FFR-CT und Plaqueanalyse in der Koronar-CT-Angiografie

Zusammenfassung

Die Koronar-CT-Angiografie (CCTA) zeigt, wo die Koronararterien verengt sind, aber nicht, ob die Verengung den Blutfluss begrenzt. Zwei Zusatzmethoden beantworten diese Frage ohne invasive Untersuchung. FFR-CT (auch CT-FFR, FFRCT oder CT-basierte fraktionelle Flussreserve) berechnet die Flussreserve entlang des gesamten Gefäßbaums aus der gewöhnlichen Untersuchung mithilfe einer Flusssimulation. Die CT-Perfusion bildet die Durchblutung des Herzmuskels unter medikamentös induziertem Stress ab. Die Plaqueanalyse beschreibt stattdessen die Menge und Zusammensetzung der Erkrankung, unabhängig davon, ob das Gefäß verengt ist.

Die ESC 2024 gibt an, dass die CT-basierte FFR bei Patienten mit bekannter intermediärer Stenose (typischerweise 40–90 %) in einem proximalen oder mittleren Segment erwogen werden kann (Klasse IIb, Evidenzgrad B). Funktionelle Bildgebung wird empfohlen, wenn die CCTA eine Erkrankung mit unsicherer funktioneller Bedeutung zeigt (Klasse I, B) [1]. AHA/ACC 2021 vergibt für FFR-CT bei Stenosen von 40–90 % die Klasse 2a [2]. Die invasive Druckmessung mit FFR oder iFR bleibt die Referenzmethode und soll bei einer Angiografie verfügbar sein [1].

FFR-CT hat eine hohe Genauigkeit gegenüber der invasiven FFR [8–11] und verringert den Anteil der Angiografien, die eine nichtobstruktive Erkrankung zeigen [13,16]. Die Studien haben jedoch nicht gezeigt, dass die Methode Infarkte oder Todesfälle verringert, und in FORECAST unterschieden sich die Kosten nicht signifikant von der üblichen Versorgung [14–16]. Werte zwischen 0,70 und 0,80 sind eine Grauzone, in der die Genauigkeit niedrig ist [3].

Plaques, die den Fluss nicht begrenzen, können dennoch zum Infarkt führen. In ICONIC hatten über 65 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom in einer früheren CCTA keine obstruktive Erkrankung [22]. Low-Attenuation-Plaques, positives Remodeling, fleckige Verkalkung und das Napkin-Ring-Zeichen sind die Merkmale, die als Hochrisiko-Plaques beschrieben werden. Sie sind häufig und sagen Ereignisse beim einzelnen Patienten schlecht voraus [1,3,20]. Die quantitative, KI-basierte Plaqueanalyse liefert stabilere prognostische Informationen und hat in einem wissenschaftlichen Statement des ACC 2025 eine erste Orientierung erhalten, es gibt jedoch keine festgelegten Behandlungsgrenzen [5,6].

Für zuweisende Ärzte und alle, die den Befund weiter betreuen, gilt: Nichtobstruktive Plaque ist ein Grund, die Prävention einzuleiten oder zu intensivieren. SCOT-HEART zeigte nach 5 und 10 Jahren weniger Infarkte in der Gruppe mit CCTA, bei mehr eingeleiteten präventiven Medikamenten [27,28]. Wie die Plaquemenge die Medikamentenwahl und die LDL-Ziele steuern soll, ist weiterhin Gegenstand von Forschung und Expertenkonsens. Indikationen und Patientenauswahl werden im Artikel über Koronar-CT-Angiografie: Indikationen und Patientenselektion beschrieben, die Interpretation des Befunds im Artikel über CAD-RADS und die Technik im Artikel über Strahlung, Technik und Kontrastmittel.

