Koronar-CT bei akutem Brustschmerz in der Notaufnahme

Zusammenfassung

Die Koronar-CT (CT-Angiografie der Koronararterien, CCTA) kann in der Notaufnahme bei Patienten mit akutem Brustschmerz eine koronare Herzkrankheit ausschließen oder nachweisen, wenn ein Myokardinfarkt nicht nachgewiesen ist, der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) aber fortbesteht. In Frage kommen Patienten mit niedriger bis intermediärer Wahrscheinlichkeit für ein ACS, normalem oder nicht diagnostischem EKG und einem Troponin, das nicht erhöht ist oder im 0/1-Stunden-Algorithmus in der Beobachtungszone liegt. Bei ST-Hebung, anhaltender Ischämie oder Instabilität hat die Methode keinen Platz, und Patienten, die gemäß einer validierten Entscheidungshilfe bereits Niedrigrisikopatienten sind, benötigen keine akute Bildgebung [1,2].

Die Leitlinien sind zurückhaltender, als man es nach der diagnostischen Treffsicherheit erwarten würde. Die ESC 2023 gibt an, dass eine Koronar-CT oder eine nichtinvasive Stressbildgebung erwogen werden sollte, wenn das hs-Troponin nicht erhöht oder unsicher ist, das EKG keine Veränderungen zeigt und der Schmerz nicht wiederkehrt (Klasse IIa, Evidenzgrad A), während eine routinemäßige frühe Koronar-CT nicht empfohlen wird (Klasse III, Evidenzgrad B) [1]. AHA/ACC 2021 vergibt für die Koronar-CT bei intermediärem Risiko ohne bekannte koronare Herzkrankheit nach negativer oder nicht eindeutiger ACS-Abklärung die Klasse 1, Evidenzgrad A, hält aber Niedrigrisikopatienten ohne akute kardiale Abklärung für entlassbar [2]. NICE rät von routinemäßiger nichtinvasiver Bildgebung bei der initialen Beurteilung von akutem Brustschmerz ab [3].

Die Studien zeichnen ein klares Bild. ROMICAT II, ACRIN-PA und CT-STAT zeigten, dass Patienten mit unauffälliger Untersuchung sicher entlassen werden können und die Zeit bis zur Entscheidung kürzer wird [4,5,6]. In BEACON, das mit hs-Troponin durchgeführt wurde, verkürzte sich die Aufenthaltsdauer nicht, und RAPID-CTCA zeigte kein besseres Ergebnis nach einem Jahr und eine etwas längere Aufenthaltsdauer [7,8]. TARGET-CTCA, 2026 veröffentlicht, fand ebenfalls nicht weniger Infarkte oder kardiale Todesfälle, wenn nach ausgeschlossenem Infarkt eine durch die Koronar-CT gesteuerte Versorgung erfolgte [9].

Eine normale Koronar-CT ist ein starker Grund für die Entlassung. Von 640 Patienten mit negativer Untersuchung in ACRIN-PA erlitt keiner innerhalb von 30 Tagen einen Herzinfarkt oder starb [5]. Der Befund einer nichtobstruktiven Plaque ist ein Grund für Prävention, und eine Stenose führt nach CAD-RADS 2.0 zu einer kardiologischen Beurteilung [10]. Triple Rule-out, eine einzelne Untersuchung, die zusätzlich Lungenarterien und Aorta beurteilt, ist nur in ausgewählten Fällen begründet [2,11,12].

Verfügbarkeit, Öffnungszeiten und Anforderungskriterien für die akute Koronar-CT variieren zwischen Krankenhäusern und Regionen, daher ist das lokale Versorgungsprogramm zu befolgen. Der Artikel ergänzt Brustschmerz: Differenzialdiagnosen und Management, NSTE-ACS und Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion bei stabilem Brustschmerz.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Die Koronar-CT wird auch CT-Angiografie der Koronararterien, CT-Koronarangiografie, CTA der Koronarien und auf Englisch coronary CT angiography (CCTA) oder CTCA genannt. Mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit ist eine Stenose von mindestens 50 % gemeint, und nichtobstruktive Erkrankung bedeutet Plaque mit geringerem Stenosegrad [2]. Die Beobachtungszone ist das Intervall im hs-Troponin-Algorithmus, in dem der Patient weder die Kriterien für den Ausschluss noch für die Bestätigung erfüllt. MACE (schwerwiegendes kardiales Ereignis) wird zwischen Studien unterschiedlich definiert, meist als Tod, Myokardinfarkt und Revaskularisation.

