Aspirationspneumonie und Aspirationspneumonitis: Diagnostik und Antibiotikawahl

Zusammenfassung

Aspirationspneumonitis und Aspirationspneumonie sind zwei verschiedene Krankheitsbilder. Die Pneumonitis ist ein chemischer Lungenschaden nach Aspiration von saurem Mageninhalt mit plötzlichem Husten, Atemnot und Hypoxämie und anfangs keine bakterielle Infektion. Viele Patienten bessern sich innerhalb von 24-48 Stunden unter supportiver Behandlung [1, 2]. Die Aspirationspneumonie ist eine bakterielle Lungeninfektion nach Aspiration oropharyngealer Flora und macht schätzungsweise 5-15 % der ambulant erworbenen Pneumonien aus [1, 3]. Die Diagnose ist präsumtiv: Das Versorgungsprogramm gibt an, dass es keinen internationalen Konsens über Kriterien gibt, und die Diagnose stützt sich auf Aspirationsrisiko, Klinik und Röntgenbefund [3, 4].

Entscheidungsregeln in Kürze:

• Bei milden Symptomen und ohne Röntgenveränderungen nach einem Aspirationsereignis ist aktives Abwarten eine Option (schwedisches Versorgungsprogramm, Empfehlungsgrad C III) [3]. Eine prophylaktische Antibiotikagabe bei Pneumonitis führte nicht zu einer niedrigeren Sterblichkeit (OR 0,9; 95-%-Konfidenzintervall 0,4-1,7), aber zu weniger antibiotikafreien Tagen und häufiger eskalierter Behandlung [5].
• Bei ambulant erworbener Aspirationspneumonie ist Benzylpenicillin 3 g x 3 intravenös die Erstwahl. Cefotaxim 2 g x 3 oder Piperacillin-Tazobactam 4 g x 3 können bei Verdacht auf Aspiration von Darminhalt begründet sein [3].
• Eine routinemäßige Anaerobierabdeckung wird weder vom schwedischen Versorgungsprogramm noch von ATS/IDSA 2019 empfohlen (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz) [1, 3]. In einer Kohorte mit 3 999 Patienten führte eine erweiterte Anaerobierabdeckung zu keiner niedrigeren Krankenhaussterblichkeit (Risikodifferenz 1,6 Prozentpunkte; -1,7 bis 4,9), aber zu mehr Clostridioides-difficile-Kolitis (1,0 Prozentpunkt; 0,3-1,7) [6].
• Eine breitere Anaerobierabdeckung sollte bei Verdacht auf Abszess, Empyem und schlechtem Zahnstatus erwogen werden [3], und ATS/IDSA nennt Abszess und Empyem [1]. Bei Lungenabszess muss die empirische Behandlung laut Versorgungsprogramm die üblichen Anaerobier der Mundhöhle abdecken (A III), und die gesamte Behandlungsdauer beträgt mindestens 6 Wochen [3].
• Die schwere Aspirationspneumonie (DS-CRB65 4-6 oder Intensivbehandlung) wird nach der Tabelle des Versorgungsprogramms für schwere Pneumonie behandelt, mit Cefotaxim oder Piperacillin-Tazobactam plus Makrolid oder Chinolon. Die Anwendung der Tabelle auf Aspiration ist eine eigene Einschätzung, da der Aspirationsabschnitt des Versorgungsprogramms keine besonderen Empfehlungen für schwere Erkrankung gibt [3].
• Die Behandlungsdauer bei Aspirationspneumonie ist nicht untersucht. Eine unkomplizierte Pneumonie wird 5-7 Tage behandelt [3].
• Die Prävention beruht auf Schluckscreening, logopädischer Beurteilung, Mundpflege und Medikationsüberprüfung. Eine prophylaktische Antibiotikagabe nach Schlaganfall verringerte die Pneumonie nicht [7, 8, 9]. GLP-1-Arzneimittel führen zu mehr Restinhalt im Magen (OR 5,96), aber zu keiner nachgewiesenen Zunahme der Lungenaspiration (OR 1,04) [10].
• Ein Aspirationsrisiko ist mit schlechteren Langzeitergebnissen verbunden: Einjahressterblichkeit HR 1,73 und Wiederaufnahme mit Pneumonie HR 3,13 [11].

Begriffe und Abgrenzung

"Aspiration" bedeutet, dass Material aus Mundhöhle, Rachen oder Magen die Atemwege unterhalb des Kehlkopfs erreicht. Die Folge hängt davon ab, was aspiriert wurde, wie viel und wie der Patient reagiert; deshalb werden mehrere Krankheitsbilder unter einem Begriff zusammengefasst [2, 3]. Der Unterschied zwischen ihnen entscheidet darüber, ob überhaupt Antibiotika nötig sind.

Der ICD-10-SE-Code lautet J69.0 [12]. Der Artikel behandelt Erwachsene mit ambulant erworbener Aspiration. Die nosokomiale und die beatmungsassoziierte Pneumonie haben teilweise eine andere Mikrobiologie und werden dort beschrieben. Die allgemeine Behandlung der Pneumonie bei Erwachsenen und der ambulant erworbenen Pneumonie wird vorausgesetzt. Aspiration bei Anästhesie und Sedierung, einschließlich der Wirkung von GLP-1-Arzneimitteln, wird im Artikel über GLP-1-Arzneimittel vor Operation und Sedierung behandelt.

Die Diagnose ist ein Etikett, das einer gemischten Gruppe zugewiesen wird. Das Versorgungsprogramm gibt an, dass es keinen internationalen Konsens über Kriterien gibt [3]. Ein systematischer Review von neun Studien an Personen ab 75 Jahren fand dagegen breite Übereinstimmung über die klinischen Merkmale: Pneumonie mit einem Zusammenhang zu Aspiration oder Dysphagie. Der Aspirationsverdacht beruhte auf einem oder mehreren der folgenden Gründe: gravitationsabhängige Veränderungen im Thoraxröntgen, auffällige Videofluoroskopie oder Wassertest, relevante Grunderkrankungen, Husten bei der Nahrungsaufnahme sowie ein beobachtetes oder früher vermutetes Ereignis. Die Gruppe war gebrechlicher, älter und multimorbider als die übrigen Pneumoniepatienten. Die Autoren bezeichnen die Diagnose als präsumtiv und als Ausdruck von Gebrechlichkeit und nicht nur einer eingeschränkten Schluckfunktion [4].

Epidemiologie

Der Anteil hängt davon ab, wie das Krankheitsbild definiert wird, wie die Tabelle zeigt.

Lindenauer und Mitarbeiter zeigten, dass Krankenhäuser, die mehr Aspirationspneumonien kodierten, in der traditionellen Pneumoniemessung eine niedrigere risikoadjustierte Sterblichkeit hatten. Das ist eine Warnung davor, den Anteil als reine Krankheitshäufigkeit zu interpretieren [13].

Von den perioperativen Aspirationen im Mayo-Material verursachten 42 von 66 Überlebenden (64 %) innerhalb von 2 Stunden weder Husten, Giemen, einen Sättigungsabfall über 10 % noch Röntgenveränderungen, und diese 42 hatten keine Atemwegsfolgen. Von 24 mit Befunden benötigten 13 eine Beatmung über mehr als 6 Stunden, und insgesamt starben drei von sechs, die länger als 24 Stunden beatmet wurden [15]. Das Material ist retrospektiv und betrifft Anästhesiepatienten, liefert aber eine nützliche Faustregel für die Beobachtungszeit nach einem beobachteten Ereignis.

