Schlaganfall: Sekundärprävention

Zusammenfassung

Die Sekundärprävention sollte bereits während des stationären Aufenthalts nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) beginnen und sich an der wahrscheinlichen Ätiologie orientieren. Alle Patienten benötigen eine strukturierte Behandlung von Blutdruck, Blutfetten, Lebensstil und Diabetes. Nach ischämischem Schlaganfall oder TIA liegt der Zielblutdruck in der Regel unter 130/80 mmHg, sofern dies toleriert wird, und das LDL-Cholesterin sollte bei atherosklerotischer Erkrankung auf unter 1,8 mmol/l gesenkt werden, häufig mit einem hochintensiven Statin und bei Bedarf zusätzlich Ezetimib [1,2].

Beim nicht kardioembolischen ischämischen Schlaganfall werden Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt. Nach leichtem ischämischem Schlaganfall (NIHSS höchstens 3) oder Hochrisiko-TIA (ABCD2 mindestens 4) sollten Acetylsalicylsäure und Clopidogrel nach der Hirnbildgebung innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn begonnen und über 21 Tage gegeben werden, anschließend als Monotherapie. Eine langfristige duale Plättchenhemmung bringt keinen Nettonutzen und erhöht das Blutungsrisiko [1,3]. Bei Vorhofflimmern ist die orale Antikoagulation, in der Regel mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), gegenüber Thrombozytenaggregationshemmern Mittel der ersten Wahl [4]. Randomisierte Studien stützen bei vielen Patienten einen Beginn innerhalb der ersten vier Tage, der Zeitpunkt muss jedoch an Infarktgröße, hämorrhagische Transformation und sonstiges Blutungsrisiko angepasst werden [5-7].

Eine symptomatische Karotisstenose muss akut erkannt werden. Die Karotischirurgie wird bei einer Stenose von 70 bis 99 Prozent empfohlen und sollte bei 50 bis 69 Prozent erwogen werden, möglichst innerhalb von zwei Wochen nach dem letzten Symptom [8]. Eine hochgradige intrakranielle Atherosklerose wird in erster Linie mit intensiver medikamentöser Sekundärprävention behandelt, nicht mit routinemäßiger Stentimplantation [9]. Bei ausgewählten Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit embolischem Schlaganfall, persistierendem Foramen ovale (PFO) und keiner anderen wahrscheinlichen Ursache senkt der interventionelle Katheterverschluss das Rezidivrisiko [10]. Beim embolischen Schlaganfall unklarer Quelle soll ohne nachgewiesene Indikation keine empirische Antikoagulation erfolgen [11-13].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Sekundärprävention umfasst Maßnahmen, die nach einem zerebrovaskulären Ereignis einen erneuten Schlaganfall, eine TIA, einen Myokardinfarkt, eine systemische Embolie und den vaskulären Tod verhindern. Der Begriff bezieht sich sowohl auf die Behandlung gemeinsamer vaskulärer Risikofaktoren als auch auf ätiologiespezifische Maßnahmen, beispielsweise Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder Karotischirurgie bei symptomatischer Karotisstenose.

Das Rezidivrisiko ist unmittelbar nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall am höchsten. Innerhalb des ersten Jahres erleiden etwa 9 bis 15 Prozent einen erneuten Schlaganfall, wobei das Risiko stark von Ursache, vaskulärer Krankheitslast und davon abhängt, wie rasch die Prävention eingeleitet wird [1]. Eine kürzlich symptomatische Karotisstenose, eine intrakranielle Atherosklerose oder eine unbehandelte kardioembolische Quelle bedeuten ein besonders hohes Frührisiko. Die TIA darf daher nicht als weniger ernste Diagnose behandelt werden. Sie erfordert dieselbe zügige ätiologische Abklärung und Sekundärprävention wie ein ischämischer Schlaganfall.

Das Rezidivrisiko wird zudem durch kumulierte Risikofaktoren beeinflusst:

• arterielle Hypertonie
• Vorhofflimmern und andere kardiale Emboliequellen
• Atherosklerose der Aorta, der Karotiden, der Vertebralarterien oder der intrakraniellen Arterien
• Diabetes mellitus und Insulinresistenz
• Dyslipidämie
• Rauchen
• körperliche Inaktivität und Adipositas
• hoher Alkoholkonsum
• chronische Nierenerkrankung
• obstruktive Schlafapnoe
• mangelnde Adhärenz an die verordnete Therapie

Die Sekundärprävention sollte als zusammenhängende Behandlung verstanden werden. Eine Einzelmaßnahme, beispielsweise die Thrombozytenaggregationshemmung, gleicht eine unbehandelte Hypertonie, fortgesetztes Rauchen oder eine übersehene kardioembolische Quelle nicht aus.

