Linksventrikulärer Thrombus: Diagnostik, Antikoagulation und Prävention

Zusammenfassung

Ein linksventrikulärer Thrombus (LV-Thrombus; der Zustand wird auch als linksventrikuläre Thrombose bezeichnet) ist ein Thrombus, der dem Endokard eines linken Ventrikels mit eingeschränkter oder aufgehobener Wandbewegung aufsitzt, meist an der Herzspitze. Der häufigste Hintergrund ist ein Vorderwandinfarkt, ein Thrombus findet sich aber auch bei dilatativer Kardiomyopathie, Takotsubo-Syndrom, peripartaler Kardiomyopathie und anderen Zuständen mit niedriger Ejektionsfraktion (EF) und Stase in der Kammer [1,3]. Die Komplikation ist die Embolie: Eine Kohortenstudie mit MRT-gesichertem Thrombus zeigte ein viermal höheres Risiko für Schlaganfall, TIA oder periphere Embolie als bei gematchten Patienten ohne Thrombus [9], und eine Metaanalyse fand trotz moderner Behandlung ein nahezu vierfach erhöhtes Embolierisiko nach Herzinfarkt [10].

Die Diagnostik beruht darauf, bei der richtigen Patientin oder dem richtigen Patienten an den Zustand zu denken und die Herzspitze sorgfältig zu untersuchen. Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist die Erstuntersuchung, und Ultraschallkontrastmittel sollten eingesetzt werden, wenn die Herzspitze schwer zu beurteilen ist. Dennoch übersieht die TTE im Vergleich zur kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) mit später Gadoliniumanreicherung, der Referenzmethode, einen großen Anteil der Thromben [4,8,12]. Besteht der Verdacht auf einen Thrombus trotz normaler oder nicht diagnostischer TTE, zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten mit apikaler Akinesie und einem embolischen Ereignis, ist die CMR der nächste Schritt, oder eine Computertomographie mit Kontrastmittel, wenn keine CMR durchgeführt werden kann [12].

Bei nachgewiesenem Thrombus empfiehlt die ESC 2023, eine orale Antikoagulation (Vitamin-K-Antagonist oder DOAK) über 3 bis 6 Monate in Betracht zu ziehen (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [2,12]. Eine erneute Bildgebung dient dazu, den Zeitpunkt für das Ende der Behandlung zu bestimmen [12]. Warfarin hat die längste Erfahrung, und Waran hat laut der schwedischen Fachinformation (FASS) eine Indikation, die Kardiomyopathie und großen transmuralen Herzinfarkt umfasst, während DOAK keine zugelassene Indikation für den linksventrikulären Thrombus haben [40,41,42]. Mindestens fünf kleine randomisierte Studien (No-LVT, RIVAWAR und drei Studien mit Apixaban oder Rivaroxaban) und mehrere Metaanalysen sprechen dafür, dass DOAK eine gleichwertige Thrombusauflösung und gleich viele oder weniger Blutungen bewirken, die Studien sind jedoch klein, offen und echokardiographiebasiert [15,16,17,18,19,21,22]. DOAK sind daher eine vernünftige Alternative, aber keine zugelassene Indikation.

Eine routinemäßige Antikoagulation als Prophylaxe nach Vorderwandinfarkt wird nicht empfohlen. Die kurzzeitige Zugabe von niedrig dosiertem Rivaroxaban zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung verringerte in einer einzelnen chinesischen Studie die Zahl der Thromben, die Datenlage reicht aber nicht für eine Änderung der Leitlinien [25,26]. In der Primärversorgung geht es vor allem darum, bei Patientinnen und Patienten mit früherem Vorderwandinfarkt oder schwerer Herzinsuffizienz, die ein embolisches Ereignis erleiden, an einen Thrombus zu denken, eine normale oberflächliche Echokardiographie nicht über die Frage entscheiden zu lassen und dafür zu sorgen, dass eine laufende Antikoagulation ein geplantes Enddatum und eine gebuchte bildgebende Kontrolle hat.

Hintergrund und Epidemiologie

Pathophysiologie in Kürze

Der Thrombus entsteht nach der Virchow-Trias: Schädigung des Endokards (Infarkt, Entzündung), Stase in einer Kammer mit eingeschränkter Bewegung und ein hyperkoagulables, entzündliches Milieu [3,12]. Der Herzinfarkt führt alle drei Faktoren gleichzeitig herbei, was erklärt, dass die Mehrzahl der Thromben nach einem Infarkt in den ersten zwei Wochen entsteht [3]. Bei nicht ischämischer Kardiomyopathie ist die Stase in einer global hypokinetischen Kammer der dominierende Mechanismus, oft zusammen mit einer Endokardschädigung, zum Beispiel bei eosinophiler Myokarditis oder Amyloidose [12].

Häufigkeit nach Herzinfarkt

Die Häufigkeit ist mit der frühen Reperfusion gesunken, aber weiterhin bedeutsam, und die Zahl hängt stark davon ab, wen man mit welcher Methode untersucht. In einer Metaanalyse von zehn CMR-Studien bei Patientinnen und Patienten mit STEMI, die mit primärer PCI behandelt wurden, hatten 6,3 Prozent innerhalb eines Monats einen Thrombus. Fast alle Thromben (96 Prozent) fanden sich bei Patientinnen und Patienten mit Vorderwandinfarkt, bei denen die Häufigkeit 12,2 Prozent betrug. Bei Patientinnen und Patienten mit Vorderwand-STEMI und EF unter 50 Prozent lag die Häufigkeit bei 19,2 Prozent [4]. Eine andere Metaanalyse zu PCI-behandeltem STEMI fand insgesamt 4 Prozent und beim Vorderwandinfarkt 10 Prozent, mit Vorderwandinfarkt (OR 11,9), LAD-bezogenem Infarkt, Wandbewegungsstörung der Kammer und niedrigerer EF nach PCI als Risikofaktoren [5]. Eine kanadische Kohorte von Patientinnen und Patienten mit Vorderwandinfarkt und neuer Wandbewegungsstörung im vorderen oder apikalen Teil hatte während des Krankenhausaufenthalts eine Häufigkeit von 3,9 Prozent, mit niedrigerer EF und ausgedehnterer Wandbewegungsstörung als unabhängigen Prädiktoren [6].