Pathophysiologie

Mikroaspiration ist normal. Bis zur Hälfte aller Erwachsenen aspiriert im Schlaf, und die Mikroaspiration ist wahrscheinlich der dominierende Weg zur bakteriellen Pneumonie [1, 3]. Ob eine Infektion entsteht, hängt von Menge und Inhalt, von der Virulenz der Bakterien und von der lokalen und systemischen Abwehr des Wirts ab. Bei virulenten Bakterien wie Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae kann ein kleines Inokulum genügen [3]. Die Makroaspiration einer größeren Menge Sekret aus oberen Atemwegen oder Magen-Darm-Trakt kann sowohl anaerobe als auch aerobe Bakterien mitführen [3].

Chemischer Schaden. Bei Aspiration von saurem Mageninhalt entsteht der Schaden in zwei Schritten: eine direkte kaustische Wirkung des niedrigen pH auf das Atemwegsepithel und danach eine neutrophilengetriebene Entzündung in den folgenden 4-6 Stunden. Die alveolokapilläre Permeabilität nimmt zu, es bildet sich ein Ödem und Surfactant wird inaktiviert, was zu niedrigerer Compliance, Verlust belüfteten Lungengewebes, Hypoxämie und in schweren Fällen zu respiratorischem Versagen führt [2]. Der Mageninhalt ist normalerweise steril, aber eine gastrische Kolonisation mit gramnegativen Bakterien kann bei enteraler Ernährung, Gastroparese und Dünndarmobstruktion vorkommen, was eine Sekundärinfektion wahrscheinlicher macht [2]. Zustände, die die Menge des refluxierten Materials erhöhen, wie die gastroösophageale Refluxkrankheit und die diabetische Gastroparese, machen die Aspiration von Mageninhalt wahrscheinlicher.

Röntgenmuster. Bei Aspiration in Rückenlage zeigen sich Veränderungen posterior in den Oberlappen oder im oberen Teil der Unterlappen, bei Aspiration in aufrechter Position bilateral basal in den Unterlappen [3]. Ein Lungenabszess sitzt meist im posterioren Segment des rechten Oberlappens oder in den apikalen Anteilen der Unterlappen [3].

Das respiratorische Mikrobiom. Der Bereich unterhalb des Kehlkopfs galt lange als steril, aber neuere Diagnostik hat ein respiratorisches Mikrobiom sowohl in den oberen als auch in den unteren Atemwegen gezeigt, wodurch die Grenze zwischen Kolonisation und Infektion weniger scharf ist als früher angenommen [3].

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren lassen sich so zusammenfassen: etwas, das den Schutz der Atemwege verschlechtert (Bewusstsein, Hustenreflex, Schluckfunktion), etwas, das die Menge refluxierten oder erbrochenen Materials erhöht, oder etwas, das den Bakteriendruck in der Mundhöhle erhöht. In der Praxis wirken mehrere zusammen.

Die Zusammenhänge mit Arzneimitteln stammen aus Beobachtungsstudien mit Gefahr einer Indikationsverzerrung, da sich Patienten, die Antipsychotika, Sedativa oder Säureblocker erhalten, von anderen unterscheiden. Der Zusammenhang ist dennoch bei der Medikationsüberprüfung gebrechlicher älterer Menschen relevant, siehe Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen älteren Menschen und gebrechliche ältere Menschen, Sturzrisiko und Polypharmazie. Ein Kausalzusammenhang lässt sich aus Beobachtungsdaten nicht belegen. Siehe auch Antipsychotika und Benzodiazepine.

GLP-1-Arzneimittel und Aspiration

Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid verzögern die Magenentleerung. Die Fachinformation von Wegovy enthält in Abschnitt 4.4 eine Warnung: Fälle von pulmonaler Aspiration wurden bei Patienten berichtet, die GLP-1-Rezeptoragonisten erhalten und sich einer Vollnarkose oder tiefen Sedierung unterziehen, und das erhöhte Risiko für Restinhalt im Magen sollte vor solchen Eingriffen berücksichtigt werden [21]. Die Metaanalyse von Elkin und Mitarbeitern (28 Beobachtungsstudien) fand ein erhöhtes Risiko für Restinhalt im Magen (OR 5,96), aber keine nachgewiesene Zunahme der Lungenaspiration (OR 1,04; 0,87-1,25; neun Studien mit 185 414 Patienten), beides mit niedrigem Evidenzgrad. Das Auslassen mindestens einer Dosis vor dem Eingriff führte zu niedrigeren Odds für Restinhalt (OR 0,51; 0,33-0,81) bei sehr niedrigem Evidenzgrad [10]. Der Zusammenhang betrifft also vor allem Anästhesie und Sedierung. Es ist nicht gezeigt, dass eine GLP-1-Behandlung an sich im Alltag eine spontane Aspirationspneumonie verursacht. Perioperative Routinen, Nüchternheit, gastrischer Ultraschall und Ileuseinleitung werden im gesonderten Artikel über GLP-1-Arzneimittel vor Operation und Sedierung beschrieben.

Sondenernährung und Aspiration

Eine Sonde ist eher ein Risikomarker als eine Lösung. In GLIMP war die enterale Ernährung unabhängig mit Aspirationspneumonie assoziiert [14]. Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) schützt nicht vor der Aspiration von refluxiertem Mageninhalt, was das schwedische Handbuch betont [12]. Bei fortgeschrittener Demenz fand der Cochrane-Review von 2009 keine randomisierten Studien und keinen Beleg für verlängertes Überleben oder besseren Ernährungsstatus durch Sondenernährung [22]. Eine neuere Metaanalyse von zwölf Studien (bewertet mit der Newcastle-Ottawa-Skala) fand eine höhere Sterblichkeit (OR 1,79; 1,04-3,07) und in einer Sensitivitätsanalyse ein höheres Pneumonierisiko bei PEG (OR 3,56; 2,32-5,44), das Material ist aber stark durch Störfaktoren beeinflusst [23]. Die Entscheidung über eine Sonde bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz erfordert daher eine individuelle und ethische Abwägung. Siehe Nasogastrale Sonde zu Technik und Komplikationen.

Klinisches Bild

Pneumonitis. Akute Atemnot, Husten oder Hypoxämie ohne Fieber nach einem bekannten oder vermuteten Ereignis sollten den Verdacht auf Aspiration wecken, und das Bild kann auch ein Zeichen einer Atemwegsobstruktion sein [3, 12]. Grobe Atemgeräusche und Rasselgeräusche sind bei Aspiration früh zu hören, Rhonchi bestehen oft gleichzeitig, und inspiratorische Geräusche oder Stridor weisen auf einen Fremdkörper im Kehlkopf hin [12]. Beschreibungen der Pneumonitis nennen auch Bronchospasmus, schaumiges Sputum und Infiltrate, die auch in nicht gravitationsabhängigen Bereichen zu sehen sein können [2].

Pneumonie. Sobald sich die Infektion entwickelt hat, ist die Aspirationspneumonie anhand klinischer Befunde nicht von anderen bakteriellen Pneumonien zu unterscheiden [12]. Fieber, Husten, purulentes Sekret, ein neues oder persistierendes Infiltrat und erhöhte Infektparameter sprechen für eine Infektion. Bei älteren und chronisch kranken Patienten können Fieber und Atemwegssymptome fehlen [24]. Das auslösende Aspirationsereignis wird oft nicht beobachtet, was die Diagnose erschwert [3].