Wie sich die Abklärung verändert hat

Ältere Leitlinien empfahlen bei akutem Brustschmerz einen breiten Stresstest innerhalb von 72 Stunden, aber dieser Ansatz wurde verlassen [2]. Die ESC gibt an, dass der negative prädiktive Wert für Myokardinfarkt in der Rule-out-Zone des 0/1-Stunden-Algorithmus in mehreren großen Kohorten über 99 % lag, während der positive prädiktive Wert in der Rule-in-Zone etwa 70 bis 75 % beträgt [1]. AHA/ACC 2021 fasst zusammen, dass Patienten mit einem Risiko unter 1 % für Tod oder MACE innerhalb von 30 Tagen als Niedrigrisikopatienten betrachtet werden sollten und dass hs-Troponin allein in einer Zusammenstellung von über 9.600 Patienten einen negativen prädiktiven Wert von 99,8 % für Infarkt oder Tod innerhalb von 30 Tagen ergab [2]. Es gibt keine Evidenz dafür, dass Stresstest oder Bildgebung innerhalb von 30 Tagen das Ergebnis bei Niedrigrisikopatienten verbessern [2]. Die Rolle des Troponins wird im Artikel über die Interpretation von Troponin bei Verdacht auf ACS beschrieben.

Häufigkeit

Der Anteil mit der Enddiagnose ACS ist in der für die Koronar-CT in Frage kommenden Population klein. In ROMICAT und ROMICAT II hatten 8 % ein ACS [4,13]. In ROMICAT II hatten Frauen in 3 % und Männer in 12 % ein ACS, und 58 % der Frauen gegenüber 37 % der Männer hatten eine normale Koronar-CT [14]. In ACRIN-PA wurde in der CT-Gruppe häufiger eine koronare Herzkrankheit nachgewiesen (9,0 gegenüber 3,5 %) [5].

Was die Koronar-CT bei akutem Brustschmerz zeigt

Die Untersuchung bildet Gefäßlumen und Gefäßwand nach intravenösem jodhaltigem Kontrastmittel ab. Sie weist Stenose und Plaque nach, und die Technik wird im Artikel über Koronar-CT: Technik, Strahlung und Kontrastmittel beschrieben. Eine normale Koronar-CT, bei der sowohl obstruktive als auch nichtobstruktive Plaque ausgeschlossen sind, hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für ein ACS und ist mit guten Verläufen verbunden [1]. In ROMICAT hatten alle Patienten mit ACS bis auf einen verkalkte Plaque, und das Fehlen einer koronaren Herzkrankheit ergab eine Sensitivität und einen negativen prädiktiven Wert von 100 %, während eine Stenose über 50 % eine Sensitivität von 77 % und eine Spezifität von 87 % ergab [13].

Die Beschaffenheit der Plaque liefert Information über den Stenosegrad hinaus. CAD-RADS 2.0 beschreibt Hochrisiko-Plaques (positives Remodeling, Low-Attenuation-Plaque, fleckige Verkalkung und Napkin-Ring-Zeichen) als mit höherem ACS-Risiko verbunden, unabhängig vom Stenosegrad, und schlägt vor, dass bei Hochrisiko-Plaque auch ohne ausgeprägte Stenose eine stationäre Aufnahme oder Beobachtung erwogen werden kann [10]. Die Analyse von Plaque und CT-FFR wird im Artikel über CT-FFR und Plaqueanalyse beschrieben.

Die Methode zeigt Anatomie, nicht Ischämie. Die Spezifität für obstruktive Erkrankung ist mäßig [15], und eine normale Untersuchung erklärt keine Symptome, die auf Koronarspasmus oder mikrovaskuläre Erkrankung zurückgehen [16]. Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit wird im Artikel über MINOCA beschrieben.

Welche Patienten kommen in Frage

Geeignete Patienten

Die Studien rekrutierten Patienten mit akutem Brustschmerz ohne nachgewiesenen Infarkt. BEACON schloss Patienten mit früherem ACS oder früherer Revaskularisation aus [7]. In ROMICAT II lag das Alter bei 40 bis 74 Jahren, und Patienten mit ischämischen EKG-Veränderungen oder positivem initialem Troponin wurden ausgeschlossen [4]. ACRIN-PA schloss Patienten über 30 Jahre mit TIMI-Score 0 bis 2 ein [5]. In RAPID-CTCA wurden Erwachsene mit Verdacht auf ACS und mindestens einem der Merkmale frühere koronare Herzkrankheit, erhöhtes Troponin oder auffälliges EKG eingeschlossen, die Studie gilt also für eine intermediäre Risikogruppe [8].