Hintergrund und Terminologie

Stenose ist nicht gleichbedeutend mit Ischämie

Die obstruktive koronare Herzkrankheit wurde traditionell als Durchmesserreduktion von 50 oder 70 % definiert. Die ESC weist darauf hin, dass nicht alle Stenosen über diesen Grenzen hämodynamisch signifikant sind, besonders nicht die mäßigen von 50–69 % [1]. Der Fluss zum Herzmuskel hängt auch von der Größe des Gefäßes ab und davon, wie groß der Anteil des Myokards ist, den das Gefäß versorgt. Dies wird im Artikel über Koronarfluss und Sauerstoffbedarf des Myokards beschrieben.

Die CCTA hat einen hohen negativen prädiktiven Wert [1], aber eine niedrigere Spezifität für Ischämie. Im Vergleich zur invasiven FFR hatte die Stenose in der CCTA eine Spezifität von 39,6 % pro Gefäß in DISCOVER-FLOW und 34 % pro Patient in NXT [8,10]. Diese Lücke füllen FFR-CT und CT-Perfusion.

Begriffe

FFR-CT: funktionelle Beurteilung aus derselben Untersuchung

Wie der Wert berechnet wird

FFR-CT beruht auf Flussberechnungen, die mit den anatomischen Informationen der CCTA kombiniert werden und eine dreidimensionale Druckkarte des Gefäßbaums ergeben [3]. Die Methode erfordert keinen pharmakologischen Stress, keine zusätzliche Kontrastmittelinjektion und keine zusätzliche Strahlung [1]. Die Untersuchung muss nach guter Praxis mit Herzfrequenzkontrolle und Nitroglycerin durchgeführt worden sein, und Bewegungsartefakte oder Fehlregistrierungen der Bilder erhöhen das Risiko einer fehlerhaften Analyse. Zwischen 4 und 10 % der Untersuchungen sind laut SCCT für die Analyse nicht gut genug [3]. Die ESC gibt an, dass die Ablehnungsrate in realen Daten mit neueren Scannern niedrig ist [1].

Der Wert sinkt entlang des Gefäßes, und der Wert unmittelbar nach der Stenose entscheidet, ob diese läsionsspezifisch ischämisch ist. Wie der Wert im Befund kodiert wird (Modifikator I in CAD-RADS 2.0), wird im Artikel über CAD-RADS beschrieben. Die Standardmethode beruhte auf einer separaten Analyse der Bilddaten. Lokale (On-Site-)Werkzeuge wurden entwickelt, und in einer Metaanalyse war die Genauigkeit ähnlich: 84,1 % für lokale und 79,4 % für externe Werkzeuge [3,12]. Ob FFR-CT bestellt werden kann und wie, hängt von den Abläufen des eigenen Krankenhauses ab.

Validierungsstudien gegenüber invasiver FFR

In PACIFIC war FFR-CT pro Gefäß besser als PET, aber nicht pro Patient (p=0,56), unter den Untersuchungen, die analysiert werden konnten. In der Intention-to-diagnose-Analyse hatte PET die höchste AUC pro Patient, aber der Unterschied zu FFR-CT war nicht signifikant (0,86 gegenüber 0,83) [11]. Die Studien gingen von Patienten aus, die ohnehin eine Angiografie erhielten, und 54 % (DeFACTO) beziehungsweise 56 % (DISCOVER-FLOW) hatten mindestens ein Gefäß mit Ischämie [8,9]. Das ist eine höhere Krankheitsprävalenz als in der Brustschmerzpopulation der Primärversorgung.

Klinische Studien und Registerdaten

Insgesamt fungiert FFR-CT als Gatekeeper vor der invasiven Angiografie: weniger Angiografien ohne obstruktive Erkrankung und, kurzfristig, vergleichbare Ergebnisse. In den geprüften Quellen wird keine randomisierte Studie berichtet, die weniger Infarkte oder besseres Überleben zeigt. In PRECISE waren die Infarkte im Interventionsarm numerisch häufiger, ohne statistische Sicherheit, und die Autoren fordern weitere randomisierte Studien [16]. Mehrere der Studien (PLATFORM, ADVANCE, PRECISE und FISH&CHIPS) haben Koautoren mit Affiliation zu HeartFlow, das die Analyse anbietet.