Subakute anaerobe Infektion. Der Verlauf bei anaerober Infektion ist meist subakut und entwickelt sich über Tage bis Wochen. Bei Lungenabszess bestehen oft mehrere Wochen Symptome mit allgemeinem Krankheitsgefühl, subfebrilen Temperaturen, produktivem Husten, Gewichtsverlust und Anämie, und in der Anamnese finden sich teils übermäßiger Alkoholkonsum, Aspirationsneigung oder Bewusstseinsminderung [3].

Stille Aspiration. Schluckstörungen können symptomfrei verlaufen, und das Fehlen von Symptomen ist kein Grund, auf ein Screening der Schluckfähigkeit zu verzichten [7]. Siehe den Abschnitt zur Schluckbeurteilung.

Abklärung und Diagnostik

Erste Beurteilung

Das Vorgehen folgt ABCDE. Obere Atemwege absaugen, Sauerstoff nach Sättigung geben und den Bedarf an Ventilationsunterstützung beurteilen, siehe Sauerstofftherapie, CPAP und nichtinvasive Beatmung und mechanische Beatmung. Nach einem beobachteten Ereignis (Erbrechen, Verschlucken, Krampfanfall, Intubation), Schluckbeschwerden, Bewusstseinsminderung, Alkohol und sedierenden Arzneimitteln fragen. Bei Verdacht auf einen Fremdkörper in den Atemwegen sind sofortige Maßnahmen mit Intubation oder Bronchoskopie erforderlich [12].

Laboruntersuchungen und Bildgebung

Pneumonitis oder Pneumonie

Auf klinischer Grundlage lässt sich keine scharfe Linie ziehen, aber einige Zusammenhänge helfen.

In einer retrospektiven Auswertung von 195 Episoden bei Pflegeheimbewohnern erhielten 17 % der Überlebenden mit Aspirationsanamnese und Infiltrat (von der Studie als Pneumonitis bezeichnet) sowie 33 % derjenigen mit reinem Aspirationsereignis keine oder höchstens 1 Tag Antibiotika, gegenüber keinem von 41 mit Pneumonie ohne Aspirationsanamnese. Die Krankenhaussterblichkeit unterschied sich zwischen den Gruppen nicht. Die Autoren halten fest, dass die Befunde einer prospektiven Validierung bedürfen [25]. Perioperativ ist die Beobachtung wichtig: Wer 2 Stunden nach einem beobachteten Ereignis keine Symptome hat, entwickelt vermutlich keine Folgen [15].

Schweregradbeurteilung

In Schweden wird DS-CRB65 verwendet, das je einen Punkt für schwere Grunderkrankung (D), Sättigung unter 90 % unter Raumluft (S), neu aufgetretene Verwirrtheit, Atemfrequenz von 30 pro Minute oder höher, systolischen Blutdruck unter 90 oder diastolischen von 60 mmHg oder niedriger sowie Alter von 65 Jahren oder älter vergibt. Das Versorgungsprogramm definiert schwere Grunderkrankung als bekannte Herzinsuffizienz, Lungenerkrankung, Nierenerkrankung, Lebererkrankung, neurologische oder zerebrovaskuläre Erkrankung sowie aktuelle Malignität [3]. Akut internmedicin gibt etwas andere Grenzen an (Atemfrequenz über 30, diastolisch unter 60 mmHg) und zählt auch eine Immunschwäche als chronische Erkrankung [24]. Das Modell beruht auf CRB-65 mit Ergänzung um D und S, was in der deutschen CAPNETZ-Kohorte (4 432 Patienten) die prognostische Sicherheit für Sterblichkeit und Bedarf an Beatmung oder Intensivbehandlung verbesserte [45]. Der Punktwert steuert das Versorgungsniveau und die Wahl der empirischen Antibiotika [3]. Allgemein werden auch CRB-65, CURB-65, PSI/PORT und NEWS2 verwendet, bei Sepsisverdacht qSOFA und SOFA.

In der Praxis bedeutet dies, dass Aspirationspatienten oft schon wegen chronischer Erkrankung, Verwirrtheit und Alter hoch auf der Skala landen. Der Punktwert sagt dann mehr über die Gebrechlichkeit des Patienten aus als über den Schweregrad der Infektion, und die Beurteilung von Kreislauf, Atmung und Laktat sollte stärker gewichtet werden (eigene Einschätzung). Siehe auch Sepsis und septischer Schock.

Schluckbeurteilung

Wenn Aspiration infrage kommt, ist die Ursache mindestens so wichtig wie die Antibiotikawahl. Das Handbuch empfiehlt einen einfachen Wassertest, wenn der Patient kooperieren kann, und bei Unsicherheit eine Beurteilung durch Logopäden oder HNO-Arzt [12]. Bei Schlaganfall gilt eine nationale Leitlinie [7]:

• Schluckscreening schnellstmöglich, am besten innerhalb von 4 Stunden nach Ankunft und bevor Nahrung, Flüssigkeit oder Arzneimittel per os gegeben werden.
• Es wird ein validierter Test verwendet, zum Beispiel Standardized Swallowing Assessment auf Schwedisch (SSA-S) oder Gugging Swallowing Screen (GUSS). Siehe auch Barnes-Jewish-Schluckscreening.
• Bei auffälligem Befund: keine orale Zufuhr, logopädische Beurteilung innerhalb von 1-3 Tagen, intravenöse Flüssigkeit, regelmäßige Mundpflege und Sonde innerhalb von 24-72 Stunden. Eine PEG wird erwogen, wenn die Schluckstörung voraussichtlich länger als 2-4 Wochen anhält.
• Instrumentelle Untersuchung (Videoendoskopie oder Videofluoroskopie) bei anhaltender Unsicherheit.
• Beurteilung der Mundgesundheit mit ROAG und des Ernährungszustands mit MNA.

Zur Ernährungsbeurteilung siehe Mangelernährung bei Erwachsenen.

Differenzialdiagnosen

Mikrobiologie

Das klassische Lehrbuch beschreibt die Aspirationspneumonie als anaerobe Infektion. Dieses Bild beruht auf Studien aus den 1970er-Jahren, die oft transtracheale Probenentnahme verwendeten und Patienten spät im Verlauf untersuchten, zwei Faktoren, die den Anteil der Anaerobier erhöht haben können [1]. Neuere Studien zeigen ein anderes Muster:

• El-Solh 2003: Bei 95 Heimbewohnern mit schwerer Aspirationspneumonie, die mit quantitativer bronchialer Technik beprobt wurden, waren gramnegative enterische Stäbchen am häufigsten (49 % von 67 Isolaten), gefolgt von Anaerobiern (16 %, hauptsächlich Prevotella und Fusobacterium) und Staphylococcus aureus (12 %). Aerobe gramnegative Stäbchen wuchsen zusammen mit 55 % der anaeroben Isolate. Die Sterblichkeit betrug 33 bzw. 36 % in den Gruppen mit aerobem und anaerobem Wachstum, und Hypoalbuminämie und Komorbiditätslast waren unabhängige Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis [27].
• Marik und Careau 1999: Mit geschützter Bürste und Mini-BAL bei 25 beatmeten Patienten mit Aspiration (bakterielle Pneumonie bei 12) und 143 Patienten mit Verdacht auf VAP wurde nur ein Anaerobier isoliert (Veillonella, nicht pathogen). Bei ambulant erworbener Aspiration dominierten S. pneumoniae und H. influenzae, und bei gastrointestinalen Erkrankungen enterische gramnegative Bakterien [28].
• GLIMP 2021: Anaerobier wurden bei 0 % (Pneumonie ohne Aspirationsrisikofaktor), 1,03 % (mit Risikofaktor) und 1,64 % (Aspirationspneumonie) isoliert. Bei schwerer Aspirationspneumonie waren gramnegative Bakterien häufiger (64,3 %) als bei schwerer Pneumonie mit Aspirationsrisikofaktor (44,3 %) und ohne (33,3 %) [14].
• Übersichtsarbeiten: DiBardino und Wunderink halten fest, dass sich die Mikrobiologie nach Makroaspiration von der anaeroben Infektion zu aeroben und nosokomialen Bakterien verschoben hat und dass die Aspirationspneumonie selten rein anaerob ist [29]. Das schwedische Versorgungsprogramm schreibt, dass Streptokokken, gramnegative Bakterien und S. aureus häufig sind, während die anaeroben Bakterien, die bei Lungeninfektionen am häufigsten isoliert werden, Peptostreptococcus, Fusobacterium und Bacteroides sind [3].