AHA/ACC 2021 beschreibt intermediäres Risiko als Patienten ohne Hochrisikomerkmale, die nicht von einer Entscheidungshilfe als Niedrigrisiko eingestuft werden. Sie haben laut Troponin keine Zeichen einer akuten Myokardschädigung, sind aber Kandidaten für eine weitere Abklärung, die oft länger dauert, als ein Besuch in der Notaufnahme zulässt. Dann können sie auf einer Beobachtungsstation überwacht oder stationär aufgenommen werden [2]. Entscheidungshilfen wie HEART-Score, EDACS und HEART Pathway werden im Artikel über Brustschmerz beschrieben.

Quelle: [2].

Die Beobachtungszone

Die ESC 2023 beschreibt Patienten in der Beobachtungszone als heterogene Gruppe mit einer Mortalität auf dem Niveau derjenigen in der Rule-in-Zone. Empfohlen wird eine dritte Troponinprobe nach 3 Stunden, gegebenenfalls mit Echokardiografie, und Patienten mit hohem klinischem Verdacht (zum Beispiel relevanter Anstieg nach 3 Stunden) sind Kandidaten für eine invasive Angiografie. Patienten, bei denen eine niedrige bis intermediäre Wahrscheinlichkeit angenommen wird, können nach Verlegung aus der Notaufnahme eine nichtinvasive Bildgebung erhalten. Die Koronar-CT kann dann Patienten ohne obstruktive Gefäße identifizieren, die nach Ausschluss anderer relevanter Erkrankungen nach Hause gehen können, sowie Patienten mit obstruktiver Erkrankung, bei denen eine Revaskularisation in Frage kommen kann. Wenn eine alternative Erklärung für den Troponinanstieg identifiziert wurde, zum Beispiel schnelles Vorhofflimmern, ausgeprägte Anämie oder hypertensive Krise, ist nicht immer eine weitere Abklärung nötig [1].

COURSE, eine prospektive Beobachtungsstudie, wendete die Koronar-CT auf genau diese Gruppe an. Unter 106 Patienten (Durchschnittsalter 65 Jahre, 29 % Frauen) hatten 20 (19 %) als Enddiagnose ein NSTE-ACS Typ 1. Eine Stenose von mindestens 50 % hatte eine Sensitivität von 95 %, eine Spezifität von 56 %, einen negativen prädiktiven Wert von 98 % und einen positiven prädiktiven Wert von 35 %. Bei 45 Patienten zeigte die Untersuchung keine oder eine nichtobstruktive Erkrankung, und bei 8 wurden klinisch relevante nichtkoronare Befunde nachgewiesen [15].

Patienten, bei denen die Koronar-CT nicht eingesetzt werden soll

Die ESC gibt an, dass die CT bei Verdacht auf einen laufenden Koronarverschluss keine Rolle spielt, da die akute Angiografie Vorrang hat, siehe STEMI [1]. Die Methode ist bei Patienten mit Tachykardie, bekannter koronarer Herzkrankheit, früherem Stent oder ausgedehnter Koronarkalzifizierung eingeschränkt [1]. Laut AHA/ACC 2021 sind Kontrastmittelallergie, Unfähigkeit, Atemanweisungen zu befolgen, klinische Instabilität, Niereninsuffizienz gemäß lokalen Leitlinien, hohe Herzfrequenz ohne Möglichkeit zur Betablockade sowie Herzfrequenzvariabilität oder Arrhythmie Kontraindikationen oder relative Hindernisse [2]. Bei Niedrigrisikopatienten gibt es keine Evidenz für routinemäßige Bildgebung [2].

Was die Leitlinien sagen

Die ESC 2024 beschreibt zudem, dass funktionelle Bildgebung bevorzugt wird, wenn Ischämie, Vitalität oder mikrovaskuläre Erkrankung die klinische Fragestellung sind, bei höherer Wahrscheinlichkeit (über 15 bis 85 %) wegen der besseren Rule-in-Fähigkeit, bei Älteren mit ausgedehnter Koronarverkalkung, bei Vorhofflimmern oder unregelmäßigem oder schnellem Herzrhythmus, bei Niereninsuffizienz und bei Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel [16]. Keine der Leitlinien unterstützt die Koronar-CT als Standarduntersuchung bei jedem akuten Brustschmerz. Sie ist eine Wahl für eine definierte Gruppe, und die Wahl zwischen CT und Stresstest richtet sich nach AHA/ACC nach lokaler Verfügbarkeit und Erfahrung [2].

Evidenz aus randomisierten Studien

Eine Metaanalyse von vier randomisierten Studien (1.869 Patienten mit Koronar-CT, 1.397 mit üblicher Versorgung) fand keinen Unterschied bei Tod oder Myokardinfarkt, aber eine kürzere Aufenthaltsdauer in allen vier und niedrigere Kosten in drei. Invasive Angiografie wurde häufiger (8,4 gegenüber 6,3 %, Number Needed to Test 48) und die Revaskularisation ebenfalls (4,6 gegenüber 2,6 %, Number Needed to Test 50) [18]. In RAPID-CTCA, die eine intermediäre Risikogruppe betraf, nahm die invasive Angiografie dagegen ab (54,0 gegenüber 60,8 %) [8].