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Abbildung 2. Häufigkeit des linksventrikulären Thrombus nach STEMI, behandelt mit primärer PCI, in zwei Metaanalysen. Die eine (rot) beruht ausschließlich auf CMR innerhalb eines Monats [4], die andere auf Studien mit gemischten Methoden [5]. Die Zahlen sind nicht direkt vergleichbar, da sich Methode, Zeitpunkt und Patientenauswahl unterscheiden.

Der zeitliche Verlauf ist für die Nachsorge wichtig. In einer prospektiven französischen Studie mit 100 Patientinnen und Patienten mit Vorderwandinfarkt und EF unter 45 Prozent wurde bei 26 Prozent ein Thrombus gefunden, aber nur sieben davon innerhalb der ersten Woche, 15 zwischen Tag 8 und Tag 30 und vier erst nach Tag 30 [7]. Eine einzelne frühe Untersuchung schließt also einen Thrombus bei fortbestehender apikaler Akinesie nicht aus.

Häufigkeit bei Kardiomyopathie und Takotsubo-Syndrom

Bei nicht ischämischer Kardiomyopathie wird das Risiko durch die EF und das Ausmaß der Narbe bestimmt. In einer CMR-Serie mit 48 Patientinnen und Patienten mit Thrombus bei nicht ischämischer Kardiomyopathie waren eine niedrigere EF (HR 1,36 pro 5 Prozentpunkte Abnahme) und das Vorliegen einer späten Gadoliniumanreicherung (HR 6,30) unabhängige Prädiktoren, und das 12-Monats-Risiko für eine Embolie betrug 8,7 Prozent, vergleichbar mit 6,8 Prozent bei ischämischer Kardiomyopathie und höher als 1,5 Prozent bei Kardiomyopathie-Patientinnen und -Patienten ohne Thrombus [27]. Beim Takotsubo-Syndrom entwickelten 3,3 Prozent von 1 676 Patientinnen und Patienten im internationalen Register einen intraventrikulären Thrombus oder eine Embolie, im Median zwei Tage nach der Diagnose, und Prädiktoren waren der apikale Typ, EF von höchstens 30 Prozent, frühere Gefäßerkrankung und Leukozytose bei Aufnahme [32]. Im spanischen RETAKO-Register lag die Häufigkeit bei 2,8 Prozent (42 von 1 478), mit erhöhtem CRP und später Gadoliniumanreicherung als unabhängigen Prädiktoren, und Schlaganfall (14,6 gegenüber 2,5 Prozent) und systemische Embolie (19 gegenüber 1,3 Prozent) waren bei Patientinnen und Patienten mit Thrombus deutlich häufiger [33].

Embolierisiko und Prognose

Ein Thrombus nach Herzinfarkt ist laut einer Metaanalyse aus der PCI-Ära mit einem vierfach erhöhten Embolierisiko (RR 3,97) und einer doppelt so hohen Langzeitmortalität (RR 2,34) verbunden [10]. In einer Kohorte von 1 850 Patientinnen und Patienten mit erstem Herzinfarkt erlitten 16,3 Prozent derjenigen mit Thrombus eine systemische Embolie, verglichen mit 2,9 Prozent der übrigen, über einen Median von 5,4 Jahren, und das Risiko war bei guter Warfarinqualität deutlich niedriger: 2,9 Prozent bei Patientinnen und Patienten mit einer Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) von mindestens 50 Prozent gegenüber 19 Prozent bei niedrigerer TTR [11]. Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (mittlere EF 23 Prozent) erlitten 15 Prozent eine symptomatische Embolie, und alle traten innerhalb von 30 Tagen nach Entdeckung des Thrombus auf [28]. Die akute Phase ist also die gefährlichste, aber MRT-Daten deuten darauf hin, dass das Risiko bei denjenigen fortbestehen kann, deren Thrombus nicht verschwindet (siehe Nachsorge und Prognose).

Klinisches Bild und wen man untersuchen sollte

Der Thrombus verursacht meist keine Symptome. Er wird bei einer geplanten Echokardiographie entdeckt oder nach einem embolischen Ereignis: ischämischer Schlaganfall oder TIA, periphere arterielle Embolie mit akuter Extremitätenischämie, Nieren- oder Milzinfarkt oder mesenteriale Ischämie (siehe kardiale Thromboembolie). Bei Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall oder TIA, die eine reduzierte EF oder einen früheren Vorderwandinfarkt haben, sollte der LV-Thrombus neben Vorhofflimmern als mögliche Emboliequelle bedacht werden, und die Herzuntersuchung sollte die Herzspitze einschließen (siehe TIA, akute Abklärung).