Die Interpretation lautet, dass aerobe oropharyngeale Flora (Streptokokken, H. influenzae), gramnegative Darmbakterien bei stationär behandelten und in Einrichtungen lebenden Patienten und S. aureus bei der akuten ambulant erworbenen Aspirationspneumonie wichtiger sind als streng anaerobe Erreger. Anaerobier werden bei den subakuten, destruktiven Verläufen (Abszess, Empyem) und bei schlechtem Zahnstatus wichtig [1, 3]. Die Sensitivität für die Isolierung streng anaerober Bakterien ist jedoch begrenzt, und fehlendes Wachstum in der Kultur ist nicht dasselbe wie ihr Fehlen in der Infektion [3].

Antibiotikabehandlung

Sind Antibiotika überhaupt nötig?

Die Antwort hängt vom vorliegenden Krankheitsbild ab.

Pneumonitis. ATS/IDSA 2019 hält fest, dass sich viele Patienten, die Mageninhalt aspiriert haben, innerhalb von 24-48 Stunden bessern und nur supportive Behandlung ohne Antibiotika brauchen [1]. Das schwedische Versorgungsprogramm nennt aktives Abwarten als Option bei Aspirationsereignissen mit milden Symptomen und ohne radiologische Befunde sowie bei akut einsetzender Dyspnoe, Husten und Hypoxämie nach bekanntem oder vermutetem Ereignis (zum Beispiel Magensäure bei Intubation) ohne Röntgenbefunde und mit milden bis mäßigen Symptomen (C III) [3]. Die prophylaktische Antibiotikagabe nach Makroaspiration wurde von Dragan und Mitarbeitern in einer retrospektiven Kohorte mit 200 Patienten mit Pneumonitis untersucht, von denen 76 (38 %) eine Prophylaxe erhielten. Die Sterblichkeit wurde nicht beeinflusst (OR 0,9; 0,4-1,7), die Verlegung auf die Intensivstation war gleich häufig (5 gegenüber 6 %), aber die Patienten mit Prophylaxe erhielten häufiger eskalierte Antibiotika (8 gegenüber 1 %) und hatten weniger antibiotikafreie Tage (7,5 gegenüber 10,9) [5]. Die Studie ist observationell, aber die Richtung stimmt damit überein, dass eine Prophylaxe keinen Nutzen bringt.

Pneumonie. Bei gesicherter oder wahrscheinlicher Aspirationspneumonie wird der Patient mit Antibiotika behandelt, und bei Pneumonie im Allgemeinen empfiehlt das Versorgungsprogramm, die Behandlung innerhalb von 4-8 Stunden nach Ankunft zu beginnen, bei septischem Schock früher [3]. Das schwedische Handbuch Akut internmedicin ist zurückhaltender: Antibiotika müssen nicht routinemäßig gegeben werden, da es klinisch schwierig ist zu beurteilen, ob eine Infektion vorliegt, und stattdessen werden Kultur und Antibiotikagabe erst bei vorliegendem Kulturergebnis, etwa an Tag 3, empfohlen. Erstwahl ist Benzylpenicillin 3 g x 3 intravenös oder Clindamycin 600 mg x 3 intravenös [12]. Das Handbuch nennt keine Studienbasis für die abwartende Linie, die somit eine Expertenempfehlung ist. Sie ist für einen stabilen Patienten mit unklarem Pneumonitisbefund vertretbar, aber schwerer zu verteidigen bei einem Patienten mit Infiltrat, Fieber, erhöhtem CRP und Kreislaufbeeinträchtigung, bei dem eine verzögerte Behandlung der allgemeinen Pneumonielogik widerspricht und bei dem die Sputumkultur eine geringere Spezifität hat als eine bronchoskopische Probe [3]. In einer Beobachtungsstudie an 4 132 Intensivpatienten mit Aspirationspneumonie hatten diejenigen, die Antibiotika erhielten, eine niedrigere Krankenhaussterblichkeit als diejenigen ohne (OR 0,44; 0,27-0,71; bei Beatmeten OR 0,30; 0,15-0,57), aber eine Indikationsverzerrung ist wahrscheinlich, und die Studie sagt nichts darüber aus, welches Antibiotikum gewählt werden sollte [30]. Die Einschätzung hier lautet, dass Abwarten stabilen Patienten ohne Infiltrat mit engmaschigen Kontrollen vorbehalten bleiben sollte und dass Patienten mit dem Bild einer Pneumonie unverzüglich behandelt werden (eigene Einschätzung).

Ist eine Anaerobierabdeckung nötig?

Die Evidenzlage ist schwach, weist aber in dieselbe Richtung: Eine routinemäßige Anaerobierabdeckung ist wahrscheinlich nicht nötig.

Schlussfolgerungen:

1. Es gibt keinen Befund, der dafür spricht, dass die Ergänzung einer Anaerobierabdeckung die Sterblichkeit senkt, bei akuter ambulant erworbener Aspirationspneumonie. Die Schätzung bei Bai liegt nahe null, aber das Intervall (-1,7 bis 4,9) schließt einen kleinen Unterschied in beide Richtungen nicht aus [6].
2. Der Schaden ist messbar. Die Zunahme der C.-difficile-Kolitis um einen Prozentpunkt ist in absoluten Zahlen klein, tritt aber ohne bekannten Nutzen auf [6]. Das schwedische Versorgungsprogramm bringt parenterale Cephalosporine, Chinolone und Clindamycin mit C. difficile und ESBL-bildenden Bakterien in Verbindung und empfiehlt, Cephalosporine und Chinolone in erster Linie der schweren Pneumonie und dem Therapieversagen vorzubehalten [3]. Siehe Clostridioides-difficile-Infektion.
3. Die Bai-Kohorte prüft nicht den schwedischen Standard. Die Gruppen wurden durch Ceftriaxon, Cefotaxim, Levofloxacin, Amoxicillin-Clavulansäure und Moxifloxacin definiert, nicht durch Benzylpenicillin oder Piperacillin-Tazobactam; das Ergebnis zeigt also, dass eine erweiterte Abdeckung zusätzlich zu Ceftriaxon oder Levofloxacin nicht hilft, nicht dass Benzylpenicillin gleichwertig ist [6]. Benzylpenicillin ist dennoch die Erstwahl im Versorgungsprogramm, gerichtet gegen die Mundhöhlenflora [3].
4. Benzylpenicillin ist gegen die Mundhöhlenflora gerichtet. Das Versorgungsprogramm beschreibt, dass ältere Studien eine gute Wirkung von Benzylpenicillin bei Lungenabszess zeigten, Clindamycin in späteren Vergleichsstudien aber deutlich wirksamer war und dass Therapieversagen durch resistente Mundhöhlenbakterien berichtet wurde [3]. Bei destruktiven Verläufen reicht Benzylpenicillin allein daher nicht aus.
5. Einige Breitspektrumpräparate bieten von sich aus eine Anaerobierabdeckung. Amoxicillin-Clavulansäure und Moxifloxacin wurden bei Bai als erweiterte Anaerobierabdeckung gezählt [6], und Piperacillin-Tazobactam und Carbapeneme sind Breitspektrumpräparate, die das Versorgungsprogramm zu den wirksamen Regimen bei Aspirationspneumonie zählt [3]. Die Ergänzung von Metronidazol oder Clindamycin zu solchen Präparaten bringt vermutlich nichts (eigene Einschätzung). Die Empfehlung des Versorgungsprogramms gegen "routinemäßige Abdeckung" betrifft also vor allem die Ergänzung spezieller Anaerobiermittel ohne klaren Grund.