Die Schlussfolgerung ist, dass die Koronar-CT die Abklärung bei ausgewählten Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko beschleunigt, ohne dass sich die Sicherheit verschlechtert und ohne dass sich harte Endpunkte verbessern, und dass der Zeitgewinn schrumpft, wenn hs-Troponin verwendet wird [1,7]. CAPP und die großen Studien bei stabilem Brustschmerz betreffen eine andere Situation. In CAPP (500 troponinnegative Patienten mit stabilem Brustschmerz ohne bekannte koronare Herzkrankheit) führte die Koronar-CT zu weniger Angina, weniger Zusatzuntersuchungen und weniger Wiederaufnahmen als das Belastungs-EKG [19]. In SCOT-HEART sank der Tod an koronarer Herzkrankheit oder nichttödlichem Infarkt nach 5 Jahren (2,3 gegenüber 3,9 %) und nach 10 Jahren (6,6 gegenüber 8,2 %), während PROMISE (10.003 Patienten) und DISCHARGE (3.561 Patienten) keinen Unterschied bei harten Endpunkten gegenüber funktioneller Untersuchung beziehungsweise invasiver Angiografie zeigten [20,21,22,23]. Diese Befunde begründen die Koronar-CT im elektiven Ablauf, siehe Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion, lassen sich aber nicht auf die Notaufnahme übertragen.

Sicherheit bei Entlassung nach normaler Koronar-CT

Eine normale Koronar-CT ergibt ein sehr niedriges Risiko für ein kardiales Ereignis in den nächsten Monaten. In ACRIN-PA erlitt keiner der 640 Patienten mit negativer Untersuchung einen Herzinfarkt oder starb innerhalb von 30 Tagen (0 %, 95-%-Konfidenzintervall 0 bis 0,57) [5]. In ROMICAT II traten keine übersehenen ACS auf, und von acht MACE während 28 Tagen hatten die zwei in der CT-Gruppe beide eine signifikante koronare Herzkrankheit in der CT gehabt [4]. In ROMICAT betrug das Zweijahresrisiko für MACE 0 % ohne koronare Herzkrankheit, 4,6 % bei nichtobstruktiver und 30,3 % bei obstruktiver Erkrankung [24]. Eine Metaanalyse von 18 Studien (9.592 symptomatische Patienten, Median 20 Monate) ergab ein jährliches MACE-Risiko von 0,17 % nach normaler Koronar-CT gegenüber 8,8 % bei obstruktiver Erkrankung [25].

Einige Voraussetzungen gelten dafür, dass der Normalbefund ein sicherer Grund für die Entlassung ist.

• Die Untersuchung muss diagnostisch sein. CAD-RADS N (nicht diagnostisch) bedeutet, dass ein ACS nicht ausgeschlossen werden kann und eine ergänzende Abklärung nötig ist [10].
• Normal bedeutet überhaupt keine Plaque. Nach AHA/ACC 2021 gilt eine Koronar-CT ohne Plaque oder Stenose bei erneutem Brustschmerz bis zu 2 Jahre lang als negativ, verglichen mit 1 Jahr für einen negativen Stresstest [2].
• Andere lebensbedrohliche Ursachen sollen beurteilt worden sein (Lungenembolie, Aortendissektion, Perikarditis).
• Nichtobstruktive Plaque ist nicht harmlos. Bei 250 Patienten, bei denen ein Infarkt ausgeschlossen worden war und die nach der Entlassung eine Koronar-CT erhielten, hatten 62,4 % eine koronare Herzkrankheit, 53,2 % von ihnen hatten keine frühere Diagnose, und 63,5 % standen nicht sowohl unter Thrombozytenaggregationshemmer als auch unter Statin [26]. Die Steuerung der Behandlung mit CT nach ausgeschlossenem Infarkt verringerte jedoch in TARGET-CTCA Infarkt oder kardialen Tod nicht [9].

Vergleich mit hs-Troponin, Belastungstest und Stressbildgebung

Der Troponinalgorithmus entscheidet, ob ein Infarkt vorliegt, während die Koronar-CT beantwortet, ob die Koronararterien erkrankt sind. Die beiden Fragen ersetzen einander nicht, und deshalb kommt die CT nach, nicht vor dem hs-Troponin.

