Adipositas und medikamentöse Gewichtstherapie

Zusammenfassung

Adipositas ist eine chronische, komplexe und häufig rezidivierende Erkrankung, die durch eine Menge oder Verteilung des Körperfetts gekennzeichnet ist, welche die Gesundheit beeinträchtigt. Die Erkrankung wird von genetischen, neuroendokrinen, psychologischen, sozialen und umweltbedingten Faktoren beeinflusst. Sie darf nicht auf mangelnde Willenskraft reduziert werden.

Der Body-Mass-Index, BMI, ist ein nützliches Screeninginstrument, bildet jedoch weder die Fettverteilung noch die Muskelmasse oder die individuelle Krankheitslast ab. Die Beurteilung sollte daher um Taillenumfang, Gewichtsverlauf, Funktionsfähigkeit und ein aktives Screening auf adipositasassoziierte Komplikationen ergänzt werden. Ein internationaler Konsens unterscheidet inzwischen zwischen präklinischer Adipositas, bei der eine Überschussadipositas ohne nachgewiesene Organdysfunktion vorliegt, und klinischer Adipositas, bei der die Adipositas bereits Symptome, Funktionseinschränkungen oder Organdysfunktionen verursacht hat [1].

Die Behandlung ist langfristig angelegt und sollte als übergeordnetes Ziel eine Verbesserung von Gesundheit, Funktion und Lebensqualität haben. Strukturierte Ernährungstherapie, körperliche Aktivität, verhaltenstherapeutische Unterstützung, Antiadiposita und metabolische Chirurgie sind sich ergänzende Behandlungsoptionen. Eine medikamentöse Therapie kann in der Regel ab einem BMI von mindestens 30 kg/m² oder ab einem BMI von mindestens 27 kg/m² in Kombination mit einer gewichtsassoziierten Komplikation erwogen werden. Zentrale Adipositas und Komplikationslast sollten ebenfalls berücksichtigt werden [2].

Tirzepatid und Semaglutid bewirken im Mittel die stärkste Gewichtsreduktion unter den derzeit etablierten medikamentösen Optionen. In klinischen Studien bei Personen ohne Diabetes lag die mittlere Gewichtsreduktion je nach Präparat, Dosis, Behandlungsdauer und Studienpopulation bei etwa 15 bis 21 Prozent. Liraglutid, Naltrexon in Kombination mit Bupropion sowie Orlistat haben eine geringere mittlere Wirkung, können aber für ausgewählte Patienten geeignet sein. Die Auswahl sollte sich nach Komorbiditäten, Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Applikationsform, Patientenpräferenzen, Kosten und tatsächlicher Verfügbarkeit richten [2,3].

Antiadiposita sind in der Regel als Langzeittherapie zu betrachten. Nach Absetzen einer inkretinbasierten Therapie ist eine Gewichtszunahme häufig, oft zusammen mit einer Verschlechterung zuvor verbesserter Risikomarker. Eine unzureichende Wirkung sollte Anlass zu einer erneuten Beurteilung von Therapieadhärenz, Verträglichkeit, begünstigenden Erkrankungen und Arzneimitteln sowie zur Prüfung eines Wechsels, einer Kombination von Behandlungsmaßnahmen oder einer metabolischen Chirurgie geben.

Hintergrund und Epidemiologie

Adipositas ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Eine gepoolte Analyse von 3 663 bevölkerungsrepräsentativen Studien mit 222 Millionen Teilnehmenden zeigte, dass die Adipositas zwischen 1990 und 2022 in nahezu allen Regionen der Welt zugenommen hat. In den meisten Ländern, in denen die kombinierte Last von Untergewicht und Adipositas zunahm, war diese Entwicklung durch eine steigende Adipositasprävalenz bedingt [4].

Pathophysiologie

Das Körpergewicht wird durch ein Zusammenspiel von zentralem Nervensystem, Gastrointestinaltrakt, Fettgewebe, Pankreas, Leber, Skelettmuskulatur und endokrinem System reguliert. Der Hypothalamus integriert Signale über Energiespeicher, Hunger und Sättigung. Leptin, Insulin, Ghrelin, Glucagon-like Peptide 1, GLP-1, glukoseabhängiges insulinotropes Polypeptid, GIP, Cholecystokinin und weitere Signalmoleküle beeinflussen Appetit, Nahrungsaufnahme, Glukosestoffwechsel und Energieverbrauch.

Bei Gewichtsabnahme werden biologische Gegenregulationsmechanismen aktiviert. Der Hunger nimmt zu, die Sättigungssignale schwächen sich ab, und der Energieverbrauch sinkt stärker, als es die Veränderung der Körpermasse allein erklärt. Diese adaptive Thermogenese trägt dazu bei, dass ein Gewichtsplateau erreicht wird und das Gewicht nach Behandlungsende häufig wieder ansteigt. Adipositas sollte daher als chronische Erkrankung mit erheblichen biologischen, rückfallbegünstigenden Mechanismen betrachtet werden [5].

Fettgewebe ist ein aktives endokrines und immunologisches Organ. Hypertrophe Adipozyten, ektope Fetteinlagerung und eine vermehrte viszerale Fettmasse sind mit Insulinresistenz, niedriggradiger Inflammation, Dyslipidämie und veränderter Adipokinsekretion assoziiert. Der Fettverteilung kommt daher große Bedeutung zu. Zwei Personen mit gleichem BMI können je nach Menge an viszeralem und ektopem Fett, Muskelmasse, Fitness, Alter und genetischer Vulnerabilität ein sehr unterschiedliches metabolisches Risiko haben.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die gewöhnliche Adipositas ist in der Regel polygen und multifaktoriell. Beitragende Faktoren können sein:

• Erbliche Vulnerabilität für verstärkten Hunger, schwächere Sättigung oder geringeren Energieverbrauch.
• Energiedichte und leicht verfügbare Nahrung, große Portionsgrößen und hoher Konsum hochverarbeiteter Lebensmittel.
• Sitzende Tätigkeit, geringe Alltagsbewegung und eingeschränkte Möglichkeiten zu körperlicher Aktivität.
• Schlafmangel, Schichtarbeit und gestörter zirkadianer Rhythmus.
• Chronischer Stress, Depression, Trauma und emotionales Essen.
• Binge-Eating-Störung oder andere Essstörungen.
• Sozioökonomische Benachteiligung, Ernährungsunsicherheit und eingeschränkter Zugang zu angemessener Behandlung.
• Gewichtssteigernde Arzneimittel.
• Schwangerschaft, Menopause, Rauchstopp, Erkrankung oder Verletzung mit eingeschränkter Mobilität.
• Seltene endokrine, hypothalamische, monogene oder syndromale Erkrankungen.