Ätiologische Klassifikation als Grundlage der Prävention

Die Wahl der antithrombotischen Therapie darf nicht allein auf dem Erscheinungsbild des Infarkts beruhen. Anamnese, neurologisches Syndrom, Gefäßbildgebung, Infarktmuster, kardiale Diagnostik und konkurrierende Ursachen sind gemeinsam zu bewerten.

Diagnostik vor der Sekundärprävention

Diagnose und Infarktmuster bestätigen

Die Computertomographie (CT) schließt eine Blutung und größere strukturelle Differenzialdiagnosen aus. Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit diffusionsgewichteten Sequenzen ist sensitiver für kleine und multiple Infarkte sowie Infarkte im hinteren Stromgebiet und kann helfen, ein lakunäres von einem embolischen Muster zu unterscheiden.

Bei einer TIA kann eine unauffällige Bildgebung eine zerebrale Ischämie nicht ausschließen. Die Diagnose beruht auf vorübergehenden fokalneurologischen Symptomen und einer klinischen Wahrscheinlichkeitsabschätzung. Isolierter Bewusstseinsverlust, generalisierte Schwäche, alleiniger Schwindel ohne fokale Befunde und langsam progrediente Positivphänomene sprechen häufiger für eine Differenzialdiagnose.

Gefäßbildgebung

Eine Gefäßbildgebung vom Aortenbogen bis zu den intrakraniellen Gefäßen sollte nach ischämischem Schlaganfall oder TIA frühzeitig erfolgen, wenn das Ergebnis das Management verändern kann. Die CT-Angiographie ist häufig die Methode der ersten Wahl. MR-Angiographie oder Ultraschall können bei eingeschränkter Nierenfunktion, Kontrastmittelunverträglichkeit, unsicherer Stenosegraduierung oder vor einer Intervention ergänzend eingesetzt werden.

Zu dokumentieren sind:

• Seite und Gefäßterritorium
• Stenosegrad, bei Karotisstenose nach validierter NASCET-Methodik
• Okklusion oder Pseudookklusion
• intrakranielle beziehungsweise extrakranielle Lokalisation
• Verdacht auf Dissektion
• Tandemläsionen
• Zusammenhang zwischen Gefäßbefund und Symptomatik des Patienten

Kardiale Diagnostik

Alle Patienten sollten während der Akutversorgung ein 12-Kanal-EKG und ein Rhythmusmonitoring erhalten. Bei Verdacht auf einen embolischen Schlaganfall ohne bekanntes Vorhofflimmern sollte eine längere ambulante Registrierung erwogen werden. Die Wahl zwischen wiederholtem Langzeit-EKG und implantierbarem Ereignisrekorder richtet sich nach Alter, Vorhofgröße, Infarktmuster, Ektopie und der Wahrscheinlichkeit, dass ein Befund zu einer Antikoagulation führen würde.

Ein langfristiges kontinuierliches Monitoring erhöht die Detektion von Vorhofflimmern. In STROKE-AF wurde Vorhofflimmern innerhalb eines Jahres bei 12,1 Prozent mit implantierbarem Ereignisrekorder gegenüber 1,8 Prozent nach üblicher Nachsorge nachgewiesen, selbst wenn der Indexschlaganfall initial einer Makro- oder Mikroangiopathie zugeschrieben worden war. Es ist jedoch nicht belegt, dass jede sehr kurze, im Monitoring entdeckte Episode dieselbe therapeutische Konsequenz hat wie klinisches Vorhofflimmern [14].

Die transthorakale Echokardiographie ist bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, Klappenvitium oder intrakardialen Thrombus relevant. Die transösophageale Echokardiographie erlaubt eine bessere Beurteilung von linkem Vorhofohr, Vorhofseptum, Klappenvegetationen und Aortenatheromen. Die Kontrastechokardiographie mit Bubble-Test wird zur Abklärung eines PFO eingesetzt.