Belastungstests werden im Artikel über den Belastungstest auf dem Fahrradergometer beschrieben. Die Wahl zwischen den Methoden richtet sich nach der Belastungsfähigkeit des Patienten, dem Ruhe-EKG, einer bekannten koronaren Herzkrankheit, der Nierenfunktion, der lokalen Kompetenz und der Verfügbarkeit. Bei Patienten mit ausgeprägter Verkalkung, unregelmäßigem Rhythmus oder Niereninsuffizienz ist funktionelle Bildgebung oft besser als die Koronar-CT [2,16].

Triple Rule-out

Triple Rule-out (TRO) ist eine einzelne EKG-getriggerte Kontrastuntersuchung, die Koronararterien, Lungenarterien und Aorta abbildet. Die Idee ist, drei lebensbedrohliche Ursachen von Brustschmerz, ACS, Lungenembolie und Aortendissektion, mit einer Untersuchung auszuschließen. Halpern beschrieb die Methode als geeignet für Patienten mit niedriger bis intermediärer Wahrscheinlichkeit für ein ACS, deren Symptome auch auf eine Aorten- oder Lungenarterienerkrankung zurückgehen können, mit jodhaltigem Kontrastmittel höchstens 100 mL und angestrebter Strahlendosis von 5 bis 9 mSv [27].

Ein großes Register aus Michigan (12.834 Patienten, davon 1.555 mit TRO) zeigte dieselbe gesamte diagnostische Ausbeute für TRO und reines Koronarprotokoll (17,4 gegenüber 18,3 %), getrieben durch die koronare Herzkrankheit. Lungenembolie und Aortenerkrankung waren in beiden Gruppen selten, aber bei Notaufnahmepatienten mit TRO etwas häufiger. TRO ergab höhere Strahlung (Median 9,1 gegenüber 6,2 mSv), mehr Kontrastmittel (113 gegenüber 89 mL) und mehr nicht diagnostische Untersuchungen (9,4 gegenüber 6,5 %). Die Autoren zogen den Schluss, dass TRO nicht wahllos eingesetzt werden sollte [12]. Eine Metaanalyse von elf Studien (3.539 Patienten) fand eine Sensitivität von 94,3 % und eine Spezifität von 97,4 % für die koronare Herzkrankheit, aber zu wenige Fälle von Lungenembolie und Aortendissektion (Prävalenz unter 1 %), um TRO für diese Diagnosen empfehlen zu können. Die Strahlung lag 4,84 mSv und die Kontrastmittelmenge 38 mL höher als bei Nicht-TRO-Protokollen [11].

Die Leitlinien weisen in dieselbe Richtung. AHA/ACC 2021 gibt an, dass Protokolle in erster Linie auf die wahrscheinlichste Diagnose zugeschnitten werden sollen statt auf TRO, auch wenn eine kombinierte Untersuchung in ausgewählten Fällen begründet sein kann [2]. Die ESC 2023 beschreibt die CT als üblichen ersten Schritt zum Ausschluss von Lungenembolie oder Aortendissektion (für die Dissektion mit EKG-getriggerter Kontrast-CT, die die gesamte thorakale Aorta und die proximalen Halsgefäße abdeckt) [1]. NICE möchte die frühe CT nur zum Ausschluss dieser Diagnosen und nicht zur Diagnose eines ACS einsetzen [3]. Bei starkem Verdacht auf Aortendissektion oder Lungenembolie soll deshalb ein gezieltes Protokoll gewählt und nicht durch TRO verzögert werden. Siehe die Artikel über Aortendissektion und Lungenembolie.

Der umgekehrte Weg ist ebenfalls möglich. SCCT 2021 gibt an, dass die Koronararterien bei EKG-getriggerten CT-Untersuchungen auf Aortendissektion, Aortenaneurysma und Lungenembolie bei Männern über 45 und Frauen über 55 Jahren beurteilt werden können, da diese Untersuchungen selten positiv sind (unter 15 %) und die koronare Herzkrankheit eine häufige alternative Erklärung ist. Bewegungsartefakte können sonst als Dissektion gedeutet werden [28]. In einer Studie mit 350 TRO-Untersuchungen betrug die Übereinstimmung zwischen drei Radiologen und einem Referenzbefunder 100 % für akute Aortensyndrome und Lungenembolie, war aber niedriger für obstruktive Koronarstenose (71 bis 88 % je nach Befunder) [29].

Kosten, Aufenthaltsdauer und Strahlung

Der Zeitgewinn war in Studien deutlich, die mit der üblichen Versorgung oder der Perfusionsszintigrafie verglichen, blieb aber in BEACON aus, wo hs-Troponin verwendet wurde. AHA/ACC 2021 fasst Kosteneinsparungen von 15 bis 38 % im Vergleich zu üblichen Strategien in einigen Studien zusammen [2].

