitus and anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2022. PMID: 36081182
47. Garcia-Argibay M, Li L, Du Rietz E et al. The association between type 2 diabetes and attention- deficit/hyperactivity disorder: A systematic review, meta-analysis, and population-based sibling study. Neurosci Biobehav Rev 2023. PMID: 36754221
48. Aktürk Z, Hapfelmeier A, Fomenko A et al. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) and 2-item (GAD-2) scales for detecting anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40130828
49. West S, Rowbotham D, Xiong G, Kenedi C. Clozapine induced gastrointestinal hypomotility: A potentially life threatening adverse event. A review of the literature. Gen Hosp Psychiatry 2017. PMID: 28622812
50. Gomes-da-Costa S, Marx W, Corponi F et al. Lithium therapy and weight change in people with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022. PMID: 34265322
51. Grootens KP, Meijer A, Hartong EG et al. Weight changes associated with antiepileptic mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder. Eur J Clin Pharmacol 2018. PMID: 30083876
52. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
53. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
54. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024. April 2024.
55. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Janumet (sitagliptin/metformin): produktresumé, avsnitt 4.2-4.4 (metformindelen, njurfunktion). Aktuell version.
56. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25. 2018.