Eine Echokardiographie mit Fokus auf einen Thrombus sollte in diesen Situationen erwogen werden:

• Vorderwand-STEMI mit apikaler Akinesie oder Dyskinesie, insbesondere mit EF unter etwa 40 bis 50 Prozent [3,4,6,7]
• Ventrikelaneurysma nach Infarkt (siehe Ventrikelaneurysma), bei dem die Stase am größten ist
• dilatative Kardiomyopathie mit stark reduzierter EF, insbesondere bei später Gadoliniumanreicherung in einer früheren CMR [27]
• Takotsubo-Syndrom mit apikaler Ballonierung und EF unter 30 Prozent [32,34]
• peripartale Kardiomyopathie mit schwerer systolischer Dysfunktion [35]
• übrige Kardiomyopathien mit hohem Risiko laut AHA: Non-Compaction, eosinophile Myokarditis, Amyloidose [1,12]
• embolisches Ereignis bei Personen mit einem der oben genannten Hintergründe

Der Zeitpunkt ist nicht standardisiert. Camaj et al. stellen fest, dass die meisten Thromben nach einem Infarkt innerhalb von zwei Wochen entstehen und dass der Wert einer routinemäßigen bildgebenden Kontrolle begrenzt ist [3], während die Befunde von Meurin (siehe oben) dafür sprechen, dass eine erneute Untersuchung nach einigen Wochen bei Patientinnen und Patienten mit fortbestehender apikaler Akinesie und niedriger EF gerechtfertigt sein kann [7]. Es gibt keine randomisierte Studie, die über die Strategie entscheidet, daher bestimmen in der Praxis lokale Routinen und der klinische Verdacht.

Abklärung und Diagnostik

Transthorakale Echokardiographie

Die TTE ist die Methode der ersten Wahl. Der Thrombus soll als gut abgegrenzte, echogene intrakavitäre Masse zu sehen sein, die sich vom Myokard unterscheidet, vollständig vom Endokard abgegrenzt ist und über den gesamten Herzzyklus in einem akinetischen oder dyskinetischen Teil der Kammer sichtbar ist. Pseudosehnenfäden, Trabekel und Artefakte (Reverberation, Seitenkeulen, Nahfeldartefakte) müssen ausgeschlossen werden [12]. Die Untersuchung erfordert apikale Schnittebenen mit Fokus auf die Herzspitze.

Die Sensitivität hängt jedoch von der Bildqualität und der Patientengruppe ab. In einer Metaanalyse mit CMR als Referenz betrug die Sensitivität der TTE ohne Kontrastmittel 47 Prozent (Spezifität 98 Prozent) und mit Ultraschallkontrastmittel 58 Prozent (Spezifität 98 Prozent) [8]. Eine ältere Metaanalyse von CMR-Studien nach STEMI fand eine Sensitivität der TTE von 29 Prozent insgesamt, aber 70 Prozent bei Patientinnen und Patienten mit Vorderwandinfarkt und reduzierter EF [4]. Wenn die Herzspitze in einer prospektiven Studie zum Vorderwandinfarkt mit EF unter 45 Prozent systematisch und gezielt beurteilt wurde, lag die Sensitivität bei 94,7 Prozent und die Spezifität bei 98,5 Prozent [7]. Die Schlussfolgerung ist, dass die TTE gut ist, wenn die untersuchende Person in einer Hochrisikosituation gezielt nach einem Thrombus sucht, sich aber nicht eignet, um einen Thrombus bei fortbestehendem Verdacht auszuschließen.

Der apikale Wandbewegungsscore in der TTE hatte in der Metaanalyse eine Sensitivität von 100 Prozent, aber eine Spezifität von 54 Prozent: Eine normale Bewegung der Herzspitze macht einen Thrombus sehr unwahrscheinlich und ist ein nützlicher Weg, diejenigen auszuwählen, die weiter untersucht werden müssen [8].

Ultraschallkontrastmittel (Kontrastechokardiographie) verbessert die endokardiale Abgrenzung, und der Thrombus stellt sich als Füllungsdefekt dar, der kein Kontrastmittel aufnimmt. Sowohl amerikanische als auch europäische Gesellschaften für Echokardiographie beschreiben den Einsatz von Ultraschallkontrastmittel bei suboptimalen Bildern, unter anderem zur Beurteilung eines vermuteten Thrombus [13,14]. Die Kontrastuntersuchung kann direkt in der Echokardiographie-Einheit durchgeführt werden und ist der natürliche erste Schritt bei unklarem Bild, reicht aber nicht aus, um bei hohem Verdacht einen Thrombus auszuschließen.

Kardiale Magnetresonanztomographie

Die CMR mit später Gadoliniumanreicherung (Late Gadolinium Enhancement, LGE) identifiziert den Thrombus anhand von Gewebeeigenschaften: Der Thrombus ist avaskulär und nimmt kein Kontrastmittel auf, was eine dunkle Masse vor dem anreichernden Myokard und dem Blutpool ergibt [9,12]. Die CMR gilt als Referenzmethode zum Nachweis des LV-Thrombus [8,12], ist sensitiver als die TTE und besonders wertvoll bei kleinen, flachen oder nicht protrudierenden Thromben. In einer gematchten Kohorte war das Embolierisiko bei einem nur in der CMR sichtbaren Thrombus genauso hoch wie bei einem Thrombus, der auch in der Echokardiographie zu sehen war, und das jährliche Risiko betrug 3,7 Prozent gegenüber 0,8 Prozent bei gematchten Patientinnen und Patienten ohne Thrombus [9], was zeigt, dass in der TTE übersehene Thromben klinisch keine Bagatelle sind.

Die CMR liefert außerdem Informationen zur Ätiologie (Narbe, Myokarditis, Amyloidose) und zur Infarktgröße. Einschränkungen sind Verfügbarkeit, Zeitaufwand, Kontraindikationen (bestimmte Implantate, schwere Niereninsuffizienz bei Gadolinium, Klaustrophobie) und dass eine mikrovaskuläre Obstruktion (No-Reflow) mit einem Thrombus verwechselt werden kann [12]. Siehe weiterführend kardiale Magnetresonanztomographie.