Was die Leitlinien sagen

Die Empfehlung für FFR-CT in der ESC 2024 ist also schwächer (IIb) als die für funktionelle Bildgebung (I) oder für die invasive Druckmessung intermediärer Stenosen (I, A).

Grauzonen und Fehlerquellen

• Grenzbereich 0,70–0,80. Die SCCT berichtet, dass die Genauigkeit von FFR-CT in diesem Bereich 46 % betrug und dass die Übereinstimmung mit der invasiven FFR nur 55 % betrug, wenn FFR-CT zwischen 0,76 und 0,80 lag, gegenüber über 80 %, wenn die invasive FFR unter 0,75 lag [3]. Im Bereich um 0,80 sollte die Entscheidung auf Symptomen, Anatomie und Ausdehnung der Erkrankung beruhen, und weitere Tests können erforderlich sein.
• Stenose von 50–69 %. Der positive prädiktive Wert der CCTA ist bei mäßiger Stenose niedrig, und die SCCT merkt an, dass FFR-CT in diesem Bereich schlechter funktionieren kann. Patienten mit CAD-RADS 3 sollten laut SCCT zunächst medikamentös behandelt werden, wobei weitere Untersuchungen und eine invasive Strategie denjenigen vorbehalten bleiben, die symptomatisch bleiben [3].
• Ausgeprägte Verkalkung. Die ESC rät von der CCTA bei ausgedehnter Verkalkung ab (Klasse III, C) [1]. FFR-CT beruht auf denselben Bildern. Die Abbildung unten zeigt einen Fall, in dem alle drei Gefäße niedrige FFR-CT-Werte erhielten, obwohl die Stenose in der Angiografie nur mäßig war.
• Bildqualität und Bewegung. Fehlregistrierungen und Bewegungsartefakte ergeben falsche Werte, und ein Teil der Untersuchungen lässt sich nicht analysieren [3].
• Hauptstamm und schwere Mehrgefäßerkrankung. Begrenzte Rolle bei Hauptstammstenose von mindestens 50 % und kritischer Dreigefäßerkrankung [3]. Bei schwerer Erkrankung in der CCTA hat FFR-CT geringeren Einfluss auf das Vorgehen [1].
• Frühere Revaskularisation. Die SCCT nennt frühere Revaskularisation als einen Grund dafür, dass FFR-CT technisch unmöglich sein kann, und die CT-Perfusion kann dann eine Alternative sein [3].
• Stenosespezifischer oder distaler Wert. In der englischen Kohorte unterschieden sich stenosespezifischer und distaler Wert bei 36,4 % der Patienten, aber wenn der stenosespezifische Wert normal war, war die Ereignisrate niedrig [17].

CT-Perfusion

Die CT-Perfusion wird unter pharmakologischem Stress durchgeführt und wurde gegen SPECT und invasive FFR validiert. Die Technik kann die CCTA beim selben Besuch ergänzen, erfordert aber ein Stressmedikament, Kontrastmittel und zusätzliche Strahlung, und Technik und Analyse sind nicht standardisiert (statische oder dynamische Bildgebung, visuelle oder quantitative Beurteilung) [1]. Bei der statischen Technik wird während der ersten Passage des Kontrastmittels eine Bildserie aufgenommen, und die Strahlendosis ist mit einer gewöhnlichen CCTA vergleichbar. Die dynamische Technik nimmt mehrere Bildserien auf und ergibt den quantitativen myokardialen Blutfluss, erfordert aber Dual-Source-CT oder einen breiteren Detektor und ergibt eine höhere Strahlendosis [3].