Laboruntersuchungen

Die Basisdiagnostik umfasst:

• Blutbild und Thrombozyten
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)
• Elektrolyte
• Glukose und HbA1c
• Lipidprofil
• Leberwerte
• INR und aPTT, wenn eine Antikoagulation oder Gerinnungsstörung relevant ist

Eine Thrombophiliediagnostik soll bei älteren Patienten mit typischen atherosklerotischen Risikofaktoren nicht routinemäßig erfolgen. Sie kann bei venöser Thromboembolie, paradoxer Embolie, ungewöhnlich jungem Alter, rezidivierenden Thrombosen, schwangerschaftsassoziierten Ereignissen oder Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom gerechtfertigt sein. Bei Verdacht auf einen tumorassoziierten Schlaganfall richtet sich die Abklärung nach Anamnese, klinischem Befund, Infarktmuster und Basislaborbefunden.

Durchführbarkeit und Adhärenz prüfen

Vor der Entlassung sollten aktiv erfasst werden:

• Schluckfunktion
• Kognition, Aphasie und Gesichtsfeldausfälle
• Zuständigkeit für die Medikation
• finanzielle oder praktische Hindernisse
• Nebenwirkungen und frühere Therapieabbrüche
• Wechselwirkungen, rezeptfreie Arzneimittel und pflanzliche Präparate
• Bedarf an Medikamentendosierer, Verblisterung oder häuslicher Krankenpflege

Behandlung nach ischämischem Schlaganfall oder TIA

flowchart TD
A["Ischämischer Schlaganfall oder TIA<br>bestätigt oder dringend vermutet"] --> B["Hirnbildgebung und akute<br>ätiologische Abklärung"]
B --> C["Vorhofflimmern oder andere<br>eindeutige kardioembolische Quelle"]
C -->|"Ja"| D["Orale Antikoagulation planen<br>nach Infarkt und Blutungsrisiko"]
C -->|"Nein"| E["Leichter ischämischer Schlaganfall, NIHSS höchstens 3,<br>oder Hochrisiko-TIA"]
E -->|"Ja"| F["Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel<br>über 21 Tage"]
E -->|"Nein"| G["Einfache Thrombozytenaggregationshemmung"]
B --> H["Symptomatische<br>Karotisstenose"]
H -->|"50 bis 99 Prozent"| I["Akute gefäßchirurgische Beurteilung<br>möglichst Operation innerhalb von 14 Tagen"]
H -->|"Keine interventionsbedürftige Stenose"| J["Medikamentöse Therapie<br>und fortgesetzte ätiologische Abklärung"]
A --> K["Blutdruck, Lipide, Diabetes<br>Lebensstil und Adhärenz"]

Thrombozytenaggregationshemmung beim nicht kardioembolischen Schlaganfall

Nach Ausschluss einer intrazerebralen Blutung soll die Thrombozytenaggregationshemmung frühzeitig begonnen werden, sofern keine Indikation zur oralen Antikoagulation besteht.

Bei leichtem ischämischem Schlaganfall (NIHSS höchstens 3) oder Hochrisiko-TIA (ABCD2 mindestens 4) werden Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel empfohlen, begonnen nach der Hirnbildgebung und innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn (ESO 2021, starke Empfehlung, hohe Evidenzqualität). Die Behandlung erfolgt über 21 Tage, gefolgt von einer Monotherapie. In einer Metaanalyse von drei randomisierten Studien senkte diese Strategie das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls nach 90 Tagen mit einer absoluten Differenz von 2,6 Prozent. Der klinische Nutzen konzentrierte sich überwiegend auf die ersten 21 Tage [3].

Eine duale Plättchenhemmung sollte vermieden oder individualisiert werden bei:

• Indikation zur oralen Antikoagulation
• aktiver Blutung oder ausgeprägter Thrombozytopenie
• großem Infarkt mit erheblichem Risiko einer hämorrhagischen Transformation
• früherer spontaner intrazerebraler Blutung mit hohem Rezidivrisiko
• geplanter akuter Karotischirurgie, wobei die Behandlung mit dem Operateur abgestimmt wird
• unsicherer TIA-Diagnose oder Niedrigrisiko-TIA

Acetylsalicylsäure plus Ticagrelor über 30 Tage kann erwogen werden, wenn Clopidogrel nicht eingesetzt werden kann, oder bei leichtem bis mittelschwerem nicht kardioembolischem Schlaganfall mit NIHSS höchstens 5. Die Evidenz ist schwächer und das Blutungsrisiko höher. In THALES entsprach die Behandlung etwa 13 weniger ischämischen Schlaganfällen pro 1 000 Behandelten, aber auch einem erhöhten Risiko für intrakranielle und schwere Blutungen [3].