Computertomographie

Die Computertomographie des Herzens mit Kontrastmittel kann einen Thrombus als Füllungsdefekt zeigen, mit Sensitivität und Spezifität ähnlich der TTE, aber geringerer Sensitivität als die CMR [12]. Eine native CT genügt nicht. Die Methode ist eine Alternative, wenn keine CMR durchgeführt werden kann.

Differenzialdiagnosen

Algorithmus für die Diagnostik

flowchart TD
A["Risikopatient: Vorderwandinfarkt mit apikaler<br>Akinesie oder Dyskinesie, EF unter 40 bis 50 Prozent,<br>dilatative Kardiomyopathie, Takotsubo oder embolisches Ereignis"] --> B["TTE mit Fokus auf die Herzspitze.<br>Ultraschallkontrastmittel bei suboptimalen Bildern"]
B --> C["Thrombus nachgewiesen"]
B --> D["Kein Thrombus, aber hoher Verdacht:<br>apikale Akinesie, embolisches Ereignis<br>oder nicht diagnostische Bilder"]
B --> E["Kein Thrombus und normale<br>Bewegung der Herzspitze"]
D --> F["CMR mit später Gadoliniumanreicherung.<br>CT mit Kontrastmittel, wenn keine CMR möglich ist"]
C --> G["Therapie gemäß Abschnitt Therapie.<br>CMR kann erwogen werden, um den Thrombus<br>vor der Entscheidung zu bestätigen und zu beurteilen"]
E --> H["Keine weitere Abklärung auf Thrombus.<br>Erneute TTE, wenn sich eine apikale Akinesie<br>entwickelt oder ein embolisches Ereignis eintritt"]
F --> G

Abbildung 3. Vorschlag für das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf einen linksventrikulären Thrombus. Der Algorithmus folgt dem in [8,12] Beschriebenen und ist keine offizielle Leitlinie.

Therapie

Grundsätze

Die Therapie besteht in erster Linie in der Antikoagulation, da die Thrombusbildung durch Aktivierung der Gerinnung in einem Niedrigflussgebiet und nicht allein durch Thrombozytenaktivierung getrieben wird [12]. Gleichzeitig muss die zugrunde liegende Ursache behandelt werden: Reperfusion, Standardtherapie bei Herzinsuffizienz (siehe medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz) und gegebenenfalls Behandlung der Ischämie oder der Entzündung. Eine verbesserte Kammerfunktion ist Voraussetzung dafür, dass sich der Thrombus lösen und die Antikoagulation beendet werden kann.

Bei nachgewiesenem Thrombus nach Herzinfarkt gibt die ESC 2023 an, dass eine orale Antikoagulation (VKA oder DOAK) über 3 bis 6 Monate erwogen werden sollte (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [2,12]. Das amerikanische wissenschaftliche Statement (AHA 2022) befürwortet eine Antikoagulation über etwa 3 Monate mit wiederholter Bildgebung nach einem Infarkt [1], und bei nicht ischämischer Kardiomyopathie über mindestens 3 bis 6 Monate mit Absetzen, wenn sich die EF auf über 35 Prozent verbessert (vorausgesetzt, der Thrombus ist verschwunden) oder eine größere Blutung auftritt [1,12]. Beim Start von Warfarin überlappt man üblicherweise mit einem parenteralen Antikoagulans, bis der INR im therapeutischen Bereich liegt, wie in der Alcalai-Studie, in der Enoxaparin 1 mg/kg zweimal täglich während der Einleitung gegeben wurde [15].

Warfarin oder DOAK

Warfarin ist in den Leitlinien die Erstwahl, und Waran hat laut FASS die Indikation erworbene Herzkrankheit mit embolischen Risiken, in die Kardiomyopathie und großer transmuraler Herzinfarkt fallen [40]. DOAK haben keine zugelassene Indikation für den linksventrikulären Thrombus [41,42]. Der Grund, weshalb sie dennoch eingesetzt werden, ist praktisch: feste Dosierung, keine INR-Kontrollen erforderlich und weniger Arzneimittelwechselwirkungen.

Es gibt mindestens fünf kleine randomisierte Studien, die DOAK mit Warfarin vergleichen, alle mit Echokardiographie als primärer Bildgebung:

Die Studien sind klein, mehrere sind ausdrücklich offen, und nur RIVAWAR hat über 100 Patientinnen und Patienten. Die Rivaroxaban-Dosis betrug in No-LVT und RIVAWAR 20 mg, in Jenab aber 15 mg, und Apixaban 5 mg zweimal täglich in Alcalai und Youssef. Die Ergebnisse weisen in dieselbe Richtung: DOAK sind bei der Auflösung des Thrombus nicht schlechter als Warfarin.

Zusammenfassende Analysen:

• Eine präspezifizierte gepoolte Analyse der Jenab-Studie und der übrigen randomisierten Studien (227 Patientinnen und Patienten) zeigte numerisch eine bessere vollständige Auflösung mit DOAK (80,8 gegenüber 70,5 Prozent, RR 1,14, 95-Prozent-KI 0,98 bis 1,32) und weniger größere Blutungen (1,7 gegenüber 8,0 Prozent, p = 0,05) [18].
• Metaanalyse von drei randomisierten Studien (141 Patientinnen und Patienten): weniger Schlaganfälle oder thromboembolische Ereignisse mit DOAK (1 von 71 gegenüber 7 von 70) und weniger Blutungen (2 von 71 gegenüber 9 von 70) [22].
• Metaanalyse von 22 Studien (3 587 Patientinnen und Patienten, überwiegend Beobachtungsstudien): Schlaganfall oder systemische Embolie OR 0,81 (0,57 bis 1,15), Auflösung OR 1,12 (0,86 bis 1,46), Tod OR 0,65 und Blutung OR 0,67 mit DOAK [21]. Eine andere Metaanalyse von acht Studien nach Herzinfarkt (605 Patientinnen und Patienten) ergab Auflösung OR 1,95 und Blutung OR 0,46 [23].
• Zusammenstellung von 21 Studien (3 172 Patientinnen und Patienten): DOAK führten zu weniger Blutungen (RR 0,73) und weniger Schlaganfällen (RR 0,72), besserer Auflösung nach 1 Monat, aber gleicher Auflösung am Ende der Nachbeobachtung [39].
• Netzwerk-Metaanalyse (19 Studien, 2 545 Patientinnen und Patienten): Rivaroxaban führte zu schnellerer Auflösung als VKA und niedrigerer Odds für ischämischen Schlaganfall, während Apixaban und Dabigatran mindestens gleichwertig waren. Die Autoren betrachten die Unterschiede zwischen den Präparaten als hypothesengenerierend [24].