Zu den Arzneimitteln, die zu einer Gewichtszunahme beitragen können, gehören bestimmte Antipsychotika, insbesondere Olanzapin und Clozapin, bestimmte Antidepressiva, beispielsweise Mirtazapin, Amitriptylin und Paroxetin, systemische Glukokortikoide, Insulin, Sulfonylharnstoffe, Valproat, Pregabalin und bestimmte Betablocker. Eine Medikationsanalyse ist daher ein zentraler Bestandteil der Abklärung. Ein Wechsel auf eine gewichtsneutralere Alternative kann mitunter möglich sein, darf jedoch niemals zulasten der Behandlung einer schwerwiegenden Grunderkrankung gehen [6].

Adipositasassoziierte Komplikationen

Adipositas kann praktisch alle Organsysteme betreffen. Häufige Komplikationen sind:

• Prädiabetes, Typ-2-Diabetes und metabolische Dyslipidämie.
• Arterielle Hypertonie, atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz.
• Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung, MASLD.
• Obstruktive Schlafapnoe und Adipositas-Hypoventilation.
• Gastroösophageale Refluxkrankheit, Gallensteinleiden und Hernien.
• Gon- und Coxarthrose, Rückenschmerzen, eingeschränkte Mobilität und Funktionseinschränkung.
• Chronische Nierenkrankheit und Nephrolithiasis.
• Polyzystisches Ovarsyndrom, Zyklusstörungen, Infertilität und Hypogonadismus.
• Harninkontinenz.
• Depression, Angst, internalisiertes Gewichtsstigma und verminderte Lebensqualität.
• Erhöhtes Risiko für mehrere Krebsarten, unter anderem Endometrium-, Mamma-, Kolon-, Nieren-, Pankreas- und Leberkarzinom.

Der Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen ist bidirektional. Eine Metaanalyse longitudinaler Studien zeigte, dass Adipositas das Risiko für eine spätere Depression erhöhte, während Depression gleichzeitig das Risiko für eine spätere Adipositas erhöhte [7].

Bei Frauen kann Adipositas Hypothalamus, Hypophyse, Ovarien, Oozyten und Endometrium beeinflussen. Sie ist mit Anovulation, längerer Zeit bis zur Konzeption sowie einem erhöhten Risiko für Gestationsdiabetes, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und Fehlgeburten assoziiert. Eine Gewichtstherapie vor einer geplanten Schwangerschaft kann die metabolische Gesundheit verbessern, doch höheres Alter und andere Fertilitätsfaktoren müssen berücksichtigt werden, damit eine Kinderwunschbehandlung nicht ohne triftigen Grund verzögert wird [8].

Klinisches Bild

Adipositas verläuft häufig lange asymptomatisch. Die Symptome gehen in der Regel eher auf Komplikationen, funktionelle Belastung oder eine gestörte Appetitregulation zurück als auf das Körpergewicht an sich.

Häufige Symptome und Befunde

• Allmähliche oder wiederkehrende Gewichtszunahme.
• Ausgeprägter Hunger, schwache Sättigung oder häufiges Verlangen nach Essen (Craving).
• Emotionales Essen, nächtliches Essen oder Kontrollverlust bei Mahlzeiten.
• Müdigkeit und verminderte körperliche Ausdauer.
• Schnarchen, beobachtete Apnoen, morgendliche Kopfschmerzen oder Tagesmüdigkeit.
• Belastungsdyspnoe.
• Gelenkschmerzen, Rückenschmerzen und eingeschränkte Mobilität.
• Refluxbeschwerden.
• Zyklusstörungen, Infertilität oder Zeichen eines Hyperandrogenismus.
• Erektile Dysfunktion oder Symptome eines Hypogonadismus.
• Niedergeschlagenheit, Angst oder soziale Isolation.
• Schwierigkeiten bei Körperpflege, An- und Auskleiden, Transfers oder anderen Aktivitäten des täglichen Lebens.

Nach einer obstruktiven Schlafapnoe sollte aktiv gefragt werden. Adipositas ist ein wichtiger Risikofaktor, doch Schlafapnoe kommt auch ohne Adipositas vor und darf nicht ausschließlich als Gewichtsproblem betrachtet werden. Eine Gewichtstherapie ergänzt, ersetzt aber nicht automatisch eine spezifische Schlafapnoetherapie wie eine Positivdrucktherapie [9].

Gewichtsstigma

Patienten mit Adipositas erfahren häufig negative Stereotype und Diskriminierung, auch im Gesundheitswesen. Gewichtsstigma ist mit psychischen Erkrankungen, der Vermeidung medizinischer Versorgung und einer schlechteren Versorgungsqualität assoziiert. Bitten Sie um Erlaubnis, bevor das Gewicht angesprochen wird, verwenden Sie eine personenzentrierte Sprache und führen Sie Wiegen und Taillenumfangsmessung unter Wahrung der Intimsphäre durch. Die Praxis sollte über stabile Stühle, ausreichend breite Untersuchungsliegen, passende Blutdruckmanschetten und Waagen mit ausreichender Kapazität verfügen [10].