Die Datenlage:

• CORE320 (381 Patienten): Die Kombination aus CCTA und CT-Perfusion hatte eine AUC von 0,87 zur Identifizierung flussbegrenzender Erkrankung, definiert als Stenose von mindestens 50 % in der Angiografie mit entsprechendem Perfusionsdefekt in der SPECT. Eine Stenose von mindestens 50 % zusammen mit einem Perfusionsdefekt ergab Sensitivität 80, Spezifität 74, positiven prädiktiven Wert 65 und negativen prädiktiven Wert 86 % [18].
• CRESCENT-II (268 Patienten mit stabiler Angina): Eine stufenweise CT-Strategie (Kalziumscore, CCTA bei vorhandenem Kalk, dynamische CT-Perfusion bei Stenose von mindestens 50 %) ergab weniger invasive Angiografien ohne Klasse-I-Indikation für Revaskularisation als funktionelle Testung, wobei 95 % davon Belastungs-EKG waren (1,5 gegenüber 7,2 %). Die Mediandosis betrug 3,1 mSv gegenüber 0 mSv [19].
• PACIFIC verglich FFR-CT mit SPECT und PET und umfasst also nicht die CT-Perfusion [11].

Die SCCT beurteilt FFR-CT und CT-Perfusion als im Wesentlichen vergleichbar in der Leistung, wenn sie zur CCTA hinzukommen, und die CT-Perfusion als nützliche Alternative, wenn FFR-CT nicht verfügbar ist oder nicht durchgeführt werden kann, zum Beispiel bei schlechterer Bildqualität oder früherer Revaskularisation [3]. Die ESC beschreibt die CT-Perfusion im Text, aber die Empfehlungstabellen der Leitlinie enthalten keine Zeile für die Methode [1].

Plaqueanalyse in der Koronar-CT-Angiografie

Plaquecharakterisierung und Hochrisiko-Plaque

Pathologische Studien zeigen, dass akute koronare Ereignisse meist auf der Ruptur von Plaques mit großem nekrotischem Kern, positivem Remodeling und dünner, entzündeter fibröser Kappe beruhen. In der CCTA entspricht dies [3,4]:

• Low-Attenuation-Plaque (unter 30 HU)
• Positives Remodeling (Außendurchmesser von mindestens 110 % der Referenz)
• Napkin-Ring-Zeichen (Plaque mit zirkulärem nekrotischem Kern)
• Fleckige Verkalkung

Die SCCT berichtet, dass Plaques mit sowohl Low-Attenuation als auch positivem Remodeling innerhalb von zwei Jahren bei 22,5 % ein akutes Ereignis verursachten, gegenüber unter 0,5 % für Plaques ohne eines dieser beiden Merkmale [3]. Die ESC stellt fest, dass die Merkmale das Risiko für Tod oder nichttödlichen Infarkt erhöhen, dass der Zusammenhang nicht unabhängig vom Kalziumscore war und dass eine systematische Beurteilung wegen begrenzter Auflösung und Kalk schwierig ist [1].

Der Modifikator HRP in CAD-RADS 2.0 und die Plaquelast P1–P4 werden im Artikel über CAD-RADS behandelt, der Kalziumscore im Artikel über den koronaren Kalziumscore. SCCT/NASCI empfehlen, die CCTA mit Vorhandensein und Schweregrad der Plaque (beschreibender Text und CAD-RADS), Segment Involvement Score, Hochrisikomerkmalen und Kalziumscore, sofern erhoben, zu befunden [4].

Plaquedaten aus SCOT-HEART, DISCHARGE und ICONIC

Der Vergleich der beiden SCOT-HEART-Analysen zeigt, warum quantitative Maße die qualitativen ersetzen: Das visuelle Merkmal war nicht unabhängig vom Kalk, während die quantitative Low-Attenuation-Plaquelast es war [20,21]. Plaquedaten aus DISCHARGE und SCOT-HEART wurden gemeinsam verwendet, um alters- und geschlechtsspezifische Perzentilkurven für das gesamte Plaquevolumen zu erstellen [6]. DISCHARGE verglich CT mit Angiografie als erster Untersuchung [29].