Widersprüchlich ist eine Beobachtungsstudie aus drei amerikanischen Zentren (514 Patientinnen und Patienten, davon 300 mit Warfarin und 185 mit DOAK, und 64 wechselten die Behandlung), in der DOAK mit einem höheren Risiko für Schlaganfall oder systemische Embolie assoziiert waren (adjustierte HR 2,64) [20]. Beobachtungsdaten sind durch Indikation und Nachbeobachtung verzerrt, und die randomisierten Studien konnten den Unterschied nicht bestätigen, sind aber zu klein, um ihn auszuschließen.

Praktische Haltung: Warfarin bleibt der sichere Standard, und DOAK (Apixaban oder Rivaroxaban) sind eine gut begründete Alternative, insbesondere wenn Warfarin schwer zu steuern ist, wenn die Patientin oder der Patient ein hohes Blutungsrisiko hat oder bei gleichzeitiger Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmung, wo DOAK in mehreren Analysen ein geringeres Blutungsrisiko haben [18,21,23]. Dabigatran und Edoxaban sind für die Indikation nur sehr begrenzt dokumentiert [24]. Die Patientin oder der Patient sollte darüber informiert werden, dass die Anwendung außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebiets erfolgt.

Dosierung

Die Dosen für den LV-Thrombus werden von Vorhofflimmern und venöser Thromboembolie extrapoliert. Die Tabelle beruht auf der FASS und auf den Dosen in den Studien.

Für Herzinfarktpatientinnen und -patienten mit gleichzeitiger Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern gilt besondere Vorsicht (siehe nächster Abschnitt). Siehe auch orale Antikoagulanzien: Auswahl, Dosierung und Monitoring und VKA-Therapie.

Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern

Patientinnen und Patienten mit Thrombus nach akutem Koronarsyndrom haben oft kürzlich einen Stent erhalten und brauchen gleichzeitig eine Thrombozytenaggregationshemmung. Die Kombination erhöht das Blutungsrisiko: In einer Metaanalyse von CMR-Studien lag die Blutungshäufigkeit über 1 bis 2 Jahre bei 8,8 Prozent bei Patientinnen und Patienten mit Thrombus unter Tripeltherapie, verglichen mit 0,5 Prozent bei Patientinnen und Patienten ohne Thrombus unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung, während die embolischen Komplikationen gleich waren [4]. In der Kohorte von Maniwa et al. war eine gute Warfarinqualität (TTR mindestens 50 Prozent) mit weniger Embolien ohne mehr größere Blutungen verbunden [11].

Praktische Grundsätze, in Übereinstimmung mit der ESC-Strategie bei Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom:

• Antikoagulans plus ein Thrombozytenaggregationshemmer statt duale Thrombozytenaggregationshemmung plus Antikoagulans, sobald es möglich ist. Nach akutem Koronarsyndrom mit PCI bedeutet das eine kurze Zeit mit Acetylsalicylsäure (höchstens eine Woche, in Ausnahmefällen bis zu einem Monat) zusammen mit Antikoagulans und Clopidogrel, danach Antikoagulans und Clopidogrel [2]. Ticagrelor und Prasugrel werden nicht mit Antikoagulanzien kombiniert. Siehe DAPT nach PCI und akutem Koronarsyndrom.
• Ältere amerikanische Leitlinien gaben bei Warfarin unter kombinierter Behandlung mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung einen INR von 2,0 bis 2,5 an [12].
• Nach beendeter Antikoagulation kehrt man zur geplanten Thrombozytenaggregationshemmung nach akutem Koronarsyndrom zurück, mit einer Gesamtdauer nach individueller Beurteilung des ischämischen Risikos und des Blutungsrisikos.
• Protonenpumpenhemmer sollten bei der Kombination von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern erwogen werden [2].

Therapiedauer und bildgebende Kontrollen

Es gibt keine randomisierten Studien, die verschiedene Behandlungsdauern verglichen haben [12]. Laut der LEVITATION-Umfrage unter Klinikerinnen und Klinikern wählen die meisten Zentren 3 bis 6 Monate [38]. In der Praxis gilt Folgendes:

• Erneute Bildgebung nach etwa 3 Monaten. Wenn eine CMR durchgeführt werden kann, ist sie vorzuziehen, andernfalls TTE mit Kontrastmittel [4,12].
• Der Thrombus ist verschwunden und die Kammerfunktion verbessert: Die Antikoagulation kann beendet werden.
• Der Thrombus ist verschwunden, aber apikale Akinesie oder Dyskinesie oder stark reduzierte EF bestehen fort: Weiterbehandlung oder erneute Kontrolle wird individuell unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos erwogen. Die AHA nennt ein Absetzen bei nicht ischämischer Kardiomyopathie, wenn die EF über 35 Prozent steigt [1,12].
• Thrombus nach 3 bis 6 Monaten noch vorhanden: Antikoagulation fortsetzen, Therapietreue und INR (TTR) kontrollieren, einen Präparatewechsel erwägen und die Bildgebung nach einigen weiteren Monaten wiederholen. Protrudierende und mobile Thromben sind emboliegefährlicher als flache, verkalkte und organisierte Thromben, bei denen ein Absetzen nach multidisziplinärer Diskussion vertretbar sein kann [12].