Differenzialdiagnosen

Sekundäre Adipositas ist selten, doch eine Gewichtszunahme kann durch andere Erkrankungen verursacht oder verstärkt werden. Die Abklärung sollte sich an Anamnese und klinischen Befunden orientieren, nicht an einer routinemäßigen breiten Hormondiagnostik.

Endokrine Erkrankungen

Hypothyreose: Führt in der Regel zu einer begrenzten Gewichtszunahme, teilweise aufgrund von Flüssigkeitsretention. An eine Hypothyreose ist bei Kälteintoleranz, trockener Haut, Obstipation, Bradykardie oder Struma zu denken. Eine leichte TSH-Erhöhung kann eine Folge der Adipositas sein und normalisiert sich mitunter nach Gewichtsabnahme.

Cushing-Syndrom: In Betracht ziehen bei neu aufgetretener oder rasch progredienter zentraler Gewichtszunahme zusammen mit proximaler Muskelschwäche, breiten livid-violetten Striae, Hautatrophie, Neigung zu Hämatomen, Gesichtsplethora, Osteoporose oder schwer behandelbarer Hypertonie und Diabetes. Eine allgemeine Adipositas ohne spezifische Stigmata ist für sich genommen keine Indikation für ein Cushing-Screening.

Polyzystisches Ovarsyndrom: In Betracht ziehen bei Zyklusstörungen, klinischem oder biochemischem Hyperandrogenismus und Infertilität.

Hypogonadismus: Adipositas kann bei Männern einen funktionellen hypogonadotropen Hypogonadismus verursachen. Testosteron sollte nur bei vereinbaren Symptomen bestimmt werden, und für die Diagnose sind wiederholte Morgenwerte erforderlich.

Hypophysen- oder Hypothalamuserkrankung: Daran ist bei rascher Gewichtszunahme nach Kraniopharyngeom, neurochirurgischem Eingriff, Strahlentherapie, Schädel-Hirn-Trauma oder anderer hypothalamischer Schädigung zu denken, insbesondere bei ausgeprägter Hyperphagie oder mehreren hypophysären Hormonausfällen.

Genetische oder syndromale Adipositas

Eine monogene oder syndromale Adipositas ist zu vermuten bei:

• Ausgeprägter Adipositas vor dem fünften Lebensjahr.
• Schwerer Hyperphagie seit früher Kindheit.
• Deutlich auffälligem Gewichtsmuster innerhalb der Familie.
• Entwicklungsstörung oder intellektueller Beeinträchtigung.
• Dysmorphiezeichen oder kongenitalen Fehlbildungen.
• Seh- oder Hörminderung, Polydaktylie oder anderem Syndromverdacht.
• Endokrinen Auffälligkeiten in mehreren Achsen.

Eine genetische Abklärung sollte Patienten mit eindeutigem klinischem Verdacht vorbehalten bleiben. Bestimmte seltene Störungen der Melanocortin-Signalübertragung können mit spezifischer Pharmakotherapie behandelbar sein [2,6].

Psychiatrische und verhaltensbezogene Erkrankungen

Die Binge-Eating-Störung ist durch wiederkehrende Episoden mit Kontrollverlust und dem Verzehr ungewöhnlich großer Nahrungsmengen gekennzeichnet, verbunden mit Leidensdruck, jedoch ohne regelmäßiges kompensatorisches Verhalten. Bulimia nervosa, Night-Eating-Syndrom, Depression, posttraumatische Belastungsstörung, übermäßiger Alkoholkonsum und neuropsychiatrische Entwicklungsstörungen können Essverhalten und Behandlungsfähigkeit beeinflussen.

Eine aktive Essstörung darf nicht allein durch Energierestriktion oder Arzneimittelverordnung behandelt werden. Psychiatrische und psychologische Behandlung muss in den Therapieplan integriert werden.

Weitere Differenzialdiagnosen

• Ödeme bei Herz-, Nieren- oder Lebererkrankung.
• Aszites.
• Schwangerschaft.
• Lipödem oder Lymphödem.
• Ausgeprägter Muskelaufbau bei körperlich trainierten Personen mit hohem BMI.
• Gewichtszunahme nach Rauchstopp.
• Verminderter Energieverbrauch nach Immobilisation, neurologischer Erkrankung oder chronischen Schmerzen.

Diagnostik

Grundhaltung und Zielsetzung

Fragen Sie zunächst, ob der Patient über Gewicht und Adipositastherapie sprechen möchte. Die Abklärung sollte Ursachen, Krankheitslast, funktionelle Beeinträchtigung, frühere Behandlungsversuche und die eigenen Ziele des Patienten erfassen. Ein Ziel kann eine bessere Glukosekontrolle, weniger Schmerzen, besserer Schlaf, mehr Mobilität oder die Ermöglichung einer anderen Behandlung sein. Die Gewichtsveränderung ist ein wichtiger Parameter, aber nicht der einzige Behandlungsendpunkt.

Anamnese

Zu erfassen sind:

• Gewichtsverlauf von der Kindheit bis heute.
• Zeitpunkt und Geschwindigkeit der Gewichtszunahme.
• Frühere Gewichtstherapien, Wirkung, Nebenwirkungen und erneute Gewichtszunahme.
• Hunger, Sättigung, Craving, Portionsgröße und Mahlzeitenmuster.
• Essanfälle, nächtliches Essen, restriktives Essverhalten und kompensatorisches Verhalten.
• Nahrungsqualität, Getränke, Alkohol und energiedichte Zwischenmahlzeiten.
• Körperliche Aktivität, Sitzverhalten, Schmerzen und körperliche Funktionsfähigkeit.
• Schlafgewohnheiten, Schichtarbeit, Schnarchen und Tagesmüdigkeit.
• Psychiatrische Anamnese, Stress, Trauma und neuropsychiatrische Schwierigkeiten.
• Arzneimittel und Hormonpräparate.
• Menstruation, Kinderwunsch, Fertilität und Kontrazeption.
• Familienanamnese für Adipositas, Typ-2-Diabetes und frühe Herz-Kreislauf-Erkrankung.
• Sozioökonomische Hürden, Ernährungsunsicherheit, Arbeitszeiten und Unterstützung im häuslichen Umfeld.
• Tabak und andere Substanzen.