Quantitative Plaqueanalyse

Die quantitative Plaqueanalyse (QCPA) misst Plaquevolumen und Zusammensetzung mit halbautomatischer oder KI-basierter Software. Ein Deep-Learning-System hatte eine sehr gute Übereinstimmung mit Experten für das gesamte Plaquevolumen (ICC 0,964) und mit dem intravaskulären Ultraschall (ICC 0,949), und die Analysezeit betrug 5,65 Sekunden gegenüber 25,66 Minuten für die Experten. In SCOT-HEART war ein gesamtes Plaquevolumen von mindestens 238,5 mm³ nach Adjustierung für obstruktive Stenose und Risikoscore mit Infarkt verbunden (adjustierte HR 5,36, 1,70–16,86) [23]. Im ADVANCE-Register ergab ein gesamtes Plaquevolumen über 564 mm³ ein erhöhtes Risiko für MACE oder späte Revaskularisation innerhalb eines Jahres, mit einem prognostischen Wert über Stenose und FFR-CT hinaus (adjustierte HR 1,515) [24].

Das ACC veröffentlichte 2025 ein wissenschaftliches Statement zur quantitativen Plaqueanalyse in der klinischen Praxis. Es stellt fest, dass sich die Forschung auf Genauigkeit, prognostischen Wert und Einfluss auf Entscheidungen konzentriert hat, dass aber ein Konsens über die Anwendung gefehlt hat, und gibt Orientierung zu Indikationen (einschließlich möglicher Anwendung bei Verlaufsuntersuchungen), Interpretation, Befundung und Standardisierung [5]. Die europäische QCI-Gruppe empfiehlt in einem Delphi-basierten Konsensdokument, dass das Vorhandensein irgendeiner Plaque zu einer Empfehlung für eine medikamentöse Behandlung führen soll und dass ein gesamtes Plaquevolumen über der 70. Perzentile (alters- und geschlechtsadjustiert) eine hochintensive Behandlung rechtfertigt. Das Dokument sagt ausdrücklich, dass die Empfehlungen als Grundlage für künftige Studien gedacht sind [6].

Perikoronares Fett (FAI)

Entzündung in der Gefäßwand verringert die Reifung der Fettzellen im benachbarten Fettgewebe, was die CT-Attenuation des Fettes zu weniger negativen Werten hin erhöht. Der FAI misst dies um die großen Koronararterien [25].

• CRISP-CT (1.872 Patienten in der Derivationskohorte und 2.040 in der Validierungskohorte): Ein FAI um die rechte Koronararterie von mindestens −70,1 HU sagte den kardialen Tod voraus, mit HR 9,04 beziehungsweise 5,62 in den beiden Kohorten. Es war eine Post-hoc-Analyse prospektiv erhobener Daten [25].
• ORFAN (40.091 Patienten): 81,1 % hatten keine obstruktive Erkrankung, machten aber 66,3 % der MACE aus. Der FAI-Score sagte kardialen Tod und MACE unabhängig von Risikofaktoren und Ausdehnung der Erkrankung voraus, und das Risikoverhältnis für den kardialen Tod betrug 29,8 zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Quartil in allen drei Gefäßen. Mehrere Autoren sind mit dem Unternehmen verbunden, das die Analyse verkauft (Caristo Diagnostics) [26].

Die Datenlage ist observationell, und in den geprüften Quellen findet sich keine randomisierte Studie, die zeigt, dass eine am FAI ausgerichtete Behandlung das Ergebnis verbessert. Der FAI wird in der ESC 2024 nicht erwähnt [1]. Die Messung ist daher als Forschung zu betrachten.

Plaqueveränderung unter Behandlung

In EVAPORATE (80 Patienten unter Statin mit erhöhten Triglyceriden) nahm das Volumen der Low-Attenuation-Plaque mit Icosapent-Ethyl 4 g täglich über 18 Monate um 17 % ab, während es unter Placebo um 109 % zunahm (p=0,0061) [30]. Das Plaquevolumen ist hier ein Surrogatparameter. In den geprüften Quellen fehlen randomisierte Endpunktstudien, in denen die Behandlung anhand von Plaquemaßen gesteuert wurde, und die QCI-Gruppe sieht ihre Empfehlungen als Grundlage für solche Studien [6].