Strahlung ist ein Nachteil gegenüber Strategien, die keine ionisierende Strahlung verwenden. In ROMICAT II erhielten 97 % der CT-Gruppe, aber nur 33 % der Kontrollgruppe Strahlung durch irgendeine Untersuchung. Die mittlere Dosis der Koronar-CT betrug 11,3 mSv, 6,2 mSv mit einem 128-Schicht-Dual-Source-Scanner und 12,3 mSv mit den übrigen [4]. AHA/ACC 2021 gibt an, dass die effektive Dosis bei den meisten mit aktueller Technik bei 3 bis 5 mSv liegt [2]. TRO ergibt eine höhere Dosis, siehe oben. Jodhaltiges Kontrastmittel ist ein Risiko bei Nierenerkrankung, aber ACR und NKF beurteilen das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung als überschätzt, empfehlen intravenöse Kochsalzlösung bei akuter Nierenschädigung oder eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² ohne Erhaltungsdialyse und erlauben Prophylaxe bei eGFR 30 bis 44 in einzelnen Hochrisikofällen [30]. Siehe auch Kontrastmittelnephropathie.

Fallstricke und Einschränkungen

• Verkalkung. Ausgedehnte Koronarkalzifizierung macht die Stenosegraduierung unsicher, besonders bei Älteren, und ist eine der Situationen, in denen funktionelle Bildgebung bevorzugt wird [16].
• Nierenfunktion und Kontrastmittelallergie. Nierenfunktion und Allergie gegen Kontrastmittel sollen vor der Untersuchung beurteilt werden [16]. Wie groß das Risiko einer Kontrastmittelnephropathie ist und wann eine Prophylaxe in Frage kommt, wird im Abschnitt über Kosten, Aufenthaltsdauer und Strahlung beschrieben.
• Herzfrequenz und Rhythmus. Gute Bildqualität erfordert einen langsamen und regelmäßigen Herzrhythmus und dass der Patient den Atem anhalten kann. Das setzt oft Betablocker, oral oder intravenös, und sublinguales Nitroglyzerin voraus [2,16]. Vorhofflimmern und schneller oder unregelmäßiger Rhythmus sind Situationen, in denen funktionelle Bildgebung zu bevorzugen sein kann [16]. Für TRO gibt Halpern an, dass Scanner mit mindestens 64 Detektorzeilen bei einer Herzfrequenz bis 80 Schläge pro Minute hochwertige Untersuchungen liefern [27]. Dosen und Protokolle folgen der Routine der Röntgenabteilung.
• Stent und frühere Eingriffe. Die Methode ist bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit und Stent eingeschränkt [1]. SCCT 2021 gibt an, dass die Untersuchung bei einem Stentdurchmesser von mindestens 3,0 mm mit strikter Frequenzkontrolle (Ziel unter 60 Schläge pro Minute) durchgeführt werden kann [28].
• Artefakte. Bewegung, Blooming am Stent und Streifenartefakte können einer Stenose ähneln.
• Falsch positive Befunde und Folgeuntersuchungen. Die Spezifität ist mäßig (56 % in COURSE), und Stenose ist nicht dasselbe wie Ischämie [15]. Bei einer Stenose von 40 bis 90 % im proximalen oder mittleren Abschnitt kann FFR-CT eingesetzt werden [2].
• Troponinanstieg bei normaler oder leichter Koronar-CT. CAD-RADS 2.0 schlägt vor, bei Kategorie 0 und 1 andere Ursachen des Troponinanstiegs zu erwägen, und bei Kategorie 2 mit hohem klinischem Verdacht oder positivem Troponin eine stationäre Aufnahme mit kardiologischer Beurteilung zu erwägen [10]. Differenzialdiagnosen wie MINOCA und Myokarditis gehören hierher.
• Logistik. SCCT weist darauf hin, dass die unmittelbare Interpretation der Koronararterien außerhalb der regulären Arbeitszeit je nach Ausbildung des Befunders problematisch sein kann, und das gilt auch für die akute Koronar-CT [28].

Praktischer Algorithmus für eine schwedische Notaufnahme

Der Algorithmus ist eine Zusammenstellung der oben referenzierten Quellen und keine nationale Empfehlung. Lokale Versorgungsprogramme bestimmen, wer anfordert, wann die Untersuchung durchgeführt wird und wie mit dem Ergebnis umgegangen wird.