Körperliche Untersuchung

• Größe, Gewicht und BMI.
• Taillenumfang, wenn praktikabel und klinisch sinnvoll.
• Blutdruck mit korrekter Manschettengröße.
• Herz und Lunge.
• Zeichen einer Herzinsuffizienz, Ödeme oder Adipositas-Hypoventilation.
• Struma oder Hypothyreosezeichen.
• Cushing-Stigmata.
• Acanthosis nigricans.
• Hirsutismus oder andere Zeichen eines Hyperandrogenismus.
• Hepatomegalie.
• Gelenkstatus, Gehfähigkeit und Funktion.
• Hautfalten, Intertrigo und Wunden.
• Bei hohem Alter oder Funktionseinschränkung: Handkraft, Aufstehtest (Chair-Rise-Test) oder andere Beurteilung der Muskelkraft.

Laboruntersuchungen

Eine sinnvolle Basisdiagnostik umfasst:

• HbA1c oder Nüchternglukose.
• Lipidprofil.
• ALT und bei Bedarf AST, AP, Bilirubin und Albumin.
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.
• TSH, mit freiem T4 bei auffälligem TSH oder starkem klinischem Verdacht.
• Blutbild bei Verdacht auf Anämie oder vor einer umfassenderen Behandlung.

Weitere Untersuchungen richten sich nach der Klinik:

• Kortisoldiagnostik bei spezifischem Verdacht auf ein Cushing-Syndrom.
• Testosteron, SHBG, LH und FSH bei Symptomen eines männlichen Hypogonadismus.
• Androgendiagnostik bei Verdacht auf polyzystisches Ovarsyndrom oder anderen Hyperandrogenismus.
• Schwangerschaftstest vor einer medikamentösen Therapie, wenn eine Schwangerschaft möglich ist.
• Vitamin B12, Folsäure, Ferritin, Vitamin D und weitere Ernährungsparameter bei Mangelernährung, früherer metabolischer Chirurgie oder geplanter Operation.

Nüchterninsulin und HOMA-IR sind für Diagnose oder Behandlung der Adipositas routinemäßig nicht erforderlich.

Beurteilung des Leberrisikos

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, abdomineller Adipositas zusammen mit einem weiteren metabolischen Risikofaktor, auffälligen Leberwerten oder radiologischer Steatose sollte das Fibroserisiko beurteilt werden. Ein stufenweises Vorgehen mit FIB-4, gefolgt von einer Leberelastografie bei erhöhtem oder unklarem Risiko, wird gegenüber der alleinigen Orientierung an den Transaminasen empfohlen. Normale Transaminasen schließen eine fortgeschrittene Fibrose nicht aus [11].

Beurteilung einer Schlafapnoe

Verwenden Sie die klinische Anamnese und bei Bedarf ein validiertes Screeninginstrument. Bei ausgeprägtem Schnarchen, beobachteten Atemaussetzern, Tagesmüdigkeit, therapieresistenter Hypertonie, Vorhofflimmern oder Verdacht auf Hypoventilation sollte der Patient zur Schlafapnoediagnostik überwiesen werden.

Körperzusammensetzung und sarkopene Adipositas

Der BMI kann eine gleichzeitig verminderte Muskelmasse übersehen. Sarkopene Adipositas ist besonders relevant bei älteren Menschen, nach wiederholten starken Gewichtsabnahmen, bei langfristiger Inaktivität und nach metabolischer Chirurgie. Sie bezeichnet eine erhöhte Fettmasse in Kombination mit verminderter Muskelkraft oder Muskelfunktion und veränderter Körperzusammensetzung. Sie ist mit Stürzen, Funktionseinschränkung, Komorbidität und Mortalität assoziiert [12].

Bei Verdacht sollten Muskelkraft und körperliche Funktion beurteilt werden. Bioimpedanzanalyse oder DXA können eingesetzt werden, wenn das Ergebnis die Behandlung voraussichtlich beeinflusst. Während einer aktiven Gewichtsabnahme sollten Krafttraining, ausreichende Proteinzufuhr und die Verlaufskontrolle der Funktionsfähigkeit Vorrang haben.

Diagnostische Kriterien

BMI-basierte Klassifikation

Der BMI sollte als Screening und grobe Risikoklassifikation dienen, nicht als alleinige Diagnose einer individuellen Erkrankung. Bei sehr hohem BMI kann in der Regel von einer Überschussadipositas ausgegangen werden. Bei niedrigerem BMI sollte die Beurteilung um Taillenumfang, Fettverteilung und klinische Folgen ergänzt werden. Die ethnische Zugehörigkeit beeinflusst die Beziehung zwischen BMI, Körperfett und metabolischem Risiko, weshalb in bestimmten Bevölkerungsgruppen niedrigere Interventionsgrenzen gerechtfertigt sein können [1].

Klinische Adipositas

Ein internationaler Konsens definiert klinische Adipositas als Überschussadipositas, die mindestens eines der folgenden Merkmale verursacht:

1. Nachgewiesene Einschränkung der Organ- oder Gewebefunktion, die der Adipositas zugeschrieben werden kann.
2. Erhebliche altersadjustierte Einschränkung der Mobilität oder grundlegender Aktivitäten des täglichen Lebens aufgrund der Adipositas.

Präklinische Adipositas bezeichnet eine Überschussadipositas ohne nachgewiesene bestehende Organdysfunktion oder erhebliche Aktivitätseinschränkung, jedoch häufig mit erhöhtem künftigem Krankheitsrisiko [1]. Die Begriffe sind klinisch nützlich, aber relativ neu und in der schwedischen Diagnostik und Erstattungspraxis noch nicht vollständig eingeführt.