Auch Daten zur breiteren Behandlung sprechen gegen eine routinemäßige Eskalation. Kudoh und Mitarbeiter analysierten 46 980 Patienten über 65 Jahre mit Aspirationspneumonie in einer japanischen nationalen Datenbank. 28,4 % erhielten innerhalb von 3 Tagen Antibiotika mit Pseudomonas-Aktivität. Nach Adjustierung war die Anwendung mit höherer Krankenhaussterblichkeit assoziiert (OR 1,33; 1,26-1,41), und die Autoren raten von der routinemäßigen Anwendung ab [36]. Gleichzeitig ist zu bedenken, dass das Risiko resistenter Erreger bei nosokomialer Infektion, früherer Antibiotikabehandlung und längerem Krankenhausaufenthalt größer ist, wo die Leitlinien für die nosokomiale Pneumonie gelten.

Wann eine Anaerobierabdeckung erwogen werden sollte

Das Versorgungsprogramm gibt an, dass Präparate mit breiterer Anaerobierabdeckung bei Verdacht auf Abszess, Empyem und schlechtem Zahnstatus erwogen werden sollten [3]. ATS/IDSA nennt nur Abszess und Empyem [1]:

• vermuteter oder nachgewiesener Lungenabszess (das Versorgungsprogramm gibt zusätzlich an, dass die empirische Behandlung bei Lungenabszess die üblichen Anaerobier der Mundhöhle abdecken muss, A III) [1, 3],
• Empyem [1, 3],
• schlechter Zahnstatus [3].

Eine anaerobe Infektion entwickelt sich meist subakut über Tage bis Wochen [3]. Ein solcher Verlauf, ebenso wie ein Röntgenbild mit Nekrose, kann daher Anlass geben, eine Anaerobierabdeckung zu erwägen, aber das ist eine Interpretation und keine Empfehlung in den Quellen (eigene Einschätzung).

Beim Pleuraempyem muss die empirische Behandlung laut Versorgungsprogramm grampositive aerobe Kokken einschließlich S. aureus, Enterobacterales und Anaerobier abdecken, und Cefotaxim plus Metronidazol oder Piperacillin-Tazobactam wurde vorgeschlagen. Anaerobier werden bei etwa 25 % der Pleurainfektionen identifiziert. Die Behandlungsdauer beträgt oft mindestens drei Wochen, und ein pH unter 7,2 in der Pleuraflüssigkeit spricht für eine Infektion und einen Drainagebedarf [3]. Siehe Pleuraempyem.

Schwedische und internationale Empfehlungen im Vergleich

ATS veröffentlichte 2026 eine aktualisierte Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie mit vier Fragen: Lungenultraschall, empirische Behandlung bei positivem Virustest, Behandlungsdauer und systemische Kortikosteroide [37]. Aspiration ist in der Aktualisierung keine eigene Frage, die Empfehlung von 2019 zur Anaerobierabdeckung gilt also weiterhin. Die Empfehlungen zu Behandlungsdauer und Kortikosteroiden betreffen die ambulant erworbene Pneumonie insgesamt, und die Aspirationspneumonie wird in Analogie dazu behandelt. Der Volltext der Leitlinie wurde für diesen Artikel nicht geprüft, und die Angaben zu Behandlungsdauer und Kortikosteroiden beruhen hier daher auf dem Versorgungsprogramm [3] und auf aspirationsspezifischen Studien [2, 40] (die Angabe ist nicht gegen die Leitlinie von 2026 belegt).

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf Aspiration<br>plötzlicher Husten, Dyspnoe<br>oder Hypoxämie"] --> B["ABCDE, Atemwege absaugen<br>Sauerstoff nach Sättigung<br>keine orale Zufuhr"]
B --> C["Fremdkörper oder<br>Atemwegsobstruktion?"]
C -->|Ja| D["Akute Atemwegsmaßnahme<br>Intubation oder Bronchoskopie"]
C -->|Nein| E["Infiltrat, Fieber, erhöhtes CRP<br>oder Sepsiskriterien?"]
E -->|Nein| F["Pneumonitis wahrscheinlich<br>24-48 Stunden beobachten<br>Röntgen nach 4-6 Stunden wiederholen"]
E -->|Ja| G["Aspirationspneumonie<br>Blutkultur und Sputumkultur<br>vor Antibiotika"]
F --> H["Fieber, neues Infiltrat oder<br>Verschlechterung?"]
H -->|Ja| G
H -->|Nein| I["Keine Antibiotika<br>Schluckbeurteilung und Prävention"]
G --> S["DS-CRB65 4-6<br>oder Intensivbehandlung?"]
S -->|Ja| T["Wie schwere Pneumonie<br>nach Tabelle 3 des<br>Versorgungsprogramms<br>mit atypischer Abdeckung<br>eigene Einschätzung"]
S -->|Nein| J["Verdacht auf Aspiration<br>von Darminhalt?"]
J -->|Nein| K["Benzylpenicillin 3 g x 3 iv<br>Clindamycin bei Typ-1-Allergie"]
J -->|Ja| L["Cefotaxim 2 g x 3 iv<br>oder Piperacillin-Tazobactam<br>4 g x 3 iv"]
T --> M["Verdacht auf Abszess, Empyem<br>oder schlechten Zahnstatus?"]
K --> M
L --> M
M -->|Ja| N["Breitere Anaerobierabdeckung<br>wird erwogen, CT, Drainage<br>bei Empyem<br>Abszess mindestens 6 Wochen"]
M -->|Nein| O["Wie Pneumonie behandeln<br>5-7 Tage bei rascher Besserung"]
N --> P["Schluckbeurteilung, Mundpflege<br>Medikationsüberprüfung<br>Ernährungsplan"]
O --> P
I --> P

Abbildung: Vorgehen bei Aspirationsverdacht. Dosen nach schwedischem Versorgungsprogramm für ambulant erworbene Pneumonie 2024 und Akut internmedicin 2024. Die gramnegative Abdeckung bei Verdacht auf Aspiration von Darminhalt folgt dem Versorgungsprogramm (C III). Der Pfad für schwere Erkrankung, in dem die Tabelle für schwere ambulant erworbene Pneumonie auf Aspiration angewendet wird, ist eine eigene Einschätzung. Die Wahl zwischen Abwarten und Behandlung beruht auf dem Empfehlungsgrad C III und eigener Einschätzung.

Dosierungstabelle

Die obigen Dosen gelten für Erwachsene mit normaler Nierenfunktion. Siehe Antibiotikadosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion und empirische Antibiotikabehandlung für vergleichende Übersichten.