Nach der kurzen Kombinationsphase werden in der Regel Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure als Monotherapie eingesetzt. Acetylsalicylsäure in Kombination mit Dipyridamol mit veränderter Wirkstofffreisetzung ist eine Alternative, Kopfschmerzen und die zweimal tägliche Einnahme können jedoch die Adhärenz verschlechtern. Bei einem Schlaganfall unter laufender Therapie sind zunächst Diagnose, Adhärenz, Arzneimittelwechselwirkungen und Ätiologie zu überprüfen. Ein Rezidiv unter Acetylsalicylsäure stellt für sich allein keine Indikation für eine dauerhafte duale Plättchenhemmung dar.

Eine langfristige Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel ist nach den ersten 90 Tagen zu vermeiden, da das Blutungsrisiko dann den ischämischen Nutzen aufwiegt [1].

Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Nach ischämischem Schlaganfall oder TIA und nicht valvulärem Vorhofflimmern ist die orale Antikoagulation wirksamer als Thrombozytenaggregationshemmer. DOAK werden in der Regel gegenüber Warfarin bevorzugt, da sie einen mindestens vergleichbaren Schutz vor ischämischem Schlaganfall sowie ein geringeres Risiko für intrakranielle Blutung und Tod bieten [4].

Warfarin wird unter anderem bei mechanischer Herzklappe und in der Regel bei mittel- bis hochgradiger rheumatischer Mitralstenose eingesetzt. Antikoagulanzien sollten nicht routinemäßig mit Thrombozytenaggregationshemmern kombiniert werden. Eine Kombination kann für begrenzte Zeit nach akutem Koronarsyndrom oder koronarer Intervention erforderlich sein, setzt aber einen dokumentierten Plan für Behandlungsdauer und Deeskalation voraus.

DOAK sind gemäß den zugelassenen Kriterien des jeweiligen Präparats für Nierenfunktion, Alter, Körpergewicht und Wechselwirkungen zu dosieren. Eine empirische Dosisreduktion ohne erfüllte Kriterien kann den Schlaganfallschutz vermindern.

Zeitpunkt des Therapiebeginns

Eine TIA ohne Infarkt in der Bildgebung erlaubt häufig eine sofortige oder sehr frühe Antikoagulation. Nach einem Hirninfarkt wird das frühe Embolierisiko gegen das Risiko einer hämorrhagischen Transformation abgewogen.

TIMING zeigte, dass ein Beginn innerhalb von vier Tagen einem Beginn an Tag 5 bis 10 nicht unterlegen war. Der kombinierte Endpunkt aus ischämischem Schlaganfall, symptomatischer intrazerebraler Blutung oder Tod trat bei 6,89 beziehungsweise 8,68 Prozent auf, und es wurde keine symptomatische intrazerebrale Blutung beobachtet [5].

In ELAN wurde die frühe Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach kleinem oder mittelgroßem Infarkt und an Tag 6 oder 7 nach großem Infarkt begonnen, wobei die Infarktgröße bildgebend beurteilt wurde. Der primäre 30-Tage-Endpunkt trat bei 2,9 Prozent mit früher und bei 4,1 Prozent mit späterer Behandlung auf. Eine symptomatische intrakranielle Blutung trat in beiden Gruppen bei 0,2 Prozent auf [6]. OPTIMAS zeigte anschließend, dass ein Beginn innerhalb von vier Tagen einem Beginn an Tag 7 bis 14 gleichwertig war, mit einem primären Endpunkt von 3,3 Prozent in beiden Gruppen und symptomatischer intrakranieller Blutung bei 0,6 beziehungsweise 0,7 Prozent [7].

In der Praxis können die meisten Patienten mit kleinem oder mittelgroßem Infarkt ohne relevante hämorrhagische Transformation die Behandlung innerhalb von vier Tagen beginnen. Bei großem Infarkt, raumforderndem Effekt, parenchymatösem Hämatom, unkontrollierter Hypertonie oder aktiver Blutung sollte der Beginn verschoben und anhand erneuter Bildgebung gesteuert werden. Ein therapeutisches Heparin-Bridging wird nicht routinemäßig empfohlen.

Embolischer Schlaganfall unklarer Quelle

Der embolische Schlaganfall unklarer Quelle (ESUS) ist eine Arbeitsdiagnose und keine spezifische Ätiologie. Er setzt einen nicht lakunären Infarkt ohne relevante Arterienstenose oder gesicherte kardioembolische Hochrisikoquelle nach adäquater Abklärung voraus.