Stadieneinteilung

Die Behandlungsintensität sollte sich richten nach:

• BMI und zentraler Adipositas.
• Vorliegen und Schweregrad von Komplikationen.
• Funktionseinschränkung.
• Gewichtsverlauf.
• Bisherigem Therapieansprechen.
• Psychischer Gesundheit und Essverhalten.
• Zielen und Präferenzen des Patienten.

Ein Patient mit mäßig erhöhtem BMI und manifestem Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe oder Herz-Kreislauf-Erkrankung kann einen größeren Behandlungsbedarf haben als ein Patient mit höherem BMI, aber geringerer nachgewiesener Krankheitslast.

Therapie

Behandlungsprinzipien

Die Adipositastherapie sollte personenzentriert, langfristig und gesundheitsorientiert sein. Arzneimittel, Chirurgie und Lebensstilintervention dürfen nicht in ein starres Stufenschema eingeordnet werden, in dem der Patient wiederholt scheitern muss, bevor eine wirksame Behandlung angeboten wird. Die Wahl sollte dem Schweregrad der Erkrankung und dem Risiko des Patienten entsprechen.

Bereits eine Gewichtsabnahme von 5 Prozent kann Glukose, Blutdruck, Triglyzeride und Lebensqualität verbessern. Eine stärkere Gewichtsabnahme bietet häufig größere Chancen auf eine Verbesserung von Schlafapnoe, Leberentzündung, Typ-2-Diabetes und körperlicher Funktion. Bei MASLD werden mindestens 5 Prozent anhaltende Gewichtsabnahme zur Reduktion des Leberfetts, 7 bis 10 Prozent zur Verbesserung der Inflammation und etwa 10 Prozent oder mehr für eine mögliche Verbesserung der Fibrose empfohlen [11].

Ernährungstherapie

Entscheidend sind ein umsetzbares Energiedefizit und eine Ernährung, die sich dauerhaft beibehalten lässt. Ein Cochrane-Review fand nach ein bis zwei Jahren keinen oder nur einen geringen klinisch relevanten Gewichtsunterschied zwischen kohlenhydratreduzierter und ausgewogener energiereduzierter Kost [13]. Adhärenz, Nährstoffdichte und langfristige Umsetzbarkeit sind wichtiger, als eine bestimmte Makronährstoffverteilung als allgemein überlegen anzusehen.

Praktische Grundsätze:

• Regelmäßige Mahlzeiten, sofern dies Hunger und impulsives Essen reduziert.
• Höherer Anteil an Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkorn und ballaststoffreichen Lebensmitteln.
• Ausreichend Protein zum Erhalt der Muskelmasse.
• Begrenzung zuckergesüßter Getränke, von Alkohol und energiedichten Zwischenmahlzeiten.
• Weniger hochverarbeitete Lebensmittel.
• Angepasste Portionsgröße.
• Mediterran geprägtes Ernährungsmuster bei kardiometabolischem Risiko und MASLD.
• Ernährungsberatung bei komplexer Komorbidität, Nierenerkrankung, Essstörung, metabolischer Chirurgie oder Risiko einer Mangelernährung.

Intermittierendes Fasten kann angewendet werden, wenn der Patient dies bevorzugt und die Methode sicher ist, ist einer kontinuierlichen Energierestriktion jedoch nicht generell überlegen. Eine sehr niedrigkalorische Kost kann eine rasche Gewichtsabnahme bewirken, sollte aber im Rahmen einer strukturierten Versorgung eingesetzt werden, insbesondere bei Diabetestherapie, Gebrechlichkeit oder hoher Komorbidität.

Körperliche Aktivität

Körperliche Aktivität führt häufig nur zu einer mäßigen Gewichtsreduktion, hat aber wichtige Effekte auf Fitness, Blutdruck, Insulinsensitivität, Schlaf, psychische Gesundheit und viszerale Fettmasse. Eine Übersicht über 12 systematische Reviews fand eine mittlere Gewichtsreduktion von etwa 1,5 bis 3,5 kg im Vergleich zur Kontrolle. Krafttraining verringerte den Verlust an fettfreier Masse während der Gewichtsabnahme [14].

Empfehlen Sie individuell angepasste Aktivität:

• Schrittweise Steigerung der Alltagsbewegung und Reduktion sitzender Tätigkeiten.
• Aerobe Aktivität mit einem Ziel von etwa 150 Minuten pro Woche bei moderater Intensität, sofern möglich.
• Krafttraining mindestens zweimal pro Woche.
• Anpassung bei Arthrose, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Neuropathie oder ausgeprägter Adipositas.
• Physiotherapie bei Schmerzen, Bewegungsangst oder Funktionseinschränkung.

Bei rascher oder starker medikamentös induzierter Gewichtsabnahme sind Krafttraining und adäquate Ernährung besonders wichtig, um den Muskelverlust zu begrenzen.

Verhaltenstherapeutische Unterstützung und psychische Gesundheit

Verhaltenstherapie kann Selbstbeobachtung, Mahlzeitenplanung, Stimuluskontrolle, Problemlösung, Rückfallprävention, Schlaftherapie und die Arbeit an emotionalem Essen umfassen. Bei Binge-Eating-Störung sollte eine evidenzbasierte psychologische Behandlung angeboten werden. Depression, Angst und neuropsychiatrische Schwierigkeiten sind parallel zu behandeln, und die Unterstützungsmaßnahmen sind an die exekutiven Fähigkeiten anzupassen.

Wann eine medikamentöse Therapie erwogen werden kann

Eine Pharmakotherapie kann bei Erwachsenen in der Regel erwogen werden bei:

• BMI von mindestens 30 kg/m².
• BMI von mindestens 27 kg/m² und mindestens einer gewichtsassoziierten Komplikation.
• Klinischer Adipositas oder deutlicher zentraler Adipositas, bei der der BMI die Krankheitslast unterschätzt.
• Unzureichender oder nicht anhaltender Wirkung einer alleinigen Lebensstilintervention.
• Bedarf an einer stärkeren Gewichtsabnahme, um eine Komplikation zu verbessern oder eine andere Behandlung zu ermöglichen.