Plaque und Prävention

Was die CCTA bereits verändert hat

Die ESC beschreibt, dass die CCTA, vor allem durch den Nachweis nichtobstruktiver Erkrankung, eine intensivierte Prävention auslösen kann und dass die Befunde in SCOT-HEART dazu führten, dass eine Behandlung begonnen oder intensiviert wurde [1]. Nach fünf Jahren hatte die Gruppe mit CCTA weniger Todesfälle an koronarer Herzkrankheit oder nichttödliche Infarkte (2,3 gegenüber 3,9 %, HR 0,59), mehr Patienten hatten präventive Medikamente erhalten (OR 1,40), und die Gesamtzahl an Angiografien und Revaskularisationen war ähnlich [27]. Nach zehn Jahren lauteten die entsprechenden Zahlen 6,6 gegenüber 8,2 % (HR 0,79). Die Zahl der nichttödlichen Infarkte war niedriger (4,3 gegenüber 6,0 %), Revaskularisationen waren gleich häufig, und die präventive Behandlung war weiterhin häufiger verordnet worden (55,9 gegenüber 49,0 %) [28]. In PRECISE war der Einsatz lipidsenkender Medikamente mit der auf der CCTA basierenden Strategie höher (50,0 gegenüber 41,8 %) [16].

Welche Lipidziele gelten

Die ESC 2024 betrachtet Patienten mit chronischem Koronarsyndrom als Patienten mit sehr hohem Risiko und empfiehlt ein LDL-Ziel unter 1,4 mmol/L (55 mg/dL) mit einer Senkung um mindestens 50 % (Klasse I, A), hochintensives Statin bis zur höchsten tolerierten Dosis (I, A), die Hinzunahme von Ezetimib bei nicht erreichtem Ziel (I, B) und Bempedoinsäure bei Statinintoleranz und nicht erreichtem Ziel unter Ezetimib (I, B) [1]. Die Leitlinie gibt keine spezielle Plaquegrenze an, die entscheidet, wann diese Ziele bei nichtobstruktiver Plaque anzuwenden sind. Medikamente und Ziele werden in den Artikeln über Hypercholesterinämie, lipidsenkende Medikamente und Sekundärprävention nach Herzinfarkt beschrieben. Bei Diabetes wird die Risikobewertung im Artikel über makrovaskuläre Komplikationen und Prävention beschrieben.

Forschung oder klinische Praxis

Abklärung und Diagnostik

So setzen Sie die Methoden ein

1. Beginnen Sie mit der üblichen Abklärung und der CCTA entsprechend den Indikationen im Artikel über Koronar-CT-Angiografie: Indikationen und Patientenselektion. Die ESC empfiehlt die CCTA bei niedriger oder mäßiger Wahrscheinlichkeit (über 5–50 %) für eine obstruktive Erkrankung (Klasse I, A) [1]. Bei akuten Brustschmerzen gelten andere Prinzipien, siehe den Artikel über Koronar-CT-Angiografie bei akuten Brustschmerzen.
2. Lesen Sie den Befund mit CAD-RADS und Plaquelast. Bei fehlender oder nichtobstruktiver Erkrankung ist keine Ischämieabklärung nötig, aber die Plaquelast steuert die Prävention.
3. Bei intermediärer Stenose im proximalen oder mittleren Segment: Wählen Sie FFR-CT, CT-Perfusion, andere funktionelle Bildgebung oder invasive Angiografie mit Druckmessung, je nach lokaler Verfügbarkeit, Bildqualität und Kalklast [1,3].
4. Bei hohem Ereignisrisiko (Hauptstammstenose von mindestens 50 %, Dreigefäßerkrankung oder Zweigefäßerkrankung mit mindestens 70 % Stenose einschließlich der proximalen LAD oder Eingefäßerkrankung der proximalen LAD mit mindestens 70 % Stenose und FFR-CT ≤0,8): Die ESC empfiehlt die invasive Angiografie [1].
5. Bei allen mit Plaque: Beurteilen Sie die Prävention unabhängig vom funktionellen Ergebnis.