Penicillinallergie und Resistenz

Benzylpenicillin ist bei Überempfindlichkeit gegen Penicillin kontraindiziert. Die Fachinformation gibt an, dass eine Kreuzallergie zwischen Penicillinen und Cephalosporinen vorkommt, dass bei früheren nicht schwerwiegenden Reaktionen auf andere Betalaktame Vorsicht geboten ist und dass das Präparat bei früheren schweren Reaktionen überhaupt nicht gegeben werden soll [38]. Bei Typ-1-Allergie nennt Akut internmedicin bei Pneumonie Clindamycin 600 mg x 3, und das Versorgungsprogramm nennt Cefotaxim 2 g x 3 bei DS-CRB65 2-3 [3, 24]. Clindamycin wurde mit C.-difficile-Infektion in Verbindung gebracht [3]. Bei früherer schwerer Reaktion auf ein Betalaktam ist Clindamycin dennoch die vorsichtigere Wahl (eigene Einschätzung).

Bei Risiko für resistente Erreger (frühere MRSA oder Pseudomonas, kürzlicher Krankenhausaufenthalt oder Antibiotikabehandlung, nosokomiale Aspiration) gelten die Leitlinien für die nosokomiale Pneumonie. Akut internmedicin nennt für die nosokomiale Pneumonie Cefotaxim 1 g x 3 bei leichterer Erkrankung und Piperacillin-Tazobactam 4 g x 3 bei schwerer Erkrankung [24]. Die beatmungsassoziierte Pneumonie wird wie eine nosokomiale behandelt, siehe VAP. ATS/IDSA 2019 riet davon ab, die Kategorie der gesundheitssystemassoziierten Pneumonie (HCAP) zur Wahl einer erweiterten Abdeckung zu verwenden [1].

Behandlungsdauer

Die Behandlungsdauer bei Aspirationspneumonie wurde in kontrollierten Studien nicht untersucht, und das Versorgungsprogramm hält fest, dass sowohl Antibiotikawahl als auch Behandlungsdauer unzureichend untersucht sind [3]. In der Praxis beruht die Wahl auf Analogie und auf abgegrenzten Stadien:

Randomisierte Studien geben keine Orientierung für eine kurze Dauer, da die Populationen Aspirationspneumonie und Lungenabszess mischen. In Allewelt betrug die mittlere Behandlungsdauer 22,7 bzw. 24,1 Tage [33], und in Ott betrug die Mediandauer bei Aspirationspneumonie 11 Tage mit Moxifloxacin und 9 Tage mit Ampicillin-Sulbactam, gegenüber 30,5 und 35 Tagen bei primärem Lungenabszess [35]. Diese Zeiten spiegeln die Protokolle der Studien wider (Behandlung bis zur vollständigen klinischen und radiologischen Heilung), nicht das, was bei unkomplizierter Pneumonie nötig ist. Der Zeitpunkt für den Wechsel auf perorale Behandlung richtet sich nach deutlicher klinischer Besserung [3].

Supportive Behandlung

Atemwege. Obere Atemwege absaugen. Das Handbuch gibt an, dass eine Bronchialtoilette per Intubation oder Bronchoskopie innerhalb von 4 Stunden eine chemische Pneumonitis oft verhindern kann und dass dies die Versorgung durch Anästhesie, Intensivmedizin oder Lungenfachärzte erfordert [12]. Das ist eine Expertenempfehlung ohne angegebene Studienbasis, und eine kontrollierte Studie, die die bronchoskopische Spülung bei gastrischer Aspiration stützt, wurde nicht identifiziert. Übersichtsarbeiten bewerten die routinemäßige Bronchoskopie mit Spülung als wahrscheinlich nicht nützlich, da sich aspirierte Flüssigkeit schnell in der Lunge verteilt. Eine therapeutische Bronchoskopie ist angezeigt, wenn das Aspirat hauptsächlich aus Partikeln besteht und das Röntgenbild Lappenkollaps oder größere Atelektase zeigt, sowie bei Fremdkörpern [2]. Ansonsten wird die Bronchoskopie vor allem zur bakteriologischen Probenentnahme und bei Lungenabszess genannt [3].

Oxygenierung und Beatmung. Sauerstoff nach Sättigung, CPAP oder nichtinvasive Beatmung bei mäßiger Hypoxämie und mechanische Beatmung bei schwerem respiratorischem Versagen, siehe akutes und chronisches respiratorisches Versagen. Eine ausgedehnte Pneumonitis führt zu einem Bild nahe am akuten Lungenschaden mit verminderter Compliance [2], und die Beatmungsbehandlung folgt dann den Prinzipien der mechanischen Beatmung. Techniken zum Atemwegsschutz werden in endotracheale Intubation beschrieben.

Flüssigkeit, Ernährung und Mobilisierung. Intravenöse Flüssigkeit, solange die orale Zufuhr gestoppt ist. Die allgemeine Atempflege bei Pneumonie umfasst Lagewechsel, frühe Mobilisierung, Sekretelimination und Atemgymnastik [24]. Ein Ernährungsplan wird früh erstellt, siehe Mangelernährung bei Erwachsenen.

Kortikosteroide. Systemische Kortikosteroide werden bei Aspirationspneumonitis nicht empfohlen. In einer klassischen Studie an 43 Patienten mit verifizierter gastrischer Aspiration lag die Sterblichkeit bei 32 % mit und 28 % ohne Steroide, und eine gramnegative Pneumonie fünf Tage nach der Aspiration war in der Steroidgruppe häufiger [40]. Ein neuerer Review kommt zum selben Schluss [2]. Davon zu unterscheiden ist Hydrocortison bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie auf der Intensivstation, eine andere Indikation, die im Artikel über Pneumonie bei Erwachsenen beschrieben wird.

Komatöse intubierte Patienten. In PROPASPI erhielten 43 % von 159 Patienten, die wegen Koma intubiert wurden, Antibiotika auf der Intensivstation. Der Mittelwert für die gesamte Gruppe betrug 2,7 Antibiotikatage in den ersten 15 Tagen, und die Procalcitonin-gesteuerte Therapie veränderte die Exposition nicht [26].

Prävention

Die Prävention ist ein zentraler Teil der Behandlung, da wiederholte Episoden chronische Schäden und Lungenfibrose verursachen können [3] und ein Aspirationsrisiko mit schlechteren Langzeitergebnissen verbunden ist [11]. Die Evidenz für einzelne Maßnahmen variiert.

Schlussfolgerung: Für Erwachsene mit Dysphagie sind Schluckscreening, logopädische Maßnahmen und regelmäßige Mundpflege vernünftige Maßnahmen mit geringem Risiko, aber es fehlen sichere Belege für große Effekte auf harte Endpunkte [41, 43]. Für eine Konsistenzanpassung wurde im Vergleich zu keiner Maßnahme keine Verringerung der Pneumonie gezeigt, und Dehydratation ist eine mögliche Nebenwirkung [42]. Die Medikationsüberprüfung ist eine Maßnahme ohne bekannten Schaden, aber die Wirkung auf die Aspirationspneumonie ist nicht geprüft (eigene Einschätzung). Prophylaktische Antibiotika nach Schlaganfall sollen nicht angewendet werden [8, 9, 49].

Besondere Situationen

Ältere Menschen mit Demenz, Parkinson-Krankheit oder fortgeschrittener neurodegenerativer Erkrankung. Patienten mit Aspirationspneumonie sind älter, gebrechlicher und haben mehr Begleiterkrankungen als die übrigen Pneumoniepatienten [4, 11]. Ethische Überlegungen sind bei schwer kranken Patienten mit schlechter Prognose besonders wichtig [7], und Behandlungsziele und Versorgungsniveau sollten früh besprochen werden (eigene Einschätzung). Siehe Lewy-Körper-Demenz, Parkinson-Krankheit, kognitive Erkrankung und Palliativmedizin. Die Evidenz für eine Sonde in dieser Gruppe ist schwach [22, 23].