Eine empirische Antikoagulation soll nicht eingesetzt werden. In NAVIGATE ESUS war Rivaroxaban Acetylsalicylsäure nicht überlegen, während schwere Blutungen von 0,7 auf 1,8 Prozent pro Jahr zunahmen [11]. In RE-SPECT ESUS war Dabigatran Acetylsalicylsäure in der Prävention rezidivierender Schlaganfälle nicht signifikant überlegen [12]. Auch bei atrialer Kardiopathie ohne Vorhofflimmern, definiert über das EKG (terminale P-Wellen-Kraft in V1 über 5 000 µV × ms), einen Laborwert (NT-proBNP über 250 pg/ml) oder die Echokardiographie (linksatrialer Diameterindex mindestens 3 cm/m²), senkte Apixaban in ARCADIA das Rezidivrisiko im Vergleich zu Acetylsalicylsäure nicht [13].

Daher ist mit Thrombozytenaggregationshemmern zu behandeln und die gezielte Suche nach paroxysmalem Vorhofflimmern, Aortenatheromen, Malignomen, PFO und selteneren Emboliequellen fortzusetzen.

Karotisstenose

Eine Karotisstenose ist symptomatisch, wenn sie innerhalb der letzten sechs Monate eine ipsilaterale retinale oder zerebrale Ischämie verursacht hat. Der Zusammenhang wird bei lakunärem Infarkt, kontralateralem Gefäßterritorium oder einer anderen eindeutigen Emboliequelle weniger wahrscheinlich.

Die Karotisendarteriektomie wird bei symptomatischer Stenose von 70 bis 99 Prozent empfohlen und sollte bei 50 bis 69 Prozent nach Beurteilung von Alter, Geschlecht, Komorbidität, Funktionsniveau, Symptomtyp und lokalem Komplikationsrisiko erwogen werden. Der Eingriff sollte erfolgen, sobald der Patient neurologisch und medizinisch stabil ist, möglichst innerhalb von 14 Tagen nach dem letzten retinalen oder zerebralen Ereignis [8].

Ein Karotisstenting kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, insbesondere unter 70 Jahren, wenn die Operation mit einem erhöhten anatomischen oder medizinischen Risiko verbunden ist. Bei Älteren ist das periprozedurale Schlaganfallrisiko beim Stenting generell höher als bei der Endarteriektomie.

Alle Patienten sollen gleichzeitig eine optimale medikamentöse Therapie erhalten. Eine interventionsbedürftige Stenose ist kein Grund, die Behandlung von Blutdruck, Lipiden und Rauchen aufzuschieben.

Intrakranielle Atherosklerose

Bei kürzlich symptomatischer intrakranieller Stenose von 70 bis 99 Prozent wird eine intensive medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmung, Statin, Blutdruckeinstellung, Diabetesbehandlung, Rauchstopp und körperlicher Aktivität eingesetzt. Eine sinnvolle antithrombotische Strategie ist Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel über bis zu 90 Tage, gefolgt von einer Monotherapie, sofern das Blutungsrisiko akzeptabel ist.

In SAMMPRIS lag die Rate an Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen bei 5,8 Prozent unter aggressiver medikamentöser Therapie und bei 14,7 Prozent unter derselben Therapie plus Stenting. Nach etwa drei Jahren war ein primärer Endpunkt bei 15 beziehungsweise 23 Prozent eingetreten [9]. Das intrakranielle Stenting soll daher nicht routinemäßig als Erstlinientherapie eingesetzt werden.

PFO-assoziierter Schlaganfall

Ein PFO findet sich bei etwa einem Viertel der Erwachsenen und ist daher häufig ein Zufallsbefund. Bevor ein Verschluss erwogen wird, sind andere Ursachen durch adäquate Gefäßbildgebung, Rhythmusmonitoring und kardiale Abklärung auszuschließen.

Der interventionelle PFO-Verschluss plus Thrombozytenaggregationshemmung wird für ausgewählte Patienten zwischen 18 und 60 Jahren empfohlen mit:

• bildgebend gesichertem ischämischem Schlaganfall mit embolischem Muster
• keiner anderen wahrscheinlichen Schlaganfallursache nach vollständiger Abklärung
• einem PFO, das als kausal relevant beurteilt wird
• angemessener Lebenserwartung und akzeptablem Eingriffsrisiko

Ein großer Rechts-links-Shunt und ein Vorhofseptumaneurysma sprechen für einen größeren Therapienutzen [10]. Die Evidenz reicht für einen routinemäßigen Verschluss jenseits des 60. Lebensjahres nicht aus. Der PFO-Verschluss kann Vorhofflimmern auslösen, vor allem früh nach dem Eingriff. Eine langfristige Antikoagulation allein wegen eines PFO wird nicht empfohlen, wenn keine andere Indikation besteht.