Arzneimittel sollten mit medizinisch angepassten Lebensstilmaßnahmen kombiniert werden, der Patient muss jedoch nicht wiederholtes Scheitern eigener Bemühungen nachweisen. Die Pharmakotherapie sollte anhand der Komplikationen und der langfristigen Behandlungsziele individualisiert werden [2,15].

Verfügbarkeit, zugelassene Indikationen und Erstattungsregeln ändern sich. Die Verordnung in Schweden muss sich daher nach der aktuellen Fachinformation und den aktuellen Entscheidungen über die schwedische Arzneimittelerstattung richten. Internationale Leitlinien können Präparate oder Indikationen umfassen, die in Schweden nicht zugelassen oder nicht erstattungsfähig sind.

Vergleich der Arzneimittel

Die Effekte sind Gruppenmittelwerte. Das individuelle Ansprechen variiert erheblich und ist im klinischen Alltag häufig geringer als in sorgfältig durchgeführten Studien.

Tirzepatid

Tirzepatid aktiviert sowohl GIP- als auch GLP-1-Rezeptoren und wird einmal wöchentlich subkutan verabreicht. Die Behandlung wird mit einer niedrigen Dosis begonnen und gemäß Fachinformation schrittweise titriert. Bei Nebenwirkungen kann eine langsamere Titration oder das Verbleiben auf einer niedrigeren, verträglichen Dosis sinnvoll sein.

In Studien an Personen ohne Diabetes führten die Dosen 5, 10 und 15 mg nach 72 Wochen zu einer mittleren Gewichtsabnahme von 15,0, 19,5 bzw. 20,9 Prozent, gegenüber 3,1 Prozent unter Placebo [2]. In der Dreijahresnachbeobachtung von Teilnehmenden mit Adipositas und Prädiabetes betrug die Gewichtsabnahme je nach Dosis 12,3 bis 19,7 Prozent. Ein Typ-2-Diabetes entwickelte sich innerhalb von 176 Wochen bei 1,3 Prozent unter Tirzepatid und bei 13,3 Prozent unter Placebo, Hazard Ratio 0,07 [16].

Tirzepatid ist eine geeignete Option, wenn eine starke Gewichtsabnahme angestrebt wird, insbesondere bei Prädiabetes, Typ-2-Diabetes oder Schlafapnoe. Definitive Daten zur Reduktion atherosklerotischer kardiovaskulärer Ereignisse bei Personen ohne Diabetes lagen in der gesichteten Evidenz noch nicht vor.

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Diarrhö, Obstipation, Erbrechen und Bauchschmerzen, vor allem während der Dosissteigerung. Eine Metaanalyse fand keine statistisch gesicherte Zunahme von Pankreatitiden, aber eine mögliche Zunahme zusammengefasster Gallenblasen- und Gallenwegsereignisse [17].

Semaglutid

Semaglutid ist ein GLP-1-Rezeptoragonist, der zur Adipositastherapie einmal wöchentlich subkutan verabreicht wird. In STEP 5 führte Semaglutid 2,4 mg nach 104 Wochen zu einer mittleren Gewichtsabnahme von 15,2 Prozent, gegenüber 2,6 Prozent unter Placebo. Die Wirkung erreichte nach etwa einem Jahr ein Plateau und blieb unter fortgesetzter Behandlung erhalten [18].

Bei Personen mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung, einem BMI von mindestens 27 kg/m² und ohne Diabetes senkte Semaglutid das Risiko für kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt oder nicht tödlichen Schlaganfall um 20 Prozent, Hazard Ratio 0,80. In derselben Studie betrug die mittlere Gewichtsabnahme nach vier Jahren 10,2 Prozent gegenüber 1,5 Prozent unter Placebo [19]. Semaglutid ist daher bei Adipositas mit etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung besonders gut belegt.

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Diarrhö, Erbrechen, Obstipation und Bauchschmerzen. Gallensteinleiden treten häufiger auf als unter Placebo. Eine Metaanalyse bei Personen ohne Diabetes fand keine gesicherte Zunahme von Pankreatitiden, bestätigte jedoch ein erhöhtes Risiko für gallenblasenbezogene Ereignisse [20].

Liraglutid

Liraglutid ist ein täglich zu verabreichender GLP-1-Rezeptoragonist. Die Dosis wird gemäß Fachinformation schrittweise auf 3 mg täglich gesteigert. In der SCALE-Studie nahm das Gewicht nach 56 Wochen unter Liraglutid im Mittel um 8,4 kg und unter Placebo um 2,8 kg ab. Eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 Prozent erreichten 63,2 Prozent unter Liraglutid und 27,1 Prozent unter Placebo [21].

Liraglutid bewirkt in der Regel eine geringere Gewichtsabnahme als Semaglutid oder Tirzepatid, kann jedoch bei guter Verträglichkeit, früherem Therapieansprechen oder wenn Wochenpräparate nicht geeignet oder nicht verfügbar sind, eine Option sein.

Naltrexon und Bupropion

Die Kombination beeinflusst zentrale Appetit- und Belohnungssysteme und wird als Tablette mit schrittweiser Dosistitration gemäß Fachinformation eingenommen. In COR-I betrug die mittlere Gewichtsabnahme unter voller Dosis nach 56 Wochen 6,1 Prozent gegenüber 1,3 Prozent unter Placebo. Etwa 48 Prozent erreichten eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 Prozent [22].