flowchart TD
A["Akuter Brustschmerz:<br>Anamnese, Status und EKG"] --> B["ST-Hebung, Instabilität<br>oder laufende Ischämie"]
A --> C["Keines davon:<br>hs-Troponin 0/1 Stunde"]
B --> D["STEMI- oder NSTE-ACS-Pfad:<br>keine Koronar-CT,<br>akute Angiografie bei Bedarf"]
C --> E["Rule-in-Zone:<br>Management als Herzinfarkt"]
C --> F["Rule-out-Zone:<br>niedriges Risiko laut Entscheidungshilfe<br>und EKG ohne Ischämie"]
C --> G["Beobachtungszone:<br>Troponin nach 3 Stunden,<br>Echokardiografie, erneute Beurteilung"]
F --> H["Entlassung ohne akute Bildgebung,<br>ambulante Nachsorge der Risikofaktoren"]
F --> I["Fortbestehender Verdacht<br>oder intermediäres Risiko"]
G --> I
I --> J["Schmerzfrei, EKG ohne neue Ischämie,<br>niedrige bis intermediäre Wahrscheinlichkeit:<br>Koronar-CT oder Stressbildgebung"]
J --> K["Koronar-CT:<br>CAD-RADS 0 bis 2"]
J --> L["Koronar-CT:<br>CAD-RADS 3 oder N"]
J --> M["Koronar-CT:<br>CAD-RADS 4 bis 5"]
K --> N["Entlassung, Prävention nach P-Wert,<br>andere Ursachen suchen"]
L --> O["Stationäre Aufnahme und kardiologische Beurteilung,<br>funktionelle Beurteilung oder erneute Abklärung"]
M --> P["Stationäre Aufnahme, Kardiologie,<br>Angiografie je nach Kategorie"]

Vereinfachter Ablauf von akutem Brustschmerz bis zur Entscheidung nach der Koronar-CT, gestützt auf ESC 2023, AHA/ACC 2021 und CAD-RADS 2.0 [1,2,10].

Die Schritte in der Praxis:

1. Ausschließen, was keine CT erhalten soll. ST-Hebung, Instabilität und laufende Ischämie gehen direkt zur Angiografie [1].
2. hs-Troponin gemäß lokalem 0/1- oder 0/2-Stunden-Algorithmus. Die Rule-in-Zone wird als Infarkt behandelt. Die Grenzwerte sind assayspezifisch [1].
3. Entlassung bei niedrigem Risiko. Rule-out-Zone, validierte Entscheidungshilfe und EKG ohne Ischämie ergeben die Entlassung ohne akute Bildgebung, mit ambulanter Nachsorge der Risikofaktoren [2].
4. Intermediäres Risiko oder Beobachtungszone. Wiederholtes Troponin und Echokardiografie gemäß ESC [1]. Wenn der Schmerz aufgehört hat, das EKG ohne neue Ischämie ist und die Wahrscheinlichkeit niedrig bis intermediär ist, wird je nach Verkalkung, Rhythmus, Nierenfunktion, Alter, bekannter koronarer Herzkrankheit und lokaler Verfügbarkeit Koronar-CT oder Stressbildgebung gewählt [1,2,16].
5. Die Untersuchung vorbereiten. Nierenfunktion und Kontrastmittelallergie, Herzfrequenz und Rhythmus, Fähigkeit, den Atem anzuhalten, und gegebenenfalls Betablockade und Nitroglyzerin. Die Anforderung gibt Symptome, EKG, Troponinbefund, Risikofaktoren, Rhythmus und Herzfrequenz, frühere Eingriffe und Nierenfunktion an.
6. Das Protokoll nach der Fragestellung wählen. Reine Koronaruntersuchung bei der ACS-Frage. Gezieltes Protokoll bei starkem Verdacht auf Lungenembolie oder Aortendissektion. TRO nur, wenn mehrere der drei Diagnosen denkbar sind und das klinische Bild keine gezielte Wahl erlaubt [2,12].
7. Maßnahmen gemäß CAD-RADS (nächster Abschnitt).

Befunde und Management: CAD-RADS 0 bis 5

CAD-RADS 2.0 hat eine eigene Tabelle für Patienten mit akutem Brustschmerz. Die Tabelle wird auf Deutsch wiedergegeben, und die Empfehlungen des Dokuments sind Expertenkonsens [10].

Hochrisiko-Plaque (mindestens zwei von positivem Remodeling, Low-Attenuation-Plaque, fleckiger Verkalkung und Napkin-Ring-Zeichen) sollte zu einem aggressiveren Management führen, besonders bei Kategorie 3 in der Notaufnahme, und das Dokument nennt CT-FFR, CT-Perfusion, andere Stressbildgebung oder Angiografie je nach Symptomen, EKG und Biomarkern [10]. Die Interpretation der Codes wird im Artikel über CAD-RADS beschrieben.

Die vorbeugende Behandlung bei Plaquebefund, auch ohne Obstruktion, besteht aus Risikofaktorbehandlung und medikamentöser Prävention mit Statin und möglicherweise Acetylsalicylsäure [10], was individuell entschieden wird, siehe Hypercholesterinämie. Der Nutzen einer Revaskularisation bei stabiler Erkrankung beschränkt sich auf Patienten, die trotz optimaler medikamentöser Therapie weiterhin Symptome haben [10].