Zervikale Arteriendissektion

Bei extrakranieller Karotis- oder Vertebralisdissektion können entweder Thrombozytenaggregationshemmer oder eine Antikoagulation eingesetzt werden. CADISS zeigte ein niedriges Rezidivrisiko von etwa 2,5 Prozent nach einem Jahr und keinen gesicherten Unterschied zwischen den Behandlungsstrategien [15].

Die Behandlung erfolgt in der Regel über drei bis sechs Monate und wird anhand von klinischem Verlauf, Gefäßbildgebung, persistierendem Aneurysma oder Stenose und dem Vorliegen einer anderen Indikation überprüft. Eine endovaskuläre Behandlung bleibt besonderen Situationen vorbehalten, beispielsweise rezidivierender Ischämie trotz adäquater medikamentöser Therapie oder kritischer hämodynamischer Beeinträchtigung.

Behandlung gemeinsamer Risikofaktoren

Blutdruck

Die Blutdrucksenkung ist eine der wichtigsten Maßnahmen sowohl nach ischämischem als auch nach hämorrhagischem Schlaganfall. Nach der Akutphase liegt das Ziel für die meisten Patienten unter 130/80 mmHg, vorausgesetzt, die Behandlung wird vertragen [1]. Die Blutdruckselbstmessung oder die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung ist bei Verdacht auf maskierte Hypertonie, hoher Variabilität oder Orthostase wertvoll.

Das Ziel muss individualisiert werden bei:

• symptomatischer orthostatischer Hypotonie
• ausgeprägter beidseitiger Karotisstenose oder kritischer intrakranieller Stenose
• Gebrechlichkeit oder wiederholten Stürzen
• fortgeschrittener Nierenerkrankung
• sehr hohem Alter mit therapiebedingten Symptomen

Beim lakunären Schlaganfall führte ein systolischer Zielwert unter 130 mmHg im Vergleich zu einem Zielwert von 130 bis 149 mmHg zu einer nicht signifikanten Reduktion aller Rezidive, aber zu einer relativen Reduktion intrazerebraler Blutungen um 63 Prozent [16].

Die Wahl der Präparate richtet sich nach den Komorbiditäten. ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker, thiazidartige Diuretika und Calciumkanalblocker sind gängige Basisoptionen. Die meisten Patienten benötigen zwei oder mehr Präparate. Nach Dosisänderung sind Kreatinin, Elektrolyte, orthostatischer Blutdruck und Symptome zu kontrollieren.

Lipide

Nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit atherosklerotischer Erkrankung sollte unabhängig vom LDL-Cholesterin-Ausgangswert ein hochintensives Statin begonnen werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Ziel ist ein LDL unter 1,8 mmol/l und eine Senkung um mindestens 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert [1,2].

Treat Stroke to Target schloss Patienten mit zerebraler oder koronarer Atherosklerose ein. Ein LDL-Ziel unter 1,8 mmol/l senkte schwere kardiovaskuläre Ereignisse von 10,9 auf 8,5 Prozent im Vergleich zu einem Ziel von 2,3 bis 2,8 mmol/l bei einer medianen Nachbeobachtung von 3,5 Jahren, ohne gesicherte Zunahme intrazerebraler Blutungen [17].

Das Lipidprofil ist nach etwa 4 bis 12 Wochen zu kontrollieren. Bei unzureichender Wirkung oder Statinintoleranz:

1. Adhärenz und sekundäre Ursachen prüfen
2. höchste tolerierte Statindosis einsetzen
3. Ezetimib ergänzen
4. PCSK9-Hemmer bei weiterhin deutlich erhöhtem LDL und sehr hohem atherosklerotischem Risiko erwägen

Nach primärer intrazerebraler Blutung ist die Abwägung zwischen atherosklerotischem Nutzen und möglichem Blutungsrisiko weniger gesichert. Die Entscheidung über ein Statin ist dann zu individualisieren, insbesondere bei lobärer Blutung und Verdacht auf zerebrale Amyloidangiopathie.

Diabetes und Insulinresistenz

Anzustreben ist in der Regel ein HbA1c unter 53 mmol/mol (7 Prozent), das Ziel wird jedoch nach Alter, Diabetesdauer, Hypoglykämierisiko, Nierenfunktion und Komorbidität individualisiert [1]. Sowohl eine anhaltende Hyperglykämie als auch eine übermäßig aggressive Behandlung mit Hypoglykämien sind zu vermeiden.