Das Präparat kann bei ausgeprägtem Craving oder belohnungsgesteuertem Essverhalten eine Option sein, klinische Prädiktoren für das Ansprechen sind jedoch unsicher. Es darf nicht angewendet werden bei unkontrollierter Hypertonie, Epilepsie oder erhöhter Krampfneigung, gleichzeitiger Opioidtherapie, Opioidentzug, Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern oder bestimmten schweren psychiatrischen Erkrankungen. Blutdruck und Puls sind zu kontrollieren. Wechselwirkungen müssen sorgfältig geprüft werden.

Orlistat

Orlistat hemmt die Spaltung und Resorption von Nahrungsfett und wird zu fetthaltigen Hauptmahlzeiten eingenommen. Enthält die Mahlzeit kein Fett, muss die Dosis nicht eingenommen werden. Die placebobereinigte Gewichtsreduktion beträgt nach einem Jahr im Mittel etwa 2,9 Prozent [2].

Die Nebenwirkungen sind überwiegend gastrointestinal: ölige Stühle, Flatulenz mit Stuhlabgang, Stuhldrang und erhöhte Stuhlfrequenz. Sie sind bei geringerer Fettzufuhr weniger ausgeprägt. Fettlösliche Vitamine können beeinträchtigt werden. Orlistat ist bei chronischem Malabsorptionssyndrom und Cholestase zu vermeiden und kann unter anderem mit Warfarin, Ciclosporin und Levothyroxin interagieren.

Sicherheit der inkretinbasierten Therapie

Vor Semaglutid, Liraglutid oder Tirzepatid ist Folgendes zu beurteilen:

• Schwangerschaft, Stillzeit und Schwangerschaftsplanung.
• Frühere Pankreatitis.
• Gallensteinleiden oder rezidivierende Gallenwegsbeschwerden.
• Ausgeprägte Gastroparese oder schwere gastrointestinale Erkrankung.
• Dehydratationsrisiko und Nierenfunktion.
• Gleichzeitige Insulin- oder Sulfonylharnstofftherapie.
• Persönliche oder familiäre Anamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2, entsprechend der jeweiligen Fachinformation.
• Geplante Anästhesie oder Sedierung, da eine verzögerte Magenentleerung das Aspirationsrisiko beeinflussen kann.

Die Arzneimittel dürfen während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Patientinnen im gebärfähigen Alter benötigen Informationen zur Kontrazeption und dazu, wann das Präparat vor einer geplanten Schwangerschaft gemäß aktueller Fachinformation abzusetzen ist. Eine Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft ist kein Behandlungsziel.

Muskelmasse und Ernährung unter medikamentöser Therapie

Ein Teil der Gewichtsabnahme unter Semaglutid und anderen wirksamen Therapien entfällt auf fettfreie Masse. In einer systematischen Übersicht reichte der Anteil verlorener fettfreier Masse von nahezu null bis etwa 40 Prozent der gesamten Gewichtsabnahme, obwohl der relative Anteil fettfreier Masse im Körper häufig zunahm [23].

Einem Muskelverlust ist vorzubeugen durch:

• Regelmäßiges Krafttraining.
• Ausreichende Protein- und Energiezufuhr.
• Vermeidung einer unnötig raschen Gewichtsabnahme bei gebrechlichen älteren Menschen.
• Verlaufskontrolle von Kraft, Funktionsfähigkeit und Ernährungsstatus.
• Einbindung von Ernährungsberatung und Physiotherapie bei hohem Risiko.

Beurteilung der Arzneimittelwirkung

Vor Therapiebeginn zu dokumentieren:

• Gewicht, BMI und bei Bedarf Taillenumfang.
• Blutdruck und Puls.
• Relevante Laborwerte.
• Adipositasassoziierte Symptome und Komplikationen.
• Ziele hinsichtlich Funktion und Lebensqualität.
• Kontraindikationen, Schwangerschaftspläne und Begleitmedikation.

Beurteilen Sie die Verträglichkeit während der Titration. Bei ausgeprägter Übelkeit, Diarrhö oder Erbrechen sollte die Dosissteigerung pausiert werden. Erwägen Sie eine Dosisreduktion, eine langsamere Aufdosierung oder einen Präparatewechsel. Anhaltende starke Bauchschmerzen, insbesondere mit Ausstrahlung in den Rücken, erfordern eine notfallmäßige Abklärung auf Pankreatitis oder Gallenwegserkrankung.

Historisch wurde eine allgemeine Grenze von 5 Prozent Gewichtsabnahme nach etwa drei Monaten unter voller oder höchster verträglicher Dosis herangezogen, um über die Fortführung der Behandlung zu entscheiden [24]. Dies ist für bestimmte Präparate weiterhin ein nützlicher Anhaltspunkt, sollte jedoch bei langsam titrierten Arzneimitteln nicht schematisch angewendet werden. Auch eine verbesserte glykämische Kontrolle, eine geringere Schlafapnoe, weniger Schmerzen, eine bessere Funktion oder eine verhinderte weitere Gewichtszunahme können klinisch bedeutsam sein.

Gewichtszunahme nach Absetzen

Nach 68 Wochen Semaglutidtherapie nahmen die Teilnehmenden im Jahr nach dem Absetzen etwa zwei Drittel des zuvor verlorenen Gewichts wieder zu. Mehrere kardiometabolische Verbesserungen bildeten sich gleichzeitig in Richtung der Ausgangswerte zurück [25]. In STEP 4 nahmen Teilnehmende, die weiter Semaglutid erhielten, weiter ab, während diejenigen, die auf Placebo umgestellt wurden, trotz fortgesetzter Lebensstilunterstützung an Gewicht zunahmen [26].

Auf ein geplantes Absetzen sollte daher eine neue langfristige Strategie folgen. Wird die Behandlung aufgrund von Kosten, Nebenwirkungen, Kinderwunsch oder fehlender Wirkung beendet, sollten dem Patienten weitere Verlaufskontrollen, verhaltenstherapeutische Unterstützung und die Prüfung eines anderen Arzneimittels oder einer Operation angeboten werden. Eine Gewichtszunahme nach Behandlungsende ist ein zu erwartender biologischer Rückfall, kein moralisches Versagen.