Schlaganfall. Dysphagie tritt in der akuten Phase bei 40-70 % auf und besteht bei 11-50 % fort [7]. Strukturiertes Schluckscreening ist Standard. Siehe akuter Schlaganfall, ischämischer Schlaganfall und Schlaganfall: Rehabilitation.

Alkohol, Intoxikation und Krampfanfall. Aspiration ist die Regel bei Atemproblemen im Zusammenhang mit einer Intoxikation [12]. Beobachtung mit wiederholter Beurteilung und Röntgen ist begründet (eigene Einschätzung). Siehe Alkoholvergiftung, Intoxikation: Kurzübersicht und Epilepsie und akuter Krampfanfall.

Anästhesie und Sedierung. Siehe den Abschnitt zur Epidemiologie für perioperative Aspiration [15], GLP-1-Arzneimittel oben und Larynxmaske und schwieriger Atemweg.

Schwangerschaft und Entbindung. Das Mendelson-Syndrom wurde ursprünglich bei Frauen beschrieben, die während einer geburtshilflichen Anästhesie Mageninhalt aspirierten [47], und Schwangerschaft und Entbindung gelten weiterhin als Risikofaktoren für die Aspiration größerer Volumina [2]. Siehe Physiologie der Schwangerschaft und Herzstillstand während Schwangerschaft und Entbindung.

Fremdkörper in den Atemwegen, Erste Hilfe. Bei schwerer Obstruktion mit ineffektivem Husten werden abwechselnd fünf Schläge auf den Rücken und fünf Oberbauchkompressionen gegeben, bis der Gegenstand sich löst oder der Patient bewusstlos wird und die Herz-Lungen-Wiederbelebung begonnen wird [48]. Siehe Atemhindernis bei Erwachsenen und Basis-Reanimation. Danach ist eine Bronchoskopie zur Entfernung verbliebenen Materials angezeigt [2, 12].

Niereninsuffizienz. Piperacillin-Tazobactam erfordert eine Dosisanpassung bei Kreatinin-Clearance unter 40 ml/min [39]. Hochdosiertes Benzylpenicillin führt bei eingeschränkter Nierenfunktion zu erhöhter Krampfneigung [38]. Siehe Antibiotikadosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Beatmete Patienten und nosokomiale Aspiration. Bei beatmeten Patienten dominierten bei VAP Pseudomonas aeruginosa, S. aureus und enterische gramnegative Bakterien, und bei gastrointestinaler Erkrankung enterische gramnegative Bakterien bei Aspiration [28]. Die Antibiotikawahl richtet sich daher nach lokalen Resistenzdaten, siehe VAP.

Nachsorge und Prognose

Die Kurzzeitsterblichkeit spiegelt weitgehend Grunderkrankung und Schweregrad wider, aber ein Aspirationsrisiko ist auch nach Adjustierung ein Marker für ein schlechtes Langzeitergebnis.

Die Streuung (12,9-36 % in den berichteten Materialien) zeigt, dass die Sterblichkeit davon abhängt, wer untersucht wird, vom Versorgungsumfeld und von der Definition. Das Versorgungsprogramm gibt an, dass die Aspirationspneumonie in einer amerikanischen Studie eine höhere Sterblichkeit hatte als übrige Pneumonien (29 gegenüber 12 %), was durch eine gebrechlichere Patientengruppe erklärt werden kann [3]. Nach Adjustierung für Grunderkrankung und Schweregrad verschwand der Unterschied in der 30-Tage-Sterblichkeit in der britischen Kohorte [11].

Nachsorge. Die Entlassung ist vertretbar nach mindestens einem Tag deutlicher klinischer Besserung mit Atemfrequenz unter 24 pro Minute, Sättigung über 90 % unter Raumluft, normalem Blutdruck und mentalem Status wie vor der Erkrankung. Eine Kontrollröntgenaufnahme nach 6-8 Wochen wird bei kompliziertem Verlauf, persistierenden Symptomen oder rezidivierender Pneumonie sowie bei Risiko für eine zugrunde liegende Malignität (Raucher über 40 Jahre, ehemalige Raucher über 50 Jahre) empfohlen. Bei persistierenden Veränderungen wird die Abklärung durch Computertomographie und gegebenenfalls Bronchoskopie ergänzt. Das sind die allgemeinen Empfehlungen des Versorgungsprogramms zur Pneumonie, und sie gelten auch nach Aspirationspneumonie [3]. Wiederholte Pneumonien sollten den Verdacht auf Aspiration wecken, besonders bei älteren und geschwächten Patienten [12], und rechtfertigen eine Abklärung der Schluckfunktion.

Plan bei Entlassung. Schluckbeurteilung mit logopädischer Nachsorge, Mundpflegeplan, Ernährungsplan und Medikationsüberprüfung sowie Planung des Versorgungsniveaus bei fortgeschrittener Grunderkrankung. Bei fortbestehenden Schluckstörungen nach Schlaganfall schlägt die Leitlinie eine Nachbeurteilung durch Logopäden, Arzt und Ernährungsberater nach 1-6 Wochen, 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr vor [7].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Diagnosedefinition. Das Versorgungsprogramm gibt an, dass es keinen internationalen Konsens über Kriterien gibt [3]. Yoshimatsu fand breite Übereinstimmung über die klinischen Merkmale, bezeichnet die Diagnose aber als präsumtiv und als Ausdruck von Gebrechlichkeit [4], und der Anteil, der als Aspirationspneumonie kodiert wird, variiert stark zwischen Krankenhäusern [13].
• Anaerobierabdeckung. Beobachtungsdaten sprechen gegen eine routinemäßige Ergänzung, aber es gibt keinen randomisierten Vergleich mit und ohne Anaerobierabdeckung. Die Leitlinien haben einen niedrigen Evidenzgrad (C III bzw. sehr niedrig) [1, 3].
• Abwarten gegenüber früher Behandlung bei Pneumonitis. Die abwartende Haltung des schwedischen Handbuchs (Kultur anlegen, bis Tag 3 warten) und die des Versorgungsprogramms (Abwarten nur bei milden Symptomen ohne Röntgenbefunde) unterscheiden sich. Keine prospektive Studie hat sie verglichen [3, 12].
• Bronchoskopie innerhalb von 4 Stunden. Die Empfehlung im Handbuch hat keine Studienbasis, und Übersichtsarbeiten raten von der routinemäßigen bronchoskopischen Spülung bei gastrischer Aspiration ab und reservieren die Bronchoskopie für Partikelaspiration mit Obstruktion und für Fremdkörper [2, 12].
• Behandlungsdauer. Keine randomisierten Studien zu kurzer Dauer bei Aspirationspneumonie. Oft wird von der ambulant erworbenen Pneumonie extrapoliert [3].
• Antipseudomonale Abdeckung. Beobachtungsdaten aus Japan sprechen gegen die routinemäßige Anwendung bei älteren Menschen, sind aber stark durch Störfaktoren beeinflusst [36].
• Biomarker. Procalcitonin konnte nicht als Steuerung der Antibiotikatherapie bei Aspiration bei komatösen intubierten Patienten gezeigt werden [26].
• Mundpflege und Konsistenzanpassung. Die Evidenz ist niedrig oder widersprüchlich und es fehlt ein Vergleich mit keiner Maßnahme [42, 43].
• Schwedische Grundlagen. Ein nationales Versorgungsprogramm, das speziell die Aspirationspneumonitis behandelt, wurde über das Versorgungsprogramm der Svenska Infektionsläkarföreningen und Akut internmedicin hinaus nicht identifiziert.