Die blutzuckersenkende Therapie ist anhand des gesamten kardiovaskulären und renalen Risikos zu wählen. Pioglitazon kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Insulinresistenz nach ischämischem Schlaganfall oder TIA erwogen werden. In IRIS senkte Pioglitazon 45 mg täglich den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall oder Myokardinfarkt über 4,8 Jahre von 11,8 auf 9,0 Prozent, erhöhte jedoch Gewichtszunahme, Ödeme und Frakturen [18]. Das Präparat ist bei Herzinsuffizienz zu vermeiden und bei Osteoporose, Ödemen oder hohem Frakturrisiko zurückhaltend einzusetzen.

Lebensstil

Der Rauchstopp ist eine zentrale Behandlung. Strukturierte Unterstützung und, wenn angebracht, eine medikamentöse Behandlung sind anzubieten. Auch Passivrauchen ist zu vermeiden.

Die körperliche Aktivität wird an das neurologische Funktionsniveau und das Sturzrisiko angepasst. Ein praktisches Ziel sind mindestens 150 Minuten pro Woche moderate aerobe Aktivität, alternativ 75 Minuten mit hoher Intensität, ergänzt durch Kraft- und Gleichgewichtstraining. Das Training muss gegebenenfalls unter physiotherapeutischer Anleitung erfolgen. Eine Metaanalyse nach Schlaganfall oder TIA zeigte, dass Trainingsinterventionen den systolischen Blutdruck im Mittel um 4,3 mmHg und den diastolischen Blutdruck um 2,6 mmHg senkten [19].

Empfehlenswert ist eine Ernährung mit:

• reichlich Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten und Vollkorn
• Fisch, Nüssen und ungesättigten pflanzlichen Fetten
• begrenzter Salzzufuhr
• weniger verarbeitetem Fleisch, raffinierten Kohlenhydraten und gesüßten Getränken
• angepasster Energiezufuhr bei Übergewicht

Alkohol sollte nicht zur Prävention empfohlen werden. Hoher Konsum und Rauschtrinken sind zu reduzieren. Bei Übergewicht wird eine nachhaltige Gewichtsabnahme durch Ernährung, körperliche Aktivität und bei Bedarf Adipositastherapie angestrebt.

Eine obstruktive Schlafapnoe ist bei lautem Schnarchen, beobachteten Atemaussetzern, therapieresistenter Hypertonie oder ausgeprägter Tagesmüdigkeit abzuklären. Eine Behandlung kann Schläfrigkeit und Blutdruck verbessern, auch wenn die Wirkung auf rezidivierende Schlaganfälle weniger gut belegt ist.

Zusammenfassende Arzneimittelübersicht

Dosierung und Erstattung können durch die schwedische Produktinformation und regionale Praxis beeinflusst werden. Aktuelle Kontraindikationen, Wechselwirkungen und nierenfunktionsabhängige Dosisvorgaben sind stets zu prüfen.

Sekundärprävention nach intrazerebraler Blutung

Nach spontaner intrazerebraler Blutung ist die langfristige Blutdruckeinstellung die wichtigste allgemeine Maßnahme. Anzustreben ist in der Regel ein Blutdruck unter 130/80 mmHg, sofern dies toleriert wird. Schlafapnoe, hoher Alkoholkonsum und blutdrucksteigernde Arzneimittel sind ebenfalls zu erkennen und zu behandeln.

Die wahrscheinliche Blutungsursache ist abzuklären. Eine tiefe Blutung spricht häufig für eine hypertensive Mikroangiopathie, während lobäre Blutung, kortikale Mikroblutungen und kortikale superfizielle Siderose auf eine zerebrale Amyloidangiopathie hinweisen können. Bei jüngeren Patienten oder atypischer Lokalisation sind Gefäßmalformation, Tumor, venöse Thrombose und andere strukturelle Ursachen in Betracht zu ziehen.

Thrombozytenaggregationshemmer können wieder angesetzt werden, wenn die atherothrombotische Indikation stark ist. In RESTART, in der die Randomisierung im Median 76 Tage nach der Blutung erfolgte, trat eine erneute intrazerebrale Blutung bei 4 Prozent nach Wiederaufnahme und bei 9 Prozent bei Verzicht auf Thrombozytenaggregationshemmer auf. Die Studie schließt nicht alle Risiken aus, stützt aber die Annahme, dass die Wiederaufnahme keine große generelle Risikoerhöhung mit sich bringt [20].