flowchart TD
A["Nachgewiesener linksventrikulärer Thrombus"] --> B["Blutungsrisiko, Nierenfunktion,<br>Bedarf an Thrombozytenaggregationshemmung,<br>Schwangerschaft, Wechselwirkungen beurteilen"]
B --> C["Warfarin mit INR 2,0 bis 3,0<br>oder DOAK (Apixaban oder Rivaroxaban)"]
C --> D["Thrombozytenaggregationshemmung nur bei Indikation,<br>in der kürzestmöglichen Kombination"]
D --> E["Erneute Bildgebung nach etwa 3 Monaten<br>(CMR wenn möglich, sonst Kontrast-TTE)"]
E --> F["Thrombus verschwunden und Kammerfunktion<br>verbessert: Antikoagulation beenden"]
E --> G["Thrombus verschwunden, aber fortbestehende Akinesie<br>oder stark reduzierte EF:<br>individuelle Beurteilung, erneute Kontrolle"]
E --> H["Thrombus noch vorhanden: fortsetzen, TTR kontrollieren,<br>Präparatewechsel erwägen, erneut bildgebend untersuchen<br>nach weiteren 2 bis 3 Monaten"]

Abbildung 4. Therapievorgehen bei nachgewiesenem linksventrikulärem Thrombus nach [1,2,12]. Der Algorithmus ist eine Zusammenstellung und keine offizielle Leitlinie.

Chirurgie und perkutane Therapie

Eine chirurgische Thrombektomie wird nur in extremen Ausnahmefällen durchgeführt, zum Beispiel bei Unverträglichkeit der Antikoagulation in Kombination mit hohem Embolierisiko. Der Nutzen der Chirurgie bei fortbestehendem Thrombus ist nicht belegt [12].

Prävention

Nach Vorderwandinfarkt

Eine routinemäßige Antikoagulation für alle mit Vorderwandinfarkt wird nicht empfohlen. Eine zweckmäßige Revaskularisierung und die Behandlung der Herzinsuffizienz sind die Grundlage. Die älteren Studien aus der Zeit vor moderner Reperfusion und dualer Thrombozytenaggregationshemmung zeigten, dass die Antikoagulation Thromben verringerte, lassen sich aber nicht auf heutige Patientinnen und Patienten übertragen, und moderne Beobachtungsstudien ergeben bei Antikoagulation zusätzlich zur DAPT mehr Blutungen ohne klaren Nutzen [12]. Camaj et al. ziehen den Schluss, dass die Unterstützung für eine routinemäßige Prophylaxe auch bei Hochrisikopatientinnen und -patienten dürftig ist [3].

Neuere Evidenz ist eine einzelne, offene Studie aus einem Zentrum: 279 Patientinnen und Patienten mit Vorderwand-STEMI nach primärer PCI wurden randomisiert zu niedrig dosiertem Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich über 30 Tage plus DAPT oder nur DAPT. Ein LV-Thrombus innerhalb von 30 Tagen trat bei 0,7 Prozent gegenüber 8,6 Prozent auf (HR 0,08), und die Blutungshäufigkeit unterschied sich nicht, auch wenn in der Rivaroxaban-Gruppe eine intrakranielle Blutung auftrat [25]. Eine Metaanalyse von fünf Studien (eine randomisierte und vier retrospektive, 1 461 Patientinnen und Patienten) fand weniger Thromben (OR 0,28), aber mehr Blutungen (OR 2,85) bei Antikoagulation zusätzlich zur DAPT, ohne klaren Effekt auf die systemische Embolie, und die Schlussfolgerung der Autoren ist, dass die Datenlage weder dafür noch dagegen ausreicht [26]. Laufende randomisierte Studien zu DOAK als Prophylaxe sind in [12] aufgeführt. Das wissenschaftliche Statement der AHA von 2022 befürwortet eine gemeinsame Entscheidung, bei der das Thromboserisiko gegen das Blutungsrisiko abgewogen wird, mit einer Behandlungsdauer von 1 bis 3 Monaten, falls eine Prophylaxe gegeben wird [1].

In der Praxis kann eine Prophylaxe bei einzelnen Patientinnen und Patienten mit großem Vorderwandinfarkt, apikaler Akinesie oder Dyskinesie, sehr niedriger EF, niedrigem Blutungsrisiko und der Einschätzung eines hohen Thromboserisikos erwogen werden, am besten nach Diskussion in einem multidisziplinären Team und mit bildgebender Kontrolle statt blinder Behandlung. Die Schlaganfall-Leitlinie der AHA/ASA von 2021 gibt an, dass nach akutem Vorderwandinfarkt mit reduzierter EF ohne Thrombus eine empirische Antikoagulation über mindestens 3 Monate erwogen werden kann (Klasse 2b, Evidenzgrad C) [12,43]. Das ist in der Praxis eine Ausnahme, nicht die Regel. Siehe STEMI.