Metabolische und bariatrische Chirurgie

Eine chirurgische Beurteilung sollte bei schwerer Adipositas oder erheblichen Komplikationen frühzeitig erwogen werden. Internationale Leitlinien empfehlen eine metabolische Chirurgie bei einem BMI über 35 kg/m² unabhängig von Komorbiditäten und eine Prüfung der Operation bei einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m², wenn eine metabolische Erkrankung vorliegt oder eine nicht chirurgische Behandlung keine ausreichende und anhaltende Wirkung erzielt hat. Die schwedischen Überweisungskriterien und Priorisierungen können restriktiver sein und variieren regional [27].

Gängige Verfahren sind die Sleeve-Gastrektomie und der Roux-en-Y-Magenbypass. Die Chirurgie bewirkt im Mittel eine größere und dauerhaftere Gewichtsabnahme als eine nicht chirurgische Behandlung und kann Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe, MASLD, Hypertonie und Lebensqualität verbessern. Die perioperative Mortalität ist in etablierten Zentren niedrig, doch die Eingriffe erfordern eine sorgfältige Patientenauswahl, eine Beurteilung des Ernährungsstatus und eine lebenslange Nachsorge [27].

Der Patient ist über folgende Risiken aufzuklären:

• Blutung, Nahtinsuffizienz (Leckage), Thromboembolie und andere Frühkomplikationen.
• Reflux nach Sleeve-Gastrektomie.
• Dumping und postprandiale Hypoglykämie.
• Gallensteine.
• Eisen-, Vitamin-B12-, Folsäure-, Kalzium- und Vitamin-D-Mangel.
• Proteinmangelernährung und Sarkopenie.
• Alkoholbezogene Probleme.
• Erneute Gewichtszunahme und Bedarf an ergänzender medikamentöser Therapie.

Verlaufskontrolle

Frühe Verlaufskontrolle

Während der Titration der Arzneimittel können Kontrollen alle zwei bis vier Wochen erforderlich sein. Zu beurteilen sind:

• Nebenwirkungen und Flüssigkeitszufuhr.
• Fähigkeit, ausreichend und nährstoffreich zu essen.
• Adhärenz und Injektionstechnik.
• Blutdruck, Puls und Glukose bei relevanter Komorbidität.
• Bedarf an Dosisanpassung von Antidiabetika oder Antihypertensiva.
• Psychische Gesundheit und Essverhalten.

Eine rasche Verbesserung der Glukosewerte kann eine Reduktion von Insulin oder Sulfonylharnstoff erfordern, um Hypoglykämien vorzubeugen. Auch die antihypertensive Therapie muss nach stärkerer Gewichtsabnahme gegebenenfalls angepasst werden.

Langzeitverlaufskontrolle

Bei stabiler Behandlung sollten Kontrollen mindestens alle drei bis sechs Monate erfolgen, individuell angepasst. Zu verfolgen sind:

• Gewichtsverlauf und bei Bedarf Taillenumfang.
• Blutdruck und Puls.
• HbA1c oder Nüchternglukose.
• Lipide.
• Leber- und Nierenwerte je nach klinischer Indikation.
• Schlafapnoesymptome.
• Gelenkschmerzen, Mobilität und körperliche Belastbarkeit.
• Menstruation, Fertilitätsplanung und Kontrazeption.
• Lebensqualität und patientendefinierte Ziele.
• Muskelkraft und Ernährungsstatus bei älteren oder gebrechlichen Patienten.
• Medikamentenadhärenz, Kosten und weiterer Zugang.

Bei MASLD mit Fibroserisiko sollten FIB-4 und gegebenenfalls eine Elastografie entsprechend der hepatologischen Risikobeurteilung verlaufskontrolliert werden. Nach metabolischer Chirurgie ist eine lebenslange Kontrolle des Ernährungsstatus und der Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung erforderlich.

Unzureichendes Therapieansprechen

Bei ausbleibender oder unzureichender Wirkung:

1. Bestätigen, dass die richtige Dosis über einen ausreichenden Zeitraum angewendet wurde.
2. Verträglichkeit und tatsächliche Adhärenz beurteilen.
3. Eine erneute Medikationsanalyse durchführen.
4. Schlaf, Depression, Essstörung, Alkohol, Schmerzen und soziale Hürden neu bewerten.
5. Prüfen, ob eine sekundäre Ursache hinzugekommen ist.
6. Einen Wechsel auf ein wirksameres oder besser verträgliches Präparat erwägen.
7. Eine metabolische Chirurgie erwägen.
8. Beurteilen, ob eine Gewichtsstabilisierung oder Verbesserung von Komplikationen dennoch einen klinischen Nutzen bedeutet.

Akute Warnsymptome

Der Patient sollte ärztliche Hilfe suchen bei:

• Anhaltenden starken Bauchschmerzen.
• Wiederholtem Erbrechen oder Zeichen einer Dehydratation.
• Ikterus oder ausgeprägten Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen.
• Neu aufgetretenen schweren psychischen Symptomen oder Suizidgedanken.
• Schwangerschaft während einer laufenden Therapie mit Antiadiposita.
• Hypoglykämiesymptomen bei gleichzeitiger Anwendung blutzuckersenkender Arzneimittel.

Behandlungsziele

Ziel ist nicht zwingend Normalgewicht. Ein erfolgreiches Ergebnis kann sein:

• Anhaltende Gewichtsabnahme.
• Verhinderte weitere Gewichtszunahme.
• Remission oder Verbesserung eines Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes.
• Geringeres kardiovaskuläres Risiko.
• Geringere Schlafapnoe.
• Verbesserte Lebergesundheit.
• Weniger Schmerzen und bessere Mobilität.
• Erhaltene Muskelmasse.
• Verbesserte Fertilität oder sicherere Voraussetzungen für eine Schwangerschaft.
• Bessere Lebensqualität und weniger internalisiertes Stigma.

Quellen

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