Die Entscheidung über eine Antikoagulation nach intrazerebraler Blutung bei Vorhofflimmern ist schwieriger. Zu berücksichtigen sind:

• Lokalisation und zugrunde liegende Ursache der Blutung
• Mikroblutungen und superfizielle Siderose
• Blutdruckeinstellung
• früherer ischämischer Schlaganfall und Embolierisiko
• Nierenfunktion und sonstige Blutungsneigung
• Möglichkeit eines Verschlusses des linken Vorhofohrs
• Funktionsniveau und Präferenzen des Patienten

SoSTART konnte nicht sicher zeigen, dass die Wiederaufnahme dem Verzicht gleichwertig war, und die Konfidenzintervalle waren weit [21]. In APACHE-AF hatten die Patienten ein hohes Risiko für Schlaganfall oder vaskulären Tod, unabhängig davon, ob sie zu Apixaban oder keiner Antikoagulation randomisiert wurden, und die Studie war zu klein, um den Nettonutzen zu bestimmen [22]. Die Entscheidung sollte daher interdisziplinär getroffen und mit einem Plan für Zeitpunkt, Präparat und Nachsorge dokumentiert werden.

Nachsorge und Prognose

Frühe Kontrolle

Sekundärpräventive Maßnahmen sollten nach Möglichkeit vor der Entlassung verordnet und erläutert sein. Eine erste strukturierte Kontrolle sollte innerhalb weniger Wochen erfolgen, früher nach TIA, neu begonnener Antikoagulation, unkontrollierter Hypertonie oder laufender ätiologischer Abklärung.

Zu kontrollieren sind:

• neu aufgetretene fokalneurologische Symptome
• Blutdruck zu Hause und in der Sprechstunde
• Orthostase und Stürze
• Medikationsliste, Dosierungen und tatsächliche Einnahme
• Blutungen, Dyspepsie, Muskelbeschwerden und andere Nebenwirkungen
• Nieren- und Leberfunktion, sofern relevant
• geplantes Rhythmusmonitoring, Echokardiographie oder Gefäßchirurgie
• Rauchen, körperliche Aktivität, Gewicht und Alkohol
• Depression, Kognition und Rehabilitationsbedarf

Weitere Nachsorge

Das Lipidprofil wird etwa 4 bis 12 Wochen nach Beginn oder Dosisänderung und danach in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Das Kreatinin sollte unter DOAK-Therapie mindestens jährlich kontrolliert werden, häufiger bei älteren Patienten und bei Nierenerkrankung. Das HbA1c wird entsprechend der Intensität der Diabeteskontrolle verfolgt.

Bei rezidivierender TIA oder rezidivierendem Schlaganfall soll nicht reflexartig eine weitere antithrombotische Therapie ergänzt werden. Stattdessen ist eine erneute ätiologische Beurteilung vorzunehmen:

1. verifizieren, dass das Ereignis tatsächlich eine zerebrale Ischämie war
2. Adhärenz und korrekte Dosierung prüfen
3. relevante Gefäß- und Hirnbildgebung wiederholen
4. nach neu aufgetretenem Vorhofflimmern oder einer anderen Emboliequelle suchen
5. Progression einer Karotis- oder intrakraniellen Stenose beurteilen
6. Malignom, entzündliche Gefäßerkrankung oder Gerinnungsstörung erwägen, wenn die Klinik dafür spricht

Die Adhärenz ist ein zentrales Behandlungsziel. In einer systematischen Übersicht wiesen nur etwa 73 Prozent eine gute Adhärenz an die antithrombotische Therapie auf, und weniger als 70 Prozent wurden leitliniengerecht behandelt [23]. Daher ist bei jedem Besuch direkt zu fragen, wie viele Dosen ausgelassen wurden und warum. Therapieschemata sind zu vereinfachen, Rezepte zu koordinieren, Verblisterung zu nutzen und Angehörige bei Bedarf einzubeziehen.

Patienten und Angehörige sollen neue Schlaganfallsymptome erkennen und verstehen, dass ein sofortiger Anruf bei 112 erforderlich ist, auch wenn die Symptome leicht oder vorübergehend sind.

Quellen

1. Dawson J et al. European Stroke Organisation guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082250
2. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2021. PMID: 34024117
3. Dawson J et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414300
4. Klijn CJM et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation. European Stroke Journal 2019. PMID: 31984228
5. Oldgren J et al. Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation. Circulation 2022. PMID: 36065821
6. Fischer U et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37222476
7. Werring DJ et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation. Lancet 2024. PMID: 39491870
8. Bonati LH et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414302
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