Differenzialdiagnosen und nichtkoronare Befunde

Eine normale Koronar-CT lässt den Brustschmerz ungeklärt. Dann bleiben Lungenembolie, Aortenerkrankung, Perikarditis und Myokarditis, Lungen- und Pleuraerkrankung, ösophageale und muskuloskelettale Ursachen, siehe Brustschmerz. Wenn die Symptome bestehen bleiben, nachdem eine obstruktive koronare Herzkrankheit ausgeschlossen wurde, sollten mikrovaskuläre Erkrankung und Koronarspasmus erwogen werden [16]. Bei Patienten mit Troponinanstieg ohne obstruktive Gefäße ist MINOCA eine mögliche Erklärung. In COURSE führte die Koronar-CT bei 8 von 106 Patienten zu klinisch relevanten nichtkoronaren Befunden, was zeigt, dass die Untersuchung den Brustschmerz auch anderweitig erklären kann [15]. Frauen haben häufiger eine normale Untersuchung (58 gegenüber 37 % in ROMICAT II) und einen niedrigeren Anteil an ACS, und die Verkürzung der Aufenthaltsdauer in der CT-Gruppe war bei Frauen größer als bei Männern [14].

Nachsorge und Prognose

Die Prognose folgt dem Koronar-CT-Befund. Nach einer normalen Untersuchung ist das MACE-Risiko sehr niedrig (0 % über zwei Jahre in ROMICAT), und eine normale Koronar-CT gilt laut AHA/ACC 2021 als negativer Test für 2 Jahre [2,24]. Nichtobstruktive Plaque ging nach zwei Jahren mit 4,6 % MACE und obstruktive Erkrankung mit 30,3 % einher, mit dem höchsten Risiko, wenn die Stenose mit einer regionalen Wandbewegungsstörung kombiniert war [24]. Bei Patienten, die mit Plaque entlassen werden, sind Prävention und Nachsorge der Risikofaktoren in der Primärversorgung die wichtigste Maßnahme. Patienten, die nach einer normalen Koronar-CT innerhalb von 2 Jahren erneut Brustschmerz bekommen, brauchen laut AHA/ACC normalerweise keine wiederholte Testung, wenn die Symptome unverändert sind [2].

Häufige Fragen

Kann man nach einer normalen Koronar-CT in der Notaufnahme nach Hause gehen?

Ja, für Patienten, die zur untersuchten Gruppe gehören. Keiner der 640 Patienten mit negativer Koronar-CT in ACRIN-PA hatte einen Herzinfarkt oder starb innerhalb von 30 Tagen, und ROMICAT II hatte keine übersehenen ACS [4,5]. Die Untersuchung muss diagnostisch sein, das EKG ohne Ischämie, und andere lebensbedrohliche Ursachen müssen beurteilt worden sein.

Sollen alle mit akutem Brustschmerz eine Koronar-CT erhalten?

Nein. Die ESC 2023 empfiehlt keine routinemäßige frühe Koronar-CT (Klasse III, Evidenzgrad B), und Niedrigrisikopatienten brauchen laut AHA/ACC keine akute Bildgebung [1,2]. Die Methode ist eine Alternative für ausgewählte Patienten mit nicht eindeutiger Abklärung.

Was ist Triple Rule-out?

Eine EKG-getriggerte Kontrast-CT, die gleichzeitig Koronararterien, Lungenarterien und Aorta beurteilt. Sie ergibt mehr Strahlung und Kontrastmittel und hat mehr nicht diagnostische Untersuchungen als ein reines Koronarprotokoll und wird deshalb in ausgewählten Fällen eingesetzt [11,12].

Wie hoch ist die Strahlendosis bei der Koronar-CT?

Mit aktueller Technik 3 bis 5 mSv bei den meisten laut AHA/ACC 2021, in ROMICAT II betrug die mittlere Dosis jedoch 11,3 mSv und 6,2 mSv mit Dual-Source-Scanner [2,4].

Was bedeutet CAD-RADS 2 bei einem Patienten mit akutem Brustschmerz?

Leichte Stenose (25 bis 49 %), ACS weniger wahrscheinlich und keine weitere ACS-Abklärung, aber Prävention ist nötig. Bei hohem klinischem Verdacht, positivem Troponin oder Hochrisiko-Plaque werden stationäre Aufnahme und kardiologische Beurteilung erwogen [10].

Quellen

1. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
2. Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
3. National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95), senast uppdaterad 30 november 2016. nice.org.uk/guidance/cg95
4. Hoffmann U et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain (ROMICAT-II). N Engl J Med 2012. PMID: 22830462
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