Bei Herzinsuffizienz und Kardiomyopathie

Für eine routinemäßige Antikoagulation zur Thromboseprävention bei nicht ischämischer Kardiomyopathie fehlt die randomisierte Evidenz [12]. WARCEF verglich Warfarin mit Acetylsalicylsäure bei 2 305 Patientinnen und Patienten mit reduzierter EF im Sinusrhythmus und fand keinen Unterschied im primären Endpunkt (HR 0,93). Warfarin verringerte den ischämischen Schlaganfall (0,72 gegenüber 1,36 pro 100 Patientenjahre, HR 0,52), erhöhte aber die größeren Blutungen (1,78 gegenüber 0,87 pro 100 Patientenjahre) [30]. COMMANDER HF, mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich gegenüber Placebo bei 5 022 Patientinnen und Patienten mit sich verschlechternder Herzinsuffizienz, EF höchstens 40 Prozent und koronarer Herzkrankheit, zeigte keinen Vorteil für Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (HR 0,94) [31]. Bei der einzelnen Patientin oder dem einzelnen Patienten mit sehr niedriger EF, global reduzierter Kammerfunktion und weiteren Risikofaktoren (zum Beispiel später Gadoliniumanreicherung in der CMR) ist die Beurteilung individuell und keine Routinemaßnahme [27].

Besondere Situationen

Dilatative Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz

Patientinnen und Patienten mit Thrombus bei Herzinsuffizienz haben kurzfristig ein hohes Risiko: In einer Kohorte mit 105 Patientinnen und Patienten (mittlere EF 23 Prozent) traten bei 20 Prozent Tod oder Embolie innerhalb eines Jahres auf, alle symptomatischen Embolien in den ersten 30 Tagen nach der Diagnose. Gleichzeitig kam es bei 65 Prozent zu einem Reverse Remodeling, wodurch die Behandlung oft später beendet werden kann [28]. Bei 122 Patientinnen und Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und Thrombus war die Auflösung mit DOAK und Warfarin gleichwertig, aber ein persistierender oder wachsender Thrombus war mit mehr Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz und höherem kardiovaskulärem Risiko verbunden [29]. Siehe dilatative Kardiomyopathie. Eine optimierte Herzinsuffizienztherapie ist Teil der antithrombotischen Strategie, da eine verbesserte EF das Absetzen ermöglicht (siehe medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz).

Takotsubo-Syndrom

Die Häufigkeit liegt bei etwa 3 Prozent, und ein Thrombus wird meist bei der apikalen Variante mit niedriger EF und erhöhten Entzündungsmarkern gesehen [32,33]. Das internationale Konsensuspapier gibt an, dass Heparin (intravenös oder subkutan) bei schwerer Kammerdysfunktion mit ausgedehnter apikaler Ballonierung trotz mangelnder Evidenz angemessen erscheint und dass eine orale Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung nach der Entlassung individuell erwogen werden kann [34]. Bei nachgewiesenem Thrombus gelten dieselben Grundsätze wie oben, aber da sich die Kammerfunktion meist innerhalb von Wochen normalisiert, kann die Behandlung oft nach einer Kontrolluntersuchung von Thrombus und EF beendet werden. Siehe Takotsubo-Kardiomyopathie.

Schwangerschaft und peripartale Kardiomyopathie

Bei Frauen mit peripartaler Kardiomyopathie und schwerer systolischer Dysfunktion sollte aktiv nach einem Thrombus gesucht werden. Das Positionspapier der HFA gibt an, dass eine Antikoagulation bei nachgewiesenem intrakardialem Thrombus oder systemischer Embolie gegeben werden soll und bei reduzierter linksventrikulärer Funktion erwogen werden sollte [35]. In der Schwangerschaft wird niedermolekulares Heparin verwendet, da DOAK nicht angewendet werden sollen und Warfarin fruchtschädigend ist. Laut FASS wird Warfarin in der Schwangerschaft nicht empfohlen, wenn es nicht unbedingt notwendig ist, und es ist im ersten Trimester und in den letzten vier Wochen kontraindiziert [36,40]. Siehe peripartale Kardiomyopathie.

Schlaganfall oder TIA bei Patientinnen und Patienten mit Thrombus

Bei Personen, die einen ischämischen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben und einen nachgewiesenen linksventrikulären Thrombus haben, empfiehlt die AHA/ASA 2021 Warfarin über mindestens 3 Monate (Klasse 1, Evidenzgrad B), um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu senken [12,43]. Der Zeitpunkt der Antikoagulation nach Schlaganfall hängt von Infarktgröße und Blutungsrisiko ab und wird gemeinsam mit der Stroke Unit entschieden. DOAK werden in der Praxis oft eingesetzt, haben aber dieselben Evidenzbeschränkungen wie oben.

Eingeschränkte Nierenfunktion und hohes Blutungsrisiko

Bei Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min oder Dialyse werden laut FASS weder Apixaban noch Rivaroxaban empfohlen [41,42], und Warfarin ist dann die verbleibende Alternative. Bei Patientinnen und Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder gleichzeitiger Thrombozytenaggregationshemmung sind DOAK in mehreren Analysen mit weniger Blutungen verbunden [18,21,23], einzelne Patientinnen und Patienten werden aber individuell beurteilt. Arzneimittelwechselwirkungen und Ernährung müssen bei Warfarin stets beachtet werden.