Verfügbarkeit in Schweden

Die Dosen im Artikel beruhen auf dem Versorgungsprogramm der Svenska Infektionsläkarföreningen und auf Akut internmedicin (Kunskapsstöd der Region Stockholm), auf den Empfehlungen von Strama Stockholm 2025/2026 [46] (perorale Fortsetzung und Metronidazol) und auf den Fachinformationen für Bensylpenicillin Viatris 1 g und 3 g (überarbeitet 2025-06-23) [38] und Piperacillin/Tazobaktam Fresenius Kabi 4 g/0,5 g (überarbeitet 2026-03-11) [39]. Welche Zubereitungen im eigenen Krankenhaus verfügbar sind und welche Präparate in der Arzneimittelliste der Region aktuell sind, variiert, und die Fachinformation des jeweiligen Präparats bestimmt Zubereitung, Verdünnung und Infusionsdauer. Verfügbarkeit und Erstattung ändern sich oft; den aktuellen Status bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) und der TLV prüfen.

Quellen

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
2. Košutova P, Mikolka P. Aspiration syndromes and associated lung injury: incidence, pathophysiology and management. Physiol Res 2021. PMID: 35199544
3. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni 2024, version 2 (2025-02-13), avsnitten Antibiotikabehandling, Lungabscess, Pleuraempyem, Aspirationspneumoni samt Utskrivning och uppföljning.
4. Yoshimatsu Y, Melgaard D, Westergren A et al. The diagnosis of aspiration pneumonia in older persons: a systematic review. Eur Geriatr Med 2022. PMID: 36008745
5. Dragan V, Wei Y, Elligsen M et al. Prophylactic Antimicrobial Therapy for Acute Aspiration Pneumonitis. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29438467
6. Bai AD, Srivastava S, Digby GC et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
7. Nationell arbetsgrupp Stroke. Riktlinje för bedömning och handläggning av dysfagi efter stroke. Version 2, 2022-03-12. Nationellt programområde Nervsystemets sjukdomar.
8. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E et al. The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet 2015. PMID: 25612858
9. Kalra L, Irshad S, Hodsoll J et al. Prophylactic antibiotics after acute stroke for reducing pneumonia in patients with dysphagia (STROKE-INF): a prospective, cluster-randomised, open-label, masked endpoint, controlled clinical trial. Lancet 2015. PMID: 26343840
10. Elkin J, Rele S, Sumithran P et al. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
11. Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med 2013. PMID: 24054176
12. Redaktionen för Akut internmedicin. Aspirationspneumoni. Akut internmedicin behandlingshandbok, Region Stockholms kunskapsstöd för vårdgivare. Publicerad december 2024.
13. Lindenauer PK, Strait KM, Grady JN et al. Variation in the Diagnosis of Aspiration Pneumonia and Association with Hospital Pneumonia Outcomes. Ann Am Thorac Soc 2018. PMID: 29298090
14. Marin-Corral J, Pascual-Guardia S, Amati F et al. Aspiration Risk Factors, Microbiology, and Empiric Antibiotics for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Chest 2021. PMID: 32687909
15. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993. PMID: 8424572
16. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM et al. Meta-analysis of dysphagia and aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res 2011. PMID: 21940518
17. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005. PMID: 16269630
18. Dzahini O, Singh N, Taylor D, Haddad PM. Antipsychotic drug use and pneumonia: Systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol 2018. PMID: 30334664
19. Sun GQ, Zhang L, Zhang LN et al. Benzodiazepines or related drugs and risk of pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2019. PMID: 30623504
20. Eom CS, Jeon CY, Lim JW et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011. PMID: 21173070
21. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.4.
22. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009. PMID: 19370678
23. Lee YF, Hsu TW, Liang CS et al. The Efficacy and Safety of Tube Feeding in Advanced Dementia Patients: A Systemic Review and Meta-Analysis Study. J Am Med Dir Assoc 2021. PMID: 32736992
24. Redaktionen för Akut internmedicin. Pneumoni. Akut internmedicin behandlingshandbok, Region Stockholms kunskapsstöd för vårdgivare. Publicerad december 2024.
25. Mylotte JM, Goodnough S, Naughton BJ. Pneumonia versus aspiration pneumonitis in nursing home residents: diagnosis and management. J Am Geriatr Soc 2003. PMID: 12534840
26. Labro G, Aptel F, Puyraveau M et al. Impact on antimicrobial consumption of procalcitonin-guided antibiotic therapy for pneumonia/pneumonitis associated with aspiration in comatose mechanically ventilated patients: a multicenter, randomized controlled study (PROPASPI). Ann Intensive Care 2021. PMID: 34636974
27. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003. PMID: 12689848
28. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999. PMID: 9925081
29. DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. J Crit Care 2015. PMID: 25129577
30. Zhang D, Yang G, Hu X et al. Antibiotics versus Non-Antibiotic in the treatment of Aspiration Pneumonia: analysis of the MIMIC-IV database. BMC Pulm Med 2024. PMID: 39695560
31. Yoshimatsu Y, Aga M, Komiya K et al. The Clinical Significance of Anaerobic Coverage in the Antibiotic Treatment of Aspiration Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 36902779
32. Bowerman TJ, Zhang J, Waite LM. Antibacterial treatment of aspiration pneumonia in older people: a systematic review. Clin Interv Aging 2018. PMID: 30464429
33. Allewelt M, Schüler P, Bölcskei PL et al. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/- cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect 2004. PMID: 14759242
34. Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005. PMID: 15821205
35. Ott SR, Allewelt M, Lorenz J et al. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection 2008. PMID: 18231720
36. Kudoh R, Yoneoka D, Hagiwara A et al. Role of Antipseudomonal Antibiotics in Older Patients with Aspiration Pneumonia: A Nationwide Database Study in Japan. Antibiotics (Basel) 2025. PMID: 40867938
37. Jones BE, Ramirez JA, Oren E et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2026. PMID: 40679934
38. Viatris. Bensylpenicillin Viatris 1 g respektive 3 g pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, Läkemedelsverket), översedd 2025-06-23.
39. Fresenius Kabi. Piperacillin/Tazobaktam Fresenius Kabi 4 g/0,5 g pulver till infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, Läkemedelsverket), översedd 2026-03-11.
40. Wolfe JE, Bone RC, Ruth WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J Med 1977. PMID: 930946
41. Eltringham SA, Kilner K, Gee M et al. Impact of Dysphagia Assessment and Management on Risk of Stroke-Associated Pneumonia: A Systematic Review. Cerebrovasc Dis 2018. PMID: 30199856
42. Robbins J, Gensler G, Hind J et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med 2008. PMID: 18378947
43. Cao Y, Liu C, Lin J et al. Oral care measures for preventing nursing home-acquired pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36383760
44. Sjögren P, Wårdh I, Zimmerman M et al. Oral Care and Mortality in Older Adults with Pneumonia in Hospitals or Nursing Homes: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2016. PMID: 27590446
45. Kolditz M, Ewig S, Schütte H et al. Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 2015. PMID: 25597400
46. Strama Stockholm. Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO 2025/2026.
47. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946. PMID: 20993766
48. Olasveengen TM, Semeraro F, Ristagno G et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation 2021. PMID: 33773835
49. Meisel A, Dziedzic T, Dziewas R et al. European stroke organisation guideline on stroke-associated pneumonia. Eur Stroke J 2026. PMID: 42095755