Alternativen bei unklarer funktioneller Bedeutung

Belastungstests (siehe den Artikel über Belastungstests) ersetzen diese Alternativen für die Diagnostik einer obstruktiven Erkrankung bei Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit nicht. Die ESC rät vom Belastungs-EKG als diagnostischem Test für die obstruktive KHK ab (Klasse III, B) [1].

Behandlung und Vorgehen nach dem Befund

Nachsorge und Prognose

Ein normaler stenosespezifischer FFR-CT-Wert ergibt eine gute Prognose, und je niedriger der Wert, desto höher ist das Risiko für Infarkt und kardialen Tod [14,17]. Die Plaquelast, besonders Low-Attenuation-Plaque, ist ein stärkerer Risikomarker als der Stenosegrad [1,21]. Die Prognose hängt daher sowohl vom Fluss als auch von der Plaque ab.

Die ESC gibt an, dass die CCTA bei Patienten mit bekannter nichtobstruktiver Erkrankung und fortbestehenden Symptomen eingesetzt werden kann, um neue obstruktive Stenosen zu entdecken, die Progression zu beurteilen und Hochrisiko-Plaques zu identifizieren, während funktionelle Bildgebung für die Ischämie verwendet wird [1]. Eine Empfehlung zur routinemäßigen wiederholten CCTA zur Verlaufskontrolle des Plaquevolumens findet sich in den geprüften Leitlinien nicht. Das ACC 2025 beschreibt Verlaufsuntersuchungen als mögliche künftige Anwendung [5].

Häufige Fragen

Welcher FFR-CT-Wert bedeutet Ischämie?

Die Grenze liegt bei ≤0,80, wie bei der invasiven FFR [8–10]. Werte zwischen 0,70 und 0,80 sind eine Grauzone mit niedriger Genauigkeit, während die Genauigkeit weiter von der Grenze entfernt höher ist [3,12]. Ein Wert von 0,67 war in einer großen englischen Kohorte optimal, um künftige Ereignisse vorherzusagen [17].

Bedeutet ein niedriger FFR-CT-Wert, dass der Patient eine PCI erhalten soll?

Nein. Ein niedriger Wert ist ein Grund, Symptome und Anatomie zu beurteilen und eine Angiografie mit Druckmessung zu erwägen. Die ESC empfiehlt die Druckmessung intermediärer Stenosen vor der Revaskularisation [1]. Siehe den Artikel über PCI.

Ist FFR-CT besser als Stressecho oder SPECT?

FFR-CT hatte in PACIFIC eine höhere AUC als SPECT für gefäßspezifische Ischämie, und PET hatte in der Intention-to-diagnose-Analyse die höchste AUC, ohne signifikanten Unterschied zu FFR-CT pro Patient [11]. Ein randomisierter Vergleich mit harten Endpunkten wurde in den geprüften Quellen nicht berichtet, und die ESC gibt an, dass die Wahl des Tests von der Krankheitswahrscheinlichkeit, den Eigenschaften des Patienten und der lokalen Expertise bestimmt wird [1].

Sollten alle Patienten mit Plaque in der CCTA ein Statin erhalten?

Plaque ist ein Grund, die Prävention einzuleiten oder zu intensivieren [1]. Der QCI-Konsens (Delphi) empfiehlt eine medikamentöse Behandlung bei jeder Plaque und eine hochintensive Behandlung ab der 70. Perzentile des gesamten Plaquevolumens, aber das ist Expertenkonsens und keine Leitlinie [6]. Die Entscheidung sollte gegen Alter, übrige Risikofaktoren, Plaquemenge und Wünsche des Patienten abgewogen werden.

Sollten FAI und Plaquevolumen routinemäßig gemessen werden?

Nein. Die quantitative Plaqueanalyse wird zunehmend eingesetzt und hat eine Orientierung durch das ACC 2025, aber in Leitlinien gibt es keine festen Behandlungsgrenzen [5]. Der FAI ist heute ein Forschungswerkzeug mit observationeller Datenlage [25,26].

Quellen

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