Nachsorge und Prognose

Bei der CMR-Kontrolle ist der Thrombus oft persistenter als in der Echokardiographie. In einer retrospektiven Serie mit 107 Patientinnen und Patienten mit Thrombus, die mit wiederholter CMR untersucht wurden (97 Prozent wurden antikoaguliert), hatten 75 Prozent nach 3 Monaten, 53 Prozent nach 6 Monaten und 37 Prozent nach 12 Monaten noch einen Thrombus. Ein fortbestehender Thrombus war häufiger bei früherem Herzinfarkt, Aneurysma, ischämischer Genese und größerem Thrombusvolumen, und Embolien traten bei denen mit fortbestehendem Thrombus oft nach 6 Monaten auf [37]. Das steht im Kontrast zu den echokardiographischen randomisierten Studien, in denen die Auflösung nach 3 bis 6 Monaten zwischen 76 und 96 Prozent lag [15,17,18,19], und zur CMR-Metaanalyse, in der sich bei 88 Prozent der Thrombus nach 3 bis 6 Monaten aufgelöst hatte [4]. Die Unterschiede beruhen wahrscheinlich auf Patientenauswahl, Methode und darauf, dass die CMR für einen verbleibenden Thrombus sensitiver ist. Sie sprechen dafür, dass die bildgebende Kontrolle wenn möglich mit CMR erfolgen sollte und dass die Entscheidung über das Absetzen auf der Bildgebung und nicht allein auf der Zeit beruht.

Die Prognose wird von der Grunderkrankung und der Kammerfunktion bestimmt. Bei den meisten nach einem Infarkt verschwindet der Thrombus innerhalb von 3 bis 6 Monaten [4]. Viele Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz erreichen unter Behandlung eine bessere EF [28]. Ein fortbestehender und wachsender Thrombus bei Patientinnen und Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie ist mit einem schlechteren Verlauf verbunden [29].

Bei jedem Besuch kontrollieren: Therapietreue, Blutungszeichen, TTR (bei Warfarin), Nierenfunktion, Wechselwirkungen und dass der Termin für die Thrombuskontrolle gebucht ist.

Wann überweisen

• Alle mit neu entdecktem linksventrikulärem Thrombus sollten von einer Kardiologin oder einem Kardiologen oder in Absprache mit ihr oder ihm betreut werden, und eine bildgebende Kontrolle sollte geplant werden.
• Akute Versorgung bei embolischem Ereignis (Schlaganfall, TIA, akute Extremitätenischämie, Bauchschmerzen mit Verdacht auf mesenteriale Ischämie).
• Überweisung zur CMR oder Computertomographie bei fortbestehendem Verdacht trotz normaler oder nicht diagnostischer TTE.
• Überweisung an eine Antikoagulationsambulanz, wenn die Warfarintherapie schwer zu steuern ist (TTR unter 50 Prozent [11]).
• Fachärztliche Beurteilung, wenn der Thrombus trotz 6 Monaten adäquater Antikoagulation fortbesteht, bei wiederkehrenden Embolien oder wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist.
• Schwangerschaft oder Stillzeit bei einer Frau mit schwerer Kardiomyopathie: frühe Kontaktaufnahme mit Kardiologie und Geburtshilfe.

Häufige Fragen

Sollen alle mit Vorderwandinfarkt Antikoagulanzien erhalten, um einen Thrombus zu verhindern?

Nein. Eine routinemäßige Antikoagulation wird in den heutigen Leitlinien nicht empfohlen, da die Unterstützung schwach ist und das Blutungsrisiko steigt, wenn Antikoagulanzien zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung hinzugefügt werden [3,25,26]. Wer einen großen Vorderwandinfarkt mit apikaler Akinesie oder Dyskinesie hat, sollte stattdessen mit Echokardiographie, am besten mit Kontrastmittel, untersucht und behandelt werden, wenn ein Thrombus nachgewiesen wird.

Reicht die Echokardiographie, um einen Thrombus auszuschließen?

Nicht immer. Die TTE ohne Kontrastmittel hat in der Metaanalyse eine Sensitivität von etwa 47 Prozent gegenüber der CMR, und mit Kontrastmittel 58 Prozent [8]. Bei hohem klinischem Verdacht, zum Beispiel apikaler Akinesie und einem embolischen Ereignis, sollte trotz normaler TTE eine CMR (oder CT mit Kontrastmittel) durchgeführt werden. Eine normale Bewegung der Herzspitze macht dagegen einen Thrombus sehr unwahrscheinlich [8].

Können DOAK anstelle von Warfarin verwendet werden?

Ja, das ist eine vernünftige Alternative, aber keine zugelassene Indikation. Randomisierte Studien und Metaanalysen weisen auf eine gleichwertige Auflösung des Thrombus und gleich viele oder weniger Blutungen mit Apixaban oder Rivaroxaban hin [15,16,17,18,19,21,22]. Die Studien sind klein und beruhen auf Echokardiographie. Warfarin hat die längste Erfahrung [40].

Wie lange soll die Antikoagulation dauern?

Als Ausgangspunkt 3 bis 6 Monate (ESC 2023) mit erneuter Bildgebung, am besten CMR [2,4]. Die Antikoagulation kann beendet werden, wenn der Thrombus verschwunden und die Kammerfunktion verbessert ist. Wenn der Thrombus fortbesteht oder wenn Akinesie und sehr niedrige EF fortbestehen, ist eine individuelle Beurteilung der Weiterbehandlung erforderlich [12,37].

Was soll man mit den Thrombozytenaggregationshemmern tun?

Die Zugabe von Antikoagulanzien erhöht das Blutungsrisiko, vor allem bei Tripeltherapie [4]. Nach akutem Koronarsyndrom mit Stent gibt man kurze Zeit Acetylsalicylsäure zusammen mit Antikoagulans und Clopidogrel und danach Antikoagulans und Clopidogrel. Ticagrelor und Prasugrel werden nicht zusammen mit Antikoagulanzien angewendet [2].

Muss man einen Thrombus behandeln, der nur im MRT und nicht im Ultraschall gesehen wurde?

Ja. Das Embolierisiko war bei Patientinnen und Patienten, deren Thrombus nur in der CMR gesehen wurde, genauso hoch wie bei denen, bei denen er auch in der Echokardiographie gesehen wurde [9]. Die Behandlung folgt denselben Grundsätzen.

Quellen

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